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miofasciales:
induccin
miofascial
ANDRZEJ PILAT
ZZZPHGLOLEURVFRP
Revisin tcnica:
Alicia Batuecas Surez
Profesora Titular de Fisiologa.
Universidad Autnoma de Madrid
CONTENIDO
CONTENIDO
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ASPECTOS TERICOS
Concepto de la fascia y su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Evaluacin y correccin postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Mantenimiento de una postura correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Traumatismos del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Modelo fascial del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modelo fascial del cuerpo dentro de la accin de la gravedad . . . . . . . . . . . . .
Fenmeno de compensacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restriccin (limitacin funcional) miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El proceso de formacin de entrecruzamientos patolgicos entre las fibras de
colgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cambios en el tejido conjuntivo a raz de la inmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . .
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APLICACIONES PRCTICAS
Principios del tratamiento y tcnicas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Aspectos tericos del tratamiento del sndrome miofascial . . . . . . . . . . . . . . . .
Condiciones ambientales. Vestimenta del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posicin del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteccin de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frecuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El tacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplcacin de las tcnicas superficiales (tambin denomnadas tcncasdirectas o
tcnicas de deslizamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicacin de las tcnicas profundas (tambin denominadas tcnicas indirectas
o tcnicas sostenidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relacin de la induccin miofascial con otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A mi esposa Yulita
con todo mi amor
A mi esposa Yulita
con todo mi amor
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
La creacin de un libro es un proceso fascinante, pero tambin muy laborioso y
difcil. Generalmente, hay un innumerable nmero de personas que colaboran en
l. Es difcil enumerarlas en orden de importancia.
Quisiera particularmente, dar las gracias a todos mis alumnos y amigos de pregrado y posgrado en diferentes lugares del mundo, quienes con su alto nivel de
exigencia me estimularon en la bsqueda de una informacin veraz y actualizada
para navegar por el mar de la telaraa fascial.
A mis colaboradores inmediatos en la aventura diaria de resolver los retos relacionados con los tratamientos miofasciales y que, con sus observaciones crticas,
permitieron mejorar la explicacin de las descripciones tcnicas.
A los especialistas cientficos que me orientaron en los, casi siempre descabellados, conceptos expuestos en la parte terica y permitieron que bajara de nuevo a la
tierra, recordndome que la gravedad existe. Es su gran labor (el control de los
conceptos y las oportunas correcciones de mis fantasas miofasciales), la que permiti elaborar el marco terico. Los crditos son para Alicia Batuecas, profesora
titular de Fisiologa de la Facultad de Biologa de la Universidad Autnoma de Madrid; el extraordinario fisioterapeuta Jos Luis Gonzlez Nieto, fundador de la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, quien me convenci para escribir el libro y tambin revis los captulos relacionados con las aplicaciones prcticas, y mi gran
amigo, el arquitecto Michelle Testa, quien tuvo la paciencia de escuchar mis planteamientos en los momentos ms difciles y resolver los problemas que a veces me
parecan irresolubles.
A Anders Teodorowicz, no slo por el diseo de la preciosa portada del libro,
sino tambin por entender el espritu de las fascias y orientarme en la composicin
y el diseo de la presentacin del libro.
Al Prof. Jos Miguel Trics Moreno, por encauzar en el momento oportuno el
proyecto del libro hacia su edicin.
Finalmente, a mi adorada esposa y nuestros hijos; a ellos debo el no haberme
rendido en este viaje a Itaca. Los quiero mucho.
A todos, GRACIAS,
Andrzej Pilat
PREFACIO
PREFACIO
A lo largo de los siglos, los tratamientos relacionados con diferentes tipos de maniobras manuales se dirigieron principalmente a las lesiones del aparato locomotor.
El anlisis de estas lesiones, as como tambin el de las formas de accin de las
maniobras manuales aplicadas en el proceso de tratamiento, se perfeccion a lo
largo de los aos, segn las aportaciones cientficas vigentes en cada poca.
El enfoque que domin y sigue dominando el mbito de las terapias manuales
es un enfoque estructural. Los adelantos cientficos permiten analizar, utilizando
diferentes modelos simulados en los ordenadores o a travs de los precisos instrumentos de evaluacin, las acciones y las reacciones del cuerpo frente a diferentes
acontecimientos mecnicos generados en l al aplicar las maniobras manuales.
Cada da es ms completo el anlisis biomecnico con bases cientficas, realizado
por especialistas (ostepatas, quiroprcticos, fisioterapeutas) encargados de tratar
a pacientes con trastornos del aparato locomotor, quienes a diario aportan nuevas
y valiosas pruebas cientficas.
En los ltimos aos, se ha observado un gran giro en las Ciencias de la Salud,
enfocado hacia una visin global, la integracin del cuerpo, despertando el inters
hacia el anlisis funcional del aparato locomotor. En cierto modo, el fenmeno que
observamos lo podemos denominar desde la estructura hacia la funcin. El inters principal es la bsqueda de explicaciones sobre la capacidad de transmisin de
informacin del movimiento entre diferentes niveles y segmentos dentro del organismo. La falta de pruebas cientficas rigurosas retrasa este proceso.
Sin embargo, numerosos y atrevidos especialistas se han dedicado a un exhaustivo y creativo proceso de investigacin clnica, aprendiendo lo mejor del mayor y ms perfecto laboratorio cientfico: el paciente. Estos aventureros rompieron
los paradigmas fijados por los rgidos marcos de milenaria tradicin en la ciencia
mdica, tratando de esta forma de armar un complejo rompecabezas. Esta fascinante situacin, es decir, la creacin de nuevos retos y el impulso de estudiar
de nuevo las ciencias que parecan ser exploradas a fondo, como, por ejemplo,
la anatoma (la anatoma contemplada desde el prisma de los requerimientos especiales relacionados con el movimiento en todos los niveles corporales), les oblig
a adoptar una forma distinta de pensar y a establecer nuevos criterios de investigacin. As fue posible ver las cosas que siempre estaban presentes pero no
se vean: encontrar las conexiones que explican y avalan las experiencias clnicas,
dando cada vez ms valor a las pruebas clnicas como un factor cientfico. En
cierto modo, estos cientficos clnicos se adelantaron a los cientficos de laboratorio
con una nueva manera de enfocar sus investigaciones. As se formaron nuevos
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PREFACIO
PREFACIO
respaldo cientfico. Siendo el autor fisioterapeuta, el enfoque terico se ha realizado desde el punto de vista prctico-clnico, sin profundizar en ninguno de los conceptos en particular, y en funcin de las aplicaciones prcticas. Son stos los resultados que oscilan entre el atrevimiento y la ignorancia.
Al escribir el libro, la intencin no fue que el lector dijera: qu sabio es el autor
o qu gran cantidad de informaciones importantes he ledo, o qu complicado es
todo esto, sino que dijera: qu interesante es el tema, cuntas ideas interesantes
se me han ocurrido durante la lectura; lo entend todo. Por esta razn, el formato
del libro trata de ser ameno y de fcil digestin.
Invito al lector a compartir conmigo esta aventura miofascial.
Andrzej Pilat
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Concepto
de la fascia
y su
estructura
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El Diccionario Mdico Salvat define la fascia como aponeurosis o expansin aponeurtica, y a la aponeurosis como membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los msculos o para unir stos con las partes que se
mueven. Por otra parte, define el tejido conectivo como el tejido de sostn derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elsticas, y clulas. Comprende el tejido laxo, adenoideo, seo, elstico y cartilaginoso. Segn estas definiciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo,
el ms extenso tejido del organismo.
Por lo general, se acostumbra a considerar a la fascia como envolturas musculares con funcin mecnica, lminas de separacin entre determinados msculos o
como amplios espacios de inserciones para los msculos como, por ejemplo, el
msculo tensor de la fascia lata o los msculos abdominales. Sin embargo, la nueva
visin de anatoma, impulsada por las inquietudes de profesionales dedicados a la
investigacin en diferentes corrientes de las terapias manuales, motiv a los anatomistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia. El estudio de los cadveres recientes, apenas congelados, sin pasar por el tradicional proceso de conservacin o conservados con los modernos mtodos de preservacin, ha permitido
enfocar la investigacin hacia la bsqueda de detalles anatmicos hasta ahora no
alcanzables (Thiel, 2000; Von Hagens, 1982). Este giro ha permitido observar e
investigar, con ms precisin, no slo los elementos anatmicos concretos, sino
tambin espacios intermedios del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las conexiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia. Los nuevos
procesos de conservacin permiten obtener imgenes de las estructuras anatmicas que conservan su aspecto natural, ajustndolas a las realidades clnicas. Estas
nuevas posibilidades de ver lo que pareca ya descubierto y estudiado hasta el fondo nos retan a realizar una exhaustiva revisin de las bases fisioanatmicas del
sistema fascial y a la bsqueda de lo que siempre estaba presente pero, por lo
general, oculto a nuestros ojos. Por lo tanto, trataremos de enfocar la fascia de una
manera distinta a la acostumbrada, apartndonos un poco de la visin de una
lmina fibrosa que oculta al msculo que estamos estudiando (Fig. 1).
La fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructuras somticas y viscerales, y funcionalmente incluye las meninges. En cierto modo, se
puede decir que la fascia es el material que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino que tambin las conecta entre s, brindndoles soporte
y determinando su forma. Adems de las funciones de sostener y participar en el
movimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecnicas y bioqumicas.
La fascia organiza y separa, asegura la proteccin y la autonoma de cada
msculo y vscera, pero tambin rene los componentes corporales separados en
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unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos y formando, de este modo, una especie de ininterrumpida red de comunicacin corporal.
Entre sus propiedades destacan el garantizar la disposicin de los nervios y
vasos linfticos, y la funcin nutritiva en relacin con la sangre y la linfa, convirtindose as en el sofisticado medio de transporte entre y a travs de todos los sistemas
del organismo. El abanico de posibilidades es espectacular. Se le puede comparar
con las conexiones de la inexplorable e interactiva red global de Internet.
Cada parte del msculo, cada una de sus fibras y fascculos, est rodeada por la
fascia. Estas fascias no estn separadas una de otra, sino que se conectan entre
s o, mejor dicho, forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo con
sus dobleces que permiten cobijar y encerrar los elementos anatmicos de nuestro
cuerpo. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determina la estructura corporal. Para visualizar mejor este enfoque, se puede comparar la
estructura del sistema fascial con la de una naranja, donde la pulpa rellena los
compartimientos formados por la estructura de la concha de la fruta. Al sacar la
pulpa, la estructura de la fruta se mantiene prcticamente intacta, conservando la
forma original de la naranja (Figs. 2 y 3).
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Fig. 2. Naranja con pulpa. La forma de la naranja se confunde entre las dos estructuras: pulpa y concha. La comparacin que se realiza es entre el msculo y la fascia.
La visin presentada no es una idea nueva y fue propuesta por varios investigadores, entre los cuales se debe mencionar a Ida Rolf, la creadora de un proceso
de evaluacin y tratamiento integral de los trastornos funcionales del organismo
basado en las correcciones realizadas en el sistema fascial y conocido como rolfing.
Se podra considerar esta comparacin como algo muy simplista y remoto a la
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estructura real del sistema fascial del cuerpo. Sin embargo, las investigaciones recientes confirman esta visin, enfocando, cada vez ms, el sistema fascial como
una estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascial
sano y equilibrado, con capacidad de realizar un estiramiento libre y completo,
asegura al organismo la posibilidad de realizar un movimiento de amplitud completa y sincronizado, siempre en la bsqueda de la mxima eficacia funcional con un
mnimo gasto de energa; as como ya dijo hace seis siglos Leonardo Da Vinci:
conseguir lo mximo con lo mnimo (Cuadrado, 1998).
Sin embargo, el mismo sistema puede interferir en un desarrollo normal de los
movimientos al encontrarse restringido y bloqueado, imposibilitando la eficiente
ejecucin de los movimientos, si se considera que el material que forma las adherencias y el tejido de cicatrizacin es similar al de la fascia.
Se podran formular las siguientes interrogantes:
Se podran cambiar la forma y la funcin de un rgano (msculo o vscera) al
encontrarse su sistema fascial restringido?
Qu influencias podra tener esta restriccin en el comportamiento funcional del cuerpo?:
Limitacin del movimiento?
Dolor?
De qu manera se manifestaran estos cambios?
Qu repercusiones tendran en la estructura y en la funcin corporal?
Para poder responder a las preguntas formuladas, se deben explorar ms a
fondo las propiedades del sistema fascial en lo que respecta a su anatoma, histologa y biomecnica.
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Bases
anatmicas
y fisiolgicas
del sistema
fascial
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microestructura fascial J
compartimientos fasciales K
tejido conjuntivo del sistema nervioso L
puente miodural M
La descripcin del sistema fascial y el estudio de sus propiedades no tienen
como objetivo ofrecer un anlisis exhaustivo de la anatoma descriptiva ni topogrfica. Se analizarn las propiedades que sean relevantes para el anlisis de la patologa del sistema fascial aplicable en terapias miofasciales. Sin embargo, hay que
mencionar que existen muchas subclasificaciones que varan entre un investigador
y otro. Como se expondr numerosas veces a lo largo de las pginas de este libro,
la visin global del sistema fascial que estamos introduciendo no se contradice con
ningn tipo de clasificacin propuesta por los anatomistas, sino que ms bien permite su unificacin.
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FASCIA SUPERFICIAL
Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis. Esta
capa subcutnea no es solamente, como se cree errneamente, un depsito
de tejido graso, sino que asegura, con su compleja estructura interna, las
necesidades mecnicas de sus vasos y nervios (Thiel, 2000). Los vasos y los
nervios estn encerrados en el sistema fascial que, formando fuertes franjas
protectoras, los lleva hasta las capas profundas, bien protegidos contra todo
tipo de desgarro.
La fascia superficial est adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, de
un espesor variable dependiendo de la regin corporal. Son las capas del
sistema fascial las que delimitan la profundidad del tejido adiposo en cada
regin. Por ejemplo, en la zona del perin, la grasa es prcticamente inexistente; lo contrario que en la regin axilar. Tambin vara su laxitud, que determina la capacidad de deslizamiento de la piel. Por lo general, la piel es muy
mvil a lo largo del cuerpo. Sin embargo, existen zonas de movilidad muy
reducida, que se encuentran en los sitios en los que el deslizamiento excesivo
no debera existir. Son las zonas que requieren mucha estabilidad, como las
palmas de las manos, las plantas de los pies y los glteos. En estos lugares la
fascia superficial se pega directamente a las lminas aponeurticas.
Durante largo tiempo, los anatomistas y los cirujanos negaban la existencia de la fascia superficial en el sentido de una entidad definida, a pesar de
que fue descrita por primera vez hace ya 180 aos. El grupo profesional que
se dedic en los ltimos aos a un minucioso anlisis de este tejido fue el de
los cirujanos plsticos, quienes no slo confirman la existencia de la fascia
superficial, sino que tambin subrayan su importancia funcional. Se considera que el anlisis de los cambios del sistema fascial superficial relacionados
con el envejecimiento puede ayudar a explicar la presencia y el desarrollo de
las deformidades del contorno corporal y establecer las bases para su correccin (Lockwood, 1996).
El sistema fascial superficial est formado por una red que se extiende
desde el plano subdrmico hasta la fascia muscular. Se compone de numerosas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variables
de grasa y conectadas entre s a travs de los septos fibrosos del recorrido
vertical u oblicuo (Fig. 1).
De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con la
dermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En
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Como una informacin adicional, hay que mencionar que el sistema fascial superficial participa tambin en el proceso de sudacin, y que en l nacen
la mayora de los capilares linfticos.
En resumen, debe contemplarse la fascia superficial como un ente generador y controlador a travs de sus infinitas dobleces que, o se mantienen en
la superficie o alcanzan las ms hondas profundidades, a travs de sus conexiones con la fascia profunda, agrupan los msculos y coordinan los movimientos.
B
FASCIA PROFUNDA
MIOFASCIA
La anatoma considera al sistema fascial como uno de los componentes auxiliares de control del movimiento para conseguir un funcionamiento apropiado del sistema muscular del cuerpo. Se considera que el recorrido de las fibras de la fascia es generalmente transverso al recorrido de las fibras
musculares; sin embargo, tambin se encuentra el recorrido paralelo al recorrido de las fibras, el oblicuo o en forma de arco. Durante la contraccin
muscular, la fascia define la posicin de las fibras musculares o de todo el
msculo para su funcin adecuada, tambin asegura la posicin de los tendones y los fija en relacin con el hueso. En el caso de los msculos del recorrido oblicuo, como, por ejemplo, el sartorio, es la fascia quien fija su posicin, determinando la direccin de su accin, que es, en este caso, en forma
de espiral. Sin la participacin de la fascia, este msculo, al contraerse, trabajara de forma longitudinal. Hay que aclarar que algunos de los msculos,
como, por ejemplo, los de la cara, carecen del soporte fascial, insertndose,
al menos en uno de sus extremos, directamente en la piel (Bochenek, 1987).
Al analizar la fascia y su relacin con el msculo se debe considerar que
no solamente cada msculo del cuerpo est rodeado por la fascia, sino que
tambin lo estn todos sus componentes: las fibras y los haces. La musculatura esqueltica se compone de los haces de fibras separadas entre s por las
lminas del tejido conectivo que finalizan en cada extremo formando el tendn o la aponeurosis, para fundirse en el periostio, diferencindose de l
principalmente por la proporcin y densidad de las fibras de colgeno. Su
principal funcin es entonces la de entrelazar las acciones mecnicas entre
el msculo y el hueso, vnculo funcional que es posible a travs del tendn
o una conexin aponeurtica. Esta conexin funcional, aunque a veces de
dimensin muy pequea, representa una estructura muy compleja e implica a diferentes subestructuras: la unin musculotendinosa F , el tendn
G
UNIN MUSCULOTENDINOSA
EL TENDN
yor fuerza de tensin de todos los tejidos del cuerpo. Los tendones con unas
necesidades de baja carga de tensin muestran una gran extensibilidad; lo
contrario ocurre con los tendones con alta carga de tensin. El tendn se
compone de epitendn, endotendn, mesotendn (los tendones con vaina
tendinosa) y de los vasos sanguneos. Algunos tendones, como, por ejemplo
los tendones de los msculos flexores de la mano, estn cubiertos tambin
por el paratendn. Junto a una arquitectura adecuada de las fibras de colgeno, otro punto importante es la interaccin entre las fibras de colgeno y las
de elastina, que proporcionan al tendn las particulares propiedades de viscoelasticidad (Woo,1991).
El tendn tiene la capacidad de realizar actividades imposibles de ejecutar
por el msculo (Azzi, 2000). Puede realizar un trabajo cclico sin acudir al
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gasto metablico, acortarse prcticamente a cada velocidad, as como tambin producir, durante un perodo muy corto, la fuerza que supera la capacidad del msculo esqueltico activo. El tendn puede actuar dentro del mecanismo de conservacin energtica durante algunas actividades e incrementar
la potencia en otras (Shadwick, 1990). Al funcionar bajo los principios del
mecanismo de conservacin de energa, es capaz de acumular la energa
elstica controlando el desempeo mecnico correcto del msculo; en particular, se han investigado estas propiedades durante la locomocin bpeda
(Trotter, 1990; Roberts,1998; Smith et al., 2000; Birch et al., 1999; Smith et
al., 1997; Brainerd, 1999; Azzi, 2000). La matriz del tendn puede ser diferente dentro del mismo tendn, as como tambin variar entre un tendn y
otro, dependiendo de los requerimientos biomecnicos. Los tendones con
lmite de tolerancia en el cambio de la calidad de la matriz, son ms propensos a las lesiones, particularmente en las actividades relacionadas con la carga
prolongada o la carga relacionada con el estrs mecnico intermitente, lo
que ocurre, por ejemplo, durante las carreras largas (Fig. 3).
Las incidencias de las tendinopatas han aumentado al doble en los ltimos 10 aos, a raz del incremento de la popularidad de los ejercicios de
trote (footing), segn los estudios realizados en Inglaterra (Birch, et al,
1999).
La principal caracterstica de esta regin es la capacidad para disipar las fuerzas tensiles y reducir al mnimo la concentracin del estrs mecnico.
La unin entre el tendn y el periostio representa un cambio muy particular, y constituye la estructura ms compleja del cuerpo desde el punto de
vista biomecnico, segn Azzi (Azzi, 2000), en el que a lo largo del recorrido
de 1 mm se produce la transformacin del tejido blando en un tejido duro.
Todo ocurre en un proceso de cambios progresivos de transformacin gradual entre varios tipos de tejidos desde las fibras de colgeno, que se transforman en fibrocartlago, fibrocartlago mineralizado y, finalmente, en hueso; de esta forma se desarrolla un rea ms especializada. La arquitectura de
la fijacin del tejido blando en el hueso (tendn, ligamento o aponeurosis)
difiere entre una estructura y otra, y tambin a veces entre un extremo y el
otro dentro de la misma estructura. Las inserciones de los tendones en el
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Tendn
Periostio
Fig. 3. Al analizar las formas de unin entre los msculos y los huesos, se llega
a la conclusin de que es prcticamente imposible, al realizar una diseccin,
separar claramente el tendn del hueso, especialmente en algunos grupos musculares, como, por ejemplo, en la insercin de los msculos peroneos. La estructura
del tendn se confunde con la del periostio, formando una unidad funcional.
hueso se dividen en directas e indirectas; en ambos grupos se observan componentes profundos y superficiales. Los tendones con inserciones directas
constan principalmente de componentes profundos, que se insertan en el
hueso formando un ngulo recto. Estos componentes se dividen en cuatro
zonas (Cooper, 1970; Heinegaard, 1984; Woo, 1991):
Zona 1: consiste en el tendn propiamente dicho y se compone principalmente de las fibras de colgeno de tipo I.
Zona 2: est formada por el fibrocartlago.
Zona 3: se caracteriza por el cartlago mineralizado, es decir, se observa
la presencia de los depsitos de los minerales que rodean las fibras de
colgeno.
Zona 4: est representada por el hueso. En ella, las fibras de colgeno
del tendn se insertan con el colgeno de las fibrillas de la matriz sea,
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sin que exista nivel de separacin entre ellas. Incluso el colgeno de esta
parte sigue siendo colgeno de tipo I.
En los tendones con inserciones indirectas predominan componentes superficiales. En este tipo de conexin, la insercin se produce a travs de las
fibras que se mezclan con el periostio. El periostio se compone de dos niveles:
superficial (fibroso) y profundo (osteognico), integrado al hueso (Mackay et
al., 1969, Woo, 1991). Es importante, desde nuestro punto de vista, la presencia de fibras de Sharpey, que constituyen las estructuras anatmicas y
funcionales, extendindose en forma de haces de colgeno desde el periostio
y otros tejidos blandos, como, por ejemplo, los tendones y los ligamentos,
perforando el hueso y extendindose, a travs de las mltiples laminillas superficiales del hueso, anclando en el periostio (Gelber et al., 1960; Woo, 1991).
Esta continuacin precisa de las estructuras de colgeno pone de manifiesto y
confirma nuestra visin sobre la continuidad del sistema miofascial (Figs. 4 y 5).
Fig. 4. Insercin directa del tendn del msculo supraespinoso. Se indican las
cuatro zonas de transicin: (T) tendn, (FC) fibrocartlago no calcificado, (CFC) cartlago calcificado, (B) hueso. (Reproducido con permiso de Benjamin M,
Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J. Anat
1986; 149:89-100, Cambridge University Press.)
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Fig. 5. Insercin indirecta del ligamento colateral interno de la rodilla del conejo. Se muestra el recorrido paralelo de la fibras superficiales (P) al hueso (B)
insertndose en el periostio. (Reproducido con permiso de Woo SL-Y, Gmez
MA, Sites TJ, et al: The biomechanical and morphological changes in the medial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobolization.
J Bone Joint Surg 1987; 69A:1200-1211.)
La divisin del msculo en fascculos es indispensable para su correcto desenvolvimiento mecnico. Esta divisin est determinada por el tejido conectivo
intramuscular, que se compone de las membranas que cubren los elementos
bsicos de la estructura muscular, membranas que al integrarse entre s, forman una estructura unida funcionalmente a cualquier tipo de actividad de las
fibras musculares. Est compuesto por tres envolturas: el endomisio, el perimisio y el epimisio. Estas estructuras no solamente forman divisiones pasivas
para los elementos bsicos del msculo, sino que tambin cumplen con actividades especficas (Tidball, 1991; Lieber, 1991) (Fig. 6).
El endomisio rodea cada una de las clulas musculares, conectndose
con el de las clulas adyacentes, y formando as una unidad. De esta forma, el
endomisio se organiza en forma de tubos que envuelven cada fibra muscular.
El perimisio cubre los haces de fibras musculares y, unindolos, forma el
tejido conectivo ms abundante en el msculo. Su principal componente es
el colgeno de tipo I, que se organiza a lo largo de su recorrido. La compleja e
36
Fibra muscular
Fascculo Perimisio
Perimisio primario
Endomisio
Perimisio
Epimisio
Tendn
tensin contribuye a la tensin del msculo durante las contracciones excntricas, protegindolo de los estiramientos excesivos (Trotter,1999).
El epimisio, la tercera envoltura del tejido conectivo, envuelve todo el
msculo.
Las variaciones en cuanto al contenido, la composicin y la distribucin
espacial del tejido conectivo intramuscular en los diferentes msculos dependen de la adaptacin necesaria segn las funciones y estn definidas por sus
propiedades. En particular, las diferencias se observan en el perimisio, considerado el elemento del tejido intramuscular conectivo ms importante para
el funcionamiento de diferentes msculos (Mayne y Sanderson, 1985; Purslow y Duance, 1990; Purslow,1999). La morfologa de la red de perimisio es
cambiante y vara entre un msculo y el otro, siendo de gran importancia la
orientacin de las fibras de colgeno. Purslow (Purslow, 1989) determin
que la longitud del perimisio en el msculo relajado es fcilmente deformable
siguiendo la curva de la deformacin no lineal. Esta propiedad pudiera, tericamente, explicar su capacidad de reorientacin, que estimulara la interfase
entre el perimisio y el endomisio, actuando mecnicamente sobre las clulas
musculares. Las clulas musculares transmiten las fuerzas, a travs de las
membranas celulares, a la matriz extracelular y, finalmente, a los tendones.
Los sitios de transmisin de las fuerzas estn morfolgicamente y estructuralmente especializadas para esta funcin (Trotter, 1999).
Las propiedades de tensin de la reorientada red del endomisio no son
apropiadas para la transmisin de las fuerzas dentro del msculo. Sin embargo, la transmisin de la fuerza del desplazamiento en el compartimiento a
travs de las conexiones del endomisio, que junta dos fibras adyacentes, puede ser la explicacin de la transmisin de las fuerzas dentro de los msculos
(Purslow y Trotter,1994). Por el contrario, las interconexiones entre las fibras
musculares adyacentes no permiten obtener el mismo efecto (Trotter, 1995).
La interconexin entre los fascculos adyacentes viene determinada por la red
del perimisio, destacando este espacio como el lugar de ubicacin de la mayora de las deformaciones, impidiendo que los fascculos se deslicen entre s
(Trotter, 1995). El perimisio define los planos de deslizamiento, indispensables para los msculos que cambian de forma durante el trabajo (Trotter,
1999). La estructura tensil del perimisio es fcilmente deformable, y de igual
forma reacciona la estructura del endomisio. Estas propiedades permiten los
cambios sustanciales de dimetro y longitud de las fibras musculares durante
el proceso de contraccinrelajacin. El endomisio despliega las interconexiones laterales entre las fibras musculares adyacentes, razn por la cual las
38
Endomisio
Perimisio
Epimisio
Fig. 8. Microestructura fascial del msculo esternomandibular en un preparado bovino observado en el microscopio electrnico. (Reproducido con autorizacin de Trotter JA, 1993: Functional morphology of force transmission in
skeletal muscle. A brief review. Acta Anat 146: 205-222.)
39
Al considerar que el msculo es un tejido contrctil que permite al cuerpo realizar distintos tipos de movimiento, desde un punto de vista biomecnico, se debe considerar entonces a la fascia como el tejido conectivo intramuscular y a las fibras musculares como la unidad funcional,
considerando que, por una parte
CADA CONTRACCIN MUSCULAR MOVILIZA EL SISTEMA FASCIAL
y por otra parte:
CADA RESTRICCIN DEL SISTEMA FASCIAL AFECTA
AL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL SISTEMA MUSCULAR
Es lgico pensar entonces en una unidad funcional denominada
MIOFASCIA
Continuando con el anlisis fascial, hay que sealar que la fascia no slo
rodea al msculo y a cada uno de sus componentes, sino que tambin conecta funcionalmente entre s a un msculo con el otro. Al aceptar la definicin
anatmica de nombrar la fascia del, por ejemplo, msculo bceps crural o el
msculo semitendinoso, tambin hay que entender que estas fascias se
conectan una con la otra y que, comunicndose entre s, constituyen una
unidad funcional. No se debiera hablar pues de las fascias, sino de una sola
fascia, un tejido solidario en todos los campos de la fisiologa (Bienafait, 1987).
D
VISCEROFASCIA
sistema linftico, actuando como una especie de succionador que colabora en el complejo proceso de la circulacin.
Este tipo de disposicin permite obtener una coherencia del msculo,
relacionando sus actividades intrnsecas con las extrnsecas en cada nivel de la
unidad muscular y en la totalidad del complejo miofascial, y as tambin conectarlo con otros sistemas. Es lgico pensar que estas propiedades de interaccin e integracin implican a todos los sistemas corporales. El sistema viscerofascial, por ejemplo, est ntimamente unido, considerando su ubicacin
anatmica, al sistema miofascial. La integracin entre los sistemas miofascial
y viscerofascial se puede analizar de diferentes modos, centrndose nuestro
inters en el anlisis mecnico y neuroanatmico.
Estn realmente unidos en una entidad funcional el sistema miofascial y
el viscerofascial (Fig. 9)?
Trataremos de responder a la pregunta analizando algunas de las conexiones anatmicas del contenido de la cavidad abdominal (Bochenek 1997;
Netter 2001; Robertson, 2001):
El msculo psoas se relaciona, en su recorrido superior, con el diafragma,
y puede entrar en contacto con el saco pleural. En su recorrido inferior,
el psoas derecho se cruza con el leon y el psoas izquierdo con el colon.
Aorta
Fascia endotorcica
Diafragma
Fascia transversa
Fig. 9. Relacin esquemtica en una seccin frontal a nivel abdominal. Obsrvense las relaciones entre la aorta, el diafragma, y la fascia transversa y endotorcica. (De Gallaudet, 1931.)
41
El msculo cuadrado lumbar se localiza por detrs del colon, los riones, el psoas y el diafragma, estructuras que estn colocadas por detrs
de la fascia toracolumbar, esa gran red integradora de la parte posterior
del cuerpo.
Los riones estn rodeados por la fascia renal, que a su vez est integrada, en su recorrido posterior, con la envoltura fascial del psoas y, a travs
de ella, con las vrtebras y con los discos lumbares. En su recorrido superior, la fascia renal contina a la fascia del diafragma (Barral, 1989).
El colon ascendente est cubierto por el peritoneo excepto en su superficie posterior, donde se conecta, a travs del tejido areolar, a la fascia
ilaca y al ligamento iliolumbar. En el recorrido superior, se observa la
conexin del colon ascendente al diafragma y, a travs de sus expansiones, a la fascia renal.
Entre sus mltiples funciones, el peritoneo cumple con la de soportar y
flexibilizar los movimientos. El tejido extraperitoneal separa al peritoneo
de la pared abdominal, integrndose a las estructuras fasciales. Los estudios anatmicos revelan que el tejido extraperitoneal se contina con
el epimisio de los msculos abdominales y, por consiguiente, con el tejido
conectivo interno (Williams, 1989; Bochenek, 1987; Robertson, 2001).
Considerando las observaciones anteriores, se puede afirmar que no es
posible la realizacin de un movimiento (movilizando la miofascia) sin la participacin activa o pasiva de la viscerofascia, y en el anlisis de los movimientos
corporales, debemos integrarla a la accin de la ininterrumpida red del sistema fascial del cuerpo.
El concepto de los movimientos presentes en la viscerofascia se describieron en los clsicos libros de osteopata y fueron desarrollados detalladamente
por autores como Barral y Mecier (Barral, 1983, 1989). Este concepto trata
sobre las articulaciones viscerales, considerando que estn formadas por las
lminas fasciales que se mueven y deslizan entre s; el sistema integral de
estas lminas se fija e integra al sistema articular esqueltico. No hay msculos encargados de realizar los movimientos en la viscerofascia, sino que stos
estn suplidos por los movimientos fisiolgicos del aparato locomotor. Las
superficies de contacto y deslizamiento estn formadas por las membranas
serosas. A travs de estas lminas, un rgano determinado puede ser continuo a la pared muscular (estmago y diafragma), al esqueleto ( pulmones y
trax) o a otro rgano (el hgado con el rin). La restriccin del deslizamiento entre las lminas adyacentes puede influir en el funcionamiento de este
42
MICROESTRUCTURA FASCIAL
El sistema fascial no es un sistema inerte que dependa, en su comportamiento mecnico, plenamente de los estmulos generados en otros sistemas,
como, por ejemplo, el sistema muscular. El anlisis de la microestructura fascial revela que la fascia tiene vida propia, con capacidad para desarrollar sus
propias reacciones y sus propios movimientos por la presencia de una abundante red nerviosa, as como tambin de numerosas clulas musculares lisas.
El sistema fascial est ricamente inervado y posee una densa poblacin de
mecanorreceptores. Las investigaciones sobre la microestructura de la fascia
revelan la presencia de los receptores de Golgi en el sistema fascial. ste no es
un descubrimiento nuevo, sino que es ampliamente conocida su presencia en
los ligamentos, las cpsulas articulares y alrededor de las uniones musculotendinosas. Sin embargo, solamente menos de un 10 % de los receptores de
Golgi se encuentra en los tendones (Schleip, 1989 y 2002). EL 90 % restante se
encuentra en la porcin muscular de la unin musculotendinosa, en las cpsulas
articulares y en los ligamentos de las articulaciones perifricas (Schleip, 2002).
Los receptores intrafasciales, que se pueden denominar mecanorreceptores fasciales (Yahia et al., 1992, Schleip, 2002), se dividen en tres grupos
(Schleip, 2002):
El primer grupo est formado por los grandes corpsculos de Pacini y,
por lo tanto, son sensibles a las variaciones rpidas y a la vibracin. Al
tener la capacidad de una respuesta dinmica, probablemente son los
receptores que reaccionan al aplicar las tcnicas de manipulacin con
impacto (thrust techniques) y a las tcnicas vibratorias.
43
El segundo grupo est representado por los rganos de Ruffini, que tambin responden a los impulsos lentos y a las presiones sostenidas. Se activaran pues con la aplicacin de las profundas tcnicas sostenidas (vase
captulo Principios del tratamiento y tcnicas bsicas) aplicadas sobre los
tejidos blandos. Es de gran inters la observacin de que los receptores
de Ruffini se activan especialmente al aplicar las fuerzas tangentes y las
realizadas en direccin transversal (Kruger, 1987, citado en Schleip,
2002). Este tipo de estimulacin de los corpsculos de Ruffini disminuye
la actividad del sistema nervioso simptico (Berg y Capri, 1999, citado
en Schleip, 2002), lo que podra explicar el profundo efecto relajante en
la aplicacin de las suaves y profundas tcnicas sostenidas.
El tercer grupo est formado por las terminaciones libres de fibras sensitivas tipo III (mielnicos) y IV (desmielinizados). Son los receptores sensitivos ms abundantes que transmiten la informacin sensitiva desde el
sistema miofascial hacia el sistema nervioso central. Estos receptores se
denominan receptores musculares intersticiales (Schleip, 2002). Un
10% de ellos, los de tipo III, est cubierto por una mielina muy delgada.
Sin embargo, el restante 90%, los de tipo IV, son receptores desmielinizados y, como mecanorreceptores, responden a la presin y a la tensin
mecnica (Mitchell y Schmidt, 1977, citados en Schleip, 2002). Algunos
de ellos, siendo receptores de bajo umbral, responden a un impulso
mecnico extremadamente suave, como el de la fuerza de una pincelada. El estmulo mecnico de estos receptores puede generar una respuesta autnoma que se puede manifestar con cambios en los ritmos
cardaco y respiratorio, as como en el nivel de la presin arterial (Coote
y Prez-Gonzles, 1970, citados en Schleip, 2002).
Sin embargo, parece que la fascia tambin tiene musculatura propia (clulas musculares lisas), lo que podra sugerir una capacidad de movimiento
independiente.
En sus investigaciones sobre la microestructura de la fascia de la pierna
(fascia cruris), el conocido anatomista alemn Prof. J. Staubesand, junto con
su colaborador chino Li (Schleip, 1989), encontr la presencia de:
Clulas musculares lisas aisladas (Fig. 10). Son denominadas, por algunos investigadores, miofibroblastos. La razn de la presencia de estas
clulas es aparentemente funcional. Probablemente, el cuerpo sera capaz de regular, a travs de ellas, el estado de pretensin funcional,
con el objetivo de ajustar la fascia a diferentes demandas de tono muscular. Esta funcin especfica fue confirmada al observar la presencia de
44
46
Tm
To
Pe
Mi
Fp
Ta
Fs
Fig. 13. El sistema fascial define espacios en los que se extienden los msculos,
los vasos sanguneos y los nervios. (Fs: fascia superficial; Fp: fascia profunda;
Mi: membrana intersea; P: piel; Ta: tejido adiposo; Pe: periostio; To: tejido
seo; Tm: tejido muscular.)
47
Cl
As
Fclp
Pvn
Md
Fmpm
Mi
Ms
Mrme
Mrma
Fmda
Mbb
Fs
Mb
Nmc
Nc
Mtb
Fig. 15. Corte transversal a nivel del brazo. (Redibujado con modificaciones de
Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Mbb:
msculo bceps braquial; Fs: fascia superficial; Nmc: nervio musculocutneo;
Nc: nervio cubital; Mtb: msculo trceps braquial; Mb: msculo braquial.)
48
Ac
Nm
Nr
Fs
Ar
Tii
Tie
Fi
Mi
Fig. 16. Corte transversal a nivel del antebrazo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions,
1998.) (Fs: fascia superficial; Ac: arteria cubital; Nm: nervio mediano; Nr: nervio radial; Ar: arteria radial; Tie: tabique intermuscular externo; Fi: fascia intermuscular; Mi: membrana intersea; Tii: tabique intermuscular interno.)
Fle
Fp
Fpp
Ali
Fds
Fdp
49
Fs
Mii
Fpnv
Tfl
Nc
Fig. 18. Corte transversal en el muslo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fpnv:
fascia del paquete neuromuscular; Nc: nervio citico; Fs: fascia superficial; Tfl:
tensor de la fascia lata; Mii: membrana intermuscular interna.)
Tia
Ti
Fs
Tie
Fig. 19. Corte transversal en la pierna. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fs: fascia superficial; Tie: tabique intermuscular externo; Tia: tabique intermuscular
anterior; Ti: tabique interseo.)
50
Fds
Fpp
Fdp
Fps
Fcs
Fcim
Fcp
Fig. 21. Corte transversal a nivel de C6. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fcp: fascia cervical profunda; Fcm: fascia cervical intermedia; Fcs: fascia cervical superficial.)
