Prematur ketuban pecah dini: Diagnosis dan Manajemen

Prematur ketuban pecah dini adalah pecah ketuban selama kehamilan sebelum
Kehamilan 37 minggu . Hal ini terjadi pada 3 persen kehamilan dan merupakan penyebab
sekitar satu
ketiga kelahiran prematur . Hal ini dapat menyebabkan morbiditas perinatal yang signifikan ,
termasuk pernafasan
sindrom gangguan , sepsis neonatal , prolaps tali pusat , plasenta abruption , dan kematian
janin .
Evaluasi yang tepat dan manajemen yang penting untuk meningkatkan hasil neonatal .
Spekulum pemeriksaan untuk menentukan dilatasi serviks lebih disukai karena pemeriksaan
digital
dikaitkan dengan periode laten menurun dan dengan potensi gejala sisa yang merugikan .
pengobatan
bervariasi tergantung pada usia kehamilan dan mencakup pertimbangan pengiriman ketika
pecah
membran terjadi pada atau setelah usia kehamilan 34 minggu . Kortikosteroid dapat
mengurangi banyak neonatal
komplikasi , perdarahan intraventrikular khususnya dan sindrom gangguan pernapasan , dan
antibiotik yang efektif untuk meningkatkan periode laten . ( Am Fam Physician 2006; 73 :
659-64 ,
665-6 . Copyright 2006 American Academy of Family Physicians . )
Ketuban pecah dini
( PROM ) adalah pecahnya janin yang
membran sebelum timbulnya
tenaga kerja . Dalam kebanyakan kasus , ini terjadi
waktu dekat , tetapi ketika pecah ketuban
kehamilan terjadi sebelum 37 minggu , itu diketahui
sebagai prematur PROM . Merumitkan prematur PROM
sekitar 3 persen kehamilan
dan menyebabkan sepertiga dari prematur births.1 Ini
meningkatkan risiko prematuritas dan lead
ke sejumlah perinatal lain dan neonatal
komplikasi , termasuk risiko 1 sampai 2 persen
janin death.2 Dokter merawat hamil
pasien harus berpengalaman dalam manajemen
dari prematur PROM karena diagnosis yang cepat
dan manajemen yang tepat dapat mengakibatkan
hasil yang lebih baik . Gambar 1 merupakan algoritma
untuk pengelolaan prematur PROM
komplikasi
Salah satu komplikasi yang paling umum dari
prematur PROM adalah pengiriman awal . laten
periode , yang merupakan waktu dari membran
pecah sampai melahirkan , umumnya berbanding terbalik
sebanding dengan usia kehamilan di mana

