RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
o.
1

Tujuan

Setelah dilakukan
tidakan keperawatan
selama 3x24 jam,
volume cairan

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, nyeri
berkurang dengan
kriteria hasil:
Penurunan
tingkat nyeri <3
Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
TD sistolik 100140
Nadi 60100x/menit
RR 1220x/menit

Intervensi
1. Monitoring tandatanda vital
2. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor
presipitasi
3. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
5. Libatkan klien dan
keluarga untuk
mengurangi faktor
presipitasi nyeri
6. Libatkan klien dan
keluarga untuk
meningkatkan
istirahat klien
7. Penkes: Ajarkan
tentang teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Kolaborasi: berikan
terapi analgetik
keterolac 2x30 mg
IV pada pukul 08.00
dan 20.00 dan ekstra
tramadol 100 mg
drip dalam 500 cc
NaCl jika nyeri
1. Monitor tanda-tanda
vital
2. Tentukan lokasi dan
derajat edema

Rasional
1. TTV merupaka tanda
awal adanya nyeri yang
meningkat
2. Skala nyeri
memudahkan dalam
melakukan tindakan
keperawatan yang
sesuai
3. Reaksi nonverbal
menandakan nyeri sejak
awal
4. Lingkungan yang
nyaman dapat
mengurangi nyeri
5. Meminimalisir nyeri
6. Istirahat dapat
membantu meredakan
nyeri
7. Tehnik non
farmakologi dapat
membantu mengurangi
rasa nyeri dan
meningkatkan rasa
nyaman
8. Analgetik digunakan
untuk mengurangi nyeri
sedang-berat

1. TTV merupan indikasi

awal bagi kondisi
umum klien
2. Menentukan derajat

seimbang, dengan
kriteria:
Kadar
Na : 135-145
K : 3,6-5,5
Cl : 98-108
Ca bebas : 4,75,2
Mg : 1,70-2,55
Tidak ada
edema

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

perifer, sacral dan

periorbital pada
skala 1+ sampai 4+
Kaji edma
ekstremitas atau
bagian tubuh
terhadap gangguan
sirkulasi dan
integritas kulit
Kaji komplikasi
pulmoner/
kardiovaskuler yang
diidentifikasikan
dengan
meningkatnya
distress pernafasan,
HR meningkat, TD
meningkat, bunyi
jantung tidak normal
dan bunyi nafas
tidak normal
Monitor intake,
output, dan balance
cairan selama 24
jam
Pantau hasil
laboratorium
(perubahan
elektrolit, BUN
meningkat,
hematokrit menurun,
osmolalitas urin
meningkat)
Melakukan
managemen cairan
Tinggikan
ekstremitas
Posisikan klien
semifowler pada
fase akut
Batasi intake cairan
jika ditemukan
hiponatremia
Libatkan keluarga
dalam memantau
balance cairan
(intake dan output
cairan)
Penkes: menejemen
cairan

keparahan edema dan

penyebarannya
3. Dapat menentukan
intervensi keperawtan
4. Tanda-tanda gangguan
pulmonar/
kardiovaskuler dapat
menandakan
terjadinyaa penyebaran/
komplikasi
5. Mengetahui
keseimbangan cairan
6. Mengetahui
perkembangan
kelebihan/ retensi
cairan untuk mencegah
kondisi yang lebih
buruk
7. Mengontrol
keseimbangan cairan
Meningkatkan
aliran darah
balik vena
Posisi
semifowler
dapat
melancarkan
oksigenasi
Cairan yang
berlebihan akan
ditimbun di
interstitial saat
hiponatremi
8. Membantu pemantauan
keseimbangan cairan
9. Mengontrol
keseimbangan cairan
10. Dialisis dilakukan
untuk menjaga
keseimbangan regulasi
cairan dan elektrolit.
Diuretik diberikan
untuk mengurangi
jumlah cairan
interstitial

3.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
nutrisi teratasi dengan
kriteria hasil:
BB ideal atau
dipertahankan
Nilai
laboratorium
albumin,
hematokrit
dalam batas
normal
Ht: 40-52
Albumin: 3,44,8

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam,

Batasi intake
cairan
(hiponatremi
)
Tinggikan
ekstremitas
10. Kolaborasi dengan
dokter untuk
melakukan dialisis,
pemberian diuretik
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
3. Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
4. Identifikasi faktor
pencetus mual atau
muntah
5. Tawarkan dan
ajarkan oral hygiene
sebelum makan
6. Libatkan keluarga
dalam memberikan
pujian pada pasien
yang menunjukan
peningkatan nafsu
makan
7. Libatkan keluarga
untuk ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan
untuk makan
8. Penkes: mengenai
pemberian makanan
yang hangat,
lembek, diberikan
sedikit-sedikit tapi
sering dan posisi
pasien semi fowler
atau fowler selama
makan
1. Monitoring tandatanda vital
sebelm/sesudah