51
La
Fet
P
Fmp
Fs
Epineuro
Perineuro
Endoneuro
52
Perineuro
Epineuro
Endoneuro
Fig. 25. La orientacin de las fibras colgenas determina la capacidad de movimiento de las estructuras neurolgicas. La imagen demuestra la orientacin de
las fibras en la piamadre, permitindole cierto grado de estiramiento y de compresin. (Segn Buttler, 1991.)
vos de tensin por movimientos constantes de las articulaciones adyacentes. El proceso de adaptacin en respuesta a los impulsos mecnicos
se realiza a travs de distintos mecanismos. Se pueden mencionar: la
capacidad de la mdula espinal para desplazarse sobre la duramadre, y
de los axones sobre el endoneuro; estas acciones tienen el fin de descargar las tensiones mecnicas.
La posicin del nervio dentro de la red fascial le permite realizar un
movimiento transverso. Como ejemplo se puede tomar el comportamiento del nervio cubital, que se desliza lateralmente cuando se realiza el
movimiento de flexin del codo. Este comportamiento le protege de una
tensin excesiva, as como tambin de una fractura.
E
LAS MENINGES
cervical, se realiza la transmisin de los impulsos neurolgicos desde el cerebro hasta el resto del cuerpo, conectndose al sistema nervioso perifrico
(Chaitow, 1998; Upledger,1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981).
El sistema nervioso central se encuentra organizado en dos porciones:
ceflica, ubicada en el interior del crneo seo y conocida como encfalo, y
caudal, alargada en el sentido distal, llamada mdula espinal. Tanto el encfalo como la mdula espinal presentan una delicada estructura, que debe ser
protegida para impedir daos irreversibles. La cubierta externa est constituida por el tejido seo y la cubierta interna por el tejido membranoso, formado
por tres membranas concntricas denominadas meninges: la duramadre, la
piamadre y la aracnoides.
La duramadre est formada por un tejido fibroso muy resistente y
constituye la estructura externa. En su estructura predominan las fibras
colgenas, observndose tambin algunas fibras de elastina, ambas alineadas a lo largo del recorrido de la duramadre y distribuidas en varios
niveles. Esta formacin le permite obtener una gran resistencia al estiramiento axial y, en un grado menor, al estiramiento transverso (Buttler,
1991). En el agujero occipital, la duramadre craneal se contina con la
duramadre raqudea. La duramadre craneal tiene un espesor de uno u
dos milmetros, y es muy resistente e inextensible; sin embargo, es posible su deformacin plstica. De ella salen hacia el hueso numerosas
prolongaciones fibrosas. En la base del crneo, se adhiere fuertemente,
especialmente en el contorno del agujero occipital, reforzada por la
vaina dural. En la bveda craneal, las adherencias de la duramadre varan segn las edades. En el nio, es ms fuerte en las suturas, a pesar
de que el hueso recibe de ella los vasos precisamente en esa edad. En el
adulto, las adherencias son ms dbiles, y en los ancianos, es tan adherente que resulta difcil su desprendimiento por la presencia de numerosos tractos fibrosos muy densos. En la superficie interior, la duramadre
emite tabiques que se interponen entre las diferentes partes del encfalo. Estas membranas son (Fig. 26):
La tienda del cerebelo, que separa el cerebelo del cerebro. Est
constituida por un tabique transversal situado en la parte posterior
del crneo, separando a este nivel al cerebelo. Su forma se parece a
una semiluna.
La hoz del cerebro, que divide el cerebro en dos mitades. Forma un
tabique sagital emitido por la duramadre, entre los dos hemisferios,
en la cisura longitudinal. En la base tiene una altura de 5 cm, que va
56
Membrana dural
Hoz del cerebro
Huesos
del crneo
Huesos
Suturas
Duramadre
craneal
Duramadre
medular
men magnum, se fija luego en la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C2 y C3, recorre todo el canal medular, insertndose en la
porcin anterior del canal a nivel de S2, y finalmente se dirige hacia el
cccix. De este modo se produce una conexin entre segmentos tan
distantes del cuerpo como el crneo y el cccix (Fig. 28).
Siguiendo esta observacin, se puede concluir que los movimientos
de las membranas intracraneales se pueden registrar tambin en el sacro. El cambio de tensin en las membranas en un extremo puede ob-
Periostio
del
cccix
S2
Cuerpos
vertebrales
C2 y C3
Foramen
magnum
Bveda
craneal
58
Msculo
coccgeo
Canal medular
Sacro
Occipucio
59
EL PUENTE MIODURAL
El foramen magnum constituye el lugar de traspaso entre la duramadre craneal y la medular, as como tambin el lugar de conexin entre el sistema
fascial interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce a
nivel del sistema nervioso, y se manifiesta mediante un constante movimiento del complejo fascial que se corresponde con el movimiento y la tensin
cambiante de las membranas intracraneales. A travs de las inserciones comunes en el sistema seo, as como tambin a travs de las conexiones directas, la fascia extradural, por un lado, y las meninges por el otro, estn relacionadas entre s y son funcionalmente dependientes unas de otras (Upledger,
1978). En los ltimos aos, se han encontrado varias conexiones anatmicas
entre los dos ambientes hasta la fecha no conocidas. Tiene un inters muy
61
Oc
MRPMC
Pm
C1
Dm
Fig. 30a. Relacin anatmica del msculo recto posterior menor de la cabeza.
(Oc: occipucio; MRPMC: msculo recto posterior menor de la cabeza; Pm:
puente miodural; Dm: duramadre medular; C1: primera vrtebra cervical.)
Fig. 30b. Interconexin entre el MRPMC y la duramadre medular. (0: occipucio; 1: atlas (arco posterior); 2: axis (arco posterior); 3: duramadre medular; 4:
MRPMC; 5: musculatura suboccipital insertada en el tejido del canal medular;
S: mdula.) Hack, G., Koritzer, R., Robinson, W., Hallgren, R., Greenman, P.
(1995). Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle
and the dura mater. Spine, 20(23), 2484-6.
63
Todos los elementos anteriormente mencionados constituyen lo que se denomina, en las terapias relacionadas con el crneo, el sistema craneosacral (Chaitow,
1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997). Este sistema se compone de los siguientes elementos bsicos:
Las meninges.
Las estructuras seas a las que las meninges se adhieren.
Otras estructuras no seas relacionadas con las meninges.
El lquido cefalorraqudeo.
Todas las estructuras relacionadas con la proliferacin, la reabsorcin y el
almacenamiento del lquido cefalorraqudeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los siguientes sistemas corporales:
Sistema miofascial.
Sistema nervioso.
Sistema musculoesqueltico.
Sistema vascular.
Sistema linftico.
Sistema endocrino.
Sistema respiratorio.
Sistema digestivo y los dems.
Existe una accin recproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema craneosacro. Cualquier trastorno en este ltimo influir negativamente en el funcionamiento de los otros sistemas, as como tambin un trastorno en alguno de los
sistemas mencionados afectar al funcionamiento correcto del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociacin con el sistema nervioso central en
su proceso de crecimiento y desarrollo.
Se puede concluir que las interconexiones del sistema fascial alcanzan a todos los
componentes y sistemas del cuerpo. Este anlisis lleva a dibujar un completo sistema
de conexin del cuerpo basado en la integracin del sistema fascial, permitiendo la
conexin y la comunicacin entre diferentes niveles funcionales, distintos tejidos, as
como la transmisin de impulsos, informacin, integracin e interaccin (Fig. 31).
De esta forma, la fascia constituye una especie de red continua que conecta los
grupos musculares adyacentes, estableciendo vnculos mecnicos entre msculos
anatmicamente muy separados entre s, como pueden ser, por ejemplo, los
msculos de la regin suboccipital y los extensores del dedo gordo del pie. No es
64
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Fig. 31. El sistema del movimiento corporal controlado e interconectado a travs del
tejido conectivo del sistema fascial. (Adaptado de Comeford, 2000.)
FUNCIONES DE LA FASCIA
Ya se mencion anteriormente que el cuerpo humano est envuelto, sostenido,
conectado y comunicado por medio de un variado tejido conectivo, que se acord
denominarlo sistema fascial. Es un sistema activo, vivo, resistente y omnipresente
en todo el cuerpo. Se encuentra bajo la piel (formando el embalaje protector del
cuerpo), cubre msculos, tendones, rganos, nervios, vasos sanguneos y huesos, y
tiene una gran trascendencia sobre el movimiento y los procesos fundamentales
del metabolismo corporal. El sistema fascial, adems de las funciones de sostener y
mover el cuerpo, tiene otras actividades biomecnicas y de otra ndole. Sus propiedades son infinitas, entre las que cabe mencionar la expansin de los nervios y
vasos linfticos, el intercambio metablico, por su relacin con el metabolismo del
agua, la funcin nutritiva en relacin con la sangre y la linfa, etc. En cierto modo, es
la agencia de transporte en todos los niveles del organismo y de todos sus sistemas. Por lo general, destacan las funciones mecnicas del sistema fascial, que se
pueden agrupar en:
Proteccin.
Formacin de los compartimientos corporales.
Revestimiento.
Otras funciones del sistema fascial son:
Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.
Ayuda en los procesos bioqumicos del cuerpo a travs de las actividades del
lquido intersticial.
Ayuda en la preservacin de la temperatura corporal.
Ayuda en el proceso de curacin de las heridas (produccin de colgeno).
cial alrededor de los riones es ms fuerte del que rodea, por ejemplo, a los intestinos, por el hecho de que las necesidades del movimiento son diferentes.
La fascia constituye la primera barrera protectora contra las variaciones de tensin en respuesta a los impactos mecnicos internos y externos; los absorbe y, de
esta forma, preserva la integridad de la estructura que envuelve y protege. Acta
como un amortiguador y como un sistema de dispersin del impacto. Esta funcin
es muy importante en las meninges.
La elasticidad del sistema fascial disminuye gradualmente con la edad, lo que se
refleja en una menor capacidad protectora. Este proceso se puede observar fcilmente en la piel. Al pinchar la piel de una persona joven, la marca desaparece
rpidamente, lo que no ocurre en una persona mayor.
Una parte importante de la respuesta protectora del sistema fascial est condicionada por la concentracin local de proteoglucanos y de cido hialurnico. Las
etapas de sntesis y metabolismo de ambos pueden verse afectadas por factores
endgenos (hereditarios, errores genticos) y tambin exgenos (malnutricin, infecciones, traumatismos, estrs). En ambos casos, se produce una densificacin de
las fibras de colgeno y un endurecimiento de la sustancia fundamental, lo que,
con el tiempo, conduce a la formacin de calcificaciones. Por esta razn, en las
inserciones de los tendones sometidos a prolongadas tensiones o a repetidos y
fuertes estiramientos, se observan calcificaciones (por ejemplo, en la columna vertebral, la articulacin del codo o en el tendn de Aquiles). En el proceso de defensa
y adaptacin funcional, el tejido conectivo se transforma en un material duro y
resistente que forma una calcificacin. De esta manera, el cuerpo presenta mayor
proteccin.
El sistema fascial acta principalmente contra las tensiones excesivas y otros
impulsos mecnicos que puedan agredir al cuerpo de una manera sbita. En el
proceso de proteccin, el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo a
los requerimientos mecnicos. Sin embargo, nunca llega a la rigidez, manteniendo
siempre una cierta elasticidad en respuesta a las solicitudes que debe experimentar
la zona controlada por la fascia de acuerdo a las necesidades funcionales. El sistema fascial puede, en este proceso, reemplazar un haz muscular, algo que ocurre,
por ejemplo, en el tracto iliolumbar o en la fascia plantar.
Absorcin de los impactos y amortiguacin de las presiones
El cuerpo es propenso a diversos tipos de traumatismos, y las ondas de impacto
pueden afectar a las distintas estructuras. El sistema fascial es capaz de amortiguar
esta onda y de absorber el impacto, atenuando su intensidad y preservando la
67
Fig. 32. Fascia de la pierna. Se obseva la distribucin del sistema fascial orientado en
distintas direcciones, segn las necesidades funcionales de cada segmento.
La importancia de la suspensin vara de una regin corporal a otra. La amplitud del estiramiento del sistema fascial depende de su ubicacin. Es mayor, por
ejemplo, en la piel, y mucho ms pequea en el tendn. Esto depende de la proporcin y de la densidad de las fibras de colgeno, as como tambin del tipo de
colgeno utilizado en la construccin del sistema fascial en esa parte del cuerpo.
El espesor y la densidad del colgeno pueden cambiar, no slo segn la zona, sino
tambin segn la edad de la persona, siendo ms denso en las personas mayores;
en consecuencia, la elasticidad de la fascia disminuye. Se produce un acortamiento
y posteriormente se inicia el proceso de calcificacin.
El proceso de suspensin se modifica segn el comportamiento del sistema
fascial marcado por sus requerimientos funcionales. Se produce el fenmeno de
adaptabilidad dentro de los requerimientos mecnicos, que se debe a la capacidad
de la fascia respecto a los cambios plsticos para facilitar, de esta forma, la fisiologa del cuerpo.
Sostn
El mantenimiento de la integridad anatmica del cuerpo corre a cargo del sistema
fascial, y esto hay que entenderlo dentro de la interdependencia de las diferentes
estructuras corporales. La fascia constituye el motor principal de la estabilidad de
las articulaciones, coordinado por la mecnica miofascial. Asegura la coherencia y
el buen funcionamiento fisiolgico de los rganos internos.
70
Soporte
El sistema fascial constituye el soporte, no slo del sistema locomotor, sino tambin de los sistemas nervioso, vascular y linftico. Estas estructuras estn constituidas en parte por fascias, a fin de mantener su forma anatmica. A travs del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular y
miofascial. Esta relacin intrnseca parte desde el desarrollo embrionario del cuerpo, formando el soporte y la gua de los sistemas vascular y nervioso.
Cohesin de las estructuras del cuerpo: soporte del equilibrio postural
Al considerar la importancia del sistema fascial en el control del movimiento corporal en todos sus niveles, hay que subrayar su importancia en el manejo y el mantenimiento de una postura eficaz. Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formacin de compensaciones posturales,
compensaciones que, con el tiempo, crean hbitos inadecuados llevando a la aparicin de diferentes patologas (vase el captulo sobre la postura).
Nutricin del tejido
El sistema fascial superficial participa tambin en el proceso de sudacin, ayudando
en la conservacin de la temperatura corporal, y en l nace una gran parte de los
capilares que cumplen con la funcin nutricional.
Ayuda en la curacin de las heridas (produccin de colgeno)
El proceso se realiza mediante el tejido de granulacin, que induce la cicatrizacin.
Coordinacin hemodinmica
Los sistemas vascular y linftico no pueden disociarse del sistema fascial. Formando
con ellos una armona casi perfecta, el sistema fascial soporta los sistemas circulatorios del cuerpo. Concretamente, el sistema venoso y el sistema linftico tienen
una estructura muy flccida y fcil de colapsar. La funcin de las vlvulas no es
suficiente para el proceso de retorno, y la fascia suple este papel, trabajando como
una bomba perifrica que expulsa la sangre y la linfa hacia el corazn. Estos movimientos son ininterrumpidos y la accin es posible a travs de la accin de las
envolturas fasciales propias de los vasos, as como tambin a travs de las estructuras fasciales de los msculos activadas a travs de las contracciones musculares.
Las diversas orientaciones de las fibras del sistema fascial dan un aspecto de
espiral para permitir a las estructuras que se ajusten llevando los lquidos hacia el
corazn. Considerando que las restricciones del sistema fascial pueden ser el ele71
72
Histologa
del
tejido
conectivo
74
gado de la reparacin de las heridas y espacios dejados por las clulas muertas en
tejidos que no se regeneran (Barlow, 1992). Por lo tanto, no es una exageracin
compararlo, desde el punto de vista funcional, con un rgano o sistema corporal.
Considerando lo expuesto anteriormente, estamos obligados a realizar un profundo anlisis de sus propiedades histolgicas y biomecnicas.
Desde un enfoque estructural, podemos definir al tejido conectivo como un
material compuesto por protenas insolubles (principalmente el colgeno y la elastina) sumergidas en una sustancia gelatinosa fundamental B . Estos elementos y
los tejidos que los rodean actan como un sistema integrado y no como entidades
separadas. Como todas las protenas, la elastina y el colgeno se renuevan, pero, al
ser la elastina una protena de larga duracin, tiene una formacin estable, mientras que el colgeno, protena de corta duracin, se modifica durante toda su vida.
El cuerpo humano no posee una unidad central que gobierne el resto de los
componentes. No hay grados de importancia. El funcionamiento de todo el sistema depende de la integridad de las acciones de todos los componentes del
cuerpo.
El tejido conectivo se divide en tres tipos: el tejido conectivo propiamente dicho, el tejido conectivo especfico (tejido adiposo, tejido reticular) y el tejido conectivo esqueltico, que forma el cartlago y el hueso. Los tres tienen la misma base
embriolgica, formndose en la cuarta semana de vida, a partir del todava primitivo mesodermo. Inters particular tiene el tejido conectivo propiamente dicho, que
se clasifica, segn la densidad, la proporcin y la orientacin de sus fibras y el tipo
de clulas presentes, en tres grupos bsicos C : denso regular (presente en los
ligamentos y tendones, las fibras de este tejido estn orientadas en la direccin
ms adecuada para resistir las tensiones mecnicas a las que estn sometidas);
denso irregular (presente en las cpsulas articulares, el periostio, la aponeurosis y
en todos los sitios donde se requiere una gran resistencia mecnica multidireccional) y laxo (presente en las envolturas viscerales, neurolgicas y musculares, as
como tambin en la fascia subcutnea). Al analizar la composicin histolgica del
tejido conectivo, debemos mencionar sus principales componentes: las clulas (fibroblastos, macrfagos y clulas cebadas o mastocitos ) y la matriz extracelular,
que se compone de fibras (elastina, reticulina y colgeno) y de la sustancia amorfa
fundamental. Las propiedades biomecnicas del tejido conectivo dependen, por
una parte, del nmero y la orientacin de las fibras de colgeno en relacin con la
76
proporcin de la sustancia fundamental, y por otra, de la proporcin entre la cantidad de fibras de colgeno y de elastina. La elasticidad de las fibras del tejido conectivo junto con la viscosidad de la sustancia fundamental definen sus propiedades
de viscoelasticidad, que aseguran su normal movilidad. Sin embargo, este comportamiento se imposibilita cuando existe una restriccin del sistema fascial. Los cambios en la calidad de la sustancia gelatinosa fundamental al adoptar un comportamiento principalmente estacionario (hipomovilidad) estimulan la produccin de
una excesiva cantidad de entrecruzamientos entre las fibras de colgeno, alterandose as la proporcin entre las necesidades de la fuerza tensil y la movilidad. Este
proceso facilita tambin el atrapamiento de toxinas, grmenes, parsitos, cuerpos
extraos, y otros.
77
Como se mencion anteriormente, el principal componente del tejido conectivo es la sustancia fundamental, parecida a un gel, en la que se encuentran
sumergidas muy separadas entre s, diferentes clulas y fibras (Fig. 1). El tejido
conectivo est presente en todo nuestro cuerpo, cumpliendo, por un lado, con
las funciones de soporte y unin entre las diferentes estructuras del organismo,
al formar lmites de encapsulamiento de los rganos, definir as su tamao y
Molculas
de cido
hialurnico
Subunidades de
proteoglucano
Protena central
Fibrillas de
colgeno
78
Cadenas de
glucosaminoglucanos
Fibras de
elastina
forma y, por otro lado, definiendo a travs de finos tabiques, entre s, a las
diferentes unidades.
CLULAS. Las clulas representan alrededor del 20% del volumen de todo
el tejido conectivo y se dividen en dos grupos principales: clulas fijas y
clulas libres.
El primer grupo se caracteriza por poseer un ciclo vital largo y se las
considera como verdaderas clulas del sistema fascial, los fibroblastos,
sintetizando sus principales componentes (Fig. 2). Estas clulas, en forma
de estrella, se comunican a travs de prolongaciones protoplsmicas, tienen una mnima actividad metablica, y su funcin es nicamente secretar
dos protenas de constitucin del sistema fascial: el colgeno y la elastina. A
los fibroblastos los acompaan las clulas adiposas. Su principal funcin
consiste en almacenar los lpidos y liberarlos posteriormente a la sangre
como fuente de energa. Una de las caractersticas de inters en el estudio
de los cambios del sistema fascial es su propiedad de acumulacin en grandes cantidades; cuando llegan a ser el tipo celular predominante, forman el
tejido adiposo denso e hipomvil.
En el segundo grupo, el de las clulas libres, destacan los macrfagos.
Estas clulas grandes desempean una doble funcin: preparar la herida
para el proceso de cicatrizacin, es decir, limpiar los detritos y controlar
Fig. 2. Los fibroblastos son los verdaderos constructores del cuerpo humano, y su principal responsabilidad es la formacin del tejido conectivo. (Muestra de los fibroblastos de la piel del feto humano. Fotografa: Nancy Kedersha.
Inmunogen. Con permiso de Science Photo Library.)
79
(A)
(B)
Entrecruzamientos
Fibras de elastina
(A)
(B)
Fibras de colgeno
GAG
+
AGUA
Fibras de colgeno
GAG
+
AGUA
84
microcirculacin, y ya fue descrita antes del ao 1906 por el fisilogo britnico E. H. Starling, quien seal que la cantidad de lquido que pasa desde
los capilares al intersticio es sensiblemente similar a la que el intersticio
devuelve a la sangre ms la que extraen los capilares linfticos. Bloom explica el equilibrio de Starling de la siguiente manera: La presin hidrosttica
en el extremo arterial de los capilares hace que el agua y los electrlitos
pasen a travs de la pared celular hacia la sustancia fundamental. Una parte de este lquido penetra de nuevo en la sangre por el extremo venoso de
los capilares, donde la presin hidrosttica es menor, y otra parte vuelve a
la sangre a travs de los vasos linfticos. El lquido entra y sale normalmente
de la sustancia fundamental al mismo ritmo. Este transporte se realiza a
travs del lquido tisular del espacio intersticial (Fig. 8), que se renueva
constantemente. Se considera que este espacio contiene una serie de finos
canales por los que circulan los productos generados por la sangre en su
camino hacia el sistema venoso y linftico (Hargens et al., 1986), (Fig. 9).
Esta circulacin puede verse afectada por el cambio de la presin hidrosttica, as como por el grado de concentracin de las protenas, en particular
del colgeno. El transporte de macromolculas (protenas, as como productos de desecho) depende de la capacidad hidrocintica del tejido. El
curso normal de este fenmeno est controlado por una carga mecnica
adecuada, proporcionada en condiciones normales por el movimiento na-
Espacio
intersticial
Fibroblasto
Fibra de colgeno
Proteoglucanos
85
Ganglio linftico
Capilares
tural que realiza el cuerpo. La falta de un movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad, o ambas) impide el proceso natural del transporte y no
slo facilita la captacin de las toxinas, sino que tambin disminuye el estmulo del metabolismo celular y reduce la capacidad de crecimiento y de
curacin del tejido. El uso apropiado de las estrategias mecnicas en la
aplicacin de las terapias miofasciales (Fig. 10) permite modificar la estructura del contenido del espacio intersticial, as como liberar las toxinas atrapadas, facilitando, de este modo, el proceso de su liberacin y transporte
hacia los sistemas venoso y linftico (Figs. 11a, 11b, 11c). Los cambios de
calidad de la sustancia fundamental, a raz de las restricciones del sistema
Sangre
Lquido
intersticial
Compartimientos
extracelulares
Lquido
intracelular
Compartimiento
intracelular
Fig. 10. La aplicacin de adecuadas estrategias mecnicas utilizadas en las terapias miofasciales permite el intercambio de los lquidos entre los dos compartimientos: el extracelular y el intracelular.
86
Toxina atrapada
Sustancia
fundamental
Monmeros
Toxinas liberadas
Fig. 11b. La presin mecnica del proceso de liberacin miofascial puede cambiar la composicin de la sustancia fundamental de un estado semislido a un
estado semilquido. (De Oschman, 1993.)
Red repolimerizada
87
La distribucin de los componentes bsicos del tejido conectivo (clulas, fibras y sustancia fundamental) es diferente en las distintas regiones del cuerpo y depende de las necesidades de cada una de ellas. Segn su composicin, o mejor dicho de la proporcin de los componentes mencionados, se le
asigna al tejido conectivo diferentes nombres. Analizaremos a continuacin
los dos grupos principales: el tejido conectivo denso y el tejido conectivo laxo
(Bochenek, 1997; Bogduk et al., 1991; Tidhall et al., 1986).
Tejido conectivo denso regular (presente en los tendones, los ligamentos y las aponeurosis). En los tendones, las fibras de colgeno tienen una
orientacin paralela (Fig. 12B), y por su gran concentracin crean una estructura de mucha flexibilidad, por un lado, y de gran resistencia al estiramiento, por otro. Esta orientacin permite soportar grandes fuerzas de tensn
unidireccionales y, al mismo tiempo, limita la capacidad de extensibilidad.
Por lo tanto, estos componentes presentarn una respuesta lenta y difcil
en el proceso de tratamiento, debido tambin a su escaso contenido de
sustancia fundamental y a su deficiente vascularizacin. En las aponeurosis,
se observa una lmina de varias capas de fascculos asociados por fibras de
colgeno. Dentro de cualquiera de estas capas, la orientacin de las fibras
es paralela, pero su direccin puede variar de una capa a otra. Estas capas
son inseparables entre s y se encuentran estabilizadas por las fibras cruzadas entre ellas (Bloom-Fawcett, 1999). En los ligamentos (Fig. 12C) la
88
(A)
(B)
(C)
Fig. 12. (A) La orientacin de las fibras de colgeno en la dermis permite una
gran movilidad, elasticidad y resistencia. (B) Orientacin longitudinal de las
fibras de colgeno en el tendn. Esta orientacin permite obtener una alta capacidad de resistencia en los estiramientos longitudinales, as como una gran
elasticidad en los movimientos laterales. (C) La orientacin de las fibras de
colgeno en los ligamentos depende de las necesidades de estabilizacin funcional de cada articulacin.
orientacin de las fibras de colgeno es menos compacta que en los tendones y sus grupos se distribuyen en diferentes direcciones. Esta organizacin
les permite limitar el movimiento articular, segn las necesidades en los
movimientos combinados (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).
89
Fibroblasto
Procolgeno
Tropocolgeno
Microfibrilla de colgeno
Subfibrilla
Fibrilla
Fibroblastos
Fascculo
Tendn
Fig. 13. Representacin esquemtica de la sntesis del colgeno. (De E. Lederman, 1997.)
Tendn
Cartlago
(A)
95%
0%
(B)
1%
99%
(C)
5%
1%
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
reacciones permiten la formacin de entrecruzamientos intracelulares y de enlaces entrecruzados extracelulares. As se forma la triple estructura de tropocolgeno (en forma de una triple espiral) que es transportada fuera de la clula
hacia la sustancia fundamental, donde se produce su alineamiento, alcanzando as su forma definitiva durante el proceso denominado fibrognesis. La maduracin de estas fibras consiste en el fortalecimiento de los entrecruzamientos
intermoleculares. Dependiendo de las necesidades, la continuidad de formacin de los entrecruzamientos puede favorecer o perjudicar a la capacidad
mecnica del tejido. Cuanto mayor sea la cantidad de entrecruzamientos intermoleculares (lo que sucede, por ejemplo, en el hueso), ms fuerte ser ste. El
exceso de entrecruzamientos en el tendn, en la fascia o en la cicatriz de los
tejidos blandos que se forma despus de un traumatismo o a consecuencia de
la hipomovilidad, limitara de una manera innecesaria la flexibilidad del mencionado tejido.
93
Es posible controlar la cantidad de entrecruzamientos en el tejido cicatrizal mediante un movimiento apropiado. Este movimiento permite conseguir
una alineacin adecuada de las fibras, su correcto grado de entrecruzamientos y, por tanto, una apropiada elasticidad (Figs. 16 y 17).
Fibroblasto orientado
a lo largo de las fibras
Direccin
de la tensin
94
Paquete
de las fibras
de colgeno
Fibra
de colgeno
Seccin transversal
de la fibra
de colgeno
95
Fig. 19b. En el tejido sometido a tensin, las fibras de colgeno adoptan una
orientacin paralela. (Kennedy J. C., et al: Tension studies of human ligaments.
Yield point, ultimate failure and description of the acuciate and tibial collateral
ligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)
96
97
Extensos estudios realizados en animales indican la presencia de excesivos depsitos de tejido conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares debidos
a la inmovilidad. Con el tiempo, este tejido endurecido facilita la acumulacin de grasa
y forma as una rgida y limitante cicatriz, que conduce a la formacin de adherencias
intraarticulares y a una progresiva prdida de la amplitud del movimiento fisiolgico.
Debido a la disminucin del movimiento, tambin se producen cambios bioqumicos
del tejido conectivo. Considerando que el movimiento es esencial para la orientacin
adecuada de las fibras de colgeno, no solamente durante el proceso de desarrollo y
en la etapa de maduracin, sino tambin, por ejemplo, en el proceso de cicatrizacin
de una herida, analizaremos las razones y el proceso de estos cambios.
98
Filamentos
de colgeno
Entrecruzamientos
extramoleculares
99
Movimiento restringido
(C)
(A)
(B)
Movimiento libre
Fig. 21. La formacin de los entrecruzamientos limita el libre deslizamiento entre las
fibras de colgeno. Fibras de colgeno maduras (A), fibras de colgeno recin sintetizadas (B), entrecruzamientos patolgicos (C).
Fibroblasto
Fig. 22. Proceso de reparacin de la ruptura de una molcula del colgeno. Obsrvese
la longitud de la nueva molcula, que es ms larga que la molcula antes de la ruptura.
Este fenmeno facilita la formacin de los entrecruzamientos. (De E. Lederman, 1997.)
100
(Fig. 22). Debemos recordar que la orientacin adecuada de las fibras de colgeno depende de la presin y del movimiento adecuados (Fig. 23).
La esclerodermia es una enfermedad hereditaria en la que existe una regulacin aberrante del crecimiento de los fibroblastos y de la sntesis del colgeno.
Se forma tejido conectivo en exceso, y la piel resultante, gruesa y tensa, puede
interferir con la flexin de los dedos. El aumento del tejido conectivo perivascular puede impedir el flujo sanguneo. Debido al engrosamiento de la pared
del esfago, la deglucin puede resultar difcil.
Molculas de
tropocolgeno secretadas
de manera desorganizada
por los fibroblastos
El impulso elctrico
de largo alcance
inicia la orientacin
de las molculas
El impulso elctrico
de corto alcance
estimula la orientacin
de las molculas
Fig. 23. Proceso de orientacin de las fibras de colgeno. (De Oshman, 1993.)
101
(A)
(B)
(D)
(C)
Fig. 24. Esquema de respuesta mecnica al impulso de estiramiento entre las fibras
sanas (libres de los entrecruzamientos patolgicos) y las fibras con los entrecruzamientos patolgicos. Fibras libres de entrecruzamientos patolgicos en reposo (A), fibras
con entrecruzamientos patolgicos en reposo (B), fibras libres de entrecruzamientos
patolgicos en estiramiento (C), fibras con entrecruzamientos patolgicos en estiramiento (D). Obsrvese la diferencia en la amplitud de estiramiento entre (C) y (D).
Fibras de colgeno
recientemente sintetizadas
Entrecruzamientos patolgicos
Fibras de colgeno
maduras
Entrecruzamientos fisiolgicos
102
Consideraciones
biomecnicas
relacionadas
con el sistema
fascial
104
INTRODUCCIN
En el siglo XVII, el siglo de la revolucin cientfica, que represent el mayor giro
en la historia de la ciencia, los cientficos dejaron de preguntarse por qu ocurren
las cosas, y empezaron a preguntarse cmo ocurren. Cambiaron drsticamente el
enfoque de su estudio desde la especulacin a la experimentacin. El lenguaje de
las matemticas empez a dominar el lenguaje de las ciencias. En ese siglo de
gloria para las ciencias, Galileo Galilei descubri que, basndose en los principios
matemticos, se pueden explicar las leyes que gobiernan el movimiento corporal.
Describi la interrelacin entre el peso corporal y el movimiento, as como tambin
sus influencias en los cambios de la forma y la densidad de los huesos (Galilei,
1638). Este razonamiento, revolucionario para la poca, fue desarrollado y detallado dos siglos despus por Julius Wolff, al formular los principios conocidos actualmente como la Ley de Wolff. En su libro, publicado en el ao 1892 y titulado Las
leyes de la transformacin sea, afirm que: cada cambio en el funcionamiento
del hueso trae como consecuencia cambios en su arquitectura trabecular, as como
tambin en la conformacin externa de acuerdo a las leyes matemticas (Wolff,
1892). En otras palabras, las estructuras seas se orientan adaptndose en su forma y masa en respuesta a la accin de las fuerzas extrnsecas. De esta forma, los
hbitos posturales y laborales, dentro de la accin de las fuerzas gravitatorias, proporcionan el principal componente del estrs mecnico que acta sobre el sistema
seo. Por lo tanto, la formacin del hueso es propensa al proceso de remodelacin
y de progresiva adaptacin en respuesta a la forma y magnitud de las fuerzas que
actan sobre l, siempre buscando un equilibrio funcional. Estos cambios pueden
producirse en el momento de nacer, con el riesgo de una deformacin por la inadecuada aplicacin del frceps, durante un accidente, o en el proceso de adaptacin de lentos y progresivos cambios degenerativos. Incluso en el vientre materno,
a raz de una excesiva presin unidireccional, se pueden producir deformaciones
seas antes de nacer. Basndose en las afirmaciones de la ley de Wolff, se puede
concluir que los huesos cambian su forma y masa a lo largo de la vida. La ley de
Wolff permite entender mejor los cambios de la estructura externa e interna de los
huesos. stos tienen diferentes formas, grosor y densidad, que pueden oscilar entre una estructura casi transparente, en forma de pergamino, como lo son algunos
huesos del crneo, hasta la compacta, gruesa y resistente estructura del fmur.
Siempre bajo la misma premisa: la forma y la masa del hueso estn determinadas
por su funcin, tanto en la enfermedad como en el cuerpo sano.
El cuidadoso anlisis de la ley de Wolff ofrece un interesante panorama de posibilidades de cambios en nuestro cuerpo a raz de diferentes acontecimientos relacionados con el movimiento. Esta ley se conoce tambin como la ley del estrs bueno y
el estrs malo (Pilat, 1992). Cmo entender este planteamiento? Si es cierto que el
105
Mitocondrias
Membrana
celular
Aparato de Golgi
Lisosoma
Ncleo
Endosoma
Nuclolo
Citoesqueleto
Ribosoma
Aparato de Golgi
tancia fundamental extracelular, y con una membrana que permite la conexin entre
los dos ambientes, interno y externo (Fig. 2). De esta forma, la sustancia fundamental intracelular se comunica con la extracelular, existiendo, igualmente, una conexin
a travs de la envoltura nuclear, siendo as la comunicacin ms amplia, al implicar
ADN
Matriz
intracelular
Envoltura
del ncleo
Citoesqueleto
Matriz extracelular
107
Estmulo
Contraccin
Secrecin
Fig. 3. Respuesta de una clula excitable a un estmulo externo. La onda de despolarizacin sigue la onda de repolarizacin sobre la superficie celular. De esta forma puede activarse el proceso de contraccin o de secrecin. (Modificado segn
Oschman, 1983.)
108
Ambiente
Organismo
rgano
Tejido
Clula
Citoplasma
Ncleo
Cromosoma
Gen
109
(A)
Fibras de
colgeno
Ncleo
Clula
Sustancia
fundamental
(B)
Fibras de
colgeno
Clula
Sustancia
fundamental
(C)
Fibras de
colgeno
organizadas
Fig. 5. Interrelaciones de la clula y sus componentes con el ambiente que la rodea. (A) Visin aislada de la clula. (B) Integracin de la transmisin de la informacin entre los elementos extraceulares e intracelulares. (C) Integracin del ncleo
celular en el proceso de transmisin informtica dentro del cuerpo.
110
cin sobre las actividades de otros puntos (de otras clulas) a travs de esta compleja red de interconexin e informacin.
El complejo de la matriz viviente es una estructura dinmica y cambiante. Los
distintos tipos de conexiones se forman, deshacen y vuelven a formarse de nuevo.
Este mecanismo permite cambios en las posiciones relativas de las clulas dentro
de la matriz viviente, segn las necesidades vitales del organismo, permitiendo as
utilizar su gran potencial de reparacin, restauracin y eliminacin de los productos del metabolismo del tejido, de acuerdo con sus necesidades.
El conocimiento de las propiedades mecnicas de las clulas abre un mundo
fascinante de posibilidades de cambios prcticamente infinitos.
respuesta de los tejidos del cuerpo a los impulsos mecnicos aplicados sobre ellos.
El objetivo final de este anlisis biomecnico es tratar de definir las tcnicas adecuadas para evitar o reparar las lesiones debidas a solicitudes de excesiva magnitud
que afectan a los tejidos, en condiciones crticas del entorno fsico en el que el
cuerpo se desenvuelve.
Tensin
Elongacin
trario, en ausencia de peso, la estatura de los astronautas aumenta de modo perceptible. Es importante subrayar que, para mantener el tejido en una fase de elongacin progresiva en lugar de asumir una fuerza constante como en otros materiales, la nica variable que influye es el tiempo de aplicacin. Incluso si se disminuye
la intensidad de la fuerza, la tasa de elongacin de los tejidos se mantiene constante. Otro fenmeno asociado con el estiramiento es la histresis, es decir, la prdida de energa en forma de calor que se origina cuando el tejido es estirado, lo
que implica que para regresar al estado inicial necesita una fuente de energa adicional. El tejido recupera sus dimensiones previas a raz del movimiento de los
lquidos de su interior, pero como la velocidad de salida de estos lquidos es mayor
que la de entrada, se observa que la etapa de relajacin requiere ms tiempo que la
de estiramiento. Otra propiedad particular de los tejidos consiste en que la elongacin final no se observa inmediatamente y que, una vez retirada la carga, el regreso
al estado inicial no es instantneo. Esto se debe a fenmenos biomecnicos pasajeros que se originan en el colgeno. Por esa misma propiedad, si un tejido es estirado varias veces, la elongacin final es cada vez mayor. Todo ocurre como si fuera
necesario abrir varias veces el resorte para obtener su elongacin final.
3. Etapa plstica
Cuando el estiramiento sobrepasa los lmites de la fase elstica, empiezan a producirse microtraumatismos en forma de desgarros microscpicos en las fibras de colgeno. La diferencia con la etapa anterior es que ahora los cambios son irreversibles a escala macroscpica. Despus de detener la aplicacin de la fuerza, el tejido
ya no vuelve a su estado inicial y ha perdido parte de su capacidad tensil. Si la
fuerza del estiramiento es continua, los microtraumatismos se van acumulando
hasta producirse roturas en el tejido. La nica manera de que se recuperen las
propiedades mecnicas es pasar a travs del proceso de la inflamacin y la posterior reparacin.
114
(A)
Fr
Fp
(B)
Fp
Fr
A
(C)
Fp
A
Fr
Fig. 7. Palancas del cuerpo humano (de Pedraza Velasco et al., 2000). (Los smbolos son los mismos en los tres tipos de palancas. A: fulcro; Fp: fuerza; Fr: resistencia.) (A) Palanca de primer gnero. (B) Palanca de segundo gnero. (C) Palanca
de tercer gnero.