PROM terjadi . Sebagai contoh , salah satu study3 besar

pasien di jangka mengungkapkan bahwa 95 persen
pasien disampaikan dalam waktu kurang lebih
satu hari PROM , sedangkan analisis
studies4 mengevaluasi pasien dengan prematur
PROM antara kehamilan 16 dan 26 minggu '
menetapkan bahwa 57 persen pasien yang disampaikan
dalam waktu satu minggu , dan 22 persen memiliki
periode laten dari empat minggu . PPROM menyebabkan komplikasi seperti malpresentasi ,
kompresi tali , oligohidramnion , necrotizing
enterocolitis , gangguan neurologis ,
perdarahan intraventrikular , dan RDS . Komplikasi prematur
PROM tercantum dalam Tabel 1
Faktor Risiko dan Patofisiologi
Banyak faktor risiko yang berhubungan dengan prematur
PROM . Pasien kulit hitam yang pada peningkatan
risiko prematur PROM dibandingkan dengan putih
patients.11 pasien lain pada risiko yang lebih tinggi
termasuk mereka yang memiliki sosial ekonomi rendah
status, perokok , memiliki sejarah seksual
infeksi menular , memiliki sebelumnya
kelahiran prematur , mengalami perdarahan vagina , atau
memiliki distensi rahim ( misalnya , polihidramnion ,
kehamilan multifetal ) .5 Prosedur yang
dapat menyebabkan prematur PROM termasuk cerclage
dan amniosentesis . Tampaknya
tidak ada etiologi tunggal prematur PROM .
Infeksi atau peradangan Choriodecidual
dapat menyebabkan prematur PROM.12 Penurunan
isi kolagen dari membran memiliki
telah diusulkan untuk mempengaruhi pasien untuk pra
Istilah PROM.13 Sangat mungkin bahwa beberapa faktor predisposisi
pasien tertentu untuk prematur PROM .
diagnosa
Diagnosis PROM membutuhkan sejarah menyeluruh ,
pemeriksaan fisik , dan penelitian laboratorium yang dipilih .
Pasien sering melaporkan menyembur tiba-tiba cairan dengan terus
kebocoran . Dokter harus bertanya apakah pasien
adalah kontraktor , perdarahan vagina , telah melakukan hubungan
Baru-baru ini , atau demam . Hal ini penting untuk memverifikasi
Diperkirakan tanggal jatuh tempo pasien karena informasi ini akan
pengobatan selanjutnya langsung .
Dokter harus melakukan pemeriksaan speculum
untuk mengevaluasi jika ada pelebaran serviks dan penipisan
hadir . Ketika prematur PROM dicurigai,

adalah penting untuk menghindari melakukan serviks digital

pemeriksaan ; pemeriksaan tersebut telah terbukti
meningkatkan morbiditas dan serviks Digital mortality.14,15
Pemeriksaan juga menyebabkan rata-rata penurunan sembilan hari
di period.16 Shortening laten periode laten
dapat menyebabkan d . Beberapa dokter khawatir bahwa
tidak melakukan pemeriksaan digital dapat menyebabkan
misdiagnosis persalinan prematur maju dengan segera
pengiriman , yang memiliki implikasi penting bagi pasien
yang membutuhkan transfer ke pusat perawatan tersier ; namun ,
sebuah comparison17 calon menemukan bahwa perbedaan
antara pemeriksaan digital dan spekulum tidak
klinis yang signifikan . Dokter harus diyakinkan
bahwa inspeksi visual yang cermat melalui pemeriksaan speculum
adalah metode paling aman untuk menentukan apakah pelebaran
telah terjadi setelah prematur PROM .
Bukti pooling cairan di vagina , atau bocor
dari os serviks ketika batuk pasien atau
ketika tekanan fundus diterapkan , akan membantu menentukan
PROM . Metode diagnostik menggunakan kertas nitrazine dan
penentuan ferning telah sensitivitas mendekati
90 persen.18 pH vagina normal adalah antara 4,5 dan
6.0 , sedangkan cairan ketuban lebih basa , dengan pH
7,1-7,3 . Kertas Nitrazine akan berubah menjadi biru saat pH
di atas 6,0 ; Namun , kehadiran zat mencemari
( misalnya , darah , air mani , antiseptik basa ) bisa juga
menyebabkan kertas nitrazine membiru , memberikan positif palsu
Hasil . Vaginosis bakteri dapat menghasilkan hasil yang serupa .
Sebuah swab terpisah harus digunakan untuk mendapatkan cairan dari
posterior fornix atau dinding samping vagina . Setelah cairan memiliki
dikeringkan pada slide , dokter dapat memeriksa ferning
( arborization ) di bawah mikroskop berdaya rendah . kehadiran
dari ferning menunjukkan PROM . Hal ini penting untuk dicatat
bahwa darah vagina dapat mengaburkan kehadiran pakis ,
dan bahwa lendir serviks dapat menghasilkan positif palsu
terjadi jika os serviks eksternal telah diseka .
Selama pemeriksaan spekulum , probe DNA atau
Budaya serviks untuk klamidia dan gonore harus
dilakukan , karena perempuan dengan infeksi ini
tujuh kali lebih mungkin untuk memiliki PROM.19 Setelah spekulum
dihapus , swab vagina dan perianal ( atau anal )
untuk kelompok budaya streptokokus B harus diperoleh
Dalam kasus yang tidak biasa di mana sejarah pasien menunjukkan
PROM prematur , namun temuan pemeriksaan fisik
gagal untuk mengkonfirmasi diagnosis , ultrasonografi mungkin
membantu. Kadang-kadang , pasien hadir dengan saling bertentangan
sejarah dan pemeriksaan fisik temuan ( misalnya , sejarah

