$ef lucrdri dr.

Floarea-Mimi It,iitu

CURS
Ltt t !.

tir.i
_[ f] i
i f': t'

Editura Medicali Universitarl Craiova

2002

Referentqtiinfific

Prof UnrvDr Mihai Negulcscu

Prof Univ Dr PauhnaCiurea

Cursul a fost aprobat in Consiliul profesoral al Facultitii de Medicinit,

53128.07.2002
Tehnorcdactarecomputerizati Middlina Ni gu
DescriereaCIP a Bibliotecii Nrfionale a Romlniei
NITU, FLOAREA_MIMI
Tuberculoza : etiopatogenie, diagnostic,
trata.ment: curs / Floarea Mimi Nrtu. - Craiova :
EdituraMedicalaUnirersitari. 2002.
p.;cm
Bibliogr
ISBN 973-8354-27_7
579

Eonw,t

M golca IA UMyERsITARACRAIovA

S1r.Petru Rucg 4, t 100 Craiova

TeVFar

+4o 51 502 179

['axr

.t4092 332066

+405t 193077

e-mair:emuc@umfcv'm
fffi\
'r--ff

W
'1.',
'.1 \'-8./.-

{|rTj-'9

ri'

Copright @ 2002Editura lVledicattrUniversitari

Toatc dreprurile asupra accstei ediiri sunt rezcTvateEMIIC

()rice reproduccre integrald sau parfiald prin
once procedeu,a unor pagini 6in aceasttrlucrare,
,
eli:ctuale lhri autoriz:lia qlitorului este iliciti gr conslituit:o contralhcere. dwit
acc.r,ltntereproduceri
strict rezervate utili:rnrii individuale sau citiri justificate de intercsul gtiinlific,
cu speciticarea
respectivei citlri.

Copyright@ 2002Editura MediceltrUniversitarl

All rightsreserved. bookis protected
bv coppght. No parr of this hrck may be
reproduccd
in anyformor .This
by anvmeans,
includingphotocoyrng,
or utilizedbv anyrnlbrmaqtion
storage
andretnvalsystcm
*ithoutwrihenpernrisiou
fionrthecop-frghto*ner.
ReprografiaUMF Craiova
Comanda7412002
Tiral 250+ 20 x
l.ucrarcsponsorizad
de MEDOCHEMIE LTD

L
I

AGENTUL PATOGENAL TUBERCULOZEI

Agenlii patogeni ai tuberculozei umane sunt bacterii din genul
Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriaceaedin ordinul
Actinomycetales.
Genulcuprindepeste50 de speciicareau in comun:
- forma bacilari;
- imobilitateai
- acidoalcoolorezisten!a;
- multiplicarealent[;
- aerobioza.

1.1.Clasificareamicobacteriilor
Agenlii etiologici ai tuberculozeiumane sunt grupafi in ,,Complexul
M.tuberculosis"format din speciileM.tuberculosis(Koch, 1882),M.bovis gi
M.africanum. Toate aceste specii sunt strict patogene, germenii
nemultiplicAndu-sedec6t in lesuturile organismului parazitat (parazitism
obligatoriu).
COMPLEXUL M,TUBERCULOSIS:
M.tuberculosis(N)
M.bovis(N)
M.africanum.(N)
MICOBACTERII NETUBERCULOASEPOTENTIAL PATOGENE..
a. cu cregterelentS:
ComplexulM.avium(N)
M.kansasii(F)
(S)
M.scrofulaceum
M.ulcerans(N)
M.marinum (F)
M.xenopi(S)
M.szulgai(S)
M.simiae(F7N)
M.haemophilum(N)
b. cu cre$tererapidd:
M.fortuitum(N)

Floarea-Mimi Nitu

M.chelonei(N)
c. M. leprae
M I COBACTERII NETUBERCULOASE NEPATOGENE :
a. cu cre$terelentd:
M.gordonae(S)
M.gastri(N)
ComplexulM.terrae
M.flavescens(S)
b. cu cregtererapidd
M.smegmatis(N)
M.vaccae(N)
ComplexulM.parafortuitum(N)
Notd: in parantezd:F=fotocromogen,S=scotocromogen,
N=necromogen.
Peste907odin tuberculozeleumanesuntprodusede M.tuberculosis.
Principalul agent patogen la om este Myc.tuberculosis,Myc.bovis
intervenindmult mai rar, aproximativin 5-7% din totalitateaimbolndvirilor prin
tuberculozd.,cevamai frecventin localizirile extrarespiratorii(aproximativ 20%o
din totalitateacazurilor).in deceniileanterioare,endemiade origine bovind a
tuberculizatcontingenteintregi de populafiein unele statedin nordul gi vestul
Europei,dar, prin dispariliatreptatdpdndla eradicarea tuberculozeila bovidee,
cazuriledeterminatede Myc.bovis sunt din ce in ce mai rare. La noi in far[ in
prezent, Myc.bovis este la originea tuberculozeiintr-o proporfie sc6zuti gi
anume1,08V0din totalul cazurilorinregistrate,cu o frecvenfdceva mai ridicatd
in localizirile extrarespiratorii
(l ,59o/o)
fagdde celerespiratori
i (l ,l%).

1.2.Morfologie gi structuri
Evidenliereamicroscopicd
a bacililortuberculogiin produselepatologicese
bazeazd pe acidoalcoolorezistenfd, proprietate caracteristicd genului
Mycobacterium.Structurabiochimici particulard a micobacteriilor le conferd
proprietateade a fixa solid pe corpul bacteriananumili coloranfi care rezistd
acfiunii de decolorarea acizilor gi alcoolului (acidoalcoolorezistenfa),
iar pe de
alta partenu sedezvoltddec6tin condifii strict aerobe,
'Microscopic; Myc.tuberculosis apare dupi colorafie cu fuxin[ bazicd.
(metoda Ziehl-Neelsen) sub forma unui bastonag(bacil) fin, sublire, cu o
lungime de 1-5pm gi o grosimede 0,2-0,6pm,frecventcu granula\ri,izolafi sau
in grup. Consecutiv colorafiei cu auramind-rhodamini,bacilii apar la lampa
fl uorescentdde culoaregalben-aurie.

Tuberculoza - etiopatogenie.diagnostic.tratament

)\a
La microscopiaelebtroriicdgi microscopiacu contrast de fazd,s-a studiat
structur.smicobacteriilorcarecuprinde:
{ "----. t.un perete format din 3 straturi care ii confere formi gi elasticitat.
11''
corpuluibacilar;
I - o membrani celulardsituati pe fala internda peretelui,cu strucfurdlipoproteica;
citoplasmdcare confineo structuri nucleardsub forml de fibre de ARN
ce controleazdmetabolismulqi rnultiplicareagernenilor gi o sene de
granula{ii,vacuolegi incluziunicitoplasmatice.

"' 1.3.Compozifiebiochimicl
Myc.tuberculosis
esteun organismcomplex,constituitdin apd, substanle
miq-erale,lipide, protide gi g.lucide.CaracteristicdestecantitateaQ*ligigp, de 3
ori mai mare fala de celelaltbbacteni.Lipidele,protidelegi glucid6iese gisesc
de reguldsub formaunor compugimai rnult saumai mult complecgi.
In compozifiabacililor au fost identificali o seriede acizi grasi comuni ca:
acidul palmitic (4%), oleic (3%), stearic (0,7yo), carfii}fr-iedfise de acid
lignoceric,cerotic etc; rcidul mycolic, specific,care determindacidoalcoolorezistenla;nlmelo$i 1mino{Ci;ti'ii aciduiaspartic(2Yo),leucind(l,6oh), alanind
(I,4oA),glicind (t;17o),-serind,"prolin6,
valind (L%), Iizind, histidind,arginind,
threonind,cystin6,izoleucind,tyrozinfl fenilalanindetc;frg_cliun_i
ceroase;cordprin
fqgtoru!, o toxind glico-lipidicd situati in perete;ery_I*J: sunt reprezentate
tfberculind care induce reac{ia de hipersensfUilitateintdrziata; numeroase
eWe, printre care catalaza,aconitaza,izocitric dehidrogenaza,fumerazamalic
dehidrogenaza,piruvic dehidrogenlTa, izocitrat lipaza, mycolat sintetaza,
NADH (nicotinamid-adenin
-dicleotid redusoxid aza)etc.
Componentele antigenice reprezentatesintetic de tuberculini au fost
separatein proteineA, B, C gi polizaharideI gi II, dar s-a constatatcd acegti
antigeni sunt impuri qi prin imunoelectroforezdau fost identificate mai multe
fracliuni antigenice.
Qord-factorul are un rol foarte important in patogenia tuberculozei.
Intervine in metabolism gi aclioneazd asupra mitocondriilor celulelor
organismului parazitat prin alterarea fazei mernbranoasea respirafiei gi
fenomene de fosforilare. Cercetiri recente au demonstrat cI fosforilarea
Oxidativl mitocondriali reprezintdbazabi ochimic5 a toxi cit51ii cord-factoruiui .
Catalaza,enzimi intAlnit6gi la alte bacterii,igi reduceactivitateasimultan
cu scddereavirulenfeipentrucobai la germeniirezistenlila izoni azidd.Mycolatsintetazaesteo enzimdsensibildla izoniazidi careo inhib[, reluareaactivitltii
enzimaticedeterrninandrestabilireavirulenfeibacililor.
, in afara aspectelrirobignuite,bacilul poate prezenta li *&pe- cu perefii
alterafi (forma ,,L", spheroplasts),
sferoidalecu un diametru mai redus, de

Floarea-Mimi Nitu

1-3pm qi care nu se dezvoltd de obicei pe mediile de culturi caracteristice

(Lowenstein).Aceste torme degradatede bacili ar fi incapabilede a induce
r[spunsul celular, dar persistdtimp indelungatin organism gi igi pot dobdndi
uneori formabacterianiini{iald.
Componenteleperetelui (cord-factorul) determind toxicitatea bacteriilor
patogene,incdt revenireala forma iniliald poateduce la reapariliabolii, ceeace
ar puteaexplicareactiv[rile, formele ,,L" fiind mai frecventintdlnite la bolnavii
cronici. Chimioterapiaspecificdactual6,intensgi rapid bactericidi inlSturdinsa
riscul redobdndiriiulterioarea virulenlei acestorbacterii degradate,persistente
in organism.

\ \ 1..4.Proprietifi generaleale Myc.tuberculoase

Se multiplici mult mai lent decdt bacteriile comune, timpul de
reproducerea Myc.tuberculosisfiind de 40 de ori mai mare decAtla
colibacil sau salmonella,care se divid in Vzor., in timp ce bacilului
Koch ii sunt necesare20 de ore. Intervalul mai indelungat necesar
reproducerii constituie un obstacol pentru bactene in supraviefuirea
acesteia.
b.
Rezistdla agenlii frzici mult mai bine decdt alte microorganisme.
Addugdnd hidroxid de sodiu sau acid sulfuric la sputa recoltati in
vedereaunui examen prin culturl se obline distrugerea bacteriilor
obignuite,in timp ce bK supraviefuiegte.
Rezistdin picaturile de sputi
chiar cdnd acestease usucdgi se transformdin praf. in aceastistarede
desicafie,bacilii sunt insd extrernde sensibili la lumina solard care-i
distrugefoarte rapid.
c.
Bacilul Koch nu se dezvoltd in afara unui organism animal, cu
exceplia unor condifii experimentalecum sunt mediile speciale de
cultur6,dar supraviefuiescin atmosferd.
d.
Prezint[ o toxicitate foarte redusi pentru lesutul animal. Cercetdri
experimentalepe cobai au demonstratcd dupa expunere pentru o
perioadl scurtda animalelorla inhalareade praf conlindndbacili vii gi
sacrificareaacestorain zilele urmdtoare,bacilii inhalati care au plkuns
in alveolelepulmonarealeanimalelorde experienfdnu au produsnici o
reacfie tisular6 imediatS,fiind trata{i ca nigte corpi str6ini obignuili,
Reactiaspecificda organismuluise produceabia dupd un interval de
aproximativ 2 s6ptim6ni, timp in care germenii se multiplicl
considerabil.Absenla reacfiei tisulare din primele zile (toxicitatea
primarl sclzutd) ingdduie germenilor sd se multiplice f6r6 nici un
obstacoltimp de aproximativ2 sdpt[m6ni.Reac{iade apdraredin partea
organismului intervine abia la aproximativ 15 zile dupd inhalarea
a.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratantent

primului b.K., ceea ce va duce de aici inainte Ia impiedicarea

multiplicirii nestingherite
a germenilor.
e.
Degi existd o vanetate mare de micobacterii, numal
Myc.fuberculosis,Myc.bovis $i Myc.africanum sunt cele care
determindboala la om, iar dintre acesteaastdzitipul bovin igi reduce
considerabilpondereapretutindeni.
Modalitifi de evidenfierea B.K.
Pentru stabilirea diagnosticului de fuberculoz6,se impune identificarea
bacililorin diverseprodusepatologice.Eficienlainvestigalieibacteriologice
este
condilionatdde:
- corectitudinea
recoltirii produselorpatologice;
- modul gi duratatransporfuluipdndla laborator;
- tehnicitateaexaminatorului.

L.5.Punereain evidentl a bacilului Koch

Investigafiabactenologiciestemetodaprincipali de depistaregi diagnostic
ale tuberculozei,criteriul gtiin{ific de selectare,conducere gi aprecierea
ef,rcienleiregimului de chimroterapieantituberculoasi,precum gi o rnetodade
evaluare a principalilor indicatori epidcmiometrici (incidenfa gi prevalenla
baciliferilor etc.).
tn cadrul ProgramuluiNa{ionalde control al tuberculozei2001-2005se vor
asigura examenebacteriologicepentru tofi suspecfii de tuberculozd(in scop
diagnostic)gi pentrutoatecazurileconfirmategi supusetratamentuluiin vederea
monitorizirii evolufiei.Pentruaceastase urmiregterealizareaunei refeleoptim
dimensionatede laboratoarecu dotaregi incadrarecorespunzdtoare.

recoltdrii
Succesulexamenuluibacteriologicesteasiguratde corectitudinea
gi prelucrdriiproduselorpatologice.
Recoltareaproduselor patologice se face inaintea administrdrii oricaret
medicalii antibacilare(cdnd examenulbacteriologicse efectueazdin scop
diagnostic),iar in cazulbolnavilor aflafi deja sub chimioterapieantituberculoasl
dup6 o intreruperea acesteiade minim 3 zile sau in ultima zi a pauzeidintre
doud pr^ze.
Recoltareaproduselorpatologicese face sub supravegherea
unui cadru
mediusanitar,in camerespecialesaudupdo instmireprealabili privind tehnica
recoltdrii.

Floarea-Mimi Nitu

Produselede examinatse recolteaz[in recipientespeciale,dupd care se

inchid errneticpentruprevenireasuprainfectirii gi uscdrii acestora,cAt gi pentru
evitareacontamindriimediului extem gi a persoanelorcare le manipuleazdgi le
transportd.
identificarearecipientelorseasigurdprin aplicareade benziadezivepe care
senoteaz6datelepersonaleale bolnavuluide la careprovineprodusulpatologic
(nume,prenume,adresdsaunumdrulfoii de observafie).
Un examen bacteriologic pentru tuberculozdconstd in examinareaa 3
produsepatologice,iar in cazul leziunilorputin extinse,paucibacilaresau cu
elimindriintermitentede bacili,examinarea
se extindela 5-10 produse.
Perioada de recoltare a produselor patologice pentru un control
bacteriologicva fi de 2-3 pdnd la 5-6 zile, c6nd se recolteazdmzi mult de 3
prelevate.Prelucrareaprodusului se face la cel mult 3-5 zlle de la recoltare
pentru a evita contaminareaacestuiacu flori banalSsau ciuperci gi scdderea
viabilitalii bacililor, timp in carese pdstreazd,la
frigider (la 4uC)sau la rece gi
ferit de razelesolare.
\t- Tehnici de recoltarea produselorpatologice
L Pentru diagnosticultuberculoryipulmonare
Expectora{iaevacuatdspontanprin tuse,din etajul bronho-pulmonargi nu
din rinofaringe, in cantitate minimi de 2-3m1, ce confine particule mucopurulente,esteprodusulce asigurl procentulcel mai marede rezultatepozitive.
Se prefer6 egantionulde sput6 recoltat matinal, dupl cldtirea cavitilii
bucalecu apd sau ser fiziologic pentru a evita contaminareaacestuiacu resturi
alimentare,medicamentesaualte micobacteriiacidoalcoolorezistente.
Pentrusputdse utilizeazdrecoltoaredin materialplastic,cu capacetang,de
unicd folosinfS. Recoltoareledin sticld sunt mai costisitoaregi necesitd
sterilizareprealabilS.
La bolnavii carenu expectoreazd
sau la cei careinghit expectorafia(copii,
femei),penku oblinereaunor produsecorespunzitoarede examinatse folosesc
rnetodede provocarea expectorafiei.Utilizareaacestortehnici permit recoltarea
a doud egantioane,unul ?n primele 1-2 ore gi al doilea prin recoltareasputei
eliminatepdnda douazi.
Metodede provocarea tusei:
. Efortul voluntarde tuse.
. Tamponulfaringian.Bolnavul deschidelarg gura gi cu un tamponsteril
se gtergebine farigelegi orificiul glotic. Bolnavul incepesE tugeascd,
permi{dndastfelrecoltareasputeinecesare.
. Tubajul gastric este indicat la cei ce inghit sputa (copii, femei). Cu
ajutorul unei sonde Nelaton sau Einhorn se introduc 5-10m1 ser
fiziologic la copii sau 30ml la adulfi 9i apoi se aspirdmatenalulcu o
seringdsterild.

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratament

Aerosoliexpectoranlicu NaCl l0%. Pacientulrespiri normalcu masca

de aerosolipe fald 10-15minute,dupdcaretugeqteputemic,incercb'd
si mobilizezesputasprecavitateabucald.C6ndnu s-a oblinutrezultatr
dorit, serepetdexpunerea
timp de incd l0-15 minute.
Spilifura laringo-traheali.Dupi o gargardcu xilind 2%orepetatdde 2
ori, se introducin laringecu o seringdcu canuldcurbd gi sub controlul
oglinzii laringiene5-10 rnl.serfiziologic steril. Apare astfel o tuse
productivi, iar sputaexpectoratdspontansau in urmdtoarele24-48 de
ore se recolteaz[.
Aspirarul bronqic este secrefia brongicd recoltatd in timpul
bronhoscopieiprintr-o sond[ introdusdpe tubul bronhoscopului.Sputa
recoltatddupd bronhoscopie,rnai ales cea din primele 24h reprezrnta
unul din cele mai valoroase produse patologice pentru diagnosticul

tuberculozeipulmonaregi brongice.
2. Pentru diagnosticultuberculozeiextrarespiratorii.
In caz cu susoiciunede fuberculozdrenald (urinari) se recolteazdtoata
urina de dimineafi (prima micfiune) dupd o toaletd externd riguroasd.Cu 24h
anteriorrecoltirii se interziceadministrareade antihistaminicegi vitamina C, iar
pentru persoanelesupuse tratamentului antibacilar se impune intreruperea
acestuiacu minim 5-7 zlle anterior.Urina se recolteazd,inbaloanede sticldde
250m1,cu gdt lung qi fund plat, sterile.
In caz de suspiciunea tuberculozeigenitale,l a barbagise recolteazdurina
sau spermd, iar la femei se recolteazdslnge menstrual cu ajutorul pesarelor
ocluzive din sticl6 sau metal, sterile,care se aplicd pe colul uterin. in lipsa
pesarelor,sAngelemenstrualse poaterecoltaprin aspirarecu sondeNelatonsau
direct cu ajutorul valvelor sau tampoanelorsterile. Se recolteazd5-10m1de
sAnge.
Prin chiuretajulfracfionatpentru endornetrugi endocolcu 2-3 zile anterior
ciclului menstrual se obline sAnge,,bioptic" cu fragmente de endometrugi
endocol. Fragmentele de endocol Si endometru sunt supuse examenului
anatomo-patologic,
iar resful fragmentelorde endometrugi sdngelerecoltatsunt
examinatebacterologic.Aceastdmetod[ este superioardcelei anterioareprin
procentul ridicat de rezultate pozitive, simplitatea metodei qi riscul de
suprainfeclieminim saunul.
Secrefiilecervico-uterinese recolteazdtot cu ajutorul pesarelorocluzive
prin prevaliri repetatein perioadaintermenstrual6.
Lichidul de spil[turd uterin6:cu ajutorultruseiSchultzese introduc5-8rrl
solu;ieizotonicdin cavitateauterindgi prin aspirafieimediatdse recoltea't.d
un
lichid tulburc,opalcsccnt,sauu$orsangvinolent.
produselortrebuiesd sefacdc6t mai rapid,pentrucd atAturina,
Prelucrarea
cdt gi sdngelemenstrualconlin substan{einhibantepentru bacilul Koch.

Floarea-Mimi Nitu

in caz de suspiciunea meningitei tuberculoasese exarnineazdlichid

cefalorahidianrecoltatprin punclie rahidiand.
4, intestinal5se examineazd
lichid ascitic recoltat prin paracentezd,
sau fragmente de peritoneu, intestin,
ganglionimezenteric
i recoltali prin laparotomie.
Bacilii Koch pot fi prezenli gi in materiile fecale, provenind din leziuni
tuberculoaseintestinale sau din sputi inghilitS, dar investigatia este foarte
laborioasdgi neelocventi, in materiile fecale putdnd exista gi alli bacili
acidoalcoolorezistenfi.
Pentru diagnosticul tuberculozei osoase se recolteazi fragmente din
chiureta.lul
bioptical leziunilorosoase,punctatedin abceseleosteoarticulare.
in tuberculozaganglionari se recolteazdpuroi fistular, punctat ganglionar
saufragmentbioptic.
Conservareasi transnortul produselorpatolosice
gi lichiduluipleural,celelalteproduse
Cu exceplialichidului cefalorahidian
patologiceconfin alli germenicu ritm de multiplicarerapid, invaddndmediile de
culturdgi obligdndla decontaminare.
Decontaminareaesteposibild pentru cd micobacteriilesunt mai rezistente
fa{I de agen[ii chimici dezinfectanfidec6tcelelaltemicroorganisme.Existd mai
mulli agenfi de decontaminare,ceea ce demonstreazd.
cd nici unul nu oferd
soluliaperfectd:distrugereatotald a florei de contaminaregi pdstrareaintegralaa
viabilitdgiimicobacteriilor.Cel mai frecventutilizat esteNaOH.
Contaminareaproduselorrecoltate este favoizatd, de cildurS, produsele
putdnd fi conservatein bune condilii la temperaturade +40C, dar pdstrareagi
transporfulacstoranu trebuiesd depdgeascd
5-7 zile,
Pentruprevenireauscirii pieselorbiologicese folosegteapi distilatS,iar
pieselebioptice care rumeazdsd,fie examinaternicrobiologic nu se menfin in
solulii fixatoaresaudezinfectante.
Transportul produselor patologtce se face in condifii specialepentru a
evi ta spargereasau rdsturnarearecipientelor.
La sosireaproduselorpatologicein laboratorse va controla dacdcorespund
din punct de vederecontitativ gi calitativ gi se vor identifica prin confruntarea
datelordc pc etichctccu celedin listelcinsofitoare.
Cutiile de transport vor fi dezinfectateinainte de refolosire, utilizdnd
solufiede fenol 5%.

Tubercttloza- etioDutopenie.diapnostic.rrarumenr

Eyidenfiereasi identificareaMvcobacterium tuberculosis

Mycobacteriumtuberculosispoate fi eviden{iatprin doud categorii de
metodede investigafie.
Metode microscopice:
D Tehnicafrotiului direct.
F Tehnica frotiului oblinut dupi omogenizarea gi concentrarea
produsuluipatologic.
Metode biologice:
F insdm6nfarea
pe medii de culturdselective;
F Inoculareala cobai.
Metode microscopice:
Aceste metode de examinarebacteriologicdconstauin anahzafrotiului
efectuatfie direct din produsulpatologic,fie dupd o prealabildomogenizaregi
concentrarea acestuia,mdrind astfelrandamentulexamenului.
Y Tehnica frotiului direct:
Deschiderea
recipientelorcu produselepatologicese face cu grija, treptat,
pentrua evita o brusc[ decompresiune
in interiorul recipientului cu rdspdndirea
produsului.
intindereafrotiului pe lamd;
Cu ajutorul unei anse metalice se detageazd,
o particuld purulentl din
produsulpatologicAi se intindepe o lamdnoud,bine degresatdgi sterilizatd,intr-un sffatcdt mai sublire,prin migc[ri de du-te- vino. Se lasdo partenefolosita
la capitul lamei pentru amarcanumirul acesteia.
Inaintegi dup[ utilizare,ansase stenlizeaziprin flambarela rogu,protejata
intr-o eprubet6pentruevitareadegajariide aerosoliinfectafi.
UscqreaSifixarea Jrotiului pe lamd:
Pentru uscare, frotiurile se aSeazdpe un suport de lame gi se fin la
temperaturacamereisauIa termostattimp de 30 de minute.
prin trecerealui de 3 ori deasupraunei fldcari
Fixareafrotiului serealizeazd
(3-5 secunde),cu frotiul in sus, frr6.a prelungi expunereala flacirX, evitind
degradareafrotiului.
D Tehnicafrotiului ob;inut dupd omogenizsre-concentrare
:
Omogenizarea
urmEregte
fluidificareaprodusuluipatologicai se oblineprin
dizolvareafibrinei cu ajutorul alcalilor (sol.NaOH 4%) la cildura sau prin
digestieenzimatica(tripsind,pepsind).
Din produsulpatologicsealegparticulepurulente,aproximativ2-3ml gi se
pun intr-un balon steril de 50-l00ml, pestecare se adaugdo cantitateegalSdc

l0

Flqatea-Mimi Nitu

NaOH sol. 4Yo gi o piciturd de indicator de pH (albastru de bromtimol sau

tumesol).
Se agitd manualtimp de 5 minute gi apoi se incubeazl 30 de mrnutela
370C.
Se neutralizeazdprodusulcu fosfat monopotasicsol.l50%sau solufie de
HCI 8-107o.
bacililor se realizeazdprincentrifugareala 3.000rotafii/minut
Concentrarea
timp de 30 de minute, ceeace cregtede 2-4 ori sau mai mult sensibilitatea
examinirii microscopice.
Dupa decantareasupernatantului,din sedimentse recoheazd.2-3ansecu
tehnici descrisdmai sus)careseusuc6,se
caresc intindeun frotiu (dupdaceeagi
fixeazdgi se colorcaz1".
Colorareafrotiului:
Colorareaspecificda micobacteriilorse bazeazdpe proprietateacomunda
Aceastlproprietatese
speciilorgenuluiMycobacterium- acidoalcoolorezistenfa.
datoreazdstructurii peretelui bacterian bogat in lipide, care impreund cu
proteinele formeazd complexe lipoproteice specifice cu orientare spafial[
specificd,ce conferd celulei proprietateade hidrofobie. in celuli pdtrund greu
coloranlii de anilina,dar odatdpdtrungise extragfoartegreu cu ajutorul acizilor,
alcoolului,bazelorsaua altorsubstanfe
Deci acidoalcoolorezistenla
decolorante.
gi la micobacteriileomordte.
eapersist6nd
esteo rezistenf[la decolorare,
poate fi facilitat6 de proceseenzimatice
Pierdereaacidoalcoolorezistenfei
din produsele patologice, de medicamentele antituberculoase gi razele
ultraviolete.
Colorafia Ziehl-Neelsen:Estemetodaceamai frecventutilizati gi constd
in colorareala cald a frotiului cu o soluliede fuxin6 fenicatd.
Se acoperdcomplet lama cu 3-4ml colorant(fuxind fenolati) qi in timp de
10 minute se trecede 3-4 ori pesteflac[ra unui bec Bunsen(saua unei l6mpi de
spirt) pdnd la emitereade vapori.Atenfie!!! Nu trebuiecontinuatdincdlzirea
pentrua nu se ajungela fierbereagi detagarea
frotiului de pe lamd.
Se indepdrteazdcolorantulde pe lamdprin spllare cu ap6 de robinet la jet
slabpAndcdndapade spdlarerdmdneincolord.
Timpul urmitor este cel al decoloririi prin acoperirealamei cu o solufie
alcoolic[ de HCI (3rnl HCI concentratin 97ml alcool etilic 70%) timp de I -3
minute. Culoarea roz a frotiului indici o decolorare corectS. Se varsd
decolorantulgi se spal[ din nou frotiul cu ap[ de robinet.Dactrtiotiul ram6ne
rogu,se repetddecolorarea.Sepoaterealizadecolorareagi cu acid sulfunc20o/o.
Colorareacomplementari(recolorarea)se realizeazdprin acoperirealamei
cu solufiede albastrude metilen 1% timp de I minut. Alte variantede colorafie
Ziehl-Neelsenutilizeazd,pentrurecolorareverde de malachitsau acid picric,
dAndfundaluluio colora{ieverdesaugalben6.
Se spal6bine lama cu apdde robinet,se a$eazdpe un suportde lamegi se
usucdla temperatura
camereisaula termostat.

T uberculoze - etioDatctpenie.tliasnostic. tratamenl

II

Se folosescgi alte metodede colorarela rece care utili zeazd,substanfe

tensioactivesau alte procedeepentru facilitareapdtrunderiicoloranfului;.in
peretelecelular,fZrdincdlzire.De exemplu,colorareaZiehl-Neelsencu adaos.. '
dimetil-sulfoxin (DMSO) sautehnicaMirgineanu care utilizeazddrept coloranr
fuxind fenicataamestecatd
cu xilol.
Colorafiapentru microscopiacu fluorescenfi:Esteo metoddde colorare
la rececu ajutorulfluorocromilor.
Principiul microscopieicu fluorescenlise bazeazdpe proprietateaunor
substanlechimice - fluorocrom - de a emite lumind fluorescentl la iradierecu
raze UY. Fluorocromulcel mai folosit esteauraminasau amesteculauramrnSrhodamind.
Frotiul fixat la flacdrdse acoperi cu colorantul auramin5-rhodarninltimp
de 5 minutegi apoi se spaldcu apdde robinetla jet slab.
Urmeazddecolorarea
timp de l5-20 de secundecu acelagidecolorantca la
coloratiaZiehl-Neelsen(sol. HCI3%), spdlareacu apd de robinet gi recolorarea
frotiului cu albastrude metilenl% timp de I minut.Dupd o noudspdlare,frotiul
seusucdgi se examineazd,
cu obiectivuscat,nu cu imersie,la un microscopdotat
pentruexaminarein fluorescenfa.

i.r..1
r:trtJer
\l . . Examinarea.ryi91?.:
.! *fto_t
: o!
'ficiiiuritor
-exaininlitia
pleimU
colorate zieh-L
Nejilq.ense folosegte
microscopulbinocularcu obiectivde imersie(90x, l00x) gi ocular cu puterede
mdrire moderatd(7x). Lama se a$eazdpe platina microscopuluigi in centrul
uneiadin rnarginilefrotiului se puneo picdturi de ulei de cedrucare se lasdsa
cadd singuri pe lami. Se va parcurge un numir suficient de cAmpuri
microscopicepentrua cregte$ansade a gdsibacili acidoalcoolorezistenfi.
C6ndpe frotiu se gisescmicobacteriiacidoalcoolorezistente,
senumdrd.
Daci pe 100 de cdmpurise gisesc l-3 BAARI, examinarease extindela
300 de cAmpuri.
Daci de la inceputse constatdbacili pe fiecarecAmpmicroscopicsc vor
num'ra bacilii numaidin 25 de cdmpuri,adic. % din lungimeafrotiului.
in coloralia Ziehl-Neelsen,micobacteriile apar sub form6 de bastona$e
drepte sau incurbate,iar cele de tip bovin sunt mai scurte Ei se coloreazdmai
slab.
Deoarece prin examinare microscopicd se pun in evidenla bacili
acidoalcoolorezistenfi,
frri a seputeaprecizatipul de micobacterie,rezuitatulva
fi precizatastfel:bacili acidoalcoolorezistenti
(BAAR).
Rezultatul examindrii frotiurilor se exprimi cantitativ, adicd numdr dc
bacili pe 300, 100sau25 de cAmpurimicroscopice.
se lblosepte
lJ Pentnt examinareafrotiurilor coloratecu aq14mi-4_1hpdam.!qa
un microscopspecialsau un mrcroscopbinocularcu oglinda gi condensatorLll
obiqnuite,la carese anexeazd
o sursdde ultraviolete,adicdo lampdcu vaporide
mercursub presiunecareemiteun spectrupredorninantde ultraviolete.
i,( l5
' n

ll''.,'i'J

r,. , rrr; /,.

t2

Floarea-Mimi Nitu

Examinareafrotiurilor se face intr-o camereintunecatd.Microscopul cu

fluorescen![permiteexaminareacu un obiectivslab mdritor (25) in locul celui
cu imersie(90-100x),cAmpulmicroscopuluiacoperindo suprafalamai rnare,de
aproapel6x, scurtAndastfeltimpul de examinare.
Dupi ce lampa se fixeazd pe platina microscopului, se examineazdcu
obicctirul de 20x gi cu ocularul de 10x, f6r[ a pune ulei de cedru; bacilii apar
colorafi in galben-portocaliu,strdlucitori, pe fond intunecat, subliri, u$or
incurbafi, uneori granulafi.
Artefactelepot sd apari fluorescente,de culoareverzuie, dar pentru a le
diferenliade BAARI se folose$tein final obiectivulde 40x.
Examinareafrotiului timp de 1-2 rninute permite parcurgereaa 30 de
cimpuri, ceea ce coincide cu examinareaa 300 de cAmpuri microscopicecu
imersie.
Dacd exarninarea a 30 de cAmpuri nu evidenliazd nici un bacil
acidoalcoolorezistent,
rezultatulestenegativ.
Prezenlaa 1-5 bacili va fi consemnatdca atare,iar cdnd se gisesc mai mult
de 5 bacili rezultatulestepozitiv.
Metodamicroscopicade diagnosticbacteriological fuberculozerareo serie
de avantaje: este rapidi, simpld, ieftini, putdnd fi u$or repetati. Apornrl
informagionalal acesteimetodeesteinsd limitat de faptul cd nu pune in evidenfi
BAARI decdttn produselepatologiceintensbacilifere(cu peste5.000-10.000
germeni/ml produs), nu oferd informafii despre viabilitatea gi identitatea
bacililor,precumgi sensibilitatea
acestorala medicamentele
antituberculoase.
Cu toateacestelimite informalionaleprezinti o importanf[ epidemiologicl
majord, permil6nd descoperirearapidd a marilor eliminatori de bacili gi
supunereaacestoratratamentuluispecific.
in cazuri cu imagini greu interpretabilese recomandddecolorareafrotiului
prin tehnicSZiehl-Neelsen.
cu acid clorhidricgi recolorarea
Notarea rezultatelor pentru metoda Ziehl-Neelsen:
Nr. BAAR

Nr. cffmpuri de citit

0
t-3t300
r-9l100
r - 9 l 10
r-9tl
>9lL

300
300
100
50
25

Notarea rezultatelor
Cantitativ
Semicantitativ
BAAR negativ
BAAR negativ
Nr./300
t
(serepetl)
(se repeti)
Nr./100c
l+(+)
Nr./l0c
2+(++)
Nr,/lc
3+(+++)
Nr./lc
4+(++++)

Datele tabelului sunt valabile numai pentru m[rirea 1.000x, fiind

consideratd
dreptmdrirestandard.in caz de mirire 650x. numdrul de BAARI

Tuberculoza - etiooatogenie. tliugnostic. tratament

eviden{iafipe acelagifrotiu estedublu,iar pentruexprimarein condilii standard

rezultatulva fi corectatprin injumitafire.
Exemplu:8 BAARI/I00 cdmpuri(650x)= 4 BAARV100cimpuri (1000x).
Notarearezultatelorla examenulmicroscopicprinfluorescenld Si echivalarea
lor cu rezultatelemetodeiZiehl-Neelsen.
Irluorescen{i

(200-2s0x)
0
l-31300c
l-9/t0c
I-9llc
l0-90/lc
>90/1c

Notare semicantitativI

Ziehl-Neelsen

(800.1000x)
BAAR ncgativ
+

(serepeti)
1+(+)
2+(*)
3+(+++)
4+(++++)

0
l-3l300c
1-9l100c
l-9ll0c
I-9lLc
>9/Lc

Erori de tehnicr gi interpretarea examenuluimicroscopic

Rezultatefals pozitive la exarnenulmicroscopical frotiului pot sd apardin
urmdtoarele
situalii:
o Prezenlape lami a altor particuleacidorezistentecare relin fuxina, prin
colorafia Ziehl-Neelsenapdrdndcolorate asemdndtormicobacteriilor.
Exemplu:resturi alimentare(uleiuri, ceruri),alte microorganisme,fire de
bumbac,diversemateriianorganiceetc.
o Zgdiefiirile lamelor ce pot refinecolorantul,fiind confundatecu BAAzu
de examinatoriineexperimentali.
r Alte cavzede eroarepot fi:
o precipitatede coloranfivechi,sporiide Bacillussubtilis,Norcardiagi
micobacteriidin mediulextern(M.butiris,M.Smcgmaris)
o Existdgi riscul transportuluide bacili acidoalcoolorezistenfi
de la un
produs pozitiv pe o lamd negativi in timpul colorlrii simultanein
vasecomune,prin atingericu baghetacu caresepicuri ulei de cedru,
prin obiectivulde imersieal microscopuluipe careau rimas aderenfi
in uleiul de cedru neqters de la cxamindri anterioare sau prin
persistenta
de bacili pe lamerefolosite.
o erori ale identificdriiprodusuluipatologicprin inversareaetichetelor
de pe recoltoare.