117
Estrs: es la resistencia opuesta por un objeto a la deformacin. Se puede expresar tambin como la reaccin de un objeto (en su totalidad o solamente en su estructura) a la aplicacin de una fuerza, y normalmente es proporcional a la misma fuerza. Se puede dividir en tres grupos
bsicos:
Tensin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto,
que se presenta junto a la elongacin cuando se aplica la misma fuerza
en dos lados opuestos del objeto desde sus superficies. En un tejido orgnico la tensin no afecta de manera considerable a la circulacin de los
lquidos.
Compresin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto
que se observa junto a la expansin cuando se aplica una fuerza a una
superficie del mismo. En un tejido orgnico la compresin facilita la circulacin de lquidos.
Cizallamiento: se produce cuando se aplica la fuerza en el plano de una
seccin del objeto.
Torsin o rotacin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de
un objeto que se obtiene al aplicar un par dinmico (dos fuerzas de igual
intensidad y de direccin opuesta). Tiene poca aplicacin en terapias miofasciales, aunque es utilizada en tcnicas relacionadas con la patologa articular.
Flexin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto que se
produce cuando sobre l se aplican tres o ms fuerzas no alineadas. Se
puede considerar una combinacin de tensin y compresin: la compresin se verifica en la superficie del objeto, que tiende a ponerse cncava,
mientras que la tensin se observa en el lado opuesto.
Desplazamiento: deformacin que se produce en un objeto cuando tiene
lugar un movimiento relativo entre varios planos del mismo, por efecto de
la aplicacin de una fuerza paralela a los mismos planos. Es una combinacin de compresin y elongacin.
Strain o elongacin: deformacin que se produce en la estructura de un
objeto por la aplicacin de una fuerza externa que genera una variacin
dimensional y acentuada en una sola dimensin del objeto.
Expansin: aumento de una o ms dimensiones de un objeto que se observa cuando sobre l se aplica una fuerza.
118
Elasticidad: propiedad de un objeto de regresar a sus condiciones geomtricas iniciales despus de detener la aplicacin de fuerzas externas (ejemplo: el resorte).
Viscosidad: propiedad de un objeto de quedar permanentemente deformado por efecto de la aplicacin de fuerzas externas (ejemplo: la plastilina).
Viscoelasticidad: caracterstica sobresaliente del tejido conectivo que une
ambas caractersticas de elasticidad y viscosidad (las fibras que se deforman temporalmente coexisten con las fibras que se deforman permanentemente).
Tixotropa: fenmeno mostrado por varios tipos de sustancias gelatinosas, en el cual el sistema expone propiedades mecnicas de un gel al no ser
perturbado, pero se transforma en lquido cuando es agitado mecnicamente, y se convierte de nuevo en gel cuando se encuentra en estado de
reposo. Esta reduccin de la viscosidad se debe a una ruptura temporal
de una estructura interna del sistema. La viscosidad del sistema trixotrpico
depende de la extensin de las agitaciones mecnicas previas a las que ha
sido sometido el material.
Alcance plstico: amplitud crtica de deformacin ms all de la cual un
objeto pasa de la fase de elasticidad a la de plasticidad (al detener la aplicacin de la fuerza externa, la deformacin permanece).
Deformacin: variacin de formas causada en un objeto por efecto de la
aplicacin de una fuerza externa o interna. La traccin y la presin son
agentes de deformacin (Gintel y Walker, 1995) (Fig. 8). La deformacin
puede ser permanente o reversible, segn la magnitud de las fuerzas aplicadas. Se entiende que la deformacin es reversible cuando desaparece
despus de quitar las fuerzas. Las leyes que gobiernan la deformacin de
los tejidos son muy complejas. Esto se debe a la complicada combinacin
de sus componentes, entre los cuales destaca el agua. La distribucin de las
fuerzas aplicadas sobre los tejidos no sigue, como sucede con los materiales no orgnicos, los principios de deformacin homognea (cuando la deformacin del material es igual en todas las direcciones) o anisotrpica
(cuando las propiedades mecnicas del material son distintas en diferentes
direcciones) (Figs. 9, 10 y 11). Otro factor que puede contribuir en la deformacin de los materiales es la temperatura.
119
Compresin
Estiramiento
Compresin
Tensin
Fig. 10. Al aplicar la compresin o el estiramiento, tambin se producen cambios internos en cada uno de los tejidos a nivel microscpico. Considerando
que la fascia contiene un alto porcentaje de agua (vase el captulo sobre histologa), se le puede asignar las propiedades de propagacin de energa al aplicarle las fuerzas de tensin o de compresin. En ambas situaciones se produce una
propagacin de la fuerza desde una partcula a otra. (Modificado segn Oschman, 1983.)
Fig. 12. Deformacin preelstica. Se observa una reaccin parecida en el momento de mover una canoa anclada en aguas tranquilas. Para poder moverla, se
debe, previamente, eliminar la fase preelstica de la cuerda que la sostiene.
122
(A)
Carga
(B)
Deformacin
(C)
123
(A)
(B)
Fig. 14. Fuerza de relajacin. (A) Para doblar el cocotero se necesita la aplicacin de una gran fuerza. (B) Para mantener el cocotero doblado y facilitar al
mono recoger los cocos, la fuerza es menor que la necesaria para doblar el cocotero.
(A)
Carga
(B)
Prdida de
energa
Velocidad
(C)
(D)
125
10 de la maana
10:10 de la maana
6 de la tarde
(A)
(B)
Fig. 16. (A) La viscoelasticidad define el comportamiento del material en relacin con el factor tiempo. Al aplicar una fuerza se produce una deformacin
del material. Despus de un tiempo considerable (en el caso presentado en el
dibujo, despus de unas horas) y sin aplicar una fuerza adicional, se produce
una deformacin adicional. (B) Modelo mecnico del comportamiento mecnico de la fascia que rene las propiedades de viscoelasticidad.
126
Deformacin
Deformacin
inicial
Tiempo
Deformacin
Tiempo
Deformacin
Deformacin
inicial
Tiempo
los materiales con propiedades viscoelsticas. Al aplicar la fuerza se produce una deformacin del material; al mantener la misma fuerza durante un
tiempo mayor, se produce una mayor deformacin del material. Esta deformacin tiene su lmite. Al continuar con la aplicacin de la fuerza se puede
producir una microfractura del tejido (Bowman, et al., 1994). Esta propiedad se observa por ejemplo en el nervio perifrico: le permite adaptarse a
127
D1
D0
D2
100 N
100 N
Deformacin
(A)
D2 D1
D1 D0
(B)
Tiempo
3600
Fig. 18. (A) Representacin grfica del fenmeno de creep en la unidad funcional de la columna vertebral (comportamiento elstico no lineal). (B) La curva
de extraestiramiento indica que, al aplicar la fuerza, se produce una deformacin inmediata D1D0. La deformacin adicional D2D1 aumenta la deformacin. Sin embargo, sta cede gradualmente con el paso del tiempo y el mantenimiento de la misma fuerza. (Modificado de Panjabi y White, 2001.)
128
Carga
Ca
rg
Histresis
De
sc
ar
ga
Longitud
inicial
Tensin
Diferencia
Longitud final
Fig. 19. Fenmeno de histresis. Las curvas de carga y descarga tienen un recorrido diferente. La cantidad de energa perdida est representada por el espacio
comprendido entre las dos curvas mencionadas. Un ejemplo de la histresis es
la reaccin observada al estirar el ligamento.
Carga
129
Zona
ms seca
Zona hmeda
Zona ms
hmeda
(A)
(B)
Esponja
Cartlago
Hueso
(C)
130
D2
D1
L5
L5
P
P
(A)
(B)
Fig. 22. Comparacin del momento de la fuerza gravitatoria sobre el tronco en dos
posiciones de flexin. A medida que nos inclinamos hacia delante, aumenta el brazo
del momento (D2 es mayor que D1). El brazo del momento es la distancia perpendicular que va desde L5 al vector de la fuerza (P), y se debe a la accin de las fuerzas
gravitatorias que actan sobre el tronco y no a la accin muscular. (T) Representa la
fuerza tensil que los msculos erectores de la columna deben ejercer para contrarrestar la fuerza (P), que es el peso de la cabeza, los brazos y el tronco actuando en el
centro de gravedad de dicha palanca.
p = 50 kg
Fig. 23. Clculo de las fuerzas que actan sobre el disco lumbar cuando levantamos
un peso de 50 kg. [F: fuerza generada por los msculos extensores; b: brazo de palanca entre el fulcro del movimiento y las inserciones de los msculos extensores (1 en
proporcin); a: brazo de palanca entre el fulcro y el peso levantado (15 en proporcin); p: peso levantado (50 kg).]
Al realizar el clculo, considerando que: a : b = 15 : 1, obtenemos el siguiente resultado:
F
F
F
F
=
=
=
b=aP
a P/b
15 50 kg
750 kg
Fc
D
Pt
Pia
Fig. 24. Teora del baln abdominal. El aumento de la presin intraabdominal e intratorcica permite, de una forma ms efectiva, transmitir las fuerzas directamente
desde los hombros hasta la pelvis, traspasndolas a la regin lumbar. De esta manera,
se reduce la fuerza de compresin sobre la columna lumbar. (D: diafragma; Pt: presin torcica; Pia: presin intraabdominal; Fc: fuerza de compresin.)
Msculo oblicuo
externo del abdomen
Msculo oblicuo
interno del abdomen
Msculo transverso
del abdomen
Msculo
cuadrado
lumbar
Msculo
dorsal ancho
Fascia toracolumbar
Lmina media
Msculo erector
de la columna
Fascia toracolumbar
Lmina posterior
Fig. 25. Corte transversal a nivel lumbar. Se visualizan los niveles de la fascia toracolumbar (vase la descripcin en el texto), as como tambin los msculos protegidos
y controlados por ella.
Este movimiento no debe ser excesivo, para no generar fuerzas elevadas en los
ligamentos intervertebrales y en los discos (Adams et al., 2002). Segn las investigaciones ms recientes, las estructuras no contrctiles absorben hasta un 31% de
la fuerza que debe soportar la columna lumbar (Dolan et al., 1994), siendo el principal elemento de esta accin la fascia toracolumbar. Esto significa que es posible
realizar el movimiento de levantar peso utilizando la tensin pasiva de la fascia
toracolumbar sin generar un alto grado de estrs de la fuerza tensil en los ligamentos intervertebrales y en los discos. Para lograrlo, se debe flexionar la columna
lumbar un 80-95% de la amplitud del movimiento de flexin entre la posicin
erguida y la de tocarse las puntas de los dedos.
Otro mecanismo para colocar en tensin la fascia toracolumbar se puede producir a travs de la contraccin de los msculos abdominales, incrementando de
este modo la presin intradiscal (Gracovetscy, 1977, 1981 y 1985). El nivel posterior de la fascia puede actuar de tres formas diferentes, con el objeto de estabilizar
la columna lumbar flexionada y ayudar en el levantamiento del peso.
El primer mecanismo es una accin pasiva de los ligamentos. La capa profunda
de la fascia toracolumbar une directamente las apfisis espinosas de las vrtebras
L4 y L5 con el ilaco. Esta conexin se tensa con la flexin de la columna, dndole la
estabilidad requerida y complementando as la funcin de los ligamentos interespinosos e iliolumbares (Twomey, 1987).
135
El segundo mecanismo moviliza las capas superficial y profunda de la lmina posterior de la fascia que se conecta con el msculo transverso del abdomen
(Fig. 26). A travs de esta conexin las vrtebras se acercan entre s, y como resultado se produce un efecto antiflexor del msculo transverso del abdomen.
Desde el nivel lateral de la lmina superficial, las fibras se extienden en direccin
caudomedial hacia la lnea media; las fibras que parten desde la lmina profunda
se extienden en direccin craneomedial. En consecuencia, se forman unos tringulos de fibras, cada uno de ellos con la base sobre la lnea media y el vrtice en la
lengeta lateral (Bogduk, 1984; Twomey y Taylor, 1987). Como resultado de esta
distribucin, al producirse la tensin lateral aplicada sobre el vrtice del tringulo,
se genera la tensin sobre sus dos costados. En consecuencia, el ngulo superior
del tringulo ejerce presin en direccin caudolateral y el ngulo inferior en direccin craneolateral. De esta forma, ambos ngulos se acercan entre s. El resultado
de esta accin fue demostrado matemticamente por Gracovetscy (Twomey,
1987) (Fig. 27). La fuerza de aproximacin resultante representa un 57% de la
fuerza aplicada sobre la lengeta lateral. La contraccin del msculo transverso del
abdomen moviliza la red de los tringulos, acercando la L2 a la L4 y la L3 a la L5,
formando una lnea de tensin vertical en el medio de la columna lumbar. En otras
palabras, la contraccin del msculo transverso del abdomen contrarresta la separacin entre las vrtebras lumbares y, de esta forma, evita el movimiento de excesiva flexin en la columna lumbar, lo que proporciona a la columna incluso ms
estabilidad. En otras palabras, el msculo transverso del abdomen y la fascia toracolumbar actan como una especie de cors. Esta accin es independiente de la
accin de los msculos abdominales durante la accin segn la teora del baln
abdominal. Se puede concluir que, segn este anlisis, el msculo transverso del
Fig. 26. Accin combinada de las lminas superficial y profunda del nivel posterior
de la fascia toracolumbar (vase la explicacin en el texto). (De Bogduk, 1984.)
136
B
h
TF
TV
TH
C
TL
TV
h
D
Fig. 27. Diagrama que representa la transmisin de las fuerzas a travs del nivel posterior de la fascia toracolumbar. (Redibujado de Twomey, 1987.)
abdomen se perfila como el msculo abdominal ms importante durante el proceso de levantamiento de peso (Twomey, 1987).
TF = fascia toracolumbar
TH = tensin horizontal
TV = tensin vertical
TL = tensin lateral
TH = TF cos h
(1)
TV = TF sen h
(2)
TL = 2TF cos h
(3)
TF =
TV =
TL
2 cos h
TL sen h TL
= tan h
2
2 cos h
F = 2TV = 2
TL tan h
= TL tan h
2
Desde
h = 30
entonces,
F = h 577 TL
Mecanismo hidrulico amplificador
La accin retinacular de la fascia explica el tercer mecanismo de accin. La
contraccin del aparato extensor de la columna lumbar produce la expansin y el
137
permite evitar el exceso de presin sobre la parte posterior del disco lumbar. Adems, los estudios respaldados por las pruebas de EMG han revelado la importancia
de la contraccin de los msculos abdominales oblicuos y del msculo piramidal de
la pelvis en la estabilizacin de las articulaciones sacroilacas, durante actividades
tan elementales como la sedestacin. En la posicin forzosa actan los msculos
abdominales oblicuos, mientras que el msculo glteo mayor y el msculo bceps
femoral permanecen realmente en reposo. Al sentarse sobre una superficie blanda,
que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilacas, disminuye la actividad de los msculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de accin cruzada de los msculos anteriormente mencionados, permitiendo
un control total en el funcionamiento de las articulaciones sacroilacas (Fig. 28)
(Vleeming, 1992).
139
Fig. 29. Una estructura arquitectnica tpica (un ladrillo puesto sobre otro) no se
sostiene de un modo estable sin la accin de la fuerzas gravitatorias.
141
(A)
(B)
142
Fig. 33. Domo geodsico. Estructura creada por Buckminster Fuller en 1940. Este
genial arquitecto populariz la idea original de Walter Bauersfeld, de Zeiss Optical
Works en Jena, Alemania, quien dise la estructura para el techo del planetario de
la empresa ptica Zeiss en 1922. (Redibujado de Ingber, Scientific American, 1998.)
143
te distantes al punto de aplicacin. Este comportamiento, debido a la interaccin entre elementos rgidos (que reaccionan a la compresin) y elementos flexibles (que reaccionan a la traccin), se define como autoestabilizante
(Levin, 1982 y 1990; Barnes, 1990) (Fig. 35).
144
Fig. 35. Representacin grfica del modelo de tensegridad descrito por Levin (Levin, 1982). Este modelo est basado en el icosaedro, un modelo omnisimtrico que
tiene un comportamiento estructuralmente estable en el espacio. Es un modelo ms
econmico, porque permite obtener ms volumen en relacin con el rea de su superficie. El modelo consta de seis tirantes y treinta tringulos, y constituye el elemento
bsico de cada estructura de tensegridad. A partir de l, se pueden construir objetos complejos de un tamao infinito y de distintas formas. En cada una de estas
estructuras, cada uno de sus elementos bsicos est plenamente integrado con el
otro. La respuesta mecnica de la estructura es la siguiente: al aplicar una fuerza de
compresin o de estiramiento sobre dos tirantes paralelos ubicados sobre los lados
opuestos, se produce el movimiento en los seis tirantes. Como resultado, la estructura se expande o se achica, adaptando una forma asimtrica. En conclusin: no es
posible una accin aislada de ninguno de los elementos por separado. Siempre debe
actuar el conjunto completo. (Redibujado de Levin, 1982.)
Fig. 36. La columna vertebral es la columna de sostn del cuerpo. ste es el ejemplo
utilizado, de la forma ms comn en biomecnica, para explicar, basndose en los
modelos mecnicos de las mquinas simples, el funcionamiento del cuerpo. Segn
estos principios, para un funcionamiento correcto de todo el complejo corporal es
indispensable la accin de las fuerzas gravitatorias.
146
internas de otros huesos que deben soportar un gran peso, como, por ejemplo, el
fmur o la tibia (Fig. 38).
En el cuerpo vertebral, slo se observa una capa muy delgada de hueso compacto igual a como se puede registrar en la estructura completa del arco neural,
Fig. 38. La distribucin trabecular en los huesos largos les permite soportar cargas
mayores. (De Kapandji, 1977.)
147
incluyendo las apfisis articulares de la vrtebra superior e inferior. De esta observacin pudiera deducir que es el arco neural el que tiene la estructura diseada
para soportar el peso y las fuerzas compresoras. Al aceptar este razonamiento,
falta responder a la pregunta de cmo se transmite este soporte de peso entre una
vrtebra y otra. De qu manera las fuerzas compresoras se transmiten desde un
arco neural hacia el directamente inferior? La estabilizacin por reposicin entre las
carillas articulares no puede ser la respuesta a la incgnita, pues su orientacin en
el plano prcticamente vertical facilitara un simple deslizamiento de la vrtebra
superior sobre la inferior. La respuesta se encuentra al analizar la estructura de la
parte posterior de cada vrtebra lumbar, que posee un par de apfisis articulares
superiores y un par de apfisis inferiores. Cuando se articulan entre s dos vrtebras
adyacentes, por ejemplo, L1 y L2, la apfisis articular superior de L2 est por encima de la apfisis inferior de L1; as est construida la parte de la articulacin intervertebral que, a su vez, est cubierta y sostenida por el fibroso tejido conectivo
(Robbie, 1977) (Fig. 39). Este tejido conectivo sera capaz, entrando en tensin, de
suspender una vrtebra sobre la otra (L2 sobre L1) sin comprimirlas entre s. De esta
forma, el tejido conectivo actuara como una especie de cabestrillo asegurando
una adecuada posicin de L2. Este proceso, por supuesto, se repite en forma de
cadena a lo largo de toda la columna vertebral, diferencindose segn los detalles
anatmicos de cada uno de sus segmentos. Se puede concluir entonces que la
estabilidad de la columna vertebral se debe ms a las fuerzas tensiles y no tanto a
las fuerzas compresoras.
L1
L2
Fig. 39. El diagrama demuestra la forma en la que el cuerpo vertebral superior est
suspendido sobre el cuerpo vertebral subyacente. Son las propiedades de tensin del
tejido conectivo las que se oponen a las propiedades compresivas de los cuerpos
vertebrales. (De Robbie, 1997.)
148
De este modo, se puede comparar esta unin dinmica con la estructura bsica
de la tensegridad, en la que las vrtebras representan las estructuras fijas y el
tejido conectivo las estructuras de tensin que suspenden y controlan a las primeras. Est claro que esta unin de dos vrtebras no es el nico sostn dinmico del
sistema miofascial en la columna vertebral. Hay que mencionar los ligamentos longitudinales anterior y posterior, los ligamentos interespinosos, los intertransversos
y, tambin, todo el aparato muscular. Todo este conjunto est integrado funcionalmente, se encuentra en estado de una continua pre-tensin, preparada para,
en cualquier momento, mover, proteger, controlar, movilizar y estabilizar, es decir,
dar vida a nuestra columna vertebral. sta puede funcionar de dos maneras diferentes: puede comportarse como una pirmide de ladrillos (vrtebras) puestas una
sobre otra, as como tambin actuar como una estructura dinmica, siguiendo los
principios de tensegridad. Probablemente, la columna vertebral acta siempre
de dos maneras: diferente cuando se encuentra equilibrada y saludable, y distinta
cuando est en desequilibrio obligada a un comportamiento defensivo.
Sin embargo, la proporcin entre el uso de la estructura dinmica funcional y la
estructura rgida compresiva es el tema de discusin. Parece que la columna vertebral
funciona de la manera ms eficaz cuando una parte considerable del peso corporal
es soportada por la estructura tensgrica, es decir, es suspendida funcionalmente
por el tejido miofascial. Sera sta la explicacin de la frecuencia de las deformaciones vertebrales y de la presencia de herniaciones en los discos de la columna vertebral
entre las personas que sufren dolores en la parte inferior de la espalda?
Para poder realizar de una manera ptima esta doble actividad de un mximo
soporte y una ptima funcionalidad, el sistema miofascial del cuerpo debera ser
proporcional en cuanto a longitud y flexibilidad de sus elementos bsicos. Si se
encontrara muy tenso o fuera muy corto en cualquiera de sus segmentos, podra
comprimir otros segmentos entre s. Esto es lo que probablemente se produce en
una espalda dolorida, cuando el dficit de flexibilidad de un segmento disminuye
en primer trmino, la elasticidad y su capacidad de movimiento libre (Becker, 1975,
Farfan, 1975; Gray, 1993). Posteriormente, bloquea un determinado segmento de
la columna, transformndolo de estructura funcionalmente libre en estructura de
compresin. Este proceso facilita el daino progreso de las fuerzas gravitatorias, as
como el proceso de un lento y progresivo deterioro estructural.
Segn los conocimientos actuales, las explicaciones anteriores parecen claramente limitadas, mientras que la teora de la tensegridad va ganando adeptos,
aunque en formas mucho ms elaboradas que en su formulacin ms sencilla.
Una estructura de tensegridad que se basa en un estado de continua tensin
y de descontinua compresin es estable en todas direcciones, y supone un conjun149
Fig. 40. En el momento del choque del taln, el calcneo recibe una enorme carga
mecnica, que se distribuye de una manera proporcional a travs de los diferentes
tejidos.
150
Fig. 41. La distribucin y la absorcin de las fuerzas de impacto son posibles a travs
de la estructura de tensegridad. (De Kapandji, 1977.)
151
Fig. 43. Nuestro esqueleto posee la estructura basada en los principios de tensegridad. A travs de ella, podemos transmitir las fuerzas, impactos y movimientos de
una manera uniforme, que no produce daos estructurales, incluso al recibir impactos mayores. Uno de los ejemplos del comportamiento mecnico, basado en la estructura de tensegridad en el aparato locomotor, se observa en la extremidad superior.
En los seres humanos, la extremidad superior no se encarga del soporte del peso
corporal; por esta razn, no puede responder a los principios de compresin. Al observar la articulacin escapulotorcica, nos damos cuenta de que el omplato no presiona directamente al trax y que la clavcula acta como el elemento de compresin.
El sistema de soporte de la extremidad superior es un sistema basado en las fuerzas
de tensin. Este sistema est soportado por la musculatura que envuelve la columna
vertebral, el trax y la extremidad superior, transformndolo en un sistema de soporte de tensin, fenmeno observado en el modelo de tensegridad. La estructura interna de los huesos responde al mismo principio, algo que tambin ocurre en el sistema fascial (inspirado en Levin, 1982).
152
das en cadenas. El citoesqueleto determina la forma de cada clula, le ayuda a moverse y mantiene el ncleo celular en la posicin apropiada. El citoesqueleto, junto
con la matriz extracelular, constituye un sistema que se adapta con sorprendente
rapidez y flexibilidad a las condiciones y requerimientos externos e internos (Fig. 44).
Equilibra la compresin con tensin, y ceden las fuerzas sin romperse. En una estructura mecnica de tensegridad, como en las esculturas de Snelson, los cables resisten la tensin y las varillas soportan la compresin. En el citoesqueleto, las cadenas
de protenas (finas, gruesas o huecas) cumplen el papel de los cables y varillas. Todas
las protenas conectadas forman una estructura estable y al mismo tiempo flexible.
La red de los filamentos del citoesqueleto se expande a lo largo y ancho del interior
de la clula, creando tensin y atrayendo as la membrana celular hacia el ncleo.
Esta accin es contrarrestada por dos reacciones compresivas, una externa, debida a
la matriz extracelular, y otra interna, ocasionada por la forma en la que los microtbulos y los microfilamentos se entrecruzan entre s. Ingber sostiene que los componentes del citoesqueleto actan como cables de tensin, asegurando la apropiada
posicin del ncleo y estabilizando la configuracin celular (Ingber, 1998).
Si la clula y el ncleo se conectan fsicamente a travs de los filamentos tensiles y no solamente por el lquido citoplsmico, la tensin de los receptores en la
superficie celular producir, de forma inmediata, cambios estructurales dentro de
la clula; en otras palabras, cambiando la geometra de la superficie celular se
podran alterar las reacciones bioqumicas de la clula, e incluso, quiz, la distribucin de las protenas que definen los genes.
153
La teora de tensegridad explica tambin otro fenmeno analizado por Ingber. Al aplicar un esfuerzo de torsin a las molculas individuales que atraviesan la
membrana celular y conectan la matriz extracelular con el citoesqueleto interno,
las clulas se vuelven ms rgidas: los filamentos se ponen ms tensos, se acortan y
se agrupan en fibras (Fig. 45). Este fenmeno, segn Ingber, tambin activ alguRG
RGD
RG
RGD
RGD
RGD
RG
RGD
RG
RG
Gotas
magnticas
D
RG
RG
RG
RGD
RG
D
RG
Integrinas
RGD
RG
154
nos genes, es decir, estimul la produccin de cido ribonucleico y protenas, estructuras encargadas de llevar a cabo la mayora de las funciones celulares. Se
puede concluir que, al modificar la estructura del citoesqueleto, tambin se puede
cambiar el programa gentico (Fig. 46).
Otra consideracin ligada a la estructura microscpica es la tendencia de las
clulas a reagruparse, segn el principio de la superficie mnima, exactamente
como en una estructura geodsica, permitiendo as reducir al mnimo el consumo
de energa.
Estas observaciones, basadas en la teora de tensegridad, permiten entender
la forma en la que, por ejemplo, el movimiento de un brazo produce estiramiento
de la piel, extensin de la matriz extracelular, distorsin de la clula y reaccin de
estiramiento de la membrana celular sobre el ncleo, realizndose todo ello sin
ninguna interrupcin ni discontinuidad.
Al aplicar el modelo de tensegridad a nivel macroscpico, hay que hacer
algunas salvedades: no se puede hablar simplemente de elementos tensiles
(msculos y tendones) y rgidos (huesos). Por ejemplo, los huesos contienen ambos
tipos de fibras, tensiles y compresivas, constituyendo en s mismas una estructura
155
Cada tejido corporal es portador de alguna enfermedad resultante de una respuesta patolgica de las clulas a la aplicacin de las fuerzas mecnicas (Ingber, 1998).
Fig. 47. La estructura del virus sigue los principios de tensegridad. La grfica representa el ensamblaje de la estructura del virus basada en la estructura de tensegridad. (Modificado segn Stannard, 1995.)
156
Cada estructura del cuerpo puede desarrollar una enfermedad como consecuencia de
una respuesta anormal de las clulas a fuerzas mecnicas externas (Ingber, 1998).
157
Fig. 48. En el modelo de tensegridad de una clula se pueden observar los cambios
en su estructura, as como tambin en la estructura del ncleo al colocarlo sobre
diferentes tipos de superficie. (Redibujado de Ingber, 1998.)
Wang y Butler, de la Universidad de Harvard, desarrollaron un estudio que pona incluso ms en evidencia la relacin entre la histologa y la biomecnica corporal, siguiendo el modelo de tensegridad. Colocaron clulas sobre una superficie,
les aplicaron estrs mecnico y controlaron su respuesta (Wang 1993; White,
1978) (Fig. 48). Observaron que, cuanto mayor era el estrs aplicado a las integrinas (las molculas que traspasan la membrana celular y comunican la matriz extracelular con el citoesqueleto), las clulas se ponan ms tensas y ms rgidas, como si
las integrinas fueran mecanorreceptores capaces de modificar el estado mecnico
y qumico del interior celular.
La respuesta celular es muy compleja, dependiendo del tipo de clula, de la
clase de integrinas, y de la configuracin de la matriz extracelular y del citoesqueleto.
Para concluir, se puede decir que se vislumbra una visin global del cuerpo
humano como un conjunto autoequilibrado y eficiente en el cual la informacin se
distribuye globalmente desde el nivel microscpico hasta el macroscpico, segn
patrones de extrema relacin.
FENMENO DE PIEZOELECTRICIDAD
El efecto piezoelctrico (literalmente electricidad de presin) se observa normalmente en los cristales, es decir, en estructuras fsicas caracterizadas por una distri158
Fuerza mecnica
Deformacin
estructural
Efecto piezoelctrico
159
Cristal inorgnico
Fig. 50. Representacin grfica del cristal inorgnico (NaCl). Su estructura es dura y
frgil, quebradiza. (De Oschman, 1983.)
estructura modular, como puede ser una piedra preciosa (Fig. 50). Los cristales de
nuestro cuerpo son cristales lquidos (Bouligand, 1978; Barnes, 1997; Juhan, 1987;
Fukada y Ueda, 1970) (Fig. 51). Al realizarse una accin mecnica, por ejemplo,
cuando un msculo se estira junto con el tendn, el sistema fascial se comprime y,
en consecuencia, se genera una pequea diferencia de potencial elctrico. Esta
diferencia se vuelve armnica y oscilante representando y registrando as las consecutivas acciones mecnicas. La informacin se transmite elctricamente a travs de
la matriz viviente. Considerando que el colgeno, principal componente de esa
matriz, es un semiconductor, se puede concluir que es capaz de formar una red
Cristal orgnico
Fig. 51. Representacin grfica del cristal orgnico. Su estructura es suave y flexible
y se compone de molculas largas y delgadas. (De Oschman, 1983.)
160
electrnica integrada que permite la conexin entre todos los elementos de la red
del tejido conectivo. As, las propiedades bsicas del sistema fascial (elasticidad,
flexibilidad, elongacin, resistencia) dependern de la capacidad de mantenimiento del ininterrumpido flujo de esta informacin.
La accin mecnica de los tejidos que rodean al sistema fascial, debida al movimiento o a impulsos externos al cuerpo, genera pequeas corrientes elctricas
(Oschman, 1993; Bouligand, 1978).
En fisioterapia se utilizan dos mtodos para condicionar el comportamiento
de los tejidos corporales: al comprimir el sistema fascial mediante manipulacin
(Fig. 52), por ejemplo, se puede restablecer un equilibrio comprometido por un
(A)
(B)
Fig. 52. En la imagen (A), se puede observar la organizacin regular de los elementos
en el cristal. Al comprimir el cristal [imagen (B)], cambia drsticamente la geometra
de los elementos y se produce por reaccin una corriente elctrica. (De Oschman, 1983.)
(A)
(B)
Fig. 53. El fenmeno explicado en la figura anterior se observa tambin en cada uno
de los componentes del cristal. Al efectuar la compresin (B), se rompe la simtrica
distribucin de la carga elctrica dentro de la unidad (A) y se produce una diferencia
de potencial que genera una corriente elctrica. El fenmeno se transmite inmediatamente a las otras unidades del conjunto. (De Oschman, 1983.)
161
Fuerza hidrulica
Movimiento
de iones
Potencial
de fluido
162
Postura
POSTURA
POSTURA
165
POSTURA
EL USO Y EL FUNCIONAMIENTO
POSTURA
POSTURA
Fig. 1. El faran era el rey de los dioses y precisamente esa religin de su cuerpo lo haca grande.
elongada y digna que conservan (Fig. 1); una armona casi perfecta y muy
difcil de encontrar en nuestros das.
B
POSTURA
(A)
(B)
Fig. 2. Fuerzas gravitatorias: nuestro amigo o nuestro enemigo? Al actuar dentro de la accin de la fuerza de gravedad, el cuerpo puede adoptar dos tipos de
comportamiento: dejar vencerse por ellas (A) y permitir que nos compriman, o
expandirse de una manera eficaz en contra de ellas (B). La decisin de nuestra
relacin con la gravedad depende de nosotros y de la eficacia del comportamiento funcional del sistema miofascial (para ms detalles vase el captulo
sobre traumatologa).
60%
45%
Tronco,
miembros
superiores
Centro de
gravedad del
cuerpo
43%
Miembros
inferiores
55%
169
POSTURA
so
lu o
Ma ntinu
co
in d
ac ida
s
d
n
Se omo
c
e
d
o n
ga pci
En rce
pe
la
Fig. 4. La postura cambia a lo largo de nuestra vida y est influida por diferentes factores, entre los que destacan los cambios del aparato locomotor. El proceso de compensaciones produce un desequilibrio muscular que influye en el
comportamiento funcional. Nos sentimos cmodos con una postura incorrecta
y extraos con una corregida.
POSTURA CORRECTA
POSTURA
El mantenimiento de la postura depende de tres sistemas de control sensorial: el sistema visual (la visin), el sistema somatosensitivo (sensible a los impulsos de estiramiento, presin y compresin) de las extremidades inferiores
(a travs del impulso recibido en las plantas de los pies) y el del aparato vestibular (Fig. 5). Estos tres centros actan de una manera conjunta (Hellebrandt,
1938; Paulus et al., 1984; Baron, 1955; Baron et al., 1974). Es interesante
analizar la forma y las bases de esta integracin. Mientras el ojo se mueve
171
POSTURA
libremente dentro de la cavidad ocular, en funcin de las contracciones musculares del sistema ocular, el aparato vestibular, separado en su cubierta
sea, no puede comunicarse directamente con el ojo a travs de un contacto
mecnico. El sistema somatosensitivo es entonces el encargado de distribuir
la informacin entre los dos primeros sistemas de control sensorial (Liebenson, 1996). Por lo general, no pensamos de qu manera colocamos los segmentos de nuestro cuerpo en las posiciones bsicas de las actividades diarias,
por ejemplo, cuando estamos de pie o cuando realizamos alguna actividad
cotidiana. El sistema miofascial, encargado de este control a travs de los 12
msculos oculares, toda la musculatura paravertebral, los msculos de las
extremidades inferiores, particularmente los msculos de los pies y bajo el
control del sistema nervioso, a travs de una ntima unin, acta en un conjunto de intercambio de la informacin sobre las posiciones de los componentes corporales desde el occipucio hasta las articulaciones de Lisfranc (Gagey,
1991; Baron, 1995; Baron, 1974; Bles y Jong, 1982). El principal reflejo que
controla este grupo del sistema sensorial es el reflejo miottico, sensible a las
fuerzas de estiramiento (Best y Taylor, 1971). Esta accin involucra principalmente a los msculos antigravitatorios, particularmente a los extensores del
cuello, los extensores del dorso, de las caderas, de las rodillas y de los pies. La
respuesta de los componentes mencionados est condicionada por la eficiencia del sistema miofascial, que a su vez se debe a las experiencias personales,
la fuerza de los msculos involucrados en la actividad y la eficiencia del movimiento articular (Gagey, 2000) (Fig. 6).
Flexibilidad
Coordinacin
Fuerza
Endurecimiento
Velocidad
Fig. 6. La eficacia del sistema muscular del cuerpo est controlada por el sistema miofascial. Es indispensable el equilibrio entre todos los factores para el
mantenimiento de una postura correcta, en funcin del ptimo desenvolvimiento funcional.
172
POSTURA
Hay que subrayar que el sistema miofascial est encargado de la transmisin de una gran cantidad de informaciones en tiempo real a travs de complejos mecanismos. Incluso en una situacin de relativa inactividad (cuando
estamos de pie sin realizar ninguna actividad), en los msculos antigravitatorios se registran continuos cambios de tensin. La informacin errnea de
uno de los sistemas de control postural puede influir negativamente en el
comportamiento de los dems, pero, por otro lado, la deficiencia funcional
de uno de los sistemas puede determinarse, controlarse, corregirse e incluso
sustituirse por el funcionamiento compensador de los sistemas restantes
(como ejemplo se puede mencionar el comportamiento postural, de los ciegos, quienes frente a la carencia del principal centro de control postural logran incrementar la capacidad funcional de los dos centros disponibles en el
proceso de sustitucin del centro que falta, restableciendo una buena orientacin espacial y un eficaz equilibrio corporal). Este comportamiento compensador se realiza, en la posicin bpeda, a travs de un continuo movimiento oscilatorio (balanceo), mediante cambios en el tono muscular, controlado
por el sistema postural siempre bajo la regla de una mxima eficiencia mecnica con el mnimo gasto de energa (Roll, 1981). Esta labor no es fcil de
realizar al considerar que, en la posicin bpeda, el cuerpo dispone de una
base de sustentacin muy pequea marcada por los contornos exteriores de
nuestros pies (Figs. 7 y 8). El mantenimiento del equilibrio corporal se hace
an ms difcil con el apoyo unipodal, lo que ocurre durante la marcha. En
esta situacin, el control del equilibrio debe ser mayor que en el apoyo bipodal. Los msculos antigravitatorios, controlados por el eficiente sistema fas-
Fig. 7. En la posicin bpeda, el cuerpo dispone de una pequea base de sustentacin marcada por los bordes externos de los pies.
173
POSTURA
cial, ayudan en este control y son indispensables en la ejecucin de esta actividad tan bsica de nuestro cuerpo.
El comportamiento de los centros vestibular y visual depende de los movimientos del cuerpo, es decir, del comportamiento del sistema miofascial. De
esta forma es posible controlar el tono postural de una manera voluntaria. En
condiciones ptimas, cuando todos los centros de control postural actan
con normalidad y de manera continua, el centro gravitatorio se desplaza dentro de un cilindro de 1 cm2 (Sugano, 1970) de dimetro. Sin embargo, cuando uno de los centros de control acta de una manera deficiente, este desplazamiento es mayor y su magnitud depende del grado de los cambios del
sistema afectado (Baron, 1974; Day y Steinger, 1993) (Fig. 9).
Con los ojos cerrados (sin el control visual), el mantenimiento de la posicin vertical es mucho ms complicado. En esta situacin, por lo general, se
considera que es el sistema vestibular el encargado de esta labor. Sin embargo, las investigaciones recientes demostraron, usando la plataforma estabilomtrica (Gagey, 1991), que es la reaccin exteroceptiva recibida de los pies la
que tiene ms importancia en este proceso; en otras palabras, el correcto
contacto con la tierra es esencial. Como ejemplo, se puede mencionar la
situacin de ir a oscuras de noche al bao. Es fcil, especialmente en las
personas de edad, caerse en esa situacin, por no poder controlar la verticalidad corporal con la vista y no tener una buena sensacin del contacto con la
tierra. Esto sucede incluso en personas con una correcta funcin del aparato
vestibular.
