ASURANSI KESEHATAN

Disampaikan oleh
Dr. Ratnawati

Beberapa Singkatan
: Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat
PPK
: Pemberi pelayanan Kesehatan
BAPEL : Badan penyelenggara
BAPIM : Badan Pembina
YANKES: Pelayanan kesehatan

JPKM

PENGERTIAN ASURANSI
KESEHATAN
Ansuransi
kesehatan
adalah
suatu
mekanisme pengalihan resiko (Sakit) dari
resiko
perorangan
menjadi
resiko
kelompok.
beban ekonomi
kepastian

Unsur-unsur Asuransi
Ada

perjanjian
Ada pembelian perlindungan
Ada pembayaran premi oleh masyarakat

Asuransi Kesehatan di Indonesia

dan Pengelolaannya
Ansuransi

Kesehatan Sosial (Sosial Health

Insurance)
Ansuransi kesehatan komersial perorangan
(Private Voluntary Health Insurance)
Asuransi kesehatan komersial Kelompok
Regulated Private health Insurance)

Ansuransi Kesehatan Sosial

(Sosial Health Insurance)

Prinsip :
Kesehatan adalah sebuah pelayanan
sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh
semata-mata diberikan berdasarkan status
sosial masyarakat sehingga semua lapisan
berhak untuk memperoleh jaminan
pelayanan kesehatan

Lanjutan Ansuransi Kesehatan

Sosial (Sosial Health Insurance)
Dilaksanakan dengan mengunakan prinsip :
Keikutsertaannya bersifat wajib
Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
Iuaran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan (jamsostek : 68%,3% untuk yg bujangan,Askes 2% dr gaji pokok, anggaran kesehatan 5
% dari GDP)
Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama(50%) oleh pemberi pemberi
kerja dan tenaga kerja
Premi tidak ditentukan oleh resiko perorangan tetapi didasarkan pada
resiko kelompok (collective risk sharing)
Tidak perlu pemeriksaan kesehatan awal
Jaminan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh (universal college)

Peran pemerintah sangat besar. Mis : PNS wajib jd angota askes

Contoh : Askes, jamsostek

Ansuransi kesehatan komersial perorangan

(Private Voluntary Health Insurance)
- Preminya dapat dibeli oleh individu maupun segmen masyarakat

kelas menengah keatas

- Prinsip kerjanya :
Kepesertaan bersifat perorangan dan sukarela
Iuaran/premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan
jenis tanggungan yang dipilih
Premi didasarkan atas resiko perorangan dan ditentukan oleh faktor
usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan
Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal
Santunan diberikan sesuai kontrak
Peranan pemerintah rlatif kecil.
Contoh : lipo life, BNI life, Prudensial, dll

Asuransi kesehatan komersial Kelompok

Regulated Private health Insurance)
Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi
kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip dasar sbb :
Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok
Iuran/premi dibayar berdasarkan atas angka absolut
Perhitunga premi bersifat community rating yang berlaku untuk
kelompok masyarakat
Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai
dengan kontrak
Tidak diperlukan pemeriksaan awal
Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan
perundang-undangan
Di Indonesia, produk Asuransi Kesehatan Sukarela juga dikelola oleh
PT askes

Aspek Manajemen Asuransi

Kesehatan

Di
Indonesia program jaminan pemeliharaan kesehatan
dilaksanakan baik oleh pemerintah melalui BUMN yang diberikan
kepercayaan sebagai pengelola program maupun oleh beberapa
perusahaan dan kelompok masyarakat tertentu (Swasta).
pemerintah Indonesia merekomendasikan sistem pengelolaan
asuransi kesehatan mengunakan konsep Managed care (MC).
Konsep ini merupakan alternatif terbaik untuk menyeimbangkan
antara aspek kualitas pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur
kedokteran yang baku

JPKM?
Pasal 1 no. 15 UU No.23 tahun 1992
JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan
kesehatan yang paripurna berdasarkan
azaz usaha bersama dan kekeluargaan,
yang berkesinambungan dan dengan
mutu yang terjamin serta pembiayaan
yang dilaksanakan praupaya

Latar Belakang :
Kesehatan:

Karunia Tuhan
Hak dasar manusia
Menentukan kualitas SDM
Pelihara,tingkatan,lindungi.