14

Floarea-Mimi Nitu

Rezultate
fals negative:
Mare parte a renitatelor fals negative sunt erori din neglijen!5 Ei/sau
competen{d.
de:
Acesteerori suntreprezentate
- recoltareaincorectd a produsului patologic (insuficienti instruire a
bolnavilor tuqitori sau neutilizarea metodelor de provocare a
expectoraliei);
- pdstrareagi transportuideficitaraleprodusuluipatologiccu expunereasa
directi la soare,
datelede identificare
- inversareabenzilor adezivepe carese consemneazd
a produsuiui;
- nealegerea particulelor purulente din produsul patologic pentru
intindereafrotiului;
- frotiu prea gros intins ce se poate desprindeugor de pe lamd in timpii
urmdtori;
- nerespectarea
tehnicii de fixare gi colorare (supraincdlzirealamelor cu
detagareafrotiului, contactinsuficientcu fuxina, decoloraregi recolorare
prelungitda frotiului);
- examinareaprearapid[ gi superficialda lamelor;
- defecliuniopticesaumecaniceale microscopului;
saucu tulburdri de vedere.
- exarninatorineexperimentafi
Toate aceste erori ale examenului microscopic trebuie identiticate 9i
eliminate pentru cd pot conducela grave erori de diagnostic Ai conduitd
terapeuticS.
insiminfarea pe medii de culturi specifice:
Micobacteriilenecesitlmedii de culturdspecialecaresd conlini o sursdde
carbon,de azotgi ioni esenlialiprecumqi obligatoriuoxigen.
Temperaturaoptimi de dezvoltarea coloniilor estein jur de 37uC.
Mediile cel mai des utilizate in practicd sunt cele solide (mediul
Ldwenstein-Jensen),
cele lichide prezentanddezavantajulunui risc rnai rnre de
gi
grad
infeclie un
de dificultatein cultivareamicobacteriilordupdce produsele
patologice au fost tratate cu substante tensioactive (Joumans, Dubos,
Middlebrook,Kirchner).
Izolarcamicobacteriilordin sputa,produspatologicneomogen(vdscos)gi
puternic contaminat cu florf, microbiand (flora orofaringiana) comportd
urmdtoareleetape:
o omogenizareldecontaminare
urmati de concentrareagermenilor
prin centrifugare;
o insimAnfarea(inocularea)pe medii de cultura gi incubareala
termostat:
o controlulcregteriiculturilorqi interpretarea
rezultatelor.

Tuberculoza - etiopatoeenie. diagnostic, tratament

t5

o Pentru omogenizareSi decontaminqrese folosescagenli chimrci care

fluidifici sputaprin descompunerea
structurilororganice(mucus,puroi, detritus)
gi in acelaqitimp distruge flora rnicrobiandnespecifrcddin produs. Ef-ectul
microbicid al substantelordecontaminante
nu este selectiv,fiind distrusegi o
bundpartedin micobacterii.
Metodade omogenizare-decontaminare
ceamai larg utilizata esteceacare
folosegtehidroxidul de sodiu ce distrugepeste 60% din bacilii tuberculoqi
Existdgi alte metodecarefolosescagentichimici ce distrug 30-50Vodin bacili,
dar sunt mai costisitoaregi laborioase(metodacu N-acetil-L-cisteindlhidroxid
de sodiu,metodacu acidoxalic).
. insdmdnlarea(inocularea)pe medit de culturd Si incubareala termostat
Tehnicide tnsdmdntare
:
Tehnicade insdmdnfarecu picdtura
Cu ajutorul unei pipetePasteurse aleg 2-3 particulepurulentedin produsul
patologiccareseintroducintr-o eprubetisterild,pestecarese adaugdl0 picatun
solu{ieNaOH gi o picaturdde bromtimolca indicator.
Se agiti eprubetamanual 5 minute gi se incubeazd30 de minute la 370C,
Produsul in continuare este neutralizat cu solulie de HCI 8-10Vo sau fbsfat
monopotasic l5o/o pilnd la virarea culorii indicatorului de pH (in roz pentru
turnesol sau galben-verzui pentru albastru de bromtimol). Pentru a evita
suprainfecfiacu flord microbiani banal6,se adaugi o picdfura din solufia de
8.000U.I.penicilind.
Cu pipeta Pasteur se insdmdnfeazd3-4 tuburi cu mediu de culrura
Ldwenstein-Jensen
cu sub lml produsprelucrat;se ard $i se infundadopunlede
vati ale tuburilor insdmdnlateqi inclindndeprubetele,se distribuieinoculul pe
toati suprafalamediului.
Se ageazdeprubeteleinclinate 48 de ore la 370Cpentru a se evapora
surplusulde lichid, dupi carese inchid cu dopuri de cauciucsau se parafineazd".
Se incubeazdl,a
termostat2-3 luni in pozilieverticald.
Tehnicade insEm6ntare
prin centrifugare
Se introduc aproximativ 2ml sputd intr-un balon cu fundul plat, steril.
impreund cu 3ml solufie NaOH 4% gi o picdturi de indicator (albastrudc
bromtimol).
Se agitdmanualtimp de 5 minuteqi se menline30 de minute la 370C.
Se neutrahzeazd
produsul calatehnicaprecedentd,dup6 care se transferdin
eprubetede centrifugdsterilegi acoperite.
Se centrifugheazd,la
3.000turafii/min.timp de 10-15minute.Supernatantul
indepdrteaz1,
se
iar sedimentulse resuspendlin 2ml ape distilati sterild,
gi o piclturi de penicilini 8.000U.I./ml.
adlugAndu-se

t6

Floarea-Mimi Nint

Seinoculeazdtuburileca la tehnicaprecedentd.
Pentru cd produsul patologic este concentratprin centrifugare,rezultatele
sunt superioarecelor obfinute prin metoda anterioard,aceastdtehnicd fiind
recomandabilipentru sputelepaucibacilare,lichidele de spil5turi gastrici gi
brongicd,aspiratele
brongice,exudatulpleural.
c Controlul creSteriiculturilor Si interpretarearezultatelor
Pe perioadacelor 2 luni cAt tuburile inoculatesunt incubatela termostat
370C,vor fi controlatela intervalefixe dupi cum urmeazd:
- primul controlla 24 sau48 de ore pentruidentificareamediilor rapid gi
integral contaminate(toate cele 3 ruburi), sirualie ce va impune
repetarea
recoltirii;
- al doilea control se va face dupi 5-7 zile de la incubare pentru
identificareamicobacteriiloratipice,cu cregtere
rapidd;
- urmdtoarelecontroale vor fi siptimdnale pdnd la 8 slptdmdni de la
incubare.La fiecarecontrol se vor nota: mediile infectatetotal (2 sau 3
tuburi) sau parlial (l din 3 tuburi), precum gi mediile pe care s-au
dezvoltatcolonii cu caracterelelor morfologicedescriseaminunfit.
ControlulsdptimAnalal culturilorprezinti fald de cel uzual(1a20,30,45 gi
60 de zile) avantajul identificdrii rapide a culturilor suprainfectategi a celor
pozitive.
Notarea rezultatelor se va face pentru fiecare tub inoculat gi incubat,
conformurmdtoareigradafiiconvenfionale:
Crestereagermenilor

Notarearezultatului

Absenfacoloniilor
Sub50 colonii

Negativ
Senoteazlnumdrul exact de
colonii
+
++
#+

50-100colonii
100-200colonii
Colonii numeroase(200-500)
Aproapeconfluente,nenunrlrabile
Colonii confluente(>500)

La cifre mai mari ale coloniilor apareprogresivconfluenfalor parliala

(-t++) sau totald (++++), fdcind imposibilS numdrareaacestora,utilizdnd in
acestecazuridoar estimareasemicantitativda cregteriigermenilor.
Pentruci pentru fiecareproduspatologicse inoculeazdo serie de 3 tuburi
cu mediu de cultur6, rezultatul ce cstimeazdconlinutul in bacili viabili al
produsuluipatologicse stabilegte
astfel:
- in cazul produselor patologice sf,race in bacili viabili, numdrul
coloniilordezvoltatepe toatetuburilepoatefi mic (<50) saupentruuneledin ele

17

Tttberculoza - etiopatoeenie. diagnostic. tratament

va indica sumacoloniilor numdratepe toatd

chiar nul. in acestcaz, rezar\tatul
seriade tuburi, precumgi numirul ruburilorpe cares-a fdcutnumdrdtoarea.
- Pentruseriile careconfin cel pufin un tub notat semicantitativ(de la +
la ++#), rezultatul va fi cu notalia cea mai intensd gi numdrul fuburilor
examinate.
- Dacd din seria de trei fuburi inoculate unul singur a rdmas
nesuprainfectat,
rezultatulfinal va primi notalia cregteriipe acesttub.
Numir de colonii

l0
10

Tub 2
15
l5

t0

l5

0
0
0

Tub I

5
0
0
45

Suprainfectat

Tub 3
5
0
Suorainfectat
Suprainfectat

0
Suorainfectat
Suprainfectat

Rezultat
final
30 colon pe 3 tubun
25 colon pe 2 tuburi
25 colonii pe 2 tubun
5 colonip e lt u b
5 colon ipeltub
Culturd neeativd
Culturi suprainfectati

45

60

+ pe 3 tuburi

++++
+#

Suprainfectat

Suprainfectat
Suorainfectat

80
120
85

75

#++
+++ De2 tuburi
+ pe 3 tuburi

+++
70
0

25
50
0

++ De3 tuburi
+oe l tub

Dupd obfinereacoloniilor,obligatoriuse va stabili diagnosticulde cuhurd

bK pozitiv (Mycobacteriumtuberculosis$i bovis) cu diferenliereaei de
micobacteriileatipicesaude alli germeniacidoalcoolorezistenfi.
Diagnosticul de culturd bK pozitiv se face prin examenul morfologic
(macroscopic)al coloniilor gi examenulmicroscopic al frotiului efectuat din
colonii gi coloratZiehl-Neelsen.
Coloniile de Mycobacterium tuberculosis tipul uman au urmdtoarele
caracteristici:
- cre$tereeugonici (coloniibine dezvoltate);
- colonii proeminentecu suprafafdneregulatd,aspectrugos (R:rough),
conopidiforme;
- colonii uscate,de culoaregilbuie (iar pe mediile cu glutamatculoarea
poatevaria de la galbenpalid la portocaliu);
- cre$tereluxuriantd,acoperindaproapetoatl suprafalamediului.

l8

Floarea-Mimi

Nitu

Coloniile de Mycobacterium tuberculosistipul bovin se caracterizeazd

prin:
- pe medii de culturi solidesuntnetede(de tip S:smooth),plate,mai mici
gi cu cregteredisgonici;
- culoareacoloniilorestealbicioasS,
cremoasd;
- se disociazd,
ugorin apadistilatS;
- chimioterapicele specifice determind frecvent disgonia culfurilor
bacililorde tip umangi cregterieugonicela tulpinilebovine.
Culturilemicobacteriiloratipiceau aspectneted,lucios,disociindrapid in
apddistilatd.Unelemicobacteriisuntpigmentate.
Microscopia germenilor cultivali este un complement obligatoriu al
morfologieimacroscopice
a coloniilor,
Se preleveazdcu ansao partedin masade colonii gi se intinde un liotiu
coloratprin metodaZiehl-Neelsen.
Din coloniile de M.ruberculosis,bacilii se dispun in benzi gerpuitoare,
caracteristice,fapt ce evidenfiazd prezenla aga-numitului ,,cord-factor", un
glicolipiddin peretelebacilarcaredeterminiadeziunea
longitudinalaa celulelor
in cursulmultiplicdrii lor.
Pemedii solide,bacilii din colonii suntgreudispersabili,astfelincdtacegtia
vor fi grupafiin mici grdmezicompactefEr6alfi bacili dispersalipe frotiu.
La M.bovis, gruparea in grdmezi este de asemeneaobignuitd, dar
dispunerea
in corzi estede reguldabsentS.
Dispunereain corzi selpentinepoate fi observati gi la unele specii de
micobacteriiatipice,dar la acestea
coexistdgi bacili dispersa{ipe frotiu.
Celuleleindividuale de M.tuberculosissunt bacili cu lungime medie (36pm), drepli sau u$or incurbafi, 100%acidoalcoolorezistenfi,
in timp ce atipicii
sunt bacili lungi (peste7pm), foarterar forme filamentoasesaucocobacili.
Atunci cdndrezultatelecelor doudexamindrisuntincerte,pentruprecizarea
diagnosticuluide cultur[ bK pozitivi se va efectuatestul inactivdrii catalazeigi
testulniacinei(Konno).
'festul inactivirii catalazei
Cu excepfia mutan(ilor isoniazido-rczistenfi,toate micobacteriileproduc
catalazecare in vitro descompun apa oxigenati, degajdnd oxigen gazos
(2H2O2+2HzO+Oz).
pierdeprin incilzirela680c.
La unelespecii,activitateacatalazicdtse
in doudtuburi de hernolizi sc pun cdte0,5m1de solulieTween 80 (10V"),
peste care se adaugi o suspensiede bacili bine omogenizatd.,preparatddin
tulpinade testat.
lntr-unuldin cele doudtuburi cu suspensie
bacilardse adaugl 3 picituri de
apdoxigenatd30o/o.

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratamerfi

Reac{iapozitivi consti in apariliade bule de gaz ce se ridicd la suprafata

lichidului formdndun inel de spurnd,iar reac{ianegativa- in lipsa bulelor de
gaz.Reacfianegativi indicdo tulpini de M.tuberculosissauM.bovis.
In cazul reacfieipozitive,celdlalttub cu suspensiese incilzegteintr-o baie
cu apd la 680Ctimp de 15 minute.Se ricegtela temperaturacamerei,dupdcare
se adaugd 3 picdturi de HzOz, reaclia pozitivd indicdnd existen{a unei
mtcobacterii tuberculoase.M.bovis Si M.tuberculosisdau reaclie negativa
(c atalazdtermolabi 16).
Testul permite eliminarea majoritdlii micobacteriilor atipice, mari,
producltoarede catalazd,in contrastcu M.bovis gi M.tuberculosiscareproduc
cantitdli mici de catalazd,,
catalazo-negativitatea
fiind intdlnitd nurnai la rnutanfii
rezistentila isoniazid[de M.tuberculosisgi M.bovis.
In practic[, pentru identificareaunei tulpini micobacterieneasupracdreia
existi dubii, fapful ci este slab producitoare de catalazd,iar la cald catalazonegativdpledeazdin favoareaetichetdriiei dreptM.tuberculosissauM.bovis.
Confirmareadiagnosticddefinitivd va fi posibild dupd 2l-30 de zile pnn
testulniacinei (Konno) gi rezultateleantibiogramei,
Testul niacinei (Konno)
Toatemicobacteriileproduc gi metabolizeazdniacina(acid nicotinic) frrd a
o acumula.ExcepfiefaceM.tuberculosiscare,prin blocareaunei cdi metabolice,
conduce la acumulareaniacinei in cantitdfi mari gi excre{ia ei in mcdiul de
culturi de undepoatefi evidenfiat6.
Intr-un tub cu culturi incubatd3-4 sdptdmini,cu cregtereeugonici, nu insd
cu colonii confluente,se adaugi lml api distilati. Se ageazdtubul in pozilie
orizontal[ pentru ca lichidul sd acopereinheaga suprafalSa mediului 9i se
agteapti15 minute,timp necesarextraclieiniacineidin mediu.
Prin inc5lzfteaugoarda tubului extracfiava fi ugurat6.Se transferd0,5m1
din lichid lntr-o altd eprubetdde 16x125mmcu dop, in care se adaugd0,5m1
anilind4o/"gi 0,5m1brornurdde cianogenl0o/ogi se observdreactiade culoare.
Culoareagalbenaindicaprezentaniacinei(testpozitiv).
Erori de tehnici gi interpretare a culturilor
Rezultatefals negative:
- erori de identificarea produsuluipatologic;
- produspatologicincorectrecoltat(saliv6)gi pdstrat;
- omogenizare/decontaminare
deficitardcu contactprelungit al sputei cu
(peste
solutiade NaOH
20-30minute);
- nerespectareaindicaliilor privind durata gi viteza de rotafie la
centrifugare(cregtenumirul germeniloromord{i);
- medii incorectprelucrate,vechi(uscate);
- timp insuficientde incubare,cu variafii de tenrperaturi;

20

Floarea-Mimi Nitu

contaminareamediilorinoculate.

Rezultate
fals pozitive:
- micobacterii netuberculoasesau alte microorganismeetichetatedrept
M.tuberculosis(neajunsevitat prin conuolul microscopical frotiurilor
preparatedin culturdgi prin testebiochimicede identificare);
- contaminiri de laborator in cursul prelucrdrii produsului patologic
(transferde bacili de la un tub [a altul in cursulpipetarii).
Examen microscopic pozitiv neconfirmat prin culfurd (,,sindromul
microscopiepozitivd- culturdnegativd")poatefi intdlnit in urmdtoarelesitualii:
- eroarede tehnici gi interpretare(culturi fals negativdsau microscopie
fals pozitiv[);
- instrumentarde prelevarea sputeisterilizatchimic, dar imperfectctuifat
anterior, cu persistenlade BAARI morfi gi identifica]i la examenul
microscopic;
- bacili morfi sau cu viabilitate compromisdla bolnavi de fuberculozd
pulmonard,afla{i subtratamentspecific(bacili colorabili);
- BAAR - dar necultivabili.

1.6.Testareasensibilitifii bacililor tuberculo$i(antibiograma)

in cazvl populaliilor bacilare ,,sdlbatice",neexpuse medicamentelor
antituberculoase,
M.tuberculosiseste o speciebacteriandsensibilSin vitro la
toatemedicamentele
antituberculoase.
Tulpinile rezistenteapar ca rezultat al chimioterapiei specifice incorect
efecfuate(monoterapie)prin selecfionar^ea
mutan{ilornatural rezistenfi,prezenli
in proportii extrem de mici (10''-10-o)la nivelul fieclrei tulpini sensibile.
Mutanlii polirezistenfifiind practicinexistenli110-12-t0''t),
asociereaa doui sau
mai multemedicamente
impiedicdaceastdseleclie.
Rezistenfa
indusi de chimioterapiaincorectdesteo rezistenldsecundard,
iar
cea ?ntAlniti la bolnavii inci netratafi, dar contaminafi de la o sursd cu
chimiorezistenfd
secundard
esterezistenfa.primarl.
Rezistenfatulpinilor de M.tuberculosisse caractenzeazd,
printr-o proporfie
de bacili rezistenfisemnificativmai mare decit proporlia celor din tutpinile
sensibile.Pentru fiecare medicaments-au stabilit concentrafii gi propo4ii
,,critice" care si permita diferenliereatulpinilor rezistentede cele sensibile.
Concentraliile
criticeinhibacompletcregterea
majoritaliitulpinilor sensibile,dar
nu gi pe cea a tulpinilor rezistente.Penfruprincipalelemedicamentetestatela
concentraliilecritice,proporfiacriticda gerrnenilorrezistenfiestede lo/o.
Testareachimiorezistenteibacilareconstdin comparareacregteriibacililor
pc mediul-martor (fdri medicamente) gi pe mediul-test (cu medicamente

Tuberculoz.a- etioputogenie.diagnostic.tratatnent

2t

incorporate),dupa insirndnfareaunui eqantiondin populafiabacilardde testat

(INOCUL). In timp ce pe mediul-martorcregterea
esteconstantd,pe mediul-test
vor cregtenurnaigermeniichimiorezisten{i.
Chimiorezistenfapoate fi stabiliti direct sau indirect, metoda directd
aplicdndu-seproduselor patologice intens bacilifere (pozitive la examenul
microscopic),iar cea indirectd oricdrui produs patologic,utilizdnd un inocul
standardizatpreparatdin tulpinile bacterieneizolatein preatabil.
Metodelecu ceamai largdutilizarepractici sunt:
o metodaconcentra{iilor
absolute;
o metodaproporfiilor;
o metodaraportuluirezistenfei.
o Metoda concentrafiilor absolute
Folosegteinocule standardizate
turbidimetricce conlin 5x103-104unitdli
viabile care dezvoltf, colonii confluente pe mediul-martor. Pe mediul-cest
cregtereaeste nuli sau nesemnificativipentru tulpinile sensibile(sub 20 de
colonii) 9i semnificativl(peste20 de colonii)pentrutulpinile rezistente.
Medicamenfulconfinutde mediul-testpermitecregtereanumai a tulpinilor
careconfincel pufin lo/obaciLtrezistenfi.
In cazulin carepe mediile-testvor cregtecel pufin 20 de colonii, cregterea
este semnificativi, deci rezistenld.Dacd crcgtcreaeste identicd cu cea de pe
mediul-martor,rezistenfaestetotaldgi parfialI dacdcregterea
estemai slaba.
Absenfacregteriisaucregtereneserlnificativi(sub20 de colonii dezvoltate
pe mediul-test)se intalnegtela tulpinile sensibile(sensibilitate).
o Metoda propor,tiilor
Principiul acesteimetodeconstdin ins6mdnfarea
.de suspensiibacilarecu
mai multe dilufii zecimalepentru a obline la cel pufin una din acestedilufii
colonii numdrabile.Va fi astfelposibilScuantificareamirimii ,N" a inoculului
(numlr de colonii pe mediul-martor)qi a numirului de germenirezistenfi,,n"
(nurndrulcoloniilor pe mediul-test),permildndcalcululpropo(iei procentualea
germenilorrezistenti(n/Nx 100).
Absenla cregteriipe mediul-test,proporfii subcriticede bacili rezistenli
inseamndsensibilitate,iar proporfii egalesau mai mari decdtproporlia critici rezisten{a,
o Metoda raportului rezistenfei
Folosit[ in MareaBritanie qi unelef5ri anglofbne,constdin dctenrunarea
concomitent[a sensibilit[lii tulpinii testcu ceaa unei rulpini standard,sensibild,
rezultatul fiind exprimat prin raportul dintre concentralia de medicament
necesariinhibirii tulpinii test fala de ceaobservati la tulpina martor.

22

Floarea-Mimi Nitu

In afarametodeloramintitede testarea chimiosensibilitdtiibacililor, mai

putern aminti gi metoda propo(iilor in mediu lichid Youmans (Antibiotest
metoddrapidi, cu rezultatedupd5-8 zile,
Mycobacterium),

1.7.Metode modernede diagnosticmicobacteriologic

S-aupusla punctmetodemodernede identificarea micobacteriilor,metode
care fafd de metodeleclasice prezintd avantajulunui diagnostic mai rapid,
sensibilqi specific.
Metoda BACTEC
Introdusdin anii '80, monitortzeazdcreqtereamicobacteriilorin medii de
culturd lichide prin dozarearadiometrici a CO2 marcat cu carbon radioactiv
('oC) produs de metabolismulbacterian.Singurasursl de carbon este acidul
toc, conlinut de mediul de cultur6. Rezultatulpozitiv al
palmitic marcat cu
culturii se obline cu cel pulin o siptdm6nS,mai rapid decdtin cazul utilizdrii
mediilorsolideuzuale.
Aceastd metodd este utilizatd gi pentru testarea chimiosensibilitelii
microbiene,timpul necesarscdzAndla mai putin de l0 zile fala de cele 3
sdptdm6ninecesareunei antibiogrameefectuatepe mediu solid, dar prezint6
dezavantajulmanipullrii de substan{eradioactive.
Metoda MB/BacT
Metoda MB/BacT elimini dezavantajulradioactivitelii, rnonitorizAnd
coIorimetriccregtereamicobacteriiIor.
Tuburile cu mediu de culturd lichid Middlebrook 7H9 au fixate pe fundul
lor un detectorcolorimetrica c[rui culoarevireazdde la verde inchis la galben,
pe mdsuraacumul5riide COzprodusprin innrulfireamicobacteriilor.
Un dispozitiv reflectometric inregistreazd.la fiecare 10 minute lumina
reflectatdla nivelul detectorului,carecregteodatl cu virajul culorii acestuia.
Cind se atinge o densitatede 106-107germeni/ml,aparatul semnalizeazd
optic Ai sonorpozitivitateaculturii.
Rezultatulpozitiv al culturii din sputdse obline cu aproximativl0-15 zile
rnai devremedecAtin cazulfolosirii mediilorde culturdsolideclasice.
Uneori semnalulde pozitivitateaparela 5-7 zile la sputeleintenspozitive
(cu examenulmicroscopicpozitiv), ddnd rezultatulpozitiv al culturii cu cei
pu{in o sdpt6mdnimai devremedecdtla celemicroscopicnegative.
NAP-test
inmullirea micobacteriilorde tip ulnan gi bovin este inhibat[ de NAP
(nitro-acetilamino-hidroxipropiofenon),
dar nu Ei a micobacteriiloratipice.Prin
proprietate
subnumelede NAP-test.
sistemulBACTEC estevalorificataaccastd

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratament

23

Prin subculturipe medii de culturdmartorgi medii imbogafitecu lmg/l de NAP

sedetermin[tipul de micobacterie,
in 5 zlle.
rdspunsuloblindndu-se

Cromatografiaacizilormicolici
Aceastdmetoddspeculeazicaracterulstrucfuralal germeniloraparfindnd
genuluiMycobacteriumde a aveaperetelecelularbogat in acizi micolici in
cantitdfispecificefiecdreispeciia genului.Prin cromatografialichida (HPLC) se
determini profilul acizilor micolici al fiecdrei micobacterii izolate, cu
identif,rcarea
specieiin mai pufin de 24 de ore.
Rdm0neinsi o metoddpur gtiinfifici, foartelaborioasdgi costisitoare.
Sondegenetice
In afara testelor biochimice, exist6 gi metode de identificare bazate pe
caracteristici moleculare ale micobacteriilor, una dintre aceste proceduri
permifdndidentificareaADN-ului micobacteriancu sondemoleculare.
Sub acliunea cildurii se pot separaartificial cele doui lanfuri de ADN,
fiecarelanf put0ndu-sereasocia(hibrida) cdndtemperaturaestescdzutdcu lanful
specific,fiecaresecvenfdnucleotidicdcu secven{anucleotidicIcomplernentard.
Existd secven{enucleotidiceartihciale (sondegenetice)ce se pot marca
radioactivsau cu enzime,capabilede a se hibrida cu secvenfacomplementard,
fenomenevidenfiatde markerii sondei.
Existd truse pentru identificarea prin aceasti cale a M.fuberculosis,
M.aviumintracellulare,M.Kansasiigi M.gordonae.
Sondele permit identificareain cdteva ore a coloniilor de micobacterii
rzolate,frrd a permiteidentificareamicobacteriilordin produsepatologice.
Dctectarea acidului tuberculostearic
Acidul tuberculostearic,un acid gras saturat,poate fi extras din peretele
celularal membrilorordinuluiActinomycetales,
detecfialui putdndu-setaceprirr
cromatografiegaz-lichidi.
Cum dintre bacteriile care pot determina meningita, M.tuberculosis este
singura care conline acid fuberculostearic,detecfia acestuiaeste argumcnt de
certitudinein diagnosticulmeningiteituberculoase.
Prin aceeaqimetod[ (cromatografie)poate ti detectat2-eicosanolul,un
alcoolcu lan{ lung, produsde M.tuberculosis,
M.avium gi M.malmoense,
Serodiagnosticul
Eidetectareaantigenelorin produselepatologice
Arlvign gi Courmontau demonstratcE serul bolnavilor are proprietateade
aglutinarea suspensiilorde bacili tuberculogi,dar l0% din bolnavi au serulfdrd
proprietdfide aglutinare(falginegativi)gi 10% cu proprietSliaglutinantespontan
(falgi pozitivi). Pentru indep6rtareaacestordeficienfe,s-au incercat metode
diferite,dar nici una nu gi-adoveditsensibilitategi specificitatesuperioardcelor
vechi.

24

Floarea-Mimi Nilu

in prezentse depun eforturi pentru cunoagterea

gi producereade anticorpi
monoclonaligi antigenenecombinate.
Au fost clonate gene codificate pentru majoritatea antigenelor
Mycobacteriumruberculosis,recunoscutede anticorpii monoclonali,clar cum
majoritateadeterminanfilorantigenicisuntprezenfigi la alte micobacterii,foarte
pulini anticorpimonoclonalisuntspecificimicobacterieide tip uman.
O altd cale de detecfie a M.tuberculosisin prelevatele clinice esre
identificareaADN-ului micobacterian.
Metodelece producreplicareanaturalda
acrzilornucleici sunt foarte sensibile,laborioasegi costisitoare.Exemplul cel
mai cunoscut este reprezentatde cdtre Reacfia de polimerizare in lanf
(Polymerase
ChainReaction,PCR).
S-au conceput metode noi, moderne, de testare a scnsibilitalii la
medicamentespecifice,in prezentexistdndtrei a,stfelde metode;
r Q metodi folosegteamplificareagenicdin scopuldetectdriidiferentelor
materialuluigenetical tulpinilorsensibilegi al celorrezistente.
. Evaluarea directd a efectelor antibioticului asupra cregterii sau
metabolismuluibacterianprin mdsurareacantitSlii de acid nucleic in
cultur5,metodi prin care se diferen[razdcelulelecare crescde cele ce
nu cresc.
e Q alti metodd consti in m[surarealuciferazei,gtiut fiind cd celulele
inhibatemetabolicsauomordtede medicamentproduc foarte pulind sau
delocaceastdenzim6.

1.8.Micobacteriileatipice
Micobacteriile atipice sunt un
grup
de
rnicroorganisme
acidoalcoolorezistente,
aseminitoarecu M.tuberculosis,dar se deosebescde
acestea prin aspectul coloniilor, unele proprieti{i biochimice gi pnn
comportamentulfa{ade medicamentele
antituberculoase.
Pentru om sunt de obicei saprofite,putdnd uneori deveni patogene,
determindndafecfiuni numite micobacterioze.Tabloul clinic este similar
tuberculozei, dar rezistenfa obignuit[ la majoritatea medicamentelor
antituberculoase
imprimd difi cultSliterapeutice.
Din punct de vedereal aspectuluicoloniilorgi al vitezei de dezvolate,
micobacteriile
se clasificdin 4 grupe(Runyon):
o Fotocromogene

Coloniile sunt incolorc la intuneric, M,kansasii

pigmentindu-sein galben-portocaliuM.marinum
dup[ o expunerede I -2 orela lunrind M.simiae

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

Scotocromogene Colonii colotaregi la inruneric

Nefotocromogene

Cu creStererapidd

25

M.scrofulaceum
M.szulgai
Coloniile nu se coloreazdla intuneric M.avium
gi nici la lumind
M.inracellulare
M.ulcerans
M.xenopi
Colonii dezvoltatesub 10 zile
M.fortuitum
M.chelonei
M.abscessus

'f uberculoza- etiopatogenie.diagnostic,tratament

21

L
)

EPIDE MI OLO GIA T UB ERC ULOZ EI

2.1. Procesulepidemiologictuberculos
Termenulde epidemiologie(epi=despre,demos-lopulafie,logos:gtiin!i)
se referdla ,,gtiinfa"ce permitestudiereafrecvenfeibolilor in diversegrupede
popula{ie, urrndrirea evolu{iei qi emiterea de ipoteze asupra etiologiei gi
preveniriibolilor respective(Roquette,Schwartz1970).
Avdnd labazd metodaobservalieigi stabilirearelaliilor de cauzahtateintre
boal6gi factorulde mediu,sfudiulepidemiologicpresupuneobservaliicontinue
cu duratd de zeci de ani sau chiar secole, adunarede date clinice gi din
investigafiisuplimentare,
prelucrarestatisticS,
experimenteepidemrologice
etc.
Prin corelarecu dernograhagi alte fenomenepopula{ionale,
epidemiologia
studiazSfrecvenlabolilor raportati la grupcle de populafie (sexe, grupe de
vArst6,prezentasau nu a unor factori de risc etc), evolufia diferitelor boli,
stabilegte
cauzelegi elaboreazd
metodelematematicede prognozdetc.
Epidemiologiatuberculozeise ocupi cu studiulrispdndirii infecliei 9i bolii
tuberculoase
la oamenigi animale,corelaliileintre infecliegi boali, intre acestea
gi colectivitelileumane,identifrcarea
factorilorde risc Ai a grupelorde populalie
cu risc crescutetc.
Procesulcomplexde extinderea unei infecfii in masapopulalieiumanese
numegte proces epidemiologic sau epidemiogen. Pentru realizarea gi
continuitateaacestuia,suntnecesare
trei condilii de bazd:
- izvorul sau sursade contaminzue;
- ciile de transmiterea infectiei;
- organisrnul sau terenul receptiv pe care se grefeazd infeclia
(imbolnavirea),conform schemei:
surse contaminatoar e+i nfectaI i -+boInavi (surse)
Interacliunile dintre ace$ti trei factori sunt complexe, intr-o dinarnicd
perrnanentS,
l-rindmodelatede eficienfamisurilor antiepidemrceqi intcrvenlia
factorilorsocialigi economici,
Contagiozitateatuberculozei a fost luati in considerareincd din Evul
Mediu (MARTEN 1720,WALTON 1732).

Floarea-Mimi Nitu

Cu rol de argumentaregtiintificd a contagiozitdliivine experimentullui

WILLEMIN 1865, care a realtzattuberculozdla animale de laborator pnn
injectare intrapentoneali de material infectant provenit de la bolnavi cu
fuberculozd.
in 1882,ROBERT KOCH a reuqitsd rzolezegi sa colorezeagenfulcauzai
al tuberculozei,
cunoscutaziitt intreagalume ca,,bacilulKoch", iarin 1884a
demonstratqi transmitereainteruman[a tuberculozei.
Identit-tcareainfecliilor tuberculoaselatente a fost posibila in urma
cercetdrilorlui VON PIRQTIET 1904-1907,care a f'undamentatutilizarea
tuberculinei(preparatd
tot de R. KOCH).