Se puede concluir que el mantenimiento de la posicin vertical depende,
en primer trmino, del sistema visual, seguido por el sistema propioceptivo y,
finalmente, por el sistema vestibular. Considerando, sin embargo, que el
control visual, como se mencion anteriormente, depende tambin de la ca174
POSTURA
(A)
(B)
Fig. 9. (A) Al estar en la posicin bpeda con los ojos cerrados y los pies
juntos, nuestro cuerpo se mueve de
una manera constante en forma de un
pndulo puesto a la inversa. (B) El registro de este movimiento (exagerado
a propsito para demostrar el fenmeno) se puede observar en la grfica.
POSTURA
(A)
(B)
(C)
Fig. 10. Con la prueba de Fukuda se examina el funcionamiento de los receptores y los reflejos del cuello. En las tres fases de la prueba, el paciente debe
caminar con ambos brazos extendidos hacia adelante, paralelos, horizontales
al suelo y con los ojos cerrados. (A) En la primera fase, el paciente debe caminar
con la cabeza en posicin neutra. (B) En la segunda fase, el paciente, antes del
inicio, debe rotar la cabeza a la izquierda. (C) En la tercera fase, se repite el
mismo procedimiento, con la diferencia de que el paciente realiza la rotacin
de la cabeza a la derecha.
En las tres fases, el paciente debe caminar unos 50 pasos sin abrir los ojos,
con una velocidad de crucero y en un ambiente en el que el ruido y la luz no le
ayuden en la orientacin de la ruta que debe seguir. En condiciones normales,
la desviacin de una lnea de desplazamiento recta es de unos 20 a 30 grados en
cualquiera de las direcciones a la derecha o a la izquierda.
El giro de la cabeza hacia la derecha incrementa (en una persona con los
reflejos y el tono muscular cervical normales) el tono de los msculos extensores de la pierna derecha. Lo mismo proporcionalmente sucede al girar la cabeza
a la izquierda.
Una diferencia superior a 50 grados entre el clculo inicial (cabeza en posicin neutra) y la medicin del resultado del desplazamiento con la cabeza rotada hacia un lado se considera patolgica. (Modificado de Problemy, 1986.)
176
POSTURA
POSTURA
be
Sa
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Se
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Fig. 12. Las acciones relacionadas con el control del mantenimiento postural se pueden resumir con cuatro palabras (vanse detalles en el texto).
La reaccin anticipada (feedforward): cuando el cuerpo acta de una manera anticipada, basndose en las experiencias previas, anticipando las acciones en
el proceso de una coordinacin dinmica del movimiento.
Al enfocar el comportamiento postural hacia una buena alineacin del aparato
locomotor, no se puede olvidar la existencia de las vsceras, que desempean un
papel primordial en la distribucin del equilibrio corporal. Si es cierto que las patologas corporales relacionadas con la presencia de los cambios que se pueden clasificar como ortopdicos son de una importancia esencial, tambin los cambios producidos por una disfuncin de cualquiera de los rganos internos puede influir de
una manera drstica en el equilibrio postural. Como ejemplo se puede mencionar
el clico nefrtico, las dificultades respiratorias producidas por un ataque asmtico
o una menstruacin dolorosa. Considerando que el tejido conectivo es el que ro178
POSTURA
dea y sostiene tanto al aparato locomotor como a las vsceras, se puede concluir
que el tejido conectivo de las vsceras tambin est involucrado en el mantenimiento de una postura equilibrada; o tal vez se debiera reformular esta afirmacin,
sealando frecuentemente que es el trastorno visceral el que determina el trastorno
del aparato locomotor. Por lo tanto, una postura correcta depende de una relacin
equilibrada entre los diferentes elementos corporales, de tal forma que permite:
mxima capacidad funcional,
ptima estabilidad,
capacidad de mantenimiento con un mnimo esfuerzo muscular.
Se puede finalmente definir la postura correcta como aquella que se eleva en
contra de las fuerzas gravitatorias sin perder la mxima eficacia funcional, tarea
imposible de realizar sin la participacin activa de un sistema fascial funcionalmente equilibrado (Fig. 13). Citando las palabras de Ida Rolf: El equilibrio revela el flujo
natural de las fascias en todo el cuerpo (Rolf, 1994).
Cada cuerpo posee sus propias caractersticas posturales, as como tambin de
movimiento. Los msculos se contraen y se expanden en respuesta a la demanda
179
POSTURA
Retraccin de
la cabeza
Estiramiento
de los brazos
Levantamiento
de los hombros
Aplanamiento
del trax
Prdida
del coco
Flexin de
las rodillas
Fig. 14. Respuesta corporal influenciada por factores emocionales. Aunque el impulso es de origen emocional, la respuesta es fsica.
funcional. La posicin de los huesos y las vsceras colocados entre los msculos y las
fascias determina la direccin de estos movimientos. Diferentes hbitos, restricciones, preferencias, el funcionamiento de los rganos internos, todo ello en conjunto, determina el contorno, el equilibrio y la capacidad funcional del cuerpo. En
otras palabras, el contorno del cuerpo y sus patrones de movimiento vienen determinados por los patrones de atrapamiento del sistema fascial. Sin embargo, no
solamente son los factores fsicos los que influyen en el comportamiento postural;
los factores emocionales como, por ejemplo, la tristeza, el cansancio, el agotamiento, o lo contrario, es decir, la alegra y el bienestar, tambin pueden cambiar el
comportamiento postural de una manera drstica (Fig. 14).
180
POSTURA
rpo
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Cu
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Em
Fig. 15. Interrelacin entre diferentes respuestas del organismo frente a los cambios
posturales motivados por un desorden fsico o emocional.
En conclusin, se puede afirmar que para conseguir una ptima funcin postural es indispensable la relacin entre todos los aspectos corporales (Fig.15).
181
Traumatismos
del sistema
fascial
184
186
Fig. 1. Modelo integral del cuerpo conformado por bloques. En este modelo es
necesaria la accin de la fuerza de la gravedad para mantener su integracin funcional. Sin embargo, las fuerzas gravitatorias afectan a su estructura si no estn
distribuidas de una manera simtrica.
(Modificado de Rolf, 1977.)
Fig. 3. Modelo de los balones. Cada parte del cuerpo est representada por un
baln. Los balones interactan entre s
en una integracin funcional.
FENMENO DE COMPENSACIN
Los procesos compensadores no son extraos en el cuerpo, y se producen cuando
un segmento ayuda o sustituye la labor de otro, que se encuentra temporalmente
o definitivamente deshabilitado. En el aparato locomotor, los procesos compensadores son frecuentes; en algunas ocasiones los utilizamos con el fin de devolverle al
cuerpo una funcin disminuida o imposibilitada (Fig. 6).
Las compensaciones mecnicas se dividen en dos grupos bsicos: compensaciones externas e internas. Un defecto anatmico, por ejemplo el acortamiento de
una de las extremidades inferiores, se puede corregir de dos maneras:
A travs de la compensacin externa (programada): utilizando una alza (Fig. 7A).
A travs de la compensacin interna (automticamente realizada por el cuerpo) desarrollando una desviacin lateral escolitica (Fig. 7B).
187
(A)
(B)
Fig. 5. El mantenimiento de la verticalidad es una de las tareas bsicas de nuestras vidas, lamentablemente realizada
con frecuencia de una manera errnea.
El mantenimiento de la verticalidad est
a cargo de diferentes estructuras. Al referirnos al aparato locomotor analizamos
el comportamiento de las estructuras
inertes (cpsulas articulares y ligamentos: representados en los grficos por lneas negras) y las estructuras contrctiles (el msculo y sus componentes:
representados por lneas verdes). (A) Al
encontrarse el objeto (la palmera) en la
posicin vertical, ambos grupos de estructuras realizan eficazmente su trabajo
(C)
y cada uno se ocupa de sus funciones
originales. No hace falta la aplicacin de una fuerza muscular adicional para mantener la estructura en equilibrio. (B) Al producirse el desequilibrio, por ejemplo, en
presencia de la ruptura o la distensin del ligamento, se crea una accin sustituta
(una fuerte contraccin muscular), que logra al inicio del regreso a la verticalidad.
(C) Despus de un tiempo ms largo, la accin sustituta pierde su eficacia y la estructura pierde la verticalidad. En consecuencia, se produce una desviacin o deformacin.
188
(A)
(B)
(A)
(B)
189
Las compensaciones espontneas son adecuadas frente a un estado de emergencia, cuando este comportamiento significa para el cuerpo el ser o no ser. Sin
embargo, no deberan mantenerse durante un tiempo prolongado. Por ejemplo,
en presencia de una herida en la cara plantar del dedo gordo del pie, ser imposible
realizar la marcha de una manera normal, es decir, apoyando el peso corporal
sobre el dedo gordo en la ltima fase de apoyo, antes de pasar a la oscilacin. El
cuerpo realiza, de una manera automtica, un movimiento compensador, apoyando el peso sobre el arco externo del pie. De esta forma se crea el movimiento
sustituto, y el objetivo principal (realizar la marcha) se ver cumplido. Sin embargo,
el movimiento sustituto crea una deformacin. En este caso se produce, por ejemplo, una excesiva presin sobre el menisco interno y un estiramiento excesivo del
ligamento colateral externo de la rodilla. La deformacin creada puede afectar a
los segmentos adyacentes, que acuden en ayuda de una manera inmediata, pero
tambin puede afectar a los segmentos ms lejanos, creando en ellos sobrecargas
innecesarias (Fig. 8).
A medida que el proceso dolor-defensa se mantiene durante un tiempo prolongado, se inicia el proceso de fijacin de los nuevos patrones de movimiento. Con el
tiempo, este comportamiento se vuelve un hbito. Por lo general, en este proceso
se produce el acortamiento de las estructuras que quedan en desuso o con un uso
limitado por la accin protectora. Esta compensacin produce con el tiempo retracciones y desviaciones permanentes. En esta situacin ya no es posible una compensacin interna, realizada por el mismo cuerpo en el proceso de autoadaptacin
para una funcionalidad ptima, y muchas veces se deben utilizar diferentes mtodos de compensacin externa. El tejido fascial asume este comportamiento y, con
el tiempo, lo convierte en propio, a raz de los movimientos constantes y repetitivos. Esta capacidad de crear y realizar las compensaciones significa, como ya se
mencion, la capacidad del cuerpo para sobrevivir; sin ella, sera imposible, por
ejemplo, caminar con un esguince de tobillo, usar la mano con un dedo herido, etc.
Las sobrecargas mantenidas durante largo tiempo y convertidas en hbitos
pueden, en consecuencia, producir una serie de daos y dar lugar a la aparicin de
patologas a travs de prolongadas tensiones que alteran los sitios ms vulnerables
(Fig. 9).
De la misma forma acta el cuerpo cuando existe dolor, ya sea ste originado
por alguna disfuncin del aparato locomotor debida a un traumatismo, o bien
debido a un trastorno visceral, por ejemplo, un clico nefrtico.
Se ha mencionado que el mantenimiento, durante largo tiempo, del movimiento o de la posicin sustituta crea sobrecargas, acelerando el proceso de aparicin
de cambios degenerativos en el cuerpo. En consecuencia, quedan afectadas las
190
(A)
(B)
(C)
(D)
Fig. 8. El proceso compensador crea desventajas. (A) Una columna (en una estructura arquitectnica, una palmera o la columna vertebral) est preparada para recibir la
carga gravitatoria sobre su eje (cuando se encuentra en la posicin vertical y las fuerzas que actan sobre ella se distribuyen de una manera simtrica). En esta posicin,
soporta muy bien el peso y la carga a la que est sometida. Se crean fuerzas de compresin (flechas) simtricas. La estructura est preparada para soportarlas. (B) Cuando las fuerzas actan de una manera asimtrica, la estructura empieza a perder su
verticalidad. Del lado de la carga aumenta la compresin y del lado opuesto se produce el estiramiento (flechas). En consecuencia, se crea una deformidad. (C) La carga
se puede equilibrar de dos maneras. La primera consiste en aadir una carga de igual
valor en el lado opuesto. Esta accin permite regresar a la verticalidad; sin embargo,
aumenta la carga total sobre la estructura (flechas). (D) La segunda opcin para equilibrar la carga es aplicando una traccin en el lado opuesto. El cuerpo acta en este
proceso movilizando el aparato muscular, que se ve obligado a una accin continua
(contraccin) para mantener la verticalidad. Los resultados negativos son dobles: la
estructura debe soportar una carga adicional y el msculo est sometido a un trabajo
adicional constante, con el desgaste de energa resultante.
191
(A)
(B)
(C)
Fig. 9b. Las estructuras inertes sometidas a una compresin asimtrica como consecuencia de una prolongada tensin y la consiguiente retraccin muscular, desarrollan cambios degenerativos prematuros, como las artralgias y la osteoartritis. (De
Gunn, 1989.)
192
Existe una relacin entre el grado de deterioro articular y la capacidad de amplitud del movimiento articular (Seyfried, 1983) (Fig. 11). Evaluando con detenimiento la amplitud y la calidad del movimiento articular, se puede determinar el grado de los cambios articulares.
(A)
(B)
193
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
(G)
Fig. 11. El grado de deterioro de una articulacin debido al avance de los cambios
degenerativos se refleja en su capacidad para realizar el movimiento. (Modificado de
Seyfried, 1983.) (A) En una articulacin sana, es posible la realizacin del movimiento en su amplitud completa en contra de la resistencia. (B) En presencia de una distensin, es posible la realizacin del movimiento en una amplitud limitada en contra
de la resistencia. (C) En presencia de una disfuncin, es posible la realizacin de un
movimiento en su amplitud completa sin resistencia. (D) En presencia de cambios
degenerativos leves (grado I), es posible la realizacin del movimiento en una amplitud total disponible con resistencia algo menor de la habitual resistencia. (E) En presencia de cambios degenerativos ms avanzados (grado II), es posible la realizacin
del movimiento en una amplitud total disponible sin resistencia. (F) En presencia de
cambios degenerativos avanzados (grado III), es posible la realizacin del movimiento en una amplitud total disponible en suspensin que elimina el peso de la extremidad inferior. (G) En presencia de cambios degenerativos muy avanzados (grado IV),
es posible la realizacin del movimiento en una amplitud limitada en suspensin,
que elimina el peso de la extremidad inferior.
194
Dolor
Disfuncin
Desarrollo
del patrn
de fijacin
Prolongada
tensin muscular
defensiva
Hipomovilidad
Sobrecarga
Desarrollo
del patrn
compensador
Fig. 12. El cuerpo sometido a estrs mecnico o emocional prolongado crea sus propios sistemas de escape a travs de diversos tipos de compensaciones. Sin embargo,
estas soluciones slo dan un resultado positivo de forma temporal, creando al mismo
tiempo otras compensaciones. Con el tiempo, las posibilidades de nuevas compensaciones se agotan y el cuerpo se encuentra sin salida, entrando en un crculo vicioso
de defensa, inflamacin, dolor y una progresiva e irreversible disfuncin.
(A)
(B)
Fig. 13. En una disfuncin del complejo articular del hombro, cuando el movimiento
de abduccin y flexin es limitado o doloroso, el paciente inclina el tronco lateralmente para lograr la misma amplitud de movimiento (B).
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Di (do
197
casos se trata de microtraumatismos que, al acumularse lentamente y gradualmente, cambian el comportamiento mecnico de la fascia, disminuyendo su elasticidad
y su capacidad de defensa. En consecuencia, se desarrolla una tensin fascial patolgica que desencadena dolor y la necesidad de compensaciones (Fig. 16). Al mencionar el traumatismo, no nos referimos solamente a las secuelas relacionadas con
una cada, con un golpe o con un accidente automovilstico, sino tambin a los
cambios posturales relacionados con el quehacer diario (explicados en el captulo
sobre la postura) y al progresivo proceso de adaptabilidad del cuerpo, en funcin
del mencionado desequilibrio funcional.
El proceso de los cambios postraumticos, segn este enfoque, se inicia, en la
mayor parte de los casos, en el sistema fascial. Las sobrecargas creadas en el proceso compensador lesionan la fascia, lo que repercute en el correcto desenvolvimiento funcional de otros sistemas.
Las lesiones del sistema fascial (Fig. 17) (retracciones, adherencias, rupturas) se
pueden producir por tres razones bsicas:
1. Traumatismo sobre el sistema fascial: lesin directa (Fig. 18).
2. Sobrecarga sobre el sistema fascial (crnica o intermitente): posturas viciosas desarrolladas en el proceso compensador o lesiones relacionadas con el
estrs repetitivo, causadas por la irritacin, la compresin y la restriccin del
flujo sanguneo. Estas lesiones no se producen por un incidente traumtico,
sino a consecuencia de microtraumatismos acumulados, muchas veces no
registrados como tales por la persona. Uno de los ejemplos de este tipo de
res es
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Fa atiza )
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Efe e rod
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198
Tejido normal
Laxitud
Rupturas
Cicatrices
Desalineamiento
Tensin
Fig. 17. Representacin grfica de las diferentes etapas durante el proceso de traumatismo y reparacin de la fascia. (De Waintrub, 1999.)
Elongacin
199
lesin es el sndrome del tnel del carpo relacionado con los movimientos
repetitivos y el sostenimiento de la mueca en la posicin de extensin.
3. Inmovilidad prolongada: escayola, enfermedad crnica, kinesiofobia.
La consecuencia de estas lesiones es una limitada capacidad de movimiento y
un excesivo acercamiento entre las estructuras del sistema fascial en todos los niveles de formacin. El sistema fascial pierde la elasticidad y la flexibilidad, inicindose
el proceso de formacin de entrecruzamientos entre las fibras de colgeno (para
ms detalles vase el captulo sobre histologa). El proceso se puede iniciar ya con
slo tres semanas de inmovilizacin (Akeson et al., 1968; Amiel et al., 1980;
Chamberlain, 1982; Ninmo, 1984).
Es difcil explicar una lesin del sistema fascial y las consecuencias mencionadas
basndose solamente en un razonamiento tpico para una lesin estructural. Numerosas veces nos encontramos ante una lesin que no se puede analizar dentro
del marco de la fisiologa mecnica del movimiento articular. Igualmente, la aplicacin de los procedimientos teraputicos dirigidos principalmente a la eliminacin
del dolor (p. ej., realizando diferentes formas de terapia, como las tcnicas de
estiramiento, la liberacin de puntos gatillo), obtienen tan slo resultados positivos
parciales o temporales. Este proceso de adaptacin a raz de un traumatismo y la
compensacin posterior, cambia la forma del funcionamiento muscular (Figs. 19 y
20). En condiciones normales, para realizar un determinado movimiento, se utilizan grupos musculares especficos. De esta forma se establecen los patrones de
movimiento caractersticos para cada persona, y as se puede, por ejemplo, recono-
Msculo
Tendn
Tendn
Hueso
Hueso
Fig. 19. Existe una continuidad de la accin mecnica inseparable entre el msculo,
el tendn, el periostio y el hueso (para ms detalles, vanse los captulos sobre anatoma y biomecnica). (Modificado de Oschman, 1983.)
200
sc
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F
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Tendn
(A)
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ib
r
ula
Tendn
(B)
Fig. 20. Las restricciones del sistema fascial limitan la elasticidad de los tendones
para la realizacin de los movimientos laterales y disminuyen su capacidad de estiramiento. Obsrvese la distancia entre la fibra muscular y el hueso en presencia de una
restriccin miofascial (A) y despus de la liberacin de la restriccin (B). (Modificado de Oschman, 1983.)
cer de lejos a un conocido por la forma de caminar. El traumatismo y las compensaciones consecutivas en el sistema fascial cambian la forma de nuestros patrones de
movimiento. Empezamos a actuar de una forma diferente: menos efectiva, menos
precisa, con un mayor gasto de energa y con una progresiva sobrecarga en diferentes segmentos del aparato locomotor. Estos cambios en el USO (vase el
captulo sobre la postura) de nuestro cuerpo son difciles de detectar por uno mismo, pero tambin son difciles de detectar en el proceso de evaluacin, especialmente si se realiza fijndonos solamente en las pruebas estticas. Por ejemplo, es
fcil decidir si la persona est sentada de una manera incorrecta; sin embargo, es
mucho ms complicado tomar esta decisin cuando la misma persona est en
movimiento, cuando se sienta, o cuando se levanta de la silla. Las pequeas imperfecciones de los patrones de movimiento, repetidas una innumerable cantidad de
veces a lo largo de los aos, se suman y, con el tiempo, producen cambios irreversibles y prematuros que afectan principalmente al aparato locomotor. Hay que recordar que el mal USO afecta al funcionamiento; este mal funcionamiento se
reflejar, con el tiempo, en el funcionamiento de, no slo el aparato locomotor, el
cardiovascular y el digestivo, sino que tambin afectar, por ejemplo, al habla u
otras actividades que requieren una perfecta coordinacin de los diferentes sistemas corporales.
201
Como consecuencia de estas lesiones, el restringido deslizamiento entre las lminas fasciales facilita el proceso de aceleracin en la formacin de los entrecruzamientos entre las molculas de colgeno (Fig. 21). Esto, como ya se explic anteriormente, reduce la flexibilidad del sistema fascial (para ms detalles, vase el captulo sobre
histologa del tejido conectivo). Los cambios en la sustancia fundamental relacionados con una progresiva prdida de agua a raz de la eliminacin acelerada de los
GAG disminuyen su volumen, lo que acerca a las fibras de colgeno entre s, estimulando el proceso de formacin de los entrecruzamientos patolgicos. Este proceso disminuye progresivamente la capacidad de elasticidad y el movimiento del tejido.
Segn los principios explicados en el modelo de la tensegridad, como consecuencia de la lesin se transmite la tensin a travs del cuerpo mediante las cade-
(A)
(B)
(D)
(C)
Fig. 21. Representacin grfica del comportamiento del sistema fascial en presencia
de entrecruzamientos: (A) Fascia libre de restricciones en reposo. (B) Fascia con restricciones en reposo. (C) Respuesta de la fascia libre de restricciones al estirarla.
(D) Respuesta de la fascia con restricciones; al estirarla, obsrvese la presencia de
entrecruzamientos patolgicos.
202
nas cinticas, y los sntomas pueden ser rastreados y tratados indirectamente, alineando las cadenas fasciales en relacin con el foco inicial de la restriccin (Gray,
1993). La forma de transmisin de la tensin a travs del sistema se realiza a nivel
molecular y estructural. Segn el modelo de tensegridad, el cuerpo reacciona basndose en la tensin y la compresin, y no en la accin de palancas, y puede ser
estable independientemente de la fuerza gravitatoria. La respuesta del tejido a la
lesin no es la respuesta lineal (stress/strain), con respecto a las fuerzas externas
(Fig. 22). Al encontrar los cambios en un determinado punto del cuerpo, se puede
suponer que la lesin original se ha producido en otro lugar, y que la accin teraputica en el lugar de la disfuncin tendra una respuesta inmediata y correctora en
todas las reas secundarias, incluyendo el punto en el cual se manifestaron los
sntomas. Las restricciones en una regin determinada pueden causar una reduccin de la amplitud del movimiento en otras zonas, inclusive en las ms distales. El
rea en la que el paciente percibe el dolor est, por lo general, muy distante del
sitio de los puntos ms sensitivos. Los puntos hipersensibles representan, generalmente, las reas de relativa fijacin del sistema fascial. Estas reas de hipermiotona
producen la formacin de las bandas de tensin que se extienden hacia las estructuras perifricas. Al moverse perifricamente, desde el punto del foco primario de
la restriccin, la estructura fascial del cuerpo transmite estas fuerzas sin que se
produzca ningn cambio de intensidad hacia el rea del cuerpo que forma una
especie de interfase con la influencia mecnica externa. El cuerpo en respuesta
crea las reas de una relativa fijacin. Como resultado, se produce un excesivo
movimiento en las regiones del cuerpo que se extienden desde el foco de la disfuncin. Las fuerzas excesivas debidas a la presin del movimiento repetido contra la
E
s
t
r
Tensin
203
(A)
(B)
Fig. 23. Representacin grfica del sistema fascial. (A) Fascia equilibrada. (B) Formacin de bandas de tensin dependiendo de la aplicacin de fuerzas.
204
3. Distorsin en continuo. Alteracin de la zona de transicin entre el ligamento, el tendn u otra fascia y el hueso. Se caracteriza por dolor puntual.
4. Distorsin de plegamiento. Alteracin tridimensional del plano fascial.
Las distorsiones de plegamiento duelen en un nivel profundo de la articulacin. Estas lesiones son similares a lo que sucede con un mapa de carreteras
cuando se despliega y luego se vuelve a plegar incorrectamente.
5. Distorsin en cilindro. Superposicin de las espirales cilndricas de las fascias superficiales. Las distorsiones en cilindro provocan un dolor profundo
en una zona no articular que no se puede reproducir ni aumentar con la
palpacin.
6. Fijacin de planos. Alteracin de la capacidad de deslizamiento de las superficies de las fascias. Las fijaciones de planos son superficies fasciales que
han perdido la capacidad de deslizarse.
(A)
(B)
Fig. 24. Respuesta hidrosttica del sistema fascial. (A) Una buena hidratacin permite soportar cargas considerables y evitar lesiones. (B) La prdida de agua debida a un
traumatismo o al proceso de envejecimiento disminuye la capacidad de resistencia
del tejido. Por esta razn, el sistema fascial postraumtico, as como tambin el de las
personas de edad, es ms propenso a sufrir lesiones.
Ruptura
200
100
0
1
2
Elongacin en nm
Fig. 25. A consecuencia de la inmovilizacin se reduce la resistencia del tejido conectivo. La ruptura se produce ms rpidamente al compararlo con el tejido sano. (De
Amiel y Woo, 1982.)
208
209
210
Evaluacin
del sndrome
de disfuncin
miofascial
y anlisis de
los hallazgos
clnicos
INTRODUCCIN
Al iniciar el proceso de evaluacin de las patologas del sistema fascial, hay que
formularse las siguientes preguntas:
Qu significa el hecho de que la estructura corporal no se encuentre en una
situacin normal?
Cundo est alterada realmente la estructura?
Qu significa una restriccin miofascial?
Cundo podemos catalogar el sndrome de disfuncin miofascial como una
patologa?
Cmo detectar el estado de esta alteracin?
Qu significa una disfuncin somtica?
Se puede clasificar la disfuncin miofascial dentro del grupo de las disfunciones somticas?
El sistema fascial puede estar afectado por el estrs de origen funcional o estructural incluso si la persona es considerada como relativamente sana.
EVALUACIN GLOBAL
ANAMNESIS
Como ya se expuso con anterioridad, solamente se comentan los aspectos
relevantes para el sndrome de la disfuncin miofascial.
216
Fatiga
Medicacin
Alergias
Un gran nmero de pacientes con sndrome miofascial refiere numerosas afecciones alrgicas.
APRECIACIN VISUAL
Una cuidadosa evaluacin postural permite la realizacin de un diagnstico no invasor, simple y eficiente.
TEORA DE LOS ATRAPAMIENTOS
Cada cuerpo posee sus propias caractersticas posturales y sus propios patrones de
movimiento. Los msculos se contraen y se expanden en respuesta a las demandas
217
Fig. 1. Puntos de atrapamiento ms comunes entre las capas fasciales. (Modificado segn Schultz;
Feitis, 1996.)
E
A
B
Involucra a los msculos mencionados anteriormente, as como tambin al msculo dorsal ancho. De esta forma, en el caso de una restriccin, el movimiento de los
brazos est comprometido.
n
Involucra al msculo trapecio. Esta conexin refuerza la unin de los brazos con el
tronco. Adems, se forma el punto de refuerzo en el cruce entre el dorsal ancho y
el trapecio, a nivel de la unin dorsolumbar.
Bandas de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996) (Figs. 5 y 6)
Entre distintas personas existen similitudes en la formacin de la disfuncin miofascial, que vienen establecidas por las bandas de atrapamiento en forma de correas
que sostienen el tejido conectivo. Estas estructuras son independientes de la distribucin anatmica del sistema muscular, as como tambin funcionalmente de las
cadenas musculares; representan estructuras de conexin del tejido conectivo entre
la parte anterior y la parte posterior del cuerpo. Las bandas se detectan observando o
palpando las zonas de aplanamiento o depresin sobre la superficie corporal. Estas
zonas se unen en una especie de lneas horizontales que forman un recorrido continuo o interrumpido. Su principal caracterstica es la falta de flexibilidad. En cierto
modo, estas bandas rompen la continuidad del movimiento corporal. La banda no es
una estructura anatmica como tal, sino un cambio local producido por el desequilibrio entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conectivo. Las restricciones
cambian el funcionamiento de todas las estructuras implicadas en los atrapamientos
a un nivel determinado. Se distinguen siete bandas de atrapamiento:
n
Banda pbica
Fig. 4. Nivel superficial de la restriccin miofascial. (Modificado segn Schultz; Feitis, 1996.)
221
Banda inguinal
pueden transmitir por el sistema fascial del msculo glteo mayor hasta la cara
posterolateral del muslo, as como tambin a lo largo de la masa comn del aparato extensor de la columna, conectndose, de esta manera, con la columna cervical
y el crneo.
n
Banda umbilical
Banda torcica
Se extiende desde la lnea marcada por las tetillas, contina lateralmente sobre
el borde inferior del msculo pectoral mayor y, posteriormente, hasta el margen lateral del msculo dorsal ancho. Finaliza a nivel de las apfisis espinosas
de D6-D7.
Las restricciones de la banda torcica afectan al funcionamiento de tres grandes grupos musculares: el pectoral mayor y menor, el dorsal ancho y el recto del
abdomen. Estos tres grupos musculares trabajan en conjunto, trasmitiendo las
fuerzas desde la pelvis hasta las extremidades superiores. Anatmicamente, los
msculos mencionados estn separados; sin embargo, sus sistemas fasciales estn
funcionalmente unidos. La distribucin de las fuerzas entre estos msculos, en la
parte delantera del cuerpo, se puede demostrar grficamente con una letra Y
(Fig. 7), en la que los brazos forman los msculos pectorales mayores y el pie los
msculos abdominales. El encuentro entre los msculos pectorales y los abdominales se realiza en el recorrido de la banda torcica, cerca de la apfisis xifoides del
esternn. Los dos pectorales deben actuar de forma simtrica; de lo contrario se
produce un desequilibrio con la consiguiente formacin de adherencias en las superficies seas y de depsitos de una sustancia gelatinosa endurecida. (La evaluacin de estos fenmenos debe ser indispensable en el proceso de evaluacin; labor
facilitada por la considerablemente reducida acumulacin de grasa en esta regin.)
Las restricciones pueden afectar a las estructuras ms profundas, como, por ejemplo, los msculos intercostales, que limitan la expansin torcica durante el acto de
la inspiracin. La restriccin de la parte anterior reduce el espacio disponible alrededor de la insercin superior del msculo recto del abdomen, formndose una
especie de adherencia en sus inserciones en las costillas. Estas zonas presentan
223
tensin y crepitacin. En consecuencia, debido al acortamiento de la distancia entre el esternn y el pubis, se produce una depresin del arco costal inferior y se
altera el equilibrio anteroposterior del cuerpo. Los msculos rectos del abdomen
contrarrestan la accin de la masa comn extensora de la columna vertebral.
En la parte posterior del tronco, la fuerza est contrarrestada por la accin del
msculo dorsal ancho, que distribuye su fuerza en forma de una letra V (Fig. 8).
Estas dos rutas de conexin se entrelazan en la banda torcica. De esta forma sus
restricciones se pueden expandir modificando los patrones de movimiento del
tronco y de las extremidades superiores (Fig. 9).
n
Se extiende desde las clavculas y las dos primeras costillas, y se dirige hasta el
acromion y el borde superior del omplato, y finaliza en la parte posterior de la
unin cervicodorsal. Las restricciones de esta banda afectan al funcionamiento de
224
Empieza en el borde inferior del mentn y se dirige hacia el hueso hioides. Posteriormente, contina hacia el ngulo de la mandbula, pasa por debajo de la oreja y
finaliza sobre la articulacin atlantooccipital. Conecta entre s el crneo con la columna cervical. En la parte delantera, participa en la conexin entre el hioides y la
mandbula. Sus restricciones afectan el funcionamiento de la ATM y, generando
una excesiva tensin, influyen en la formacin de la posicin protruida de la cabeza. Con la tensin de esta banda se ven afectados los msculos de la lengua, producindose en consecuencia trastornos en el habla, afectndose tambin el funcionamiento del esfago y de la trquea.
225
Banda ocular
Solamente de esta forma es posible detectar los continuos cambios que se producen en el sistema fascial durante la aplicacin del tratamiento, que consta de un
proceso cclico que comprende:
evaluacin diagnstico tratamiento reevaluacin
Determinacin del patrn postural
Esta fase de evaluacin se debe realizar con el paciente descalzo y sin ropa, o
vestido con escasa ropa, para conseguir una buena visualizacin de todos los segmentos corporales. La distancia entre el examinador y el paciente debe ser lo suficientemente larga para conseguir una perspectiva visual apropiada (aproximadamente 1.5 m).
Al evaluar al paciente en la posicin bpeda, en primer lugar hay que detectar
los cambios de origen ortopdico como, por ejemplo, una escoliosis estructural, un
pie plano valgo, rodillas en valgo y en varo, un notable acortamiento de una de las
extremidades inferiores, etc. Tambin hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es, por naturaleza, asimtrico. Esta asimetra puede incrementarse segn las
costumbres o las actividades repetitivas en el desempeo de las labores diarias
(p. ej., el dominio funcional de una de las extremidades).
La observacin de la postura debe incluir:
Asimetra muscular: puede producir el acortamiento de algunos segmentos
como, por ejemplo, de la extremidad inferior por la oblicuidad de la pelvis.
Asimetra fascial.
Hipertona muscular.
Presencia de palancas compensadoras.
Una observacin cuidadosa permite determinar la ubicacin del cuerpo en el
espacio, estableciendo la direccin de la desviacin lateral y la rotacin del cuerpo.
Es el punto de partida en la evaluacin del patrn de restriccin miofascial. Para
determinar el patrn de la desviacin se debe observar la simetra del tringulo del
talle (es un tringulo formado por el brazo y por el contorno del talle). En condiciones normales (en el cuerpo simtrico), debera ser igual en ambos lados del cuerpo
(Fig. 10). La disminucin del tringulo de un lado significa la inclinacin del cuerpo
hacia el lado contrario. Una observacin adicional es la de la longitud relativa de las
extremidades superiores, centrando la vista en la colocacin de las manos con respecto a los muslos. En un cuerpo simtrico, las manos deberan colocarse sobre las
227
(A)
(B)
Fig. 10. Una observacin cuidadosa del cuerpo permite detectar el patrn de desviacin postural. La observacin del tringulo del talle y el anlisis de la posicin de las
manos son las guas en este proceso. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior.
caras laterales de los muslos, con los dedos a la misma distancia con respecto al
suelo. Al encontrarse con un cuerpo lateralmente desviado, una de las manos estar ms abajo y la otra ms arriba. Es recomendable la realizacin de una medicin
con la cinta mtrica, reservando los resultados para una futura reevaluacin.
Apreciacin visual segmentaria
La apreciacin visual se realiza partiendo desde abajo, desde el nivel de los pies (al
contrario de lo acostumbrado en la evaluacin postural con la plomada). Esta manera de evaluacin permite detectar la forma en que el cuerpo distribuye el peso a
consecuencia de las desviaciones compensadoras, secuela de los atrapamientos en
el sistema fascial. El hallazgo ms frecuentemente observado en esta fase de evaluacin es el acortamiento de una de las extremidades inferiores y sus consiguien228
229
Simetra del contorno de los muslos (cuadrceps, sartorio, aductores). Hay que
relacionar la posicin de la pelvis: ascensodescenso, proyeccin anteriorproyeccin posterior. Se relacionar con la rotacin interna de la extremidad inferior
y su sucesivo alargamiento o acortamiento funcional.
Nivel de las espinas ilacas anterosuperiores, relacionndolo con la relativa discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores. La torsin anterior del ilaco
de un lado se relacionara con el alargamiento de la extremidad inferior correspondiente, y la torsin posterior del ilaco del lado contrario con el acortamiento
de la extremidad contraria.
Simetra de la snfisis pbica (la presencia de asimetras se debe relacionar con el
desnivel de ambos ilacos).
Simetra de la musculatura abdominal. Las restricciones del sistema fascial de los
msculos abdominales y la prolongada retraccin de ambos msculos psoas
traccionan el diafragma hacia abajo, colocando en tensin el sistema fascial de la
parte anterior del trax y el cuello.
Simetra de los arcos costales.
Posicin del esternn y las costillas. Los cambios de esta regin se relacionan con
las disfunciones respiratorias y las patologas funcionales relacionadas con la posicin protruida de la cabeza. (Para ms detalles vase la Tabla IV).
Simetra de las clavculas.
Posicin de la cabeza.
Posicin de la mandbula.
Simetra de la cara.
n
Relacin entre el pie y la pierna (el desequilibrio entre los msculos flexores y los
extensores debido a la restriccin miofascial no permite colocar al pie en una
posicin neutra).
Tendencia al genu flexum o genu recurvatum (con el objeto de mantener un
equilibrio funcional estable, el paciente puede inclinar el tronco en exceso hacia
delante, lo que facilita la formacin de un genu recurvatum. Estos cambios se
relacionan con una retraccin crnica del msculo psoas mayor, e influyen en la
formacin de la desviacin postural con la cabeza protruida).
231
Resistencia final patolgica (puede estar relacionada con diferentes hallazgos patolgicos):
Resistencia esponjosa: en presencia de un edema.
Resistencia dura: en presencia de cambios artrticos y fibrosis.
Resistencia en resorte: espasmo, hipertona o contractura muscular.
Resistencia vaca: en presencia de dolor. Se observa la reduccin de la amplitud y la compensacin del movimiento.
Objetivo
En bipedestacin.
n
Procedimiento
El paciente, manteniendo las rodillas en extensin, debe llevar las manos, mediante
una progresiva flexin anterior de la columna, hacia los dedos de los pies. El examinador debe medir la distancia entre la punta de los dedos y el suelo, o la altura
(muslo, pierna) a la que llegan los dedos.
n
Valoracin
Objetivo:
En bipedestacin.
n
Valoracin
En condiciones normales, la distancia aumenta en flexin unos 2-4 cm, y en extensin se reduce a 1-2 cm.
n
Signo de Schober
n
Objetivo
En bipedestacin.
n
235
Valoracin
Objetivo
Procedimiento
El paciente debe realizar primero el movimiento de flexin completa del tronco (la
cabeza se dirige hacia abajo y la espalda hacia la flexin). Posteriormente, debe
realizar el movimiento inverso (la cabeza hacia arriba y la espalda hacia la extensin).
n
Valoracin
236
Objetivo
En bipedestacin.
n
Procedimiento
El paciente realiza una progresiva flexin de las rodillas y las caderas, colocndose
en cuclillas. Si es necesario, la prueba debe realizarse con una buena estabilizacin
para asegurar el equilibrio.
n
Valoracin
237
sugerir que existe una retraccin del msculo trceps sural. Numerosos pacientes
no logran completar la flexin, lo que puede significar una limitacin de los movimientos de flexin de las caderas y/o las rodillas. El terapeuta evala la coordinacin y la simetra de los movimientos del cuerpo. Hay que prestar atencin especial
a los movimientos compensadores y desvelar as las zonas de hipomovilidad. Hay
que tener un cuidado especial con los pacientes afectados de graves patologas en
las rodillas y las caderas, o con implantes intraarticulares. No se deben realizar ms
de tres repeticiones, debido al gran esfuerzo cardiovascular que supone la realizacin de la prueba.
