Professional Documents
Culture Documents
Hari / Tanggal
Pukul
: 15.30 WIB
Tempat
: Rumah Pasien
I.
PENGKAJIAN
Data Subjektif
1.
Biodata
a.
Biodata Bayi
Nama
: By. C
Tanggal Lahir
: 13 Oktober 2012
Jenis kelamin
: Perempuan
BB Lahir
: 3100 gr
PB Lahir
: 49 cm
Kebugaran
b.
: bugar
Biodata orangtua
Biodata ibu
Nama
: Ny A
Umur
: 26 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
-
Biodata Ayah
: SMA
: IRT
: Jl. Meranti 04 RT 5
Nama
: Tn.R
Umur
: 29 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jl. Meranti 04 RT 5
2.
Riwayat Kesehatan
ANC dengan
Frekuensi ANC
:4x
Imunisasi TT
:2x
b.
: Bidan
Riwayat persalinan
: baik
: 48Cm
Penolong
Keadaan plasenta
4.
Data Perkembangan
Skor
: Bidan
: Lengkap
Nilai
Warna Kulit
2
Frekuensi Jantung
1
`Rx terhadap rangsangan
2
Tonus otot
1
Respiration
5.
Data Biologis
a)
Nutrisi
Minum
: ASI
Frekuensi
: 7-8 x / hari
b) Eliminasi
o BAK
Frekuensi
: 7 x /hari
Warna
: Kuning jernih
o BAB
Frekuensi
: 4 x /hari
Warna
: kuning
Konsitensi
: Lunak
c)
Tidur malam
: 8 jam
Tidur siang
: 8 jam
Masalah
: tidak ada
d)
Personal Hygiene
Mandi
: 1x/hari
: 1x/hari
Ganti pakaian
e)
Aktivitas
Gerakan BBL
: aktif
f)
Data psikologi
: baik
: baik
DATA OBJEKTIF
1)
Pemeriksaan umum
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Denyut jantung
: 114 x/menit
Denyut nadi
: 140 x/menit
Pernafasan
: 40x/menit
Temperature
: 36,90C
BB sekarang
2)
: 3300 gram/50cm
Pemeriksaan Antropometri
BB
: 3300 gram
PB
: 50 cm
LK
: 34 cm
LD
: 33 cm
3)
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Chepal Haematoma
Kebersihan
: Bersih
Kelainan
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Muka
Warna
Bentuk
Kelainan
: Tidak Pucat
: Simetris
: Tidak Ada
Mata
Sklera
: AnIkterik
Conjugtiva
: AnAnemis
Pengeluaran secret
Kelainan
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Hidung
Kebersihan
Bentuk
Pengeluaran sekret
Kelainan
: Bersih
: Simetris
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Telinga
Lubang telinga
: Ada
Kebersihan
: Bersih
Pengeluaran secret
Pendengaran
: Normal
Masalah
: Tidak ada
: Tidak ada
Mulut
Bentuk
: Normal
Lidah
: Merah muda
Gusi
: Merah muda
Masalah
: Tidak ada
Dada
Bentuk dada
: Normal
Bunyi nafas
:(+)
: Bronco vaskuler
: Tidak ada
Abdomen
Bentuk
Les Adai
Kelainan
Ekstremitas
: normal
: tidak ada
: tidak ada
Kelengkapan
: lengkap
Pergerakan
: aktif
Genitalia
Kebersihan
: Bersih
Lesi
Kelainan
: Tidak ada
Lubang anus
: Ada
: Tidak ada
Reflek
Morrow
: Normal
Kelainan
: Tidak ada
II.
INTERPETASI DATA
A. Diagnosa
By. Ny. I, k/u baik BBL Normal
Data Subjektif
-
Ibu mengatakan bayi berjenis kelamin perempuan, menangis kuat saat lahir dan tidak ada
kelainan
-
Data Objektif
K/U
: Baik
Kesadaran
Frekuensi Jantung
RR
Temp
: 36,9 C
BB Sekarang
: 3300 gram/50 cm
Tidak Ada kelainan dalam pemeriksaan fisik dan reflek reflek normal
: Composmentis
: 114 x/mnt
: 40x/mnt
B.
Masalah:
Tidak Ada.
C. Kebutuhan :
I.
II.
IV.
VI.
KEBUTUHAN SEGERA
Tidak Ada
INTERVENSI
No.
Hari/tgl/jam
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasionalisasi
Dx
Tidak Ada.
V.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
III.
V.
III.
Senin/
15-10-12
15.30 WIB
Tujuan :
Agar BBL sehat dan tidak terjadi kelainan
Kriteria:
1. K/u bayi baik
2. Tidak terjadi infeksi
3. Bayi sehat
4. BB berrtambah
Dengan diberikan penkes, diharapkan bayi mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
Jelaskan tentang tanda tanda bahaya
Dengan dijelaskan, diharapkan ibu akan mengantisipasi jika terjadi tanda tanda bahaya pada
bayiny
Berikan penkes tentang kebutuhan nutrisi
Dengan dijelaskan, diharapkan imunisasai bayi lengkap sejak imunisasi pertama usia 7 hari
VI. IMPLEMENTASI
No.
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
Paraf
Dx
Senin/
15-10-112
15.30 WIB
Menginformasikan hasil pemeriksaan, bahwa keadaan bayi sehat, BB bertambah, tidak ada kelainan.