Derajad kesehatan :
Dipengaruhi oleh:
Lingkungan
Perilaku
Yankes.
Keturunan

PELAYANAN KESEHATAN

Secara langsung terlibat

Health

provider
Konsumen

Tdk langsung terlibat

PEMBAYARAN KONSUMEN
Cara konvensional
Asuransi ganti rugi
Asuransi tagihan provider
JPKM (pembayaran praupaya)

Konvensional

Pembayaran langsung
PESERTA

PPK
Yankes (kuratif)

ASURANSI GANTI RUGI

BAPEL

Klaim
Ganti Rugi

Premi-iuran
Fee for servis

PPK

PESERTA
Yankes (kuratif)

ASURANSI TAGIHAN PROVIDER

BAPEL
BAPEL
Bayar sesuai
dgn Tarif

Premi-Iuran
Klaim

PESERTA

Yankes (kuratif)

PPK

JPKM
BAPEL

Premi-iuran prabayar

PESERTA

Pembayaran praupaya,
Kapitasi dll

PPK
yankes (paripurna)

JPKM
Dasar hukum: UU No.23/1992
JPKM adalah cara penyelenggaraan
pemeliharaan kesehatan
yang paripuma, berdasarkan azas
usaha bersama dan kekeluargaan,
yang berkesinambungan dan dengan
mutu yang terjamin serta pembiayaan
yang dilaksanakan secara pre upaya.

VISI DAN MISI

VISI
Kepesertaan semesta 2010 (80%) penduduk sudah terlindungi
kesehatan dan menjadi anggota JPKM tahun 2010
MISI
1. Memantapkan institusi pembinaan JPKM ditingkat pusat,Propinsi,
Kabupaten/Kota
2. Mendorong profesionalisme JPKM
3. Mendorong pembentukan jaringan yang sadar Mutu dan sadar biaya
4. Meningkatkan kepesertaan masyarakat dalam JPKM
5. Menghimpun dukungan asosiasi profesi dan pihak terkait dalam
penyeleenggaraan JPKM

Badan Pengelola Program JPKM bertugas

1.

2.

Merencanakan:
Pelayanan preventif,kuratif,promotif &
Rehab.
Pembiayaan.
Melaksanakan: pengaturan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.

3. Memantau:
Pemanfaatan pelayanan
Kualitas
Keluhan peserta
Pembiayaan
4. Menilai :
Dampak pemeliharaan kesht
Jenis,jumlah dan mutu yankes
Pembiayaan
Pengaturan dan pengawasan
pelaksanaan

Penyelenggara Program JPKM

Badan Hukum
Pemerintah: BUMN. BUMD
Swasta :
Perusahaan Asuransi
Badan Usaha Non Asuransi
Koperasi

PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA %

Pembiayaan Kes. Indonesia 1982 -1986 (Biro Perencanaan Depkes RI)

PEMERINTAH
30 %

ASURANSI 6%

PUSKESMAS 5%

PERUSAHAAN 19%

RUMAH SAKIT 37%

Praktek Swasta 13%

SWASTA /
MASYARAKAT
70 %
OUT OF POCKET
75%

OBAT
43%

Pendidikan 2%

BP PROGRAM JPKM

Penyelenggaraan Pemeliharaan
kesehatan

Pembiayaan
praupaya

Pengelolaan
kepesertaan

Pengelolaan dana

kepesertaan

iuran

Peserta Program
JPKM

PPK

Pemeliharaan
kesehatan

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Masyarakat:
Komitment dan gerakan bersama
mendukung Paradigma Sehat.
Dukungan Peraturan Perundangan.
Sosialisasi internal / eksternal.
Intervensi Pemerintah pada tahap awal
penghimpunan dana.
Otonomi manajemen pelayanan
kesehatan.

Pengendalian Mutu Oleh Badan

Penyelenggara

pemantauan pemanfaatan pelayanan

kesehatan.

penanganan keluhan peserta maupun PPK.

Pembayaran PPK oleh Bapel dilakukan dengan

pembayaran pra-upaya (prepaid)
Mekanisme Bagi Hasil (Risk Profit Sharing)
Adanya mekanisme Pemeliharaan Kesehalan

Paripurna

YANG TERLIBAT JPKM

MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR

PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL)
SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN
BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE)
DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA
PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM)
UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING
MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB.

PENYELENGGARAAN JPKM
BAPIM

BAPEL
Premi-iuran prabayar

Pembayaran praupaya

ikatan kerja/kontrak
siklus kendali mutu
pemantauan utilisasi
penanganan keluhan
PESERTA

PPK
yankes (paripurna)

YANKES PARIPURNA-JPKM
PAKET YANKES STANDAR:
- RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT
- PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES) DAN 3
(RS, RANAP SPESIALISTIK)
- PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB,
PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG,
TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.
PAKET TAMBAHAN:
SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL

PPK DALAM JPKM

Pemberi pelayanan paripurna

(prev-prom seimbang kur-rehab)
Pengendali biaya pelayanan:
Dibayar praupaya: kapitasi
Pengendali mutu pelayanan:
- ikatan kerja dengan bapel
- jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan
rasional
- pemantauan utilisasi
- penanganan keluhan

PPK DALAM JPKM

Berjenjang: primer, sekunder, tersier.

