ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERITONITIS

Yuflihul Khair, S.Kep.,Ns

DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada
selaput rongga perut (peritoneum) lapisan membran serosa rongga
abdomen dan dinding perut sebelah dalam. Peradangan ini merupakan
komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ
abdomen misalnya, apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka
tembus abdomen(Brunner & Suddarth, 2002)
ETIOLOGI
Infeksi bakteri : (1) Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal.
(2) Appendisitis
yang meradang dan
perforasi. (3) Tukak
peptik
(lambung/dudenum). (4) Tukak thypoid. (5) Tukan disentri amuba/colitis. (6) Tukak
pada tumor. (7) Salpingitis. (8) Divertikulitis
KLASIFIKASI
Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (1)
Peritonitis bakterial primer : Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial
secara hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam
abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau
Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu: (a) Spesifik:
misalnya Tuberculosis, (b) Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis dan
Tonsilitis. (2) Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa). Peritonitis yang
mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi gastrointestinal atau tractus
urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis
yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi

ini. Bakteri anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh

bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi.
Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu
peritonitis. Kuman dapat berasal dari : (1) Luka/trauma penetrasi, yang membawa
kuman dari luar masuk ke dalam cavum peritoneal. (2) Perforasi organ-organ dalam
perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia, perforasi usus
sehingga feces keluar dari usus. (3) Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ
intra abdominal, misalnya appendisitis. (4) Peritonitis tersier
Peritonitis tersier, misalnya: (1) Peritonitis yang disebabkan oleh jamur. (2)
Peritonitis
yang
sumber
kumannya
tidak
dapat
ditemukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya
empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
PATOFISIOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,
yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat
menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami
kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat
menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya
interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke
perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba
untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk
buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi
ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.
Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami
oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ
tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumenlumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen
termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia
bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.
Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan
tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan
menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada
permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum.
Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai
timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan
elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus
yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan
mengakibatkan obstruksi usus. Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus

dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka

terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus
ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya
pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi
disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir
dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena
penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.
MANIFESTASI KLINIS
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda-tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan
defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah
diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara
usus.
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi
takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini
menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium
dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti
jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan
seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut
abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum
visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda
peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang
sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri
abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu
sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme
antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang
menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan
pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru
disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita
dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid,
pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya
trauma cranial,ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic),
penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Test laboratorium : (1) Leukositosis : Pada peritonitis tuberculosa cairan
peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak
limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau
secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan
merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. (2) Hematokrit
meningkat (3) Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien
peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 ). (5) X. Ray

Gambaran Radiologis : Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan

penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen
akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu : (1) Tiduran
terlentang
(supine),
sinar
dari
arah
vertikal
dengan
proyeksi
anteroposterior. (2) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,
dengan sinar dari arah horizontal proyeksi anteroposterior. (3) Tiduran miring ke kiri
(left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal proyeksi anteroposterior.
PENATALAKSANAAN
Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua
penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi).
Pertimbangan dilakukan pembedahan a.l: (1) Pada pemeriksaan fisik didapatkan
defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut,
massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas
tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat
ditangani). (2) Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi
usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika. (3)
Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran
cerna yang tidak teratasi.
Pemeriksaan laboratorium. Pembedahan dilakukan bertujuan untuk : (1)
Mengeliminasi sumber infeksi. (2) Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum
peritoneal (3) Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.
KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu: Komplikasi dini :
(1) Septikemia dan syok septic. (2) Syok hipovolemik. (3) Sepsis intra abdomen
rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem. (4) Abses
residual intraperitoneal. (50 Portal Pyemia (misal abses hepar). Komplikasi lanjut :
(1) Adhesi. (2) Obstruksi intestinal rekuren.
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian :
Identitas : (1) Nama pasien. (2) Umur. (3) Jenis kelamin. (4) Suku /Bangsa (5)
Pendidikan. (6) Pekerjaan. (7) Alamat.
Keluhan utama: (1) Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di
bagian perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang. (2) Riwayat Penyakit
Sekarang. Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan peradangan iskemia,
peritoneal diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik,
lupus eritematosus, dan sirosis hepatis dengan asites. (3) Riwayat Penyakit Dahulu.
Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi,
operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti
ruptur limpa dan ruptur hati.

