STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang/01 Desember 1982
Umur
: 31 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Bugis
Pekerjaan/Pendidikan : Indonesia
Alamat/No. Telepon : Sarjana
Tanggal MRS
: 19 Juni 2014

2. RIWAYAT PSIKIATRI
I.

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik,
alloanamnesis pada tanggal 19 Juni 2014 dari Tn. I,
bertempat tinggal di Bumi Permata Sudiang Raya, seorang
pensiunan, dengan pendidikan terakhir SMA, yang
merupakan ayah kandung pasien.
A. Keluhan Utama : Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a) Keluhan dan gejala
Pasien datang dikonsul dari poli THT dengan keluhan
utama cemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien cemas
ketika sesak nafasnya timbul kembali. Ketika cemas
pasien merasa jantungnya berdebar-debar, berkeringat
dingin, serta badan gemetaran. Pasien juga merasa
seperti akan meninggal ketika sesak nafas, sehingga
membuat pasien merasa cemas. Selain itu, ketika
pasien mendengar kabar kerabat atau keluarganya
meniggal maka perasaan cemas tersebut tiba-tiba
muncul kembali. Perasaan cemas tersebut sudah
dialami sejak semenjak kurang lebih 2 bulan yang
lalu. Pemicu terjadinya cemas tersebut dikarenakan 2
bulan yang lalu pasien yang sedang berada
dirumahnya di Pinrang tiba-tiba mengalami sesak

nafas untuk pertama kalinya dan sempat dirawat di

rumah sakit pinrang selama 2 hari, semenjak itu
pasien selalu merasa cemas apabila pasien kembali ke
rumahnya yang ada di pinrang karena takut kejadian
tersebut akan terulang kembali. Pasien juga selalu
terbayang-bayang akan kejadian tersebut terutama
pada sore hari menjelang waktu istirahat, karena
kejadian sesak nafas tersebut pertama kali terjadi
ketika ketika pasien pulang dari bekerja. Perasaan
cemas biasanya tidak muncul pada pagi hari dan
malam hari karena pasien disibukkan dengan
pekerjaan. Selama hampir satu minggu di Makassar
untuk berobat, perasaan cemas tersebut diakui pasien
agak mereda karena merasa bila tiba-tiba sesak nafas
bias langsung dibawa ke rumah sakit terdekat.
Kadang-kadang perasaan cemas tersebut malahan
menjadi pemicu sesak nafasnya kambuh dan pasien
juga merasa takut bila sendirian, takut bila sesak
nafasnya kambuh tidak ada orang yang bisa
menolongnya jika pasien sendiri.
b) Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial (-)
- Hendaya pekerjaan (-)
- Hendaya waktu senggang (+)
c) Faktor stressor psikososial
Pasien selalu memikirkan sesak nafasnya karena takut
akan kambuh lagi
d) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit fisik dan psikis sebelumnya
- Trauma (-)
- Infeksi (-)
- Kejang (-)
- NAPZA (-)
- Merokok (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa
sebelumnya. Riwayat sesak nafas semenjak 2 bulan yang
lalu muncul secara tiba-tiba dan sekarang didiagnosa
menderita rinosinusitis kronik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat kehidupan prenatal dan perinatal ( 0-1
tahun )
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah,
dan dibantu bidan.
Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan
sehat.
- Riwayat masa kanak awal ( usia 1-3 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan semasa kecil baik
dan sesuai dengan anak seusianya. Aktif dan
mudah bergaul dengan teman sebayanya.
- Riwayat masa kanak pertengahan ( usia 4-11
tahun)
Pasien dikenal sebagai siswa yang pandai bergaul.
Pasien tamat SD.
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
anak seusianya.
- Riwayat masa kanak akhir dan remaja ( usia 12-18
tahun )
Pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP
dan SMA dan tergolong sebagai siswa yang cukup
berprestasi. Pasien memiliki banyak teman karena
pasien termasuk orang yang mudah bergaul.
Pasien menikah pada usia 18 tahun.
- Riwayat masa dewasa
Pasien bekerja sebagai guru honorer pada salah
satu sekolah dasar di Pinrang.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan
teman-teman kerjanya
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara (L,
L, P, P, P)
- Hubungan dengan keluarga baik
- Tidak ada riwayat gangguan keluarga yang sama
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya
di Pinrang.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Derajat 6, sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.