Valoracin de la marcha
Se debe observar la marcha en todos los ngulos y con diversas velocidades. Hay
que fijarse en las fases y el ritmo de la marcha, pero tambin en los movimientos de
las escpulas, el trax y el cuello.
PATRONES DE ATRAPAMIENTO EN LA DISFUNCIN
Aunque los diagnsticos locales se pueden realizar evaluando cada una de las restricciones y atrapamientos mencionados anteriormente, es recomendable llegar a
una conclusin global sobre las restricciones. Esto es posible mediante el seguimiento de los patrones compensadores que adapta el sistema en la bsqueda de
una funcin adecuada frente a un acontecimiento traumtico. El traumatismo
puede ser incluso muy pequeo, por ejemplo, a raz de un movimiento brusco o
por encontrarse el cuerpo incmodo en una determinada posicin durante un
tiempo prolongado. En ambas situaciones se introducir un impulso asimtrico al
cuerpo que requerir una compensacin.
Los puntos de atrapamiento, las zonas de atrapamiento, as como tambin las
bandas de atrapamiento crean limitaciones funcionales, que se compensan automticamente por el sistema miofascial. Los patrones se dividen en dos grupos bsicos (Zink, 1979):
Patrones compensados.
Patrones descompensados
El patrn de la compensacin se determina al analizar el comportamiento del
cuerpo en cuatro reas bsicas (Zink, 1979):
Craneocervical.
Cervicotorcica.
238
Toracolumbar.
Lumboplvica.
Patrn compensado
Es un patrn ideal, lo que significa que el sistema fascial ha realizado una serie de
rotaciones compensadoras en las cuatro reas, alternando la direccin de las tensiones del tejido entre un rea y la otra.
Patrn compensado comn (Fig. 18) (en el 80% de las personas que presentan el patrn compensado). En este patrn se observa una preferencia por las
desviaciones a la izquierda (I) en la regin craneocervical, a la derecha (D) en
la regin cervicotorcica, a la izquierda (I) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la derecha (D) en la regin lumboplvica (I-D-I-D).
Patrn compensado no comn (Fig. 19) (en el 20% de los que presentan el
patrn compensado). En este patrn se observa una preferencia por las desviaciones a la derecha (D) en la regin craneocervical, a la izquierda (I) en la
regin cervicotorcica, a la derecha (D) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la regin lumboplvica (D-I-D-I).
Patrn descompensado
En el patrn descompensado no se observan las preferencias de las compensaciones alternas entre un rea y la otra. Se considera que este tipo de patrn aparece a
consecuencia de traumatismos graves.
Patrn descompensado unidireccional (Fig. 20). En este patrn se observa una
preferencia por las desviaciones a la derecha en todos los niveles (D-D-D-D).
Patrn compensado multidireccional (Fig. 21). En este patrn se observa una
preferencia por las desviaciones a la izquierda (I) en la regin craneocervical, a
la derecha (D) en la regin cervicotorcica, a la derecha (D) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la regin lumboplvica (I-D-D-I).
Evaluacin de los patrones de Zink (Zink, 1979; Kutchera, 1994)
Los patrones de atrapamiento y de las compensaciones de Zink constituyen una
herramienta fcil de aplicar y de una gran utilidad teraputica. Permiten obtener
una completa orientacin sobre las compensaciones, y establecer as indicaciones
para el tratamiento global de la disfuncin miofascial. Cada una de las cuatro reas
de la restriccin se evala por separado.
239
Fig. 21. Patrn descompensado multidireccional de Zink. (Modificado segn Zink, 1979.)
rea craneocervical
El terapeuta fija con una de sus manos la regin suboccipital. Posteriormente, realiza un movimiento rotatorio a nivel fascial con el fin de encontrar la direccin del
movimiento facilitado. No es relevante la realizacin del movimiento de rotacin
de la cabeza.
240
rea cervicotorcica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre la regin esternal. Los dedos siguen
una direccin craneal y no deben sobrepasar la escotadura yugular del esternn.
Posteriormente, el terapeuta, aplicando una suave presin que impide el deslizamiento de su mano sobre la piel del paciente, realiza el movimiento rotatorio. El
fulcro de movimiento se ubica en la mueca. De nuevo, el terapeuta debe identificar la direccin del movimiento facilitado.
n
rea toracolumbar
Para esta rea se puede usar el procedimiento anterior, centrando la atencin sobre los movimientos de la mueca, permitiendo esta vez su movimiento.
Otra forma de evaluacin para las reas cervicotorcica y toracolumbar consiste en colocar las manos sobre ambos lados del esternn. Los dedos de una de las
manos apuntan en direccin caudal, y los de la otra, en direccin craneal. Posteriormente se realiza el movimiento rotatorio con ambas manos, primero a la derecha y luego a la izquierda. Se nota el movimiento facilitado en el segmento cervicotorcico y luego en el toracolumbar.
n
rea lumboplvica
A travs del tacto, de una manera sistemtica, se pueden definir las condiciones del tejido fascial en diferentes niveles. Se debe acceder primero a las estructuras superficiales y luego a las estructuras profundas, y realizar la comparacin con
los tejidos adyacentes en el mismo nivel y entre los tejidos en diferentes niveles.
Primero se realiza la evaluacin homolateral y luego se comparan los resultados
con los tejidos contralaterales.
Trminos de palpacin (Greenman, 1989):
superficial profundo
seco hmedo
duro blando
hipomvil
agudo
doloroso
local
rgido
242
hipermvil
sordo
sin dolor
difuso
compresible
una accin muscular normal y fisiolgica. Sin embargo, las restricciones del movimiento tisular se pueden presentar tambin en otros tejidos, como:
La piel.
La fascia.
Los msculos.
Los ligamentos.
Las cpsulas y otras estructuras articulares.
En cada uno de estos tejidos la resistencia final se nota de una forma diferente.
No hay que olvidar que las barreras de restriccin se pueden presentar en ms de
un tejido a la vez.
Concepto de barreras de restriccin
Una limitacin funcional puede estar producida por una barrera patolgica que
restringe el movimiento tisular. Sin embargo, hay que destacar la existencia de las
barreras fisiolgicas, que pueden limitar el movimiento en un recorrido articular
normal. Por esta razn, al realizar la evaluacin se debe distinguir entre:
Amplitud del movimiento normal frente a la amplitud restringida.
Barrera normal frente a la barrera patolgica.
Al analizar la amplitud completa del movimiento articular, y estableciendo como
base la barrera anatmica (la ms amplia y la que limita el movimiento total), se
encuentran en el camino diferentes niveles de restriccin que pueden disminuir la
amplitud funcional del movimiento tisular (Fig. 22a).
n
Barrera anatmica
Define la amplitud del movimiento total a nivel articular, as como tambin a nivel
tisular. Es la amplitud fisiolgica total sin restricciones. Si se tratara de incrementar
esta amplitud, se lesionaran los tejidos de sostn articular (la fascia, los msculos,
los ligamentos, e incluso los huesos).
n
Barrera elstica
Barrera
anatmica
Barrera
elstica
Barrera
fisiolgica
Barrera
de restriccin
miofascial
Barrera fisiolgica
Define la amplitud del movimiento activo y tiene una amplitud ligeramente menor
de la alcanzada por el movimiento pasivo. La sensacin de la resistencia final est
determinada por los msculos con el sistema miofascial sano.
n
Define la amplitud limitada por la restriccin del sistema fascial. Este tipo de restriccin se clasifica, por lo general, de un modo errneo, como la restriccin caracterstica de las personas de edad avanzada. Sin embargo, hay que subrayar la posibilidad de que este tipo de restriccin exista en personas de cualquier edad, debido a
la disfuncin del sistema fascial.
Este concepto desarrollado inicialmente en el contexto del movimiento articular
tiene aplicacin y vigencia en el anlisis de las restricciones fasciales. El terapeuta
puede palpar diferentes niveles del sistema fascial para evaluar su movilidad, segn
los principios expuestos en observaciones anteriores de este captulo. Cabe destacar que las manos del terapeuta no deben, durante este proceso, desplazar la piel
del paciente.
245
Objetivo
En bipedestacin o tumbado en la camilla en posicin prona o supina, dependiendo de la regin corporal a evaluar.
n
Procedimiento
Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del cuerpo a evaluar. Se debe tratar de acoplar la mano a la piel consiguiendo el mximo
contacto posible. Los dedos deben estar ligeramente en abduccin. El terapeuta
no debe ejercer una presin fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las
zonas ms pequeas como, por ejemplo, la cara o la mano, se puede aplicar presin solamente con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel
246
Valoracin:
La sensacin que debe percibir el terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. Se deben realizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta
forma, determinar el lado, la direccin exacta y la superficie del movimiento restringido.
Prueba del pliegue cutneo
n
Objetivo
Procedimiento
El terapeuta toma un pliegue cutneo entre los dedos pulgar e ndice y lo desplaza a lo
largo del tronco o de las extremidades, transversalmente al recorrido del dermatoma.
n
Valoracin
Se evala la presencia de un estiramiento cutneo anormal, as como la consistencia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia de desplazamiento de la piel.
Mediante la palpacin se pueden apreciar rigideces musculares regionales superficiales o profundas, as como disfunciones vegetativas (aumento de la temperatura
local y de la sudacin). Donde se observa una zona de hiperalgesia, el pliegue
cutneo es de consistencia dura y firme, difcil de estirar y levantar, y muestra
resistencia al desplazamiento; el paciente se queja de dolor. Las zonas de hiperalgesia, la rigidez muscular y los trastornos vegetativos sugieren alteraciones de las
articulaciones intervertebrales o intercostales.
247
Barreras
de restriccin
miofascial
Barrera
anatmica
Fig. 22b. Representacin grfica de las barreras de restriccin del sistema miofascial
profundo.
Objetivo
En decbito lateral.
n
Procedimiento
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base del
crneo. A continuacin evala la elasticidad de la duramadre, observando la amplitud y la sincronizacin del movimiento entre el sacro y el crneo.
249
Valoracin
Al detectar la direccin de la restriccin, el terapeuta trata de exagerar el movimiento en direccin opuesta a la direccin de facilitacin restringida. A continuacin reevala la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es necesario, se
debe repetir todo el procedimiento hasta obtener la simetra completa.
n
Conclusin
Segn el esquema propuesto, en el proceso de evaluacin inicial debera aplicarse
una evaluacin global a cada paciente. Posteriormente, de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente, se realizar la evaluacin especfica, que se divide en dos grupos: la del cuadrante superior y la del cuadrante inferior. Estas evaluaciones permiten acercarse a un diagnstico ms preciso.
250
A-1
Respuesta
a la disfuncin
Secuelas de la disfuncin
Angular del
omplato
Retrado
Pectoral mayor
Retrado
Pectoral menor
Retrado
Dorsal ancho
Debilitado
Romboides
Debilitado
Escpula alada.
Incremento de la cifosis dorsal.
Extensor comn
Retrado
Msculos
prevertebrales
Debilitados
A-2
Elevacin de la escpula.
Incremento de la lordosis cervical.
Restriccin de la extensin axial.
Limitada flexin lateral y rotacin del
cuello.
Psoas
Respuesta
a la disfuncin
Retrado
Secuelas de la disfuncin
Disminuida la extensin coxofemoral.
Anteversin del ilaco.
Hiperlordosis lumbar.
Glteo mayor
Debilitado
(Contina)
251
A-2
252
Respuesta
a la disfuncin
Secuelas de la disfuncin
Isquiotibiales
Retrados
Cuadrceps
vasto interno
Debilitado
Recto anterior
Retrado
Aductores
Retrados
Glteo mediano
Debilitado
Sleo
Retrado
Dorsiflexores del
pie
Debilitados
Extensores del
tronco
Retrados
Abdominales
Debilitados
Piramidal de la
pelvis
Retrado
Disfuncin S-I
Disminuida la rotacin interna del muslo.
Disminuidas la flexin y la aduccin del
muslo.
Punto de referencia
Taln
Debajo de los
malolos externo
e interno
Cara interna de la
rodilla
Pata de ganso:
Msculo sartorio hacia la EIAS.
Msculo semitendinoso hacia la tuberosidad del isquion.
Msculo recto interno hacia el pubis.
Interlace entre el msculo semimembranoso y el
msculo gemelo interno.
Cara externa de la
rodilla
Trocnter mayor
(Contina)
253
Punto de referencia
254
Tringulo lumbar
(extendido entre la
cresta ilaca, el margen
interno del msculo
oblicuo del abdomen
y el margen lateral del
msculo dorsal ancho)
Unin dorsolumbar
(entre D10 y D1-2)
El complejo articular del hombro, el brazo, los msculos romboides y el msculo trapecio medio.
La caja torcica superior.
Regin suboccipital.
Articulaciones costovertebrales.
rea xifoidea
Msculo diafragma.
Msculo recto abdominal.
Msculo diafragma.
Msculo recto abdominal.
Epicndilos externo
e interno del hmero
Regin hioidea
La lnea de la nuca
(von Piekartz, 2001; Sakuta, 1989; Braun, 1991; Watson, 1993). Se considera que el
grado de desequilibrio muscular determina el grado de protrusin de la cabeza
(Krout, 1966; Cailliet, 1989). El desequilibrio favorece la accin de la fuerza gravitatoria, lo que fija este patrn de comportamiento (Fig. 26). El progreso de los cambios
crea sobrecargas y, posteriormente, de una manera inevitable, favorece la formacin
de cambios degenerativos prematuros en el sistema periarticular y articular.
Patomecnica de la posicin protruida de la cabeza
Por lo general, al sentarnos en una silla y despus de pasar un rato sentados, adoptamos una postura incorrecta, inclinando el tronco hacia adelante, es decir,
aumentando la cifosis torcica y aplanando la lordosis lumbar. A medida que la
cifosis aumenta, la cabeza se dirige hacia abajo; en consecuencia, se reduce consiG
Y
G
X1 Y1
G
Fig. 26. El desequilibrio entre el segmento cervical y el dorsal de la columna vertebral se manifiesta, por lo general, con la posicin protruida de la cabeza. Considerando que el peso promedio de la cabeza es de 5-7 kg, entonces, con el cuello en esta
posicin, por la accin de las palancas, el peso relativo puede llegar a los 15 kg. Esto
obliga a los msculos erectores a un trabajo sumamente forzado, produciendo, en
consecuencia, restricciones funcionales en la regin suboccipital. Adems, segn los
estudios electromiogrficos, por cada centmetro de posicin adelantada de la cabeza, los erectores de la columna lumbar deben multiplicar su esfuerzo por tres para
poder mantener el equilibrio.
El clculo se puede realizar usando la regla bsica: P X = T Y, segn los
siguientes parmetros: G, centro gravitatorio; P, peso de la cabeza (permanece constante); X, distancia entre el peso de la cabeza y el centro de gravedad; Y, distancia
entre los msculos de la columna cervical y el centro de gravedad; T, tensin generada en los msculos de la nuca para sostener el peso relativamente incrementado de
la cabeza. (Segn Cailliet, 1989.)
256
derablemente el campo visual (Fig. 27A). La accin correctora por parte del cuerpo
es un movimiento de elevacin de la cabeza (Fig. 27B). A consecuencia de ello, el
plano de la vista se coloca, de nuevo, en posicin horizontal, lo que permite ampliar el campo visual. Sin embargo, este automtico movimiento compensador,
fcil y cmodo de realizar, es errneo desde el punto de vista correctivo, y provoca
la posicin protruida de la cabeza (Fig. 27C). Habra que enderezar la espalda,
realizando el movimiento de extensin de la columna dorsal; sin embargo, repetimos este error con mucha frecuencia hasta que se convierte en un hbito, con lo
que este comportamiento, as como tambin la posicin protruida, se vuelven cmodos y el cuerpo los adopta en otras actividades diarias (Fig. 28).
Desde el punto de vista biomecnico, al protruir la cabeza se realizan dos movimientos opuestos en la columna cervical: flexin en la parte inferior (C3-D1) y
extensin en la columna cervical superior (C0C3) (Tabla III) C . En consecuencia, la curvatura lordtica de la columna cervical cambia gradualmente. En la posi(A)
(B)
(C)
Fig. 27. Una de las actividades ms traumticas para el sistema fascial del cuadrante superior del cuerpo es la prolongada e incorrecta posicin sedente, la que
adoptamos en una gran parte de las actividades de la vida diaria. Lamentablemente,
este hbito postural se crea a temprana edad, a raz de diversas actividades que
realizan los jvenes, incluso los que practican deportes con el joystick o el ratn
del ordenador. Entretenidos largas horas en apasionantes actividades, no prestan la
atencin suficiente a su postura. Las consecuencias del desequilibrio postural creado
por el errneo comportamiento postural pronto se manifiestan con diversas patologas, que afectarn no solamente a un eficiente desenvolvimiento del aparato locomotor, sino gradualmente tambin a otros sistemas corporales.
257
Fig. 28. La posicin protruida de la cabeza representa en nuestra sociedad un patrn de comportamiento postural muy comn, repetido en la mayora
de las actividades diarias, como comer, leer, ver la
televisin, empujar un coche de beb, trabajar con la
aspiradora, etc.
Fig. 29. El progresivo cambio del equilibrio postural entre la columna cervical superior y la columna cervical inferior traslada el pico de la curvatura lordtica hacia los
segmentos cervicales altos. Esto constituye un lento proceso de desequilibrio funcional de la columna cervical, que se deteriora con el paso de los aos por un inadecuado comportamiento funcional.
258
segmento cervical, particularmente el de retraccin (Fig. 30), debido a un avanzado proceso de disfuncin del sistema miofascial y un notable endurecimiento de las
fibras de colgeno. En consecuencia, tambin los movimientos de rotaciones y
inclinaciones laterales (que se realizan partiendo de la posicin protruida) estn
disminuidos en su amplitud, y el paciente inicia gradualmente los movimientos
compensadores, utilizando al segmento dorsal de la columna vertebral y al complejo articular del hombro. El proceso de los cambios iniciados por la posicin protruida de la cabeza afecta, de una forma lenta y progresiva, prcticamente a todas
las estructuras de la mitad superior del cuerpo. El resumen de estos cambios se
presenta en la Tabla IV D . En conclusin: la posicin protruida de la cabeza
puede provocar diversas patologas dentro del sistema fascial, que deberan detectarse durante la evaluacin y tratarse segn su importancia clnica (Fig. 31).
B
C
D
E
J
H
F
G
259
EVALUACIN
La realizacin de una eficiente evaluacin funcional de la postura con la cabeza
protruida representa un reto para el terapeuta. La disposicin de los sofisticados
aparatos utilizados con este fin (Rx, RM, analizadores computarizados de la postura) en la prctica profesional diaria es muy limitada. Tampoco son suficientes las
herramientas propias del proceso fisioteraputico. La evaluacin especfica debera
seguir el patrn de la evaluacin propuesto en la seccin dedicada a la evaluacin
global del sndrome de disfuncin miofascial. Este esquema debe incluir: apreciacin visual, amplitud de los movimientos activos y pruebas funcionales.
APRECIACIN VISUAL
Hay que observar el cuerpo en tres proyecciones, para detectar las desviaciones y
compensaciones posturales:
Anterior (Fig. 32):
posicin de la cabeza;
posicin de los hombros y los brazos;
posicin de las clavculas;
posicin del esternn.
260
posicin de la cabeza;
posicin de la cabeza;
Fig. 33. En la apreciacin visual realizada por detrs, se debe prestar una
atencin especial a:
Fig. 34. En la apreciacin visual realizada de lado se debe prestar una atencin especial a:
261
una elevacin forzosa de la cabeza, proceso que facilita la aparicin del hbito de
adoptar una postura con la cabeza protruida (Fig. 35).
n
Objetivo
Procedimiento
Para la realizacin de la prueba se debe sujetar una cinta mtrica detrs de la cabeza
del paciente y, posteriormente, marcar un punto de referencia. Es aconsejable marcar
la apfisis espinosa de C7 o D1, con el marcador. Luego, el paciente, de una manera
natural, debe sentarse en la silla. Mientras el paciente realiza este movimiento, el terapeuta, colocado al lado del paciente, observa cuntos centmetros se ha movido la
cinta con respecto al punto marcado anteriormente sobre la piel del paciente (Fig. 36).
(A)
(B)
(C)
263
Fig. 36. La prueba de Barlow permite, de una manera eficaz, cuantificar la amplitud
de la protrusin de la cabeza.
Valoracin
Procedimiento
El paciente levanta activamente la cabeza de la camilla y realiza una progresiva
flexin del cuello, llevando la protuberancia mentoniana hacia el esternn. El terapeuta observa la amplitud y la forma de ejecucin del movimiento.
n
Valoracin
Es determinante la observacin del comportamiento de la mandbula. El hecho de
llevar la protuberancia mentoniana directamente hacia el esternn indica un correcto desenvolvimiento de los flexores (Fig. 37). Si el paciente no logra realizar el
n
264
Objetivo
Procedimiento
Se permite que el paciente relaje la cabeza, de tal forma que quede colgando
influida por la fuerza de la gravedad. Posteriormente, el paciente debe retraer la
265
protuberancia mentoniana (llevar la barbilla hacia dentro), producindose, en consecuencia, una flexin de la columna cervical superior. Esta maniobra provoca una
extensin del segmento medio e inferior de la columna cervical.
n
Valoracin
Objetivo
En bipedestacin o en sedestacin.
n
Ejecucin de la prueba
El paciente eleva lentamente un brazo mediante flexin hasta donde le sea posible.
Se repite la ejecucin de la prueba con el otro brazo.
266
Valoracin
Objetivo
Sentado o en bipedestacin.
n
Ejecucin de la prueba:
El paciente eleva los brazos de una manera alterna. El terapeuta observa los movimientos de la escpula (Fig. 42).
n
Valoracin
Objetivo
En bipedestacin.
n
Ejecucin de la prueba
Valoracin
En numerosas ocasiones, la limitacin de los movimientos en la articulacin glenohumeral se debe a los cambios degenerativos de origen articular. Se considera que la retraccin capsular es el primer sntoma de los cambios degenerativos
en esta articulacin (Seyfried, 1994). La limitacin del movimiento de uno de los
lados indica una retraccin capsular. La prueba permite realizar el diagnstico diferencial y detectar, de una manera precoz, el inicio de los cambios degenerativos
de la articulacin glenohumeral a diferencia de los cambios de origen miofascial.
Prueba de retraccin de los msculos pectorales.
n
Objetivo
El paciente est sentado en la camilla con las piernas cruzadas, para asegurar la
posicin de la lordosis lumbar y evitar la aparicin de compensaciones (Fig. 44).
n
Ejecucin de la prueba
El paciente eleva los brazos hasta sentir resistencia. El terapeuta mide la distancia
entre el brazo y la pared. No se debe permitir la flexin de los codos.
269
Valoracin
Alternativa
El paciente se coloca de pie acercando la espalda hacia la pared. Los pies deben
separarse de la pared unos 30 cm, y la regin lumbar debe apoyarse sobre la pared;
de esta forma, se evitan las compensaciones. Posteriormente, se procede de la
misma forma que en el ejemplo anterior.
Prueba de Kibler
n
Objetivo
En bipedestacin.
n
Ejecucin de la prueba
El terapeuta sostiene, entre sus dedos ndices y pulgares, los ngulos inferiores de
ambas escpulas. Se marca el punto de interseccin entre una lnea que una estos
270
dos puntos y la lnea media, tomando este ltimo como referencia. Se realizan tres
pruebas:
Miembros a lo largo del tronco (Fig. 45).
Manos a la cintura (Fig. 46).
Abduccin bilateral en rotacin interna con los pulgares hacia abajo (Fig. 47).
271
Valoracin
Objetivo
Decbito supino.
n
Ejecucin de la prueba
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el esternn y la otra mano sobre el
abdomen. Se pide al paciente que respire de una manera natural. El terapeuta
observa el movimiento de sus manos.
n
Valoracin
En condiciones normales, las dos manos deben moverse de un modo rtmico y con
una elevacin y descenso simtricos. La mano en la que se registra un mayor movimiento indica el predominio de la respiracin torcica o abdominal, respectivamente.
272
Objetivo
Ejecucin de la prueba
Valoracin
Objetivo
Sentado.
n
Ejecucin de la prueba
El paciente abre la boca hasta su mxima amplitud. El terapeuta mide, con la cinta
mtrica, la apertura de la boca entre los dientes incisivos superiores e inferiores. En
condiciones normales, la apertura es de 42 mm (Barnes, 1970).
n
Valoracin
Objetivo
En bipedestacin.
n
Ejecucin de la prueba
Valoracin
Si al realizar una inclinacin se corrige o se reduce la curvatura escolitica, la escoliosis es funcional; si se produce una deformacin con aparicin de una gibosidad
en un lado del trax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural.
275
OBSERVACIONES FINALES
Los traumatismos ms importantes asociados al segmento cervical son los relacionados con los accidentes automovilsticos y, en particular, con el sndrome
del latigazo. Los estudios radiolgicos no revelan, por lo general, patologas
suficientemente complejas como para explicar la magnitud de los cambios clnicos observados en los pacientes (Barrnsley, 1994; Bogduk y April, 1993). Se
supone que es el resultado del desequilibrio muscular generado por la hiperactividad de unos grupos musculares y la inhibicin de otros a raz de las restricciones del sistema fascial. En consecuencia, se produce una relativa inmovilizacin de las estructuras periarticulares. Otro aspecto importante a analizar en
futuras investigaciones son las consecuencias del impacto del encfalo sobre
las estructuras fasciales dentro del crneo (las membranas craneales). El impacto durante el latigazo produce, posteriormente, inflamacin, que genera un reflejo defensivo de flexin en la columna cervical (Woolf, 1984; Wolf y McMahon,
1985; von Piekartz, 2001). A consecuencia de las compensaciones y adaptaciones automticas, pero incorrectas, la carga postural facilita el desarrollo de una
disfuncin miofascial. Los programas de ejercicios, por lo general, no consiguen buenos resultados, debido a los patrones de movimiento patolgicos fijados en el sistema propioceptivo. La hipertona muscular revela la alteracin postural (Travell y Simons, 1983). Los programas de ejercicios aplicados
en esta situacin causan una hipertrofia de los msculos pectorales, los trapecios superiores y el deltoides y, en consecuencia, aumentan el patrn postural
incorrecto. Este fenmeno origina el proceso de hipomovilidad, el progresivo
desuso y la consiguiente atrofia de determinados grupos musculares. Hay que
destacar que en este proceso la parte emotiva desempea un papel muy importante.
Rx
Interpretacin
POSICIN NEUTRA
En la posicin neutra y equilibrada de
la columna cervical, se observa una
buena definicin de los componentes
anatmicos, diferencindose el occipucio, el arco anterior y posterior del
atlas, los cuerpos vertebrales y las apfisis espinosas de C2 hasta C7 (es importante la observacin de C3, que se
desliza anteriormente y desaparece al
realizar el movimiento de extensin y
protrusin; por su parte, la apfisis de
C7 desaparece en la hiperextensin lo
que no sucede con la de D1; de esta
forma se puede diferenciarlas con facilidad), los discos intervertebrales entre
cada par de vrtebras, con excepcin
de los espacios comprendidos entre el
occipucio y el atlas, as como tambin
entre el atlas y el axis. Se observan tambin las articulaciones cigapofisarias.
FLEXIN
En la posicin de flexin se observa el
deslizamiento anterior del occipucio y
el desplazamiento posterior de los
cndilos occipitales sobre las carillas
articulares del atlas. Tambin se incrementa levemente la distancia entre el
occipucio, el arco posterior del atlas y
el arco posterior del axis. Los ligamentos posteriores entran en tensin y los
anteriores se relajan. En el segmento
inferior se observa la distraccin de las
articulaciones interapofisarias, la relajacin y un leve abultamiento de la
cara anterior del disco intervertebral, y
los consiguientes estiramiento y tensin de la cara posterior del anillo fibroso. El ncleo pulposo se desplaza
hacia atrs. La desaparicin de la lordosis cervical produce el estiramiento
del canal medular, provocando tensin
en la mdula, la duramadre y las races. Se observa tambin un leve desplazamiento anterior y escalonado de
la vrtebra superior sobre la inferior.
(Contina)
277
Rx
Interpretacin
EXTENSIN
En la extensin, el occipucio se mueve
hacia atrs mientras que los cndilos
occipitales se desplazan anteriormente
sobre las carillas articulares superiores
del atlas. Observamos la aproximacin
entre el occipucio y los arcos posteriores del atlas y el axis. Los ligamentos anteriores se tensan y los posteriores se relajan. El canal vertebral se acorta y sus
estructuras se relajan. En el segmento
inferior se observa la compresin de la
pared posterior del anillo fibroso del
disco y el estiramiento de la pared anterior. El ncleo pulposo se desplaza anteriormente. El desplazamiento escalonado entre las vrtebras es posterior.
PROTRUSIN
En la posicin de protrusin se realizan
dos movimientos opuestos en los dos
segmentos de la columna cervical. En el
segmento superior se realiza el movimiento de extensin, y en el inferior, el
de flexin. Incluso la amplitud de la extensin en el segmento supera en 10
el de la extensin normal de la cabeza y
del cuello en conjunto. Si sta es la posicin inicial para los movimientos bsicos
de la columna cervical, como la extensin, la rotacin o la flexin lateral, entonces influir negativamente en su realizacin. La tensin sobre los ligamentos
posteriores aumenta en un 300%.
RETRACCIN
En la retraccin se observa una situacin opuesta a la anterior: la columna
cervical superior se coloca en flexin y
la inferior en extensin. La separacin
entre el occipucio, el atlas y el axis es
mayor que en el movimiento de flexin
conjunta de ambos segmentos.
Rx cortesa del Dr. ngel Seara, Departamento de Radiologa, Centro Mdico de Caracas, Venezuela.
278
Interpretacin
1. Progresiva disminucin de
la curvatura lordtica del
segmento medio de la columna cervical.
A consecuencia de esta actitud se produce una inclinacin anterior (en flexin) de las facetas articulares en la
regin cervical media. La columna cervical inferior
adopta una actitud de flexin.
Esta actitud se produce como compensacin de la exagerada flexin de la columna cervical inferior. El paciente adopta esta posicin para poder colocar la vista en el
plano horizontal y recuperar la mxima eficacia funcional. En condiciones normales, los planos ocular, del olfato y de oclusin deben ser paralelos. Este comportamiento queda alterado.
Considerando que en la columna cervical superior se
realiza un 30% de los movimientos de flexin-extensin y un 50% de las rotaciones, la estabilidad funcional de este segmento queda afectada.
(Contina)
279
Interpretacin
4. Cambios en la tensin de la
duramadre en la regin suboccipital.
La retraccin de los msculos suboccipitales puede producir una presin sobre los nervios suboccipitales y un
posible dolor de la cabeza, frontal o suboccipital, por la
inervacin de la fascia. La prolongada compresin y sobrecarga en las articulaciones cigapofisarias puede inducir a un prematuro proceso de cambios degenerativos. En esta regin, el espacio intraarticular es mnimo
debido a la posicin de extensin de una articulacin
sobre la otra. Debido a la compresin, los nervios occipital mayor y menor tambin quedan involucrados y,
probablemente, atrapados entre los osteofitos en formacin. Debemos recordar que el nervio occipital mayor parte del ramo posterior del segundo nervio espinal
cervical. Sale entre el axis y el msculo oblicuo inferior
de la cabeza, perfora el msculo trapecio e inerva la
piel del occipucio, as como la musculatura de la nuca.
El nervio occipital menor est formado por el ramo cutneo superior del plexo cervical que rodea el borde
posterior del msculo esternocleidomastoideo, y se distribuye por la piel del occipucio, comunicndose lateralmente con el nervio occipital mayor (Feneis, 2000).
Adems, el trayecto espinal del quinto nervio craneal se
extiende hacia la mdula y hacia el nivel de C2 o C3. El
compromiso de prolongada tensin del sistema miofascial puede estimular al nervio trigmino y disparar los
sntomas asociados con su patologa (Rocabado, 1981).
Nervio
occipital
mayor
Nervio
occipital
menor
(Contina)
280
Interpretacin
En una actividad biomecnica normal, el msculo trapecio (fibras superiores) y el msculo ECM estn encargados del control de los movimientos de la cabeza. En
la posicin de cabeza protruida, el trapecio debe encargarse plenamente del sostn del peso de la cabeza,
crendose una sobrecarga funcional en el msculo
ECM.
(Contina)
281
Interpretacin
9. Disfuncin de la masticacin.
La posicin protruida de la cabeza se relaciona directamente con la dimensin vertical de la oclusin. Esta posicin afecta al funcionamiento de los msculos de la masticacin, los msculos de la columna cervical, y tambin la
posicin de la lengua. La extensin craneovertebral incrementa la distancia interoclusal (Urbanowicz, 1991) y, en
consecuencia, la mandbula llega a la posicin de retraccin. Al cerrar la boca, manteniendo la posicin de protrusin, se tensan de una manera excesiva los msculos
supra e infrahioideos. El msculo omohioideo, bajo una
tensin prolongada, afecta a la relacin entre la escpula
y el hueso hioides, a los cuales se fija. Los cndilos de la
mandbula se trasladan hacia atrs y la cabeza superior
del msculo pterigoideo externo se elonga en exceso, lo
que, a travs de una reaccin refleja, empuja el disco de la
ATM hacia delante. Esta reaccin afecta a la mecnica de
la ATM y al funcionamiento de la lengua, modificando los
patrones de deglucin.
La progresiva protrusin de la cabeza incrementa el desequilibrio entre la musculatura paravertebral y prevertebral y, en consecuencia, afecta al libre movimiento
del brazo, que debera moverse de forma independiente con respecto al trax. En consecuencia, se produce el
aplanamiento (tambin hipomovilidad) del segmento
superior del trax y el ascenso de los hombros.
La posicin protruida de la cabeza facilita el atrapamiento del nervio dorsal de la escpula. Este nervio procede directamente de C5, pasa por la parte lateral del
agujero intervertebral y perfora el msculo escaleno
medio; luego contina hacia la parte inferior del
msculo angular del omplato y de los dos msculos
romboides. Este atrapamiento puede causar el desarrollo de una progresiva debilidad de los msculos angular
del omplato y romboides. Este proceso contribuye a la
formacin de la posicin protruida del complejo articular del hombro. En consecuencia, se produce la rotacin interna de los brazos, lo que obliga a adoptar una
excesiva posicin protruida de la cabeza, para facilitar
la ejecucin de los trabajos realizados frente al tronco.
(Contina)
282
Interpretacin
Esta posicin incrementa la tensin sobre el nervio supraescapular, que procede del nivel C5-C6 y discurre
sobre el plexo braquial hacia la escotadura de la escpula, continuando hasta los msculos supraespinoso e
infraespinoso. En consecuencia, se puede producir la
neuropata que afecta no solamente a los msculos
mencionados, sino tambin a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, con la consiguiente limitacin funcional de estas estructuras. A consecuencia de
esta posicin, se efecta el acercamiento entre los puntos de insercin y origen de los msculos pectorales,
con su consecuente retraccin.
Msculo
infraespinoso
Msculo
supraespinoso
Movimiento
de
protraccin
Escpula
Clavcula
Nervio
supraescapular
Primera
costilla
Debido al desequilibrio muscular, el paciente gradualmente adopta, en una gran parte de las actividades diarias, la exagerada posicin ciftica. Este proceso promueve el aplanamiento de la lordosis lumbar, con las
negativas consecuencias en la mecnica de los discos
intervertebrales; la apertura de los compartimientos
posteriores produce un desplazamiento del ncleo pulposo hacia atrs y elonga en exceso las estructuras inertes de sostn articular (McKenzie, 1981).
Este fenmeno se produce debido a la deficiente actividad diafragmtica, as como tambin a raz de los limitados, por la posicin ciftica, movimientos de las costillas. La costilla se eleva durante la fase de inspiracin al
plano del disco intervertebral. Este plano est excesivamente inclinado debido a la exagerada posicin ciftica, lo que automticamente limita el movimiento de la
costilla, incapaz de sobrepasar los lmites anatmicos
de su movimiento de elevacin.
(Contina)
283
Interpretacin
Los msculos escalenos se encuentran bajo una constante tensin. Hay que recordar que el nervio dorsal de
la escpula, que procede directamente de C5, perfora
el msculo escaleno medio. Debido al incremento de la
tensin de los msculos laterales del cuello, la primera y
la segunda costillas se elevan en exceso.
(Contina)
284
Interpretacin
18. Tendencia a los cambios de- Una prolongada posicin protruida de la cabeza y la
generativos de las articula- exagerada presin sobre el segmento medio de la columna cervical facilita la formacin de los prematuros
ciones desde C5 n C7.
cambios degenerativos en los espacios C5-C6 y C6-C7.
No sorprende, al analizar la radiografa lateral de la columna cervical de una persona de mediana edad, encontrar una artrosis localizada en estos niveles.
Considerando que la formacin de puntos gatillo representa una de las fases en el desarrollo del sndrome
de disfuncin miofascial, su presencia en esta etapa de
los cambios se considera natural.
(Contina)
285
Interpretacin
21. Obstruccin de las vas res- La obstruccin del paso de aire por las cavidades nasapiratorias.
les obliga a la lengua a bajar su posicin dentro de la
boca, con el fin de ampliar el espacio entre la lengua y
el paladar duro. La lengua se mueve hacia delante, lo
Paladar duro
que estimula la apertura de la boca y la depresin de la
Paladar blando
mandbula. En consecuencia, se produce la extensin
de la cabeza y se aumenta su posicin protruida (Vig et
al, 1980).
Lengua
Epiglotis
Cuerdas vocales
286
Los cambios de la posicin de la cabeza estn relacionados con la morfologa craneofacial. (Wenzel, 1985,
Rocabado, 1991; Solow, 1976; von Piekartz, 2001). Se
relaciona la posicin extendida de la cabeza (protruida)
con el dimetro vertical mayor anterior y menor posterior de la cara, con las pequeas dimensiones anteroposteriores craneofaciales, la inclinacin del platillo nasal y el reducido espacio nasofarngeo.
Son comunes los intentos, por parte de los padres, de acelerar el proceso de
inicio de la marcha de un nio, obligndole a adoptar la posicin bpeda y,
posteriormente, a caminar de una manera prematura. Con este fin se utilizan
diferentes artefactos como, por ejemplo, una andadera, que puede deformar el
proceso natural de desarrollo del sostn del sistema miofascial, lo que con el
tiempo podra facilitar un proceso de deformaciones articulares y seas. En
esta etapa, el cuerpo del nio se encuentra en un estado de inmadurez miofascial y el sistema an no est listo para encargarse de la labor de sostn del peso
corporal. Por esta razn, un soporte artificial podra interferir en el proceso
normal de la maduracin del sistema fascial.
