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DECLARACION JURADA

La (el) que suscribe ..


Identificada (o) con DNI N., domiciliada (o) en

DECLARO BAJO JURAMENTO


No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Fsica y Mental y
estar habilitado para contratar con el Estado.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

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Firma
Lima,

de

de 2012.

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1

Ley N 29607, de fecha 22 de octubre del 2010 Publicado en el Diario Oficial El Peruano el 26 de octubre del 2010.