Riwayat Penyakit Keluarga : Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika
peritonitis ini disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka
kemungkinan diturunkan ada.
Pemeriksaan Fisik :
Sistem pernafasan (B1) : Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi
otot bantu pernafasan serta menggunakan otot bantu pernafasan.
Sistem kardiovaskuler (B2) : Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi
dan hipovelemia vaskular karena anoreksia dan vomit. Didapatkan irama jantung
irregular akibat pasien syok (neurogenik, hipovolemik atau septik), akral : dingin,
basah, dan pucat
Sistem Persarafan (B3) : Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada
otak namun hanya mengalami penurunan kesadaran.
Sistem Perkemihan (B4) : Terjadi penurunan produksi urin.
Sistem Pencernaan (B5) : Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat
muncul akibat proses ptologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara
sekunder akibat iritasi peritoneal. Selain itu terjadi distensi abdomen, bising usus
menurun, dan gerakan peristaltic usus turun (<12x/menit).
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) : Penderita peritonitis mengalami letih,
sulit berjalan, nyeri perut dengan aktivitas. Kemampuan pergerakan sendi terbatas,
kekuatan otot mengalami kelelahan, dan turgor kulit menurun akibat kekurangan
volume cairan.
Pemeriksaan Laboratorium : (1) Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien
dengan infeksi intra abdomen menunjukan adanya luokositosis (>11.000 sel/ L)
dengan adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count. Namun
pada pasien dengan immunocompromised dan pasien dengan beberapa tipe infeksi
(seperti fungal dan CMV) keadaan leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah
leucopenia . (2) PT, PTT dan INR. (3)Test fungsi hati jika diindikasikan. (3) Amilase
dan lipase jika adanya dugaan pancreatitis. (4)Urinalisis untuk mengetahui adanya
penyakit pada saluran kemih (seperti pyelonephritis, renal stone disease). (5) Cairan
peritoneal, cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan dari pH dan glukosa
yang rendah serta peningkatan protein dan nilai LDH
Pemeriksaan Radiologi : (1) Foto polos. (2) USG. (3) CT Scan (eg, gallium Ga
67 scan, indium In 111labeled autologous leucocyte scan, technetium Tc 99miminoacetic acid derivative scan). (4) Scintigraphy. (6) MRI
Diagnosa : (1) Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan
jaringan. (2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. (3)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan
muntah.

Intervensi
Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan.
Tujuan : Nyeri klien berkurang

Kriteria hasil : (1) Laporan nyeri hilang/terkontrol. (2) Menunjukkan penggunaan

ketrampilan relaksasi. (3) Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan

Intervensi Keperawatan
Tindakan/Intervensi

Rasional

Mandiri:

Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, Perubahan pada lokasi/intensitas tidak

lama, intensitas (skala 0-10) dan umum tetapi dapat menunjukkan
karakteristiknya (dangkal, tajam, terjadinya komplikasi. Nyeri cenderung
menjadi konstan, lebih hebat, dan
konstan)
menyebar ke atas, nyeri dapat lokal bila
terjadi abses.
Pertahankan posisi
sesuai indikasi

semi

Fowler Memudahkan
drainase
cairan/luka
karena
gravutasi
dan
membantu
meminimalkan nyeri karena gerakan.

Berikan
tindakan
kenyamanan, Meningkatkan relaksasi dan mungkin
contoh pijatan punggung, napas meningkatkan
kemampuan
koping
dalam,
latihan
relaksasi
atau pasien denagn memfokuskan kembali
visualisasi.
perhatian.
Berikan perawatan mulut dengan
sering.
Hilangkan
rangsangan Menurunkan mual/muntah yang dapat
lingkunagan
yang
tidak meningkatkan tekanan atau nyeri
menyenangkan
intrabdomen.

Kolaborasi:

Menurunkan laju metabolik dan iritasi

Berikan obat sesuai indikasi:
usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang
1. Analgesik, narkotik
2. Antiemetik,
contoh
hidroksin membantu menghilangkan nyeri dan
meningkatkan penyembuhan.
(Vistaril)
3. Antipiretik, contoh asetaminofen Catatan: Nyeri biasanya berat dan
memerlukan pengontrol nyeri narkotik,
(Tylenol)
analgesik dihindari dari proses diagnosis
karena dapat menutupi gejala.
Menurunkan mual/munta, yang dapt
meningkatkan nyeri abdomen
Menurunkan
ketidaknyamanan
sehubungan dengan demam atau
menggigil.
Risik
o tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
Tujuan: Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan pasien.

Kriteria hasil: (1) Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase

purulen atau eritema, tidak demam. (2) Menyatakan pemahaman penyebab individu
/ faktor resiko.