Las conexiones entre los cuatro niveles mencionados se realizan, a travs del
sistema fascial, de un modo directo o indirecto. El ejemplo de una conexin directa
es el msculo psoas, que conecta entre s todos los niveles mencionados. Entre las
conexiones indirectas cabe destacar la importancia de la fascia toracolumbar en
este proceso, particularmente en las conexiones funcionales a nivel de las articulaciones sacroilacas (para ms detalles, remitimos al lector al captulo sobre biomecnica del sistema miofascial). Otro punto relevante es la estabilidad de la pelvis
respecto a las extremidades inferiores. En el proceso de estabilidad, el apoyo del
sistema inerte capsuloligamentoso no brinda una ayuda eficiente cuando el cuerpo
se encuentra en una posicin bpeda neutra. Por esta razn, el equilibrio de la
pelvis est, en esta posicin, a cargo del sistema muscular (Fig. 50). En consecuencia, la disfuncin miofascial de cualquier grupo muscular relacionado con la biomecnica de la pelvis en el plano sagital cambia el comportamiento funcional del resto
de los msculos, afectando a su eficacia mecnica en lo que respecta a la precisin,
la velocidad, la fuerza y la resistencia de sus acciones. Por otro lado, la regin
plvica se puede comparar con una caja cerrada entre cuatro paredes, representadas por el aparato extensor, por detrs; el suelo plvico, por debajo; los msculos
abdominales (particularmente los transversos del abdomen) por delante; y el diafragma, por arriba (Fig. 51). As, los cambios de la regin lumboplvica influirn
tambin en el proceso respiratorio y en las actividades motoras de las extremidades inferiores.
Fig. 50. De una manera esquemtica, la pelvis se puede comparar con una semiesfera. En la grfica, el eje horizontal representa una lnea imaginaria que une las articulaciones coxofemorales. Las lneas verticales representan ambos fmures.
289
Diafragma
Msculo
multfido
Msculos
transversos
del abdomen
Sacro
Pubis
Suelo plvico
Fig. 51. Marco funcional de la regin lumboplvica, representado por cuatro grupos
musculares: el diafragma, el multfido, los msculos del suelo de la pelvis y los transversos del abdomen.
Fig. 52. Tpica posicin que adopta el paciente con discrepancia en la longitud de
las extremidades inferiores.
Escoliosis tipo C, con ascenso del hombro del lado contrario del ascenso
de la pelvis. Esto sucede generalmente cuando las diferencias son pequeas,
de hasta 0.6 cm (Travell; Simons, 1983).
Frente a una decisin clnica, y para evitar los errores, se recomienda la realizacin de una medicin radiolgica de la longitud de las extremidades inferiores
antes de tomar la decisin de colocar un soporte de correccin externa cuando
se sospeche una disparidad estructural en la longitud de las extremidades inferiores.
ADHERENCIAS DE LA DURAMADRE
Los sndromes dolorosos de la regin lumboplvica pueden relacionarse con las
adherencias patolgicas de la duramadre en su recorrido a lo largo del segmento
lumbar de la columna vertebral. Considerando las membranas dentro del canal
medular, particularmente a la duramadre, como parte integral del sistema fascial del
cuerpo (para ms detalles vase el captulo sobre anatoma del sistema fascial) es
importante mencionar este tipo de patologas en su relacin con el sistema fascial.
Las investigaciones de Spencer e Irwin (Spencer; Irwin, 1956) revelan que la superficie ventral de la duramadre se encuentra con frecuencia adherida a las estructuras opuestas en su recorrido por el segmento inferior del canal espinal. Estas fijaciones no corresponden al recorrido de los ligamentos de Hofmann (Parke W, 1990) y
se consideran como adherencias patolgicas. Una rotura del disco intervertebral
acompaada por la extrusin posterior o posterolateral del material del ncleo pulposo puede generar un cuadro doloroso de dos maneras: la primera se produce a
raz de una neuritis provocada por la traccin o compresin de una raz nerviosa
determinada, y la segunda, a raz de una distorsin directa o ruptura del nervio
dentro del lecho del tejido conectivo que envuelve el segmento motor involucrado
en la patologa. Parke (Parke W., 1990) sugiere la posibilidad de que las adherencias
entre la duramadre y el ligamento longitudinal posterior puedan ser la fuente de
cuadros dolorosos en las patologas relacionadas con la herniacin de los discos en la
regin lumbar. Es curioso observar que el mayor porcentaje de las adherencias se
observa a nivel de L4-L5 (Fig. 54). Este punto est considerado como el de mayor
angulacin del canal medular y el responsble de un repentino incremento de la lor292
40%
Adherencias densas
Fijaciones
36%
18%
16%
2%
L5
L4
L3
L2
L1
dosis lumbar, lo que podra reducir la dimensin anteroposterior del receso lateral en
su relacin con el abultamiento del ligamento amarillo. Formada de esta manera, la
estrechez podra, segn Parke, contribuir a la formacin de los atrapamientos.
EVALUACIN
APRECIACIN VISUAL
Patrn de la desviacin
n
P.M.
Ext.
Fig. 56. Grupos musculares involucrados en la estabilidad de la pelvis en el plano sagital: P.M., psoas
mayor; Ext., aparato extensor; Abd., abdominales;
G.M., glteo mayor; Isq., isquiotibiales.
Abd.
G.M.
Isq.
295
(A)
(B)
(C)
PRUEBAS FUNCIONALES
Medicin de la longitud de las extremidades inferiores
n
Objetivo
En decbito supino, con los pies separados una distancia igual a la anchura de la
pelvis. Para asegurar una posicin correcta, es recomendable medir primero la distancia entre las EIAS y, posteriormente, separar los malolos internos entre s a la
misma distancia.
n
Ejecucin de la prueba
Con una cinta mtrica, el terapeuta mide la distancia entre la EIAS y el malolo
interno, y la compara con la del miembro contralateral. La medida puede ser falseada por la atrofia del vasto interno y, frente a esta situacin, es aconsejable
296
Valoracin
Una diferencia inferior a 0.5 cm se considera normal, aunque puede causar sntomas. Las dismetras pueden aparecer a consecuencia de compensaciones debidas a
retracciones miofasciales presentes en la columna vertebral, la pelvis o las extremidades inferiores.
Como alternativa, se puede realizar la prueba midiendo la distancia entre el
apndice xifoides hasta el malolo interno, o entre el ombligo y el malolo interno,
aunque los valores pueden verse alterados por diferentes factores, como la atrofia
muscular, la obesidad, la asimetra xifoidea o umbilical, la asimetra de miembros
inferiores, etc.
Medicin de la longitud de las extremidades inferiores II
(maniobra de Weber-Barstow) (Fig. 58)
n
Objetivo
En decbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies apoyados
sobre la camilla.
n
De pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los mismos y, con
ambos pulgares, palpa el borde inferior de los malolos internos.
Fig. 58. Maniobra de Weber-Barstow para determinar la longitud de las extremidades inferiores.
297
Ejecucin de la prueba
El paciente levanta la pelvis mientras el terapeuta contina con los pulgares en los
malolos. Posteriormente, el paciente desciende lentamente la pelvis hasta apoyarla nuevamente sobre la camilla. El terapeuta extiende entonces las rodillas y compara la posicin de los malolos.
n
Valoracin
Una vez finalizada la prueba, se considera que existe una asimetra si los pulgares
se encuentran a distinto nivel.
La retraccin muscular, secuela directa o secundaria de la disfuncin miofascial, puede influir negativamente en la biomecnica de la regin lumboplvica.
Por esta razn, es recomendable la evaluacin de la elasticidad de los msculos
que manifiestan tendencias a la retraccin (Janda, 1986). En este grupo se deben incluir los extensores de la columna lumbar, los flexores de la cadera, los
isquiotibiales, el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el piramidal de la
pelvis y los aductores.
Objetivo
Sentado en la silla, con un firme apoyo de los pies sobre el suelo. La columna debe
encontrarse en posicin neutra.
n
Ejecucin de la prueba
Valoracin
Se evala la amplitud del movimiento disponible, la simetra-asimetra de la musculatura paravertebral, y la continuidad de la curvatura de la columna al final del
movimiento (escoliosis funcional).
298
Objetivo
En decbito supino, con ambas rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la
camilla.
n
Ejecucin de la prueba
Valoracin
299
Objetivo
Ejecucin de la prueba
Valoracin
300
detectar este comportamiento con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registrando una disminucin de la presin del cuerpo del paciente sobre su
mano, o incluso una completa separacin entre ambos.
Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera II (Fig. 61)
n
Objetivo
Valoracin
En caso de retraccin de los msculos flexores, se produce una flexin de la cadera.
En condiciones ptimas debiera producirse una ligera hiperextensin de la extremidad examinada.
n
301
Objetivo
Ejecucin de la prueba
Valoracin
Si la rodilla del lado examinado inicia una extensin, indica una retraccin del recto
anterior. Kendall (Kendall, 1993) indica que, en condiciones normales, el muslo
debiera permanecer totalmente apoyado sobre la camilla, y la rodilla flexionada
entre 80-90 grados.
302
Objetivo
Ejecucin de la prueba
Valoracin
En presencia de una retraccin del fascculo anterior del TFL, slo ser posible la
extensin completa del fmur con una abduccin simultnea. Adems, la exten-
Fig. 63. Prueba de la elasticidad del fascculo anterior del msculo tensor de la fascia
lata.
303
sin del fmur con la flexin de la rodilla provocara una rotacin externa del muslo. Al bloquear el movimiento de rotacin externa del muslo, se observa una limitacin de la flexin de la rodilla.
Prueba de la elasticidad del msculo piramidal de la pelvis I (Fig. 64)
n
Objetivo
Ejecucin de la prueba
El terapeuta coloca sus dedos ndices sobre ambos malolos internos y realiza pasivamente una rotacin interna bilateral de los muslos, es decir, una separacin entre los malolos, alejndolos de la lnea media.
n
Valoracin
304
Objetivo
Ejecucin de la prueba
El examinador coloca sus puos en ambos malolos internos y solicita una rotacin
bilateral externa, es decir, una aproximacin de los malolos hacia la lnea media.
n
Valoracin
La prueba pretende reproducir el dolor de proyeccin citica mediante la compresin nerviosa a partir de la contraccin activa del msculo, poniendo de manifiesto
la existencia del llamado sndrome del piriforme. La aparicin de dolor en el cuerpo
del msculo piramidal de la pelvis, o la proyeccin de dicha sensacin a travs del
recorrido citico, indica una retraccin de dicho msculo. Es una prueba bastante
especfica; sin embargo, se debe tener en cuenta que esta maniobra puede reproducir y exacerbar un dolor discognico por elongacin del nervio.
305
Objetivo
Decbito supino. Los aductores cortos se evalan con la rodilla flexionada y los
aductores largos con la rodilla extendida.
n
Ejecucin de la prueba
306
De pie, detrs del paciente. Fija la pelvis con su mano craneal, colocndola sobre la
cresta ilaca, mientras la otra sostiene la extremidad a nivel de la rodilla.
n
Ejecucin de la prueba
El terapeuta realiza la extensin de la cadera y cierta abduccin, hasta que la extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se realiza el
descenso del muslo hacia la aduccin.
n
Valoracin
Objetivo
307
Ejecucin de la prueba
El terapeuta fija el sacro con una de sus manos. Los dedos deben orientarse en
direccin caudal. Se debe ejercer una presin considerable para evitar los movimientos compensadores durante la prueba. El paciente eleva una de las extremidades inferiores sin flexionar la rodilla y sin elevar la pelvis. En el momento de la
mxima elevacin, el terapeuta coloca la otra mano a nivel del taln, para marcar
la altura de la elevacin; no se debe tocar el taln con la mano. Posteriormente, el
paciente baja la extremidad y eleva la contralateral. El terapeuta, manteniendo su
mano en el lugar anterior, debe notar la diferencia de altura. Si no hay restricciones
miofasciales, el paciente debera elevar ambas extremidades inferiores a la misma
altura. Si existe una restriccin, el movimiento ser limitado en el lado de la restriccin (Pilat, 1994).
Evaluacin de la marcha
En el proceso de evaluacin de las disfunciones miofasciales del cuadrante inferior
se debe examinar la marcha, observando al paciente durante esa actividad en tres
308
proyecciones: por delante, por detrs y de lado. De nuevo, esta fase de la evaluacin del sistema fascial se ubica dentro del proceso habitual de evaluacin en fisioterapia. Las observaciones se dirigen particularmente a la simetra, la continuidad,
la coordinacin y la fluidez de los movimientos. Es importante detectar la presencia
de compensaciones. El paciente debe desplazarse a la velocidad de crucero sobre
una distancia aproximada de seis metros. De esta forma puede desarrollar una
marcha natural, lo que facilita al terapeuta la deteccin de los problemas, particularmente los asociados con las compensaciones en los pies y las rodillas, imposibles
de detectar en una evaluacin esttica.
OBSERVACIONES FINALES
El proceso de evaluacin de la mitad inferior no debe aislarse de la evaluacin
global de las disfunciones miofasciales del cuerpo. La dinmica de la mitad inferior
del tronco viene determinada por cambios del equilibrio miofascial de la regin
lumboplvica. Las patologas de origen miofascial en las extremidades inferiores,
en este enfoque, deben relacionarse con los cambios del desequilibrio funcional de
esta regin. Las patologas especficas se abordan en los captulos correspondientes a las aplicaciones prcticas de cada una de las regiones de la extremidad inferior.
309
Aplicaciones
prcticas
Principios
del tratamiento
y tcnicas
bsicas
314
lar. La forma en que se liberan las restricciones del sistema fascial es aflojndolas,
estirndolas o rompindolas. Incluso al liberar el tejido, posteriormente, en el perodo entre las sesiones, puede retraerse y restringirse de nuevo. Tambin hay que
tener en cuenta que, por lo general, el paciente con este sndrome, en el proceso
de autodefensa se autolimita y, por tanto, se convierte en una persona hipomvil y
rgida. Este tipo de paciente tiene menos capacidad para recuperar sus movimientos, y el paciente que no logra la autocorreccin necesita un tratamiento ms largo
y ms frecuente, que incluira tambin un programa individualizado de ejercicios
(Barnes, 1990; Bienfait, 1995 y 1987; Fung, 1967).
En mi opinin, una evaluacin correcta y un tratamiento adecuado de las restricciones del sistema miofascial constituyen herramientas indispensables en un protocolo moderno de tratamiento de los cambios funcionales del aparato locomotor.
Las tcnicas de induccin miofascial forman parte de la gran familia de las
terapias manuales. Por esta razn, algunos de los principios incluidos en las bases
para la aplicacin de las tcnicas manuales siguen vigentes tambin dentro de los
aplicados en la induccin miofascial. Por ello, el lector familiarizado con alguna de
las escuelas de terapias manuales encontrar similitudes en los principios del tratamiento que se exponen a continuacin. Sin embargo, existen particularidades en la
aplicacin de la induccin miofascial que se deben explicar de una forma detallada
y que distinguen estas tcnicas de los dems tipos de tratamiento en las lesiones de
los tejidos blandos a travs de las maniobras manuales.
En teora, toda persona puede recibir y beneficiarse de la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial, y cualquier fisioterapeuta puede recibir el entrenamiento y, posteriormente, aplicar las tcnicas. Las contraindicaciones en la aplicacin de estas tcnicas se mencionan al final de este captulo. Sin embargo, hay que
mencionar que las personas que no aceptan el tacto como una modalidad teraputica o dudan y rechazan este tipo de tratamiento no deben ser tratadas con esta
terapia. Igualmente, los terapeutas que no se sienten cmodos con la aplicacin de
las tcnicas que implican un contacto manual y corporal ms cercano con el paciente deben abstenerse de realizar este tipo de tratamiento.
Uno de los efectos de la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial es la
liberacin de toxinas, tema expuesto ampliamente en el captulo dedicado a la
histologa del tejido conectivo. La mejor forma de eliminarlas del organismo es a
travs de la orina, por lo que se debe recomendar al paciente el incremento de la
ingestin de agua a un litro diario, como mnimo, aparte de sus costumbres habituales. El laborioso trabajo de los riones permite eliminar los lquidos del organismo, lo que facilita el proceso de expulsin de las toxinas. De lo contrario, stas
quedarn retenidas de nuevo, causando reacciones negativas en el cuerpo como,
316
por ejemplo, rigidez, dolor, nuseas, vmitos, erupciones en la piel y las mucosas
(Barnes, 1990; Cantu, 2001; Menheim, 2001).
El terapeuta que realiza de una manera eficaz las tcnicas de induccin miofascial no slo libera el sistema miofascial del paciente, sino tambin el suyo propio.
De este modo, elimina el exceso de tensiones y restricciones de la fascia en su
cuerpo. Por esta razn, tambin el terapeuta dedicado a la aplicacin de este tipo
de terapia deber beber ms lquido de lo acostumbrado. La recomendacin es
vlida especialmente para las personas que se inician en este tipo de trabajo (Barnes, 1990; Menheim, 2001).
y durante el tratamiento. La fascia experimenta cambios drsticos durante el proceso, que se pueden observar de un da a otro, de una semana a la siguiente, pero
tambin de un minuto a otro. En numerosas ocasiones, estos cambios son impredecibles y, por esta razn, es tan importante la capacidad clnica del terapeuta para
evaluar correctamente estos cambios y tener la habilidad de aplicar giros y correcciones durante el tratamiento. Estos giros no son acciones puramente arbitrarias,
sino que siempre deben basarse en los principios explicados dentro del marco conceptual de la fisiologa y la patomecnica del sistema miofascial y del proceso de
liberacin de sus restricciones.
En un esquema de tratamiento, siempre hay que aplicar en primer trmino
las tcnicas superficiales (locales), antes de aplicar las tcnicas profundas (globales). La liberacin de las restricciones superficiales permite al terapeuta controlar,
de un modo ms eficaz, la forma del movimiento teraputico, y al paciente,
acostumbrarse a los diferentes tipos de presiones que realiza el terapeuta. De
esta forma, el terapeuta se gana la confianza del paciente y, relajando su cuerpo, facilita el proceso de tratamiento. Las recomendaciones generales para la
ejecucin de los tratamientos son las mismas al tratar un rea pequea (por
ejemplo, los msculos oculares) o un rea ms grande (por ejemplo, la musculatura paravertebral).
EL TACTO
Se han escrito muchos libros sobre el tacto y su importancia en los diferentes tipos
de terapias. No pretendo extenderme sobre este tema, as que solamente mencionar los aspectos ms relevantes y de mayor importancia para la induccin miofascial.
El tacto es una forma de comunicacin, sin el uso de palabras, muy poderosa,
que requiere dedicacin y concentracin tanto por parte del terapeuta como del
paciente.
El tacto forma parte del lenguaje corporal. Este lenguaje permite una comunicacin perfecta entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento.
Es una forma de comunicacin muy completa, que permite marcar a ambos los
espacios cmodos de accin (Cottingham, 1985).
Siendo la induccin miofascial una forma interactiva de aplicacin teraputica,
la fuerza y la intencin con la que tocamos al paciente pueden determinar el xito
o el fracaso del tratamiento. A travs del tacto, el terapeuta establece el primer
contacto con el cuerpo del paciente, valorando la calidad del tejido, la forma de
restriccin, su direccin y su profundidad.
miofasciales antes de la aplicacin de las tcnicas manipulativas. Eliminar las restricciones superficiales del tejido miofascial periarticular permite, a un terapeuta entrenado, realizar de una manera mucho ms fcil, precisa, completa y menos traumtica, cualquier tipo de manipulacin articular. De esta forma se pone tambin de
manifiesto el hecho de que la aplicacin de las tcnicas miofasciales no impide la
realizacin de otros tipos de terapia manual; al contrario, estas actividades se complementan. Un terapeuta especializado apreciar esta combinacin del uso de tcnicas, logrando una mayor eficacia de sus procedimientos teraputicos. La reaccin
de los tejidos periarticulares se debe a que prcticamente en todas las restricciones
articulares que se pueden evaluar y tratar con las tcnicas manipulativas locales,
directas y precisas se presentan tambin componentes de la restriccin miofascial.
Incluso puedo arriesgarme a afirmar que, en un gran grupo de restricciones estructurales del movimiento articular, el componente miofascial es el nico factor responsable de los trastornos de la amplitud de los movimientos fisiolgicos.
Entre las tcnicas superficiales se distinguen tres tipos de tcnicas bsicas:
Deslizamiento en forma de J.
Deslizamiento transverso.
Deslizamiento longitudinal.
DESLIZAMIENTO EN FORMA DE J
Antes de la aplicacin de esta tcnica es indispensable realizar una cuidadosa
evaluacin de la piel. Hay que observar su humedad, elasticidad, hipersensibilidad
y capacidad de movimiento, y descartar la presencia de rasguos para, posteriormente, evaluar la direccin de las restricciones. Para una realizacin correcta de
esta tcnica, el terapeuta, despus de una inspeccin ocular, aplica de una manera
muy suave una inspeccin palpatoria, deslizando el dorso de sus dedos sobre la
superficie de la piel en la regin del tratamiento.
La tcnica de deslizamiento en forma de J se aplica para eliminar las restricciones superficiales y aumentar la movilidad de la piel. Puede realizarse en cualquier parte del cuerpo y en cualquier direccin (Fig. 1). La aplicacin de esta tcnica
est indicada nicamente en las lesiones crnicas; en las lesiones agudas, ser rechazada por el paciente, al producirse un fuerte dolor durante su aplicacin.
El movimiento de deslizamiento en forma de J genera una hiperemia postraumtica controlada a nivel superficial subcutneo. La regin cutnea de la zona
del tratamiento presentar no slo un enrojecimiento, sino tambin un leve calentamiento y abultamiento, resultado de la vasodilatacin local, lo que facilitar la
eliminacin de las toxinas responsables de la produccin de dolor en esta regin
324
Fig. 1. Las restricciones subcutneas se pueden producir en cualquier parte del cuerpo y en cualquiera de las direcciones; por esta razn, se aplican las tcnicas subcutneas como el deslizamiento en forma de J, que puede utilizarse tambin en cualquier
parte y direccin del cuerpo. Las grficas muestran, de una manera esquemtica, la
distribucin, expansin y direccin de las restricciones subcutneas. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la restriccin puede producirse en un lugar diferente o
tambin en una direccin no indicada por ninguna de las flechas especficas mostradas en el dibujo. (Modificado segn Barnes, 1990.)
(Kesson, 1999). Como efecto analgsico adicional se produce una liberacin de los
opiceos endgenos (Goats, 1994).
Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el
terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del
cuerpo a evaluar. Debe tratar de acoplar la mano a la piel con el mximo contacto
posible. Los dedos deben estar ligeramente en abduccin (Fig. 2). El terapeuta no
debe ejercer una presin fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las zonas
ms pequeas como, por ejemplo, la cara o la mano, la presin solamente se puede aplicar con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel del
paciente, se realiza un suave, pero enrgico, movimiento de desplazamiento con
ambas manos al mismo tiempo y en la misma direccin.
325
Fig. 2. Muestra de la posicin de las manos para evaluar la movilidad de la piel. Las
manos, una vez colocadas correctamente y bien acopladas a la piel del paciente, realizan, de una manera simultnea, un movimiento de desplazamiento junto con la
piel, con el fin de buscar la direccin y la amplitud de la restriccin. Hay que recordar que la restriccin se puede presentar en cualquier direccin y de cualquier lado.
Direccin de
la restriccin
Deslizamiento
en J
Contrapresin
Contrapresin
Deslizamiento
en J
Direccin de
la restriccin
327
nes del cuerpo del paciente y el cuerpo del terapeuta, ste puede aplicar la tcnica
con dos nudillos. Una vez realizado el contacto, la J se aplica en la direccin de la
restriccin, es decir, en la direccin opuesta a la de contrapresin ejercida con la
otra mano. El movimiento debe ser tridimensional. Durante todo el tiempo, los
dedos del terapeuta ejercen una suave presin hacia el cuerpo y, al mismo tiempo,
manteniendo esta presin, dibujan sobre el cuerpo la letra J: al principio, el movimiento debe ser relativamente lento, pero al llegar a la curva de la J se debe
aplicar un movimiento veloz; sta es la fase que produce la ruptura de las adherencias de la fascia subcutnea. El movimiento se puede repetir hasta siete veces
sobre la zona tratada, pero no exactamente en el mismo sitio. El nmero de repeticiones depender de la magnitud de la superficie afectada, la parte del cuerpo
tratado, la profundidad de la restriccin, y tambin de las caractersticas personales
del paciente. Al finalizar la aplicacin, se debe reevaluar la movilidad de la piel y
proceder segn el estado actual.
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO
Esta tcnica se aplica en las restricciones muy especficas de reducida superficie,
como en los tendones, los ligamentos, o partes especficas de los msculos. La
aplicacin de la fuerza de desplazamiento depende de la profundidad de la lesin,
de su extensin y del tiempo de aplicacin.
La aplicacin de la friccin transversa puede, pero no debe, producir cierto
grado de incomodidad o incluso un pequeo dolor (Cyriax, 1989; Kesson, 1999;
Gallego, Laslett, 1996).
La hiptesis de la accin del deslizamiento transverso supone que se produce
un efecto de movimiento transverso localizado y de una muy escasa amplitud sobre las estructuras colagenosas del tejido conectivo. Este movimiento repetitivo
facilita el cambio de la actitud estacionaria de las fibras de colgeno dirigida a la
formacin de los entrecruzamientos, lo que se explica ampliamente en el captulo
dedicado a la histologa del tejido conectivo. El movimiento transverso facilita la
liberacin de las propiedades de deslizamiento y desplazamiento del colgeno
(Cyriax, 1989; Kesson, 1999; Laslett, 1996).
El deslizamiento transverso aplicado en las primeras fases de la formacin de la
restriccin miofascial permite la agitacin del tejido tisular, incrementando la tasa
de fagocitosis (Evans, 1980). En las situaciones crnicas se produce un ablandamiento y movilizacin de las adherencias (entrecruzamientos). Los estudios de
Bruijn (Kesson, 1999) revelan que el tiempo necesario para producir el efecto analgsico en el tejido oscila entre 0.4-5.1 minutos, con un promedio de 2.1 minutos
por tratamiento.
328
329
DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL
El deslizamiento longitudinal es la nica tcnica utilizada en la induccin miofascial
en la que se permite el uso de lubricantes. El lubricante, especialmente necesario al
tratar a un paciente de sexo masculino por tener ms vello, se aplica para evitar el
dolor al realizar el estiramiento. No debe aplicarse en exceso, para evitar un sobredeslizamiento que puede llevar al terapeuta a la prdida del control en la realizacin de la tcnica.
La aplicacin longitudinal de la fuerza mecnica tiene como objetivo estimular
la orientacin longitudinal de las fibras, lo que permite intensificar el movimiento y
la fuerza tensil del tejido. De esta forma, el tejido es movilizado en los procesos
crnicos y se evita la formacin de adherencias en los procesos agudos (Kesson,
1999; Laslett, 1996; Barnes, 1990). La apertura vertical de la fascia es particularmente til en los msculos largos como, por ejemplo, los isquiotibiales y los extensores del tronco. El deslizamiento se puede realizar en cualquier direccin, es decir,
desde el origen del msculo hacia su insercin o desde la insercin hacia el origen;
sin embargo, es recomendable realizar el movimiento desde el origen hacia la insercin. Una vez colocado el paciente, el terapeuta, preferiblemente con su mano
no dominante, realiza una contrapresin con el fin de fijar el tejido. (Hay que recordar que la direccin de la contrapresin no tiene nada que ver con la direccin de la
restriccin, detalle de mucha importancia en la aplicacin del deslizamiento en
forma de J.) Con la otra mano, el terapeuta realiza un deslizamiento longitudinal, partiendo desde el sitio de la fijacin hacia el extremo distal (Fig. 7). El movi-
Fig. 7. Deslizamiento longitudinal. Con una de sus manos, el terapeuta fija la piel del
paciente en el extremo distal de la regin tratada y, posteriormente, realiza, con el
nudillo de la otra mano, un deslizamiento longitudinal a lo largo del recorrido de las
fibras musculares. La tcnica se puede aplicar tambin con el dedo ndice reforzado
por el dedo medio, o con el codo.
330
miento de deslizamiento debe ser lento y realizado segn la respuesta del tejido.
En presencia de una restriccin intensa, se debe llegar al punto de mayor resistencia, detenerse y esperar unos segundos, manteniendo durante todo el tiempo la
presin sostenida hasta el momento en el que se produce la liberacin. Posteriormente, se debe seguir con el deslizamiento hasta el fin del recorrido de la masa
muscular tratada. El movimiento se repite, por lo general, tres veces. La fuerza del
impulso depende de los mismos factores mencionados en la aplicacin del deslizamiento transverso. La aplicacin de la fuerza de deslizamiento depende de la profundidad de la lesin, su extensin, y del tiempo de aplicacin.
CONSEJOS TILES
Aprender a trabajar en diferentes niveles de la restriccin fascial.
Incorporar y seguir el movimiento inerte del sistema fascial.
Escuchar a la fascia.
La ejecucin de las tcnicas profundas no significa aplicar una fuerza mayor. Una
apertura progresiva del tejido y la confianza depositada por el paciente durante la
actividad que se realiza permiten aplicar la tcnica con eficacia. Un paciente relajado
y confiado acepta una penetracin progresiva, incluso si su alcance es realmente
profundo, lo que sucede, por ejemplo, en las tcnicas de tratamiento del psoas, en
las que, para hacer el contacto con el msculo, se debe proceder con una presin
sostenida larga y muy profunda. Hay que recordar que en la aplicacin de las tcnicas superficiales hemos aprovechado el efecto del microtraumatismo, con sus beneficios teraputicos descritos anteriormente. En la aplicacin de las tcnicas profundas, se evita este tipo de reaccin, algo que slo es posible si se gana la confianza del
paciente y, en cierto modo y aunque parezca extrao, la confianza del tejido.
La distribucin y las direcciones de las restricciones del sistema miofascial son
impredecibles y se revelan durante el proceso de aplicacin del tratamiento. Estas
restricciones pueden manifestarse en diversas direcciones y, a veces, en distintas
amplitudes que no son propias para el movimiento de una determinada articulacin, como, por ejemplo, el movimiento de rotacin en la articulacin de la rodilla
(Barnes, 1990; Rolf, 2001).
331
tratamiento o, tal vez, es el paciente quien crea su propio tratamiento junto con su
terapeuta. La coordinacin del tacto manual con los movimientos del cuerpo del
terapeuta es lo que permite esta completa confianza del paciente; es lo que le
permite descubrir lo escondido e imposible de evaluar con los exmenes de evaluacin objetiva ms precisos o con los minuciosos exmenes preliminares. Hay que
advertir, sin embargo, que durante este proceso el terapeuta acta siempre segn
las bases del tratamiento, cumpliendo rigurosamente con los principios de la induccin y la liberacin del sistema fascial. Esto es lo que le permite cambiar de una
accin agresiva y rpida a un movimiento tenue, casi no registrable, o pasar al
silencio, a una plena concentracin, al punto de quietud (momento de decisiones
por igual, tanto para el paciente como para el terapeuta). Este punto de quietud
puede ser muy corto, apenas unos segundos, o puede prolongarse durante minutos. Es el momento de las reorganizaciones, de la reflexin, de la toma de decisiones, de, tal vez, un giro inesperado en el tratamiento, pero siempre en la bsqueda
del mejor camino. Esta aparentemente desorganizada improvisacin no es un
tiempo sin control. Comparmoslo con la ejecucin de una pieza musical entre dos
msicos profesionales, dos virtuosos, que unindose a travs de la meloda, crean
una pieza nueva e irrepetible, entendindose a la perfeccin sin palabras, solamente a travs del sonido. Su actuacin, aunque a un lego le pueda parecer una accin
descontrolada, no es as; es la aplicacin mxima de sus conocimientos profesionales, la gloria de sus capacidades creativas, de sus aptitudes fsicas y de exploracin
de lmites sin fronteras. Todo esto ocurre durante un tratamiento de induccin
miofascial. Es serio, es cientfico, se realiza dentro de un arco muy preciso. Pero
tambin es creacin. No hay objetivo de llegar a un punto especfico como, por
ejemplo, estirar un msculo o incrementar un movimiento articular en particular. El
terapeuta no exige nada del paciente, no le marca metas; tan slo, a travs del
tacto, le hace preguntas y, posteriormente, segn la respuesta del tejido, el terapeuta, utilizando toda la gama de tcnicas bsicas, le invita a realizar el movimiento actuando de acuerdo con los requerimientos del tejido y buscando siempre la
mejor forma de eliminar las restricciones. Esta forma de actuar puede ser una larga
y sostenida presin en espera de la respuesta de la capacidad de plasticidad o
viscoelasticidad del tejido, o tal vez una aplicacin de un fuerte y corto deslizamiento con el fin de romper las adherencias de una restriccin transversa o longitudinal,
en un solo nivel de la restriccin o en niveles diferentes. Muchas veces, el terapeuta
realiza varias acciones en diferentes niveles al mismo tiempo. El movimiento de la
mano del terapeuta en una determinada direccin con la piel del paciente puede
significar la realizacin de un proceso de induccin en un nivel profundo en la
misma direccin, o tal vez en una direccin opuesta a la del movimiento realizado
por la mano. Por esta razn, el terapeuta no puede confundirse al observar la
direccin del movimiento de su mano con la piel del paciente y juzgar solamente
333
de restriccin, as como tambin de los puntos dolorosos que limitan el movimiento, que obstruyen un patrn de movimiento normal, creando restricciones, disfuncin y dolor.
El contacto verbal entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento es importante. Sin embargo, el terapeuta notar que las preguntas o instrucciones complejas con el uso de palabras complicadas y oraciones largas no
ayudan. A medida que se desarrolla el tratamiento y el paciente se relaja cada vez
ms y ms, la comunicacin verbal disminuye, y slo debe ser mantenida solamente en situaciones especiales. Incluso al ocurrir esto, el lenguaje deber ser sencillo y
sin el uso de muchas palabras. Estas palabras deben ser directas y emitidas en un
tono suave, nunca ofensivo ni sugerente.
Durante el proceso de tratamiento, el terapeuta puede enfrentarse a diferentes
interrogantes. Uno de ellos es el dolor, su intensidad y distribucin. Estamos, por lo
general, acostumbrados a analizar la distribucin del dolor segn el recorrido marcado
por el sistema nervioso perifrico, y para hacerlo nos guiamos por los dermatomas, los
miotomas o los esclerotomas. Sin embargo, hay que recordar que la red de comunicacin del sistema miofascial del cuerpo es diferente y no se adapta a las reglas
bsicas del dolor referido, como lo es, por ejemplo, el hecho de no cruzar la lnea
media del cuerpo (Cyriax, 1983). La transmisin del dolor y otros sntomas sigue
principios diferentes, explicados en el captulo sobre la mecnica del sistema fascial.
Por esta razn, hay que registrar y, en cierta manera, escanear el dolor, basndonos en
principios diferentes a los que definen el dolor referido. As que no hay que sorprenderse cuando el paciente, durante la aplicacin de la tcnica, por ejemplo, en la mano
derecha, refiere dolor en el tobillo izquierdo. Hay que revisar esa zona y si es necesario
tratarla. Este tipo de dolor es transmitido directamente a travs del sistema fascial.
Las instrucciones que acompaan a las ilustraciones de las tcnicas pueden,
algunas de ellas, parecer poco precisas; no es as. Hay que recordar que, siendo el
tratamiento de la induccin miofascial un mtodo interactivo, las tcnicas presentadas pueden modificarse e individualizarse segn las necesidades del paciente y el
terapeuta.
De los tratamientos, se puede pensar que son, en cierta manera, subjetivos y, tal
vez, abstractos. Al analizar este interrogante, nos acercamos al tema que, en cierto
modo, involucra a todas las tcnicas y mtodos de aplicacin en la terapia manual.
Me refiero a la credibilidad y la posibilidad de repetir las aplicaciones. Puede un
terapeuta aplicar una maniobra exactamente igual a otro terapeuta en presencia de
la misma patologa, en el mismo paciente, y obteniendo el mismo resultado? Sern
los procedimientos teraputicos iguales en ambos casos? Ser posible cuantificar y
comparar el proceso teraputico, as como tambin los resultados de las aplicacio335
nes? Hay que recordar que la intuicin del terapeuta desempea un papel muy
importante en el proceso de aplicacin de las tcnicas de la induccin miofascial.
Como sucede en todas las actividades teraputicas, en las ciencias de la salud debemos velar por el equilibrio entre ambos componentes. Por esta razn, el libro
trata de presentar un amplio enfoque terico y diferentes marcos conceptuales
basados en las investigaciones disponibles hasta la fecha sobre la anatoma, la biomecnica, la histologa y la cinesiologa de los tejidos blandos para apoyar, de una
manera cientfica, el proceso de evaluacin y teraputico de la induccin miofascial.
Mencin aparte requiere lo que denominamos respuesta vasomotora. Es una
reaccin de gran importancia en el proceso de anlisis de los cambios durante el
proceso de tratamiento de la induccin miofascial. Se trata de la presencia de la
vasodilatacin, bien marcada, sobre la piel del paciente, en respuesta a la aplicacin de las tcnicas profundas. El hecho de presentarse un enrojecimiento en la piel
en un lugar distante al sitio de la aplicacin del tratamiento significa que la restriccin del sistema o fue resuelta solamente de manera parcial o no fue eliminada,
sino empujada a otro lugar. Como resultado de esta accin, en el sitio de la
ubicacin de esta empujada restriccin se presentar un enrojecimiento sobre la
piel del paciente. Es una respuesta autnoma al estiramiento del sistema fascial.
Esta reaccin parece ser exclusiva de la aplicacin de las tcnicas miofasciales. El
paciente registrar un repentino aumento de calor en esa zona, fenmeno que
tambin es observable por parte del terapeuta. Al comprobar este tipo de sensacin, el terapeuta tiene la obligacin de atender el rea referida aplicando las tcnicas apropiadas. Es un hallazgo clnico de mucha importancia y, aunque bien registrado clnicamente, carece por el momento de una explicacin cientfica razonable
(Barnes, 1990; Menheim, 2001).
Entre las tcnicas profundas de la induccin miofascial destacan cuatro tcnicas
bsicas: manos cruzadas, planos transversos, tcnicas telescpicas y balanceo de la
duramadre. En los captulos sobre las zonas especficas de tratamiento se describen
variantes de su aplicacin.
MANOS CRUZADAS
Es, probablemente, la tcnica ms poderosa y ms utilizada dentro de las aplicaciones de la induccin miofascial. La tcnica, en todas sus variantes, se puede realizar
prcticamente en cualquier parte del cuerpo, y el objetivo de su aplicacin es eliminar las restricciones profundas, no alcanzables con una presin directa, o muchas
veces imposibles de detectar durante el proceso de evaluacin inicial. La explicacin que se describe a continuacin es la utilizada para la espalda. En los captulos
sobre aplicaciones especficas, se indican los cambios y variantes de esta tcnica.
336
Sin embargo, las reglas principales son las mismas (Barnes, 1990; Menheim, 2001;
Cantu, 2001).
Realizando la tcnica de manos cruzadas, el terapeuta utiliza el movimiento
espontneo del cuerpo para llegar a las restricciones profundas y, posteriormente,
aprovechando las propiedades del tejido fascial (reaccin piezoelctrica, efecto de
tensegridad, reaccin tixotrpica), ayuda al cuerpo a realizar sus liberaciones. En la
primera fase de la aplicacin, el terapeuta apenas induce movimiento al tejido. Una
vez que el paciente est colocado correctamente y de la manera apropiada, el
terapeuta toca suavemente con sus manos su piel. Este primer acercamiento debe
realizarse aplicando una presin lenta y progresiva. Al tocar al paciente se debe
esperar unos segundos hasta que ste se acostumbre a la presencia de las manos
del terapeuta sobre su cuerpo. El terapeuta sentir claramente el momento en el
que el cuerpo le da la seal de continuar con la tcnica. Una vez colocadas correctamente las manos, debe eliminarse la restriccin preelstica. Si se escoge la analoga con una tela, ser como si estirramos las arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mnima. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una baha
tranquila (Fig. 8). La duracin de la etapa depende del grado de ondulacin que
presenten las fibras de colgeno en diferentes segmentos corporales. ste es un paso
337
Fig. 9. Parte inicial en la aplicacin de las tcnicas de manos cruzadas. Las manos
deben estar juntas y bien acopladas a la piel del paciente. La presin aplicada debe
ser tridimensional.
