Professional Documents
Culture Documents
R DENGAN HIPOSPADIA
DI RUANG BEDAH ANAK KEMUNING LT.II
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas di stase anak program profesi ners
220112140092
DWIESTY FATHIA
220112140037
IMROAH
220112140108
220112140104
A. PENGKAJIAN ANAK
1) Identitas Klien
Nama
: An. R
Tanggal lahir
: 23 November 2006
Umur
: 7 Tahun 11 Bulan
Agama
: Islam
Kultur
: Jawa-Sunda
Anak ke
Jenis kelamin
: Laki-laki
Diagnosa medis
Tgl. Dikaji
: 14 November 2014
Tgl. Masuk RS
: 3 November 2014
No. Medrek
: 0001124564
IBU
Nama
: Ny. P
Tn. L
Umur
: 33 tahun
32 tahun
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: SMA
SMA
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
IRT
Suku bangsa
: Sunda/Indonesia
Jawa/Indonesia
Alamat
Bandung
Bandung
5. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatakan dikeluarganya banyak yang mandul, namun
tidak tau alasan mandul apakah dari hipospadia ataupun gejala yang
serupa. Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti hipertensi,
DM, dan penyakit berat lainnya.
6. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah
7. Riwayat sosial:
Keluarga sangat kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan
perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan
baik dengan keluarga pasien lain. Menurut ibu klien, An.R jarang main
keluar rumah, karena An.R merasa bahasa yang digunakan oleh
masyarakat sekitar kasar, dan membuatnya tidak nyaman, dan lebih
memilih untuk main di dalam rumah dengan adiknya, klien juga
8. Riwayat Imunisasi:
Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
9. Kebutuhan Dasar
Pola nutrisi
Pola minum
Pola eliminasi
Pola tidur
Klien tidur pada jam 20.00 dan bangun jam 05.00 pagi.
Ibu klien mengatakan klien tidak ada masalah tidur. Tidur
siang dianjurkan oleh ibu klien untuk mengistirahatkan
otaknya.
Aktivitas
Bermain
Personal
hygiene
: 60 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36,2 C
Skala Nyeri
:6
c) Antropometri
BB: 20 kg
TB: 122 cm
d) Kepala
Bentuk kepala dan wajah simetris, rambut tebal, kebersihan cukup,
tidak ada lesi dan konjungtiva tidak anemis.
e) Telinga
Bentuk telinga normal, simetris, kebersihan cukup, pendengaran baik.
f) Mata
Bentuk mata simetris, sklera ikterik (-), konjungtiva anemis
(-),
pergerakan bola mata sesuai, pupil bulat isokor, edema orbita (-).
g) Hidung
Bentuk hidung normal, simetris, pernafasan normal, tidak ada
pernapasan cuping hidung, sekret (-), kebersihan cukup, patensi hidung
baik.
h) Mulut
Mukosa bibir lembab, bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada
bagian yang terbelah.
i) Leher
Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid,
peningkatan JVP tidak ditemukan.
j) Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat
retraksi interkostalis. Suara paru vesikuler, ronkhi
Suara jantung S1 dan S2 murni irama regular lup dup, tidak ada suara
tambahan, tidak ada sianosis.
k) Abdomen
Bentuk abdomen datar, kontur lembut, tidak ada distensi. Hepar tidak
teraba, limpa/lien tidak teraba, BU (+) 10 x/menit.
l) Genitalia
Daerah genitalia cukup bersih, testis teraba dua berada dalam skrotum
dan pada puncak ujung penis terdapat lubang kencing setelah dilakukan
operasi yang pertama, BAK (+) nyeri (+), perdarahan (-).
m) Punggung dan bokong
Kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang dan benjolan pada tulang
belakang, lubang anus (+).
n) Ekstremitas
Ekstremitas simetris, pergerakan normal dan kuat 5/5 baik atas maupun
bawah, akral teraba teraba hangat, CTR < 2 detik. Tidak ada edema
pada ektremitas bawah dan atas, kebersihan cukup, jumlah jari-jari
tangan dan kaki normal, tidak ada nyeri, reflex patella +/+, tidak
terpasang infus.
menggambar
mobil.
