NEAR DROWNING

Deddy Herman

PENDAHULUAN
Insidensi kematian akibat tenggelam
bervariasi, kematian akibat tenggelam
hanya 1 dari 20 kematian di air
Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan
di laut dalam dan kecelakaan
transportasi laut
WHO 0,7% penyebab kematian di
dunia atau lebih dari 500 ribu kematian
setiap tahunnya

PENDAHULUAN
CDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena neardrowning antara th 2005-2009 di USA, 50% memerlukan
perawatan khusus (CDC, 2012) dan menjadi penyebab
kematian kedua pada anak usia 1-4 tahun(Szpilman
dkk,2012)
Korban terbanyak biasanya anak2, namun tenggelam
dapat terjadi pada semua umur
Di dunia merupakan penyebab kematian utama pada
anak usia 5-14 tahun

PENDAHULUAN...
Jumlah near drowning
diperkirakan 20 sampai 500 kali
jumlah tenggelam (drowning)
Negara kepulauan seperti
Jepang dan Indonesia memiliki
risiko lebih tinggi kasus
tenggelam

PENDAHULUAN.....
Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang
menimbulkan trauma fisis, psikis dan near
drowning
Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan
komplikasi sepsis dan abses otak
jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

TENGGELAM
Drowning : kematian karena asfiksia pada
penderita yang tenggelam
Near drowning : penderita tenggelam yang
selamat dari episode akut;
risiko besar : disfungsi organ yang berat dan
kematian
Sepertiga dari korban yang selamat
mengalami sequele neurologi sedang sampai
berat

(Lee dkk): TENGGELAM

Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena
terendam air
Delayed drowning atau secondary drowning : pasien
selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami
perburukan mengarah ke kematian
Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian
tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat
menjadi delayed drowning
Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam
paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau
benda tertentu

(Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM

Tenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman
gangguan respirasi akibat tenggelam dalam air
Delayed drowning atau secondary drowning tdk
dipakai lagi
Near-drowning tdk dipakai lagi
Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan
sistem respirasi karena saluran berada dibawah
permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah
(immersion)
Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses
tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning
Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam
disebut sebagai Fatal-drowning

Penyebab near drowning

Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat
bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu
Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami
penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti
akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus
terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi
dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi
lebih lama

Penyebab...

Tidak bisa berenang

Kelelahan dan kehabisan tenaga
Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik
Perahu atau kapal tenggelam
Terperangkap atau terjerat di dalam air
Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu
berenang, atau di atas kapal
Kejang
Hypothermia
Trauma
Kecelakaan sewaktu menyelam
Meninggalkan anak anak ditepi air
Terjatuh pada lapisan es tipis
Bunuh diri

Penyebab...
Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada
kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang
yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup
lama
Berdasarkan National Institute of Health,
kesempatan untuk melakukan resusitasi pada
kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih
baik jika terjadi pada anak atau tenggelam
pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve,
2011)

Tanda Tanda Near Drowning

Dalam kasus near drowning, korban dapat
ditemukan tidak sadar (unresponsive).
Gejala lain yang dapat ditemukan:
Kulit yang dingin
Perut membengkak
Nyeri dada
Batuk
Susah bernafas atau nafas pendek
Muntah

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

TENGGELAM

Air tawar
osmolariti <darah
hipotonis
hipervolemia
hemodilusi

Air laut
osmolariti>darah
hipertonis
hipovolemia
hemokonsentrasi

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

TENGGELAMkomplikasi aspirasi

spasme laring --hipoksia

obstruksi jalan napas
bronkokonstriksi
surfaktan hilang
kerusakan alveoli
kerusakan endotel kapiler
cedera otak
--> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

KOMPOSISI AIR LAUT

mikroorganisme
Pasir
Diatom
Algae
Lumpur

Aspirasi
alveoli

Edema paru
Peningkatan pirau (shunt)
Toksisiti langsung cairan aspirasi
Washout surfaktan
Inaktivasi surfaktan
Trauma membran alveoli langsung

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

TENGGELAM komplikasi aspirasi
Aspirasi air laut dan air tawar penurunan
tekanan O2 dengan cepat
Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat
aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah
cairan yang diaspirasi

MEKANISME ABNORMALITAS PARU

AKIBAT ASPIRASI
Vagal refleks
vasokonstriksi pulmoner
Hipertensi pulmoner
Aspirasi cairan
kerusakan struktur paru

Surfaktan hilang/inaktif
Kolaps alveoli karena
Compliance paru menurun
Ketidakimbangan
ventilasi perfusi
hipoksemia

PENINGKATAN
PERMIABILITI MEMBRAN
EKSUDASI PROTEIN
EDEMA PARU

Klinis dan komplikasi tenggelam

pneumonia
Hipoksemia
Asfiksia
ARDS
Aritmia

hipotermia
hemolisis
edema paru
gangguan metabolik
(asidosis)
Gangguan hematokrit
Edema paru
Edema otak
Gagal organ ganda

Tatalaksana
Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat
yang lebih aman
Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan
badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan
cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atas
Suction jika diperlukan
Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten
Gastric distention jika ventilasi susah dilakukan,
dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada
area epigastric
Rujuk

Tatalaksana tenggelam
A (airway)
: buka jalan napas
B (breathing) : pemberian oksigen, dengan
ventilator bila perlu
C (circulation) : CVP
Pemberian obat-obatan
Penilaian status asam basa
Koreksi elektrolit

Emboli udara
Sering muncul 15 menit setelah penyelam
keluar dari air

Tanda dan gejala emboli udara

Gatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled skin)

Susah bernafas
pusing
Nyeri dada
Nyeri pada otot
Pandangan kabur
Tuli parsial, gangguan sensibilitas
Nausea dan muntah

Tanda dan gejala emboli udara

Mati rasa , paralysis

berjalan tidak stabil dan kurang koordinasi
Bengkak dan krepitasi di leher
Kehilangan daya ingat
Henti jantung dan paru
Perubahan tingkah laku

DECOMPRESSION SICKNESS AND BAROTRAUMA

Decompression Sickness (Bends): biasanya
muncul pada saat penyelam terlalu cepat naik
ke permukaan dari tempat yang dalam. Biasanya
muncul sekitar 12 24 jam, setelah menyelam
Barotrauma: disebut the squeeze saat naik
atau turun, tekanan udara di rongga tubuh
(seperti sinus atau telinga tengah) menjadi
terlalu besar.

PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT

TENGGELAM

Langsung
-aspirasi

2 mekanisme
Pneumonia aspirasi
Tidak langsung
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial

Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam

Air laut
hipertonus
Jenis cairan

Air
tawarhipotonus

Kandungan
cairan

Mineral
Mikroorganisme
Bahan organik
dan anorganik

cairan

laring

spasme

Nonaspirasi
(dry drowning)

relaksasi

Aspirasi
(wet drowning)

ASPIRASI
CAIRAN

Alveoli

Dry drowning

Wet drowning

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi

akibat tenggelam

Langsung
-aspirasi

Tidak langsung
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial

Obstruksi
Saluran napas

Gangguan bersihan
mukus
risiko tinggi kuman
Bergantung posisi saat
kejadian

Pengumpulan mediator inflamasi

terutama IL-8

INFEKSI

Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi

akibat tenggelam
Sesak napas
Nyeri dada retrosternal, meningkat saat
inspirasi
Sputum keruh, kadang mengandung darah
Takipnea dan sianosis
Krepitasi paru, ronki dan/atau
ARDS pada 40% kasus beberapa jam atau
hari setelah aspirasi

Penderajatan Pneumonia Akibat Tenggelam

Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6

: pemeriksaan fisis normal dengan

gejala batuk
: pada auskultasi paru (ronki basah
: edema paru akut
: edema paru dengan hipotensi
: henti napas
: henti jantung dan henti napas

Penegakan Diagnosis Pneumonia Aspirasi

Gejala klinis
Laboratorium
Kultur kuman
Penunjang:
1.
2.
3.

Foto toraks PA, lateral

CT-scan
Bronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal

Kuman penyebab pneumonia aspirasi

pada kasus tenggelam
Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri
patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens,
Staphylococcus aureus, dan Vibrio
parahaemolyticus.
Harries: Pseudomonas putrifaciens,
Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus
fumigatus, lactose-positive Vitrio sp,
Petriellidium boydii.
Marik dkk: kuman anaerob

Kuman penyebab pneumonia aspirasi

pada kasus tenggelam
Mier dkk: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus
aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta
Pseudomonas aeruginosa
El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia
aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman
anaerob dan Staphylococcus aureus.
Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan
infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus

Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

bronkoskopi

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
Antibiotik sesuai kultur
Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan
Marik dkk: Antibiotik empiris dengan
sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin,
levofloksasin dan moksifloksasin) dan
piperacillin
Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan
pemberian penicillin G spektrum luas dengan
atau tidak dengan laktamase inhibitor

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEBERHASILAN PENGOBATAN

Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam

lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena
faktor biokimia dan patologi abnormalitas
tenggelam.)
Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain
Aspirasi perut
Perkembangan pneumonitis
Infeksi saluran pernapasan
Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati

Antibiotik empiris untuk pneumonia

aspirasi
Nama obat

Dosis

Levofloksasin
Ceftriakson
Piperacillin tazobactam

500 mg/hari
1-2 g/hari
3,375 g
setiap 6 jam
2 g setiap
8 jam

Ceftazidim
Marik. NEJM 2001:344;665

Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik

sesuai kriteria ATS
JENIS KUMAN

Kelompok 1 (pneumonia ringan)

Gram negatif Enterobacteriaceae
-Eschericia coli
-Klebsiella spp
-proteus spp
-serratia marcescens
-enterobacter spp
Kelompok 2 (pneumonia sedang)
Anaerob
-laktam + inhibitor laktamase
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Pseudomonas aeruginosa
Kelompok 3 (pneumonia berat)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp

ANTIBIOTIK

Sefalosporin G2 atau G3
atau
-laktam + inhibitor laktamase
atau bersama dengan fluorokuinolon
(bila alergi penisilin)

Klindamisin atau
metisilin + vankomisin
eritromisin rifampisin
atau eritromisin fluorokuinolon
sesuai pneumonia berat

kombinasi aminoglikosida atau

siprofloksasin ditambah satu dari:
Antipseudomonas -laktamase
meropenem
vankomisin

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
VanDam dkk : pemakaian amfoterisin B,
amikasin, meropenem dan kotrimoksasol
sekaligus selama 2 minggu.
Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat

Komplikasi pneumonia aspirasi

akibat tenggelam
infeksi paru berat dengan kuman yang belum
diketahui
Abnormaliti fungsi paru
abses, necrotizing pneumonia dan empiema.
edema paru pascaobstruksi, edema paru
neurogenik dengan hipoksia
pneumonitis
pada anak ~ dewasa

KESIMPULAN

Infeksi paru akibat tenggelam dapat

menimbulkan pneumonia aspirasi
dengan komplikasinya
Penyebab pneumonia aspirasi oleh
bahan kimia yang didapat secara
langsung maupun infeksi bakteri
sekunder.

KESIMPULAN
Masalah yang sering timbul pada pneumonia
aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika
diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan
Pemberian antibiotik secara empiris dapat
dilakukan