2.2.lnfecfia cu bacili tuberculogi

Surselede inf'ectietuberculoasi
Agentul patogenal tuberculozeiestebacilul Koch (bK), organismce f'ace
partedin genul Mycobacterium.
Genul micobacteriilorcuprinde germenipatogeni gi numeroasebacterii
saprofite,unele cu potenfial patogengi pentru om, grupateconvenlionalsub
denumireade micobacteriiatipice.
Germeniipatogenisunt:
var.hominis;bacilul tuberculosde tip uman);
bacilultuberculosde tip bovin);
ultimii 30 de ani in unele ldri afiicane care prezintd caracteristici
intermediare intre Myc.tuberculosis gi Myc.bovis (Prat; Rist,
Dumitrescu.TOKIO 1973\.
Principalul agent patogen la om este Mycobacterium tuberculosis,
Myc.bovis intervenind mult rnai tdr, in aproximativ 5-77o din totalitatea
imbolnivirilor prin tuberculoz5, ceva rnai frecvent in localizirile
extrarespiratori
i (aproximativ 29Vodin totali tateacazurilor).
Mycobacteriile atipice sunt un grup heterogen de microorganisme
asemdn6toare
de
carc se deosebesc
aoidoalcoolorezistente,
cu Myc.tuberculosis,
prin aspectulcoloniilor,unelepropriet6fibiochimicegi comportareafali
acestea
De obicei saprofite,pot deveniuneori patogene
de drogurileantituberculoase,
pentru orn, determinind afecfiuniledenumite,.micobacterioze"cu tablou clinic
similarfuberculozei,darcu rezistenfdla majoritateadrogurilorantituberculoase
gi decicu dificultdfide tratament.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

79

Contrara ceeace se suslineacu multe deceniiin urmd, astdzise gtie cd

virulenladiverselortipuri de micobacteriituberculoase,
definitdprin capacitatea
pe toatdsuprafafaglobului,putind variade la
lor de multiplicare,nu esteaceeagi
un teritoriula altul, de la o persoanila alta.
Patogenitatealor, respectiv capacitateade a provoca imbolnavin
tuberculoasesuferi de asemeneamodificdri sub acfiunea medicamentelor
antibacilare.Exemplu, in unele regiuni din India (Madras) gi Afrrca s-au
identificat tulpini de micobacteriituberculoasecu virulenfd atenuati, deci gi cu
un grad de patogenitatemai redus comparativcu tulpinile clasice europene
(Mitchson,Frimodt-M6ller,Grumbach,Sulaetc.).
Daci l0- 100 bacili viabili europenidetermini la cobai o tuberculozd
evolutivd, acelaginumir de bacili silbatici ,,indieni" nu reugescsd inducd
fuberculozacobailor.in aceeagizonds-aconstatato concordanlaintre virulenla
scdzuti la cobai gi rezultateleradiologicegi bacteriologicernai favorabilcsub
terapie,fapt ce dovedegte
o virulen{i scdzutlgi la om.
mai
Edwardsqi colaboratoriiin 1960dovedeaacelagilucru prin intensitatea
redusda intradermoreacfiei
la tuberculini(12,6mmla 5u.i.PPD)in raportcu alte
f6ri (16-17mm).
Ray Narain sus(inecd se verifici acestlucru prin existenlaunui risc mai
scdzutde infeclie gi imbolndvireal contacfilor.
Au mai fost descrisemicobacteriituberculoasecu virulenla sc6zutdqi in
numeroasei6ri din Africa gi alte fdri din ExtremulOrient (Aoki, Sula).
Patogenitateamicobacteriilorfuberculoasedin fara noastrdstudiatede un
colectivdin Institufulde Pneumoftiziologie
,,MariusNasta"Bucuregtipe tulpini
din Maramureggi din Bucuregtieste omogen5,ceva mai ridicatd decAt a
Mycobacteriumtuberculosisdin alte ldri europene.
Sensibilitateavarianteiumanede micobacterieaparediferita la rulpinile
cu o
sdlbatice,existdndsensibilitatela toate medicamenteleantituberculoase
proporliemicd de mutanfi naturalirezistenli,La tulpinile tratatecu medicalie
antituberculoasdse intdlnesc in propo(ii diferite rezistenfe la principaiele
medicamente,
in specialla Rifampicind.
Principalelesursecaretransmitinfeclia tuberculoasain rdndul populaliei
sunt:
L Bolnavul cu tuberculozdrespiratorie,care din punct de vedere al
potenlialuluicontaminantse clasitlcdin :
- bolnavi eliminatori de bacili decelabili in expectorafie prin
microscopie(M+);
- eliminatorde germenidecelabiliexclusivla culturi (M-, C+);
- bolnavicarenu eliminabacili decelabiliin sputl (M-,C-).
Bolnavii cu sputa pozitivd pentru bK la examenul microscopic
contamineazdde 3-4 ori mai frecventpe cei din jur fafa de contaminatorii
eliminatori de germeni evidenliali exclusiv la culturd. Din aceastdcauzd,

30

Floarea-Mimi Nitq

bolnaviieliminatoride bacili prezenlila examenulmicroscopicsunt considera{i

,,urgenle epidemiologice" .
K.Toman considerdci existdo rela{iematematic6intre numirul de bacili
de pe un frotiu gi concentralialui in expectorafie.Se acimite cd pentru
evidenliereamicroscopicda bacilului sunt necesariintre 5.000-10.000de
germeni/mlde sputi. La sub 5.000de germeni/mlde produspatologic,de obicei
bacilii nu se evidenfiazlla examenuimicroscopic,fiind necesardinsdmdnprea
pe rneciiide culturda produsului.
germeniin24 de ore, iardin
Din leziunilecavitarese pot elimina 106-10E
infiltratele excavate100-105bacilil}4 de ore. Se pare cd pacienfii cu culruri
pozitivenu suntmai contagiogidecAtpacientiicarenu au nici microscopia,nici
culturapozitivdpentrubacilii tuberculogisaudecdtmartorii.
Riscul de contaminare se reduce considerabil la scurt interval dupa
intensgi
instituireachimioterapieispecificecorecte.Drogurileantituberculoase
rapidbactericidereugescsd distrugafoartecurdndgermenii,anulAndpotenfialul
de contagiozitateal bolnavilor supugitratarnentuluispecificantibacilar.
Patogenitatea,respectiv capacitatea de a determina imbolniviri
tuberculoasea suferit modificdri importante sub influen{a chimioterapicelor
antituberculoase.
IL Bolnavit cu tuberculozdextrarespiratorie,forme active, deschisesau
fistulizate (tuberculozdurogenital6,ganglionari periferici gi osteoarticulard
fistulizate,cutanat[etc),constituieo sursdde imporlanf6secundard,atdt datoritd
cdt gi paucibacilaritalii
prevalenfeiscdzutea tuberculozelorextrarespiratorii,
obignuitea acesteicategoriide leziunituberculoase.
III. Animalele ttrberculoasesunt a treia sursdde infectie, astdzimult mai
redusdca importanfddecdtin trecut.
Surselede infecfie cu bacili bovini sunt bovideelebolnave. Prevalenla
infecfiei tuberculoasela bovidee se estimeazi actualmenteintre 20-30Vo.
Reacfiile tuberculinicepozitive la bovidee sunt date de infeclii latente sau
at.ipicecu Mycobacteriumtuberculosistipul bovin saumicobacteriiatipice.
La bovidee, ieziunile cele mai periculoasesunt mastiteletuberculoase,
contaminacu bacili.
Iapteleputandu-se
La noi in !arI, laptclc se consumdprin tradifie fiert, incdt acestrisc este
practicinexistent,dar produseledin laptece nu a fost sterilizatin prealabil(unt,
lapte bdrut, sm6nt0n6)pot contamrnadacd laptele a provenit de la animale
gi
tuberculoase.
Instruc(iunilein vigoareimpun izolareabovideelortuberculoase
colectarealaptelui provenit de la acesteain condilii speciale(containeregi
cisternede lapte marcatedistinct)spre a fi supusesterilizdriicontrolate,incAt
caiesuntminime.
ganselede contaminarea populalieipe aceastd

Tuberculoza- etiopatogenie.
diaenostic.tratament

3t

intre prevalenlatuberculozeibovine gi prevalenlaimbolndvirilorumanecu

bacili bovini existi o interrela\re:prezen{ade animale bolnave determrndun
nivel ridicat al imbolnivirilor umane, iar bolnavii cu tuberculozd cu
Mycobacteriumbovis (mulgdtori,ingrijitori de animale)pot infectagi imbolnavi
animalele.
Incidenfagi prevalenlainfecfiilor gi imbolndvirilorcu bacili bovini vaiazd
cu teritoriul, cu riscul de expunerela infecfie qi grupa de vdrst6. Existi o
diferenfdsemnificativiin ceeace privegtetuberculozabovind rurali (l6,4oh Ia
contaclii animalieri),comparativcu restul populafiei(urban l,syo). in mediul
rural,toategrupelede vdrstdpot fi atinsede maladie.
Tuberculozapimari gi secundardcu bacili bovini se caractenzeazdprin
frecvenfSmai mare la copilul mic (consumcrescutde lapte) gi localizaremai
frecvent extrarespiratorie(digestivi, ganglioni limfatici periferici, osteoarticular).in anul 1967Schmiedeltrecein revistdevolufiafuberculozeibovine
la om, iar Bungefianu,aratdcd dacdexisti in apropiereo sursi de bacili bovini,
45,8ohdintre cei expugiprezintareaclii la PPD proveninddin bacilii bovini cu
peste5mm mai mari decdtla PPD preparatdin bacili umani.
Cercetdriinffeprinsede Moisescu,Renner gi colab., Damsker gi colab,
reamintescimportanfa unei surse bovine. Magnus, Lesslie gi Stewart au
evidenliatin repetaterdnduri relafiile paraleleintre reactorii dintre copiii de 13
ani gi stadiulendemieituberculoase
la bovideein momentulnagteriicopiilor in
MareaBritanie.
inainte de 1846 s-a observatci tuberculoza ganglionardera mai frecventd
la copiii alimenta{icu laptede vaci comparativcu cei aldptafila sAn.
Magnusdemonstreazdpe
de altdpartecd riscul calcifierilorpulmonaregi al
tuberculozeiactive estemai redus la cei infectafi cu bacili bovini fafi de cei
contaminaficu bacili umani.
Dezastreledin trecut cu tuberculozi bovind dintr-o serie de stateapusene,
care au gi declangatmdsurilevizdnd eradicareatuberculozeila bovidee, despre
careWigle gi colab.afirmdcd nu s-arealizatinc6,precumgi incidenlandicatda
localizdrilorextrarespiratorii
la copiii la care sursade infeclie nu estefiecvcrit
descoperiti,trebuie sd constituieun avertisrnentasuprariscurilor pe carc lc
poatereprezentasursabovin6.Pentrua se realizaacestobiectiv, se Lnpuneca
eforturile pentru depistarea surselor reale de contaminare sd fie solidar
intreprinsede pneumoftiziologi,epidemiologi,pediatri, igienienigti gi rnedici
veterinari.
La noi ?n[ard,nivelul enzootieide tuberculozdla taurinenu a fost niciodat[
prea ridicat. Propo(ia totalda tuarinelorinfectate,deci gi cele frrd manilestlri

Floarea-Mimi Nitu

clinice din lara noastrd nu a depSgit t0%, in aceste condilii, sfudiile

epidemiologice
din perioada1950-1960arbtauo frecventamediea tuberculozet
umane determinatede bacili bovini de l}Va (2,5-67o din tuberculozele
pulmonare,9- I 6,5o/odin tuberculozeleosteoarticulare
gi ganglionareperiferice,
dar propo4ii de pdnala 3-67oin meningiteletuberculoase
la copiii din mediul
rural gi 90ohinadenopatiilernezenterice).
In prezent,frecvenlatuberculozeiumane cu bacili de tip bovin a scdzut
mult, fiind intAlniti cu frecvenfi de cca.2o/o.
Pe un lot de 2.057 de copii dintr-o comunddin suduljudeguluiDolj cu o
ferma izolatdde bovideetbc, repartizaliin copii din familii sdnitoase,copii cu
parinfi salariafila fermd (deci cu consumde lapte de la bovideeletbc), copii
contacli tbc Ai copii cu pdrinfi salariafi la fermd gi cu bolnavi tbc in familie,
V.Golli a dovedit cd principalul factor de risc al contamindrii il constituie
bolnalul tbc, dar se poateincrimina gi consumulde lapte sau derivatelactatede
la vaci bolnavede tuberculozd.Neutralizareasincronici a celor doud surseeste
acliuneaprimordialdde prevenirea diseminirii infecliei tuberculoase.
Mult mai modesti ca ponderein patologiaumandestecontribufiabacilului
de tip aviar.in literaturade specialitatestriind a fost semnalatiincriminarealui
aproapeexclusivin adenopatiiextratoracice
(cervicalegi axilare).
in ceea ce privegte micobacteriileatipice, rezervorul natural cel mai
irnportantparesd fie cel hidroteluric,dar gi uneleanimale,pisdri, pegti,insecte,
caresunt parazitategi dejectelelor reinfecteazisolul, undemicobacteriiler[mdn
viabile.
Micobacteriileatipicenu se transmitinteruman.
J.Vialliergi G.Viallier de la laboratorulde bacteriologieal spitaluluiJunes
Courmond, 69310 Pierre-B6nite,Fran{a,inventariind prezenlarnicobacteriilor
atipicein naturdqi la diferite animalea prezentato seriede date.
Sursele posibile de infecfie cu micobacterii atipice patogene sau
,,oportuniste",rare la noi, capiti irnportanfdepidemiologicdnumai in condilii
particulare.Astfel, infecfia HIV care produce depresiaseverd a imunitalii
celulare,duce foarte frecvent la infecfii puhnonaresau generalizateatdt de tip
tuberculos,c6t Ei cu micobacterii ,,oportuniste"(imbolnlviri cunoscuteca
micobacterioze).

Tuberculoza- etiopatogenie,
diasnostic.trdtament

3)

Micobacteriiatipice fn naturd

A. Rezervorhidroteluric
Apd dulce
Apd de mare
Apd menajera
B. Rez.ervoranimal
MoluSteapd dulce
MoluStede mare
Batracieni
Insectediverse
Libdrci (natura)
PeSti (apd dulce Si de mare)
Dejectedepasari
Animale de laborator
C. Anintale bolnave
Bovine
Iulaimule
Pisici
Pdsdri

Numlr de

Suge

683
9?
48

430

l6
75

6
58
5
I
38
2
l2
2

2
108
93
53
79
853

2
I
9

.A

-r+

145

5
2
I

t9

Epidemiologic,surselede infecfiesuntstudiatein iunciie de criterii diverse

gi de importanldinegali.
Prevalenlasurselor ce reprezintdnumdrultotal al bolnavilor eliminatori de
bK cunoscufidintr-unteritoriuraportatla 100.000de locuitori. Din acestpunct
de vedere,populafia globului poate fi impdrfiti in trei grupe: f[ri cu endemie
tuberculoasd
scdzuta(Americade Nord, Europade Vest etc) cu 10-20sursede
bacili tuberculogila 100.000de locuitori;fdri cu endemiemediespreseverdcare
au intre 30-90de sursela 100.000de locuitori (Europade Est); !6ri cu endemie
gravdce au peste100-150de sursela 100.000de locuitori(Africa,Asia de SudEst).
Densitateasurselorce rcprezintdnumdrul
de sursepe 100km2.gi din ac:est
punctde vedere,statelelumii suntirnpi4ite in trei grupe:statecu l-10 sursepe
l0Okrn' (Europa. America de Nord); state cu 15-20 de surse pe 100km'
(Romdnia,etc); statecu 20-100de sursepe 100km2(!dri din Sud-EstulAsiei).
AvAndin vedereacestcritenuse explicdfrecvenlamai marea contamindrilor
gi
imbolndvirilorde tuberculozdin marileaglomeraliiurbane.

31

Floarea-Mimi Nitu

Gradulde infectivitateal surselordepindede numirul de bacili elimina{iin

al acestora,preculn
unitateade timp, de virulenlasaude gradulde patogenitate
qi de durata gi continuitateaelimindrilor.Acesta este in funcfie de tipul dc
leziunepulmonard.
in 24h, din
Din leziunile cavitareactive se pot elimina 106-l08germeni
100de bacili,iar in cazulleziunilorpaucibacilare
infiltrateleexcavate105-106
l0sdebacili in24h.
Indicele de contagiozitateal surselorinfectantedepinde de intimitatea
fiind cu atdtmai mareou cdt contactulestemai intim.
contacfuluisursd/contacfi,
specificecarese iau in focarul
El mai depindegi de mdsurileantiepidernice
sesitueazdinaintede depistarea
tuberculos.Momentulde maximdcontagiozitate
bolnavilor eliminatori gi instituireachirnioterapieispecifice.Dupd instituirea
tratamentului,gradul de infectivitategi indicele de contagiozitatese reduc
evident"
Potenlialul de difuziuneal in,fecfieituberculoasedepindede prevalenla
acestora,precumgi de gradulde infectivitate
surselorexistentegi de densitatea
gi indiccle de contagrozitate.
Nu trebuieneglijafibolnavii cu leziuni discrete,paucibacilare
carenefiind
cunoscufi,nu sunt intemafi pentru tratament,situafie asemdndtoarecu aea a
purtdtorilor de ,,leziuni minime" considerafinecontagiogi,cu toate cd sunt
eliminatoricontinuisauintermitenfide bacili virulen1i.
Sursede int'ecfiecu bacili tuderculogi,cu aspectparticularsunt bdtrdnii
de tuberculozagi
ftunicii) de peste60 de ani carefac forme oligo-simptomatice
perioadelungi de timp. Acegtia,trdind in contact
rdmdnadeseanediagnosticate
crescut.
prelungitgi intim cu copiii (nepolii),prezintdun gradde contagiozitate
Cu caracter particular trebuie amintite surselecu gerrneni rezistenfi la
medicamenteleantibacilare reprezentatede bolnavii cronici, eEecuri ale
tratamentuluiinilial saude bolnavicu rezistenliprimar6.Frecvenlarezistenfelor
depinde de prevalenfasurselor eliminatoarede bacili Koch rezistenfi, de
infectantd"a mediului,de riscul de contactgi de infeclic cu sursede
,,densitatea
baciti rezistenli.Trebuieadlugat gi rolul condifiilor nefavorabilede mediu ce
crescriscul de infecfie,incidenfarezistenleiprimarefiind mai mare in mediul
urban.

Tuberculoz.a- etiopatopenie.diagnostic.tratament

35

Ciile si mecanismele
de transmiterea infectieituberculoase
Se cunoscmai multe cii de transmiterea infecliei tuberculoasela om in
funcliede sursade infecliegi tipul de micobacteriieliminate.
S Calea aerogeni
Este cea mai importantbcale de transmiterea infecliei tuberculoasede la
om la om, fiind recunoscutdin aproximativ 90% din caz.fir.
Serealizeazdprintrei mecanisme:
- prin inhalareapicdturilorde sputdbaciliferd,
- prin inhalarea
de nuclcosoli,
- prin inhalareaparticulelorde praf bacilifer.
Contaminareaprin inhalare depicdturi de sputa bacilifere
A fost studiati de Karl Fltiggein 1897gi esteo cale de transmrteredirectd
de la omul bolnav cu sputd ce confine bacili la individul sdndtosce vinc in
contactcu el,
Pnn vorbire, tuse sau sffEnut,bolnawl bacilifer poate expulza un riumar
variabil de particule(de 800 p6nd la 40.000) de mdrimi variabile (intre l0 qi
i.000pm. majoritateaintre 50-200prn),in funclie de vAscozitatea
gi compozilia
particulelorde secrelie.Distanfapanala carese proiecteazdacesteparticulein
jurul bolnavuluiestede aproximativ1m.
In cursulvorbirii se expulzeazdun numlr redusde particulein atmosferi,
dar la un efort de tusese elimindaproximativ3.500de particule,echivaldndcu 5
minute de vorbire cu voce tare.in cursul unui strdnutse pot expulza p?tndla I
milion de particule.
Particulelecu dimensiunemai mare de l00pm, datoritd greutSliilor, cad
repedepe sol, pe cdndcelede sub 100pm,prin evaporarea
con{inutuluilichidian
se usucd,d0nd nagterenucleosolilor(dropler-nucleus,
Wells), ajungAndla
dimensiuneade numai c61ivapm, plutind in atmosferd.
Perioadade timp in careparticulelerdmAnin aer esteinvers propo4ionall
cu pdtratuldiametruluilor. Particulelefoartemici se stabilizeazdprin evaporarea
rapidi a confinutuluilichidian,in timp ce particulelemari se ageaz[pe sol l]ri
ca prin evaporaresI-gi reduci sernnificativgreutatea.
Wells a dat exemplulpicdturilorde ploaie careau dimensiunisufrcientde
mari ca sd stribatd distanfade la nori la suprafafaptrmAnfului,comparativcu
spray-urilefolosite in industrie,unde piciturile sunt foartemici.
Dupd evaporarea
con[inufuluilichidian,picdturiiedevin nucleosoli(droplet
nuciei- dupdWells).
Proprietdfileaerodinamiceasemdndtoare
perrnit ca mai mult de jumitate
din nucleosolisI evitecontactulcu cdileaerienesuperioaregi s[ penctrezeadAno

36

Floarea-Mini Nilu

in pldmdn, unde baciiii hrbercuiogipot institui procesul infeclios prin

macrofagele
alveolarerezidente,
Alli factoritrebuieluali in considerafie,
cum ar fi temperatura;;i umiditatea
acrului. Cand umiditateaeste crescuti, evaporareaeste mai pufin pronuntatd
decdtatuncicdndumiditateaestescdzutd.Astfel rruci modificari ale corrdiliilor
aimosfericeduc la rnodificdriale dimensiunilorparticulelor.
Particulelede sputd expulzatede un bolnav cu tuberculozdpot corrfine
bacili tuberculogi.Nucleosoliirezultafidupnprocesulde evaporareconfin unu
sau mai mulli bacili tuberculogicare plutescin aer o lungd perioaddde timp.
Acer;ti nucleosoli ,,infectati" sunt principala sursd de transmitere a
M.tuberculosis.
f'raheeagi bronhiileexpulzeazdo pafte din particulelecu dimensiunimai
miri de 5irm. Riscul maxim de pitrunderein cdile respiratoriijoase in prezintd
particulelecu dianetrul nrai rnic de 5p*, mai ales cele de 1-2pm care ajung
pind in alveole.
Nucleosolii,derivafiagacum s-a ardtatdin picaturilebacilifere,prezintdin
plus fa!5de acestea
pericolulde a conlineveritabile,,concentrate
dc bacili" gi cle
putea
a
fi vehiculafide curenlii de aer la distanfdde sursaemigitoarepe o razh
de acfiunemult mai largddecdta picaturilorca atare.
Particulelede praf infectatese producprin cddereagi uscareapicdturilor
bacilifere,inclusiv a nucleosolilorla sol, pe haine gi lenjeria bolnavilor, pe
lenjeriade pe pat. Bacilii din particulelede praf igi menfirrvirulenfa 8-20de zile
gi vehiculaliin atmosferiprin curenlii de aerpot fi inhala;i.
Riley a efectuatintre 1957-1961in cursula cdtedoud etapede cdtedoi ani
la Baltimore un experimentcare a dernonstratcaleaaerogendde pdtnrnderea
bacililortuberculogiin organismuluman.
in cursulacestorexperimentea supuscontamindriiun lot de cobaisindtogi
careau fost plasaliin nigteincdperisituatealituri de saloanein care se gdseau
bolnavi tuberculogi.Circulaliaaeruluiintre carnerelebolnavilorgi incdperilein
aarese aflau cugtilecu cobai se realizaexclusivprintr-o deschideresituati in
po(iunea superioarda pereteluiqi nu printr-o comunicarela nivel obignuital
f-erestrelor
sauprin ugi. intr-o incdpereaerulpdtrundeadin camerelebolnavilor
numai dupi ce era supusiradierii cu ra'zeultraviolete.
In saloaneerau diferite categorii de bolnavi ca extindere lezionar5,
frecvcnld gi densitatea eliminarii de baoili, chimioterapieetc. in cursul
experirnentului,animaleleerau testatelunar cu PPD, iar cele pozirive erau
gi supuseexamenuluicompletanatomo-patologic
sacr:ificate
Aibacteriologic.
In experimentuldin primiidoi ani s-auinfectatTl din 156 de cobaiexpu;i
riscului de contaminare(45,5%o),
iar in umrdtorii doi ani 63 din cele 120 de
animaleexpuse(52,5o/o).

Tuherculoza - etiopatogenie.diapnostic.tratantenl

3i

ExperimentulBaltimorea dernonstrat
urmdtoarele:
- bacilii ruberculogi
erauprezenliin atmosferadin camerelebolnavilor,
cdci nu existao altd sursdpnn caresi se fi contaminatcobaii;aerulsupus
razelorultravioletenu a contaminatcobaiicu carea venit in contact;
- particulelefoarternici plutescin aer (nucleosoli),cici pot treceprintr-o
cornunicaresituatdtocmai in porfiuneade susa unui peretedespirfitor;
- identificdndu-se
germenilorcu care se infectaserdcobaii,
sensibilitatea
s-a demonstratci proveneaude la bolnavii ce se aflau in salonulcu care
aveaucontactexclusivprin deschiderea
din po4iuneasuperioarda peretelui.
Astfel, atunci cdnd bolnavii prezentaugermenirezistenfila unele droguri
antituberculoase,
cobaii expugis-au contaminat,prezentdndacela;i tip de
rezistenli rnicrobiani, ceeace a demonstratin ultimi anahzdtransnriterea
aeriania infecfieituberculoase;
- pentru realizareaunei infeclii este necesarun volum mare de aer
ventilat(4.000-5.000m3
pentruo unitateinfectanti);
- marii eliminatori de bacili (cu germenidecelabili microscopic)s-au
dovedita fi foartecontagiogi;
- contagiozitatea
este in funcfie de instiflrireachimioterapieispecifice,
aceastascdzdndindiferentde sensibilitatea
germenilor.
lnfecfia aerogendse face de regulScu micobacteriide tip urnan,dzu'se
poateface qi cu micobacteriide tip bovin eliminateprin fecale,urind, lapte,
uscate9i atagatede particulelede praf (Veissfeiler).Tot a$ase poateproduceqi
infecliaincrucigatdde la om la animal(Nielson1972,Magnuson1942),
I Cateadigestivl (enterogentr)
Aceastd cale de transmiterea infecfiei tuberculoaseeste mai pufin
importanti gi este reprezentatade traversareamucoasei intestinale de cdtre
germeniice au ajunsin tubul digestivprin alimcntecontaminate,
provenitede la
animalebolnave.Alimentelefrecventimplicatesunt:laptelenefiertprovenitde
la vaci cu manitetuberculoase,
derivateleacesfuia(untul, sm6nt6na,brAnza)gi
excepfionalcarneade la animalelebolnave.Laptele se poate contaminadupi
mulgere,prin dejecteleanimalelorbolnavesauprin picdturilede salivdinf'ectata
de la aceleagianimale.
Infec{iape cale digestivanecesitdprezen{aunor cantitdtimari de genneni,
de ordinul zecilor de mii, dozainfectantdfiind de 3.000 de ori mai nraredeclt
dozace produceinfecliape caleaerogend.
Copiii mici se pot infecta gi prin mAncaresemimestecat.{
de o rrramd
bolnavd de tuberculozd. Calea prin mucoase (faringe, amigdale, nas,
conjunctive)sautegumentardestefoartcrari.

38

Floarea-Mini Nitu

gi sepoaterealizaprin
b Caleatransplacentari estccu totul exceplionala
unui folicul cazeificatin
a germenilor,prin deschiderea
diflrziuneahematogend
a gerrnenuluicare ar putea
circulafia fetald sau prin trecereatransplacentard
sun'eniin luberculozamiliarda mameicu evolugiesepticemica.
O alta rnodalitatede contagiunea tuberculozeimateme,teoretici,esteprin
inhalareade lichid auuriotic,bogat in bacili Koch sau prin deglutifiaacestui
lichid, conducdndla o formd supraacutide boal6 cu debut precoce,in care
predomin6semnelede insuficienldrespiratoriegravd.
Micobacteriileatipicc nu se transmit interuman,de la bolnav la o altd
persoani; infecliile apirute la silicotici din aceeagimind explicdndu-seprirr
consumulde alimentevectoarede micobacteriiatipice.
Porfi de intrare ale inl'ec{ieituberculoase
in transmitereape cale aerian6,poartade intrare estemucoasadin cdile
aerienesuperioare.Ea mai poatefr cutanatd,conjunctivalS.Din cavitateanazal6,
germeniipot lua qi caleadigestivi sauamigdaliand.
Micobacteriilevehiculatede alimenteajung in cavitateabucali, de unde
poartade intrareestegingivali saumucoasaintestinald.
Alte po4i de intrareposibilesuntcaleagenitald,placentari.
Populafiareceptivi l+ infectiatuberculoasi
Populafiareceptivdreprezintda treia verigd a procesuluiepidemiologic
tubcrculosgi cstcreprezentatd
de totalitateaindivizilor carevenindin contactcu
o sursdde infecfie,prin diferitecdi gi mecanismede transmitere,contacteazd
o
infeclie latentdsauo imbolnivire manifesti clinic.
Omul prezintdo receptivitateegal5fafa de Mycobacteriumtuberculosisde
fiind cu mult mai
tip uman$i bovin; faf6 de micobacteriileatipicereceptivitatea
gansele
(dar
gi
redusd
de infecfiesuntmai rare).
Rezistenja naturald (imunitatea antituberculoasi) este condifionat[ de
factori genetici, dar gi de tipul Si magnitudinea infecfiei. Imunitatea
antituberculoasdconstituitd din imunitatea naturald la care se adaugd cea
prin infectie,esteo irnunitate,,desuprainfecfie",
adici determinatdde
cAgtigatd
prezenfagermenilorvii in organismqi predominantneurotisulari(de tip celular,
intArziat)ce se bazeazta
in primul rAndpe proceselede lagocitozi de la nivelul
(macrofage,histiocite)activateprin mecanismele
celulelortixe, mononucleate
liurfokinicecunoscute.
Spredeosebirede imunitateaabsoluti,din alte boli infeclioase(scarlatind,
variold,tetanosetc),imunitatea
in tuberculozlesterelativd,frrd a puteaprevcni
noi infecfii sauimbolndviri.lmunitateaartificiala,confcritddc vaccinulBCG are
aceleagicaractere,
dar de o intensitatemai slabdqi o duratdmai redusdin timp.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

39

Un grad similar de imunitate antituberculoasd

poate fi cAgtigatgi prin
infecfii nespecificecu micobacteriiatipice(imunitateincrucigatd).
In ceeace pnvegtevdrsta,nou-ndscufiigi copiii pdndla trei ani riscdintr-un
gradmai avansatinfecfiain condilii egalede expunere,probabildatoritdfapfului
cI au sistemul imunitar insuficient perfeclionat,ceea ce explicd gravitatea
deosebiti a tuberculozeila copiii mici infectafi gi benignitateaformelor de
tuberculozdla copiii mai mari.
Factorii care tavorizeaziinfectiatuberculoasi
Factoriifavorizanli ai contaminariisuntcondilionafide:
- sursainfectanti;
- condiliilede mediu;
- organismul parazitat(gazda).
Factorii decisivi in transmitareainfecyieisunt:
- severitatea
sursei;
- intimitateagi duratacontactului;
- densitatea
surselor.
impiedicarea circulafiei aerului dintr-o incipere sporegte riscul de
contaminarecare estelegat de densitateagermenilorin aerul respirat.S-a putut
demonstraastfel cd utr singur bolnav de fuberculozda reugit si contarninezein
condiEiileunei circulaliiinchisea aerului139de persoanedintr-unechipajmarin
compusdin 308 de indivizi. $asedin qaptecantri de fuberculozdactivd s-au
produsla cei ce dormeauin aceeagicameri gi lucrauimpreund.
Razeleultravioletereugescsi stenlizezeaerul contaminat,dar gi simpla
aerisirea unei cameres-a dovedit foarte eficienti. S-a dovedit cd ventillnd de
gaseori pe or5 se oblinein decursde 45 de minuteo scdderea densitaliibacilare
in aerpdndLalo/odin cantitateainifialade germeni.
Se apreciazdcd in func1iede stareabacteriologicda surseiinfectante,un
bolnavcontagiosinfecteazdintre 7 gi l4 persoanepe an daci nu estetrarat.
Persoanelein contactintim gi constantcu eliminatori de bacili riscd mai
curdnd a fi infcctate,decdt cei care au un contactocazionalcu o surs6.Pentru
copiii de 5-9 ani, contactul intim cu un eliminator de bacili decelabili
rnicroscopiceste de trei ori mai infectantdecit contactulocazional.Un sugar
care stl in pat cu mamasaucu tat[l bolnavcu tuberculozdbaciliferdestesupus
in acelagitimp la un bombardamentbacilit'erfoarte intens gi intirn, incit riscul
de infecliedevineabsolut.
Dupi cum a demonstratexperimentulBaltirnore,este necesarun volum
mare de aer ventilat pentru a se producecontaminarea,incdt riscul va fi cu atdt
mai mare cu c6t o pcrsoandcstc in contactpc o duratdmai marc cu o sursa
contaminatoare.

40

Floarea-Mimi Nitu

ContagiozitateasurseiEi riscul de infecfietuberculoasi

Parametrul de contagiozitatereprezintd numdrul mediu de persoane
infectatein cursul unui an de cdtre o sursi de infecfie; leagl impreunddoua
variabile:ratainfeclieifuberculoase
anualegi prevalenfasurselorde infecfie.