Primer: praktek dr umum, klinik,
puskesmas --> penjaga gawang
untuk kendali biaya dan mutu.
Sekunder: rajal spesialis
Tersier: ranap spesialistik/RS

PRAKTEK DOKTER
DALAM JPKM
DALAM PPK1, PPK2, PPK3
PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR
KELUARGA
PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS
PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR
SPESIALIS DI RS

POKOK KEGIATAN DLM PENYELENGGARAAN

JPKM

Pengembangan Organisasi Badan

Penyelenggara
Pengembangan Kepesertaan
Pengembangan Pemeliharaan Kesehatan
Pengembangan Pengelolaan Keuangan
Pengembangan Sistim Informasi
Manajemen.

PERKEMBANGAN ASURANSI
KESEHATAN DI INDONESIA
Surat Keputusan Presiden RI No.230
tahun 1968 yang dimulai dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dan penerima pensiun.
Undang-undang No.2 Tahun 1992 dan Peraturan
Pemerintah (PP) No.69 Tahun 1992 yang melandasi PT
ASKES unutk memperluas kepesertaannya diluar PNS
dan penerima pensiun yang disebut Asuransi Kesehatan
Sukarela.
Undang-undang No.3 Tahun 1992 tentang
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK)
Undang-undang Kesehatan No.23 Tahun 1992 pasal 1
dan pasal 66 tentang JPKM.

sistem asuransi yang sesuai dengan keadaan

masyarakat Indonesia namun teatp mampu
menjaga mutu sekaligus mengendalikan biaya
pelayanan kesehatan.
Model asuransi yang memenuhi kriteria tersebut
dinamakan manage care, salah satu contohnya
adalah Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM).

Managed care

adalah suatu bentuk asuransi kesehatan yang

disusun
berdasarkan jumlah anggota terdaftar (kapitasi)
unit layanan harus memenuhi standar yang
telah ditetapkan
serta ada program peningkatan mutu layanan.
Pembayaran jasa provider dilakukan dengan
cara pembayaran dimuka (pre-payment)
Ada empat pelaku JPKM, yaitu peserta, bapel,
PPK dan Badan Pembina (Bapim).

JPKM ? Asuransi ?

ASURANSI :
Hanya berperan sbg penjamin penggantian
pembiayaan kesehatan, sesuai dg ketentuan
yg telah disepakati.
Hanya terjadi setiap peserta sakit dan
menggunakan pelayanan kesht.

JPKM :
Yankes paripurna
Memberikan perlindungan thd kesehatan dan
juga meningkatkan taraf kesehatan peserta.

KEUNTUNGAN ASURANSI
1) meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat,
2) membebaskan peserta dari kesulitan
menyediakan uang tunai setiap kali berobat,
3) memungkinkan dapat diawasinya biaya dan
mutu pelayanan kesehatan
4) menyediakan data kesehatan yang
diperlukan

Kelemahan Ansuransi

mendorong penggunaan dan pelayanan

yang berlebihan, baik dari pihak peserta
maupun dari penyelenggara pelayanan
kesehatan.

Daftar Pustaka
Daftar Pustaka
Azwar Azrul. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta :
Binarupa Aksara.
Basa. R. 2002. Social Health Insurance System in Phillipine. Executive meeting on
Development of Social Health Insurance in Indonesia. Jakarta.
Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI. 2001. Profil Perkembangan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Tahun 2000. Jakarta : Direktorat
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, Direktorat Jenderal Kesehatan
Masyarakat. Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI.
Departemen Kesehatan RI. 2000. JPKM : Pembinaan, Pengembangan dan
Pendorongan JPKM. Jakarta.
HIAA Health Insurance Association of America, Part A. 1997. Fundamental of
Health Insurance, Washington: The association.
Murti Bhisma. 2000. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Jakarta: Kanisius.
Pongpingsut Yongudomsuk. 2002 . Thailand Health Insurance System; Executive
meeting on Development of Social Health Insurance in Indonesia. Jakarta.
Stierle F. 2002. Social Health Insurance, Concept Advantages Prerequisites.
Executive meeting on Development of Social Health Insurance in Indonesia.
Jakarta.
Sulastomo. 2002. Asuransi Kesehatan Sosial : Sebuah Pilihan. Jakarta: PT
RajaGrafindo Persada. 9.
Thabrany Hasbullah. 2003. Social Health Insurance Implementation in Indonesia.
Executive meeting on Development of Social Health Insurance in Indonesia.
Jakarta.
Thabrany Hasbullah. 2005. Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana
Kesehatan di Indonesia. Ed. 1. Jakarta: RajaGrafindo Persada.
UNDP. 2004. Human Development Report. (Online) http://www.hdr.Undp.org/
Statistic/data/ Chy/Chy-f-idn.html.