KELENGKAPAN BERKAS BEASISWA

BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2013

UNIVERSITAS TERBUKA
1.
2.
3.
4.

Foto Copy Kartu Mahasiswa, alamat lengkap dan nomor HP yang valid;
Bukti Registrasi periode 2012.2 dan 2013.1;
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa;
Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali (bagi mahasiswa yang masih dalam tanggungan
orang tua);
5. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) yang disahkan oleh
yang berwenang;
6. Surat Keterangan penghasilan mahasiswa (bagi mahasiswa yang sudah bekerja) yang disahkan
oleh yang berwenang;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain (bermeterai);
8. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
9. Surat keterangan berkelakuan baik
10. Foto copy rekening listrik ( 3 bulan terakhir )
11. Foto copy bukti pembayaran PBB;
12. Foto copy rekening bank (Bank dalam negeri) atas nama calon penerima beasiswa.

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal
: Permohonan Beasiswa BBM Tahun 2013
Yth. :

Rektor Universitas Terbuka

c.q. Dekan Fakultas FKIP
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang
Tangerang Selatan 15418
Banten

Dengan Hormat,
Sesuai dengan pengumuman di web Universitas Terbuka tentang Beasiswa Bantuan Belajar
Mahasiswa (BBM) Tahun 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
beasiswa tersebut atas nama :
Nama

: ........................................................................

NIM

: ........................................................................

Program Studi

: ........................................................................

Nomor Telp. / HP

: ........................................................................

Masa Registrasi Awal

: ........................................................................

Jumlah Tanggungan Orang Tua : ........................................................................

Nomor Rekening Bank

: ........................................................................

Dengan lampiran sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Mahasiswa;
2. Bukti Registrasi periode 2012.2 dan 2013.1;
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa;
4. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali
5. Surat Keterangan penghasilan suami/istri;
6. Surat Keterangan penghasilan mahasiswa;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;
8. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
9. Surat keterangan berkelakuan baik
10. Foto copy rekening listrik ( 3 bulan terakhir )
11. Foto copy bukti pembayaran PBB;
12. Foto copy rekening bank.
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa periode 2013.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
Ponorogo, ...................................
Pemohon,

________________________
NIM.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

...............................................................................

NIM

...............................................................................

Program Studi

98 / S1-PGPAUD

Tempat, tanggal lahir :

...............................................................................

Fakultas

FKIP

Alamat Lengkap

...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/
Lembaga/Intansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan Beasiswa Bantuan Belajar
Mahasiswa (BBM) Tahun 2013.
Ponorogo, ...........................
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000,-

_________________________
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I V E R S I TAS T E R B U K A
UNIT PROGRAM BELAJAR JARAK JAUH (UPBJJ) SURABAYA
KELOMPOK BELAJAR (POKJAR) PONOROGO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor :

Ketua Penyelenggara Universitas Terbuka (UT) Pokjar Kabupaten Ponorogo dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama

: .............................................................................

NIM

: .............................................................................

Program Studi

: 98 / S1-PGPAUD

Tempat, tanggal lahir

: .............................................................................

Fakultas

: FKIP

Alamat Lengkap

: .............................................................................
.............................................................................

Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
(FKIP) UPBJJ-UT Surabaya.
Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa UT, mahasiswa tersebut
berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa UT
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk dipergunakan untuk
mengusulkan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) 2013.
Ponorogo, ...................................
Ketua Penyelenggara UT
Kabupaten Ponorogo,

Drs. Bambang Supriyadi, M.Pd

NIP. 19610218 198303 1 009