Guas Clnicas de Tokio actualizadas para el

manejo de colecistitis y colangitis aguda

Presentado por: Jos Dalio Gmez Jereda

Mdico Residente de 3er Ao de Ciruga General

Introduccin

Las Guas de Tokio para el manejo de

colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas
por primera en vez en el 2007
Representan un esfuerzo mundial de
representantes de ms de 20 pases, entre
ellos: Japn, EUA, Alemania, Inglaterra,
Holanda, India, China, Australia.
Para establecer consensos actualizados en el
manejo de estas enfermedades

Terminologa

Colangitis Aguda: Es una condicin mrbida

caracterizada por inflamacin aguda e infeccin
de la va biliar. Como resultado de obstruccin
y crecimiento bacteriano.
Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria
aguda de la vescula biliar, a menudo atribuible
a Litiasis

Pero varios factores, como isquemia, desrdenes

de la motilidad, lesiones qumicas directas,
infecciones por microorganismos, protozoos y
parsitos, enfermedades de la colgena, y
reacciones alrgicas tambien estan involucradas.

Epidemiologa

Colelitiasis: 10% de la poblacin

Sntomas leves: ~40 %/5-10 aos

Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%

Severa 6.0%
Post CPRE: 0.2 a 1.0%

Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10%

Severa 12.3%
Post CPRE: 0.5~2.4 %

Factores de riesgo

La obesidad y la terapia hormonal de

reemplazo estan relacionadas con aumento del
riesgo de colecistitis aguda o colecistectoma

Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility

El uso de estatinas disminuye el riesgo

Tasa de recurrencia:

Despus de manejo conservador: 19 a 36%

Despus de drenaje percutneo: 22 a 47%

Criterios diagnsticos y clasificacin

de la severidad de la colangitis aguda

Triada de Charcot vs Criterios de Tokio

Estndar de Oro (Presencia de al menos uno):

Observacin de bilis purulenta

Remisin de los sntomas despus de drenaje biliar

Remisin luego de antibioticoterapia especfica

Triada de Charcot (1887):

Sensibilidad: 26.4%

Especificidad: 95.9%

Criterios de Tokio (2013):

Sensibilidad: 91.8%

Especificidad de 77.7%

Criterios de Tokio 2013

A. Inflamacin sistmica
A-1. Fiebre > 38C y/o escalofros
A-2. Laboratorio: GB < 4,000 >10,000, PCR > 1 mg/dL

B. Colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces

C. Imgenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinmica con contraste

C-1. Dilatacin de la va biliar
C-2. Evidencia de la etiologa (Estrecheces, Litos, Stent)
Sospecha diagnstica: Un tem en A + Un tem de B C
Diagnstico definitivo: Un tem de A, B y C

Criterios de severidad
Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfuncin cardiovascular. Hipotensin que requiera vasopresores
2. Disfuncin neurolgica. Alteracin del estado de conciencia
3. Disfuncin respiratoria. Razn PaO2/FiO2 < 300
4. Disfuncin renal. Oliguria, Cretinina srica > 2.0 mg/dL
5. Disfuncin heptica. INR > 1.5
6. Disfuncin hematolgica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes:

1. Glbulos blancos > 12,000 < 4,000
2. Fiebre alta ( 39 C)
3. Edad ( 75 aos)
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 5 mg/dL)

Criterios diagnsticos y clasificacin de

la severidad de la colecistitis aguda

Signo de Murphy vs Criterios de Tokio

Signo de Murphy (1903):

Sensibilidad: 20.5 65%

Especificidad: 79 96%

Signo de Murphy ultrasonogrfico:

Sensibilidad: 63.0 86.3%

Especificidad: 35.0 93.6%

Criterios de Tokio (2013):

Sensibilidad: 91.2%

Especificidad de 96.9%

Criterios de Tokio 2013

A. Signos locales de inflamacin
A-1. Signo de Murphy
A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD

B. Signos sistmicos de inflamacin

B-1. Fiebre > 38C
B-2. PCR > 3 mg/dL
B-3 Glbulos blancos > 10,000

C. Imgenes: USG
C-1. Hallazgos ultrasonogrficos de colecistitis aguda
Sospecha diagnstica: Un tem en A + Un tem en B
Diagnstico definitivo: Un tem de A, B y C

Criterios de severidad
Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes:
1. Disfuncin cardiovascular. Hipotensin que requiera vasopresores
2. Disfuncin neurolgica. Alteracin del estado de conciencia
3. Disfuncin respiratoria. Razn PaO2/FiO2 < 300
4. Disfuncin renal. Oliguria, Cretinina srica > 2.0 mg/dL
5. Disfuncin heptica. INR > 1.5
6. Disfuncin hematolgica. Plaquetas < 100,000

Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes:

1. Glbulos blancos > 18,000
2. Masa dolorosa palpable en el CSD
3. Duracin de los sntomas > 72 hrs
4. Marcada inflamacin local (Gangrena, enfisema, absceso
pericolecstico heptico, peritonitis biliar)

Flujogramas

Antibiticoterapia

Indicaciones y tcnicas para drenaje

biliar en colangitis aguda

Drenaje biliar endoscpico

Estndar de oro

Drenaje biliar transheptico percutneo

Segunda opcin

Anatoma alterada (Whipple, Y de Roux)

No acceso a endoscopista pancreaticobiliar

Drenaje quirrgico

Neoplasias irresecables
(Hepaticoyeyunostoma)

Paciente crtico: Tubo en T sin

coldocolitotoma

Drenaje biliar endoscpico

Drenaje biliar transheptico percutneo

Indicaciones y tcnicas para drenaje de

la vescula biliar en colecistitis aguda

Drenaje vesicular transheptico percutneo

Estndar de oro

Aspiracin vesicular transheptica percutnea

Drenaje vesicular transpapilar endoscpico

Drenaje vesicular naso-biliar endoscpico

Canulacin vesicular endoscpica (Stent)

Drenaje vesicular guiado por USG endoscpico

Colecistostoma quirrgica

Drenaje vesicular transheptico

percutneo

Drenaje vesicular naso-biliar

endoscpico

Drenaje vesicular guiado por USG

endoscpico

Manejo quirrgico de la colecistitis

aguda

Grado I

Colecistectoma laparoscpica temprana 72h

Grado II

Colecistectoma temprana 72h

Si hay inflamacin local severa: Drenaje

vesicular

Grado III

Manejo urgente de disfuncin orgnica

Drenaje vesicular urgente

Colecistectoma electiva (6 semanas)

Etiologas miscelneas de colecistitis y

colangitis

Colangitis oriental (colangiohepatitis)

Asociadas a malignidad pancreatobiliar

En ciruga biliar previa

Colangitis esclerosante primaria

Colecistitis acalculosa