Prevalenta
surselordeinfectiela 10.000

Rotterdam1961-1969a determinatprocentulcazurilorpozitive la contacfii

de 0-14 de ani, reiegindun procentcrescutde reaclii tuberculinicepozitive la
contacfiiintimi (membriide familie)cu cazurileeliminatoarede bacili decelabili
la examenulmicrscopic(50%),comparativcu 1% din grupulde aceeagivArstdal
populafiei generaleSi 6/o la contacfii copii cu bolnavi pozitivi exclusiv la
culturd.
Dintr-unstudiudin Olandaefectuatin perioada1921-1938ce a urmdritsd
stabileascalegdturace existd intre rata mortalitatii,prevalenfaestimativda
surselorde infeclii, rata infecfiei anualegi parametrulde ,,contagiune",a rezultat
cd aproximativ13 persoaneau fost infectatein cursulunui an de cdtreo sursdde
infecfiecu examenmicroscopicpozitiv, adici in jur de o infecliepentruo sursd
pe lun6.
O sursddoar cu cultura pozitiva contamineazdin medie aproximativ 0,2
persoane
pe 1un6.
Infecfia tuberculoasi Ia contac(i
Se gtie c[ bolnavii cu tuberculozi respiratoriesunt principala sursdde
transmiterea infecfiei tuberculoasein rdndulpopula{iei,iar dintre acegtia,cei ce
elirnind bacili prin sput5, evidenfiabili prin examen microscopic direct,
contamineazdde 2-3 ori mai frecventpe cei din jur fafa de cei eliminatori de
germenidecelabiliexclusivla culftrrd,riscul contamindriivariind gi in funcfie de
duratagi intimitateacontactului.
Kubit gdsegtecel mai ridicat indicetuberculinicla copiii gi tinerii contacli
din familii cu cel pulin un bolnavbaciliferfafi de necontacfi.
Andrews gi colaboratorii1960, considerAnd
infeclie indurafiile cu peste
5mm diametrula 5u PPD, a gisit pinX la vdrstade 20 de ani 90o/oinfecfii la
contacti,iarRamakrishnanqi colaboratoriiin 1961tot la contactiide 15-24de
ani gdsegte89o infectafi.
In Africa, la centrulde tuberculozdde la Nairobi,prevalenfainfecfieieste
de 5-10ori superioardfald
de restulpopulaliei.
Studii similare au fost efectuatein SUA de cdtre Chapman 9i Dyerly
(1948),care au gdsit 47Yodtn contacfiinfcctafi,Hsu 9i colaboratoriiin 1963,

Tuberculoza - etiopatogenie.diaeno.stic.tratament

.!t

31,7o/o
din contacfiiinfectafi,iar Pozzoin 1969gdsegtein Italia un procentde
46,8o/o
de contacfiinfecta{i.
La Craiova,I. $tefEnescu
(tezdde doctorat),intr-o anchetipe timp de trei
ani (1974-1977),gisegtela contacliide vdrstdl4-16 ani 95o/oinfectali,pe cAnd
lotul necontac{iloide aceeagivdrstderainfectatin proporfiede s0%.
ln studiul privind riscul cornparativde contaminarea copiilor cu sursi
infecfioasdin familie efectuatin 1974pe l9l3 copii de 0-14 ani, V. Golli a
raportatun procentde 94,3o/o
de copii infectafiin familiile cu sursi baciliferd
fafa de 8,4oAla copiii firI sursl tuberculoasiin familie.
Stewartdd urmitoareleprocentede infectali la contacli.
% infecta|i din contacli cu
bolnsvi cu sputs pozitivd
0-14an
5-9 an
10-14ani

79,2
7L,4

80.4

% infectali din contacli cu

bolnavi cu sDutanesutivd
16.7
34,I

53

Hartzberg, 1957 dd un procentde trei ori mai mare de infectali in rdndul

contacfilorbolnavilor cu sputapozitivd fa{a de contacfii bolnavilor cu sputa
negativi.
London gi colaboratorii dau un procent de 48,4o/oal infectafilor printre
contaclii cu sputapozitivd fafd de 25o/oinfectafila contacfii cu bolnavi cu sputa
negativ6.
Et. Bernardt gi colaboratorii 1962 dau un procent de 4 ori mai mare de
infectali la contacfii cu sputa pozitivd fala de contacfii cu sputa negativi.
Rezultatesimilare au ardtatgi studiile lui Shaw gi Williams 1954, Zwanenberg
I 960,Narain 1973, BungefeanuI 960-1962Si 1965.
Contactulcu o sursdde infeclietuberculoasipoatefi gi in afarafamiliei, de
exemplula locul de munc6.intr-un studiuce a urmdrit riscul de infecgieprintre
asistentele
gi medicii din departamentul
de urgenji FIARBOR (1992-1993),cu
expuneremarela infecfiatuberculoasd,
s-a evidenfiatca 3l% dintreasistentegi
medici au devenit RT pozitivi in timp ce lucrau aici, iar rnajoritatea
conversiunilorapiruser[ in primelegaseluni de la angajarc.
La Washington,intr-un studiu publicat in 1994 s-a urmdrit prevalenla
infecfieituberculoaseprintre medicii expugiacesteia;24,5yodin medicii urmariqi
au fost pozitivi la testdrileanterioaresfudiului,iar dintre cei cu test tuberculinic
negativanteriors-auinregistrat8,60/o
conversiuni.

42

Floarea-Mimi Nitu

Intr-un studiu intitulat ,,Tuberculozadobdnditi la locul de muncd",

Bethesda,Maryland s-a atras atenliaasuprafaptului ci riscul ocupalionala
crescutin rdndulcelorexpugiinfeclieiin procesulmuncii lor.
Condi{iilede mediu
Factorii externiigi exercitdacliuneaasuprapopulalieireceptive,surselor,
cat gi mecanismelor
de infec{ie.
OMS a definit cadrul ecological omului ca ,,sumatuturor factorilor fizici,
chimici, biologici gi sociali ce exercitdefecteapreciabilesau decelabileasupra
sinatalii gi bunei stdri a fiinfei umaneluatd individual qi a colectivitililor sau
specieiumanein ansamblulei".
Comisia de experfi OMS a stabilit cE tuberculozaconstituie,,exemplul
clasical boiilor socialecu cauzemultiple".Chiar daci omul estemai rezistent
fafd de infeclia bacilard decAt unele animale, condiliile economico-sociale
determindcregtereasusceptibilitdtii[a imbolniviri.
Infecfiatuberculoaslla populafiasupusi unor condifii de via[d gi muncd
deficitareare un grad mult mai marede rdspdndiredecdtla populalia cu condilii
de via!6 gi muncd la un nivel ridicat de civilizafie. Numeroase studii
epidemiologiceefectuatepe categorii sociale populafionalediverse indica
diferenle marcanteale valorilor principalilor indicatori epidemiometricide
evaluarea endemieituberculoasedin rdndul popula{ieipauperecomparativcu
populafia cu un standardeconomic acceptabil.Standarduleconomic scdzut,
impreund cu alli factori stressanliinfluenleazdin mod nefavorabil endemia
tuberculoasS.
Alimentalia, cabazda regenerdriicontinuea organismuluigi al substratului
proteic al imunitefii, influen[eazdrezistenfaorganismului fafa de infec]ii in
generalgi tuberculozdin special.Nu numai subalimentafiaca atare,dar gi
anumite carenle specifice (hipovitaminoze,conlinut scizut de proteine) qi
dezechilibremetabolice(diabetul zaharat)favorizeazdin mod evidbnt trecerea
forelor de infecfii latentetuberculoasein forme de boal6 clinic manifeste.Cdnd
subalimentafiade durat6ia proporfii de masi, apareo agravarenet[ a endemiei
tuberculoase
locale (exemplu:lag6relede concentrarenaziste,Africa de Sud,
India).
insalubregi chiar lipsa
Condiyiilede locuit (locuinfe supraaglomcrate,
acestora)favorizeazdr[spAndireatuberculozei,pe de o parte prin favorizarea
transmiteriiinfectieituberculoase,
iar pe de alta parteprin scdderearezistenlei
nespecificea organismului.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

43

Standardul igienico-sanitaral populaliei influenleazdin mod secundar

evolulia endemieituberculoasedintr-o comunitate;nivelul de culturi sau de
igiena joacd un rol indiscutabil in aplicarea mdsurilor de profilaxre
precumgi cele specificedin focarul tuberculos.V. Babeg,la
antituberculoasb,
lag[turacareexistdintre tuberculozdgi gradulde civilizagie:
vremeasa,sesizase
,,existdun cerc vicios intre mizerie,stareaculruralSgi sanitarda populafiei".
joacd un rol
Migralia dintr-o {ari in alta,ca factor economico-demografic,
defavorabil, de risc crescut de rdspdndirea tuberculozei.Tuberculozala
imigranfii temporarisaudefinitivi constituieo problemi epidemiologicddificila,
incidenfa,prevalenlagi gravitateabolii la acestepopulalii fiind considerabilmai
mari fald de populalia regional6 a firii respective.Populafiile imigrante sunt
comunitdficu caracteristicice nu se aseamdnd
cu cele din lara de origine,dar
nici cu cele din lara gazd[: vArstdtdndrl ftiziogend, lipsa de rezistenf[ fafa de
boald,condilii defavorabilede viafi, stress.Acestepersoanecu statutmai mult
refelei sanitare(din farile din care
sau mai pulin legal scap6din supravegherea
au plecatgi in careau ajuns).
Lotte, in studiuldin 1951-1953din Franfa,dd o prevalentdainfecfieimai
ridicatala elevii din gcolileprofesionaledec6tdin licee gi mai ridicatdla copiii
din mediuslrac dec6tcel bogat.Acelagiautor,in studiuldin 1952-1953,gdsegte
la copiii nord-africanidin Franlao prevalenfdrnai maredecdtla copiii francezi.
Wood in 1963 a gdsit intr-o zond rurali din Afganistan o prevalenfi a
infecfiei tuberculoasede 58%Ia copiii de 7-10 ani comparativcu o prevalenfd
de 5-7 ori mai mici a celor dintr-o zondurban6.
Nuttels,controldndin 1966un grupde indieniCayapodin centrulBraziliei,
a gisit o prevalenlia infecfieiaproapedubl6la aceeagipopulafiedup[ o lundde
la prirna testare; fapt determinatde nivelul crescut al endemiei tbc, dar gi
datoritdcondiliilor grelede viaf6.
Pinto din Ceylon giseqte o prevalenfi a infecfiei la 12 ani mai crescutd
(57%) in zonele de joas6 altitudine cu condilii economicegrele gi densitate
populafionali crescutA,fatAde zonelesituatela altitudine(37%).
Szent Gyorgyi, intr-un studiu efectuatin 1959-1960,la studenfii din
Canadagi SUA, observdla studenfiialbi un ,,riscobignuit" de 0,9ohgi un ,,risc
special"de 6,40/ola studenliinegri gi cei in medicind.
in Sydneyin 1992 s-aurmarit estimareaprevalenfeiinfecliei la eievii de
12-14ani gi s-a gdsito proporfiede l0% infectafi,iar dintre acegtia27o/oerau
imigranJi,ndscufiin exteriorgi doar ZYondscufiin Australia. Concluziaa fost cd

oarea-MimiNitu

prevalenfainfeclieituberculoase
la copiii de t2-14 ani estecrescutS,
in specialla
copiii emigranlicu risc de a dezvoltao tuberculozdactivdin viitor.
in Elvelia, unde prevalenlainfec{iei este scdzut5,valoarea maximd se
?nregistreazdintre
elevii din gcolilecu copii strlini.
in Spania(1994, Cordoba),prevalenlainfecliei tuberculoaseera crescutd
printre elevii din zoneleperiferice.
in 1987-1988s-a calculatriscul anual al infec{ieituberculoasein Riad Arabia Saudit6; din sfudiu s-a pufut concluzionacum ci riscul infecfiei
tuberculoase
este 1-3 ori mai mic in comunitdfilebogatecu accesadecvatla
ingrrjireamedicald.
Factorii naturali reprezentalide factoribiologici gi fizici joaci rol secundar
dupl factoni economico-sociali.
Factoriinatural-bioticisunt reprezentatide popula{iilemicobacteriene(cu
rol de factor cauzalin endemiatuberculoasdgi factor imunogen) gi alli agen{i
rnicrobienisaude altd naturl ce pot determinascdderea
rezistenteiorganismului
fala de infecfia tuberculoasd(exemplu: boli infecto-contagioase
cu caracter
epidemic:gripa,rujeola).
Alcoolismul cronic, ca racili sociald,este consideratin numeroasefiri
(America Latin6, Franfa, Portugalia) ca unul din factorii irnportanli de
raspindire a tuberculozei.El acfioneazdpe de o parteprin condifiile mizere pe
carele aducedupi sine (promiscuitate,
subalimentafie,
indisciplinl etc), iar pe
de altd parte prin alteririle metabolice care au drept consecinfdperturbarea
mecanismuluiimun. Repercursiunilealcoolismuluiasupratuberculozeisunt cu
atit mai irnportantecu cdt acestaeste consideratla ora actualSo problemd
sociali mondiald,ocupind in numeroasefdri primul loc intre cauzeleevitabile
de mortalitate.
Frecvenfamai crescutda fuberculozeidupa v6rsta de 40-50 de ani (in
specialla bdrbati),alituri de alcoolismse explicdprin deteriorareala aceastd
vArst5.a rezistenfeiorganismului.Alcoolisrnul cronic determind gi o agravare
net6a evolulieiulterioarea bolii, riscul de recidivi gi egecterapeuticfiind mai
crescutin rdndulalcoolicilor.
Din cauza indisciplinei Si nerespectirii regulilor de profilaxie gi a
prevalenleiridicate a baciliferilor in rdndul etilicilor cu tuberculozd,acegtia
prezintdun gradmai ridicatde contagiozitate.
Factorii psiho-sociali, pnvind viata afectivi cu deterrrinateleei sociale,
intelegereagi comportamentul
populaliei,adeseorisubestimafisau ignorafi sub
aspectulrolului lor in epidemiologiaruberculozei,
suntgeneralide condiliile de

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

45

existen{5materiald,dar ei aclioneazd
gi ,,pecontpropriu", independent
de aceste
condigii.Stessulpsihic duce la slibirea capacitaliide apdrarea organismuluigi
declangarea
imbolnavirii. La barbafi,stressulpsihic se producein legafurdcu
profesiunea,la femei in legdfurdcu anumite stiri afective (Alexander).$i
Ladnneca stabilitrolul ,,pasiunilortriste"tn patogeniatuberculozei.La stressul
psihic se adaugi stressultoxicomaniilorsau al consumuluiexageratde droguri
exitante sau tranchilizante,psihotropece determini scdderearezistenleila
fuberculoz[.
Factorii psiho-sociali joacd un rol extrem de important in aplicarea
mdsurilor antituberculoase,put6nd influenla in mod indirect endemia
(Hoppe,I 969).
fuberculoasd
Rdzboaielemondiale,civile, revolufiile,indiferent de scopui lor politic,
constituiedin punct de vedereal epidemiologieituberculoasecea mai tristi
experienl5umand,de largi proporfii,in carese gdsesccumulatetoatecondiliile
de rdspdndirea bolii dejaamintite(subalimenta{ie,
supraaglomeratie,
condilii de
igiend deficitare, tensiunepsihici, imigra{ii de populafii). De notat cd in
perioadelede rdzboaiese modificd nu numai numdrul de imbolndviri, dar se
inmulfesc ai forrnele grave de tuberculozi (tuberculozele generalizate,
primoinfecliilemalignela vdrstaadult6,poliserozitele).
In El Salvador s-a urmf,rit sd se apreciezeefectul migrafiei populaliei
asupraevolufieituberculozei,undepesteun milion de oamenis-audeplasatin
alt loc in timpul rlzboiului. A fost efectuati testareatuberculinicdla rezidenlii
intre 1-30de ani din 12 comunitdfiaparfindndpersoanelordeplasatede la locul
inifial: 2l,LVodin cei nevaccinatiBCG au avutreac{iipozitive,echivalentcu un
risc anual al infecfiei de 2,3oh.Tendinfariscului anual al infecliei a fost in
cregterein cursul ultimilor 6 ani de rdzboi. Incidenta cazurilor noi de
tuberculozdafostde trei ori mai marefa{6de rata anterioarddin El Salvador.
Condifiile de rizboi sunt asociatecu creqterearapidd a morbiditifii $i a
mortalitlfii prin fuberculozdinrAndulpopulafieicel mai severafectatide rdzboi.
Rolul misurilor de prolilaxie antituberculoasi
joacd un rol foarte
in condi{iilein carefactoriide mediueconomico-sociali
importantin epidemiologiatuberculozei,pondereafactorilor activi de combatere
directda bolii cu ajutorul mijloacelormoderne(in speciala chirnioterapiei)a
crescutfoarternult. ln condifiile aplicdrii inadecvatea mEsurilorde lupt[ contra
tuberculozei,acesteapot s6 ducdin mod indirectla extindereaendemiei.Pentru
ca lupta antituberculoasisd aibd un impact net asupraendemieihrberculozei,
cstc necesarsd se desfEgoare
dupd un programbine elaboratcu un nivel de
eficienfdridicat.Succesulmlsurilor de lupti antituberculoasi
depindede factorii
economico-sociali,
de concepliapoliticl generalSgi sanitari din diversc !an.
Combinareamdsurilorde ameliorarea conditiilor socio-economice
cu rndsurile

Floarea-Mimi Nitu

concretede profilaxie gi de luptd antituberculoaslpoate duce la scdderea

apreciabilda endemieituberculoase.

2.3.Tuberculoza
Epidemiolosiaetiologiei,factori de risc
Cel mai importantfactor de risc pentrutuberculozdesteinfec{iacu bacili
fuberculogi.Prezenfabacililor tuberculogiin organismnu estesuficienti pentru
dezvoltareabolii tuberculoase,
in timp ce riscul de infectie depindein mare
mdsurdde factorii exogeni,de proprietilile sursei,de duratade expunerela
infec{ieqi de factorii de mediu,riscul de dezvoltarea tuberculozeidupdce s-a
produsinfecliadepindede integritatea
sistemuluiimun celular.
Perio4dadintreinfectiesi boald
Asocialia temporali dintre infecfie gi progresiaacesteiaspre boalS este
recunoscutdca factor de risc, fiind evidentdin cam,l dezvoltdrii tuberculozer
primaregi a meningiteitubeculoase.
Informafiileprivind riscul de tuberculozd
dupa ce a avut loc infecfia sunt valabile in cazul contacfilordin familii gi
colectivitdfi,ardtAndcu certitudinecd riscul este crescutin primii ani dupd
infecfie,scadeapoi rapid, r6mdndndprezentla valori scdzutetot restul viefii.
Astfel se deducecd riscul de boal6 pentruun copil cu vdrstaintre I gi 3 ani
infectatrecentar fi de l0oA,acestrisc scadela jumltate dupdprimii 5 ani de la
infecfie. Persoanelecu mecanismede aplrare imune ineficienteprezintdun
,,f,iltru"ineficientimpotrivaprogresieide la infecfiasubclinicdla fuberculoz5.
Perioadade timp ce trece de la infecfie este unul dintre factoni cei mai
importanfice condisioneazd
apariliabolii; o infec{ierecentdpoate determinade
l0 ori mai mult apariliaunui caz de tuberculozd"
decdto infecfie produsdcu mai
rnulfi ani in urmd.
Factorii de risc ai imbolnivirii tuberculoase
Vdrsta
Existdmari diferenfeale incidenfeituberculozeiinfunctiede vdrst6.Aceste
varialii pot fi atribuiteprevalenfeiinfecfieisau factorilorde risc pentruboal6a
organismuluiodati infectatsauambele.
In {6rile industrializates-a observato incidenf[ mai mare a bolii odat6 cu
inaintarcain vdrst6,cxplicatdprin cumulul prevalenfeiinfecliei tuberculoase.
Adolescenfiigi adullii tineri au o tendin!6mai marede progresiede la irrfccfia
latenti spreboal6,in timp ce copiii in jurul vArsteide 10 ani evolueazlmai lent
spreboal6.Peste60 ani risculde fuberculozd
dupdinfeclieestecrescut,
Un studiu privind formele de tuberculozdextrapulmonardin SUA la
pacienficu tuberculozd
a redeschis
problemasusceptibilitdfii
dif-eritein funclie

Tuberculoza
- etiopatogenie.
diagnostic.
tratament

qt

dc vArstd,sex, rasd,grup etnic. Relalia fuberculozd-vdrstia ardtatprobabilitatca

scaderii fuberculozei ganglionare odatd cu cregterea v6rstei gi cre$terea
probabilitalii tuberculozei urogenitale cu inaintarea in v6rstd. Tuberculoza
ganglionarl, in special intratoracici, este perceputi ca expresie a cregterii

susceptibiliteliidatoritdimunosupresiei,
pe cdnd fuberculozagenitourinardse
pare c6 este rezultafulrecrudescenfei
focarelorde tuberculozdvechi, latente.
Pleureziatuberculoasiestepracticabsentila copiii mici. Pleureziatuberculoasd
estein generalperceputdca o rela{iede hipersensibilitate
intdrziatdla antigenele
de M.tuberculosis,adeseaducdndla o sechestrare
a limfocitelor T - antigen
reactivein spafiul pleural. Este posibil ca absenfapleurezieituberculoasela
copiii foarte mici sd se datorezeunei sensibilita{iscizute la fuberculindla
aceastd
vArst[.
Factorii genetici
Un studiual lui ComstockG.W. asupratuberculozeilagemenia aritat cd
riscul este semnihcativmai mare la gemenii monozigoli comparativcu cei
dizigofi.Acest fapt sugereazd
cd existdsusceptibilitatea
mogtenitd,un important
factor de risc pentrufuberculoz[.
Sexul
Existd rate ale incidentei diferite ale tuberculozeila femei comparativcu
bdrbalii dup6 instalareainfccfiei. intr-un studiu fEcut in Puerto-Rico,printre
indivizii cu reacfietuberculinicdpozitivd, vaccinali BCG, incidenlaa fost cu
l8% mai marela femei decdtlabdrbali. in Danemarca,
riscul de ruberculozdla
femeile infectate a fost evaluatca fiind mai mare decdt la barbalii infectali, la
grupelede virsti inhe l5 gi 44 ani, dar a fost mai redusla femeilede peste44
ani comparativcu berbalii de peste44 ani.
Existd mari diferenle intre probabilitdlile dezvolt[rii unei tuberculoze
extrapulmonarela barbafii Si femeile cu tuberculozddin SUA. Dintre toate
forrnelede tuberculozdextrapulmonarE,
numai pleureziatuberculoasiafecteazd
?nmod egalfemeilegi barbalii(in funcliede vArsti,rasd/etniegi {arade origrne).
Toate celelalte forme de tuberculozd extrapulmonarl (ganglionard, osteoarticulard,peritoneali, pericardicd,meningeal6gi alte forme rare) afecteazdmai
ales femeile decdtbdrbafii. Preponderentatuberculozei ganglionarela femei a
fost observatdintr-un studiu f[cut de ThompsonBC pe 324 cazvn. Aceste
observatiisugereaz6cd factorii de maturaregi cei hormonali au un rol important
in riscul de a facetuberculozdgi in modulei de manifestare
clinica.
Statusulconstitulional
Studiiefectuatein SUA asuprasoldafilorau ardtatcEincidenfatuberculozei
la persoanele
cu greutatesub greutateaidealdestede 2,2 pdndla 4 ori mai mare
decdt la persoanelecu greutatenormald raportatdla indllime. in Norvegia,
Tverdala studiatasociereadintre indexul corporalgi incidenlaruberculozeipe

48

Floarea-Mirni Nilu

1,2 mrlioanepersoanepeste 14 ani care au fost apoi urmirite pe o perioada

cupnnsdintre 8 gi 19 ani. Odata cu cregtereaindexului corporal, inci<Jenfa
Fuberculozei
pulmonare(nu insa gi a celei extrapulmonare)
a scdzutsub forma
aproximativliniar[ pe scaralogaritmicdla persoanelecu virste intre 30 qi 49
ani. in funclie de vdrstd - incidenla tuberculozeiin l7o/o caztrricu index
corporalscdzuta fost de 3,1 ori mai maredecdtin cele l2o/ocanni cu index
corporalcrescutgi de 2,5 ori mai maredecdtin grupul cu index corporal mediu
(careconfinea22%opersoane).
Tipurile HIA
Dintre tipurile IILA (humanleukocyteantigen),tipurileAll,815 gi DR2
par a h incriminatein cregterea
incidenleituberculoase
de 1,5 pini la 3,5 ori.
Asociereaintretipurile HLA gi prezcnfatuberculozeinu aretotugio consecvenfd
semnificativi statistic.
Grupelesanguine
Intr-un studiufEcutde Overfieldgi Klauberasuprapacienfiloreschimogicu
tuberculozd,,
boalapare a fi semnificativmai probabildprintre pacienlii cu grup
sanguinAB sauB decAtprintrecei cu grupO sauA.
Hemofilia
intr-o epidemiede tuberculozdapdrutdintr-un spital de pediatrie,copiii cu
hemofilieau fost mai afectafide boaladecdtcei cu altemaladii.Din 16 copii cu
hemofilieexpugi,6 au dezvoltatboala,corrparativcu cei 3 copii din 75 cu alte
afecfiuni.Dacd se exclud cet 2 blie{i cu infec{ieHIV din studiu riscul relativ
ested e 7 ,1 .
Incidenfaobservati la hemofilicii expugieste similard cu copiii carc au
primit chimioterapiecitotoxicdpentru leucemiesau turnori solide ( l0 din 2l
copii expugi).
Alsifoctori genetici
Factoriigeneticijoacdun rol irnportantin susceptibilitatea
progresieide la
infecfiespreboald.S-a observatcd anumiteboli pot modificaexpresiaclinicd a
tuberculozei.Rezistenlanaturall a progresieispreboalddupd infecfia cu bacili
tuberculogipare a fi influenfatdde gend pentru rezistenfanaturald asociatd
proteinei I a macrofagului, gena nrampl (natural-resistance-associatecl
macrophage1).
S-au flcut shrdii care au ardtat inifial cd negrii americani sunt mai
susceptibilila tuberculozi dec6t albii; ulterior s-a demonstratc6 difcrenfele
existentein frecvenfabolii la anumiterasese datoreazd,inprincipal
diferitelorin
incidenfagi prevalenlainfecfieituberculoase.
Urmdrireain timp a unui numdr<lc
participanfila vaccinarea
BCG din Puerto-Riconu a ardtatdiferenfemajoreintre
inciden{atuberculozeilaalbii gi negriipozitivi la tuberculind.

Tuberculoza- etiopalogenie.diagnostic.tratament

intr-un alt studiu asuprasoldaliloramericanipozitivi la tuberculini, rata

incidenfeila albi gi negri a fost de asemenea
similard.Totugi, s-a observaro
incidenfdcrescutdla asiatici(mai alesfilipinezi) comparativcu albii saunegrii.
Diferenfeleintre incidenfabolii la albii gi negrii din SUA sunrrelarivminore.
Totugi, in srudiul asupra tuberculozeiextrapulmonaredin SUA s-au
observatdiferenfenotabile in funcfie de rasd/grupetnic in ceea ce privegte
probabilitatea tuberculozei extrapulmonarecu localizdri particulare. De
exemplu,pacienfii negrii cu tuberculozi au un risc redus la jumdtate de a
dezvoltao tuberculoz6genitourinar[comparativcu pacien]iialbi - nonhispanici
gi un risc de 2 ori mai rnarede a denroltao tuberculozdmlliard.
Factorii de mediu:
Fumatul
Doui studii fdcutein Anglia au examinatrelafia dintre fumatul figaretelor
gi riscul de tuberculozd.Din acestestudiirezultdcd riscul ruberculozeicregrecu
cregtereanurndruluide ligaretefumate.
Un alt studiu, in Shanghai,a arltat cd tuberculozaeste mai frecventdla
fumitori decdtla nefumitori.
Consumulde alcool
Clinicienii au subliniat adeseaasociereadintre consumul de alcool gi
inciden{atuberculozei.Totugio evidenflepidemiologicd
a unei asociafiicauzalc
nu esteconcludentd.Aceastdasocierese confunddcu factorii de mediu (cel
pulin in firile industrializate)caresuntdeterminanfipentru cregtereatransmiterir
bolilor gi deci qi a infecfieicu M.tuberculosis.
Totugi,deoarecealcoolulpoateafectamecanismele
imune gi deci rezistenta
la fuberculozd,consumulexcesivpoatecreEteriscul pentrutuberculozd.
Conswnatoriide droguri inj ectabile
Reichmangi colegii au afirmat (cu 2 ani inainte de descoperireaSIDA)
existentaunui risc crescut de tuberculozi printre consumatoriide droguri
injectabile,dupi ce s-a produs infecfia, comparativcu cei ce nu consumd
droguri.
Stareade nutrilie
Malnutrilia afecteazd,sistemul imun. in Gerrnania, mortalitatea prin
tuberculozia crescutrapidin timpul PrimuluiRdzboiMondial, scdzdndapoi,ca
sd creascddin nou in perioadainflaliei din anii 1922-1923.Aceasti ultima
cregterea fost atribuitd asocicrii malnutriliei cu tuberculoza.in Olanda,
rnorbiditateapnn tuberculozda crescutodatScu inceputul celui dc-al ll-lea
Razboi Mondial, iar aceasti cregteres-a accentuatcdnd Germaniaa impus
embargoulalimentar.

Floarea-Mimi Nitu

Dieta vegetariandse pare cd reprezinteun risc pentru fuberculozd,S-a

observato tendin!6de cregtere
a frecvenleibolii la scdderea
consumuluide carne
sau pegte.Riscul cel mai mare il au lactovegetarienii.
in acest context s-a
recomandat
o suplimentarea vitamieiD, in mod deosebitla cei flri expunerela
soare.
Metabolismulactiv al vitamineiD1, 25-hidroxi-vitaminaD3 favorizeazd
maturareaqi activarea monocitelor 9i macrofagelorumane, iar inhibarea
activiteflisaleducela multiplicareabacililortuberculogivirulenli in macrofagele
umane.
Condili i p atoIogicefavorizante
Silicoza
Tuberculozaestefrecventdla minerigi pacienlicu silicozi. Paula estimato
incidenfi a tuberculozeiprintre minerii cu silicozd de 26 ori mai mare
comparativcu minerii fEri silicozd.
Westemholm gi colaboratorii au publicat un studiu asupra
pneumoconiozelor
in care a gisit un risc de fuberculozdde 30 ori mai mare
comparativcu cazurilecontrol. Numai 55Vodin cei cu cele mai severeforme de
silicozi nu fac tuberculozi. S-a demonstratintr-un sfudiu in care pacienlii au
fost urmdrfi 7 ani, cd exist6un risc mediu anualde 6,3Yo.
Diabetul zaharat
Asociereatuberculozeicu diabeful zaharatesteatdt de veche gi obignuita,
incAtreprezintimai mult decdto simplacoincidenfd.Existdtotugicdtevastudii
care pennit o evaluarecantitativda inciden{eituberculozeiprintre diabetici
comparativcu cazurilecontrol.intr-un larg studiufdcut in Phiiadelphiain anii
1940 s-a gisit o incidenfi de 8,4oAla diabeticicomparativcu 4,3o/ola nondiabetici.
Tumorilemaligne
Limfoamele maligne sunt recunoscutepentru asocierealor cu o inaltd
mortalitateprin tuberculozd.Tuberculozase intdlnegtefrecventla pacienfiicu
cancerpulmonar,limfosarcomgi sarcom.Feld gi colaboratoriiau observato
frecvenfdizbitor de marela pacienfiicu carcinomscuamosla nivelul gdtului gi
capului,constatAndun numdr de 7 cazvrila 1,000pacienfi,sugerdndun risc
relativ de ordinul 16, comparativcu o incidenfdde 45 la 100.000locuitori din
populafiageneralicu vdrstesimilare(intre45-60ani).Tuberculozasurvinecu o
fiecvenfdmai mic[ la pacienfiicu altetipuri de turnorimaligne.

Tuberculoza- etiopatoeenie.
diasnostic.tratament

5l

Insuficienparenald
Pacienlii cu insuficienfdrenald,in stadiul final sau cu hemodializdau un
risc de ruberculozdcrescut.Incidenfala acegtipacienfiesteestimatda fi de 1 0
pdndla 15 ori mai maredec6tin populaliagenerald.
Rujeola
Rujeola se qtie cd scade reactivitateala tuberculind, insd nu existd
suficiente informafii care sd susfina ipoteza cd rujeola cre$te riscul de
tuberculozi.
Gastrectomia
Gastrectomia
a fost asociatdcu o inalt6 morbiditateprin tuberculozd,(degi
multe studii aratd.
o incidenlainalta a fuberculozetla pacientii gastrectomizali
comparativcu populafiageneral5,existd multe deficienlein ceea ce prive;te
grupulcontrol).
Gashectomiainsdgiesteun factor de risc sause asociazi cu un alt factor de
risc cum ar fi scidereain greutate.Thorn gi colaboratoriiau observatla barbalii
cu gastrectomieo incidenfi de 5 ori mai mare a bolii comparativcu blrbafii de
aceeaqivdrst6,din aceeagiregiune.Tot el a observatc5 pacienfiigastrectomizafi
cdntdrindmai pu{in de 85% din greutateaideali au o posibilitate de 14 ori mai
marede adezvoltao tuberculozddec?tt
cei cu greutatenormal5.
Bypassuljejunoileal
Bypassuljejunoileal chirurgicalefectuatpentruobezitatepoatefi un factor
de risc pentrutuberculozS.
Tratamentul cu corticostero i zi
Importanfatratamentuluicu corticoizi ca factor de risc pentru tuberculozd
este o problemd controversatd.Lurie a demonstratin cAtevaexperimentecd
dozele mari de corticoizi scad rezistenfala infeclia cu bacili ruberculogi,la
iepuri.
Ulterior, Home a concluzionatci riscul de tuberculozd,,la pacienfii cu
corticoterapieeste mic. La fel, Haanesgi Bergeman intr-un studiu frcut pe
pacienli ce primeau corticoterapietimp indelungat l}mglzi sau mai putin sau
dozemari pe o perioadi scurti au concluzionatcd riscul de reactivarea bolii este
scizut. Senyllie qi Connolly au fEcut un studiu prospcctiv pe 555 pacienfi
spitalizagicare au primit corticoterapie,comparativcu un alt control de 499
pacienfitEracorticoterapie.
Dupd evaluarearezultatelordupao urmbrirede 1,5J znr a pacienfilors-a observatdoar un singurcaz de tuberculozdin grupul cu
corticoterapiegi 2 canxi in lorul control.
Totugi, dozelemari de corticosteroizipot afectapacienfii infectafi, fiind
perceputeca factorde risc ce necesitlintervenfiimedicaleprofilactice.

