uta quesTunao Q rorocouo [I MODULO PER LA RICHIESTA DI PASSAPORTO PER MAGGIORENNI (1) Ila sottosorito/a cittadino italiano/a, dichiara soto la propria responsabilita ai sensi degli art. 48 e 47 D.PR. 445/2000, consapevole delle sanzioni, anche penali in cui pud incorrere in caso di dichiarazioni false 0 mendaci o di esibizione di atto falso’0 contenente dati non pit rispondent alla verita, cosi come disposto dall'art. 76 D.PR. 445/200: So aa SOARS NERA oro conronue oRUATNA C80 2) SoSH OTE 1 0 om —— 6 a conosanza di nobwcsta a rac dl panespoo? 1) Suan coca tro passage cu fotinpeeeee 6) Tae TTT TROD ses m F Ha figli minori? Unico esercente potesta genitoriale ON a WO ‘Avuti con: 1) I 2) 3) ouliaswn Rilascio ‘Applicazione Doppio Cambio passaporto timbro bilingue assaporto 9) residenza (__ Dologa al ritiro FISERVATO ALLUFFICIO UI sottoscrittoattesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle ide rione/acquisizione dei suindicatl document di ricono personalirisultanti dalla esibi- rento. Attesta altresi che la foto su epposta riproduce I richiedente. ‘aia prosontazione istanza ‘imire uffcio icevente FOTO CONFORNE. NORMATWA ICAOINFORMATIVA Al SENSI DELL'ART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONAL! (D.Lg. nr. 196/2003) Gentile signora/e, in telazione allacquisizione e alla verifica delle Sue impronte digitali secondo quanto previsto dalla vigente normativa ai fin del rilascio del passaporto, La informiamo di quanto segue: +l trattamento dei dati relativo all'acquisizione e verifica delle impronte digitali 8 improntato ai principi di correttezza, liceita, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dellinteressato, + lititolare del trattamento dei dati il Ministero degli Affari Esteri, con sede in piazzale della Farnesina, 1 -00194 Roma, + Il responsabile del trattamento é il Ministero dell'interno, presso cul @ istituita la relativa banca dati, I trattamento & effettuato esclusivamente da personale appositamente incaricato, Il trattamento oggetto della presente informativa & previsto dalla normativa europea e, in particolare dai regolamenti (CE) n, 2252/2004 e n. 44/2009 e dal DM 303/014 del 23 giugno 2009 al fini ci garanzia contro la contraffazione del documento, | dati suddett, nel rispetto della citata normativa, sono raccolti esclusivamente per le finalité sopra descritte Non verra richiesto il conferimento di altri dati di tivo biametrico oltre la foto @ impronta digitale del dito indice (0, ove non disponibile, di altro dito medio, anulare o police) di entrambe le mani Le impronte digitali verranno inserite nel microchip contenuto nel passaporto, non saranno diffuse né saranno con- servate in banche dati di alcun tipo. Si rappresenta che trascorsi 30 giomi dal termine massimo (15 + 15 ga) per la conclusione dellistruttoria senza che il richiedente abbia provveduto al rtiro del passaporto, lufficio provvedera a cancellare le impronte digi- tali Si rammenta infine che sara sempre possibile esercitare i diritti di cui allart. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lg. n. 196/203) Data Firma. RISERVATO ALL’UFFICIO copia fotostatica fronte/retro deli documento/iidentita TS due fotografie conformi alla normativa ICAO. CS contributo amministrativo per passaporto ordinario bollettino di e/e nr. 67422808 — per passaporto temporaneo bollettino di ofe nr. 3810821 CD eventuale veechio passaporto copia denuncia di veechio passaporto smarrito rubato contributo amministrativo CD dichiarazioni di assenso lla osta giudice tutelare -ESITO ACCERTAMENTH data Responsable visto: strmaseta SURIGETTA STARCHIVIA SISOSPENDE Passaporto Ontinaio -PasaportoTemporaneo,(—) valid temporale valida territorial. data, -AResponsebile. ASSICURATA POSTE TEALIANENR. «= ‘TIMBRO UFFICIO ara, ta —— itis Ope nnn asISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA PASSAPORTO PER MAGGIORENNI (1) La domanda compilata e sottoscritta dal richiedente maggiorenne pud essere presentata in Italia nel