sangat mencurigakan untuk membran pecah dengan normal

Uji pakis tetapi tes nitrazine positif ) . ketika ultrasonografi
tidak meyakinkan atau situasi klinis tergantung pada
diagnosis yang tepat ( misalnya , ketika merenungkan transportasi ke
fasilitas perawatan tersier ) , amniosentesis dapat membantu menentukan
apakah selaput pecah . dokter
harus menanamkan 1 mL indigo carmine pewarna dicampur dalam 9 mL
saline steril . Jika selaput pecah , biru
pewarna harus lulus ke tampon vagina dalam waktu 30 menit
dari berangsur-angsur . Methylin pewarna biru tidak boleh digunakan
karena telah dikaitkan dengan hiperbilirubinemia
dan anemia hemolitik dalam infants.20 Bahkan ketika ultrasonografi
tidak perlu untuk mengkonfirmasi PROM , mungkin membantu
menentukan posisi janin , letak plasenta ,
Diperkirakan berat janin , dan adanya anomali .
Pengobatan
kortikosteroid
Kortikosteroid menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal
setelah prematur PROM.21 Sebuah meta - analisis baru-baru ini
prematur PROM
menemukan bahwa pemberian kortikosteroid setelah prematur
PROM , dibandingkan tidak ada administrasi , mengurangi risiko
sindrom gangguan pernapasan ( 20 berbanding 35,4 persen ) ,
perdarahan intraventrikular ( 7,5 vs 15,9 persen ) ,
dan necrotizing enterocolitis ( 0,8 vs 4,6 persen )
tanpa peningkatan risiko ibu atau bayi
infeksi . Karena kortikosteroid yang efektif
penurunan morbiditas dan mortalitas perinatal , semua dokter
merawat ibu hamil harus memahami
dosis dan indikasi untuk pemberian kortikosteroid
selama kehamilan . Yang paling banyak digunakan dan direkomendasikan
rejimen termasuk betametason intramuskular
( Celestone ) 12 mg setiap 24 jam selama dua hari , atau
deksametason intramuskular ( Decadron ) 6 mg setiap
12 jam untuk dua days.22 The National Institutes of
Kesehatan merekomendasikan pemberian kortikosteroid
sebelum kehamilan 30-32 minggu , dengan asumsi viabilitas janin
dan tidak ada bukti infeksi intra - amnion . Penggunaan kortikosteroid
antara 32 dan 34 minggu kontroversial .
Pemberian kortikosteroid setelah usia kehamilan 34 minggu
tidak dianjurkan kecuali ada bukti janin
ketidakdewasaan paru-paru dengan amniosentesis . beberapa program
tidak dianjurkan karena penelitian telah menunjukkan bahwa
dua atau lebih mata kuliah dapat mengakibatkan kelahiran bayi menurun
berat badan , lingkar kepala , dan panjang tubuh