AUTOANAMNESIS (Tanggal 19 Juni 2014 di Poli Jiwa RSWS)

DM : Assalamualaikum ibu, saya Sari, dokter muda bertugas hari
ini. Saya ingin menanyakan beberapa hal kepada ibu, apa ibu
bersedia?
P : Iya dok
DM : Siapa namanya bu?
P : Subiani
DM : Berapa umurnya sekarang bu?
P : 31 tahun dok
DM : Ibu baru pertama kali konsultasi ke bagian jiwa?
P : Iya, baru pertama kali
DM :Apa keluhannya bu?
P : Begini dok, saya sering merasa cemas
DM : Oh, cemas berlebihan ya bu ?
P : Iya dok, saya sering merasa cemas dan kadang tidak bisa
menghilangkan sendiri perasaan itu dok.
DM : Sejak kapan perasaan itu muncul bu, apakah hampir setiap hari
dan sepanjang hari ibu rasakan ?
P : Saya merasa cemas jika sudah berada dirumah sepulang kerja,
saya selalu mengingat-ingat kejadian 2 bulan yang lalu dok.
DM : Kejadian apa itu bu?
P : Kurang lebih 2 bulan yang lalu, saya tiba2 sesak nafas
dirumah setelah pulang dari studi banding di Makassar selama
2 hari, padahal saya tidak pernah sesak nafas sebelumnya,
sampai-sampai saya harus dibawa ke rumah sakit. Semenjak
kejadian itu saya kadang-kadang sesak nafas kembali ketika
suasana dingin, dan ketika sesak nafas saya kembali mengingat
kejadian 2 bulan yang lalu yang membuat saya cemas kejadian
itu terulang kembali.
DM : Apa ada waktu-waktu tertentu perasaan cemas ibu muncul?
Selain pada saat sesak nafas ibu kambuh ?
P : Iya dok, hampir setiap hari sesudah waktu sholat ashar sampai
maghrib perasaan tersebut muncul lag, karena dulu pertama
kali saya mengalami sesak nafas terjadi pada sore hari antara
waktu ashar menjelang maghrib. Bahkan kadang-kadang bila
saya sudah merasa cemas malahan perasaan tersebut yang
dapat memicu sesak nafas saya dok.

DM : Lalu pada saat perasaan cemas tersebut muncul, apa yang ibu
lakukan?
P : Saya merasa cemas dok, sampai jantung saya berdebar-debar.
DM : Ibu rasakan ada keringat dingin dan gemetaran ?
P : Iya dok, kadang-kadang saya berkeringat dingin dan tangan
saya gemetaran.
DM : Kadang-kadang ada tidak hal-hal lain yang memicu perasaan
cemas tersebut muncul selain mengingat trauma masa lalu ibu ?
P : Ada dok, terkadang kalau saya mendengar kabar ada keluarga
atau kerabat saya yang meninggal dunia, saya tiba-tiba merasa
cemas dok.
DM : Ada lagi hal yang lain bu ?
P : Saya juga takut bila sendiri dok, karena takutnya kalau sesak
nafas saya kambuh tidak ada yang bisa menolong saya.
DM : Ada lagi bu hal yang membuat ibu cemas ?
P : Itu saja dok.
DM : Lalu, pada saat merasa cemas itu ibu melakukan apa untuk
mengatasi rasa cemas itu ?
P : Biasanya berhenti sendiri dok, kalau saya sibuk bekerja atau
melakukan sesuatu.
DM : Ibu pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya ?
P : Tidak dok,ini pertama kalinya saya merasa begini makanya
saya ke poli jiwa untuk berobat.
DM : bagaimana dengan tidur dan waktu luang ibu ?
P : Kalau waktu tidur malam tidak terganggu ji dok, cuman kalau
sore ketika saya mau istirahat disitu saya terganggu dan selalu
terngiang-ngiang dipikiran saya kejadian sesak nafas itu dok.
DM : Ada keluhan lain selain cemas yang ibu rasakan ?
P : Tidak ada dok, cuman itu saja.
DM : Ibu sebelumnya pernah mersa lemah, seperti kehilangan
semangat hidup atau kehilangan harga diri, konsentrasi
terganggu ? atau malah itu yang ibu rasakan sekarang ?
P : Tidak ada dok, cuman itu saja yang saya rasakan.
DM : Ibu selama ini tidak pernah merasa mendengarkan suara-suara
bisikan atau melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain ?
P : Oh, tidak pernah dok, saya tidak pernah mendengar atau
melihat hal-hal yang aneh.
DM : Ibu sudah menikah ?
P : Sudah dok, sekarang sudah punya 3 orang anak.
DM : Selama ini ibu tidak ada masalah mungkin dengan
keluarganya ibu atau teman bekerja atau tetangga ibu sendiri ?
P : Tidak ada dok

