You are on page 1of 15

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

Tanggal Pengkajian

Tanggal Praktek

Paraf

A. PENGKAJIAN
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas
Klien
Nama Klien

No. Rekam Medis

Tempat/tanggal lahir :
Umur

Jenis kelamin

Status Perkawinan

Agama

Suku Bangsa

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan

Alamat

Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:


Diagnosa Medis

Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab

Jenis kelamin

Umur

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Alamat

Care Giver

Nama Penanggung Jawab

Jenis kelamin

Umur

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi


Pekerjaan saaat ini

Pekerjaan sebelumnya

Sumber pendapatan

Kecukupan pendapatan :

c. Aktivitas Rekreasi
Hobi

Bepergian/wisata

Keanggotaan organisasi :
Lain lain

d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung
Nama

Keadaan saat ini

1.
2.
3

2) Riwayat Kesehatan Keluarga


3) Genogram
4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama

Umur

Penyebab kematian

Keterangan

2. Pola Kebiasaan Sehari-Hari


a. Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Jenis makanan
Kebiasaan sebelum makan
Makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan
Pantangan makan
Keluhan yang berhubungan dengan makan
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu
Kebiasaan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK
2) BAB
Frekuensi dan waktu
Konsistensi
Keluhan yang behubungan dengan BAB
Pengalaman memakai laksatif/ pencahar
c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu mandi
Pemakaian sabun (ya/tidak)
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi
3) Cuci rambut
Frekuensi
Penggunaan shampoo
4) Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun

ya

tidak

d. Istirahat dan tidur


Lama tidur malam
Tidur siang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga
Nonton TV
Berkebun/memasak
Lain lain....
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama pakai)
Merokok

tidak

ya:

jenis
Frekuensi
Jumlah
Lama pakai

Minuman keras

tidak

ya:

jenis
Frekuensi
Jumlah
Lama pakai

Ketergantungan terhadap obat

tidak

ya:

jenis
Frekuensi
Jumlah
Lama pakai

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama
2) Gejala yang dirasakan
3) Faktor pencetus
4) Timbulnya keluhan:

mendadak

bertahap

5) Waktu mulai timbulnya keluhan


6) Upaya mengatasi
Dokter praktik

...........................................

b. Riwayat kesehatan masa lalu


1) Penyakit yang pernah diderita
2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain)
3) Riwayat kecelakaan
4) Riwayat dirawat di RS
5) Riwayat pemakai obat
c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan Umum

Kesadaran
TTV:

GCS
BB

2) Integument
S:
O:
3) Kepala
S:
O:
4) Mata
S:
O:
5) Telinga
S:
O:
6) Hidung dan sinus
S:
O:
7) Mulut dan tenggorokan
S:
O:
8) Leher
S:
O:
9) Payudara

TB

S:
O:
10) Pernapasan
S:
O:
11) Kardiovaskuler
S:
O:
12) Gastrointestinal
S:
O:
13) Perkemihan
S:
O:
14) Muskuloskletal
S:
O:
15) System saraf pusat
S:
O:
16) System endokrin
S:
O:
17) Reproduksi
S:
O:
4. Hasil Pengkajian Khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis
No

Keluhan kesehatan atau gejala yang


dirasakan klien dalam waktu 3 bulan
terakhir berkaitan dengan fungsi

A.

Fungsi penglihatan
1. penglihatan kabur

Selalu Sering Jarang


(3)

(2)

(1)

Tidak
Pernah
(0)

2. mata berair
3. nyeri pada mata
B.

Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging

C.

Fungsi Paru (Pernafasan)


6. batuk lama disertai keringat malam
7. sesak nafas
8. berdahak/sputum

D.

Fungsi Jantung
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah
11. nyeri dada

E.

Fungsi Pencernaan
12. mual/ muntah
13. nyeri ulu hati
14. makan dan minum banyak (berlebihan)
perubahan kebiasaan
15. BAB(diare/konstipasi)

F.

Fungsi Pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang belakang
18. nyeri persendian/ bengkak

G.

Fungsi Persyarafan
lumpuh/kelemahan
kehilangan rasa
gemetar / tremor
nyeri/ pegal pada daerah tengkuk

H.

Fungsi Saluran Perkemihan


BAK banyak
sering BAK pada malam hari
tidak mampu mengontrol

pengeluaran air kemih (ngompol)


Jumlah
TOTAL

Interpretasi Hasil
Skor :
25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
51 = masalah kesehatan kronis berat
b. Deskripsi Hari Khusus : deskripsikan hari hari khusus yang dirasakan oleh lansia
memiliki arti yang penting (menyenangkan ataupun tidak)
c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1) Psikososial
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Apakah klien sering merasa gelisah?
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban ya
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
3) Spiritual
d. Fungsi kognitif
1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPMSQ)
Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
NO

PERTANYAAN

BENAR

1.

Tanggal berapa hari ini

2.

Hari apa sekarang

3.

Apa nama tempat ini

4.

Alamat anda?

5.

Berapa umur anda?

6.

Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

7.

Siapa presiden indonesia sekarang?

8.

Siapa presiden ndonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda?