ANTIBIOTIK
Pemberian antibiotik untuk pasien dengan prematur PROM
dapat mengurangi infeksi neonatal dan memperpanjang laten
periode . Sebuah meta - analysis2 menunjukkan bahwa pasien yang menerima
antibiotik setelah prematur PROM , dibandingkan dengan mereka
tidak menerima antibiotik mengalami penurunan postpartum
endometritis , korioamnionitis , sepsis neonatal ,
pneumonia neonatal , dan perdarahan intraventrikular .
Lain meta - analysis24 menemukan penurunan dalam neonatal
perdarahan intraventrikular dan sepsis . Sejumlah
regimen antibiotik yang menganjurkan untuk digunakan setelah prematur
PROM . Regimen dipelajari oleh National Institute of
Kesehatan Anak dan Pembangunan Manusia trial25 menggunakan
Kombinasi intravena 2 gram ampisilin dan
250 mg eritromisin
setiap enam
jam selama 48 jam ,
diikuti oleh 250 mg
amoksisilin dan
333 mg eritromisin
setiap delapan
jam selama lima hari .
Wanita yang diberikan ini
kombinasi yang
lebih mungkin untuk tetap
hamil selama tiga minggu meskipun penghentian
antibiotik setelah tujuh hari . Dianjurkan untuk mengelola
antibiotik yang tepat untuk kelompok intrapartum B streptokokus
profilaksis untuk wanita yang operator , bahkan
jika pasien tersebut sebelumnya telah menerima program
antibiotik setelah prematur PROM .
TERAPI tokolitik
Data yang terbatas yang tersedia untuk membantu menentukan apakah
Terapi tokolitik diindikasikan setelah prematur PROM .
Seperti dijelaskan di atas , kortikosteroid dan antibiotik
menguntungkan bila diberikan kepada pasien dengan prematur
PROM , tetapi tidak ada penelitian dari terapi ini dikombinasikan dengan
tokolisis tersedia . Terapi tokolitik dapat memperpanjang
periode laten untuk waktu yang singkat tetapi tidak tampak
meningkatkan outcomes.26 neonatal Dengan tidak adanya data,
tidak masuk akal untuk mengelola kursus singkat tokolisis
setelah prematur PROM untuk memungkinkan inisiasi antibiotik ,
pemberian kortikosteroid , dan transportasi ibu , 27
meskipun ini kontroversial . Jangka panjang terapi tokolitik
pada pasien dengan PROM tidak dianjurkan ; pertimbangan
ini harus menunggu penelitian lebih lanjut

Manajemen Berdasarkan Gestational Age

34 TO 36 MINGGU
PPROM yang terjadi pada usia kehamilan 34-36 minggu,
dokter harus menghindari keinginan untuk memperpanjang
kehamilan . Penelitian telah menunjukkan bahwa induksi persalinan
jelas menguntungkan pada atau setelah usia kehamilan 34 minggu . satu
study28 menunjukkan bahwa manajemen konservatif antara
Usia kehamilan 34 dan 36 minggu menghasilkan peningkatan
risiko korioamnionitis dan rata-rata lebih rendah pusar
pH kabel . Study29 lain 430 wanita dengan prematur
PROM mengungkapkan bahwa tidak ada perbaikan dalam utama
atau morbiditas neonatal kecil setelah usia kehamilan 34 minggu .
Meskipun kortikosteroid tidak diindikasikan setelah 34 minggu
kehamilan , dokter harus meresepkan antibiotik yang tepat
untuk kelompok B streptokokus profilaksis dan harus
mempertimbangkan transportasi ibu ke fasilitas terampil dalam merawat
untuk bayi prematur , jika memungkinkan . Prematur PROM adalah
bukan merupakan kontraindikasi untuk persalinan pervaginam .
32 TO 33 MINGGU
Untuk pasien dengan prematur pada usia kehamilan 32 PROM atau 33 minggu
dengan jatuh tempo paru didokumentasikan , induksi
tenaga kerja dan transportasi ke fasilitas yang dapat melakukan
amniosentesis dan perawatan untuk bayi prematur harus
considered.30 Memperpanjang kehamilan setelah dokumentasi
kematangan paru tidak perlu meningkatkan kemungkinan
dari amnionitis maternal , kompresi tali pusat ,
rawat inap lama , dan infeksi neonatal .
Ada beberapa data untuk memandu perawatan pasien tanpa
kematangan paru didokumentasikan . Tidak ada studi yang
tersedia membandingkan pengiriman dengan manajemen hamil
ketika pasien menerima terapi berbasis bukti
seperti kortikosteroid dan antibiotik . dokter harus
menyeimbangkan risiko sindrom gangguan pernapasan dan
gejala sisa lainnya dari kelahiran prematur dengan risiko
perpanjangan kehamilan , seperti sepsis neonatorum dan
kecelakaan kabel . Dokter harus mengelola kursus
kortikosteroid dan antibiotik kepada pasien tanpa
didokumentasikan kematangan paru janin dan mempertimbangkan pengiriman
48 jam kemudian atau melakukan penilaian hati-hati janin
kesejahteraan , mengamati infeksi intra - amnion , dan
memberikan pada 34 minggu , seperti dijelaskan di atas . Konsultasi dengan
sebuah neonatologist dan dokter yang berpengalaman dalam manajemen
dari prematur PROM mungkin bermanfaat . pasien dengan
amnionitis memerlukan terapi antibiotik spektrum luas ,
dan semua pasien harus menerima intrapartum yang tepat

