LAPORAN KASUS

I.

Identitas Os
Nama

: Tn. IA

Umur

:29 tahun

Alamat

: Kab. Pidie

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 24 Juli 2010

Tanggal pemeriksaan

: 25 Juli 2010

II.

Anamnesis

A.

Keluhan Utama

: Tidak ada

Sebab Utama

: Os mengamuk dan berbicara meracau

B.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os dibawa oleh ke RSJ Banda Aceh diantar keluarga dengan keluhan mengamuk dan berbicara
meracau.
Menurut os, os sudah menikah dengan isteri yang bernama sarinah dan memiliki seorang anak yang
bernama khaidir berumur 11 tahun, tetapi os mengatakan ia telah pisah dengan isterinya dan tinggal di Aceh Timur. Os
sering mengujungi anaknya. Os berkata anaknya sering meminta sesuatu kepadanya dan sangat usil, sehingga ia repot
mengurusinya. Os juga berkata bahwa ayahnya yang membangun PT.Arun di Lhokseumawe, dan ayahya seorang
jenderal dan memiliki banyak saham. Os juga berkata bahwa banyak orang yang ingin mengambil harta keluarganya,
os mencurigai orang-orang disekelilingnya apalagi orang disekitar rumahnya, dan menurut os , os dikejar-kejar oleh
polisi dan tentara tanpa sebab apapun.
Menurut keluarga, os putus sekolah saat SMP. Sehari-hari os bekerja sebagai penjual kacang di
terminal, tiga hari yang lalu os pulang kerumah setelah bekerja dan tidur, saat bangun os keluyuran dan tidur dijalanan.
Os pernah menyampaikan bahwa os ingin ikut test polisi, tapi karena hanya berlatar belakang pendidikan SMP. Os
tidak ikut test. Hubungan os dengan masayarakat selama ini dianggap cukup baik.

D.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Os pernah belum dirawat di RSJ

E.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga Os yang menderita penyakit
yang sama dengan Os.

F.

Riwaya Pengobatan
Os sudah pernah minum obat dari psikiater warna orange dan putih

Riwayat Perkembangan Os
Prenatal

: Normal

Bayi

: Normal

Anak-anak

: Normal

Remaja

: os mengalamai ganguan jiwa

III.

Status Internus
1.

2.

Status present:
Penampakan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Respiratory rate

: 20 x/ menit

Nadi

: 86 x/menit

Temperature

: Afebris

Pemeriksaan fisik
2

Kepala
Mata/telinga/hidung/mulut

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

: dalam batas normal

Paru

: RR 20 x/ menit

Jantung

: HR 86 x/menit

Pernafasan vesikuler

Jantung bdn
5

IV.

Abdomen
Hepar

: dalam batas normal

Spleen

: dalam batas normal

Ren

: dalam batas normal

Ekstremitas
Superior

: Tidak ada edema dan sianosis

Inferior

: Tidak ada edema dan sianosis

Genetelia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
8

Reflek Pupil

: +/+, isokor

Reflek cahaya

: +/+, positif

10 Motorik
11

Tonus : +/+, normal

12 Sensibilitas

V.

Deskripsi Umum
1.

kebersihan

: baik

Reflek fisiologis

: +/+,normal

Reflek paotologis

:-/-, normal

: baik

Status Mental
a.

Koordinasi

: baik

2.

: baik

Kesadaran

: jernih

c.

Afek

: inappropriate

d.

Mood

: hipertimik

e.

Emosi
- Arus

: cepat

- Pengendalian

: kurang

- Stabilitas

: labil

- Dalam/dangkal

: dangkal

- Ech /unech

: ech

- Empati

: kurang

- Skala deferensiasi

: luas

f.

Perilaku Psikomotor

: hiperaktif

g.

Sikap terhadap pembicara

: Kooperatif

h.

Pembicaraan

i.

p.

kerapian

b.

- Arus

: Cepat

- Isi

: tidak sesuai

- Asosiasi

: longgar

Gangguan Persepsi

j.

Halusinasi auditorik

: (+)

k.

Halusinasi visual

: (-)

l.

Halusinasi olfaktori

: (+)

m. Ilusi

:(-)

n.

Depersonalisasi

:(-)

o.

Derealisasi

:(-)

Proses Pikir
q.

b.

Arus pikir
1)

Produktivitas

: banyak

2)

Kontinuitas

: kurang

3)

Hendaya bahasa

: Tidak dijumpai

4)

Flight idea

: dijumpai

Isi pikir
1)

Preokupasi

: Tidak dijumpai

2)

Waham

: (-), waham kebesaran (+)

3)

Though Withdrawal

: (-)

4)

Though insertion

: (-)

5)

Thought broadcasting

: (-)

k.

Pikiran abstrak

: kacau

l.

Intelektual (kognitif)

: kacau

m. Memori

n.

o.

A.

- Seketika

: baik

- Baru

: baik

- Lama

: baik

Orientasi
- Diri

: kacau

- Waktu

: Baik

- Tempat

: baik

- Situasional

: Baik

Daya nilai
- Norma sosial

: Terganggu

- Uji daya nilai

: Tertanggu

- Penilaian realita

: Terganggu

p.

Insight

: T1 (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

q.

Judgement

: terganggu

r.

Bakat kreatif

: kurang

Resume
Os dibawa oleh keluarga karena sering keluyuran dan tidur di jalan. Keluhan memberat sejak 3 hari yang lalu. Riwayat
halusinasi auditorik (+),halusinasi olfaktori (+), Waham kebesaran (+), pikiran abstrak kacau, orientasi diri terganggu.
Pasien cenderung memberikan incoherent answer, flight idea dan ada peningkatan aktifitas motorik.

B.

Diagnosa Banding

1. Skizoafektif tipe manik

2. Skizofrenia paranoid

C.

D.

Evaluasi Multiaksial
Axis I

: F25.0 Skizoafektif tipe manik

Axis II

: Tidak ada diagnosa

Axis III`

: Tidak ada diagnosa

Axis IV

: Tidak ada diagnosa

Axis V

: 60-51 Gejala sdang (moderate), disabilitas sedang

Terapi
Rawat inap
Chlorpromazine tab 100 mg 2x1

E.

Prognosa
Dubia ad malam