Q Seguros Atlas “La Empresa a la Medida"* fos Ad SA, hn ores Ne, Cl Some des 05120 i, INFORME MEDICO SPER St7NseeG tac SHrrstT0" warsugicmas cen sepitasdengucsa nt [5] Pregramacisn deciuga —[] Tatamiento wédco [7] Reerbao MUY IMPORTANTE Por el hecho de proporcionar este forrulario 0 investigar la recamacién, Seguros Atlas, S.A. No queda obligada a admitirvalidéz de ninguna redamiacién nie! monto de ella, niarenunciat alos derechos quelle correspondan conforime ley yl Clausado de la Poza, INSTRUCCIONES: 1 te fermato debe serena ado pore Mico tatantzcenteta demelde 2 esupicamesno da pregntasnespacossincontsta, Scere nose cepa con ache, dela decarad, nose aceptancambiorposteriones. 4 Seleinforma alma queleinesacno flea decaraccn ene prceneincrme Mcato puede malar todareponealidaddela Comptia conel Aceguado one] cea cae UNDO FO OTRO HEDICOO UNDA [ClPeenain [Jems [enfermedad [Jaccdete Tis Cie csr ANTECEDENTES PERSONALES PRTOLOGICOS [ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS "ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRCOS "ANTECEDENTS PERINATALES (1 ES HECESARIO) INCAS HOS TOUS on a8 ee “SB oscarconoR MaRS Tremor neice ba asa ee efealet WO DEPADEGMIENTO |) congue nme DO souls fil coe120 1 OICRIENTO Go ors TexoeENT Ci cosine [sao aes Os Ow "RSITADO DF BaERAGEN TAA OF LOSTSTUDRS EALZADOS AL ANDEAN RIRREACHIS AE COMFRIANENGHESTEO utseca alee recrmoemensso | amortaso [Eleeraetanca/Arbuatoia | OA ts ato | OK NES Ao plitititily fo patos DEL MEDIC TRATANTE ar CO RCRA “OMAN. cia Seana COED Ei ‘Sete " ele FRAT DoMICLO, TextroNos): NOMBRE DE AYUOANTE: NOMBRE DE ANESTESIOLOGO: ) NOTA: Como méaico tratane, autorz alos horptoles donde tue atendido el paciente,« que otorguen la compara, todo os nformes que se refieran ala ‘salud do mismo, inclusive fedos los datos de padcoimlentos anteriores, Paratal efecto, en esto caso rleve als lsttulonesinvoluorades,delsecreto profesional ‘yhage conrlarque una copiatotortica de eslaautorzacion iene elmismo valor que la ofgina, LUGARY FECHA FFRMA DEL MEDICO TRATANTE NOMBRE V FIRMA DEL PACIENTE F238.8401.05