streptokokus grup B profilaksis , jika diindikasikan .

24 TO 31 MINGGU
kecacatan berat dan kematian neonatal dapat disebabkan karena kelahiran pada usia
Kehamilan sebelum 32 minggu. Dokter harus berusaha untuk mempertahankan
kehamilan sampai usia kehamilan 34 minggu jika tidak didapatkan adanya infeksi
intraamnion. Dokter harus memberitahu pasien dan anggota keluarga bahwa, banyak
pasien melahirkan dalam waktu satu minggu.
korioamnionitis , solusio plasenta adalah Kontraindikasi dari Terapi konservatif.
Dokter harus memberikan kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan pemantauan janin
dengan ultrasonografi . Setelah transportasi ke fasilitas mampu
merawat pasien dengan prematur PROM sebelum 32 minggu '
kehamilan , pasien harus menerima setiap hari ( atau terus-menerus ,
jika diindikasikan ) pemantauan janin untuk kontraksi dan janin
kesejahteraan . Kompresi tali pusat adalah umum ( 32 sampai
Kehamilan 76 persen ) dengan PPROM sebelum 32 minggu ;
Oleh karena itu , setidaknya setiap hari pemantauan janin diindikasikan .
Dokter harus mengamati dengan cermat terhadap janin atau ibudengan takikardia , suhu(38
C ) , kontraksi teratur , nyeri uterus , dan leukositosis yang merupakan indikator amnionitis.
Kortikosteroid dapat menyebabkan tingginya leukosit jika diberikan dalam waktu lima
sampai tujuh hari PROM .
Bukti menunjukkan bahwa latency berkepanjangan dapat meningkatkan
risiko infeksi intra - amnion . Sebuah retrospektif
analysis31 dari 134 wanita dengan PROM prematur pada 24 sampai
Kehamilan 32 minggu yang menerima steroid dan antibiotik
menemukan kecenderungan yang tidak signifikan terhadap peradangan intrauterin
pada pasien dengan periode laten lebih lama dari
satu minggu . pengiriman
diperlukan untuk
pasien dengan bukti
dari amnionitis .
Jika diagnosis
dari intrauterin
infeksi dicurigai
tapi tidak
didirikan , amniocentesis bisa dilakukan untuk memeriksa
tingkat glukosa atau noda Gram positif dan diferensial menurun
count dapat performed.6 Untuk pasien yang mencapai
Kehamilan 32-33 minggu , amniosentesis untuk paru-paru janin
jatuh tempo dan pengiriman setelah dokumentasi paru
jatuh tempo , bukti infeksi intra - amniotik , atau
Kehamilan 34 minggu harus dipertimbangkan .
SEBELUM 24 WEEKS
PPROM yang terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu ,akan menyebabkan sebagian besar
pasien melahirkan dalam waktu satu minggu dengan periode laten rata-rata enam hari. Bayi