338
Fig. 10. Fase final en la aplicacin de la tcnica de manos cruzadas. Se puede observar que las manos estn ms separadas entre s con respecto a la posicin mostrada
en la Figura 9.
339
Fig. 11. Plano transverso a nivel plvico. Una de las manos del terapeuta se encuentra debajo del cuerpo del paciente y la otra se coloca encima del mismo. En este caso,
en la tcnica del plano transverso a nivel plvico, la mano inferior est debajo del
sacro y la superior justo por encima de la snfisis pbica.
Fig. 12. Plano transverso a nivel respiratorio. La mano inferior se encuentra en la unin
dorsolumbar; la superior, de manera transversa, sobre la apfisis xifoides del esternn.
341
de los msculos de sus brazos. Solamente esta forma de aplicacin permite al terapeuta percibir y facilitar correctamente el proceso de liberacin longitudinal telescpica. Aunque parezca que es una tcnica poco especfica, su resultado s es muy
especfico, ya que la liberacin se produce justo en el sitio de la restriccin real.
Durante la aplicacin de la tcnica, puede producirse una elongacin lenta y
progresiva, as como tambin un movimiento de salto repentino, a veces acompaado por un sonido seco de desprendimiento. El paciente puede experimentar una
sensacin de estiramiento o una repentina sensacin de calor, que a veces est
acompaada por enrojecimiento de la piel: respuesta vasomotora (Barnes, 1990;
Menheim, 2001). La sensacin de liberacin de la restriccin se puede percibir
tambin como una especie de onda (Fig. 13).
El terapeuta debe esperar tres liberaciones telescpicas consecutivas. Despus
de percibir la sensacin de estas tres liberaciones, el terapeuta debe estar muy
atento a cualquier tipo de intencin de movimiento de la extremidad. Se realiza el
movimiento de abduccin acompaado por los movimientos complementarios de
rotaciones, consecuencia de los ajustes en todos los niveles articulares consecutivos (mueca, codo, hombro). Por lo general, el movimiento es progresivo, y entre
la combinacin de abduccin, rotaciones y flexin la extremidad avanza con l en
direccin hacia la abduccin. El terapeuta no realiza el movimiento, sino que mantiene la traccin constante, facilitndolo. Durante la aplicacin de la tcnica, el
cuerpo del terapeuta se comporta como un pndulo. El progreso del movimiento
Fig. 13. Fase inicial de la tcnica telescpica. El terapeuta sostiene con ambas manos
la extremidad superior del paciente. Lentamente, con el peso de su cuerpo, inicia la
aplicacin de la traccin.
343
Fig. 14. Ritmo craneosacro. El terapeuta, sentado detrs del paciente con su mano
craneal sobre el crneo y la caudal sobre el sacro del paciente, realiza la tcnica sin
aplicar una presin excesiva.
CONTRAINDICACIONES
Anteriormente hemos ubicado a las tcnicas de la induccin miofascial dentro de la
familia de las terapias manuales. Hay que recordar tambin que las terapias manuales pertenecen al grupo de los tratamientos fisioteraputicos. Por estas razones, las contraindicaciones para la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial deben analizarse en el contexto de las contraindicaciones generales de la
aplicacin de la fisioterapia. Entre las contraindicaciones especficas para la aplicacin de la induccin miofascial debemos mencionar:
Contraindicaciones absolutas:
Aneurismas.
Fracturas de los huesos y lesiones agudas de los tejidos blandos (se debe esperar
de 3 semanas a 3 meses hasta que se produzca una completa cicatrizacin).
Heridas abiertas.
Pacientes en tratamiento con corticosteroides (esperar hasta 2-3 meses).
Estados febriles.
Pacientes hemoflicos.
Tumores malignos.
Leucemia.
Pacientes con cncer del sistema linftico (enfermedad de Hodking).
Estados inflamatorios de los tejidos blandos en etapa aguda.
Enfermedades infecciosas.
Osteoporosis (en etapa avanzada).
Deficiencias circulatorias agudas (p. ej., sndrome vertebrobasilar).
Terapia anticoagulante.
Diabetes avanzada.
Hemofilia.
Flebitis avanzada.
Osteomielitis.
Hematomas (no se debe aplicar el tratamiento sobre hematomas).
Hipersensibilidad de la piel.
Falta de aceptacin de las tcnicas por parte del paciente.
Contraindicaciones relativas:
Arteriosclerosis avanzada.
Enfermedades autoinmunitarias:
lupus (en la etapa aguda),
347
NOTAS:
Cada captulo que aborda los tratamientos especficos para distintas zonas
corporales incluye una minuciosa descripcin de las tcnicas. El lector encontrar tambin breves descripciones sobre las particularidades del sistema
fascial de cada regin y los objetivos de los tratamientos. Sin embargo, hay
que aclarar que sta no es una descripcin completa de la anatoma del sistema fascial. El lector interesado en estos detalles anatmicos deber acudir a
los abundantes y muy completos textos de anatoma, donde encontrar la
informacin especfica sobre el tema en cuestin. De igual modo, el corto
anlisis de la patomcanica sobre algunas patologas asociadas a las tcnicas
explicadas en el texto se refiere solamente a los aspectos relevantes para la
aplicacin de la tcnicas de la induccin miofascial.
Es recomendable que el terapeuta decidido a dedicarse a la aplicacin de las
tcnicas de la induccin miofascial tenga experiencia como paciente en este
tipo de terapia. Esta experiencia personal, mucho ms que en otras modalidades de tratamiento de las terapias manuales, le ser de gran ayuda para una
mejor ejecucin de las tcnicas de tratamiento.
348
Restricciones
miofasciales
de la cara
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352
ADVERTENCIA:
Antes de aplicar estas tcnicas se deben retirar las lentes de contacto. No se debe
aplicar la tcnica si existe un estado inflamatorio, una lesin, o ciruga reciente.
Segunda alternativa
Con el paciente en decbilto supino, el terapeuta, sentado a la cabecera de la
camilla, hace contacto con los pulpejos de sus dedos ndice, medio y anular de
ambas manos, por debajo de los arcos cigomticos y, posteriormente, realiza el
deslizamiento transverso a lo largo de los arcos. Este movimiento se repite 3 a 7
veces (Fig. 5).
354
Fig. 6. Msculos de la masticacin (modificado segn Chaitow, 2000): 1. temporal; 2. cabeza superior del pterigoideo externo; 3. cabeza inferior del pterigoideo externo; 4. cabeza profunda del pterigoideo interno; 5. cabeza superficial del pterigoideo interno; 6. bucinador.
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Fig. 10. Induccin miofascial en la insercin del msculo temporal: segunda fase.
364
NOTAS:
En todas las tcnicas intrabucales se deben usar guantes de ltex.
En ninguna de las tcnicas intrabucales se deben presionar las glndulas
salivales.
365
Fig. 14. Induccin postisomtrica del masetero. (Modificado segn Chaitow, 1999.)
NOTA:
Para un correcto funcionamiento de la ATM esta tcnica se debe aplicar de una
manera bilateral.
368
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371
Fig. 21. Msculos relacionados con el hioides y su relacin con la lengua (redibujado de Upledger, 1987). 1. diente incisivo inferior; 2. mandbula; 3. msculo genihioideo; 4. msculo milohioideo; 5. msculo hiogloso; 6. msculo esternohioideo; 7. msculo omohioideo; 8. cuerpo de la lengua.
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Restricciones
miofasciales
de la cabeza
376
PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES
MIOFASCIALES EN LAS RESTRICCIONES
DE LAS ESTRUCTURAS CRANEALES
El concepto introducido previamente y centrado en la integracin del cuerpo a
travs del sistema miofascial tiene todava ms vigencia al acercarnos a la problemtica de la regin craneal. En este concepto, las propiedades de la estructura fascial que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y controla todos los componentes del cuerpo humano, as como tambin
su constante movimiento, lleva a definir la importancia de la red fascial, por
cuanto mantiene una estrecha vinculacin funcional con las membranas intracraneales y las del canal medular. A travs de la regin cervical se realiza la
transmisin de los impulsos neurolgicos desde el cerebro hasta el resto del
cuerpo, conectndose al sistema nervioso perifrico. A nivel del foramen magnum, el bulbo raqudeo se convierte en la mdula cervical, que reparte ocho
pares de races ventrales y dorsales. El nervio cervical suboccipital C1 puede
encontrarse atrapado por una hipertona de la musculatura suboccipital o por
una disfuncin de la articulacin atlantooccipital. Esto puede causar el sndrome del dolor de cabeza en la regin subocciptal y frontal. La piamadre envuelve la raz nerviosa y la acompaa hasta el agujero intervertebral. La aracnoides
acompaa a la piamadre en su envoltura sobre la raz hasta el agujero intervertebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido cefalorraqudeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre recorren longitudinalmente el espacio entre las races ventrales y dorsales y, de esta
manera, fijan la aracnoides sobre la duramadre, y ayudan as a mantener la
mdula en una posicin correcta. La aracnoides est separada de la duramadre por el espacio subdural, que contiene el lquido cefalorraqudeo. Ambos
espacios permiten el movimiento entre las membranas. La duramadre se despide del crneo en forma de una lmina doble cuya envoltura externa se
convierte en el periostio de las vrtebras cervicales. La lmina interna se convierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaa a la
piamadre y a la aracnoides envolviendo la raz espinal hasta su entrada al
agujero de conjuncin (Upledger, 1987; Bochenek, 1978).
Es el foramen magnum el lugar de la evolucin entre la duramadre craneal y medular, as como tambin el lugar de conexin entre el sistema interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce en el sistema
nervioso y se manifiesta a travs de un movimiento constante del complejo
fascial que se corresponde con el movimiento y la tensin cambiante de las
membranas intracraneales. A travs de las inserciones comunes en el sistema
377
Membrana dural
Hoz del cerebelo
Huesos
del crneo
Hoz del
cerebelo
Tienda del cerebelo
378
Inserciones posteriores:
Canal lateral del hueso occipital.
Tubo dural espinal
Extremo superior:
Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.
Extremo inferior:
Porcin anterior del canal de S2.
Inducido hacia el periostio del cccix.
Las conexiones de las membranas entre s y su continuidad con la duramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensin recproca entre todas ellas (Fig. 2). Una deformacin plstica en cualquiera de las
membranas influira en el grado de tensin de las dems. Esta accin es, por
supuesto, recproca. La duramadre, partiendo desde la bveda craneal, se
inserta en el foramen magnum, se fija luego en la parte posterior de los
cuerpos de C2 y C3, recorre todo el canal medular insertndose en la porcin
anterior del canal a nivel de S2 y, finalmente, se dirige hacia el cccix. De esta
forma se produce una conexin entre segmentos tan distantes del cuerpo
como el crneo y el sacro (Fig. 3). Siguiendo esta observacin se puede concluir que los movimientos de las membranas intracraneales se pueden registrar tambin en el sacro. El cambio de tensin en las membranas de un extre-
Huesos
Suturas
Duramadre
craneal
Duramadre
medular
380
Periostio
del cccix
S2
Cuerpos
vertebrales
C2 y C3
Foramen
magnum
Bveda
craneal
Msculo
coccgeo
Canal medular
Sacro
Occipucio
381
El lquido cefalorraqudeo.
Todas las estructuras relacionadas con la proliferacin, la reabsorcin y
el almacenamiento del lquido cefalorraqudeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los
siguientes sistemas corporales:
Sistema miofascial.
Sistema nervioso.
Sistema musculoesqueltico.
Sistema vascular.
Sistema linftico.
Sistema endocrino.
Sistema respiratorio.
Sistema digestivo.
Existe una accin recproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema
craneosacro. Cualquier trastorno en el sistema craneosacro influira negativamente en el funcionamiento de otros sistemas, as como tambin el trastorno
en cada uno de los sistemas mencionados afectar al correcto funcionamiento del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociacin con el
sistema nervioso central en su proceso de crecimiento y desarrollo.
382
384
INDUCCIN SUBOCCIPITAL
Objetivo
Liberar la restriccin miofascial de la regin suboccipital.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre su
superficie.
Tcnica
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera
que pueda palpar con los dedos las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales.
A continuacin, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con los
cndilos occipitales. En este momento debe mover suavemente los dedos hacia
abajo, encontrando as el espacio entre los cndilos y la apfisis espinosa del
axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apfisis espinosa. Seguidamente, flexionando las articulaciones metacarpofalngicas a 90, eleva lentamente el crneo
(Fig. 5).
Las manos del terapeuta deben permanecer juntas y la base del crneo debe
reposar sobre sus palmas. El terapeuta debe realizar la presin con los dedos ndice, medio y anular de cada mano (Fig. 6).
Para liberar las restricciones que crean la posicin protruida de la cabeza hay
que liberar las restricciones de los msculos recto posterior menor de la cabeza y
386
oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar presin con los dedos
ndice y anular de ambas manos. Sin embargo, para reducir una hiperextensin
crnica del cuello se debe realizar presin sobre el recto posterior mayor de la
cabeza con el dedo medio. Esta presin debe mantenerse durante unos minutos
hasta que se note una liberacin de la fascia. No se debe disminuir la presin; sta
debe ser sostenida, pero nunca debe producir dolor al paciente.
En la ltima fase de la tcnica, el terapeuta, sin relajar la presin, abre las manos y lleva la cabeza lentamente hacia atrs. Esto permite relajar la duramadre
hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular.
(A)
(B)
Fig. 7. (A) Levantamiento frontal: vista lateral. (B) Levantamiento frontal: vista frontal.
Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla y coloca sus manos sobre el
hueso frontal, de tal forma que los dedos estn justo por encima de las rbitas. Los
dedos medio y anular deben abrazar los bordes del hueso frontal, encontrndose lateralmente a la comisura de los ojos. La restriccin se siente de una manera
elstica.
El movimiento es una especie de traccin vertical. La fuerza es mnima y la
duracin es, como mnimo, de 3 a 5 minutos (Figs. 7A y 7B).
Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que pueda
contactar los huesos parietales con los dedos separados entre s a lo largo de la
sutura escamosa (temporoparietal) y justo por encima de los huesos temporales.
Los pulgares se cruzan entre s sin tocar el crneo.
El movimiento se realiza en dos fases (Figs. 8 y 9):
Primera fase: compresin de los parietales (3 a 5 minutos).
Segunda fase: traccin de los parietales (1 a 3 minutos).
389
394
IMPLICACIONES MIOFASCIALES
EN EL FUNCIONAMIENTO
DE LAS ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULARES (ATM)
A lo largo de los aos, diferentes especialistas en Ciencias de la Salud han
dado una importancia variable a la participacin de la ATM en la patologa
relacionada con el aparato locomotor. ltimamente, una disfuncin de la
ATM es un diagnstico muy comn y, por lo general, es tratado por los profesionales de odontologa con diferentes aparatos ortopdicos, que tienen
como fin corregir las maloclusiones, o reducciones de la compresin fisiolgica de la mandbula. La disfuncin de las ATM puede estar causada, en un
95%, por los cambios funcionales (miofasciales?), y en el 5%, por cambios
estructurales (Upledger, 1987).
Al iniciar el anlisis sobre la ATM, su mecnica, biomecnica, evaluacin y
tratamiento, hay que formular la pregunta de si el problema de la ATM es tan
slo un problema de disfuncin local o es un elemento en la cadena de cambios que pueden afectar a diferentes sistemas del cuerpo, como el sistema
musculoesqueltico, miofascial, nervioso, craneosacro y, claro est, el sistema de la masticacin. Hay que preguntarse tambin si las lesiones o disfunciones encontradas en la ATM son de origen primario o, tal vez, son slo el
resultado de los cambios procedentes de otras regiones o sistemas del cuerpo
(Fig. 16).
395
Es la nica articulacin del cuerpo humano que, siendo bilateral y simtrica, involucra a un solo hueso (la mandbula), que a su vez se junta con
los dos huesos temporales.
Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la cabeza.
Es una articulacin sinovial.
Se compone de dos articulaciones divididas entre s por el disco articular.
La presencia del disco es indispensable para el funcionamiento correcto
de la articulacin.
Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del maxilar son incongruentes.
El disco rellena el espacio entre dos superficies articulares y, a travs de
su continua deformacin, en conjunto con las superficies cartilaginosas
de la articulacin, se adapta a las necesidades del movimiento articular.
Como se mencion anteriormente, probablemente la caracterstica ms
importante de la ATM es la presencia del disco articular. Aunque se pueda
397
400
ATM: los dientes. En condiciones normales, con la boca cerrada, los dientes
superiores e inferiores apenas contactan entre s. Cuando hay una excesiva
compresin entre los dientes, la ATM se comprime tambin. Los molares tienen la capacidad de proteger la articulacin de una exagerada compresin
realizada por los potentes msculos masetero, pterigoideo externo y tempo401
402
403
El tercero del grupo, el pterigoideo externo, discurre entre los dos vientres
del pterigoideo interno. Su recorrido es prcticamente horizontal. Realiza el
movimiento de llevar la apfisis coronoides hacia delante durante el movimiento de apertura de la boca, mientras que las fibras posteriores del msculo temporal realizan el movimiento antagonista, llevando la apfisis hacia
atrs durante el movimiento de cierre de la boca.
En resumen, los principales movimientos de la ATM corren a cargo de:
Elevacin:
Temporal.
Masetero.
Pterigoideo interno.
Depresin:
Vientre inferior del pterigoideo externo.
Milohioideo.
Digstrico.
Geniohioideo.
Protrusin:
Pterigoideo externo.
Retraccin:
Fibras posteriores del msculo temporal.
El funcionamiento correcto de la ATM depende, mucho ms que cualquier otra articulacin del cuerpo, de un perfecto equilibrio entre las estructuras que lo conforman y, como se mencion anteriormente, el equilibro de
estas estructuras depende del equilibrio miofascial.
No es fcil hablar sobre el sndrome del dolor miofascial en la ATM, ya
que puede abarcar una sintomatologa muy variada. La etiologa es muy
poco precisa y amplia. Entre las razones ms importantes destacan:
Traumatismos directos (recientes y antiguos).
Trastornos mecnicos en la regin cervical.
Desequilibrio del sostenimiento del peso de la cabeza.
Mal funcionamiento de los rganos relacionados con los sentidos.
Trastornos de la postura corporal.
Trastorno del funcionamiento del sistema craneosacro.
Trastorno de la respiracin diafragmtica.
Trastornos psicoemocionales.
Factores nutricionales y alrgicos.
404
Fig. 25. Disfuncin de la ATM: el atrapamiento del disco en el compartimiento anterior impide su regreso a la posicin neutra al
cerrar la boca.
405
NOTA:
El proceso de tratamiento del sndrome miofascial de la ATM incluye en primer trmino la tcnica de compresin-descompresin. As como se ha observado en otras ocasiones, la tcnica correctora es, al mismo tiempo, una prueba en
el proceso de evaluacin. Ser sta la principal herramienta de tratamiento del
sndrome miofascial de la ATM? Despus de su aplicacin, se debe aplicar el
tratamiento de las restricciones miofasciales en otros segmentos corporales. Si
se considera que el problema de la restriccin de la ATM es solamente el efecto
de otras patologas miofasciales, hay que encontrar primero la patologa relacionada y tratarla con las tcnicas apropiadas.
Como tercer paso se debe aplicar el tratamiento del sistema craneosacro con
tcnicas craneales apropiadas utilizadas en diferentes escuelas de terapia cra-
406
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409
Tcnica
El terapeuta coloca los dedos medios de ambas manos sobre la cara lingual de los
dientes molares inferiores y, posteriormente, realiza una suave presin hacia la
camilla. Esta presin se debe mantener durante un mnimo de 90 a 120 segundos.
Posteriormente, el terapeuta, muy atento a los cambios en la direccin de la restriccin fascial, sigue el movimiento de liberacin (Fig. 30).
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Restricciones
miofasciales
del cuello
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Retraccin de
la cabeza
Estiramiento
de los brazos
Aplanamiento
del trax
Levantamiento
de los hombros
Prdida
del coco
Flexin de
las rodillas
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Escaleno medio.
Escaleno posterior.
Angular del omplato.
Esplenio del cuello.
Iliocostal del cuello.
Longsimo del cuello.
Longsimo de la cabeza.
Semiespinoso de la cabeza.
Semiespinoso del cuello.
Multfido.
Hacia abajo, la fascia prevertebral se junta con la fascia toracolumbar,
continuando hasta la regin lumbar. Hacia arriba, se rene con el occipucio
junto con las inserciones de los msculos esplenio y semiespinoso de la cabeza. Lateralmente, cubre a los tres escalenos, y anteriormente, al msculo largo del cuello y de la cabeza. La fascia prevertebral, forma, en su recorrido
anterior, una divisin entre la regin anterior (visceral) y la posterior (muscular) del cuello (Fig. 3) (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Fig. 3. Corte transversal y relaciones anatmicas de la regin cervical (modificado segn Upledger, 1987; Netter, 2001): 1. Fascia superficial. 2. Fascia pretraqueal. 3. Trquea. 4. Esfago. 5. Fascia carotdea. 6. Fascia prevertebral. 7.
Apfisis transversa. 8. Cuerpo de la vrtebra. 9. Fascia prevertebral. 10. Apfisis espinosa. 11. Fijaciones seas.
415
los planos verticales del sistema fascial del cuerpo recorren la regin
cervical. Es una observacin de extrema importancia para la aplicacin
de las tcnicas miofasciales, pues quiere decir que, mediante un correcto manejo de las tcnicas en esta regin, se puede, indirectamente,
actuar sobre cualquier segmento fascial del cuerpo.
Por lo general, al proceder con los tratamientos fisioteraputicos de
esta regin, se establece una divisin muy rgida entre la parte posterior
del cuello y la anterior. Se reserva el control del equilibrio neuromotor a
la parte posterior, y el control de los rganos a la parte anterior. Quiz
por esta razn, generalmente se dedica una atencin principal a los
tratamientos en la regin posterior, dejando la parte anterior en cierto
olvido. Sin embargo, no se debe pasar por alto que en la parte prevertebral se encuentran los elementos vitales de nuestro cuerpo, como, por
ejemplo, la trquea, la vena yugular, la arteria cartida, la glndula tiroides, el nervio vago, y una muy complicada organizacin de msculos
distribuidos en diferentes niveles y encargados de una coordinacin de
movimientos precisos de la mandbula, la cabeza y las actividades intrabucales, como tragar, hablar o respirar.
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INDUCCIN DE LA FASCIA
DE LOS MSCULOS LARGO
DEL CUELLO Y LARGO DE LA CABEZA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los msculos largo del cuello y largo de la
cabeza.
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Fig. 12. Induccin miofascial del los msculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicacin global.
425
Fig. 13. Induccin miofascial de los msculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicacin localizada.
Fig. 14. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase I. (Modificado segn Barnes, 1990.)
Fig. 15. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase II. (Modificado segn Barnes, 1990.)
427
Fig. 16. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase III. (Modificado segn Barnes, 1990.)
Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos debajo del cuello del paciente sin traccionarlo. El paciente debe sentir comodidad con esta presa. La otra mano la coloca
sobre la regin parietal y con ambas suspende la cabeza y el cuello (Fig. 17). Esta
posicin debe mantenerse durante unos minutos hasta el momento en que el terapeuta empiece a percibir un movimiento espontneo de la cabeza. Por lo general,
la primera fase de este movimiento es una suave rotacin. El terapeuta debe seguir
el movimiento pero sin exagerarlo, llevndolo solamente a la amplitud del movimiento espontneo dirigido por el proceso de liberacin del sistema fascial (Fig. 18).
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ARTERIA VERTEBRAL
Como se mencion en numerosas ocasiones, las tcnicas de induccin miofascial deben incluirse en el grupo de las tcnicas pasivas de la terapia manual, lo que obliga a tener un cuidado especial, sobre todo cuando se realizan maniobras en la columna cervical superior (Fig. 20). El paciente puede
manifestar distintas reacciones adversas durante y despus de la realizacin
de la maniobra. Los signos y los sntomas, en orden de frecuencia de aparicin y de importancia, pueden incluir:
Mareos.
Nuseas.
Vmitos.
Desorientacin.
Trastornos visuales.
Dolor de la cabeza y de la nuca.
Debilidad en las extremidades.
Vrtigo.
Trastornos del habla.
Cambios sensitivos en las extremidades.
Cambios sensitivos en la cara.
Cambios sensitivos en el cuerpo.
Dificultades en la deglucin.
Dificultades en la audicin.
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Temblores
Parlisis facial.
Incremento de la sudacin.
Los sntomas anteriormente mencionados pueden ser producidos por el
conflicto de la arteria vertebral que se encuentra en ntima relacin con la
columna cervical (Fig. 21). El conflicto se puede convertir en una insuficiencia
vertebrobasilar y puede ser producido por un traumatismo externo o una
anomala de la arteria. Este fenmeno puede provocar oclusin de la arteria.
Por lo general, esto sucede al realizar el movimiento de rotacin e hiperextensin del cuello.
En la mayora de los casos, este tipo de problema se manifiesta solamente
si nos encontramos ante una anomala congnita o una patologa que produce inestabilidad de la columna cervical superior.
La arteria vertebral es la nica arteria del cuerpo humano que se encuentra (en su recorrido) en un canal osteofibroso que posee unos segmentos
mviles. El sistema de la arteria vertebral proporciona el 11% de la sangre al
cerebro, y el 90% a la mdula cervical y a los tejidos adyacentes.
La arteria vertebral se divide en cuatro segmentos:
El primer segmento de la arteria vertebral parte de la arteria subclavia
hasta la entrada del agujero transverso de la sexta vrtebra cervical.
El segundo segmento asciende por el agujero transverso de la sexta
vrtebra cervical hasta la segunda vrtebra cervical.
Fig. 21. El recorrido de la arteria vertebral dificulta la realizacin de las tcnicas suboccipitales y compromete al terapeuta a tener un cuidado especial durante la aplicacin.
432
ADVERTENCIA
El test de la arteria vertebral se puede realizar solamente al paciente que
no presenta ninguno de los sntomas anteriormente mencionados (especialmente mareo). La aparicin de alguno de ellos durante la realizacin
de la prueba obliga al terapeuta a su interrupcin inmediata. Igualmente
se debe preguntar al paciente si siente alguno de los sntomas despus de
la realizacin de la prueba.
435
Fig. 22. Induccin profunda de las fascias cervicales 2: fase I. (Modificado segn
Barnes, 1990.)
436
Fig. 23. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase II. (Modificado segn Barnes, 1990.)
Fig. 24. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase III. (Modificado segn
Barnes, 1990.)
437
Fig. 25. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase IV. (Modificado segn
Barnes, 1990.)
sigue la direccin de la liberacin y, posteriormente, aplica la misma maniobra en el lado contrario. Todo el proceso debe durar un mnimo de 10 minutos
(Fig. 25).
438
Fig. 26. Representacin esquemtica de los msculos suboccipitales. (Redibujado de Travell, 1992.)
439
INDUCCIN SUBOCCIPITAL
Objetivo
Liberar la restriccin miofascial de la regin suboccipital.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre su
superficie.
Tcnica
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera que
pueda palpar con los dedos las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras cervicales. A continuacin, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con
los cndilos occipitales (Fig. 27). En este momento, debe mover suavemente los
dedos hacia abajo encontrando el espacio entre los cndilos y la apfisis espinosa
del axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apfisis espinosa. A continuacin,
eleva lentamente el crneo flexionando sus articulaciones metacarpofalngicas a
90 (Fig. 28).
Las manos del terapeuta deben permanecer juntas. La base del crneo debe
reposar sobre las palmas de las manos del terapeuta. El terapeuta debe realizar la
presin con los dedos ndice, medio y anular de cada mano (Fig. 29).
441
Fig. 28. Induccin suboccipital: relacin del contacto con la columna cervical.
Fig. 29. Induccin suboccipital: posicionamiento previo de los dedos sobre el crneo
para diferentes correcciones posturales. A. ndice. B. Medio. C. Anular. 1. Recto posterior menor de la cabeza. 2. Recto posterior mayor de la cabeza. 3. Semiespinal de la
cabeza. 4. Oblicuo superior de la cabeza.
442
Para liberar las restricciones que mantienen la protrusin de la cabeza hay que
liberar las restricciones de los msculos recto posterior menor de la cabeza y oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar la presin con los dedos
ndice y anular de ambas manos.
Sin embargo, para reducir una hiperextensin crnica del cuello, la presin se
debe realizar sobre el recto posterior mayor de la cabeza con el dedo medio.
Esta presin debe mantenerse durante unos minutos hasta que se note una
liberacin de la fascia. No se debe disminuir la presin; debe mantenerse, sin causar dolor al paciente.
En la ltima fase de la tcnica, el terapeuta mantiene la presin, extiende ligeramente los dedos y lleva la cabeza lentamente hacia atrs. Esto permite relajar la
duramadre hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular (Fig. 30).
443
445
INDUCCIN TRANSVERSA
(tcnica de la mecedora)
Objetivo
Eliminar las restricciones transversas de la regin hioidea.
Posicin del paciente
Decbito supino o sentado.
Posicin del terapeuta
Sentado al lado de la camilla.
Tcnica
El terapeuta, con la presa entre el pulgar y el ndice de su mano dominante, contacta con el hueso hioides y realiza el movimiento en forma de mecedora de una
manera muy suave hacia un lado y hacia el otro. El movimiento se repite entre 7 a
15 veces, teniendo en cuenta las barreras de restriccin miofascial. La velocidad
debe ser muy lenta (Fig. 32).
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449
Restricciones
miofasciales
del trax
453
respiratorio. Hay que subrayar que el control de la respiracin se realiza tambin de una manera involuntaria, por ejemplo, durante el sueo. Este control
involuntario asegura la supervivencia; y la calidad de esta respiracin automtica no depende de un entrenamiento de la respiracin voluntaria, sino de
un libre y coordinado funcionamiento del sistema miofascial de las estructuras implicadas (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
El momento de nacer marca una transicin hacia el movimiento ms importante del ser humano: la respiracin. Probablemente, ste es el momento
en el que se determina el patrn respiratorio para el resto de la vida. Por la
posicin fetal, las costillas superiores tienen una posibilidad de movimiento
muy limitada; la respiracin es principalmente diafragmtica e implica a las
ltimas costillas. La primera respiracin al nacer debe iniciar la expulsin del
lquido de los pulmones, por lo que es muy probable que esta primera respiracin y la posicin en la que se realiza sea la que determine el patrn de
la respiracin posterior (Schultz, 1996). Tambin hay que recordar que el
patrn de la respiracin puede verse alterado por diferentes traumatismos,
tema comentado en el captulo dedicado a los traumatismos del sistema
fascial.
Es interesante analizar las conexiones miofasciales y biomecnicas de la
caja torcica, destacando entre ellas las conexiones entre las costillas y las
vrtebras. Hay que recordar que cada costilla se articula con dos cuerpos
vertebrales adyacentes. Durante el acto de la inspiracin, las costillas se elevan y, al realizarse este movimiento, la cabeza de la costilla, actuando como
una palanca, tiende a separar entre s los dos cuerpos vertebrales adyacentes
implicados en el movimiento. Este movimiento estimula el estiramiento vertical de la columna, lo que permite la apertura del disco, que mejora la hidratacin y nutricin del mismo. Para que pueda producirse este fenmeno, debe
existir una elevacin suficiente de las costillas. Desde el punto de vista de las
restricciones del sistema miofascial, esta actividad no la pueden realizar correctamente personas con una protrusin de la cabeza, y el consiguiente incremento de la cifosis dorsal, resultado de las restricciones miofasciales comentadas en el captulo dedicado a la postura. Tambin las restricciones de las
extensiones profundas de la fascia en la regin paravertebral pueden impedir
este movimiento. Esto se produce por la disminucin del movimiento de las
costillas, que se elevan solamente al plano del cada vez ms inclinado disco
intervertebral (Kapandji, 1977), as como tambin, por supuesto, por las restricciones de la fascia en este nivel, que afectan principalmente a los movimientos del diafragma. Como consecuencia, no slo se ve afectada la respiracin, sino tambin el funcionamiento de todas las estructuras que
455
atraviesan el diafragma, como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esfago, los canales linfticos o el nervio vago.
En la parte anterior del trax se encuentra el esternn, que es un hueso
central, el hueso de la unin. Su funcin se puede comparar con la del sacro
en la pelvis o con la del esfenoides en la cabeza. La relacin mecnica entre el
esternn y las costillas se puede dividir en cuatro segmentos. El primer segmento comprende las dos primeras costillas, unidas mecnicamente con las
actividades de la columna cervical a travs del mecanismo controlado por los
tres msculos escalenos. La importancia de los escalenos en el acto de la
respiracin se relaciona con una de sus principales funciones, la elevacin de
las dos primeras costillas. El escaleno anterior, por su ubicacin e insercin en
la primera costilla y por delante de sus dos hermanos, contribuye, al estar
restringido su sistema fascial, a la formacin y el mantenimiento de la posicin protruida de la cabeza, llevando hacia delante a las vrtebras cervicales
inferiores. Frecuentemente se compara el comportamiento mecnico del escaleno anterior con el del psoas en la regin plvica. Al seguir esta observacin, hay que subrayar que la hipertona del escaleno anterior no slo puede,
como ya se mencion, llevar hacia delante a las vrtebras cervicales inferiores, sino tambin llevar hacia delante a la primera costilla. Cerrando el ngulo
entre la columna cervical y la caja torcica, se limita la movilidad de las primeras costillas, dificultando su participacin en el acto respiratorio. Las restricciones del escaleno medio y posterior influirn en las limitaciones del movimiento de la inclinacin lateral del cuello.
Las tres costillas siguientes (3, 4 y 5) estn mecnicamente asociadas al
complejo articular del hombro. El apoyo del sistema miofascial en esta regin
recae sobre los dos pectorales: el mayor y el menor. Debe destacarse la importancia de las conexiones de las fascias del pectoral menor con la cabeza
corta del bceps braquial. En el otro extremo, la conexin fascial se efecta
entre los msculos pectorales y el recto del abdomen, extendiendo, de esta
forma, la conexin mecnica desde el hombro hasta la pelvis.
El funcionamiento de las costillas 6, 7, 8 y 9 est ntimamente unido a las
acciones de los msculos abdominales y, por su insercin en el extremo inferior del esternn y considerando la gran capacidad de elasticidad del movimiento en la apfisis xifoides del esternn, asegura la respuesta de defensa si
se producen los golpes inesperados en esa zona. Las mencionadas costillas
protegen tambin al hgado, al estmago y al pncreas.
Las costillas flotantes (por lo general, la 11 y la 12, aunque tambin a
veces la 10) son las que gozan de una mayor libertad de movimientos. Estn
456
unidas, a travs del sistema miofascial, a los msculos oblicuos del abdomen
y a los cuadrados lumbares.
Las conexiones miofasciales del trax permiten integrar la caja torcica
con la pelvis, por un lado, y, por el otro lado, con el diafragma. Bajo su proteccin se encuentran los riones y, parcialmente, los rganos de la regin
plvica.
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NOTA:
Esta tcnica no se debe realizar si el paciente manifiesta signos discales al flexionar el tronco.
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NOTA:
Las restricciones miofasciales del diafragma y de sus conexiones se observan
habitualmente en las patologas relacionadas con la postura ciftica, los hombros protruidos, y la posicin adelantada de la cabeza. Las restricciones miofasciales diafragmticas afectan no slo al funcionamiento de la actividad respiratoria, sino tambin al de todas las estructuras que atraviesan el diafragma,
como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esfago, los conductos linfticos o
el nervio vago (Fig. 18).
Apfisis
xifoides
Vena cava
Msculo
diafragma
Tendn
central
Esfago
Aorta
Arcos costales
Fig. 18. Vista inferior del diafragma con los componentes anatmicos que lo atraviesan.
472
473
474
Restricciones
miofasciales
de la regin
lumboplvica
476
tente aparato ligamentoso (algunos investigadores afirman que son los ligamentos ms fuertes del cuerpo humano), que fortalece la articulacin y permite, por un lado, la movilidad de la misma, y por el otro, una flexibilidad de
resorte capaz de absorber los impactos de la marcha, la carrera y el salto
(Weisl, 1954; Tucker, 1990; Twomey, 1987; Bernard, 1992); estos ligamentos se pueden diferenciar en fortalecedores directos e indirectos.
Los ligamentos fortalecedores directos son:
Ligamentos sacroilacos:
Anterior: refuerza la cpsula por delante.
Posterior: refuerza la cpsula por detrs.
Ligamento axial, tambin denominado interseo: refuerza por dentro la
articulacin y, segn los autores clsicos, forma el eje horizontal del
movimiento rotatorio de la articulacin (Kapandji, 1981).
Los ligamentos fortalecedores indirectos son:
Ligamento sacrotuberoso (ligamento sacrocitico mayor).
Ligamento sacroespinal (ligamento sacrocitico menor).
Ambos contrarrestan el movimiento de rotacin del sacro hacia delante (producido por el efecto rotatorio anterior del peso corporal)
(Twomey, 1987), actuando como un ancla clavada en la tuberosidad
isquitica y la espina citica, respectivamente.
Ligamento iliolumbar: estabiliza la parte superior de la articulacin sacroilaca, uniendo la pelvis con las dos ltimas vrtebras lumbares.
La principal funcin de las articulaciones sacroilacas es la de transmitir el
peso y las fuerzas desde la parte superior del tronco hacia las extremidades
inferiores. La teora clsica afirma que existen unos movimientos sobre el eje
axial denominados nutacin y contranutacin. (Algunos autores consideran
que este eje pasa por el segundo segmento sacro; otros opinan que pasa por
el punto anterior del promontorio sacro o por el tubrculo de Bonaire, ubicado entre el segmento craneal y caudal de las superficies articulares, Bernard,
1992; Egund, 1995.) Se puede concluir que estos movimientos no se realizan
sobre un eje fijo, sino sobre uno que cambia segn la edad de la persona y las
particularidades especficas de su aparato locomotor.
La amplitud de los movimientos mencionados es muy reducida y puede
variar de un individuo a otro; tambin depende de las circunstancias, la edad
y el sexo. Durante el movimiento de nutacin, el sacro gira de tal manera que
478
movimientos de desplazamiento lateral (6 veces) y en la flexin lateral (7 veces), y ms vulnerable durante la compresin axial (20 veces menos) y durante la torsin axial (2 veces menos). De todo ello se puede deducir que la
resistencia es menor en los movimientos que implican flexin del tronco hacia
delante y durante el levantamiento de pesos.