52

Floarea-Mimi Nitu

Sarcina
Sniderin sfudiulsdua ajunsla concluziacd nu existddateeficientepentru
a afirma cd sarcinaare efecteadverseasupratuberculozei.Totugi postpartum
poatecre$teriscul de progresiea infeclieispreboala.
Din 65 cazuri de tuberculozdap[rute intre inceputul sarcinii gi 6 luni
postpartum,37 au fost in perioadapostpartum,sugerdndfaptul cd riscul de
progresiea infec{ieila boal6poatefi dublu in perioadapostparfumcomparativ
cu perioadasarcinii.
Factorii asociapicu agentuletiologic
Doza infectantd
Un experimental lui Ratcliffe gi Palladinope mamifere mjci a ardtat cd,
aproapetofi bacilii inhalafi,chiar un singurmicroorganism,
ajung in alveolegi
produc boala. S-ar putea deduceci nu existi relafii intre doza infectanti gi
apariliabolii. Totugi,un sfudiu fEcutin Columbiagi Canadaa ardtatcd riscul de
boalS este mai mare dacd infecfia se produce de la o persoandpozitivi in
microscopiedecdtceacauzatide o sursi negativdin microscopie.Se pare insi
cd in aceststudiu testul tuberculinic a fost consideratpozitiv la un diametrual
indurafieide peste5mm.La acestdiametru,specificitatea
testuluiestemai pufin
de 100%.Deoareceprevalenlainfecfieituberculoase
estede agteptatsd fie mai
marela contacliiapropialidecAtla contacfiiocazionali,valoareapredictivade
6mm gi mai mult a indurafiei estemai scdzutdin ultimul Srup decdtin grupul
anterior.Astfel, riscul de tuberculozaprintre reactoriila tuberculindesteagteptat
sd fie mai scdzutin ultimul g*p.
Necunoscdnd
cu siguranfddaci un singurnucleosolinhalatconfinAndbacili
tuberculogia fost suficientpentru a produceinfecfia umand,Wells a folosit
denumireade ,,quanta",referindu-sela num6rulnucleosolilornecesari,
In contrastcu iepurii nou-ndscufi,dozainfectantdpentru oameni variazd
probabil de la persoandla persoand,depinz6ndde o rezistenli individuald
nativd,mogtenitdgi probabilde qansaca nucleosoliiinhalafi sd se depund,in
special in regiunile superioare,vulnerabile ale pldmdnului. Doza infectantd
vatiazd,de asemenea,
cu virulen{amicroorganismelor
inhalate.in era infecliei
HIV, totugi, este imprudentsI afirmdm cd.dozainfectantdeste mai mare dec6t
un singur nucleosol.Termenuldescriptiv,,nucleosol"esteadeseasubstituitde
cdtreWells prin termenulmai criptic de ,,quanta",in idccain care erausiguri cd
doza infectantdumanda fbst totdeaunaun singur nucleosol.in timp ce rata
mediede generare
a nucleosolilor
in salonullui Riley a fost de numai l,25lo16,
un pacientcu tuberculoz5laringianageneraaproximativ60/o15.Cazul cu cea
mai mareinfecliozitatedin literaturi a fost un pacientcu tuberculozi pulmonarl
nediagnosticati,carea fost supusla bronhoscopie
gi intubafieintr-o unitatedc
terapieintensivS,infectdnd10-30 persoanedin asistenfdin 150 minute de

TJlbqerllqru- etiopatopenie, diasrtos tic, tratament

5l

expunere.Ventilalia camereiera redusS,calculelearit6nd cd pacientulgenera

aproape250 de nucleosoliinfectangi
pe ord.
Virulenla tulpinii
Diferite tulpini de bacili tuberculogi manifesti virulenfe diferite pe
modelele experimentaleanimale. Existd date suficiente pentru a afirma ca
tulpinile mai virulentepe modeleleanimalepot fi la fel de virulentegi la om gi
anumite tulpini virulente pot avea tendinta de a determrna meningitd
tuberculoasi.
La cobai, tulpinile rezistentela isoniazidi, catalazo-negative
au virulen1i
scdzuti. TotuEi, intr-un experimentmai recent la goareci,rulpinile chimiorczistente dc bacili tuberculogi manifest6 o virulenfd limitata. Infecfia
intravenoasd
a goarecilorcu proteinemicobacteriene
(catalazo-peroxidazd
fira
genaKatG), provenindde la M.tuberculosisrezistentela isoniazidd,comparate
cu infeclia cu bacili tuberculogila care gena KatG a fost pdstrati, a aritat
restabilireaactivitifii catalazo-peroxidazice
gi cregtereapersistenfeitisulare.
Aceste rezultate duc la concluzia cd gena KatG contribuie la abilitatea
M.tuberculosis de a cregte gi a supraviefui in lesuturile gazdei inf-ectate.
geneiKatG intr-un experimenta dus la pierdereatulpinii M.bovis,dar
Pierderea
ulteriorreintegrarea
gcneiKatG a restabilitintreagavirulentdla cobai.
ln New York, implementarea
misurilor eficacede control al tuberculozeia
dus la o sc6derede l9o/oa cazurilorde tuberculozi in perioada 1991-1994.
Totugiin aceeagiperioaddnum[ru] cazurilorpolichimiorezistente
(rezistentecel
pufin la isoniazida9i rifampicind)a ajunsla 44a/o.
Acest fapt ar puteaconducela ipotezaci mutanfiipolichimiorezistenfi
au
un anumit avantaj in transmitere(eventual prin contagiozitateaprelungitd
datoritl egeculuiterapeutic)gi astfel cauzdndmulte imbolndviri. Pacienlii cu
rulpini polichirniorezistenterdm6n contagiogi o lungd perioadi de timp,
comparativ cu pacienlii cu tulpini chimiosensibile,iar chimioterapiaeste
ineficient6in reducereatransmisibilitatii.
Infeclia cu M.bovis
Riscul de tuberculozdcu M.bovisesteconsiderabilmai mic decdtriscul de
tuberculozi cu M.tuberculosis.Folosind modelele matematice,Magnus a
estimatdiferenteleexistentein frecvenlabolii in funclie de tulpinile umanesau
bovinecareproduc infecfia.
Risculde tuberculozi,dupdinstalareainfecfieicu M.tuberculosisestecic7l2 ori mai maredecAtcel dupl inf'ectiacu M.bovis.Acestedatedemonstreazicd
tuberculozabovind esteun puternicdeterminantal prevalenfeiinfecgiei,insd arc
un impact mai mic asupramorbiditlfii dupd infecfii comparativcu inf'ecfiacu
M.tuberculosis.

Floarea-Mimi Nitu

Reinfeclia
Unul dintreprimelestudii comparativeasupravaccinirii BCG a fost ficut
in Norvegia,in 1927.
In aceststudius-a observatce studenfiicu reacfieruberculinicapozitivdau
un risc mai mic de a face tubercuiozdcomparativcu cei cu reacfienegativd
ini1ial6.Se poatededuceci cei cu infec{iepreexistentiau o anumiti protecfie
impotrivareinfec{iei.Totugi,cei careau o infecfiepreexistentd,
de o perioaddde
timp neprectzatl,suntcei carenu au fEcutboala,in pnncipal datontaunor bune
mecanismecelularede apdrare.
Boaladatoratdreinfec{ieis-aobservatla cazuile cu tulpini sensibilegi carc
au fost declarafivindecafi.
O partedin acegtipacienlidezvoltdtuberculozd,
cu o tulpind rezistentd,o
fulpind cu un diferit fragmentde restricfie(RFLP - RestrictionFragmentLength
Polymorphism)
diferitdde tulpinadin primul episodde tuberculozd.
Vynnycky gi colaboratorii,prin studiilelor analitice,au ajunsla concluzia
cd protec(iaimpotrivareinfec{ieidatade o infecfiepreexistentd,
la adulli,estede
aproximativ40o/o.Acest nivel scizut al protecfiei,comparativcu BCG unde
protecliaestemult rnai mare,poatefi atribuit faptului ca bacilii tuberculogisunt
in intregimedistrugide gazddintr-o propo(ie considerabilnde c^ztr7. Odati cu
trecereatirnpului dintre momentulprimei infeclii gi momentul celei de-a doua
infecfii, memoriaimunologicdpoatescddeala fel ca in cantl vaccindriiBCG,
undeprotecfiaeficacescadeodati cu trecereatimpului.

2.4. Ev aluareaendemieituberculoase
Criteriile utilizatein supravegherea
tuberculozeisuntcele epidemiometrice.
Pentruaceastatrebuiefolosifi indicatoricu confinutclar, bine precizat,sensibili,
comple{i,pertinenli,repetibili,disponibili,simpli.
Este preferabil sd se foloseascl metode uniforrne pentru toate |drile gi
rnetodefolositeca gi in supravegherea
altorboli.
Indicatorii reprezintd codificarea intbrmaliilor ce circuld in sistemul
informalional pe baza c6ruia se concepe,se dirijeazi gi se optimizeazd
programelede luptaantituberculoase.
Epidemiologiatuberculozeiesteastizi consideratd
ca avAnddoul aspecte:
tlescriptiv (adminitrativ)li etiolotr4ic.
Punctul de vederedescriptivconsiderddistribulia cazurilor aga cum apar
ele in societate,tar epidemiologiaeliologicd se concentreazd,
pe factorii de risc
separat,pe celedoudstadii:de infeclieqi de imbolnlvire.

5l

Tuberculoza - etiopatogenie.diagnostic.tratament

sunt:
Indicatorii ceimai folosifi in evaluareaendemieituberculoase
bolii tuberculoase;
- Indicatoripentruaprecierea
- Indicatoriprivind transmisiagi extindereainfecliei tuberculoase.
A. Indicatori pentru apreciereabolii tuberculoase
Morbiditatea. Reprezintdtotalitateacazurilor active de tubercuiozd(cazuri
noi Si reimbolniviri) descoperite pe un teritoriu dat in timpul unui an
raportatdla I 00.000de locuitori.
calendaristic,
In cursul primului an al mileniului III, tuberculozaa continuat si se
menlin6 in tendinla de cregtereinceputdcu 15 ani in urmd. in anul 2001,
dispensarele
de pneumoftiziologiedin fari au inregistrat30.041bolnavi noi sau
cu recidive,cu 2.571mai mulli decatin anul precedent.Incidenlabolii a atins
valoareade l34,loloooo,
cel mai ridicat nivel inregistratin tara noastri in ultimii
27 de ani.

I il,
| .'0
I ill,

I
l,

r): r

I rc.s
A

ll[l,,,

lto

'

bll

:lU
' lo
:ll

rHlHlHlI
liHrfliH
I er.,

l- -_... ..

';):')

,,,r h( fr I E

t9rit)

| tts

ltt'ttt

I srs

.llxl0

.lllll t

Incidenla tuberculozeiin Romania

in perioada1995-2000rata anuali de cregterea incidenleituberculozeis-a
redusde la +8,60 in anul 1995 la+3,4ohin anul 2000, lisdnd si se intrevadd
apropiereaunei perioadede descregtere
a risculuide imbolnivire a populalie.in
anul 2001,ins6,s-a inregistrato noui ratd ridicatdde cregtereapropiatdde cea
din anul 1990,de 9,4Vo.

':i,hrlu

r "" T
lllr

il r.s

r:,rI

lli:1'

'l i l*t , + t" " ,r'

I
]J

h'rl
arl I

.x 6'l;

11yrr lU.ltil

r ) iI

lo.f:!

r 1 1.",

,1..11,,

t',.Jii,

t9,r1

!r[nl

,rtrl

Irr,-1-1I.1
t,ttl

tvtli

Rata de creSterea incidenlei tttberculozei

Tuberculo:a - etionatoqenie.diagnostic,lralament

51

Inciden(a recidivelorestecalculatdla 100.000de locuitori sau ia 100 dc

cazun luate in evidenfd.Definilia recidivei nu este unitard. La noi in tar6,
recidiveletuberculoase
sunt reprezentate
pulmonard
de bolnavi cu tubercuLozd
careau primit o curd completdde tratamentantituberculosin antecedente
sauun
nou episod evolutiv contirmat bacteriologicconform criteriilor incluse in
Program.
In prezent, dintre bolnavii care au primrt tratamentantibacilar 17c se
reactiveazd,
iar in cazurilecu tratamentbine aplicatgi tolerat,sub 0,1olosaumai
pulin (K. STYBLO).
Incidenla recidivelortuberculoasefn Romdnia
ANUL
1 9 85
I 9 86
1987
1 9 88
1 9 89

1990

NUMARBOLNAVTCU
Vodin totalul
La u/oooo
de locuitori
R-ECIDTVA
cazurilor inreqistrate
1 .1 5 8
9,1
1.168
Li39
1,177

1.182
1.259

9,1

5,1

8,5
8,3
8,1
7,8
<)
6,1

5,0
5,1
5,1
5.4

r992

r.?07
r.378

1993

1 .5 1 6

11

1994

1.55l

t995
2000
2001

1 .7 3 3

7,2
7,4

1 9 91

3.797

5)

6,1
6.9
6.8

7.6
16.9

4.t99

T4

18,7

Din totalul de bolnaviinregistraliin anul 2001,860 au fost bolnavi noi gi

l4oh au fost bolnavi reluafiin evidentE.Pondereaacestoradin urmd din totalul
dc bolnavi inregistraliestcin cregterein ultirnii I I ani.
Pondereabolnavilor cu recidivi din totalul bolnavilor inregistrafi cu
tuberculozd,s-a dublat in ultimii 10 ani, adicl de la 7,7'h cet cra in 1990 a
crescutl4Voin200L
Incidenla pe 6 luni se calculeazldupi formula:
Nr. bolnavi inregistra ti in 6 luni

Nr. locuitori

x looooo

cle locuitori

Incidenlo imbolndvirilor la grupa de vdrstd 0-14 ani crescuti denoti o

densitate mare de surse necontrolate.Este un barometru al eficacitSlii
Programuluiantituberculos.
Men{inereagi chiar cregterea
surselorde contaminare,precumgi aciiunea
nefavorabildexercitatdde factorii sociali gi economicicaracteristiciepocii pe

Floarea-Minti

Nitu

Inciden(a cazurilor nol. ReprezintdnumArulcazurilornoi de ?mbolndvire

tuberculoasd
in cursulunui an dintr-unteritoriu.Exprimi riscul mediu anualde
imbolndvire.Sepoateexprimagi in cifre absolutesaula 100.000de locuiton.
Inconveniente
in apreciereaacestuiindicatorrezidi din faptul cd termenul
de caz nou nu se refcrdla o nofiuneuniform precizatdintoatefdrile. Pentruuzul
curent, cazulnou estecazul nou inregistrat,necunoscutanterior gi inregistratla
dispensarulantituberculosgi cu tratamentantituberculosanteriormai pulin de 30
de zile. Pot fi cazui ce au decedatcu tuberculozdgi necunoscute
anterior.Ele
vor fi inregistrateca gi cazuri noi, fiind inclusein morbiditategi mortalitate
concomitent.
CAnd incidenfa cazuilor noi include confirrnalii gi neconfirmafii
bacteriologic,
se calculeazd
incidentabaciliferilorcareexprimdaportulanualde
surse de infecfie. Este considerat de OMS ca un important indicator
epidemiometric.
Este deosebitde important[ raportareaseparatda cazurilor pozitive la
examenuldirect din ansamblulcazurilorconfirmatebacteriologic.Confinrurea
bacteriologic6prin examene directe din sputd prezintd o mare valoare
epidemiologici,orientAndasupradensitilii gi structuriisurselorde contagiune.
Incidenfaanaliticdesteincidenfacalculatiin funcfiede anumili parametrii:
vArst5.sex.anumiteteritorii etc.
Incidenla cazurilor noi de tuberculozd fn Romdnia
ANUL
1985
1986
1989

1990
1 9 9l

t992
1993
r994

NUMAR CAZURI

u/o*n

i 1.5 1 9
1T692
13.494
14.997
14.2',75

58,3
64.6
61,6

50,7
51,3

t6 .719

7?5

18.773

82,5

1995

19.8-r7
21.538

87,3
95

2000
2001

z - 1. ot J

105.5

25.842

I 15.3

Morbiditatea cu forme grqve estefracliuneaceamai gravddin morbiditate.

La adulfi, frac{iuneacea mai grav[ este reprezentatide cei cu examcnul
tnicroscopicdin sput[ pentrubacilul Koch pozitiv, iar la copii de ruberculozele
miliare gi meningiteletuberculoase.in acest sens,se poate calcula indicele
rneningitic:raportuldinhe numdrulmeningitelortuberculoase
gi totalul copiilor
dc acceagivdrstdla 100.000de locuitori.Acestadin urmi reprezintdbarometrul
pentnrprevederea
evolu{ieiin viitor a tuberculozei.

Floarea-Mimi Nitu

58

care o traversdmexplicd in mare parte cre$tereaingrijordtoare a incidenlei

tuberculozeilacopiidin ultimii 20 de ani.
giestede 3,7
Inciden{atuberculozeilacopii a ajunsin anul 2001la 47,10/o*o
ori mai maredec6tcea din anul 1990gi de aproximativde 6 ori mai maredecdt
cea din anul 1985. Pondereacopiilor de 0-14 ani din totalul cazurilor cu
tuberculozd
inregistrate
in anui2001a fostde 6%.
e Iu c
maotnuvtrt tubercu loase
Numdr
ntu imbolna

t994
t995
2000
2001

6 5 ,6
107,6
99,5

1970

77,9
87,0
69

I t,J

10,3
'7,4
7,9
8,2
9,3
L2,6
13,3
L6,3
20,7
19,8
2l,o
42,0
47.1

975

r722
I 878

tube
nctidenta tuDercurczel
1965

313,8

8r2
t022
951

r993

t975

Romdnia

/oooo

16.193
4.059
610
442
409
436
457
516
692
708

1960
1970
r980
i985
1986
1987
1988
1989
1990
L99L
1992

VArsta
(ani)
0
1-4
0-4
5-9
t0-14

uul l tn

Numir copii
imbolntrviti

Anul

rupe de varsta m Ro
Komanm
19E0 1985 1990 r99l

40,5
2r,6

15,8

)\1

6,8

9,)

l5,l
I1,4
L2,2
5
7

20,I
15,6
16,5
9,7
I 1,8

24,3
18,6
8,9
I 1,5

L992
' )< ' l

19,3
20,2
L2,9
I4,l

Fstalitutea:
pnn tuberculoz6
raportat. _,
Nr. totaldecese
^^^^^
X IUUUUU

Letalitatea reprezintd ponderea mortalitSlii prin tuberculozd din

rnortalitateageneralddintr-un an al unei popula{ii.Dif-eri in funclie de grupa de
vdrstdla carese oalculeazI.

Tuberculoza - etiopatogenie. diaenostic. tratament

5,t

Prevalenla bolnsvilor de tuberculoxd reprezintdproporlia bolnavilor cu

tuberculozddin teritoriu. Se raporteaz1,
la 100 sau 100.000 de locuitori
Reprezintdstoculbolnavilordin evidenlddupdaplicareaintrdrilorgi iegirilor.Se
poatecalculagi in cifre absolute.Ea se calculeazdla un moment dat,prevalen{a
instantanee,saupe o perioadi data:periodicd saumaximd.

Prevalenta
bolii =

Nr.totalbolnaviinevidenta
x100000
Nr. populatie

Prevalenlatuberculozeifn Romaniafn perioada 1977-1995

Anul
I

1977
I 978
1979
1980
l98l
t982
1983
1984
I 985
1986
t981
r 988
1989
1990
l99l
t992
l 993
1994
I995

Surplus
cumulat
2

185
499
)11

4.328
7.907
10.7t2
r6.t29
23.801
32.545
43.139

Total
cazuri

3
17.814
14.841
14.385
r3.553
13.602
l3.588
13.570
12.952
t2.671
12.862
13.36
r
14.137
14.676
16.256
15.482
I E.094
20.349
21,421
23.271

"/rooo

Pulmonar
adulli
5
8 2 ,3
I r.053
67,9
t0.774
65,2
8.815
6 l ,0
8,418
60,9
E.646
60,_5
9.034
60,2
9.163
57 't
9.153
55,8
9.138
56,4
9.456
5E,2
9.941
6l,3
10.577
63,4
tL.234
70,0
12.953
t2.3tr
66,8
79,6
14.575
89,4
t6.428
94,2
t7.609
102.6 19.104
9

Vc

6
62,O
72,6
6l,3
62,r
63,6
66,5
67,5
'70,1
72,1
7?(

74,4
'14,8
76,5
't9,7
't9,5
E0,6
E0,7
82,2
82.1

bK+
1

7.609
7.750
1.91O
7.533
7.736
8.291
8.340
8.489
8.492
8.709
9.174
9.637
10.103
9.783
9.760

Vo
8

68,8
7 r,9
89,7
89,5
89,5
91,8
91.0
92,1
92,9
92,r
92,2
9l,l
89,9
75,5
79,3
tl <l l
79,0
13.000 79,r
13.931 79,1
14.1
86
l.l.J

Surse
9

4.262
4.7t3
5.230
5.439
5.828
6.208
4
5.97
6.61,1
6.458
6.558
7.050
7.649
7.893
7.740
7.689
9.t20
10.272
I i.298
1t.473

Vo

t0
38,6
43,"1
59,3
61,6
67,4
68,7
65,2
.12.3
70,1
69,4
70,9
10.3
59,8
A )<

62.6
62,5
64,2
60,r

Prevalenlabaciliferilor reprezintiofertade bacili dintr-un teritoriu:

Nr. totaldebolnavibk + in cursulunuian

Nr.populatie

x100000

Nr. bolnavicu bk + anual

kmp.

x 100

D ensitatea baciliferilo r :
Sepoatecalculaprevalenlaanaliticape grupede v6rstS,pe sexe,precumgi
prevalenlape grupede dispensarizare,
Parametrulde contagiozitatedehnegtemediapersoanelorint-ectate
intr-un
an de o stusb de infecfie. Se calculeazi raportdndrata anuali a int-eclicila
prevalenfatuberculozeicontagioase
pentru100.000de persoane.

60

Floarea-Mimi Nitu
Prevalenla bolnavilor cu tuberculozd pulmonard eliminatori de bacili

ANUL
t98 l

NUMAR CAZURI
1 5 .8 5 5
t5.992

Vo l98l

198l

t7.r87

1988

18.159

r989

r 8.455

1990
1991

18.574
l 8.109

100
100,9
t02
L02,4
103
105,3
108,4
t14,5
T16,4
r l7 ,l
tt4.2

r992

20.287

r25,8

79.9
7 8 .l
89.0

1993

22.92r

144,6

100,5

r994
r995

24.825
19.to4

156,6

108,8
74,3

t982

r983

r6.r77

r984

16.236

r985

t6.324

1986

16.688

70,9

7 t..2
1
't1
I Ltt

71,8

7t,8
73,L
74.9
78,8

79,7

Rata de infecyiedepindede condiliile socio-economice.

Se apreciazd,
cd o
sursdcontagioasi(cu bK decelafila examenuldirect)poateinfectaaproximativ
10-l5 persoane,
iar pentrufarileslabdezvoltate20 de persoane.
Prevalenla cronicilor reprezinti fi'acfiuneacea mai gravd a prevalenlei.
Definilia cronicului nu este unitar6. La noi in !ard, conform noului program
antituberculos,cantl cronic tuberculosestecel ce a rlmas sau a redevenitbK
pozitiv in sputi pe parcursula l2 luni de la incepereaprimului retratament.Se
exprimdin cifre absolute,la 100sau 100.000de locuitori.
Mortalitatea prin tuberculozd reprezintd magnitudinea deceselor prin
tuberculolli:uzi dintr-un teritoriu:
printuberculoz6
Nr.decese
*rOO
Nr. locuitoridin teritoriu

f)ecedatprin tuberculozdeste cel ce decedeazd,

in timpul tratautentului
antituberculos.
gravitate
indicator
Esteun
de
maximi a tuberculozei.
Mortalitateaprin tuberculozdse poatecalculaanalitic,pe grupe de vArst6,
sexcAi pe teritoriu,
In Romdnia, dupi o sc[dere a mortalitifii prin tuberculozdcare s-a
men{inutla un nivel de 3-40lmooin
perioada1978-1988,
a survenito cregterep6nd
la 110/oooo
in anii L995-1997;
in anul 2000,mortalitateaa fost de 9,50/*oo,
iar in
primul semestrual anului2001a crescutla 10,90/oooo.

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratantent

6I

Dinamica mortalitalii prin tuberculozd fn Rontdnia

Anul
1982

r983
r984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
199I

1992
1993

Numir decese
prin tuberculozi
8ll
849

Vo1982

Toooo

100
104,7
104,6
l16.8
126,1

843
947
t023
1 0 88

?6

3,8
4,2

r35,9

4,5
4.7

I 188
1294
l 502

146,2
163,2

5.1
5,6

r96.5

6,9

r6 9 5
t9 6 l
2308

209,0
243.0
289,5

8,6
10,l

1995

l1
9,5

2000

Mortalitatea copilului mic (0-3 ani) este un indicator foarte sensibil,

indicdndo endemiecu maregravitate.
Mortalitateaprin tuberculozdpe grupe de vdrstd in Romdnia
Grupa de
vtrstl

0-4 ani
5-9ani
l0 -14rn i
l5 - l9 a ni
20-24ni
25-34ni
35-44aui
45-54ani
55-64ani
65-74ani
75 +

1960
Nr.
cazun
514
85
59

u3

350
l t2 0
ts9E
| )<1

619
t42

1970
,|ru

4,6
3,9
8,2
2t ; l
35, 9
42,9
56,2
'79,3
69,3
40.7

Nr cazuri

184
I
l8
51
2'76
6(X
595
9't'l
807
200

1980
"/rm

9,0
0,5
0,8
1,0
3,8
9,7
19,9
29.0
4E,i
65,3
39.6

Nr.
cazun

t9
I

;
J

t7
't7
154
2t9
t59
t25
56

l9t9
"/m

Nr.

1990
"l*

Nr. cazuri

cazun

1,0
0.1
0.2
1,0
1/

ss
7,6
E,6
E,0
7.9

l8
I
5
8
30
163
267
3'74
305
8l
JJ

0,99
0,05
nt{
0,41
1,6
5,0
8,8
l 1t{
tl o
\7
1.6

]4

2
o
34
180
368
451
))t
liJ

53

lo

0,tI
0 , 10
0.3r
t,1
5tt
I t.1
l ?,i
t'l

9,1
5.6

B. Indicatori privind transmisiagi extindereainfec-tiei

tuberculoase
Incidcnla infeclici esteun indicator tbarle relevant ce exprirndpenetra{ia
infecliei in populafie.Reprezintdnumdrulde persoaneint-ectate
sau reinlbctate
intr-un an, exprimatIa sutasau mia de locuitori. Se mai numeqteRiscul Anual
de Infecfie sau Riscul Infecfiei.Nu se calculeaz[sec,ci in dinamic[, urmdrindu-seevolufiasa anuald.
Estc ccl mai importantindicatoral tendinlelorde extiny'eresaude limitarc
a endemiei tuberculoase$i al evaludrii eficienfei programelor de lupt[
antituberculoas[.

62

Floarea-Mimi Nitu

O rata de scidere anualea riscului de infecfie sub 5% denotao slaba

eticienld a progr4mului de luptd antituberculoasd(programul trebuie
rcconsideratsau intensificat).in farile cu programeeficiente gi endemiecu
evoluliefavorabild,rataanualdde scdderea risculuiinfec{ieidepdgegte
5oZsau
chiar107o.
Este dificil de calculatriscul anualde infectiefuberculoasd
acolo unde
vaccinerea
BCG esteobligatorie.
Prevalenyainfecliei misoard rezervorul secundarde bacili fuberculogi,
fondul de regenerarea cazuriloractive.Reprezintaproporliade reactori(teste
tuberculinicepozitiveca urularea unor primoinfecfiinaturale).
Nr. persoanc
alergice
Nr. persoanetestate"rUU

in practicd, incidenfa infec{iei se calculeazi cu ajutorul datelor de

prevalenfa.
Incidenlagi prevalenlainfecfiei,dupaOMS, suntindicatoriirelevanfi
pentrustudiulgi perspectivaendcmici.

2.5.Tuberculoza
- urgenfi de sinltate publici
In 1993OMS a declarattuberculozadrepto urgenfdla nivel mondial, astini
afectdndmai mult de 8 milioanede persoane,
incidenfaanual5a cazurilornoi de
tuberculozdcontagioas[pe glob fiind de circa 4 milioane,la acesteaaddugdndu-se4 milioanede cazurinecontagioase
gi tuberculozdextrarespiratorie.
in intervalul1990-1998s-auinregistratpeste300 milioanede nou-infectafi
in lume, 90 de milioane de cazuri noi de imbolndviregi 30 de milioane de
decese.
in ultimul an (1998)au fost mai multe deceseprin tuberculozddecAtin toli
anii decadei.
Se estirneazd.cd
intre anii 2C00gi 2020,aproape1 miliard de oamenivor
suferiprimoinfecliatuberculoasd,
200 de milioanede oarnenise vor imbolnivi
gi se vor inregistra35 de milioanede deceseprin tuberculozd
dc fuberculcszd
dacdnu se vor irnbunltiti metodelede controlal raspdndiriibolii.
in fiecaresecunddc6teo persoandde pe glob contracteazdprimoinfec{iacu
bacilul tuberculos.Aproape l% din populagiaglobului contracteazdprimoinfeclia cu bK in fiecare an. in total o treime din populafia planetei este
pnmoinfectatdcu bK la ora actuald,Circa 5-10%din cei cu primoinfecficvor
dezvoltaboalala un momentdat in cursulviefii lor.
Cea mai mare incidenlaa fuberculozeise inregistreazd,
in Asia de sud-est
(aproximativ3 milioanede cazuri pe an). Peste1,5 rrulioanede caz,tride im-

Tuberculoza - etioDatopenie.diapnostic. tratamenl

6i

bolndvireaparanualin Africa subsahariand

gi circa un sfert dc milion de cazuri
in Europade Est.
Controlul eficient al tuberculozei
Strategiaterapeuticdrecomandata
de OMS pentruvindecareatuberculozei
estestrategiaDOTS careimplicd5 elemente:
- angajament
politic;
- serviciide microscopie;
- aprovizionare
cu medicamente;
gi monitoizarc;
- sistemede supraveghere
- utilizarea unor regimuri terapeutice cu eficienld ridicatd gi
observareadirectda tratamentului.
Odatd depistalibolnavii cu bK prezentla examenulmicroscopicvor fi
inregistrafiqi supugiterapieianibacilareobligatorii, cu supravegherea
directd a
modului de administrarea tratamentuluipe toati perioadaprescrisd.Examenul
sputeipentru identificareabacilului Koch se repeti la 2 luni de la inceperea
tratamentuluipentrua observaevoluliabolii qi apoi la sflrgitul acestuia.
Metoda DOTS determindo ratd de vindecarede pAnd la 95%o,chiar gi in
cele mai sdracefiri, previnenoi infecfii tuberculoaseprin vindecareasurselorcle
infecfie gi apariliachimiorezistenfelorprin asigurareaunui tratamentcompletpe
toatdperioadastabilitd.
Odati cu introducreastrategieiDOTS la scard mondiald, milioane de
bolnavi de tubercvlozS,
au beneficiatde un tratamenteficient antifubcrculos.in
China, rata de vindecarein rdndul cazurilor noi se ridicd la 960/o;in Peru
utilizareaDOTS pe o perioadide 5 ani a dus la o ratdde vindecaredc 9l%.
Pini la sffirgitulanului 1998,22 de ldri cu endemiemare a tuberculozei
unde se inregistreazd,
circa 80% din numdrul total de cazun noi de imbolnivire
pe glob, au adoptatmetodaDOTS; 43% din populafiaplaneteia avut accesla
metodaDOTS in 1998,adicl,dublu fafdde 1995.
Obiectivul OMS estedepistareaa 70% din cazurilenoi de ruberculozd9i
vindecareaa 85%odin acestecazuri.Guvemele,organizaliilenon-guvernamentale 5i societateacivilS trebuiesi continuesd aclionezepentnr imbundtifirea
controlului tuberculozeiin vedereaatingerii acestuidezideratpreturindeniin
lume.
Pdntrin urrnl cu 50 de ani nu exista nici un medicamentpentru tratarea
tuberculozei.in prezentau apdrutcazuride chimiorezisten{dla
unsingur drogin
toatefarile aflatesub supravegherea
OMS gi, mai important,au ap[rut cazuridc
chimiorezisten{5
la toatehrbcrculostaticele
maiore.

F'loarea-MimiNint

Tuberculozachimiorezistentdestecauzati de:
- tratamentinconsecvent
- bolnaviinu-$iadministreazd
mediamentele
irr
pe
mod regulat
perioada prescrisddatoritd imbun6tilirii stlrii lor
generale;
- prescrierea
de cdtremedica unuiregimterapeuticinadecvat;
- discontinuitafiin aprovizionarea
cu medicamente.
O formi particulari de tuberculozi chimiorezistent[ este tuberculoza
multidrog-rezistent[(MDR-TB), definitd ca o formd de tuberculozddatorata
unor bacili tuberculogirezistenli cel pufin la INH gi RMP. MDR-TB se
raspdndegte
la cote alarmantein unele !iri, in specialin statelefostei Uniuni
Sovietice.
Din punct de vedere al sdndtilii publice, tratamenfulincomplet al
tuberculozeiestemai penculosdec6tlipsa acestuia,bolnavii incauzd rarndndnd
contagiogigi dezvoltdnd chimiorezistenli la medicamenteleantituberculoase.
Persoaneleinfectatede cihe acegtiavor prezentade asemenea
chimiorezistenli,
ca gi surselelor de infeclie. Tuberculozachimiorezistentd
estetratabild, dar
necesitdo perioaddmult mai lungd de tratament(pdndla2 ani),cu costurirnult
mai mari (adeseade 100 de ori mai mari fafa de tratarnentulunei forme de
tuberculozichinriosensibild),
iar tratamentulestemult mai toxicpentru paciengi.
OMS gi parteneriisii interna{ionaliau constituit Grupul de Lucru DOTSPlus,caregi-apropusgdsireaceleimai bunesolufiipentrumanagementulMDRTB. Unul din felurile DOTS-PIus este inlesnirea accesului la drogurile
antituberculoase
de linia a doua (foarte scumpe)in statelecu venituri mici gi
medii pe cap de locuitor.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratarnent

PI
3
ETIOPATOGEIVIA $I PATOLOGIA GEIYERALA A

TUBERCULOZEI
3.1.Mecanismelede apirare a plimflnului
Pentru a-gi indeplini functia principali, ventilatorie gi de schimb gazos,
integritateaaparatuluide schimb gazosesteobligatorie.Membranarespiratone
este cea mai mare suprafali de fesut a organismuluiuman in relalie directd cu
unui terende tenis)gi expusi zilnic
mediulambiant(comparatdcu dimensiunea
contactuluicu un volum de aer ce echivaleazdcantitativ cu volumul de aer ce ar
puteaumpleo piscinade inot.
Odatdcu aerul respiratpot pltrunde prin inhalarein sistemulrespiratoro
sub formd de:
diversitatede elementestrdine,aerocontaminante,
(hidrocarburiaromatice,oxizi de azot);
- gaze;CO, gazede egapament
- aerosolilichizi: HCl, HzSOr,HNOr etci
- aerosolisolizi: particuleminerale(Fe, SiO2,Pb, Azbest,ciment etc-),
particuleorganice(polen,microorganisme).
Pitrunderea, depunerea gi distribufia aerosolilor in tracful respirator
depindede proprietitile aerosolilor:
- dimensiuneaparticulelor;
- forma geometrici a particulelor;
- densitateaparticulelor;
- capacitateade absorbliea apei;
- sarcinaelecfficd;
- vrtezagi tipul (laminarsauturbulent)fluxului de aer in diferitesectoare
ale plinrinului;
- unghiulde ramificafiegi inclinagiea cdilor aerieneqi spafiiloraiveolare.
Particulelemici se vor indrcptain marealor majoritatesprc c[ile aeriene
periferice.
Particulelenwri se vor depunesub influenfagravitafiei.Avdnd o inc(ie
mai marevor devia de la direc{iacurentuluide aerin po(iunile curbcale cdilor
aeriene.

Floarea-Mimi Nitu

Particulelecu diametrumai marede l0pm serefin in orofaringeprin inerlie

gi impact.Cele cu diametruinhe 5-1Opmpitrund in cdile aerienesuperioare,
se
vor putea sedimentasub acfiunea gravitagiei,a obstacolului reprezentatde
ramtficaliile brongicegi a curentului de aer turbulent din arborelebrongic.lar
perticulelecu diametrude sub 5;.rmpitrund in alveoleprin difuziune qi migcdri
brorvniene.
in compartimentultraheobrongic
depunereeseproduceprin:
- mecanismulde impactla nivelulbifurcafiilor;
- datoritdapropieriicrescdndea suprafefelorbrongicepe misura reducerii
calibrului acestora.
in compartimentulpulmonar(reprezentatde bronhiolelerespiratorii,ductele alveolare, sacii alveolari gi alveolele),unde suprafala totali este enormi
(70m2),dimensiuneaspaliilor aerienefoartemica (200pm) gi fluxul de aer foarte
lent, depunerease face pnn difuziune,nu prin mecanismde impact. Pe de alta
parte,toati cantitateade sAngetrecepnn pl6mAn,capilarelepulmonarereprezentdndfiltrul cu ceamai maresuprafalS.
Proceselecare apiri qi rnenlin integritzteaaparatului de schimb gazos
includ ceea ce se nume$tesintetic ,,mecanismelede apirare a pldmdnului".
Acestemecanismese includ intr-un sistemintegratde apdrarea pldmdnului.

SISTEMULINTEGRATDE APARAREA TRACTULUIRESPIRATOR

cuprinde(dupdKALTREIDER1988)mijloacenespecifice
gi mijloacespecifice
imune:imunitatea
umoraldgi imunitatea
mediatd
celular.
Mecanismelede apdrarevin sd prevind: producereade leziuni (injurii),
infecfia,invadareafesuturilor gazdei.
Mecanismelenespecificede apdrareale pldminului se clasificdin:
- rlecanismemecanicecarecuprind:
r filtrareagi impactul(rol de expulziea particulelor);
o strdnutul,tusea,bronhospasmul(acelagiobiectiv);
r bariereleepitelialegi mucusul(limiteazdpenetrafia
particulelor);
o escalatorul muco-ciliar (transporti particulele in
direcliacefalicdpentrua fi expulzate);
- mecanismefagocitarerealizatede:
o macrofage
. polimorfonucleare.

