PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER/ FORMAT 1

a. Berilah tanda centang (v) pada kolom Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi yang sesuai
b. Setelah selesai dijumlah sesuai kolom yang sesuai
c. Penjelasan Tingkat Kemampuan/ Level Kompetensi seperti pada tabel berikut :
No

Tingkat Kemampuan/ Level

Kompetensi

Penjelasan
: Mengenali dan menjelaskan

Tingkat Kemampuan 1

Mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara
yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit
tersebut, selanjutya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

Tingkat kemampuan 2

Tingkat kemampuan 3

a) Tingkat kemampuan 3A

: Mendiagnosis dan merujuk

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk
: Bukan gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gawat darurat
Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

3
: Gawat darurat
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gaawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/
b) Tingkat kemampuan 3B atau kecacatan pada pasien
Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya
Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

Tingkat kemampuan 4

: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas

Tingkat kemampaun 4 A
a) Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
b) Tingkat Kemampuan 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
Jumlah Kasus / Kunjungan per : bulan
diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada
kolom nama penyakit

FORMAT 1
KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG :..
KABUPATEN/ KOTA : .
NAMA FKTP :..
DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

NAMA PENYAKIT
Abortus spontan komplit
Abortus mengancam/insipiens
Abortus spontan inkomplit
Alergi makanan
Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi besi pada kehamilan
Angina pektoris
Apendisitis akut
Artritis Osteoartritis
A. Reumatoid
Askariasis
Asma Bronkial
Astigmatism ringan
Bell's Palsy
Benda asing di hidung
Benda asing di konjungtiva
Blefaritis
Bronkritis akut
Buta senja
Cardiorespiratory arrest
Cutaneus larva migran
Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol
atau zat psikoaktif lainnya
Demam dengue, DHF
Demam tifoid
Demensia
Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
Dermatitis kontak alergika
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis numularis
Dermatitis seboroik
Tinea kapitis
Tinea barbae
Tinea fasialis
Tinea korporis
Tinea manum
Tinea unguium
Tinea kruris
Tinea pedis
Diabetes melitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 2
Disentri basiler dan amuba
Dislipidemia

Jumlah Kasus/
Kunjungan per
bulan

LEVEL KOMPETENSI
2

3A

3B

NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

NAMA PENYAKIT
Eklampsia
Epilepsi
Epistaksis
Exanthematous drug eruption
Fixed drug eruption
Faringitis
Filariasis
Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
Fraktur terbuka, tertutup
Furunkel pada hidung
Gagal jantung akut
Gagal jantung kronik
Gangguan campuran anxietas dan depresi
Gangguan psikotik
Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
Glaukoma akut
Gonore
Hemoroid grade 1-2
Hepatitis A
Hepatitis B
Herpes simpleks tanpa komplikasi
Herpes zoster tanpa komplikasi
Hiperemesis gravidarum
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
Hipermetropia ringan
Hipertensi esensial
Hiperuricemia (Gout)
Hipoglikemia ringan
HIV AIDS tanpa komplikasi
Hordeolum
Infark miokard
Infark serebral/Stroke
Infeksi pada umbilikus
Infeksi saluran kemih
Influenza
Insomnia
Intoleransi makanan
Kandidiasis mulut
Katarak
Kehamilan normal
Kejang demam
Keracunan makanan
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Kolesistitis
Konjungtivitis
Laringitis
Lepra
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
Limfadenitis

Jumlah Kasus/
Kunjungan per
bulan

LEVEL KOMPETENSI
2

3A

3B

NO
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141

NAMA PENYAKIT
Lipoma
Luka bakar derajat 1 dan 2
Malabsorbsi makanan
Malaria
Malnutiris energi-protein
Mastitis
Mata kering
Migren
Miliaria
Miopia ringan
Moluskum kontagiosum
Morbili tanpa komplikasi
Napkin eczema
Obesitas
Otitis eksterna
Otitis media akut
Parotitis
Pedikulosis kapitis
Penyakit cacing tambang
Perdarahan saluran cerna bagian atas
Perdarahan saluran cerna bagian bawah
Perdarahan post partum
Perdarahan subkonjungtiva
Peritonitis
Pertusis
Persalinan lama
Pitiriasis rosea
Pioderma
Pitiriasis versikolor
Pneumonia aspirasi
Pneumonia, bronkopneumonia
Polimialgia reumatik
Pre-eklampsia
Presbiopia
Rabies
Reaksi anafilaktik
Reaksi gigitan serangga
Refluks gastroesofageal
Rhinitis akut
Rhinitis alergika
Rhinitis vasomotor
Ruptur perineum tingkat 1-2
Serumen prop
Sifilis stadium 1 dan 2
Skabies
Skistosomiasis
Status Epileptikus
Strongiloidiasis

142 Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)

143 Taeniasis

Jumlah Kasus/
Kunjungan per
bulan

LEVEL KOMPETENSI
2

3A

3B

NO
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155

NAMA PENYAKIT

Jumlah Kasus/
Kunjungan per
bulan

LEVEL KOMPETENSI
2

3A

3B

Takikardi
Tension headache
Tetanus
Tirotoksikosis
Tonsilitis
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Urtikaria (akut dan kronis)
Vaginitis
Varisela tanpa komplikasi
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
Veruka vulgaris
Vulvitis
JUMLAH
Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan

: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada
kolom nama penyakit

FORMAT 1
KUISIONER TINGKAT KEMAMPUAN/ LEVEL KOMPETENSI 155 DIAGNOSA PADA FKTP PPK BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG :..
KABUPATEN/ KOTA : .
NAMA FKTP :..
DAFTAR PENYAKIT DALAM BUKU Panduan Praktik Klinis (PPK)
NO

NAMA PENYAKIT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Abortus spontan komplit

Abortus mengancam/insipiens
Abortus spontan inkomplit
Alergi makanan
Anemia
Anemia defisiensi besi pada kehamilan
Angina pektoris
Apendisitis akut
Artritis Osteoartritis
A. Reumatoid
Askariasis
Asma Bronkial
Astigmatism ringan
Bell's Palsy
Benda asing di hidung
Benda asing di konjungtiva
Blefaritis
Bronkritis akut
Buta senja
Cardiorespiratory arrest
Cutaneus larva migran
Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya
Demam dengue, DHF
Demam tifoid
Demensia

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )

Dermatitis kontak alergika
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis numularis
Dermatitis seboroik
Tinea kapitis
Tinea barbae
Tinea fasialis
Tinea korporis
Tinea manum
Tinea unguium
Tinea kruris
Tinea pedis
Diabetes melitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 2
Disentri basiler dan amuba
Dislipidemia

Jumlah Kasus/
Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP

3A
3B

LEVEL KOMPETENSI SESUAI

PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
4A
3B
3B
4A
4A
4A
3B
3B
3A
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3B
4A
3A
4A
4A
3A
4A
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A

NO
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

NAMA PENYAKIT
Eklampsia
Epilepsi
Epistaksis
Exanthematous drug eruption
Fixed drug eruption
Faringitis
Filariasis
Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
Fraktur terbuka, tertutup
Furunkel pada hidung
Gagal jantung akut
Gagal jantung kronik
Gangguan campuran anxietas dan depresi
Gangguan psikotik
Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
Glaukoma akut
Gonore
Hemoroid grade 1-2
Hepatitis A
Hepatitis B
Herpes simpleks tanpa komplikasi
Herpes zoster tanpa komplikasi
Hiperemesis gravidarum
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
Hipermetropia ringan
Hipertensi esensial
Hiperuricemia (Gout)
Hipoglikemia ringan
HIV AIDS tanpa komplikasi
Hordeolum
Infark miokard
Infark serebral/Stroke
Infeksi pada umbilikus
Infeksi saluran kemih
Influenza
Insomnia
Intoleransi makanan
Kandidiasis mulut
Katarak
Kehamilan normal
Kejang demam
Keracunan makanan
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Kolesistitis
Konjungtivitis
Laringitis
Lepra
Leptospirosis (tanpa komplikasi)
Liken simpleks kronis/ neurodermatitis

Jumlah Kasus/
Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP

3A
3B

LEVEL KOMPETENSI SESUAI

PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
3B
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3B
4A
3B
3A
3A
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
3B
3B
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3B
3B
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
4A
4A
4A
3A
3B
4A
4A
4A
4A
3A

NO
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142

NAMA PENYAKIT
Limfadenitis
Lipoma
Luka bakar derajat 1 dan 2
Malabsorbsi makanan
Malaria
Malnutiris energi-protein
Mastitis
Mata kering
Migren
Miliaria
Miopia ringan
Moluskum kontagiosum
Morbili tanpa komplikasi
Napkin eczema
Obesitas
Otitis eksterna
Otitis media akut
Parotitis
Pedikulosis kapitis
Penyakit cacing tambang
Perdarahan saluran cerna bagian atas
Perdarahan saluran cerna bagian bawah
Perdarahan post partum
Perdarahan subkonjungtiva
Peritonitis
Pertusis
Persalinan lama
Pitiriasis rosea
Pioderma
Pitiriasis versikolor
Pneumonia aspirasi
Pneumonia, bronkopneumonia
Polimialgia reumatik
Pre-eklampsia
Presbiopia
Rabies
Reaksi anafilaktik
Reaksi gigitan serangga
Refluks gastroesofageal
Rhinitis akut
Rhinitis alergika
Rhinitis vasomotor
Ruptur perineum tingkat 1-2
Serumen prop
Sifilis stadium 1 dan 2
Skabies
Skistosomiasis
Status Epileptikus
Strongiloidiasis
Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)

Jumlah Kasus/
Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP

3A
3B

LEVEL KOMPETENSI SESUAI

PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
4A
4A
4A
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3B
3B
3B
4A
3B
4A
3B
4A
4A
4A
3B
4A
3A
3B
4A
3B
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
3B
4A
3B

NO
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155

NAMA PENYAKIT
Taeniasis
Takikardi
Tension headache
Tetanus
Tirotoksikosis
Tonsilitis
Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Urtikaria (akut & kronis)
Vaginitis
Varisela tanpa komplikasi
Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
Veruka vulgaris
Vulvitis

Jumlah Kasus/
Kunjungan per bulan

LEVEL KOMPETENSI PADA FKTP

3A
3B

LEVEL KOMPETENSI SESUAI

PERMENKES NO 5 TAHUN 2014
4A
3B
4A
4A
3B
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A

JUMLAH
Keterangan
Jumlah Kasus / Kunjungan per bulan

: diisi dengan jumlah kasus/kunjungan rata - rata per bulan sesuai diagnosa pada kolom nama penyakit