1. Alergi makan dapat

memperburuk kondisi
2. Konstipasi membuat
perut penuh dan
mengurangi nafsu
makan
3. Penurunan BB dan gula
darah indikator
penurunan nutrisi
4. Mual/muntah dapat
menurunkan nafsu
makan dan asupan
makanan
5. Oral hygien yang baik
dapat meningkatkan
kenyamanan
6. Pujian dapat
meningkatkan semangat
ketika makan
7. Lingkungan yang
nyaman dapat
meningkatkan nafsu
makan
8. Agar makanan terserap
dengan baik

1. TTV dapat
menggambarkan
kondisi klien

5.

gangguan mobilisasi
fisik dapat
diminimalisir dengan
kriteria hasil:
Klien
meningkat
dalam aktivitas
fisik/ambulasi
(dari tirah
baring klien
dapat duduk)
Mengerti tujuan
dari
peningkatan
mobilitas
Memverbalisasi
kan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Rentang gerak
klien bertambah
(dari terbaring
sehingga bisa
miring kiri
miring kanan )
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam,
kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi
dengan kriteria hasil:
Klien
mengungkapkan
secara verbal
kepuasan
tentang
kebersihan
rambut dan
kuku
Rambut klien
bersih, tidak ada
ketombe dan
kutu
Kuku klien
pendek dan
bersih

2.

3.

4.

5.

6.

latihan dan lihat

respon pasien saat
latihan
Kaji resiko jatuh
menggunakan skala
morse
Kaji kemampuan
ROM dan latihan
ROM aktif/pasif
Libatkan klien dan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan aktivitas
sehari-hari secara
mandiri sesuai
kemampuan
Penkes: ajarkan
klien atau keluarga
mengenai tehnik
ROM aktif/pasif
Kolaborasi dengan
bagian terapi fisik
atau bagian
rehabilitaasi medik
jika diperlukan

1. Kaji kemampuan
untuk menggunakan
alat bantu
2. Kaji kebersihan
rambut dan kuku
3. Berikan bantuan
perawatnan diri:
keramas dan
memotong kuku
4. Fasilitasi klien untuk
mandi, menyikat
gigi dan memotong
kuku
5. Libatkan ke;uarga
dalam pemberian
aasuhan
keperawatan diri
6. Penkes: ajarkan
klien dan keluarga
tentang perawtan
diri (mandi, sikat
gigi, keramas, dan

2. Mencegah resiko jatuh

3. Mengetahui batas ROM
klien, mempertahankan
atau meningkatkan
ROM dan kekuatan otot
klien
4. Melatih kemandirian
klien
5. Meningkatkan kekuatan
otot klien melalui ROM
6. Rencana ambulasi yang
tepat dan sesuai akan
membantu dalam
proses penyembuhan

1. Mengetahui
kemampuan klien
2. Mengetahui kebutuhan
perawatan diri klien
3. Bantuan perawatan diri
bagi klien yang
membutuhkan bantuan
secara penuh akan
memberikan
kenyamanan
4. Memfasilitasi klien
dapat meningkatakan
kebersihan diri klien
5. Peran serta keluarga
ddpat memberikan
kenyaman bagi klien
serta memandirikan
kkeluarga dalam
perawtan klien
6. Penkes perawtan diri
diharapkan dapat
meningkatkan kemauan

6.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
pasien tidak mengalami
penyebaran infeksi
dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit
dalam bataaas
normal
Menunjukan
perilaku hidup
sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal

memotong kuku)
bagi klien dengan
immobilisasi
1. Monitor tanda dan
gejala sistemik dan
lokal
2. Kaji suhu badan
pasien
3. Infeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas drainase
4. Pertahankan tehnik
aseptik
5. Batasi pengunjung
bila perlu
6. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawtan
7. Tingkatkan intake
nutrisi
8. Pertahankan tehnik
isolasi
9. Dorong masukan
cairan
10. Dorong istirahat
11. Libatkan keluarga
dalam mencegah
infeksi
12. Penkes: tanda dan
gejala infeksi
13. Kolaborasi terapi
antibiotik

klien dan keluarga

dalam perawtan diri
klien secara mandiri
1. Gejala sistemik dan
lokal menggambarkan
penyebaran infeksi
2. Suhu badan
menandakan adanya
infeksi
3. Kemerahan, panas dan
drainase merupaan
tanda infeksi
4. Tehnik untuk mencegah
terjadinya infeksi
5. Mencegah infeksi
nosokonial
6. Salah satu pasien safety
7. Mempertahankan imun
tubuh
8. Mencegah infeksi
nosokomial
9. Memenuhi kebutuhan
10. Istirahat dapat
meningkatkan kondisi
klien
11. Adanya kontak
keluarga dengan pasien
12. Pengetahuan tentang
tanda gejala infeksi
sangat dibutuhkan
13. Menurunkan infeksi