T ubereulpz.a- etiopatopenie. diapnostic. tratament

bl

Mecanismelemecanice
Vor fi prezentate
mai detaliatbariereleepiteliale,rnucusulgi sistemulciliar
vibratil.
Mucusul,comparatcu o ,,banddrulantdtransportoare"refine la suprafata
lui particulelede aeropoluanligi le evacueazdspre exterior reahzdnd,,clearance-ul brongic". Aceastdbandd evacueazd,
gi produselenocive rezultatc din
activitateaalveolard,ca gi secrefiagi detritusurileactivitSliicelularebrongice.
Mecanismulde apirare mucociliardconffibuie la detoxifiereapa(iald a
unor gazetoxiceca SO2,la luptaantimicrobiand
gi antigenicdprin acizinaturali,
hzozim, interferon.
Mucusulsecretatde celuleleepitelialecaliciformegi glandelebrongiceeste
un fluid vdscos,format dtn 2 fuze:
- la bazd,,,faza
sol" mai fluidd,in carecilii plutesc;
- la suprafald,,fazagel", vdscoasi,cu strucrurdfibriloreticulard,rcprczentdnd,,covorul"
transportor.
Hipermucigeneza
reprezintdo reacfiela factoriagresiviai celulei gi consta
in cregterea
numdruluide celulesecretoare
in detrimentulcelulelornesecretorii
brongicegi al numaruluide celuleciliate.
Hipermucogenezasau hipervdscozitateamucusului pot reprezenta
momentulde declan$area cercului vicios ce realizeazdsindromul obstructiv
brongic.

- Hiprsccrelie
*liprviscozitaa

-Altcrtrri
mucociliarc
-Hipercrinic
-Alrerari
mle:
Parie
k
\inflamalic
fibrozl
arrofic

Obstructic

'lntccgc
-Spavn
.
tts'Hipoxic

Stimulareareceptorilorp1adrenergiciinhibi mucogeneza.

68

Floarea-Mimi Nitu

Secrefiamucoasemai arecafunclii:
- protecfiagi lubrefiereaepiteliuluibrongic;
- menlinereaechilibruluihidroelectroliticlocal;
- detoxifierealocal6:
- menfinerealumenuluibrongicdeschis;
- facilitareabronhomotricitatii.
Sistemulciliar: Pentrufiecareceluldmucipard,epiteliul traheobrongicare 5
celule cu cili vibratili. O celuld are aproximativ200 de cili (lungi de 5-7p gi
diametrude 0,2-0,3p).Cilii sunt formafi din grupede f,rlamentearanjatecentral
9i 9 grupuri periferice.
Funclia celulelorciliate esterealizatdde vibrafia cililor ce se executdin
faza de sol a stratului mucos.Energia acesteivibralii perrnanenteeste datd de
ATP-ul gi ADP-ul din mitocondriilecelulare.
Migcarea cililor este aseminitoare cu ondula{iile unor valuri ,,valuri
metacronale",
un cil dupd altul, un gir de cili dup6altul etc. Direclia migcirilor
cililor estespreorofaringe.
Bitaia fiecdrui cil estecompusi din 2 timpi:
- o migcare scurt6, rapid6, contractia efectivd ce impinge pelicula
mucoasd;
- al doileatimp estemai lung,migcareafiind lentdgi estede refacere,
de revenire.
Frecvenfa
migcirilorcililor estede 1.000-1.500
bitii/min.
Activitateacililor poatefi tulburatdde multiple situalii sau de substanfede
origineendogendsauexogen6.Mobilitateacililor poatefi afectatdgi congenital
realizdndu-se,,sindromulde imobilitate ciliar6", avdnddrept cauzdperturbarea
structuriifibrilare a cilului.

Ex.: o Sdr.Kartagenercaracterizatde sinuzitd,brongiectazie

gi situsinversus;
r Condifii localede pH, temperaturd,cantitategi v6scozitatea mucusului;
. Agenfi farmacologiciendogeni;

' AsentitffiL"jl?il

tlltlTi; concentrari
i crescute,
itoare
cilioinhib
;

alcoolul- inhibitoral motilitdfiiciliare;

opiaceele,atropina,estrogenii- ciliodepreso^re;
p-adrenergicele,
ameliordndhomeostaziamucusului; au actiune favorabildasupravibrafieiciliare;

. ae.nr'
sipc
llll,l,i;'il.ffl'5;i'",1ff:1"[J.':'"T:rTT:H:e
o*"'u-T;ff

iil:ffilic (cuar!,
cre$re
sliciu)deshidrateaza
mucoasa,

Tuberculoza- etiopatogenie,diasnostic.tratament

69

vdscozitatea
mucusului,perturbdndclearance-ul,
dar fErdefect
directpe cili;
gazele(SOz,NOz, 03 etc.) au acfiunecilioinhibitoriepanala
distrugeretotal5a cililor.
o Fumatulare efectciliotoxicpdni la distrugereatotal5a cililor;
o Vdrstade peste60 de ani determindreducereavibraliilor cililor datoritd
acumuldriiunui contactprelungitcu aeropoluanfii;
r Diverseafecliuni cum ar fi:
viroze respiratoriicu distrugereagi descuamareacelulelor
ciliateqi caliciforme;
infecfiile bacterienecare determindmodificdri ale epiteliului
brongic;
- bronqitacronic6,astmulbrongic,brongiectazia,
mucoviscidoza;
avitaminoza A determindmetaplazia epiteIiul ui ;
hipotiroidismul,hiperes
trogenismul,iradierile.
Concluziondnd, activitatea mucociliari depinde de frecvenfa gi
amplitudinea bdtdilor ciliare, de distribufia celulelor ciliate (morfologia
brongicd)gi de proprietilile secreliilorbrongice(vdscontategi elasticitate),
fiind
direct proporfionali cu elasticitateagi invers proporfionaldcu viscozitatea
mucusului.
Clearance-ulmucociliar este mai rapid in zonele centralefa{a de cele
periferice.
Reflexul de tuse are rol in accelerarea
clearance-uluimucociliar.
Pentrua-gi indeplini eficient funcfia de schimb gazos,plSmanultrebuie sa
identifice qi sE se debarasezede divergi aerocontaminanfiprin funclia sa dc
epurafie,a cdrei eficienfdrezulti Si din diferen{adintre numirul de particulepe
carele con{ineaerul inspirat(20.000/mc)fatr de cel expirat (30/mc).
Depunerease definegteprin fracfiuneade particule din aerul inspirat care
aderdde suprafalamucoasei.Retenliaestecantitateade aerosolice se gdsegtein
pldm6niin orice moment.Retenliase deosebegte
deci de depuneregi reprezinti
raportul intre depunereqi clearance(expulzareaparticulelor inilial depusein
plamdn).
Semnificafiaclearance-uluieste mai mare decdt cea a depunerii.Dacd
clearance-ulparliculelorscadecu un procent(de la 997o Ia 98%), retenfiase
dubleazl (de la la/ola2'A), majordndu-se
deci cu l00%o,
Aproape907o din particuleleinhalatecu un diauretruintre 0,5-3prmse vor
depunein spaliilealveolaregi clearance-ul
alveolar,cel mai lent, poatduraintre
cAtevazile gi cdliva ani. Clearance-ul
alveolarare3 faze:faza initiald,rapidi, in
primele24 de ore;.fazajnteflLgdi-ara- prin interstiliu sprecdile limfatice de 3- 10
zlle:"fqzalenta - prin canaleleperivasculare(60-100de zile).
Particuleleinhalatein cantitatemici gi lipsite de toxicitate vor fr dispusepe
interfafa aer-fluid gi indreptatespre zona ciliatd de c6tre fluidul ce le aduce.

7o

Floarea-Mimi Nitu

Altele vor petrundein interstifiuundevor f,t fagocitate.Particulelenocive pot

norrnaldde epurafiegi pdtrundin spaliileinterstiliale.
depngicapacitatea
Mecanismelefagocitare se realizeaz\de cltre macrofagelepulmonarcqi
polimorfonucleare.
Macrofagut qlveolar provine din monocitul sangvin, dar gi dintr-cr
populalie celulard din interstifiul alveolar care imigreazdin alveole la prima
solicitare.
Macrofagul este o celuld bogat echipatdenzimatic pentru fagocitozS,
pnncipalasa funcfie.intr-oprimi etap6,celula,,recunoagte"
9i ,,aderd"la corpul
strdin(bactene,virus, fung, parazit,particul5solid6,etc)pe carein endociteazS,
constituindu-sein celul[ o vacuold de digestie (fagozomul) in care se
degradeazdgi se inactiveazdcorpul strdin cu ajutorul enzimelor lizozomale
(hidrolaza) qi a unor agenli neenzimatici(peroxid de hidrogcn, transferind,
radicali liberi, proteina cationicd). La frnalizarea rnisiunii de fagocitozS,
macrofagulalveolaresteeliminatdin alveold.
Mcrofagelese mai gisescAipe filmul mucosbrongicAi suntevacuateodati
cu acesta,larda se gti cum ajungla acestnivel.
in agresiunilepulmonarenurnirul macrofagelorpulmonarecregte.
La persoanelenon-imune, flagocitozase bazeazdpe opsonine, iar la
persoanele
imuneacestfenomenestestimulatde autoanticorpi.
Polimorfonuclearele
- Se gdsescin tractul respiratorin cantitatemicd gi lipsesc in spafiile
interstilialeale parenchimuluipulmonar;
- Provindin vaselepuimonare;
- Dupi indeplinirea rolului fagocitar,PMN sunt expulzate de aparatul
mucociliarsauingeratede macrofage;
- in agresiuni nocive sunt rapid mobilizate de factorii chimiotactici ai
pldmdnului, o serie de substantedin perelii bacteriilor avdnd rol
chinriotacticpentruPMN la persoanelenon-imune;
- Lapersoaneleimune existdanticorpiperformantice formeazl.complexe
Atc/Atg cc stimulcazdchemareaPMN cu acumulareaacestora.
Particulele strdine sunt ingeratein fagozomi ce se ullesc cu lizozomii
obgindndu-sevacuolele fagozomo-lizozomaleunde se realizeazd digestia
acestoraprin mecanisme:oxidative (peroxid de N, radicali acizi liberi) gi
nonoxidative(prin enzimelizozomalehidro gi proteolitice).
DupI fagocttozaPMN mor, eliberAndenzime,produgioxidanti, detritusuri
ce conducla rezorb{iegi inflarnalielocald.
Mecanismelefagocitare gi mecanice sunt nespecifice,pentru ci nu
presupuno expunereprealabilia organismuluiumanla agentulnociv pentrua-$i
exercitafunc1ia,pentrucd nu pot distingeparticulelegi pentruc6 aclioneazagi in

Tuberculoza- etiopatosenie.diapnostic.tratament

7t

absenla organismelor specifice. Fagocitoza este amplificatd de anticorpi

specifici gi de imunizareaactir,Sprin stimulareamacrofagelor,aceastafrind
legdturadintre mecanismelespecificeqi nespecifice.Mecanismelespecifice
arnplifici deci mijloacelenespecificein apdrarea
plSm6nului.
Degradareamacrofagelor taciliteazi agresiuneapulmonari, permigand
instalareabolii sauagravAnd-odacdera instalatS.
CquzeIe degraddrii macr ofagelor :
- hipoxia,hipercapnialocali;
- proceseleinflamatoriilocale;
- iradierile;
- bolile generale:uremia,actdoza,etilismulcronic,diabetul,malnutnfia,
- deficiteconstitu{ionale
saugenetice;
- diverse tratamente: imunosupresivele,corticoterapia prelungitS,
anestezicele,
barbituricele;
- infecfia viral6 distruge temporar epiteliul respirator, alterdnd
capacitateade distrugerea bacteriilor;
- flora microbian[ din cavitateabucalEesteaspiratd,germeniiprezentand
tendin{a de a se multiplica. Mecanismelelocale de ap6rare fiind
alterate,germeniivor generainfecfii prin multiplicare.
- poluareaatmosfericiprin praf industrial;
- fumatul;
- gazele:NO2,SOz,CO, Ol etc.
Toateacestecatrzescadactivitateaantibacteriand,
a macrofagului.

3.2.Compgrtalnentulorganismuluifafi de infecfia tuberculoasI

Pentru a infelegemecanismulde producerea imbolnivirilor tuberculoase
estenevoie de a cunoagtefenomenelece au loc in momentultrecerii de la starea
de sterilitatea parenchimuluipulmonarla stareade infeclie.
Soartabacteriilorce reu$escsdpitrundd in regiuneasubgloticda aparatului
respiratordepindede virulenfa agentuluiinfectantgi de eficienla mecanismelor
de aplrare antibacteriandlocaldgi general5.
Schematicsepor delimita3 situayii:
1. Eliminarea bacterictndimediatd - situatie cunoscutd la subiectir
slntrtoqi.

1a
IL

Floarea-Mimi Nitu

Este o apdraremecanicdcu rol de epurarea arborelui respiratorrealizatd

de:
-

sistemulrnucociliar;
enzimeleproteolitice(o1 antitripsin6,lizozim);
IgA secretorii;
stmcturi lirnfaticeorganizate(sistemlimfoid brongic)cu
rol de santinelSimundin prelucrarearapidi a antigenelor
gi alertareamecanismelor
imunitarespecifice.

- macrofagelealveolarecu func1iefagocitardce determind

moarteabacteriilor;
- lgA gi IgG ce favorizeazdfagocitareaprin acfiuneaior
opsonizantd
direct6.
2. Reaclia inflamatorie - a doud posibila situalie in cazul agtesiunii
microbi enecc creeazd pr emizeleinfecliei locale.
Cdnd mecanismelemenlionateanterior sunt depdgite,invazia microbiand
rnobilizeazi o serie de elementecelulare gi umorale suplimentare,antrendnd
participareaunor sistemede apdraregeneralSa organismuluice provoacdreacfia
rnf-lamatorie.
Agentul cauzal poate provoca distrugereaunor elementecelulare,urmatd
de eliberareade mediatori chimici: histamina din mastocite, serotonina din
rnastociteli din unele structuri nervoase,bradikinina, kalicreina. Acum se
produceo vasodilatalielocaldcu cregterea
permeabilitdliigi infiltratii leucocitare
exprimateclinic prin edem,rogeat6,cdlduri localdgi durere.
Urmeazd,o fazd reparatoriecaracterizatdde cregtereasintezei celulare,
formare de vase noi, multiplicare qi metamorfozdde histiocite, fibroblaqti,
activareasintezeimucopolizaharidelorgi transforrnarea
lesutului conjunctiv.
pnmar
Rdspunsul
nespecificce traduceimunitateaantiinfeclioas6naturald
a organismuluiesteimediatgi polivalent.Secvenlade fenomenece se dervleazd
in cursulacesteireacliiestefoartecomplexd,comportdnd:
- vasodilatareiniliald brutald cu cregtereapenneabilitdliicapilareprin
eliberareagi activareadivergilormediatori;
- o alterareconcomitentia celulelorendotelialecapilarecu provocarea
adeziunii leucocitareqi agregariiplachetare,ceea ce induce activarea
sistemelorde coagularegi constituireade microtromboze;
- o mobilizarea sistemuluifagocitarmononuclear;
- o exudatieplasmaticdcu aport de factori de coagularegi substanle
proinflamatoriigi o proliferarea capilarelorlimfaticecu af-luxde limib.
Acestefenomenesunt complexegi interdependente,
amploareadeclanqdrii
lor depinzdndde aptitudinile reaclionaletisulare prezentela un momentdat la

Tuberculoza - etiooatosenie.diagnostic.tratament

7J

un individ (sunt nespecificela antigeni,dar influenfatede istoricul patogenpi

bagajulgenetical individului).
Scopul final constd in creareacondiliilor de fagocitozdprin care agentul
patogenesteatrasgi distrusde celulelespecializateinacestsens.
3. Rdspunsulsecundarspecific(rdspunsulimun)
Este adaptatnaturii gemenuluiin cauzd,gi particularitdlilor lui antigenice.
Sistemullimfocitargi macrofagicsuntprincipaliiresponsabiliai acestuirdspuns.
Acest r[spuns are 2 componente:unul de rezistenfl imun5, altul de
hipersensibilitate.
FenomenulKoch este o primd informalie oblinutd experimentaldespre
modificdrile care apar intr-un organism gazdd consecutiv unei infecfii cu
(1991).
micobacterii
(la coapsd)cu o suspensiede bacili vii gi
La un cobai inoculatsubcutanat
virulenti, reacfia inflamatorie imediatl disparein primele 48 de ore; dup6 un
intervalde laten!6de l0-14 zile se formeazdlalocul inoculdrii un nodul care
cregteprogresivin dirnensiuni,se ulcereazigi persistdadeseapana la moartea
animalului.Curdnd se poatepalpa o adenopatiesatelitd(inghinala),ale cdrei
dimensiuni progreseazdin timp.
in cAteva luni animalul prezintd semne evidente de boal6 (igi reduce
estedispneic,blanaigi pierde
mobilitatea,picrdeinteresulpentruhran6,sldbegte,
luciul) gi in final moare.
Autopsiarelevdconstantmodificiri specificein ganglioniiretroperitoneali
gi mediastinali, afectareaficatului, spinei, pldmdnilor, rinichilor gi eventual
seroaselor,sugerdndo diseminarelimfohematogend.
in contra.rr - un cobai deja infectat in urmd cu cdteva sdpt6mdnireacfioneazicu totul diferit la o noui inocularesubcutanatia unei dozesimilarede
bacili vii gi virulenli: la 48 de ore se formeazdla locul noii inoculdrio zondde
cdreiapielease necrozeazdla72 de ore.
indurafiede culoareinchis6,deasupra
in cAtevazlle zona ulcerat6se vindec[. Adenopatiasatelitaeste adesea
absentl.
Se demonstreaz[ astfel cd prima infeclie determina modificdri
semnificativein rdspunsulgazdetfa!6de o noui infectic, manifestatesimultan:
re-inoculali;
- hipersensibilitatelabacilii
- rezisten[i trarJusi prin capacitateade a'localiza gi a limita sau
excludediseminareaacestora.
Testul tuberculinic este cea mai larg utilizatd modalitate de a stabili
a unei persoanela antigene
existenlagi anrploareareaclieide hipersensibilitate
tuberculinice.

Floarea-Mimi Nilu

74

3.3.Substratul rezistenteiantiinfecfioases

fice

pdtrunderea
in organismesteurrnatdde intrarea
tuberculoase
rnicobacteriei
in acliunea doui celule:limfocitulT 9i macrofagul.
1. Limfocitul T

'

Celula limfocitari primitivi se difcrenliazd din celula primordial6

multipotentd(stem-cell),de unde trece in circulalie 9i populeazdorganele
(splina,ficat,rndduvdosoasa)qi pe celelimfaticeprimitive' Difehemaiopoetice
renlierealimtbcitelor se face in timus. Timusul are doi lobi formali din mai
muiti lobuli. fiecarelobul avdndo zoni cenlrald(medulard)qi o zondperifencd
din celule
lcortical6).in cclrticall se glsesc celule limfocitarentari, derivate
srcm (in perioada embrionard)sau din mdduva osoasi (in perioada adultd),
avdndo intensdactivitatede multiplicare.Majoritatealimfocitelor mor pe loc
tdrit a mai p6risi timusul, reprezentdndaga-numitulcontingentdistrus. format
din clone rrlulut. corespunz[toareantigenelorproprii, impiedicdndu-seastfel
imune.
procesele
O fracfiuneredusi de limfocite rimase in viafi trec in circulalie dupd un
pasajprin medulard,cdpStdndidentitatede limfocite T qi populdnd apoi zone
ti-o-d.prndente din tesutul limfatic periferic. Prin maturare se modificd
echipamentul enzimatic intracelular: limfocitele T mature confin
deoxinucleotidiltransferaziterminale(TDT), iar celuleleimaturecr-naftolacetat
esteraz[ (ANAE). Pe suprafafa celulari apar receptorii Fc ai dupi tipul
imunoglobulinelorrecunoscutede acegtia,se diferenliazdrnai multe subsetun
limfocitareT.
Limfocitele care prin receptorii Fc recunoscIgM reprezintd precursorii
limfocitelorTh (T helper)gi au ca antigende suprafaldpe cel recunoscutde
anticorpiimonoclonaliOKT4. Celulelecareprin receptoriiFc recunoscIgG sunt
precursoriicategoriei-limfocitareTs (T supresor)9i prin antigenulde suprafafd
apa4in grupului Ts. in organelelimfatice periferice apar celule prelucratein
timu; (limfociteleT) gi in echivalentulburseilui Fabricius(limfbciteleB).
Lintfucitele T nature,cu rol major in imunitateacelulard,au pe suprafala
lor receptoripentruantigeni,formalidin doudlanfuripolipeptidicecr 9i p, unite
printr-o legdtura disulfidicS.Din punct de vedere funcfional, existd doua
lategorii de limfocite: un grup cu rol reglator al rdspunsuluiimun umoral Ei
celular gi un grup de limfocite T efectoarc(Te). Din prirna categoriefac parte
limfociteleTh gi Ts purtdtoarede receptoriFc pentnt lanfurilep $i Y.
cu fenotipCD3
LimfociteleTh cu fenotipCDa $i limfociteleT supresoare
detinrolul centralin rdspunsulimun celular.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratantent

l5

CeluleleT-CD4cuprindalte grupecufunclii imunologicedistincte:

9 t-COo de hipersenstbilitatefntdrziata (To), care prin limfokinele
eliberate declangeazio reac{ie inflamatorie la locul contactului
antigen/receptor.Caracteristicreacfiei inflamatorii este infiltralia
celulard prin fenomen chemotactic al celulelor din s6nge, prin
agregareamacrofagelorlocale gi prin inhibilia migrafiei acestora.
Acest procesatinge apogeulla 48 de ore, de unde $i denumireade
hipersensibilitate,,tntdrziatd". Uneori, reactia poate imbrica un
caracter necrotic. Exemplul tipic de reacfie de hipersensibilitate
intdrziatl este reacJia la tuberculina. Prin lirnfocitele T4 se poate
transferahipersensibilitatea
de la un individ la altul;
S T-CD4 care induc imunitateaprotectoareprin eliberareade limfokine
care activeazd macrofagele, potenfdnd astfel activitatea lor
antimicrobian[;
S T-CD4de memorie,cu duratdde viafi prelungitdgi rol de supraveghere
imunologicl a organismuluigazdd;
b t-CDo careinduc rdspunsulimun umoral prin activarealimfocitelor B
gi diferenfierealor in plasmocite (prin limfokine) produc[toare de
anticorpi specifici.
gi
CeluleleT-CD3,prin recunoagterea
antigenului,atagareade celula-1int5
distrugereaei prin eliberare de limfotoxine, realizeazdcitotoxicitates, carc
reprezintiprincipalalor funcfie.
2. Macrofagul
Din punct de vederefuncfional, macrofagelepot fi in stare de repaussau
activitate, proces ce consti in modificarea activitilii metabolice, cregterea
activit5lii metabolice, cregtereaactivitefli fagocitare, tendinfa mai mare de
aderaregi migrare. Macrofageleactivateprezintd gi un confinut enzimaticmai
bogat.
Activarea macrofaguluise face sub acfiunealimfokinelor elaboratede
limfocite gi secundarcontactuluicu antigenespecifice,compugi de activareai
componentelorcomplementului,interferon, endotoxine.Modificarile specifice
suferitede macrofagprin activaresunt:
- cregtereadimensiunii;
- cregterea
aderenfeigi a mobilitifii;
- cregtereapinocitoze|'
secrefieide proteine,elastazI,colagcnoz6gi factor activatoral
- cregterea
plasminogenului;
- cregterea
ATP-ului intracelular;
cre$terea
consumuluide oxigenqi glucozS;
eliberdriide prostaglandine.
- cregterea

Secundaracliunii limfokinelor,modificdrileindusemacrofaguluisunt:
- cregtereaactivitdlii turnoricide;
eliberdriide HzOz;
- cregterea
activitilii bactericide.
- cregterea
Procesulde apirare a macrofagelorestereprezentatde chemotaxie,aderare,
ingestie9i digestie.
Chemotaxiamacrofagelorspre zonaagresat[se faceprintr-un fragmentde
complement(CsJ, prostaglandinaPGEz, produgii bacterieni 9i unii factori
elibera{ide iimficiteleT gi B stimulate.Existi gi factoricareinhibd mobilizarea
macrofagului,cum ar fi: unele limfokine, enzimeproteoliticeprodusein timpul
activdriicomplemetuluiqi sistemuluifibrinolitic.
Aderarea materialelorstriine organismuluise face pe receptori cum ar fi
receptoriiFc pentruimunoglobuline.
Insestia elementelorfixate prin receptori.Membranacelulardinconjoard
particulelefixate gi prin plicaturareinterioardse formeazdo veziculd fagocitari
(fagozom).
Digestia particulelor ingerate se lace in fagolizozomii rezultali pnn
fuzionarea bzozomilorcu fagozomii.
Activitatea secretoriea macrofagului consti in:
o eliberareaunui numdr foartemarede produgicu ac{iunivariate;
o stimularea monocitopoiezei mediatd de factorul de inducfie al
(FIM);
monocitopoiezei
o activarealimfocitelor T mediatdde interleukina2;
o citotoxicitateamediatd
de factorulde necrozdfumorale(TNF). Acestaeste
ai febrei,asteniei,demineraliz6riigi
unul din factorii necrozeicazeoase,
cagexieidin tuberculozi.Secrefiasa de c[tre macrofageste indusd de
cdtregamma-interferon.
Prin mediatoriieliberali de macrofagesuntatrasechemotacticsprefocarele
lezionale si leucocitele polinucleare.Afluxul acestora precede pe cel al
monocitelor, dar ac{iunea lor directi in aparatea antibacilarl este
nesenrnificativd.
in inducereardspunsuluiimun mediat celular, antigenul prelucrat de
macrofageste prezentatlirnfocitelorTh1 cu fenotip CDa. Pentru a funcliona
aceasti cooperaremacrofag-limfocit'f, celulele trebuie sI exprime aoclagi
cletemrinantantigenic de histocompatibilitate.Macrofagul influenleazi 9i

Tuberculoza- etiopatogenie.
diagnostir:.
tratanrcnt

proliferarealimfocitului T prin intermediulinterleukinei I sauin mod nespecific

prin arginazd,prostaglandina
Ez $i interferon.

3.4.Desfigurarearispunsului imun in tuberculoz[

Imunitatea mediatl celular
Rlspunsulimun specific,responsabil
de patogeniadobAnditiin tuberculozd
implici participareaactivl a limfocitelortimo-dependente.
Primoint'ecfia urmati primului contact al organismului gazdd ou
micobacteriileajunseintraalveolarprin picdfuriinfectantecu diarnetrulde I -5pr
treceadeseaasimptomatic.
Macrofageleneactivatesaupa(ial activatedistrugt-r
parte din bacilii ingerafi,ii prelucreaz.d
antigenicgi hxeaz[ pe suprafagalor
antigene specifice micobactenilor.Antigenele specifice sunt prezentatepe
suprafafa macrofagelor in asociere cu moleculele complexului rnajor de
histocompatibilitate(MHC), limfocitelor Th competente.Pentru a avea loc
aceastl cooperaremacrofag-limfocitT, celulele trebuie sd prezinte acelagi
detenninantde histocompatibilitate.

I rtr.t6un
G/lI
Illbzvr,u!
ahilrrtntbro ! l!..!
tavtl<utuna: iL:
N

rf\

\:v -"

Interrelalia macrofag - limfocit T (dupa Popescu)

Funcliaprezentatoare
de antigenea macrofaguluiestedeterminatigenetic.
MacrofageleneactiyatesecretlinterleukinaI (ILt) prin caresuntatrasedin
circulafielimfociteleT, cdrorale transmitinforma{iaantigenici.Lirnfocitclc"fhr
prezentate
in asocierecu rnoleculelede cla.sa
cu fenotipCDarecunoscantigenele
in
a II-a ale MHC, iar limfocitele'f-supresor
cu fenotipCDsrecunoscantigenele
asocierecu moleculclede clasaI ale MHC. Limfocitele Thr-CD4au rolul c:el
mai importantin patogeniagi rdspunsulimun din hrberculozd,ele secrctAnd
interferonulgamrna).
citokinecu rol de activarea macrofagelor(interleukina-2,

Floarea-MimiNitu

78

Activareamacrofogelorde cdtrelimfocitulTh1esteprocesulde ampliticare

a puterii macrofagelorde a ingloba gi digerabacilii fagocitati.Acestfenomen
defineS
le imunitateamediatd celular.
Pentru distrugereabacilari la acfiuneaenzimelorcitolitice se asociazd
radicaliiliberide oxigen.
LimfociteleThr-CDaprolifereaziselectiv,formdndu-seclone limfocitare
antigenspecifice.Macrofageleactivatede limfocitul Th1 secretdcitokine prin
care atrag alte celule mononuclearedin circuialie la locul de agresiune
micobactenand,Se creeazdadevdratebariere celulare in jurul focarului de
infecfie.
Factorulde necrozdfumorald,prin atragereamonocitelorgi transformarea
lor in celule epitelioidegi gigante,contribuiela formareagranulomului.Tot
acestfactor este responsabilde necrozacazeoasadin centrul granulomului.
Macrofageledistruseacumulatein centrulgranulomului,impreuni cu bacilii vii
sauomorifi, formeazdo substanlddensdnumiti cazeum.Cazeumulsolid creazd
un mediu acid, impropriu multiplicdrii micobacteriilor.Formareagranulomului
in zona centrali de cazerfrcareare rol protector, limitand proliferarea gi
diseminarea
bacililor.
in - concluzie, rdspunsul imun mediat celular limiteazd infecfia prin
amplificareacapacitilii macrofagelorde a distrugemycobacteriilefagocitate
fEradistrugereafesutului gazder.
bK -+

Macrofag+
neactivat

IL1 +

Limfocit +
Thl

IL2 +

Macrofag ->
activat

bK
distrus

H ipersersibi litatea intdrziatd

f{ipersensibilitateaintdrziatd este procesul de distrugere a macrofagelor
neactivatecare au inglobafi bacili ce se multiplic6. Apdrarea celulari fiind
deficitara,antigenelesunt produsein exces.Cdnd doza infectanti estemasivd
(bacilicu virulenfi crescutdgi capacitate
redusi de activitatea macrofagelor)se
ajunge la distrugereamacrofagelorde cdtre bacilii ingerafi cu eliminareade
enzime citolitice gi radicali liberi de oxigen in mediu. Acest proces arc ca
rezultat distrugeri tisulare, necrozdde cazeificaregi lichefierea cazeumului.
Cazeumullichefiat oferd condilii optime proliferirii logaritmice bacilare.Prin
dcschidereafocarclor cu cazeum lichefiat in arborele bronEic. se reahzeazd
eliminareacazeumuluigi diseminarea
a bacililor.
bronhogend
Secvenfareacliilor produsela o noud inocularede bacili virulen{i este
evidcnfiaticlar de fcnornenulKoch.

tratament
Tuberculoza
- etiopatogenie.
diasnostic.

T9

FenomenulKoch
Inoculareasubcutanatdla cobai a unei doze suficiente de bacili unrani
virulen{i (O,lmg) determind,dupi o perioaddde latenp de aproximativdoud
sdptdmdni,aparilia unui nodul care evolueazi spre ulceraregi nu se vindecd
pdndla moarteaanimalului.
De la locul inocullrii, bacilii invadeazdciile lirnfaticeregionalegi stafiile
ganglionarecele mai apropiate(ganglionii inghinali in cazul iuoculdrii sub
pieleacoapsei),generalizAndu-se
apoi pe cale limfaticd gi hematogendin toate
viscerele.Apar sernnede boald acuti (apatie,refuzul hranei, sl[bire, t'ebri,
dispnee) qi dupi un inierv'al de aproximativ doud luni survine moartea
leziuni tuberculoase
anirnalului,ia examenulnecroptical acestuiadecelAndu-se
in toateorganele(pl6mdni,splin6, frcat,ganglioniabdominali,peritoneuetc.).
Daci dupi constituirea leziunilor locale ale inoculdrii iniliale se repeti
inoculareasubcutanatd
cu bacili virulenfiin coapsaopusda aceluiagicobai,dupa
24-48 ore aparela acestnivel un nodul ce se necrozeazlqi se vindecd spontan
frrd reacfieganglionari.
Analizdnd fenomenele produse tn cursul experimentului, dupd prima
inoculareseconstatd:
- apariEiaunui nodul dupi o latenfi de aproximativ doui siptdmdni cu
evolu{iespreulcerafie,fEr[ a se vindeca;
- reacfieganglionari severdomoloagd;
- generalizarein toateviscerelepe cale lirnfaticdgi hematogen[
A douainocularedetermind:
- aparilia rapidi, fErd perioaddde laten!6,a unui nodul discret care se
vindeci spontan;
- absen{areacfiei ganglionare,gerrnenii fiind distrugi pe loc fErd a se
puteapropagalimfatic.
Aceste fenomene dovedesc cA infectia iniliala a indus aparilia unei
reactivitifi noi fag de suprainfecfii,organismulanimal infectat dob6ndind
concornitento stare de hipersensibilitate(alergie) 9i o rezistenli crescutd
(imunitate) fali' de bacilii tuberculogi.Starea de hipersensibilitateface ca
rdspunsulla noile contactecu agentulpatogensa fie rapid gi brutal (necroza
tisulard).iar rezisten{acrescut[ se manifest[ prin vindecareaEi prin blocarea
difuziunii infec{iei(absenlareac{ieiganglionareloco-regionale).
Relatiade hipersensibilitate
- imunitate
Imunitateagi hipersensibilitatea
sunt fenomeneinduse conconritentdc
gi intrefinutede persistenlagermenilorin organisrrrul
infecliile micobacteriene
infectat.Sterilizarealeziunilorantreneaziin timp dispariliaprotecfieioferitede
infectiegi reversiunea
testuluituberculinic.