Ibu tersenyum
15.35 WIB
Memberikan penkes tentang ASI eksklusif, bahwa bayi harus diberikan ASI saja selama 6 bulan
pertama kehidupannya kecuali obat dan air putih, untuk menghindari terjadinya alergi akibat
makanan pendamping ASI yang belum cocok dengan enzim dan system pencernaan byi yang masih
rentan.
15.42 WIB
Menjelaskan tentang tanda tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi baru lahir. Diantaranya bayi
rewel, tali pusat bau, bengkak dan berwarna merah, bayi kuning, dan tidak mau menyusu, jika
terjadi tanda tanda tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas kesehatan secepatnya,
15.48 WIB
Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi, bahwa bayi tengah dalam masa dimana tidur lebih
banyak daripada beraktivitas, oleh karena itu, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, ibu harus
membangunkan dan memberikan ASI kepada bayi setiap 2-3 jam.
15.53 WIB
Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat pada ibu, bahwa bayi memang sedang dalam masa tidur,
sehingga ibu tidak perlu khawatir.
15.58WIB
Memberikan penkes tentang imunisasi, bahwa bayi harus mendapatkan imunisasi lengkap. Imunisasi
pertama didapatkan pada saat bayi berusia sebelum 7 hari, yaitu imunisasi hepatitis B, untuk
melindungi anak dari penyakit hepatitis sedini mungkin. Lalu pada saat bayi berusia sebelum 2 bulan,
bayi diimunisasi BCG untuk melindungi bayi dari penyakit TBC. Setelah itu usia lebih dari 2 bulan bayi
diberikan imunisasi DPT dan polio, pada usia 9 bulan bayi mendapatkan imunisasi campak.
Ibu mengerti
VII. EVALUASI
No.
Hari/tgl/jam
Evaluasi
Paraf
Dx
Senin/
15-10-12
16.00 WIB
S:
O:
Ibu dapat menjawab pertanyaan bidan berdasarkan penjelasan yang telah diberikan
Ibu dapat mengulangi tanda tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi
K/U bayi baik
Bayi dibangunkan untuk menyusui
A:Tujuan tercapai
P:Intervensi dihentikan
Hari / Tanggal
Pukul
: 15.30 WIB
Tempat
: BPS
BIODATA
a.
Biodata Bayi
Nama
: By. C
Tanggal Lahir
: 13 Oktober 2012
Jenis kelamin
: Laki- laki
Kebugaran
: bugar
b.
Biodata orangtua
Biodata ibu
Nama
: Ny A
Umur
: 26 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
-
Biodata Ayah
: SMA
: IRT
: Jl. Meranti 04 RT 5
Nama
: Tn.R
Umur
: 29 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
I.
: S1
: Swasta
: Jl. Meranti 04 RT 5
DATA SUBJEKTIF ( S )
1.
2. Ibu mengatakan bayi berjenis kelamin perempuan, menangis kuat saat lahir dan tidak ada
kelainan.
3.
4.
II.
DATA OBJEKTIF ( O )
1.
2.
Kesadaran Composmentis
3.
Tanda-tanda vital
a.
Nadi
b.
Pernapasan
c.
Suhu
d.
Denyut jantung
: 114 x/menit
e.
BB sekarang
: 3300 gram/50cm
: 140 x/menit
: 40 x/menit
: 36,9 C
4.
5.
6.
7.
III. ASSESMENT ( A )
By. Ny. I, k/u baik BBL Normal
IV. PLANNING ( P )
Tanggal 15 Oktober 2012 Jam 15.30 wib 16.00 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menginformasikan bahwa bayinya dalam
keadaan baik, Ibu tersenyum mengerti.
a.
Nadi
: 140 x/menit
b.
Pernapasan
c.
Suhu
d.
Denyut jantung
: 40 x/menit
: 36,9 C
: 114 x/menit
2. Memberikan penkes tentang ASI eksklusif, bahwa bayi harus diberikan ASI saja selama 6 bulan
pertama kehidupannya kecuali obat dan air putih, untuk menghindari terjadinya alergi akibat
makanan pendamping ASI yang belum cocok dengan enzim dan system pencernaan byi yang masih
rentan., Ibu mengangguk mengerti dan mau memberikan ASI Eklusif.
3. Menjelaskan tentang tanda tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi baru lahir.
Diantaranya bayi rewel, tali pusat bau, bengkak dan berwarna merah, bayi kuning, dan tidak mau
menyusu, jika terjadi tanda tanda tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas kesehatan
secepatnya, Ibu mengerti.
4. Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi, bahwa bayi tengah dalam masa dimana tidur
lebih banyak daripada beraktivitas, oleh karena itu, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, ibu
harus membangunkan dan memberikan ASI kepada bayi setiap 2-3 jam, Ibu mengerti dan mau
melakukan.
5. Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat pada ibu, bahwa bayi memang sedang dalam masa
tidur, sehingga ibu tidak perlu khawatir, Ibu mengerti.
6. Memberikan penkes tentang imunisasi, bahwa bayi harus mendapatkan imunisasi lengkap.
Imunisasi pertama didapatkan pada saat bayi berusia sebelum 7 hari, yaitu imunisasi hepatitis B,
untuk melindungi anak dari penyakit hepatitis sedini mungkin. Lalu pada saat bayi berusia sebelum 2
bulan, bayi diimunisasi BCG untuk melindungi bayi dari penyakit TBC. Setelah itu usia lebih dari 2
bulan bayi diberikan imunisasi DPT dan polio, pada usia 9 bulan bayi mendapatkan imunisasi
campak, Ibu mengerti dan mau melakukan Imunisasi.