DM : Sebelum terkena penyakit yang sekarang, dulu ibu memang

orangnya suka cemas ?
P : Tidak dok, dulu saya orangnya santai ji dan biasa saja,
memang pas setelah kejadian sesak nafas itu dok saya sering
merasa cemas.
DM : Ibu mungkin punya keluhan lain yang belum sempat saya
tanyakan ?
P : Tidak ada dok.
DM : Kalau begitu sekian ibu, nanti ibu minum obatnya yang
teratur. Terima Kasih bu.

II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, wajah sesuai umur, berbaju
gamis warna merah muda, memakai rok panjang
dengan warna merah muda, memakai jilbab berwarna
merah muda, berbadan kurus, memakai sapu tangan
yang selalu diletakkan di hidungnya karena sakit,
pasien terlihat lemas dan matanya sayu.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : Tenang, Ekspresi
wajah tenang, gerakan tangan dan kaki tenang. Bila
diajak berbicara mata terfokus pada dokter.
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, empati, dan
perhatian
1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
: sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
:
- Waktu
: Baik
- Tempat
: Baik
- Orang
: Baik
4. Daya Ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka pendek
: Baik
- Segera
: Baik
5. Pikiran abstrak : Tidak terganggu
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ditemukan
2. Ilusi
: Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi
: Tidak ditemukan
E. Proses berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
2. Arus Pikir
a. Preokupasi
sesak nafasnya
b. Gangguan isi pikir
c.
F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
G. Daya nilai
1. Normo sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realitas

: Cukup
: Relevan dan koheren
: Tidak ada
: Selalu memikirkan masalah
: Tidak ada

: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 6, Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu
pengobatan
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum tampak sehat, kesadaran komposmentis,

konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, ekstremitas
atas dan bawah tidak ada kelainan.
Tekanan darah 110/80, Nadi 72x/ menit, Frek.
Pernapasan 20x/menit, Suhu 36,7 oC
B. Status Neurologi
GCS 15 (E4M6V5)
Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), Kernigs
sign (-)
Pupil bulat, isokor
Fungsi motoric dan sensorik keempat ekstremitas dalam
batas normal
Tidak ditemukan refleks patologis
IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dikonsul dari poli THT dengan keluhan
utama cemas sejak 2 bulan yang lalu,semenjak pasien
mengalami trauma dengan sesak nafasnya yang dialami
pertama kali dirumahnya. Pasien cemas dan selalu
mengingat-ingat kejadian tersebut, takut kejadian
tersebut terulang karena pada saat itu pasien sempat
dirawat di rumah sakit. Pasien cemas dengan jantungnya
berdebar-debar, berkeringat dingin, serta badan
gemetaran. Perasaan cemas tersebut hampir muncul
setiap hari dan muncul pada waktu sore hari dan tidak
dirasakan pada pagi dan malam hari.Pasien juga cemas
ketika pasien mendengar kabar kerabat atau keluarganya
meninggal.
Dari pemeriksaan status mental tampak seorang
perempuan dengan kesan cukup rapi, kesadaran baik,
perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan
spontan, lancar, intonasi biasa, dan kooperatif, mood
pasien cemas, afek pasien cemas, dan empati dapat
dirabarasakan.
Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi tidak
ditemukan, produktivitas cukup, kontinuitas relevan,
pasien memiliki preokupasi yaitu selalu memikirkan
masalah sesak nafasnya, gangguan isi piki r lainnya tidak
ada.