80

Floarea-Mimi Nitu

Rezistenla la fmbolndvire (imunitatea protectoare) nu se coreleaze

intotdeaunacu prezenlareacfieide hipersensibilitate
intdrziatd.
Imunitateacelulardnu conferi o protecfieabsolutdimpotrivaapan;ieibolii
saua uneirecidivefuberculoase
la un fost bolnav,Pede alti parte,unii vaccinafi
BCG, degi nu se imbolndvescde tuberculozd,par deci protejafi, prezintdo
reaclietuberculinicdnegativd.
A fost emisdo ipotezdcarear explicadiscordanlaintre hipersensibilitatea
intfuziatd gi imunitatea protectoare. Ipoteza pome$te de la premiza ci
rdspunsurileIa administrareade diferili antigeni se afl6 sub control genetic.
Genelecare controleazd,
rispunsul imun ,,imune-response
genes" predispunun
individ la rezisten!5saususceptibilitate
fa1[de boal[.
Prezenlasau absenlaunor genecu rispuns specificla unul dintre antigeni
irnprimi caracterul rdspunsului. Se admite cd Mycobacterium tuberculosis
conlinedoudantigeneprincipale:antigenulP (proteind)gi antigenulG (hidrat de
carbon).
Antigenul P poate produce stimularea plasmocitelor cu elaborareade
anticorpi circulanfi, cdt gi activarea limfocitelor T. Anticorpii anti-P nu
reprezintdinsd decdtun epiftnomen cdcinu aclioneazrinici in sensulprotecliei,
nici al distrugerii bqcililor. Stimularealimfocitelor 7"deterrnini prin mediatoni
chimici hipersensibilitateaintdrziatd (reaclia tuberculinicd) gi activarea
macrofagelor
cu fagocitozlconsecutivagiprotec{ieimpotrivabolii.
In ceeace privegterdspunsulimun la antigenulG carese afld sub controlul
altei gene, indivizii se impart in doui categorii: nnon-responders"la care nu
apareo stimularea plasmocitelorgi deci nici o formarede anticorpi anti-G qi
,,responders",persoanecu susceptibilitatecrescuti la imbolndvire la care se
formeazdanticorpi anti-G. AceStianticorpi inhibd activarea macrofagelor de
cdtre limfocite qi impiedicd opsonizareaSi fagocrtoza,anuldnd proteclia
fagocitard celulard. Pe de altd parte,anticorpii anti-G nu sr tnfluenla acfiunea
limfocitelor T in determinismulhipersensibilitdlii, ceeace duce la o separare
tntre hipersensibilitateSi rezistenldla imbolndvire(protecfia).
Purtdtorii de genecare acfoneazdla antigenulG sunt dcci susceptibilidc
imbolndvire, fErd a fi afectatd hipersensibilitateaintArziatd (disjuncfie intre
gi imunitate),in timp ce aceiacarenu rdspundla acegtiantigeni,au
sensibilitate
$ansa de a nu se imbolndvi, hipersensibilitateaintdrziatb gi imunitatea
protectoaretrind simultanprezente.
Cele doudcomponenteale aceluiagiprocesimunologic,hipersensibilitatea
gi imunitatea,au trdsdturi distincte gi o dinamici deseoridiferit[. in timp ce
hipersensibilitatease caracteizeaz1.
printr-un grad inalt de specificitatefald de
antigeni, imunitatea antimicrobiani dobAnditd se exerciti asupra futuror
speciilorgenului qi accastadatoritl faptului cd macrofagelenu detin receptori
specifici, activitatealor frind predorninantnespecificE.Reacfii fuberculinice
pozitive se pot intdlni la persoanefdrd modificari radiologicepulmonaresau
semneclinice de boald(infec(ii oculte)saula bolnavicu tuberculozdactivd,iar

8l

anergiatuberculoasldin uneleboli sau stari fiziologice nu anreneazdin mod

obligatoriuimbolnivireatuberculoasd.

3.5.Evolu{ia infec{ieituberculoasein organism

In momentul primoinfec{iei micobacteriile ajung in zonele cele mai
ventilateale pldmdnului,in lobul mediu sau lobii inferiori, fiind ingeratedc
macrofagelealveolare.O partcdin micobacteriisunt distruse,dar altelereu$csc
si supraviefuiascd.
Este suficienti o singuri unitate bacilari infectantScare,
perioadd
beneficiindde o
in careorganismulnu intervinepentru a o distruge.
prin multiplicare poate sd ajungd la o cantitatede germeni capabila dc a
determinao leziune tuberculoasi.$tiind cd ritmul de multiplicarea bacililor
tuberculogiestede aproximativ20 ore,sepot calculaci in intervalde l0 zile au
loc 12 multipliciri, deci num[ru] de bacili ajunge la 1.212-4.096unitd1i,
cantitateapreciatda fi suficienti pentrua se constitui un nodul. Dacdintervalul
liber de multiplicarese prelungerste
numai cu 4 zile (14 zile), cifra bacililor vii
ajungela 217-131.072unitd;i, iar in 20 de zile la 224-16.777,216
unitd1i,
cantitatece se gdsegte
in caverneletuberculoase.
Reacfiileimunitarecare se declangeazd,
odatdcu constituircalcziunii dc
primoinfecfie coincid cu instalareahipersensibilitetiiintdrziatecare se traduce
prin aparilia reacfiei pozitive la tuberculini (instalareaalergiei). Perioada
premergltoareinstaldrii alergiei,din momentul pitrunderii bacililor in organismul neinfectatpind la apariliaalergiei,aproximativ6-8 siiptdmdni,poartd
denumireadeperioaddprealergicd sauantealergicd.
Cdnd intrd in acfiunemijloaceleimunitare,o partedin bacilii inglobali de
macrofagevor fi distrugi,iar o parterlmdn prizonieriin acestecelule,se menlin
vii, dar nu se rnultiplicd(bacilii,,persistenli",,,quiescenli",,,dormanpi")gr igi
vor putea relua activitateaatunci cdnd fo4ele de apdrareale organismuluivor
flecta.
De obicei primul contactal organismuluicu un bacil se soldeazdcu vindecareaspontanda leziunii, iar uneori,fie cd numdrulde germeniajungela cantita!i enorme,fie cf, reacfia imunitard de aplrare devine parlial sau in intregime
ineficient[,infecliaprogreseazlspreboal6.
Atunci cAnd leziunile primareqi focarelemetastaticeprodusede primoinfecfiese vindecS,stadiulde infecfiedevineabsolutlatent,situaliecarepoate
persistatoatd via{a. Alteori bacilii dormanzi redevin activi 9i declangeazi
aparigiabolii.
Risculde evoluliespreboaldestefoartemarein primul an dupdintbclic,sc
menfinedestul de ridicat in prirnii 5 ani, dupl care scadeprogresivla valori
minime, fErasa dispardtn intregirneniciodatdin cursul vietii.

82

Floarea-MimiNitu

Din punct de vedere al cvolufiei infecfiei fuberculoasein organism,in

functiede datainfecliei qi modalitafilede a reacfionaale gazdei,se distingdoua
perioade:
- perioadaprirnard;
- perioadasecundurd.
Confomr concepfiilor actuale,perioada primard (tuberculozaprimard)
inglobeazdtoatemanifestdrileclinicegi biologicece aparin primii 5 ani dupdo
contaminarea organismului (primoinfeclie, infeclie primard), iar perioada
secundard(tuberculozasecundard)
esteceacareaparela mai mult de 5 ani dupa
infec!iaprimard.
Cea mai cunoscuti clasificareanterioari a evolufiei ciclice a infecfiei
gi pretutindenifolositdpdnanu demultesteschemalui Rankecare
tuberculoase
separdevolu{iainfecfieituberculoase
in 3 stadii:
- primar, care inglobeazdcomplexulprimar de prirnoinfecfiegi coincide
cu instalareaalergieituberculinice,
avdndo duratdde aproximativ3 luni;
pe cale hematogendcu constifuireade leziuni
- secunrlar,generahzarea
metastatice
in diverseorgane(rinichi,articula{ii,seroase,
organegenitale
etc.) gi hipersensibilitatetuberculinicd(perioadi cu o duratd adesea
indelungati,ani gi zeci de ani de zile, frrd manifestdriclinice);
- terliar, tuberculozd izolatd Ia un organ, predominant pldmdnul, care
coincidecu o reducerea intensitilii reac{ieituberculinice;evoluliaeste
cronic6,frrd diseminiri hematogene, ci pe cale canalicularddin aproape
in aproape.
Aceastdclasificarea fost contestatd
mai alesin ce privegteindividualitatea
perioadeisecundare.
In ultirnii ani clasificareaa fost simplificatl, aqacum a fost definiti mai
sus, criteriul acceptatfiind durata convenlionaldde 5 ani pentru tuberculoza
primarS.
Infecfia primar6 care nu duce spre o tuberculozd evolurivd conferl
organismuluiun oarecaregrad de proteclie (irnunitate)fa{a de o noui infeclie
(reinfecfie)exogen6,

3.6.Patogenialeziunilor tuberculoase
Nofiuni gcncralc
Soartabacteriilorce reugescsd pdtrunddin parteasubglotici a aparatului
rcspiratordepindede virulentaagentuluiinfectantgi eficienfamecanismelorde
apdrareantibacteriand
locald$i generald.

Tuberculoza - etiopatogenie.diugnostic. tratament

8,1

Schernatic
se pot delimitatrei situatii:
- eliminarea bacteriand imediatd: situalie curent int6lnitd la subicc[ii
sdndtogi in condiliile unei agresiuni microbiene minime, realizata pnn
mecanismele
mecanicelocalede apdrareale pldmdnuluigi cele fagocitare;
- rdspunsul primar nespecific imediat qi polivalent ce comportd: o
vasodilatafieinifiala brutald cu cre$tereapenneabilitdlii capilare, o alterarc
concomitentia celulelorendotelialecapilarecu provocarcaadeziuniileuoocitare
qi agregirii plachetare,o mobilizare a sistemului fagocitar mononuclear,o
exudalieplasmaticdcu aportde factoride coagularegi substan{e
proinflamatorii
gi proliferarea capilarelorlimfatice cu aflux de limfE.
Acestefenomenesuntnespecificela antigen,dar sunt influenlatede bagajul
genetic;;i antecedentele
patogeniceale individului.
- rdspunsul secunclarspeciJic adaptat particularitililor antigeniceale
agentuluicauzal.Sistemullimfocitargi macrofagele
suntprincipalii responsabili
joacd
ai acestuirlspuns. Macrofagele
un rol de prim ordin in aceastdreaclie
prin
secundar6
funcfia de prezentarede antigengi prin cea fagocitaraactivatd
specific.
Limfocitele T sunt implicate in recunoa$tereaantigenului cu eliberarea
ulterioaride limfokine gi transmiterea
competentei
imunealtor celule.
LimfociteleB activatesub acfiunealimfocitelorT helperinduc imunitatea
umorali prin producereade Atc specifici.Infecfiaboald exprimdpersistenfagi
extensiareacfiei inflamatorii gi se poate manifestaclinic intr-un rnod acut,
subacutsaucronic.Existenfainflamatieigi a reac{ieicelularegi umoraleamintitc
mai sus se desfdgoard
concomitentcu liza bacterianigi celular6, ceeace poate
duce la patru tipuri de leziuni (in funclie de agentul patogen): exudative,
piogene,necrozante
gi granulomatoase.
in focarulinilial, bacilul Koch determindun rispuns inflamatornespecific
cu neutrofilie,iar dupd24 de ore seproduceun aflux de macrofagepulmonaregi
alte monociterecrutatedin sAngein scopul fagocitdrii bacilare.Macrotagele
incircate cu micobacteriipatrund in vaselelimfatice, ajungdndin ganglionir
hilari pulmonari. Limfocitele T helper care intdlnesc macrofagelece con{in
antigentuberculosdevin activate,capabilede a produceo serie de citokine.
Acestecitokine atrag gi activeazemacrofagelein focarul inflamator,rcalizandu-scagregatede macrofageactivate,asociatcunui rdspunsimun fa{adc bacilul
tuberculos.Umrarea rdspunsuluiimun mediat de limfocitele T la prezenfa
baciluluiKoch esteaparitiagranuloamelor
in focarulinflamator,

84

Floarea-Mimi Nitu

Lintfocit'l acrivat
c itokinc(1-intcrfcron)

1
\

/--\

rur,no.iu

a'^f\\
{'-

mact.rag

\_/.

I
lr,llcrolhg activut

( /n'> \
,/*:^-\

t AP)

\^^'*^../

. //'
F ibroz;r

a
a

l;actordc coagrrlurc
Metabolitiai acidulLri
anachidonic
(AA)
Oxid nitrrc'

r Iactoridc crc5tcrc
(l'[)(
FGF,T'cI.'p)
r l :actori angi ogcni ci 1l -C i
. C ol agunazadc rcrnorl cl :

Activareanwcrofagelorpe caleac.itokinelor
produsede limfociteleT
QctrvQtermun

Reacfia granulomatoase
este tabloul morfologic distinct al inflamafiei
cronice caracterizatprin agregdride macrofageactivate cu caracteresimrlare
unorceluleepiteliale.numiteceluleepitelioide.
in inflamalia cronic[, limfocitele T qi B migreazdin focarul inflarnator,
avdndcorelagiireciprocecu macrofagele.

Tuberculoza- etiooatoeenie.diupnosdc,trqtqmer!

85

Lrrn{bcit
Macrofag
ac(ivat

,:::r:;:,::/

@
I

A lri

-\

\v'*x
\

ru,,ltlurtrlri
chunici

---tt

1
r\l1rrttctliatori
lrrinllanrati,:i

I nter acliuni Ie macrofog -I imfoci t i n infl amali a gr anuI omatctasa.

Limfocitelesi maq'ofageleactivatese influenleazdreciproc si produc
mediatoricu acliuni asupraaltor elementeinflamatorii (Traian Mihdescu
Iasi, 1999)

Celuleleprezentatoare
de antigencareexprimi fragmenteantigeniceparfial
degradatepe suprafatalor, in asocierecu antigenelede histocompatibilitate
activeazd,
limfocitele.Limfociteleactivateproduc o seriede citokine,inclusiv
Y-IFN, un stimulatormajorpentrurnonocitegi rnacrofage.Macrofageleactivate
elibereazd
citokineca IL1 (interleukina-l)qi TNF (factorulde necrozdtumorata)
cu carepot activain corttinuarelimfocitele.Rezultatulfinal esteformareaunui
fbcar inflamatorla nivelul ciruia macrofagelegi iimfocitelepot sd se stimuleze
reciprocin scopulindeplrtdriiantigenuluiinitiator.

86

Floarea-Mini Nitu
iV1.tubcrculosi:;
('clula prczcnur-

ll
fv{fl(l-r:lasa

trlarcde antrlcn
( rrt.rcroftrgl

I'cplidt:rntigcnicc
bac rlir r c
i,rrrtftrcrt
T 1 ; l - o D 4r

Rr'ccptor ill
lim lb citu lu i

'l

(litokrnc

( ' c lu li
8 :lg a lllil

( irtnrtlrtrt
g .r 3 u u lu -

Ir nLl t1| i i r l ( :

I I ipr:rscnsit:iiizr rc
ile t ip int ir z r at

II

. C c l u l sT
sr'nsibilizatc

,' s\- ' ' :Fr t

) c f7)'it,

lu' ,

.{._ ? .
lll

itl

c p itclr o i.l

NI , r cor l u g
:t(t | \'nt
Cclulc
cpitcliordc
( ir nnulonr
g r gar r t ocpitc lr oi< l
crzcit rcat

,/\
l i l l :oc i l uz r i

/e

i i l [) ns :- r

- Ar l i v i tr r l t,
bac tc r r c i r ]i

t../

dtt
\..i
Nccrozt clrzcoas.l

Schemailustrdrii etapelorformdrii unui granulom in corelalie cu

hipersen.ribilitatea
de tip tntdrziat.Celecloudconsecinlerezultatedin activarea
macrofagelor:IL-12 (interleukina12) MHC (complexulmajor de
histocompatibilitateclasaII) (TraianMihdescu- IaSi, I999).

Etapeleformirii unui granulom

r Antigenul specific bacilului Koch rezLtltatdin prelucrarea de citre
macrofageleactivateestereprezentat
de fragmentepeptidicece sunt prezentate
de celulaprezentatoal'e,
in asocierecu antigenele
de clasaa II-a (complexmajor
de histoccmpatibilitate
clasaa II-a) a limfocitelorTh1-CD+*.
Limfocitele Th1-CDa* sunt formate cu ajutorul IL-I? secretatede
macrofagele
activateprezentatoare
de antigen.CclulclcTh1elibereazd
in focarul
inflamatoro seriede citokineprintrecareti y-lFN, careactiveazdlnacrofagelc,
fiind cel mai importantmediatoral hipersensibiliz[riide tip intdrziat.
Macrofageleactivateau o capacitate
mai marodc fagocitozd,de distrugere
a microorganismelor
?ngeneral.prezintamai multemoleculede clasaa I[-a pe

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratament

8l

suprafafd,facilit6ndastfel prezentarea
antigenicain continuare.De asemenea,
pot sd secretemai mulli factoride cregterepolipeptidici,ca de exemplufactorul
de cregteredenvat din plachete(PDGF)gi TGF-p, care stirnuleazdproliferarea
fibroblastelorgi cregtesintezade colagen.in felul acestamacrofageleactivate
ac{ioneaziin sensuleliminirii antigenului,iar c6nd activareaeste intensdse
produceftbroza.
o Doui dintre limfokineleprodusede Th1-CDa*ca TNF-g (factorula al
necrozeifumorale)gi limfotoxin au ef'ecteasupracelulelor endotelialecare
favorizeaz.dmigrarea
monocitelordin vasein focarulinflamator.Efecteleasupra
celulelorendotelialese pot rezumaastfel:
- secrefiamare de prostaciclinade cdtre celulele endotelialecu
vasodilatafielocaldgi flux sanguincrescut;
- existenfaunui numlr mare de moleculede adeziune(ELAM-l) pe
suprafafacelulelor endoteliale, favortzdnddiapedezalimfocitelor gi
monocitelorin focarul inflamator;
- inducereaqi secrefiafactorilorchemotacticicu greutatemoleculard
micf,,ca ILs.
r CeluleleT activateproduc IL-Z caredeterminl proliferarealimfocitelor
T cu acumularealor in focarul inflarnator(aici gdsindu-seatat celule T-CD4+
specifice,c6t gi limfociteT nespecifice).
. Cu ajutorul Y-IFN rnonocitele sunt recrutate continuu gi activate in
focarulinflamator,unde sub acfiunealimfokinelor gi a componenfilorperetelui
celular formeazd granuloame cu inglobarea microorganismelor penfru
distrugerea
lor.
o Celulele 'f4-CD+* cu rolul de a t-acilitaaparilia limfocitelor T cu
receptoriT8-S, irnplicatein rezisten,tagazdeila bacili Koch atunci cAnd s-a
instalatimunitateamediat[ celular.Acest rol al celulelorT-CD4*in rezistenta
gazdei la bacilul Koch este susfinut de incidenta mare a tuberculozei la
pcrsoaneleHIV pozitive.DeoarecereducereanumdruluicelulelorT-CDa*duce
la aparifiade macrofagecu rol de a fagocitabacilul Koch fird a-l distmge;Ia
persoaneleHIV pozitive (frr[ celule T-CD+*)nu se pot fonna granuloarne,
ci
numai acumuldride macrofageneactivate,con{indndbacilii Koch (Kunrar gi
colab.,L997).
. CeluleleT-CDg*faciliteazdgi formareacelulelorT-CD5*citotoxicecare
producy-lFN qi distrugmacrof'agele
ce confin bacil Koch cu aparilianecroz.r:i
cazeoase
la nivelul eranulomului.

Floarea-Mimi Nitu

CeluleleT-CD8*distrugcelulelefinta prin doudmodalitdli:

- celuleleT-CDg*elibereazimoleculede perfonndcare creazdgoluri in
celulalintd prin lizd osmoticd;
- liganfii Fas exprimalipe limfocitelecitotoxicese leagi de moleculele
Fasde pe celulalinta inducAndapoptozain celulalintd.
Deci interacfiuneadintre limfocitele T-CD3*citotoxicegi macrofagulcu
bacil Koch (celula tinte) determindaparilia necrozei cazeoasedin centrul
granulomului.
Necroza cazeoasdrepreztntdun marker pentru inflarnalia tuberculctasd
(Dannenberg,
l99l , Kumargi colab., 1997).
hrflama{iagranulomatoasleste aspecrulhistologicdistinct de inflamalia
cronic6,caractenzatiprintr-o reacliepredominantcelulardnumitd granulom.
Granulomul esteo agregaremicroscopicdde macrofagemetamorfozatein
epitelioideinconjuratede un strat de limfocite. in centrul granulomuluiapar
celule gigantemultinucleateinflamatorii cu diametrulde 40-50prn,rezultate
prin fuzionareamacrofageloractivate sau a celulelor epitelioide. Celulele
giganteau o masi marede citoplasmdce confinemai mult de 20 de nuclei mici
dispugi fie la periferie ca o semilundsau in cerc (celula Langhans),fie la
intAmplare(celulagigantdde tip corp strdin).
Existddoud tipuri de granuloame:
- granulom de corp strdirzindus de corpi strdini ine(i $i format din celule
gigantemultinucleatece conlin corpul strdinin citoplasrn6.Este un granulom
ne-imun.
- granulom imun constituitdin celule epitelioide,celule gigante multinucieategi o coroandde limfociteT specificsensibilizate
saunesensibilizate.
Granuloamele
imunesuntinso{itede reacfiiimunemediatecelular,rdspuns
la un agentpatogencu virulenldredusi ca bacilulKoch.

Ccluiirgiganli trp
Langhiurs

l,imlbcitc'fspucific scrr.sihi
I izatc

Cclulr.'ellitclir:rtlu

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic, tratanteril

89

Inflamafiagranulomatoasi
tuberculoasA
are unele elementecaracteristicc
cum ar fi: confluarea granuloarnelor.necroza cazeoasd gi evidengierea
M.tuberculosis
prin colorafiaZiehl-Neelsen.

l. irufbcirc
\-l)ccificscilsibilrzatc

C'clulil$iqunttj
I.anghurrs
Nccrozii
carcoasa
Cclulccprtcliordc

Tubercul(g ranulom)cazeificat
Infecfia cu M.tuberculosis determind aparitia unei reac(ii de
hipersensibilitate ce poate fi detectatd prin testul la tuberculina.
Hipersensibilitatea
semnaleazigi o starede imunitategi rezistenfdla persoana
testatd,iar morfologicse insofegtede rdspunsdistructivcu necrozdcazeoasdla
bacilultubercuios.
in afaratuberculozeisuntgi alteafecliunicu granuloamepulmonarede care
trebuiesd fie diferenliat[.
Boala

Asent etiolopic

l. Tuberculoza

Agentbactcrian
Mycobacterium
tuberculosis

2. IJistoplasma

Agcnt fungic
Histoplasma
capsulatum

3. Silicoza,berilioza

Metalegi particule
anorganice

Granulom giganto-epitelioid cu necrozi dc

coagulare,prezenta in lesuturi de spori cu pereli
subfiri de 2 pAnd la 5um colorali cu argint
methenaminl(colorafiaGrocott).

Fibroztrpulmonarl difuzl, noduli silicorici (fa-scicule

de fibre colagenedispuscconcentric).

,t .sac"tdora

.5.(hanulomatoza
Wegcner

ia tisularl
tubcrcu@
focat d"
celule epitelioide dehmitate de un ""mangon de
limfocite. Tubercul cazeificat(granulomcazeificat):
ccntral o masa omogen6, anrorf6, eozinofild, cu
resturicelulare,iar in jur celuleepitelioide9i celule
gigante, in afarl limfocite gi uneori plasmocite gi
fibrozA,bacilisub;iriacidoalcoolorezisrenfi.

Cranulom giganto-epitelioidnecazeitlcat:celulc
gigantc cu corpi aslero,izi Si corpi lamelari
Schautnann(corpi calcificati concenrici). in .1ur
limfocitegi benzide fibroz{.

tvlrc*irrr,
*,"n--l

Cr-

posibilmediatcelular. I zoni formatA din fibroblasre proliferate, celule

Markeride activitate I gigante9i inliltrat leucocitar.VascuiiE necrotizranti

;u;;iricorniic-

in focar cu afectareavaseior mici (capilare,venule,

artere), Afcctarc a cdiior rcspirattirri
supcrioare
5i a rinichiulur.

| arteriole 9i

Floarea-Mimi Nitu

Tuberculozaprimard aparela persoanelecareau venit in contactanterior

cu bacilul Koch. Localizareacea mai frecventda fuberculozeiprimare estecea
pulmonard;in mod exceplionalpoartade intrarepoatefi intestinalS,cutanatS,
orotaringiand.In tuberculozaprimard leziuniie iniliale sunt reprezentatedc
compiexulGHON-RANKEconstituitdintr-unfocarsupleural,,afec'tul
prirnar"
sau focarul GHON situat in segmenteleinferioareale lobului superior sau
segmentulapical al lobului inferior, limfangitagi limfadenopatiatuberculoasd
cazeiftcatade drenaj a focarului parenchimatos.ln jurul afectului primar, pc
misurd ce se producesensibilizarea,
apareo arie de 1-1,5cmde consolidare
inflamatoriealb cenugie,dispusdsubpleural,numiti focarul lui GHON. Centrul
accstuifocar se cazeific5,iar bacilii liberi saufagocitaliin macrofageajung in
ganglionii regionali, apdrdndlimfadenitatuberculoasi cazeiftcata.in primele
sdptdrndni
de la primoinfeclie,bacilii tuberculogidisemineazl,
pe cale limfatica
gi hematogend
in alte pirfi ale corpului.Prin instalarea
imunitilii mediatecelular
se controleazdinfecfiatuberculoasd,
progresiv,
complexulprirnarhbrozAndu-se
fi'ecventcalcificdndu-se,
bacilii din focarelesecundare
de ins[mdn{arcrdmdndnd
in staredormandd.
Histologic, afectul primar gi ganglionii limfatici prezintd leziuni
granulomatoasecare in mod caracteristic se cazeiftcd in zona centrald.
Cranuloamele
constifuitedin celuleepitelialesuntinconjuratede un mangonde
lirnfocite T activate, specific sensibilizate la tuberculo-proteini sau
nesensibilizate,
ce secretdcitokine responsabilede activareamacrofagelorgi
aparilia granuloamelor.in timp, granuloameleconflueazd,,
determindndaparilia
lcziunilormacroscopice,
secazeificdcentral,iar la periferieaparefibroza.
Microscopic,necrozacazeaasd
se prezintdca o arie omogen[ acidofili,
astructuratd,cu resturi nucleare cdnd este recentS.Zona de necroz6 este
inconjuratade celuleepitelioidegi celulegigante,iar in afari de un mangonde
limfocite gi f,rbrozd.
I mpli caliile tuberculozeiprimaresunt:
- inducehipersensibilitate
de tip intdrziatEicregterezistenlaprin rdspunsul
imun;
- in focarele fibrocalcificatepot exista bacili viabili responsabilide
reactiv[ri ulterioare,cAndreacfiilede apdrareale gazdeisunt depdgite;uneori
(destulde rar) inflamafia tuberculoasdpoatecontinuasub formd de tuberculozl
pnmard progresivd.Acest lucru se int0mpld la persoaneleimunodeprimate
(malnutrilie,SIDA).
in tuberculozaprimard progresivd afectul primu' se lSrgegtetreptat, sc
caz.etFtcra,
iar prin elirninareac,azeumului
apareleziuneaulceratdnumit[ cevenlu
luberculctasdprimard. Prin diseminareamaterialului infeclios pe cale
bronhogendsau limfaticd pot sd apari forme cu multiple localiziri pulmonare.

Tuberculoza - etiopatopenie.diagnostic.tratament

9l

Diseminareape cale hematogeniducela apariliatuberculozeimiliare sistemice

cu afectarea
leptomeningelui,
ficatului,splinei,rinichiuluietc.
l:icat

r,:;'a

It t lt t'l tt t 1t r u rttt rt t

Focer

cr""1417i
Pleurezie
E

3
1)
rl

scrofibri-l
E noasa

ririrtr$

tt

/.

V){(,"uu,,u ntiliura

Dixrni rurt hcrrnrogcrri

nu,\r\.,il

[.irnliclcnita
Itilirrlt

N
ct

5l

a
3
N

Compler.ln'inur
(kziuncle-alizati)

=--\
:

>

-\-r-

Discrnirur.c
hcnurogcnipaucibacilara
J
b1unl tue,te

t
,
Leauoevrndccari
(rnicroorganisrrrc
nc-riahilc)
('icurricc
/a
y

,t-4
/ \ ,1

i r
!\
l/A\

K' '

Tuh,,rculo:ttpt.imartlpntgnritd

Uicrmrga.nisrrcdonrurne
pulmorrrrc
sauc:tra pulnxroare

Cic;rrriec

Reaciivare
'rilo)rur^a*a

Rc:lcfivitatca
la nrhcrr;ulini
saprltrniril
i|ni
-

Tuberculozssecundardreprezinti tabloul inflamaliei tuberculoaseintr-un

organismanteriorsensibilizatgi cu o anumiti rezistentela bacilii Koch. Aceasta
poate sd apari la scurt timp sau dupa deceniide la fuberculozaprimar6,prin
reactivarealeziunilor post primare(cu bacili dormanzi),afunci cAndrezistcnla
gazdera scezut.De asemenea,
tuberculozasecundarepoatefi determinatdgi de o
reinfecfieexogenl care a invins protectiaoferitAde infecgiaprimard sauprintr-o
cantitatemarede bacili virulen1i.
Se apreciazd.cA 5-10% dintre persoanelecu fuberculozdprimari pot fl
afectateulteriorde tuberculozdsecundard
(Cotrangi colab.,1994).
F'actoriietiopatogeniciai reactivlrilor leziunilor post primare:
- rdspunsuri imune diminuate: corticoterapiede lungl duratd, SIDA,
malnutrifie,limfoamemaligne,cobaltoterapie;
- afec{iuni debilitante: diaberul zaharat, ulcerul gastro-duodenal,
alcoolismul:
- context profesional:silicoza,profesii cu expunercla contactinfecfios
tuberculcls.

Tuberculozasecundardareuneleparticularitali:
- leziunile tuberculoase
incep din zonele superioareale plamdnilorqi
continudsprebaze;
- nectozacazeoas[aparegi se extinderafrid,dar leziunilesunt limitate,cu
progresielentd;
- diseminarelimfaticl redusd,fdrd afectareaganglionilorhilari, necroza
indusi de imunitateamediatdcelulardistrugdndbunapartedin bacili gi
macrofagelecare-itransporti;
- in jurul leziunilor se formeazdun lesut de granulalieintensinfrltrat cu
limfocite gi macrofage,cu apariliaunei fibrozedense.
Leziunea iniliala, localizatdde obicei apical, apare ca o arie micd de
consolidarede l-2cm, relativ net circurnscris[,cu zone de necrozdcazeoasd
cenhal[ gi fibrozi in jur. La cazunlecu evolulie favorabill sau dupd tratament
antituberculos,
leziunilesevindecaprin cicatnzare
sauincapsularecu calcificare
centrali.La cazuile netratate,tuberculozapulmonardevolueazdlent progresiv
prin expansiunea
ariei de necrozd,
cazeoasd
inconjurati de celule epitelioidegi
gigantela periferie.Aceastdleziuneestedenunttd infittrat tuberculosapical,
fiind o formi de debuta tuberculozeisecundareprogresive.Cazeurnulformat se
lichefiazd$i se elimind prin bronhie, ludnd nagterecavema, la acest nivel
multiplicarea bacililor fiind favonzatd de prcsiunea crescutd de oxigen.
Cavitateaestedelimitati de un materialcazeoscenugiu-galbui
cu fibrozdredusd
perifericAi poateft traversatade arteretrombozatecu microdilatalii anevrismale,
a cdrorerodarepoatedeterminahernoptizia(tuherculozdfibrocazeoasdcavitard
apicald).
Tuberculoza fibrocazeoasd cavitard apicald permite diseminarea
materialuluiinfectiosla nivelulaltor structuriprin:
- aspirareamaterialuluiinfeclios in ramifica{iilebrongice ale lobului
inf'eriorcu producereabronhopneumoniei
tuberculoas
e acute;
- aspirareagi diseminareamaterialuluiinfecfiosin tofi lobii cu formarea
de focarecilzeoaseconfluente;
- localizareabacililor tuberculogila nivelul bronhiilormari (tuberculoza
endobronSic[)Si traheei(tuberculozaendotraheali).Aceastdlocalizare
a tuberculozeiaparesub formd de ulcerafii neregulate,profrrnde,cu
depozitede cazeum(galben-cemrgii);
- prin inghilirea sputei cu bacili fuberculogise pot produce ulceratii
tuberculoase
intestinaleqi laringiti tuberculoas6;
- bolnavii cu tuberculozdpulmonardfibrocazeoasf,
cavitar[ cu localizare
endobrongici,endotrahealisau laringiandsunt principalelesursede
rdspdndirea baciluluituberculosin mediulextern.
^
In toateacesteforme poatefi afectatagi pleura,complicdndu-se
cu exudat
sero-fibrinos,
cmpicrntubcrculossaupleuritdfibroas[adezivS.
masiv6.

Tuberculoza- etiopatogenie.
diagno.rtic.
tratament

93

3.7,Anatomiepatologicl a leziunilortuberculoase
Proccsul fubcrculos pulmonar se manifestd prin leziuni nodularproliferativc gi exudative,cu prezenfaobligatoriea celulelor epitelioidegi a
cazeificdii. in evoluliabolii se poateobservatrecereade la un iip lezionalla
altul in ambelesensuri.Primul contactal organismuluicu bacilul tuberculos
caractenzatde un numdr mic de agenfi patogeni gi rezistenfd crescutd a
organisrnului declangeaziprocese predominant proliferative. Contagiunea
masivd pe un fond imunitar de hipersensibilitate
crescutd,in organe bogat
gi
(plaman)determinlproceseexudative
vascularizate cu structurdmicrocavitard
gi
intense,cu hiperemie aflux crescut de elementecelulare, cu necrozit Si
cazeiftcare.
Poiimorfismulcelularal leziunilortuberculoase
pulmonareestedominatin
primulrdndde macrofagele
alveolare,
gi
limfocite
de
apoide celuleleepitelioide
gi celulelegigantemultinucleate.
Multiplicareamacrofageloralveolareapareca
un proces propriu structurii gi reactivitdlii pulmonare,unele din ele fiind
elemente locale, adicd celule mezenchimaleparieto-alveolare,iar altele
monocitc sanguine sensibilizate. Aglomerarea macrofagelor in spaliul
intraalveolar realizeazd,,alveolitctcatarald sau macrofagicd" cu prczenfade
bacili intra- gi extracelulari.Aportul monocitarcregteproporfionalcu sensibilizareaprodusdde agentulpatogen,mobilizarealimfocitelorla locul impacrului
dintre organismgi bacili fiind urmareaalarmdrii gi informlrii intregului sistem
imunocompetent.
Fenomenele imunologice declangate de micobacteria tuberculoasd
determinl ingrogiri ale perefilor alveolari prin proliferarea celulelor
mezenchimale
localegi acumulareamacrofagelor.Celulelegigantesunt celule
mari cu mai mulli nuclei dispugi la periferie in inel qi provin din celule
cpitelioide prin diviziunea nucleilor sau prin contopireamai multor celule
epitelioide.
Leziunea exudativd este in mare mdsurd proprie plsmAnului, datoritd
structurii lui microcavitare(cu suprafali totald de 200m'), cu pereli extrem de
fini (0,15-0,5p),strdbirulide o refeacapilarl vasti (suprafa!6de 24nz).
La nivelul plSmdnului,aceastdleziune se manifestd prin modificdn
inflamatorii de tip exudativ(vasodilataliegi hipcrpemteabilizarecapilardsccundare factorilor histaminici),urmate de reac{ieproliferativd care intereseazi
macrofagelegi citodiferenfierea
lor epitelioiddSi gigantocelulari.Leziuneaexudativ6este lipsitd de specificitatehistopatologic[,exceptdndprezenfabacililor
tuberculogi.Diseminirile hematogenepulmonaredau nagterela mici focare
exudative,in timp ce focarelebronhogenepot fi de tip acinarsau acinonodular
(cu diametruIde 1-1,5cm),iar in cazulembolizdriiunor bronhii mai mari, focarele sunt de tip lobular,segmentar
saulobar,realizdndplaje lezionalediluze cu

94

Floarea-Minti Nitu

caracterinfiltrativ pneumonic.Leziunile exudativeapar atunci cAnd gerrnenii

prolifereazdin numdr mare, prin produselelor de dezintegrarecrescdnd
antigenicdesteinalt6.
incdrcituraantigenicdtocal6,iar hipersensibilitatea
Leziuneaexudativdpoateevoluaspreresorblie,cazeificarecu lichefiere9i
tibroz6.
constituireaunui nodul inflamator
LeziuneaproliJbrativd caractertzatdprin
(nodul epitelioid)format pe seamacelulelormezenchimalelocale qi a monoepitelioidi se realizeazdsub influcitelorde originesanguind.Citodiferenlierea
gi formareacelulelorgigante.Tuberculii
en{afosfatidelor;la t'el explicdndu-se
saunodulii epitelioizisepot dezvoltatn septurilealveolare,in lesutulconjunctiv
peribrongic,perivascular,interlobulargi subpleural.Deci intotdeaunaau origidegisepot observa9i in alveole.
neain septulinteralveolar,
in jurul maselorcazeoaseapareun lesut dc granulafiedifuz, cu vase de
Produselede hzir
neoformaliegi elementecelularede naturdmezenchimal6.
mrcrobiandabsorbitepe cale sanguini determinape de o parte diferenlierea
cdtreepitelioidegi gigante,iar pe de alti parteproduc
celulelormezenchimale
sensibilizareaacestor elemente care apar pironinofile 9i devin componente
specificealeprocesuluituberculos.
Nodulii epitelioizi qi lesutul de granulalietuberculosau frecvento evolufie
progresivdin tesutconjunctiv.Celuleleepitelioide
spref,rbroz6.pnnffansformare
in fascicule.In caz de
se alungescai iau forma fibroblagtilor,dispundndu-se
evolufiesprecazeificare,tibrozapoatedelimitamaterialulcazeos,iar alteoriil
poatepenetra,inlocuind-oprin tesutfibros.
Leziuneacszeoasd
Cazeificareaeste fenomenul de citolizi imunologici cu un mecanism
incomplet elucidat. Apare in cadrul proceselorde hipersensibilitatede tip
celular, iar intindereaacestorleziuni depindede gradul sensibilizdrit9i de
Efectul citolizeiimunologiceeste cazeiftcarea,
num6rulcelulelorsensibilizate.
necrozi de coagularecarese int0lne$tein ambeleformede leziuni tuberculoase
de
amrntite.Cazeumulin staresoliddce prezintipO, gi pFI redusecu acttmulare
actzi graginu permrte multiplicareabacililor, qi nici persistenfaviabilitdlii
acestuitip de leziune.
Astfel se explicdpaucibacilantatea
acestora.
LeziuneacazeoasEse poate lichefia sau poate evolua spre incapsulare
saurelnaniereproliferativ-fibroagranulonutos-fibroasI,deshidratare-calcifiere
ie. tich.fierea cazeumuluise poateproducefie imediat dupd necrozd,tre la
distan!6de luni, ani sau decenii.Rotul principalin mecanismullichefierii se
atribuie echipamentuluienzimatic al macrofageloractivate, vii sau moarte.
urmatddc absorbfiade
Momentulinifial esteeliberareade factoriosmotic-activi,
apd din tesufulinconjuritor. Lichefiereaelibereazlbacilii din cazeumuluscat,
cire, in majoritateextracelulari,prolifereazlexponenlial,ajungAndla densitate
Din caverneprin efracfieajung in alte
de 107-109in cavernclefuberculoase.