Los libros clsicos de anatoma suelen diferenciar la funcin del aparato
fibroso de la columna lumbar del de las articulaciones sacroilacas, considerando que actan por separado. Igualmente, en la funcin del aparato ligamentosocapsular de las articulaciones sacroilacas, lo limitan a la estabilizacin pasiva de las articulaciones, sin tener en cuenta la relacin funcional de
los ligamentos con otras estructuras del tejido blando (los msculos y la fascia). Esta relacin es indispensable, por ejemplo, en los movimientos asociados al levantamiento de peso, cuando los extensores del tronco son incapaces de contrarrestar el gran incremento del momento de fuerza y levantar el
peso (para ms detalles, se remite al lector al apartado sobre biomecnica de
la fascia toracolumbar). Este movimiento es una combinacin de la extensin
del tronco y de la cadera. La cadera se extiende por la potente contraccin de
los msculos glteos mayores y medios, y de los isquiotibiales, que en conjunto tienen la capacidad de elevar un gran peso. El problema reside en la
transmisin de esta fuerza hacia los extensores del tronco. La teora de la
accin de los ligamentos posteriores y la fascia toracolumbar afirma que la
fuerza de los extensores de la cadera se transmite, a travs de la columna
lumbar, hacia los miembros superiores, que efectan el levantamiento. El
problema reside en la poca fuerza de los msculos paravertebrales para realizar esta transmisin, pero pueden efectuarla al ser asistidos por las cpsulas
articulares de las articulaciones interapofisarias y por los ligamentos posteriores, especialmente el interespinoso, el supraespinoso, los sacroilacos y la
capa posterior de la fascia toracolumbar. La parte pasiva de este movimiento
es absorbida por los ligamentos y las cpsulas. La parte dinmica corre a
cargo de los msculos y es transmitida por la fascia toracolumbar. De esta
forma acta todo el sistema dinmico integrado, que moviliza los soportes
estticos y los dinmicos (Twomey, 1987; Pilat, 1993).
La funcin de los ligamentos de las articulaciones sacroilacas es, sin embargo, mucho ms amplia. El modelo biomecnico propuesto por Snijders y
cols. (Vleeming, 1992; Willard, 1992) sugiere que para el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilacas es indispensable un aparato ligamentoso fuerte y una accin eficaz de todas las estructuras que en su trayecto
cruzan el sacro. Este modelo biomecnico incluye tambin a los msculos del
tronco y a los de los miembros superiores e inferiores.
480
Las investigaciones partieron de la observacin de que durante el embarazo, cuando se presentan los cuadros dolorosos en la columna lumbar, no se
forma (como era de esperar) una hiperlordosis, sino que se observa un aplanamiento lumbar. De esta forma, la presencia del dolor, segn ellos, no debe
relacionarse con las patologas de la columna lumbar producidas por el incremento de la lordosis lumbar, mecanismo comn de la formacin de las lumbalgias, sino que el problema debera buscarse directamente en la pelvis. Los
tratamientos de estabilizacin de las articulaciones sacroilacas por medio de
fajas y cinturones especialmente diseados permitieron, de un modo eficaz,
controlar los cuadros dolorosos. De esta forma, la atencin se dirigi hacia
estas articulaciones.
Como se mencion al principio, el sacro est integrado en la pelvis como
una cua entre los dos huesos ilacos y permite, de esta forma, desarrollar un
sistema de autobloqueo de las articulaciones sacroilacas (Kapandji, 1981;
Bogduk, 1992). Pero a medida que aumenta la fuerza axial, tambin aumenta el momento de fuerza y se incrementa la tendencia hacia la contranutacin. Esto sucede porque las superficies de las articulaciones sacroilacas son
planas, mecnicamente muy vulnerables (Snijders, 1992), y el aumento o la
disminucin de la estabilidad articular depende del grado de inclinacin del
tronco. Por ejemplo, en la posicin sedente la inclinacin del tronco hacia
delante implica una posicin estable de las sacroilacas; tambin la inclinacin
hacia atrs. Pero la posicin intermedia, cuando el centro de gravedad se
encuentra sobre las tuberosidades isquiticas, es inestable. Esta estabilidad e
inestabilidad de las articulaciones sacroilacas requiere la presencia de un mecanismo capaz de actuar de dos formas diferentes segn las necesidades
(Greenman, 1992).
Snijders y cols. llaman a este fenmeno form closure y force closure (Vleeming, 1995). Form closure se presenta cuando la articulacin es estable y no se
necesita ningn tipo de fuerza externa para sostenerla (Fig. 1A) (Snijders,
1992). Cuando la articulacin se encuentra en una situacin inestable, son
necesarias las fuerzas externas para sostenerla en equilibrio force closure
(Fig. 1B) (Snijders, 1992). En esta situacin, la presencia de la friccin para
lograr el objetivo es indispensable. La verdadera estabilidad del sacro en las
articulaciones sacroilacas es una combinacin de ambas formas (Fig. 1C) (Snijders, 1992).
Se debe concluir que la estabilidad pasiva de las articulaciones, aunque
est asegurada por el sistema ligamentosocapsular, no es suficiente para asegurar un funcionamiento correcto de las articulaciones sacroilacas, especial481
(A)
(B)
(C)
1992). Entre estos dos ligamentos existe una conexin anatmica que permite controlar la amplitud de ambos movimientos segn las necesidades, y evitar as una tensin excesiva. Esta accin es de suma importancia en las articulaciones que reciben una gran carga; hay que recordar que sobre las
articulaciones sacroilacas se apoya aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la accin muscular, los de ms importancia
son: el erector del tronco, el glteo mayor, el dorsal ancho y el bceps femoral.
El mecanismo de accin es el siguiente (Vleeming, 1992): el erector del
tronco recibe el peso corporal; su insercin en el sacro lleva al hueso hacia la
nutacin, produciendo tensin en el ligamento interseo y el sacrotuberoso.
El glteo mayor, por su posicin y por la conexin con el ligamento sacrotuberoso, comprime la articulacin sacroilaca. Esta accin produce tensin en
la fascia toracolumbar del lado de accin del glteo mayor y, automticamente, tensin en la fascia del lado opuesto por la contraccin del dorsal
ancho de ese lado. Por su parte, el bceps femoral (porcin larga) tambin es
capaz, a travs de su contraccin, de producir la tensin del ligamento sacrotuberoso. Esto es posible porque no todas las fibras de su tendn se fijan en
la tuberosidad isquitica, sino que una gran parte de ellas contina su trayectoria integrndose a las del ligamento sacrotuberoso. Esta accin muscular
descrita desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroilacas en las posiciones de inestabilidad, por ejemplo, durante la marcha.
Igualmente, en la posicin bpeda este fenmeno permite evitar el exceso de
presin sobre la parte posterior del disco lumbar. Adems, los estudios respaldados por las pruebas de EMG, han revelado la importancia de la contraccin de los msculos abdominales oblicuos y del piramidal de la pelvis en la
estabilizacin de las articulaciones sacroilacas durante actividades tan elementales como estar sentado en una silla. En posicin forzosa, actan los
msculos abdominales oblicuos, mientras que el glteo mayor y el bceps
femoral permanecen realmente en silencio. Al sentarse sobre una superficie
blanda, que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilacas, disminuye la actividad de los msculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de accin cruzada de los msculos anteriormente mencionados, permitiendo un control total del funcionamiento de las
articulaciones sacroilacas (Fig. 2) (Vleeming, 1995).
De todas las observaciones expuestas se puede deducir que la excesiva
laxitud ligamentosa o un trastorno miofascial en la regin sacroilaca pueden
producir desequilibrios y desarrollar cuadros dolorosos.
483
Fig. 2. Sistema posterior oblicuo de estabilidad funcional que involucra a la fascia toracolumbar y a los msculos dorsal
ancho y glteo mayor. (Modificado segn Vleeming, 1995.)
1931; Bochenek, 1997). Hacia arriba se continan con los ligamentos inferiores del diafragma, los cuerpos de las vrtebras lumbares y, posteriormente,
con la cresta ilaca. En su recorrido hacia abajo, se unen al ligamento inguinal
y, posteriormente, a la fascia femoral. Lateralmente, se expande hacia la fascia del msculo cuadrado lumbar, que a su vez se inserta en la cresta ilaca
(Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Por su funcin y ubicacin, el msculo glteo mayor tiene mucha influencia en las restricciones miofasciales. Sus puntos de origen e insercin estn
directamente asociados con la fascia. Frente a una resistencia moderada o
fuerte, el msculo es un potente extensor del muslo, actuando tambin en la
rotacin externa del mismo. Sus fibras superiores son accesorias en la abduccin (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997). Al adoptar una posicin vertical,
genera un enorme grado de estrs mecnico en los msculos piramidal de la
pelvis y glteo medio. Cuando nos encontramos en la posicin bpeda, estos
dos msculos cumplen una funcin muy importante. Por lo tanto, su hipertona, relacionada con la restriccin miofascial, puede producir cambios importantes en el comportamiento esttico de la pelvis en la bipedestacin, as
como tambin durante la marcha. El piramidal de la pelvis es un pequeo
msculo que se origina en la cara anterior del sacro, pasa por el orificio isquitico mayor, y se inserta en el borde interno del vrtice del trocnter mayor. Para entender su importancia hay que recordar su cercana al nervio
glteo superior, que inerva a los msculos glteo medio, menor y tensor de la
fascia lata. El dolor referido de la restriccin miofascial del piramidal de la
pelvis abarca una zona muy extensa: la regin lumbosacra, la regin gltea,
la cara posterior del muslo, la ingle y el pie. Durante la defecacin, el dolor se
presenta en el recto. Uno de los sntomas ms frecuentes es la disfuncin
sexual. Hay que recordar la importancia de la insercin del piramidal en el
ligamento sacrotuberoso, que se extiende desde la espina ilaca posterosuperior y el extremo inferior del sacro, dirigindose hasta la tuberosidad isquitica. Este ligamento sirve parcialmente de insercin al tendn del bceps femoral. As, la restriccin miofascial del piramidal influye en las patologas
relacionadas con el propio piramidal, y tambin puede afectar a la marcha
por las restricciones de la elasticidad del bceps femoral.
El suelo de la pelvis, de forma romboidal, forma una especie de hamaca
colocada en el fondo de la cavidad de la pelvis (Fig. 3). Esta hamaca se compone de tres msculos bsicos: iliococcgeo, pubococcgeo e isquiococcgeo.
En cierto modo, colocados lateralmente, el piramidal y el obturador interno
tambin refuerzan su contenido. Es un sistema denso y de gran resistencia,
que se divide en tres capas: superficial, intermedia y profunda, juntando la
486
Msculo
coccgeo
Msculo elevador
del ano
Recto
Vagina
Uretra
487
488
DESCOMPRESIN LUMBOSACRA
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia de la regin lumboplvica.
Posicin del paciente
Decbito supino con las piernas extendidas.
Posicin del terapeuta
De pie, sentado o arrodillado al lado de la camilla.
Tcnica
La mano estabilizadora del terapeuta se coloca debajo de las vrtebras lumbares,
de tal forma que la lnea de las apfisis espinosas reposa sobre el espacio formado
entre la palma de la mano y los dedos flexionados (Fig. 5). La mano manipuladora,
con la palma hacia arriba y los dedos en direccin a la cabeza del paciente, se
coloca debajo del sacro. El antebrazo de esta mano se coloca entre las piernas del
paciente. El codo de la mano manipuladora debe apoyarse firmemente sobre la
camilla. El terapeuta efecta, de una manera muy suave, la traccin con la
mano manipuladora. Se deben esperar unos dos minutos para sentir el efecto de
la relajacin. No se deben forzar la barrera. Lentamente, mientras se percibe la
liberacin, el peso del terapeuta se apoya totalmente sobre el codo. La aplicacin
total dura unos 5 minutos (Fig. 6). Al finalizar la tcnica, la fuerza de traccin se
debe disminuir gradualmente, y posteriormente retirar la mano que est debajo de
la columna lumbar y luego la que se encuentra debajo del sacro.
489
491
492
NOTA IMPORTANTE:
Cada paciente tratado con la tcnica de induccin del psoas debe someterse a
una evaluacin mdica previa. Bajo ninguna circunstancia se puede aplicar a
pacientes con procesos inflamatorios en el rea plvica, con sospecha de aneurismas, ni a mujeres embarazadas. Cada dolor abdominal no diagnosticado
debe considerarse una contraindicacin para la aplicacin de la tcnica.
493
Al tratar las restricciones que afectan a la regin gltea junto con la regin
lumbar, el terapeuta coloca ambas manos sobre los lados del sacro y realiza un
lento y suave deslizamiento en direccin caudal (Fig. 12).
NOTA:
Las restricciones de los tejidos adyacentes al sacro, y particularmente sobre sus
bordes, impiden un funcionamiento correcto de los ligamentos sacroilacos
posteriores. Estos ligamentos son probablemente las estructuras ms importantes en el mantenimiento de una correcta posicin del sacro, pero tambin los
ms propensos al estrs mecnico en los trastornos que afectan a las articulaciones sacroilacas.
Fig. 13. Induccin del sacro: primera alternativa. (Modificado segn Cantu, 2001.)
suave, ejerce una presin vertical sobre el sacro hacia la camilla. Despus de 2 a 3
minutos deber iniciarse un suave movimiento del sacro. El terapeuta, sin incrementar la fuerza, debe seguir este movimiento barrera tras barrera (Fig. 14).
Fig. 17. Induccin del cuadrado lumbar: relajacin. (Modificado segn Cantu, 2001.)
FASE B: ELONGACIN
Objetivo
Producir el estiramiento del cuadrado lumbar y de los erectores de la columna
lumbar, as como la descompresin de las races de la columna lumbar. La tcnica
acta sobre los tejidos conectivo y contrctil.
Posicin del paciente
En decbito lateral con las rodillas y las caderas flexionadas a 90.
Posicin del terapeuta
De pie frente al paciente. El terapeuta coloca su antebrazo craneal sobre el arco
costal, y el caudal sobre la porcin lateral del ilaco. Los dedos de ambas manos
contactan con los erectores de la columna del lado tratado.
Tcnica
El paciente coloca lentamente sus piernas fuera de la camilla. El terapeuta efecta
un estiramiento con ambos antebrazos, con el craneal hacia arriba y el caudal hacia
abajo. Mientras, los dedos efectan un deslizamiento transverso del erector de la
columna. Esta posicin no debe mantenerse durante ms de 45 segundos. A continuacin, el paciente se colocar en la misma posicin de partida (Fig. 18).
499
Fig. 18. Induccin del cuadrado lumbar: elongacin. (Modificado segn Cantu, 2001.)
Fig. 20. Induccin del cuadrado lumbar II (modificado segn Barnes, 1990): primera
fase.
Fig. 21. Induccin del cuadrado lumbar II (modificado segn Barnes, 1990): segunda
fase.
502
Fig. 22. Induccin asistida de la fascia paravertebral: primera fase. (Modificado segn Barnes, 1990.)
503
Fig. 23. Induccin asistida de la fascia paravertebral: segunda fase. (Modificado segn Barnes, 1990.)
suelo plvico. A continuacin, el terapeuta coloca sus dos pulgares sobre ambos
lados del perin y realiza una presin muy suave y sostenida hacia la camilla y en
direccin craneal. Esta posicin se debe mantener de 3 a 5 minutos. El tiempo
ptimo para la realizacin de esta tcnica es de unos 30 minutos (Fig. 26).
507
Restricciones
miofasciales
de las
extremidades
superiores
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Fascia antibraquial
Nervio mediano
Tnel del carpo
513
Los msculos del antebrazo estn bajo el control de la fascia del antebrazo, que se extiende como continuacin de la aponeurosis braquial. Esta delgada lmina se engrosa al pasar por el codo, donde sirve de reforzamiento en
las inserciones de los msculos epicondleos y epitrocleares (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
514
515
516
517
NOTA:
Las restricciones en la regin dorsal se tratan de la misma manera, con la posicin de la mueca invertida (leve extensin).
520
521
NOTA:
Esta tcnica se aplica cuando hay un dolor intenso postraumtico, quirrgico o
tras largas inmovilizaciones.
523
524
525
526
Posicin de terapeuta
De pie o sentado.
Tcnica
El terapeuta sostiene con sus manos el brazo del paciente, de tal forma que los
pulgares se encuentren sobre ambos lados del bceps, sobre su tercio medio, y los
restantes dedos sobre el trceps braquial. A continuacin, con ambos pulgares ejerce una presin profunda y realiza el deslizamiento transverso. El deslizamiento se
repite siete veces (Fig. 13).
527
528
Tcnica
El terapeuta ejerce con el dedo ndice una suave presin sobre la insercin del
trceps. (Hay que tener un cuidado especial y evitar la presin sobre el nervio cubital.) A continuacin, aplica un suave deslizamiento transverso. En total se realizan
7 movimientos (Fig. 15).
529
532
NOTA:
La restriccin miofascial del msculo subescapular se manifiesta por un progresivo dolor en la cara anterior del hombro, que aumenta con los movimientos
de abduccin y rotacin externa del brazo. Este dolor se diagnostica con frecuencia como una capsulitis adhesiva. La tcnica permite eliminar las restricciones miofasciales y aumentar la amplitud del movimiento del complejo articular del hombro, as como tambin disminuir la posicin protruida de la
cabeza y los hombros, mejorando de esta manera la eficacia de la terapia de
correccin postural. La zona del subescapular puede ser muy dolorosa durante
la palpacin y, por consiguiente, necesita de un cuidado especial.
Fase C
Se aplica en la fase crnica.
En la tercera fase, el terapeuta coloca su mano caudal en posicin prona y penetra
lentamente con las puntas de los dedos el espacio mencionado anteriormente (Fig. 18).
En las tres fases de la tcnica se aplica una presin sostenida durante un tiempo
que oscila entre 90 segundos y 5 minutos, siguiendo las etapas de liberacin.
534
NOTA:
El pliegue axilar posterior est formado por los tendones de los siguientes
msculos: el redondo mayor, el redondo menor, y el dorsal ancho. Las restricciones miofasciales en esta regin limitan la amplitud de los movimientos de
rotacin externa, que puede ser particularmente dolorosa fijando la protrusin
de los hombros.
Fig. 19. Induccin de la fascia del pliegue axilar posterior. (Modificado segn Chaitow, 2000.)
535
NOTA:
Las restricciones de la fascia del dorsal ancho provocan en el brazo una exagerada posicin de rotacin interna, incrementando de esta forma los cambios
posturales relacionados con la protrusin de la cabeza que impiden el retorno
linftico normal. Considerando las amplias inserciones del dorsal ancho, las
restricciones miofasciales tambin pueden afectar a la mecnica de la columna
dorsal y lumbar.
NOTA:
Las restricciones de la fascia del msculo infraespinoso dificultan los movimientos de rotacin interna del brazo como, por ejemplo, abrocharse el sujetador. El dolor suele ser profundo y puede referirse hacia el borde interno del
omplato y la regin suboccipital.
536
NOTA:
Las secuelas de la restriccin miofascial de los msculos que influyen en el
funcionamiento del complejo articular del hombro son mltiples. Algunas de
estas restricciones, por su asociacin con los cambios en la columna cervical y
el trax, estn descritas en las pginas correspondientes a estos segmentos corporales. Las restricciones miofasciales causan numerosas patologas del hombro, como la capsulitis adhesiva, los hombros y la cabeza protruidos, etc. Las
restricciones de la cara anterior del hombro son ms complicadas.
539
Fase C
En el caso de la restriccin oblicua, el paciente debe tumbarse de lado. El terapeuta
se coloca detrs del paciente. La posicin de las manos del terapeuta es la misma
que en la tcnica anterior. El movimiento de las manos es parecido, pero en direccin oblicua (Fig. 24).
540
541
542
otra una presin oblicua y caudal sobre el esternn. Una vez colocado el tejido en
tensin, se debe seguir la direccin de la liberacin de la fascia en esa regin.
Como resultado de la liberacin, la mano caudal puede desplazarse hasta la pelvis
en cualquier direccin, a la derecha o a la izquierda. Es una tcnica larga y su
aplicacin debe durar un mnimo de 5 minutos (Fig. 26).
Fig. 27. Induccin del pectoral mayor (tcnica asistida). (Modificado segn Chaitow,
2000.)
pectoral mayor y las costillas. Este contacto se realiza con las yemas de los dedos.
La presin debe mantenerse durante unos 5 minutos (Fig. 28). Hay que recordar
que las restricciones miofasciales del pectoral mayor pueden ser particularmente
dolorosas, lo que obliga al terapeuta a aplicar una fuerza controlada. A medida
que se produce la liberacin, las dos manos del terapeuta deben adaptarse a la
direccin de los cambios. Al detectar la restriccin en el pectoral menor, se debe
profundizar la penetracin con la mano, deslizndola sobre las costillas. El contacto
con el pectoral menor suele ser particularmente doloroso. Hay que tomar las precauciones correspondientes.
Tcnica
El terapeuta contacta con el msculo pectoral mayor, realizando una pinza entre
sus pulgares y los dems dedos. A continuacin, de manera lenta y progresiva,
trata de elevar el msculo, desprendindolo de la pared torcica. Se realiza el
movimiento oscilante.
Para contactar con el pectoral menor, el terapeuta mantiene el contacto solamente con la mano caudal y la traslada lentamente hacia abajo, hasta que llega a
contactar con las costillas. Acto seguido realiza una friccin transversa. El movimiento debe ser suave porque esta zona es muy delicada (Fig. 30).
546
547
Fig. 32. Induccin del tringulo escapular: borde interno. (Modificado segn Cantu.)
Fig. 34. Induccin del tringulo escapular (borde superior): primera alternativa.
(Modificado segn Cantu.)
Fig. 35a. Induccin del tringulo escapular (borde superior): segunda alternativa.
Fig. 35b. Induccin del tringulo escapular (borde superior): tercera alternativa.
549
550
La importancia del msculo angular del omplato en las restricciones miofasciales del segmento superior del cuerpo y, particularmente, las relacionadas
con la posicin protruida de la cabeza, se comenta ampliamente en el captulo
sobre los cambios posturales.
553
554
555
Restricciones
miofasciales
de las
extremidades
inferiores
558
560
561
562
NOTA:
Tratndose de una parte del cuerpo con intensa sudacin, los dedos del terapeuta tienden a deslizarse. Al producirse este deslizamiento, se debe interrumpir la tcnica, secar las manos y el pie del paciente, y continuar con la aplicacin.
563
Anterior
Externo
Interno
Posterior
564
do estado de restriccin miofascial del compartimiento interno puede dificultar la marcha y producir intensos calambres y dolores nocturnos (Tucker,
1990).
Las restricciones del compartimiento externo son poco frecuentes y, por
lo general, aparecen varias horas despus de realizar ejercicios violentos.
El compartimiento posterior suele estar afectado por el uso excesivo, y el
dolor debido a las restricciones se puede irradiar hasta la planta del pie. A las
patologas del compartimiento posterior debemos aadir los tirones que se
presentan con frecuencia en los gemelos, cuyas consecuencias pueden oscilar desde una leve molestia hasta importantes dificultades para caminar. Los
estados prolongados de limitacin funcional o los tirones repetidos pueden,
finalmente, afectar al correcto funcionamiento del tendn de Aquiles, e incluso pueden llegar a lesionarlo gravemente, hasta producir su ruptura total.
(Debemos recordar que el tendn de Aquiles se inserta en el calcneo formando una pequea curva.) De esta forma, desde el enfoque miofascial, la
fascia plantar es en cierto modo una prolongacin funcional del tendn de
Aquiles, por lo que el tratamiento de las restricciones miofasciales en una de
las estructuras necesita una minuciosa evaluacin y, si es necesario, el tratamiento de la otra estructura (Tucker, 1990).
565
NOTA:
La liberacin de la fascia de los msculos gemelos y del sleo permite aumentar su flexibilidad, incrementando la amplitud de la dorsiflexin del pie que,
con frecuencia, est disminuida por el uso inadecuado, como por ejemplo, por
la prolongada posicin sedente. Antes de realizar los ejercicios de estiramiento
(stretching) es recomendable el uso de esta tcnica.
Fase C
Para realizar esta tcnica, el paciente, en decbito prono, debe flexionar la rodilla a
90 grados. El terapeuta se sienta sobre la camilla del lado que se va a tratar. A
continuacin, con los cuatro dedos de ambas manos, ejerce presin de dentro
hacia fuera en el espacio entre los dos gemelos. Debe mantenerse de 3 a 5 minutos, y debe realizar pequeos movimientos de estiramiento con los dedos, segn la
direccin de la liberacin. Los pulgares no participan directamente en la tcnica; su
funcin es actuar como banderines de control de la simetra de la aplicacin de
la tcnica (Fig.7).
NOTA:
A los pacientes con secuelas de tirones en la unin musculotendinosa se les
puede aplicar la tcnica utilizando la presa explicada en la fase C. Para realizarlo, debe cambiarse la posicin de los dedos, que deben trasladarse en direccin
al tendn de Aquiles, justo sobre la unin musculotendinosa, aplicndose un
suave deslizamiento transverso. Se debe tener un cuidado muy especial, ya que
se trata de una zona extremadamente sensible. Despus de la aplicacin, se
recomienda la realizacin de ejercicios de estiramiento.
567
NOTA:
La restriccin de la fascia en este nivel disminuye la amplitud de la dorsiflexin del pie, afectando a la fluidez de la marcha, que puede volverse particularmente dolorosa. Tambin se puede producir una dificultad en la estabilizacin
lateral del tobillo.
Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el trceps sural, por encima del tendn
de Aquiles, y la otra sobre el dorso del pie del paciente. Con la primera mano, eleva
y tracciona ligeramente la pierna, y con la mano colocada sobre el dorso del pie,
aplica una suave presin hasta colocar el tejido en tensin. Se deben esperar unos
90-120 segundos o hasta que se venza la primera barrera de restriccin. Despus,
se debe continuar la tcnica segn los principios de la liberacin profunda descrita
en el captulo sobre aplicacin de las tcnicas bsicas (Fig. 8).
NOTA:
En la fase crnica se puede realizar un deslizamiento longitudinal. Esta tcnica
es eficaz en las lesiones deportivas relacionadas con el impacto (baloncesto,
ftbol) o con los movimientos repetidos prolongados, como por ejemplo, los
realizados durante largas carreras (maratn). El deslizamiento se realiza con el
pulpejo del pulgar, en direccin ascendente, sobre el borde lateral de la tibia.
Se debe tener un cuidado especial para no incrementar la fuerza del deslizamiento, ya que sta es una patologa particularmente dolorosa.
570
Fig. 10. ngulo Q. Este ngulo determina la forma en la que la rodilla entra en
el surco rotuliano. El ngulo est comprendido entre la lnea trazada desde la
espina ilaca anterosuperior hasta el centro de la rodilla y la lnea que se extiende desde el centro de la rodilla hasta la tuberosidad de la tibia. (Modificado
segn Cailliet, 1977.)
571
2
3
Fig. 11. Extensiones ligamentosas del cuadrceps en la rodilla (modificado segn Cailliet, 1977): 1) en la eminencia del epicndilo del fmur; 2) en el menisco; 3) en el tendn infrarrotuliano.
572
NOTA:
Considerando que el cudriceps es el nico msculo extensor de la rodilla,
cualquier restriccin miofascial producir cambios en la eficacia mecnica de
esta articulacin.
574
NOTA:
Las restricciones miofasciales de los cuatro vastos del cudriceps constituyen uno
de los principales hallazgos en la evaluacin del sistema miofascial de la mitad
del cuerpo inferior. Las alteraciones de la estabilizacin del tobillo, los problemas
del compartimiento anterior de la pierna y la gran mayora de los problemas femororrotulianos, que con el paso de los aos se convierten en una condromalacia,
se relacionan con el desequilibrio del sistema fascial del cudriceps.
Fig. 15. Induccin del cudriceps en rotacin interna. (Modificado segn Barnes, 1990.)
Fig. 16. Induccin del cudriceps en rotacin externa. (Modificado segn Barnes, 1990.)
576
Fase D
Liberacin del rea infrapatelar (infrarrotuliana).
El terapeuta coloca su mano craneal sobre el tendn rotuliano, ejerciendo presin hacia arriba. La mano caudal la coloca en la fosa popltea y ejerce traccin
hacia abajo. La presin debe mantenerse durante unos 3 a 5 minutos (Fig. 18).
Fase E
Si el dolor dificulta la fase D, por ejemplo, en presencia de un intenso dolor
infrarrotuliano, el terapeuta puede colocar una mano debajo de la fosa popltea
y la otra por encima de la rtula, sobre el tercio inferior del recto anterior
(Fig. 19).
Fig. 18. Induccin infrapaletar (infrarrotuliana): primera alternativa. (Modificado segn Barnes, 1990.)
577
NOTA:
El tratamiento de liberacin del msculo tensor de la fascia lata (TFL) debe
incluir tambin la liberacin del msculo sartorio. Las restricciones miofasciales producen un dolor que imposibilita la marcha rpida y no permite acostarse
cmodamente sobre el lado afectado.
579
Fig. 23. Manos cruzadas del tensor de la fascia lata y la fascia lumbar.
580
NOTA:
La banda iliotibial es una zona descuidada en la ejecucin de los tratamientos,
al considerarse que los dolores que aparecen en ella son, por lo general, de tipo
referido. Sin embargo, en realidad es justamente aqu donde pueden desarrollarse profundas restricciones miofasciales.
Fig. 24. Movilizacin de la banda ililotibial: borde posterior. (Modificado segn Cantu.)
NOTA:
La tcnica de movilizacin de la regin trocantrea debe realizarse como tcnica de preparacin antes de la aplicacin de la liberacin miofascial en los rotadores del muslo y en los isquiotibiales.
583
584
585
B. DESLIZAMIENTO TRANSVERSO
Posicin del paciente
En decbito prono.
Posicin del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos transversalmente sobre el tercio superior
de la cara posterior del muslo y estabiliza con ella el punto de origen de los
isquiotibiales. La otra mano, colocada en posicin prona, realiza, a lo largo de la
cara posterior del muslo, un deslizamiento transverso (Fig. 29).
C. DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL
Posicin del paciente
En decbito prono.
Posicin del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
586
Tcnica
La contrapresin se efecta sobre la tuberosidad citica. El terapeuta realiza la
tcnica con el dedo ndice reforzado por el dedo medio (corazn), con sus
articulaciones metacarpofalngicas o con el codo (Figs. 30 y 31).
D. MANOS CRUZADAS
Posicin del paciente
En decbito prono.
Posicin del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
587
Tcnica
Cruzando previamente sus manos, el terapeuta coloca una de ellas sobre la
tuberosidad citica y la otra en el tercio inferior de la cara posterior del muslo. A
continuacin aplica una presin apropiada para la tcnica de manos cruzadas.
La presin debe ser tridimensional (Fig. 32).
E. DESLIZAMIENTO TRANSVERSO EN EL ORIGEN
Posicin del paciente
En decbito prono.
Posicin del terapeuta
De pie, en el lado que se va a tratar.
Tcnica
El terapeuta coloca su dedo ndice, reforzado por el dedo medio (corazn), por
debajo de la tuberosidad citica, sobre el tendn comn en el origen de los
isquiotibiales. (No se debe presionar el hueso.) A continuacin, manteniendo
una presin continua, realiza un deslizamiento transverso sobre el tendn. Deben repetirse entre 7 y 15 movimientos (Fig. 33).
588
NOTA:
Las consideraciones miofasciales relacionadas con el grupo flexor ya se comentaron en el captulo correspondiente a las patologas de la regin lumboplvica.
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los msculos sartorio, recto anterior, ilaco
y psoas.
Posicin del paciente
En decbito supino.
Posicin del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre la espina ilaca anterosuperior y la otra
sobre el tercio medio o el tercio superior de la masa del cuadrceps. Utilizando la
589
tcnica de manos cruzadas, realiza una presin tridimensional durante 3 a 5 minutos, hasta conseguir tres liberaciones consecutivas (Fig. 34). La colocacin de la
mano sobre la espina ilaca anterosuperior solamente sirve de referencia. No se
debe aplicar una presin directa sobre el hueso.
591
NOTA:
Al aplicar las tcnicas telescpicas en las extremidades inferiores se debe tener
un cuidado especial con los pacientes que presenten desrdenes en las articulaciones sacroilacas y coxofemorales. La tcnica est contraindicada en los
pacientes portadores de implantes intraarticulares.
593
594
Fase E
Tras conseguir la liberacin se debe regresar a la posicin de partida (Fig. 44).
Toda la tcnica debe realizarse de manera lenta y progresiva, segn los principios
de la tcnica telescpica explicados en el captulo sobre la aplicacin de las tcnicas
bsicas.
595
596
RECOMENDACIONES FINALES
RECOMENDACIONES FINALES
Pudiera sorprender al lector la falta de protocolos precisos en la aplicacin de los tratamientos realizados en las terapias miofasciales. Su ausencia en el libro no es casual.
Tratar a los pacientes con la aplicacin exclusiva de las tcnicas miofasciales no es una
tarea fcil y requiere de experiencia. No hay marcos rgidos. Por esta razn, se recomienda, para un principiante, la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial dentro de
los tratamientos rutinarios, complementando o sustituyendo gradualmente con ellas a
las tcnicas habituales, segn los requerimientos de cada paciente. Es cada profesional
quien segn su experiencia, elegir los caminos apropiados para su incorporacin.
Debemos recordar que la lectura del libro no puede sustituir a un entrenamiento apropiado, y as como se mencion en las pginas anteriores, se recomienda a
cada terapeuta la experiencia como paciente, para entender mejor las reacciones
que se producen durante el proceso del tratamiento.
Durante cada fase de maduracin profesional en la aplicacin de las terapias
miofasciales, no se debera perder de vista la visin global del sistema fascial. Siempre recordando la poderosa accin del tacto sobre el omnipresente sistema fascial
(Fig. 1). Considero que ste es el camino para mantener el funcionamiento motor
del cuerpo sin restricciones (Fig. 2) y en su ptimo nivel de funcionamiento.
in
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Rezoel
pie
597
RECOMENDACIONES FINALES
Fig. 2. Atrapamientos del sistema fascial. Los puntos, las bandas y las
zonas de atrapamiento superficial y profundo del, y dentro del, sistema
fascial impiden el desenvolvimiento fisiolgico del cuerpo en todos los
niveles de la funcin corporal. Se podra describir la sensacin corporal como un encadenamiento.
Recordemos que el sistema fascial forma una ininterrumpida red que, de diferentes maneras, controla todos los componentes de nuestro cuerpo. No es posible
mantener a un cuerpo saludable sin un sistema fascial saludable (Fig. 3). Este sistema debera encontrarse en un equilibrio funcional para asegurarle al cuerpo el
desenvolvimiento ptimo en sus tareas. La eleccin del camino apropiado depende
de nosotros.
598
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
599
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
600
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NDICE
NDICE
A
Absorcin, 67
Aceleracin, 116
cido hialurnico, 67, 84
Alcance plstico, 119
Alexander, tcnica, 166, 167
Amortiguacin, 67
Amplitud de los movimientos activos, 294
Anlisis a travs del tacto, 241
Aponeurosis, 30
Aracnoides, 56, 59
Arteria vertebral, 431
prueba, 433
Articulaciones sacroilacas, 291
Atrapamiento
bandas, 218, 220
niveles, 219
patrones, 238
puntos, 218, 219
B
Balanceo de la duramadre, 344
Baln abdominal, teora, 133, 134
C
Carga, 115
Cartlago, 34
Clulas, 79, 110
adiposas, 79
fijas, 79
libres, 79
Ciegos, comportamiento postural, 173
Cizallamiento, 118
Colgeno, 29, 31, 79, 81, 90, 95, 96
entrecruzamientos, 98, 102
Compensacin, fenmeno, 187
Compresin, 118, 120, 121, 192
Craneosacro, sistema, 381, 383
Creep, 124, 128
D
De Quervain, enfermedad, 512
Deformacin, 119
617
NDICE
sostn, 70
suspensin, 69
profunda, 25, 29
superficial, 24, 25, 27, 28
toracolumbar, 131, 133
accin cruzada, 138
inervacin, 140
Fascial(es)
compartimientos, 25, 47
microestructura, 25, 43
modelo del cuerpo, 185
modelo de distorsin, 204
planos, 23
sistema, lesiones, 198
subcutneo, 24
subseroso, 24
Fibroblastos, 44, 79
Fibrocartlago, 33, 34
Fibromialgia, 29
Fuerza, 115
momento, 115, 132
de relajacin, 121
par, 115
Fukuda, prueba, 176
G
Galileo Galilei, 105
Geodsica, estructura, 143
Glucosaminoglucanos, 83
Gran ligamento de la nuca, 62
Grasa, 26, 27
Gravedad, 168, 187
centro, 169
fuerzas, 169
H
Histresis, 128
Hook, ley, 112
Hoz del cerebelo, 57, 60
del cerebro, 56, 60
I
Induccin de
aductores, 592
angular del omplato, 421, 551
antebrazo, 512
618
NDICE
masticadores, 355
pared torcica anterior, 468
pectorales, 541
mayor, 542, 543, 544, 545
menor, 544, 545
piramidal de la pelvis, 496
pliegue axilar posterior, 535
pterigoideo, externo, 367, 369, 370
interno, 371
regin, cigomtica, 353
ocular, 352
temporal, 359, 362
regin, cigomtica y ocular, 351
hioidea, 444
lumboplvica, 477
pectoral, 470
pbica, 504, 505
suboccipital, 439
trocantrea, 582
rodilla, 571, 584
romboides, 550
sacro, 495
subescapular, 533
suboccipital, 386, 441
suelo plvico, 506
tensor de la fascia lata, 578
tienda del cerebelo, 388, 390, 392, 393
trax, 454
transversa paravertebral, 459
trapecio superior, 550
tringulo escapular, 563
trceps sural, 566
tnel carpiano, 518
Inercia, 116
L
Lquido cefalorraqudeo, 59, 60
M
Macrfagos, 79, 80
Marcha, valoracin, 238
Mastocitos, 80
Matriz, 33
extracelular, 38, 76, 80, 106
Mecanismo hidrulico amplificador, 137,
138
Mecanorreceptores, 44
619
NDICE
Postura, 163
correcta, 170, 177
dinmica, 168
esttica, 168
patrn, 226, 227
Proteoglucanos, 67
Prueba(s) de
ATM, 274
banda iliotibial, 306
Barlow, 262
control escapular, 267
distancia dedos-suelo, 234
estabilidad cervical, 266
expansin torcica, 273
extensores profundos, 265
flexores, de la cadera, 300, 301
profundos, 264
funcionales, 262, 296
Kibler, 270, 271
patrn respiratorio, 272
piramidal de la pelvis, 306
pliegue cutneo, 247
recto anterior, 302
retraccin glenohumeral, 268
retraccin de los msculos pectorales, 269
tensor de la fascia lata, 303
Thompson, 307
Puente miodural, 25, 61
R
Receptores
de Golgi, 43
musculares intersticiales, 44, 45
de Pacini, 43
de Ruffini, 43, 44
Relajacin, fuerza, 121
Resistencia final, 233
Respuesta vasomotora, 336
Restriccin, barreras, 244
Reticulina, 82
Ritmo craneosacro, 249, 466
S
Sensibilidad promedio a la carga aplicada,
128
Signo, de Ott, 235
620
NDICE
Torque, 115
Traccin, 192
Tratamiento
frecuencia, 320
objetivos, 321
secuencia, 319
Tringulo del talle, 293
Tropocolgeno, 90, 91, 92, 93
Tubo dural, 61
Tnel carpiano, 513
V
Velocidad, 116
Viscerofascia, 25, 30, 40, 41, 42
Viscoelasticidad, 113, 119
Viscosidad, 119
W
Weber-Barston, maniobra, 297
Wolf, ley, 105
U
Unin musculotendinosa, 30, 31, 33
621