luogo dove il richiedente ha la residenza, domicilio o dimora, presso la Questura 0 il locale Commissariato di Pubblica Sicurezza, ovvero in maneanza di questi al locale comando Carabinieri, o presso gli ulfici comunali, al'estero, presso le Rappresentanze Diplomatiche @ Consolar. Collegandosi al sito httpsi/www.passaportoniine.poliziadistato it @ possibile prenotare data, ora e Iuogo per la presenta- zione della domanda. (2) E necessario allegare due fotografie, recenti,identiche, frontali, a volto scoperto e a sfondo bianco, conformi alle mo- dalita previste dalla normativa ICAO di cul al punto 7 della Decisione (2005) 409 (9) Leage 21/11/1967 nr. 1185 articolo 3. Ai sensi dell'art.46, lettera aa) del D-P.R. 445/2000 nella domanda di passaporto. listante dichiara di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazio- ne di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di prowvedimenti amministrativi iscriti nel casellario giu- diziale ai sensi della vigente normativa. (4) Codice scala cromatica occhi: A=AZZURRI G=GRIGI M-=MARRONI N=NERI V = VERDI (8) In-caso di smarrimento 0 furto allegare la denuncia presentata presso le Autorita competent. (6) IIrichiedente & tenuto a dichiarare se ha figli minori ¢ le eventual situazioni tamiliari e di fatto. (7) Assensoli di altro genitore esercente la responsabilité genitoriale o tutoria indipendentemente dal proprio stato civile. (8) Barrare ii tiquadtro/i di richiesta/e. (9) Istanza motivata e documentata da parte del richiedente, (10) Compilare nel caso si intenda far iscrivere il cognome del coniuge sul passaporto, (11) Documento ai identificazione in corso di validita o foto legalizzata. (12) Riservato al Pubblico Utficiale competent a ricevere la documentazione. INDICAZIONI GENERAL + Anorma del Decreto legge nr. 16/2009 il passaporto per i maggiorenni ha una validité di 10 anni. ‘Per i richiedenti con figii minori @ richiesto 'assenso dellaltro genitore indipendentemente dallo stato civile (coniugato, convivente, separato, divorziato) ¢ laddove si hanno fig da genitori diversi, occorre produrre tutti gli assensi e in mancan- za dell'assenso delialtro genitore, & necessario richiedere il nulla osta del Giudice Tutelare. +E possibile produrre l'assenso anche ai sensi del D.P.R. 45/2000 allegando fotocopia di un documento firmato ed in corso di valida + Qualora a conoscenza di precedenti provvedimenti ostativi al rilascio de! passaporto non pit eseoutivi, & possibile pro- durre il relativo nulla osta da parte delfAutorita competente, *Contro i provvedimenti emessi dalle Autorité delegate al rilascio, il ricorso pud essere presentato ai sensi della legge 24/11/1967 nt. 1185 articolo 10. * La consegna del passaporto per delega usufruendo del servizio Poste Italiane, viene effettuata senza la verifica delle impronte digitali presenti sul chip del documento, + ll passaporto temporaneo, come previsto dalla legge 20 novembre 2009 nr. 166, costituito da un libretto di 16 pagine, ® rilasciato nei documentati casi di impossibilita temporanea alla rilevazione delle impronte digital (es. fratture ossee o ferite ad ambo gli arti superior) 0 in tutti gl altri casi eccezionali di necessité e urgenza che rendano impossibile il rilascio di un passaporto ordinario. DA PRODURRE ALL'ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLISTANZA: a) Un documento d’identita valido del richiedente. b) Due fotografie identiche, delle quali una legalizzata qualora la domanda non sia presentata personalmente dallinteres- sato, recenti, frontali, a volto scoperto e a sfondo bianco (normativa ICAO). ©) Attestazione di versamento di € 42.50 esclusivamente mediante bollettino postale di conto corrente n. 67422808 intestato al Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro - causale: “importo per il rlascio del pas- saporto elettronic 4d) Un contributo amministrativo di € 73.50. @) Eventuale precedente passaporto. In caso di smarrimento 0 furto, allegare la denuncia presentata.