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ III )

- Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan

status mental didapatkan adanya keluhan cemas
muncul disertai dengan tangan gemetaran, jantung
berdebar-debar, dan berkeringat dingin yang
hampir setiap hari dirasakan. Hal mengganggu
penggunaan waktu senggang pasien. Akibatnya
timbul penderitaan dan hendaya bagi pasien
sehingga dikategorikan pasien tersebut menderita
gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental
tidak didapatkan adanya hendaya berat dalam
menilai realita seperti halusinasi dan waham
sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non
psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non
psikotik non organik. Adanya perasaan cemas
sebagai gejala primer yang dialami oleh pasien
yang berlangsung hampir setiap hari dalam 2 bulan
terakhir yang hanya muncul pada saat pasien
pulang kerja antara sore hari hingga menjelang
malam yang mengingatkan kejadian dimana pasien
pernah sesak nafas untuk pertama kalinya dan
semenjak itu pasien mulai merasa sering cemas
sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis
sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
- Aksis II
Pasien sebelumnya adalah orang ceria, pandai
bergaul, santai dan dikenal sebagai orang yang
saja, cari kepribadian tidak khas.
- Aksis III
Pasien sebelumnya konsul ke Poli Jiwa RSWS
konsul terlebih dahulu ke poli THT RSWS dan
didiagnosis menderita rinosinusitis kronik.
- Aksis IV
Pasien memiliki masalah dengan penyakitnya
berupa gejala sesak nafas yang tiba-tiba bisa
kambuh.
- Aksis V

GAF Scale pasien berada pada 60-51, yaitu gejala

sedang dan disabilitas sedang.
VI.

DAFTAR PROBLEM :
- Organobiologik :
Diduga ketidak seimbangan neurotransmitter di
otak maka dari itu, pasien ini membutuhkan
psikofarmakoterapi tetapi tetap diperhatikan
penggunaan obat terhadap penyakit fisik yang
diderita untuk menghindari interaksi obat yang
merugikan.
- Psikologik
Ditemukan adanya gejala ringan serta adanya
hendaya waktu luang sehingga diperlukan
psikoterapi.
- Sosiologik
Ditemukan hendaya dalam penggunaan waktu
senggang, sehingga pasien memerlukan
sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia at Bonam
Faktor pendukung
- Faktor stressor jelas.
- Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama.
- Ada dukungan penuh dari keluarga untuk
kesembuhan pasien.
- Keinginan kuat dari pasien untuk sembuh.
- Pendidikan tinggi dan tidak ada masalah ekonomi.
Faktor pendukung
- Adanya hendaya stressor yang masih berlangsung
- Adanya penyakit pernapasan yang diderita yaitu
rinosinusitis kronik.
- Keberlangsungan gejala yang sudah kronik.
VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ III pedoman untuk mendiagnosis
Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1) antara lain :

- Penderita harus menunjukkan anxietas (cemas)

sebagai gejalah primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja
(sifatnya free floating atau mengambang).
- Gejala-gejala tersebut tersebut biasanya mencakup
unsur-unsur berikut : (a) Kecemasan (cemas akan
nasib buruk merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi, dsb), (b) Ketegangan motoric (gelisah,
sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), (c)
Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan,
berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas,
keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering,dsb)
- Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan
berlebihan untuk ditenangkan serta keluhankeluhan somatik berulang yang menonjol.
- Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara
(untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak
membatalkan diagnosis utama gangguan Anxietas
Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif (F32,-),
gangguan anxietas fobik (F40,-), gangguan panik
(F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-)

IX.

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
- Clobazam 10 mg 0-0-1
Psikoterapi suportif
- Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan isi hati dan perasaannya
agar bisa merasa lebih lega.

X.

FOLLOW UP
Pasien harus rutin datang kontrol ke poli untuk melihat
efektifitas pengobatan.