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap

SALAH

pengurangan 3 dari setiap angka baru,


semua secara menurun
Jumlah

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
NO ASPEK

1.

NILAI

NILAI

KRITERIA

KOGNITIF

MAKS

KLIEN

(jelaskan jawaban klien)

ORIENTASI

(5)

Menyebutkan dengan benar :


Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

ORIENTASI

Dimana kita sekarang?


Negara indonesia

(5)

Provinsi
Kota
Panti wreda
Wisma
2.

REGISTRASI

(3)

Sebutkan 3 obyek (oleh


pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing
obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
Objek
Objek
Objek

3.

PERHATIAN

Minta klien untuk memulai dari

DAN

angka 100 kemudian dikurangi 7

KALKULASI

sampai 5 kali

(5)

93
86
79
72
65

4.

MENGINGAT 3

Minta klien untuk mengulangi

(3)

ketiga obyek pada nomer 2


(registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk masing
masing obyek

5.

BAHASA

Tunjukkan pada klien 2 buah

(9)

benda dan tanyakan namanya


pada klien (misal jam
tangan atau pensil).
Minta kepada klien untuk

mengulang kata berikut tak ada,


Jika, dan, atau, tetapi.
Minta lien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah:
ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai
ambil kertas
lipat dua
taruh di lantai
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
tulis satu kalimat
menyalin gambar
Total nilai

3) Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas

E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu
2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
NO KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KET

10

Frekuensi

BANTUAN
1.

Makan

Jumlah:
Jenis:
2.

Minum

10

Frekuensi
Jumlah:
Jenis:

3.

Berpindah dari kursi

5 10

15

roda ketempat
tidur/sebaliknya

4.

Personal toilet (cuci

Frekuensi

muka, menyisir rambut,


menggosok gigi
5.

Keluar masuk toilet


(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6.

Mandi

15

7.

Jalan di permukaan

datar
8.

Naik turun tangga

10

9.

Menggunakan pakaian

10

Frekuensi

10. Kontrol bowel (BAB)

10

Konsistensi:

11. Kontrol Bladder (BAK)

10

Warna :

Interpretasi Hasil :
110

: Mandiri

65-105

: Ketergantungan Sebagian

60

: Ketergantungan Total

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)


NO PERTANYAAN

JAWABAN

1.

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

Pada dasarnya puaskah anda dengan


hidup anda saat ini?

2.

Apakah anda membatalkan banyak


dari rencana kegiatan/minat anda?

3.

Apakan anda merasa hidup anda ini


hampa?

4.

Seringkah anda merasakan


kebosanan?

5.

Apakah anda memiliki suatu harapan


di masa depan?

6.

Apakah anda terganggu dengan


memikirkan kesulitan anda tanpa
jalan keluar?

7.

Apakah anda seringkali merasa


bersemangat?

8.

Apakah anda mengkhawatirkan


sesuatu hal buruk bakal menimpa
anda?

9.

Apakah anda seringkali merasa


gembira?

10. Apakah anda seringkali merasa tak


terbantukan?
11. Apakah anda seringkali merasa

SCORE

gelisah dan resah?


12. Apakah anda lebih menyukai tinggal

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

YA*

TIDAK

26. Apakah anda sulit berkonsentrasi?

YA*

TIDAK

27. Apakah anda bangun pagi dengan

YA

TIDAK*

dirumah daripada keluar rumah dan


melakukan sesuatu hal baru?
13. Apakah anda seringkali
mengkhawatirkan masa depan anda?
14. Apakah anda merasa kesulitan
dengan daya ingat anda ?
15. Apakah anda berpikir/ bersyukur
masih hidup saat ini?
16. Apakah anda seringkali merasa sedih
dan putus asa?
17. Apakah anda merasa tidak berguna
saat ini?
18. Apakah anda sering menyesalkan
masa lalu anda?
19. Apakah menurut anda kehidupan ini
penuh tantangan yang
menyenangkan?
20. Apakah anda merasa kesulitan untuk
mengawali suatu kegiatan tertentu?
21. Apakah anda merasa diri anda penuh
energi?
22. Apakah menurut anda keadaan yang
dihadapi tanpa harapan?
23. Apakah menurut anda keadaan orang
lain lebih baik dari anda?
24. Apakah anda sering kali marah
hanya karena alasan sepele?
25. Apakah anda sering merasa bagaikan
menangis?

perasaan menyenangkan?
28. Apakah anda lebih suka menghindari

YA*

TIDAK

YA

TIDAK*

YA

TIDAK*

acara/sosialisasi?
29. Apakah mudah bagi anda dalam
mengambil suatu keputusan?
30. Apakah anda berpikiran jernih
sebagaimana biasanya?
TOTAL
Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Interpretasi hasil :
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspect depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
g. Dukungan keluarga:

h. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan:

5. Lingkungan tempat tinggal


a. Kebersihan dan kerapihan ruangan :
b. Penerangan

c. Sirkulasi udara

d. Keadaan kamar mandi dan WC

e. Pembuangan air kotor

f. Sumber air minum

g. Pembuangan sampah

h. Sumber pencemaran

i. Penataan halaman (kalau ada)

j. Privasi

k. Resiko injury