yang dilahirkan setelah pecah ketuban previable akan menderita berbagai masalah jangka
panjang termasuk penyakit parukronis , kelainan saraf dan pertumbuhan, hidrosefalus , dan
cerebral palsy, juga dapat menyebabkan Potter syndrome yaitu deformitas tungkai dan
wajah dan hipoplasia paru . kejadian
sindrom ini terkait dengan usia kehamilan di mana
pecah terjadi dan tingkat oligohidramnion . limapuluh
persen bayi dengan pecah pada usia kehamilan 19 minggu
atau sebelumnya dipengaruhi oleh sindrom Potter , sedangkan 25
persen lahir pada 22 minggu dan 10 persen setelah 26 minggu '
kehamilan yang Pasien affected.32 harus diberi konseling
tentang hasil dan manfaat dan risiko hamil
manajemen , yang mungkin tidak berlanjut cukup lama untuk
melahirkan bayi yang akan bertahan normal .
PPROM harus mendapatkan perawatan dan konsultasi dengan
perinatologis atau neonatologis . Pasien tersebut , jika mereka
stabil , dapat mengambil manfaat dari transportasi ke fasilitas tersier .
PPROM yang di beri perawatan dirumah masih sangat kontroversial . Sebuah study33 pasien
dengan prematur
PROM acak kandang lawan manajemen rumah sakit
mengungkapkan bahwa hanya 18 persen dari pasien yang memenuhi kriteria
untuk manajemen rumah yang aman . Istirahat di tempat tidur di rumah sebelum
viabilitas ( yaitu , kehamilan sekitar 24 minggu ) mungkin
dapat diterima untuk pasien tanpa bukti infeksi
atau tenaga kerja aktif , meskipun mereka harus menerima tepat
pendidikan tentang gejala infeksi dan prematur
tenaga kerja , dan dokter harus mempertimbangkan konsultasi dengan
ahli akrab dengan manajemen rumah prematur
PROM . Pertimbangkan diterima kembali ke rumah sakit untuk ini
pasien setelah usia kehamilan 24 minggu untuk memungkinkan janin dekat
dan pemantauan ibu .
Manajemen prematur PROM
pemeriksaan fisik
Periksa pooling cairan ketuban .
Periksa kertas nitrazine untuk tingkat pH dan slide
untuk ferning .
Periksa kebocoran dari os serviks dengan
batuk atau tekanan fundus .
Lakukan pemeriksaan speculum untuk pelebaran .
Lakukan USG untuk indeks cairan dan
berangsur-angsur indigo carmine , jika diindikasikan .
Sejarah sugestif prematur PROM
Membesut mendadak kebocoran cairan atau terus cairan
Merasa basah , sensasi ketidakmampuan untuk menahan kencing
Prematur PROM dikonfirmasi
Transportasi ke fasilitas tersier jika memungkinkan ,

mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kandungan

atau perinatologist dan neonatologist .
Memberikan jika bukti intra - amnion
infeksi , jantung janin nonreassuring
tracing , abrupsio signifikan , kabel
prolaps , atau tenaga kerja aktif .
Tidak ada PROM
Discharge rumah jika meyakinkan
tracing jantung janin dan tidak ada
bukti persalinan prematur .
Kehamilan 34-36 minggu
Mengelola antibiotik untuk
streptokokus grup B
profilaksis ; kemudian memberikan .
Kehamilan 32-33 minggu
Mengelola kortikosteroid .
Mengelola antibiotik .
Pertimbangkan amniosentesis atau
memberikan pada 34 minggu
kehamilan .
Kehamilan 24-31 minggu
Mengelola kortikosteroid .
Mengelola antibiotik .
Memberikan pada usia kehamilan 34 minggu ,
atau 32-33 minggu
kehamilan jika jatuh tempo paru
ditunjukkan dengan amniosentesis .