Intervensi Keperawatan:
Tindakan Intervensi
Rasional
Mandiri:
Catat faktor risiko individu contoh Mempengaruhi pilihan intervensi
trauma abdomen, apendisitis akut,
dialisa peritoneal.
Kaji tanda vital dengan sering, catat Tanda adanya syok septik, endotoksin
menyebabkan
vasodilatasi,
tidak membaiknya atau berlanjutnya sirkulasi
hipotensi, penurunan tekanan nadi, kehilangan cairan dari sirkulasi, dan
rendahnya status curah jantung.
takikardia, demam, takipnea.
Catat perubahan status
(contoh bingung, pingsan).
Catat
warna
kelembaban.

Awasi haluaran urine.

kulit,

mental Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis

dapat
menyebabkan
penyimpangan
status mental.
suhu, Hangat, kemerahan, kulit kering adalah
tanda dini septikemia. Selanjutnya
manifestasi termasuk dingin, kulit pucat
lembab dan sianosis sebagai tanda syok.
Oliguria
terjadi
sebagai
akibat
penurunan perfusi ginjal, toksin dalam
sirkulasi
mempengaruhi
antibiotik.
Mencegah meluas dan membatasi
penyebaran
organisme
infektif/kontaminasi silang.

Kolaborasi:
Ambil
contoh/awasi
hasil Mengidentifikasikan mikroorganisme dan
pemeriksaan seri darah, urine, kultur membantu dalam mengkaji keefektifan
prigram antimikrobial.
luka.
Bantu dalam aspirasi peritoneal, bila Dilakukan untuk membuang cairan dan
untuk mengidentifikasi organisme infeksi
diindikasikan.
sehingga tetapi antibiotik yang tepat
dapat diberikan.
Berikan antibiotik, contoh gentacimin Terapi ditujukan pada bakteri anaerob
(Garamycyin), amikasin (amikin), dan basil aerob gram negatif.Lavase
Klindamisin
(Cleocin).
Lavase dapat digunakan untuk membuang
pritoneal/IV.
jaringan
nekrotik
dan
mengobati
inflamasi yang terlokalisasi/menyebar
dengan buruk.

Siapkan untuk intervensi bedah bila Pengobatan pilihan (kuratif) pada

diindikasikan
peritonitis akut atau lokal, contoh untuk
drainase
abses
lokal,
membuang
eksudat
peritoneal,
membuang
rupturapendiks/kandung
empedu,
mengatasi perforasi ulkus, atau reseksi
usus.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan

muntah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat timbul kembali
dan status nutrisi terpenuhi.

Kriteria

Hasil: (1) Status nutrisi terpenuhi. (2) Nafsu makan

kembali (3) Berat badan normal. (4) Jumlah Hb dan albumin normal

klien

timbul

Intervensi Keperawatan :
Tindakan Intervensi
Rasional
Mandiri:
Awasi haluan selang NG, dan catat Jumlah besar dari aspirasi gaster dan
muntah atau diare diduga terjadi
adanya muntah atau diare.
obstruksi usus, memerlukan evaluasi
lanjut.
Timbang berat badan tiap hari.
Kehilangan
atau
peningkatan
dini
menunjukkan perubahan hidrasi tetapi
kehilangan lanjut diduga ada defisit
nutrisi.
Auskultasi bising usus, catat bunyi
tak ada atau hiperaktif.
Meskipun bising usus sering tak ada,
inflamasi
atau
iritasi
usus
dapat
menyertai hiperaktivitas
usus, penurunan absorpsi air dan diare.
Catat
kebutuhan
kalori
yang
dibutuhkan.
Adanya kalori (sumber energi) akan
mempercepat proses penyembuhan.
Monitor Hb dan albumin
Indikasi adekuatnya protein untuk sistem
imun.
Kaji abdomen dengan sering untuk
kembali ke bunyi yang lembut, Menunjukan kembalinya fungsi usus ke
penampilan bising usus normal, dam normal
kelancaran flatus.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemasangan NGT jika Agar nutrisi klien tetap terpenuhi.
klien tidak dapat makan dan minum
peroral.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam Tubuh yang sehat tidak mudah untuk
terkena infeksi (peradangan).
diet.
Berikan informasi tentang zat-zat Klien dapat berusaha untuk memenuhi
makanan yang sangat penting bagi kebutuhan makan dengan makanan yang
keseimbangan metabolisme tubuh bergizi.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.EGC :
Jakarta.
Carpenito,LyndaJuall (2000). Aplication of Practice Clinical . 6th E d . E d i t o r
: Ester.
Monica, Skp. Alih Bahasa: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi
6.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Doenges, E., Marilyn. 2002.

Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.EGC :Jakarta.