Dari
segi
bahasa
klien
sudah
mampu
Ceftriaxon 2x 500mg
Ranitidine 2x 1/2amp
B. ANALISA DATA
Data
DS :
- Klien mengatakan nyeri dan
perih saat BAK menggunakan
kateter
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan menusuk seperti ada
luka
- Klien mengatakan nyerinya
timbul pada saat sedang BAK
DO :
Etiologi
Hipospadia
Masalah
Nyeri
Data
Etiologi
hipotalamus
- Skala nyeri 6
Masalah
Merangsang spinothalamus
Cortex cerebri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Post Operasi
Gangguan rasa nyaman : nyeri saat berkemih berhubungan dengan
stenosis uretra post operasi uretroplasti ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dan perih saat berkemih
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
1.
Gangguan rasa
Tupan :
Manajemen nyeri
nyaman : nyeri
Intervensi :
berhubungan dengan
Tupen :
kualitas, frekuensi
intervensi
untuk mengungkapkan
Kriteria hasil :
nyeri
3. Observasi isyarat-isyarat
untuk mengidentifikasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
turun
2. Memeriksa TTV dengan hasil
dalam batas normal
3. Klien mengatakan bahwa
nyeri berkurang/hilang/dapat
3. Mengetahui ketidaknyamanan
pasien
4. Meningkatkan pengetahuan
tentang nyeri bagi klien
5. Meningkatkan kontrol diri dan
menurunkan ketidaknyamanan
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
dikontrol dengan
menggunakan managemen
otot
nyeri
4. Klien mengatakan kebutuhan
tidur dan istirahat cukup
5. Klien dapat BAK tanpa rasa
sakit
melakukan aktivitas
9. Kolaborasi pemberian
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL
14 November 2014
DX
1
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Melakukan pengkajian
dalam
Memberikan th/ ranitidine amp IV, ibuprofen 3x O: klien tampak mempraktekan tarik nafas dalam,
sendok makan PO, antibiotik ceftriaxon 500mg IV
Mengajarkan tehknik distraksi nyeri dengan tarik mengatakan sudah dilakukan tarik nafas dalam
napas dalam
KU : composmentis
TD: 110/80mmHg
HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: 35,6C
Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, S: klien mengatakan nyeri di area genitalia, nyeri
frekuensi, intensitas nyeri).
Memberikan
pereda
nyeri
TGL
DX
IMPLEMENTASI
lingkungan
(misal
ruangan
EVALUASI
tenang,
pengunjung).
KU : composmentis
HR: 84x/menit
RR: 22x/menit
S: 36,0C
Skala Nyeri: 4
TGL
DX
IMPLEMENTASI
-
mandi
-
KU : composmentis
HR: 86x/menit
RR: 20x/mennit
S: 35,8C
Skala Nyeri: 2
EVALUASI
A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi
17 November 2013
KU : composmentis
HR: 82x/menit
RR: 30x/menit
S: 35,9C
Skala Nyeri : 2
TGL
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi
18 november 2014
KU : composmentis
HR: 80x/menit
RR: 34x/menit
S: 36,2C
Skala Nyeri : 2
A: nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Jumat 14 November 2014
Catatan Perkembangan
Klien tampak lebih tenang dalam menghadapi hari sebelum operasi,
direncanakan hari Senin, 10 November 2014 operasi di jam pertama, dan
di puasakan dari jam 1 malam nanti. Ibu klien sudah tampak lebih
tenang, dan kecemasan berkurang. Klien tampak masih bermain dengan
teman di ruangannya.
Klien tampak lemas dan lemah saat setelah operasi, muntah (+), tampak
lebih pendiam setelah operasi dan merasa nyeri juga pusing
Klien tampak lebih baik dari hari sebelumnya, ingin BAB tapi tidak bisa
karena saat flatus nyeri, klien tampak masih nyeri dan diatasi dengan
cara di ajak ngobrol juga memfasilitasi kegiatan yang klien sukai seperti
ngobrol dan nonton video
Klien sudah tidak merasa nyeri dan kondisinya sudah semakin membaik,
BAB sudah ke kamar mandi, klien tampak ceria saat diajak ngobrol,
Paraf
Tanggal
Catatan Perkembangan
main games, dan nonton video.
Paraf