Tuberculoza- etiopntogenie-diagnostic.tatantent

95

teritorii anatomice,putdndextindegi agravaleziunile (disemindnlepulmonare

bronhogene).
Proceselereparatorii
fesutul de granulalie,prin activitateasa fibrogenetici,contribuiela fibroza
colagendretractilS.Fibrozapoaterealizafre incapsulareafocarelor,fre organizarealor prin penetrafienesistcmatizatd.
Resorbliafocarelorlezionalccsteposibil6
doarin absen(afenomenelornecrotic-distructive.
Proceseleextensive
Focareletuberculoase
pot sdseextinddla lesuturilevecinepnn contiguitate
,,tn patd de ulei" sau prin propagarecanaliculard,pot generafocare noi in
acelagiorgansaula distanfi (pe calehematogenigi/saulimfaticl).

Tuberculoza- etiopatosenie,diasnostic.tratament

97

TO
4
Metodede depistarea tuberculozei

4.1.Examenulcomplexal simptomatologiilor
Investigaliaradrologicda demonsfratadeseaabsenfaparalelisrnuluiintre
simptomatologie,semnele clinice gi aspectul radiologic al tuberculozei
pulmonare.
Semnele stetacustice,bogate qi semnificativein afecliunile acute ale
aparatului respirator, au o semnihcafie mult mai limitatd in tuberculoza
pulmonard,mai alesin fazade debut,
Polirnorfismul caracterizeazd
tuberculozapulmonardsecundari, nu nurttai
din punct de vedereanatorno-patologic,
ci gi sub aspectulsimptomatologieide
debutgi al evolufiei.
AlSturi de indivizii cu simptomatologie
minima gi neglijatdde bolnav,sau
total absentigi cu evolufiefoartelenti (clasiculdebutinsidiosal tuberculozei),
poatefi acut6,iar evolu{iatuberculozei
cxistdpersoanela caresimptomatologia
rapid6.
Descoperireaa numeroasecaz;ttrr
de tuberculozdnecunoscuteantenor,tEri
nici o simptomatologiesau cu un numdr redus de simptome au condus la
cd fuberculozapulmonardprezintdaproapeinvariabilo
concepfiaabsolutizantd
evolu!ie cronicd foarte indelungatd,asimptomaticdsau oligosimptomatic6,
uneoride ani de zile, pdnddevineclinic perceptibild.
Aceasti imaginea fost reconsideratiin ultimii ani, ca urrnarea examenelor
radiofotograficepracticatesistematicin rdndulintregii populalii.
Pornindu-se de la ptemiza cd tuberculoza evolueazi cronic in mod
a populafieisc
constant,s-aadmisc[ dupdce la primadepistareradiofotograficd
vor fi descoperittoatecazurilede tuberculoz[existentein teritoriu,de la fonnele
simple,recente,pdni la cele foarteextinse,vechi de ani de zile, la depisiirile
urmd.toareale aceleiagipopulalii realizatela 2-3 ani intenal, nu vor mai fi
descoperite
decdtcazurisimplecu lcziuni limitate,cares-audezvoltatintre tirnp
gi carenu aveauc6ndsd fi ajunsintr-un stadiuavansatde evolufie,pentruL:iue,
apriori,se $tiacI estede obiceincvoiede un timp indelungat.
Expcricn{aa ardtatca gi la dcpistlrilc ulterioare,dar mai ales ?ntrcdoua
depistari,pe 18ng[formelede tuberculozdlimitatese pot descoperigi cazuncu
tuberculozd fo arteavansatI.

98

Floareu-Mimi Nitu

Explicalia acastuifenornenconstdin modalit[lile diferite de evolufic a

tuberculozei.
Pe de o partesuntcazuricareevolueazlinsidios,fbartelent, asimptomatic
adesea,careprezintdleziuni limitate,iar pe de alta bolnavi la care fuberculoza
evolueazi rapid spre necrozd extensivdgi care se traduce clinic printr-o
generaldgi respiratoriece coincide cu ritrnul evolufiei,
siurptontatologie
pe
determinind bolnavsI soliciteconsultalie
medicald.
astfelcd formelede tuberculozdcareevolueaz[rapidgi care
S-ademonstrat
sunt elirninatoarede bacili decelabiiila exarnenuldirect (surse de infec{ie)
prezentauadeseao imaginetoracici normaldla examenulradiologrc rcaltzatnu
cu mult timp inainte,iar simptomatologia
clinicd i-a obligat pe bolnavi sd se
adreseze
medicului.
Cei ce-gineglijausimptomeleerauapoi descoperilila proximadepistarein
stadiu foarte avansat,contaminAndintre timp populafia gi contribuind la
menlinerea
epidemiei.
Pe de alti parte,cazurileasimptomaticedepistateradiofotograficprezentau
leziunilimitategi nu eraudecAtrareorieliminatoare
de bacili, decelabilirnaiales
prin cultur6,incdtcontribuiauin mai mica mdsurdla menlinereaendemiei.
Acesteconstatdriau determinatreconsiderarea
concep{iilorclasiceprivind
debutul gi evolufia tuberculozei,acceptdndu-se
pe de o parte ci in majoritatea
cazurilor tuberculoza bacilifera evolueazd rapid gi se traduce printr-o
simptornatologie
respiratoriedestul de netd, determindndu-lpe bolnav sd se
adresezernediculuidin proprie inigiativa(depistarea
pasivd),iar pe de alta ci
depistdrileradiofotograficesistematice(active)care au fost utile in deceniile
anterioarepcntrudepistarea
numeroaselor
cazurinecunoscute
de tuberculozd nu
mai prezinti eficienfi in prezent,cici exarninAndmii de persoane,clinic
sdndtoase,
nu deceLeazd
decdtun numdr redusde bolnavi care nu au de obicei
simptome,suntneelirninatoride bacili, iar intre doui depistiri active organizate,
numdrul de cazuri cu tuberculozdpulmonarabaciliferdnu dispare,bolnavii
respectivifiind descoperilila proprialor prezentare
la medic.
Acesteconcepfiinoi nu au modihcatdescriereasimptomatologieicu care
ar puteadebutasau evoluao tuberculozd,dar au permis o abordaremai clar6,a
modalitalilordc a se evidcnfiatubcrculozabaciliferd,surs6de infeclie,aduc6nd
astfelun aport substanfialin orientareamai eficientda activitSlii de combaterea
tuberculozei,privitd ca problemi de sdndtatepublic6,fiind vorba de o boala
transmisibild,
careintereseazE
inheagacolectivitatea omenirii.

Tuberculoza - etiooatopenie.diaprtostic.tratametil

99

bolii poate
Debutul tuberculozei,privit ca modaliteade bazdin depistarea
fl astfelschematizat:

- simptomerespiratorii cu o duratd depasind3-4 saptamani.

Tuseaestesimptomulcomun,inilial uscate,devenindin cdtevas6ptamdni
productivi,cu expectoraliemuco-purulentd,
insoliti saunu de un iunghi toracic
gi febra,simptomatologie
ce persistade un intervalmai marede 3-4 sdptdmini,
frrd a fi fost influenfati de o medicafieantiinfecfioasinespecificd.
Ori de cAte ori un bolnav prezintd o asemeneasimptomatologieva fl
gi de o tuberculozipulmonard,chiardacdun examenradiologicrecent
suspectat
nu a aritat modificiri pulmonare.
Se va practica un examenradiologic Ai dacd se descoperi o imagine
anormal[,se va efectuainsistentexamenulbacteriologic.
junghr
termicdpAndla 39-400C,
- debutpneumonic,acut,cu ascensiune
gi frisoane,simuldnd o pneumoniebacteriand.Febra este totugi progresivd.
junghiul gi frisoanelemai discrete,incdt in orice pneumoniese va cercctacu
perseverenlibacilul tubercuiosin sputd,Farda se administramai inaintedrogun
antiruberculoase
carear atenuaevoluliaunei eventualefuberculozeignorate;;i ar
creeaulteriordificultali de diagnostic.
- debutulcu caracterpseudo-gripalestemai mult saumai pulin similar
gripei gi comporti aceeagiatitudine.
- debutulhemoptoic,constdndin aparifiaa unei expectoraliisangvinein
plina slndtate aparentdsau pe fondul unor simptomefunclionale gi respiratorii
minimeanterioare,neglijatede bolnav.
tuberculozacAndsurvinela un tdnar.Nu esteinsa
Hemoptiziasuspecteazd
un simptornspecific,intdlnindu-seastdzifoartefrecventin numeroaseafecfiuni.
Nu se va confundacu sputelehemoptoicece provin adeseadin f'aringe.
Prezentareadin proprie iniliativa la consultafiepentru simptome func{ionale gi respiratorii (depistarepasivd)constituiein prezentprincipalamodalitate
de depistarea cazurilornoi de tuberculoz.bacilifer. (aproximativ3Adin totalul
cazurilor).

Reprezinti modalitateaclasicd de debut al tuberculozeicarc corlstain

asteniecc aparedc obicei la sffirEitulzilei, ?nsotindu-se
de anorexiegi picrdcrc
lentdin greutate.
Temperaturaestede obicei normald,intr-un stadiumai inaintat de evolufie,
progresivsubfebrilitategi fusecu expectoraf
ie.
apdrAnd
Amenoreeaesteuneon prezentd.
Aceste cazuri nu se adreseaztr
medicului, fiind descoperitcocazionalin
cursulunui examenradiologicpracticatcu ocaziaunei alte afec{iunisau la un
examenperiodic.

r00

FLoareu-Mimi Nitu

De reguldmajoritateaacestorcazli- prezinE leziuni limitate,nebacilifere

saupseudobacilifere,
cu germenidecelabilila culturi, mult mai rar la examenul
jenandu-lpe bolnavin mrsurdmai micd.
direct,simptomatologia
Pe l6ng5acesteforme de debutclinic al tuberculozei,o anumitdpropo4ie
de bolnavi
I Dnn exa
lq4ticesauocazionala
Exameneleradiologicece se practica fie in mod organizatla anumite
categoriide populafie expuseunui risc crescutde tuberculoz6,,
fre la cei ce
lucrcazdin colectivitali qcolare,alimentaresau ocazionalla eliberareaunor
certificatede sdn[tate,descoperdo seriede bolnavi de tuberculozdcareneagi
orice simptomatologiesau la careun interogatoriumai minulios demonstreazd
cd prezint[ o seriede simptomegeneralegi respiratoriide un oarecareinterval
de timp, cdroranu le-auacordatatenfie,atribuindtuseade obicei fumatului,sau
pur gi sirnplunu au sesizatsimptomelerelativdiscrete.
Frecvenlaridicatl a debutuluisimptomatical fuberculozeigi mai alesfaptul
cd aceastdmodalitate reflectf, adeseao evolufie rapidd a bolii spre o forma
baciliferdtrebuiesd fie cunoscutdatatde medici,c6t gi de popula{ie:
- de cdtre medici pentru a se g6ndi la tuberculozi in prezen{a
simptomatologieiamintite, indiferent de rezultatul normal al unui examen
radiologicrecentgi a efectuainvestigafiilenecesarepentru stabilireacdt mai
rapida diagnosticului9i a se instituichimioterapia
specific.
- de cdtrepopulalie,caretrebuiesi fie insistenteducatdsi nu neglijeze
simptomatologiade mai sus 9i si se adresezemedicului. spre a se scurta
intervalulde la debutulsirnptomatic
al bolii pdndla diagnostic.

4.2.Testareatuberculinici
Se efecfueazdinscopdiagnosticde citre cabinetelede pneumoftiziologie,
boli internc,pediatrie,rnedicini generald,precumgi de alte unitili sanitarecu
patunla cazurilecu suspiciunede tuberculozi.
Testul fuberculinicesteproba prin care se recunoagtedacl un organism
uman sau animal a suferit sau nu infecfia tuberculoasd
gi constdin injcctarea
intradermisdde tuberculoproteindcare induce reacfia de hipersensibilitate
it'rLirziatd(numiti gi fuberculinici) la organismelein prelabil infbctate cu
Mycobacterium
tuberculosis.
Caract er istici Ie r eacI i ei tuberculinice sunt:
1, apariliatardivd,cu dimensiunea
rnaximi la peste24 de ore dupdtestare;
2. aspectulde indurafie la locul administririi, in cea mai rnare parte
datoritl infiltrafiei;
3. uneori aparilia de vezicule. flictene sau necrozd,la locul injectarii
produsr"rlui.

Tuberculoza - etiopatogenie.diagnostic.tratantent

l0l

Materialenecesaretestirii
I nstrumentarulnecesar
- seringide lrnl sau0,5m1gradatein zecimide mililitru;
- acelungi pentruinjeclii intramusculare;
- tampoanede vatS;
- alcoolsanitar;
- righ gradatadin matenaltransparent.
Material biologic
purificati, denumit6pe
Produsulbiologic folosit este tuberculoproteina
scurtPPD (PurifiedProteinDerivative),oblinutddin bacili tuberculogicultivafi
pe medii sinteticegi omorAfiprin cildur6. in lara noastri,InstitutulCantacuzino
prepar[ ruberculoproteind
purihcatd,ce poartl denumireade PPD-IC65gi este
livratd sub formd de:
- fiole cu PPD-ICosde 2Ul0,lml (notatecu rogu);
- fiole cu PPD-IC65
de l0U/0,1nil (notatecu albastru).
Pentruevitareapierderiide substanfaprin adsorbfiade perefii fiolelor, se
adaugiTween80, un detergentcarereduceadsorblia.Pentrua diminuanscul de
adsorblie,tuberculinanu se transferddintr-un recipient in altrrl gi trebuie
administratd
imediatce a fost aspirat[din fiola in sering6.
Materialul biologic se p[streazd la temperaturade +40C, ferit de razele
solare(condilii de frigider),respectdndu-se
cu stricteletermenulde valabilitate
inscrispe fioli. Fiolelefisurate,spartesaucelece confinimpuritaliseinldrur[
Se preferi seringigi ace de unicd folosinfd,iar in cazul instrumenteuulur
nefolosit se sterilizeazdprin fierberetimp de 30 de minute sau autoclavaretimp
de 30 de minute la 1200C,cu cel mult 24 de ore anterior.
Dupi utilizare, instrumentarulrefolosibil se spald cu jet de ap6, fErd
ilor.
utilizareadetergenf
Tehnica de administrare
Locul obignuit de administrareeste fala anterioarda antebraluluiin '/.,
mijlocie, zondin caretegumentulnu trebuiesdprezintenici un fel de leziuni,la
distanfdde vene. DupE prealabiladezinfecfiea tegumentuluicu alcool gi un
intervalde tirnp necesarevapordriialcoolului,setrecela injectareaintradermici
a cantitafiide 0,lml PPD din fiola de 2ul0,lml solulie,local apdrdndimediato
papula cu aspectin coajd de portocala(dovadainjectirii intradermicea preparatului) cu diametrude 6-l0mm, disp[rind curdnd. Dacd administrareaa fost
(nu a apdmt papula)se poatc injecta la oarecaredistanlI
necorespunzltoare
preparatul,menfionAndu-se
cd s-a efectuatun al doileatestin aceeagizi.
Anteriortestlrii sevor venfica dateleinsorisepe fio15,folosindu-serturnai
produsele aflate in fimitele termenului de valabilitate, fErI impuritdlr gr
nefisurate.

Floarea-MimiNitu

102

Interpretareatestului:
sensibilizate,
testulproducereaclii:
La organismele
a. locaie(edem,infiltralietegumentari,denivelarecutanatd,rar flictenegi
necrozi);
saucolapsvascular);
b. generale(febra,hipotensiune
c. de focar (manifestiri inflamatorii la nivelul unor leziuni tuberculoase
anterioare).
Reac{iilelocale apar la persoaneleinfectateanterior cu M.tuberculosis.
Cele generalegi de focar,cxceplionale,sepot inregistranumai la adminisffarea
unei concentraliiridicate de substanld,ceea ce in practica curentd nu se
intamplS.
de ore (3-4 zile), vizual gi palpaLecfurareac{ieilocalese efectueaz6"laT2
toriu, inregistr6ndu-scexclusiv induralia tegumentardal cSrei diametru
transversalse mSsoardstrict in milimetri, cu o rigli transparentd.Nu se ia in
considerareeritemul din jurul indurafiei.De reguli, reacfiile care mdsoari pAni
Ia 9mm diametru(0-9mm)suntsocotitenegative,iar de la 10mmin sus(inclusiv
pozitive(alergice).
l0mm) suntconsiderate
nu gi boalacarepoatefi sau
Reacfiapozitivdreflectdinfecfiatuberculoasd,
nu prezenta(instrumentde diagnosticbiologic al infecliei tuberculoase).
Aceasti indurafie este rezultatul, in principal, al aglomerdrii unui numir
foarte nure de mononucleareatraseprin fenomenechemotacticela locul injectdrii tuberculinei,fapt ce nu se poateintdmpladaci reactivitateagazdernu a fost
modificatdprin contacteanterioarecu antigenemicobacteriene.
lnterpretareatestuluituberculinicconsti in apreciereaparametruluicantitativ (rndsurarea
diametruluiindurafiei)gi a celui calitativ (apreciercagraduluide
indurafie).Parametrulcalitativ se aprectazdnurnaila reacliile pozitive.
Caracteristicile reac(iei tuberculinice
la citire gi aspectulcalitativ al reacfieidupa
Din anul 1982 se fcrlosegte
scaraPalmer:
- induraliefermd, lemnoasdla palparesau/giprezenlade flictene,
tip I
necroz6;
tip II
- indurafiarenitentd,elastici;
tip III - induraliedepresibild;
tip IV - ugoardirnpdstarea tegumentuluila nivelul reacfiei,sesizabilila
palparesuperfrciald.
Pentrufiecaretest tuberculinicse f-aceo dubli citire de cdtre2 persoane,
apreciindu-separametrulcantitativ(exprimarein rnilimetri) gi cel calitativ (dupd
scaraPalmer).

Tuberculoza- etiopatogenie.diugnostic.tratament

t03

in caz de rezultatnegativla 2uPPDgi dacdexistdsuspiciuneacd persoana

respectivia fost totugiinfectatd,
se repetdtestul,injectdndu-se
0,lml din solugia
cu l0U PPD-IC65
pe antebragul
opusdupi aceeagitehnic6.
Testirile cu solufii de PPD cu concentra{iimai mari de zlJlj,lml soluliese
practici exclusivin unitafilesanitareantituberculoase,
secfiilecu paturide pediatriegi cabinetelemedicalede specialitate,
substrictdsupraveghere
medicali.
Factorii care influ en(eazirlspunsul tubercutinic
O serie de factori pot determinaun rdspuns fals-negatival lesutulur
tuberculinic,dependenlide existenfaunei infecfii care diminu[ reacfiile de
imunitate,infecfiaHIV, virsta,corticoizii,nerespectarea
tehniciide administrare
saupdstrarea preparatului,interpretare
variabilade la un examinatorla alful etc.
Factori linand depersoanasupusdtestdrii:
- Infecfii virale(rujeola,tiroiditaepidemicS,
varicela);
- Infecfii bacteriene(febratifoid6, bruceloza,tifosul, lepra,tuseaconvulsiv6, tuberculozaavansati,pleureziatuberculoasi);
- lnfecfii fungice(blastomicoza
sud-americand);
- Vaccindricu virus viu (rujeola,parotiditaepidemicd,poliomielita);
- Perturbdrimetabolice(insuficienfarenaldcronic[);
- Factorinutrilionali(deplefieproteici severi);
- Boli ale organelorlimfatice(boalaHodgkin,limfomul, leucemialimfocitarf,cronic[, sarcoidoza);
- Medicamente(corticosteroizi,divergialli agenfiimunodepresivi);
- VArsta(nou-ndscufi,
pacienfivdrstnicicu sensibilitatea
in declin);
Infecfie
recentd
sau
severd
cu M.fuberculosis;
- Stress(intervenfiechirurgicald,arsuri, afecfiuni psihice, transplantde
grefl),
Factori legali de tuberculinafolositd:
- pdstrareinadecvati(expunerela luminagi caldura);
- diluareincorect[;
- denaturarechimicd;
- contaminare;
- adsorblie(controlatdparfialprin adaosulde Trvcen80).
F'actoridepinzAndde metodade adntinistrare:
- injectareaunei cantitlli preamici de antigen;
- intirzierea adnrinistrdriidupaaspirarein seringd:
- injectareasubcutanati,.

104

Floarea-Minti Nitu

Factori dependenpi
de lectura testuluiSi consemnorearezultatelor;
- examinatorneexperimentat;
- influenlacongtientisauincongtienta
(bias);
- eroarein consemnare.
Fenomenul,,booster".in moclobignuithipersensihilitatea
tuberculinicdse
stingetreptatcu varsta.Prin repetareatestuluipoatefi insd stimulati, ceeace
ducela o dimensiunesuperioarda tesfuluifafi de rezultatulprecedent.Pentrua
se evita o interpretareinexactd,se recornanddca la un rezultatnegativ sd se
repeteirnediattesful. Dacd la al doilea test rezultafuleste pozitiv, persoana
respectivdva fi socotiti infectatd,iar dacdestenegativ,ca gi la primul tcst,va fi
ciasificatddreptneinfectatE.
Dacddupi cdlivaani dimensiuneatestuluiva fi de
lOmm saumai mult, se va apreciacI intre timp s-a produsprobabil o infeclie
tuberculoasi(AmericanThoracicSociety,I 990).
Cu ajutorultestuluituberculinicse diferenliazd2 categoriide populalie:
- anergicii(cei cu testtuberculinicnegativ);
- alergicli (cei cu testtuberculinicpozitiv).
Interpretarea reacfieituberculinicenegative
Sepot intdlni reacfii tuberculinicenegativein urmltoarelesituafii:
. individ neinfectatcu bacili tuberculogivirulenli sau atenuafi (vaccin
BCG);
o individ infectatsauvaccinatBCG recent,aflat in faza antealergicd(in care
nu s-a instalatincd alergiatuberculinicd),a cdrei durati poate fi de 4-8
sdptdm6ni;
. individ ce a fost infectat sau vaccinat cu cdtva timp in urm6, cu test
tuberculinic pozitiv ulterior, dar fie spontan,fie prin chimioterapies-a
realizat o sterilizarea organismuluicu disparitia rdspunsuluipozitiv la
PPD - ,,reversietuberculinicd";
o individ infectat sau vaccinat cu cdtva tirnp in urmd la care alergia
tuberculinic6s-a atenuat treptat,devenindi nfratuberculi ni cd;
. individ alergiccarein momenfultestirii tuberculiniceprezintdo eclipsda
reacfieidatoritduneimultitudinide factoridejaenumerati.
Reacliatuberculinicdpozitiva(alergia),indiferentde intensitatea
ei, traduce
existentain organisrna micobacterieivirulentesau a bacililor Calmette-Gu6rin
introdugiprin vaccinare.

105

Indica(iiletestuluituberculinic
Testul tuberculinicse va practicamai ales la copii gi tineri cu vdrstade
pdna la 25 de ani pentru depistareaunei infeclii tuberculoase.Risc rnaxim de
prezinti contacfricu un bolnavbacilifer.De indatdce un asemenea
contaminare
bolnava fost descoperit,tofi copiii careau venit in relafiecu respectivulbolnav
(din familie saudin afarafamiliei) vor fi testafiin primul rdnd, dar vor fi inclugi
in aceastE
investigaliegi tinerii pdnala vdrstade 25 de ani din aceeaqicategorie
de contact.
Copiii gi tinerii prezent6ndo afecfiunefebrili prelungitd sau simptome
sugerdndo tuberculozdvor fi testali, chiar daci nu frgureazdprintre contac{ii
unui bolnavcunoscutcu tuberculozd.
Testulpozitiv are o semnifica{ieridicatddacd se surprindetrecereade la
stadiulnegativla cel pozitiv (viraj,conversietuberculinic[).
Copiii de vdrstl pregcolard
cu reacliituberculinicede peste10mm,precum
gi elevii gi adolescenfiicu reacfiide pestel5mm, dar carenu prezintdcicatrice
vaccinald BCG, sunt supugi examindrii radiologice pentru depistarea
eventualilorpurtStoride leziuni tuberculoasepulmonare.
Aceeaqiatitudinese ia gi fa1[ de cei ce prezintdcicatricevaccinald,dar cu
reacfii locale foarte intense: peste l5mm pregcolarii sau 20mm elevii gi
adolescentiicu PalmerI gi II, flictenesaunecroz6.
Se efectueazddeci testdrituberculiniceindividuale,in scop diagnostic,
precumgi depist[ri fuberculinicede masi in scopepidemiologic,de evaluarea
r ezervorul ui secundar de bacili tuberculogi (infectafi i).
Testiri tuberculinicein masi se practici: copiilor de 3 ani din tcritoni cu
endernietuberculoasdcunoscuti,elevilor de clasa I, a VIII-a $i a XIl-a in
aceleaqicondilii epidemice,precumgi la recrufi.
Grupele de popula{ietestatein mod special
- copiii planifica{i pentru vaccinareconforrn calendaruluide vaccinare
BCG;
- copiii de 1-5 ani careintrdin colectivitate;
- contacfii0-20 ani din focareleTBC.
Indicafiile testlrii tuberculinicedupdAmerican
ThoracicSociety,I 990
1) Persoanccu semne (anomalii radiologice) qi/sau simptome (tuse,
hemoptizie,pierderein grcutateetc)sugestivepentruo tuberculoza;
2) Contaelii rccenli cu cazuri dc tuberculoz[ cunossutesau pel'soauc
suspectea aveao fuberculozd;
3) Persoane
cu anomaliiradiologicetoracicecompatibilecu o tuberculozii
anterioard;
4) Persoanecu sufenn{e medicale care sporesc riscul tuberculozer
(silicoza,gastrectomie.
diabet,tcrapieimunosupresivi,limfoamcetc);

Floarea-Mimi Nitu

106

infectatecu HIV;
5) Persoane
ca: imrgranli
6) Grupecu risc ridicatde infecfierecentdcu M.tuberculosis,
din Asia,Africa. AmericaLatindgi Oceania;unii handicapali(skid row
populations);personalulgi cei ce au stat mult timp in unele spitale,
azile,institulii psihiatricegi inchisori.
Dificult[1i in interpretarea
tesfuluituberculinicpot apLreala cei vaccina{r
anterior cu BCG care induce o protecfieimpotriva imbolnivirii grave prin
fuberculoz[ la nou-ndscufi,dar care induce de asemeneao reacfie de
hipersensibilitateintarziatd care se poate inscric in interpretareapozitiva a
testului tuberculinic, mai ales in primul an dupd vaccinare. itrcercareado
discriminareprin folosirea de PPD din vaccin BCG a aspectuluireacfiei
comparativcu PPD-ICnu a dat rezultateconcludente.

4.3.Anchetaepidemiologicide filiafiune
Reprezintdun complexde acfiuni ce urm5,resc
descoperireaunui numdrcdt
mai mare dintre persoanelece fac parte din lanful de transmisie a infecfiei
gi stabilirearelafiilorde cauzalitateintre ele. Altfel spus,ancheta
tuberculoase
gi a persoanelor
epidemiologiciunndregtedescoperirea
surseicontaminatoare
careau fost infectatesauimbolnivite de un bolnavcu tuberculozi.
in funcfiede obiectivulpropus,anchetaepidemiologicd
se clasificdin doua
categorii:
l) anchetaascendentdcarevrzeazddepistarea
surseicare a infectatsaua
imbolndvit o persoan[;
2) anchetadescendentdcareurmiregteidentificareapersoanelorinfectate
sauimbolndvitede la bolnavuldescoperitsaucareau fost expuseunui
risc de contarninare.
Anchetaascendentdseefectueazdla:
- cazurilede imbolnlvirela copii;
- adolescenfigi tineri care au contractato tuberculoz6primar6,pleurezie
de primdinfecfieetc;
- depistarea
unei conversiunituberculinice;
- imbolndviri ce ar putea fi condilionate de profesiuni (personal
zooveterinar)
etc,
Ancheta descendentdsedeclangeazd
la,

- toatecazurilede tubcrculozdpulmonardsecundar[:
carc
- euzur:r
cu ttrberculoziurogenitalagi alte localizariextrarespiratorii
pot diseminabacili tuberculogiin mediulexterior.

'Iuberculoza- etiopatosenie.diapnostic,tratament

Aceasti irnpdrfire strictd in anchetd ascendenti $i descendenti este

arbitrari, anchetade obicei fiind mixt6. intr-o ancheti ascendentS.
cAnd se
descoperdsursa,aceastava fi tratatdca un caz nou, declangdndu-se
o anchetd
descendentdpentru a se identifica gi alte caani secundar infcctatc sau
imbolndvite.
in alte situalii sunt necesare
consecutivmai multe anchetedescendente
(in
cascadd).Un caz descoperitprintr-o anchetddescendentd
este consideratla
rdndul sdu ca sursi de infec{ie gi punct de plecare al unei noi anchete
epidemiologice.
Ancheta epidemiologici se declangeazd
gi in urma unui diagnosticde
tuberculozdpus post-mortem.Dacd decedatula fost un copil cu o forma de
boal6 carepresupuneo infectarerecent6,se va cfectuao ancheti ascendentd,
iar
dacdestevorbade un decesla un bolnavcu tuberculozdsecundard.
se va efectua
o anchetddescendentd.
Etapelenecesareefectuirii ancheteisunt:
determinddeclanqarea
anchetei;
conversiunetuberculinicd,intervaluldintreultimul controlfuberculinic
negativ gi cel actual pozitiv) sau imbolnivirea (data cAnd au apdrut
simptomele,ultimul control radiologic pulmonar anterior imbolndvirii
etc);
cel ce motiveazi ancheta in intervalul de timp stabilit in etapa
anterioarS.
Aceasti listd reflectdarealitl (zona)pe carese va intinde anchetagi
trebuie sI fie foarte congtiinciosintocmiti, pentru ca anchetasd fie
eficienti.

i"

uL'
contac/ii sun
t:
l?ff ,1:,';f,:*fr:,H1,il

de la locul de munci (colegi de la locul de munci, cadre

didactice,colegide gcoali);
ocazionali(rude, vecini, prieteni sau alte persoanecare l-au
vizitat in intervalul in care se presupuneci s-a infectat sau
imbolnivit etc).
in caz.ulimbolndvirilor(infecliilor) incrucigate,din surseanimale,
arealulcontac{ilortrebuiesd includdgi eventualelesursede infectiecu
bacili bovini (laptelegi produseledin lapteconsumate,
vite bolnavc).

108

Floarea-Mimi Nilu

contaclilorla punctul precedent,utilizdndu-setoate mijloacelepentru

a-i aducela controlfEri nici o exceplie.

'":'::"';lili'ltliffi
JlI;TT:Hl[H:::lff
;"::'^'
ffi:::ff

-vor
adullii
fi eximinafi radiofotografic (RFM)
In prima etapi vor f,i examrnalicontactiicei mai apropiafi,membrii
familiei, anchetaextinzd.ndu-se
treptatla celelaltecategoriide contacfi.
Dacduneledin persoanele
de pe listd nu suntin localitateabolnavului,
seva solicitacontrolulacetorain unitaEisanitarede domiciliu.

elaborareade concluzii asuprasurseigi a celor ce au fost secundar

infectali sauirnbolnivili (descendent).
Dacd rezultatelecontrolului contac{ilordin cadrul unei anchete
ascendente
nu duc la depistarea
sursei,anchetase va socotiineficientd
(mai alesla un cazde fuberculozdlaun copil) gi se va reanalizalista
coniacfilor,ldrgindarealulde investigalie.
Acestemdsurivor fi:
supunereala tratamentspecific a sursei gi a celor secundar
imbolnivili;
protecfia activi impotriva imbolndvirii celor infecta{i
(chimioprofilaxie) gi impotriva contarnindriicelor neinfectali
(revaccinare
BCG);
adoptarea de misuri organizatorice care sd corecteze
deficienleleconstatate
in activitateare{eleila diferiteeqaloane,
pentrua nu se mai repeta.
Ancheta epidemiologici se declangeazdin primele trei zile de la
descoperirea
unui caz nou saurecidivatde tuberculozi,precumgi la suspiciunea
de tuberculozd,
devenindin acestcazunvalorossprijindiagnostic.
Ancheteleepidemiologicela cazurilegravo de tuberculozi survenitela
copii se inainteazdmanageruluijudefeancare le verifici gi eventualsolicitd
completarealor daci estecazul,dupacarele vizeazdgi le inainteazdInstitutului
de Pneumoftiziologie
in termende 30 de zile de la inregistrareacazului,chiar
dacl anchetanu esteincheiatdp6ndla aceadatd.,
urmdnda fi completati ulterior.
Anchetaepidemiologici esteun act de marefrnefemedicaldgi presupuneo
pregdtiredeosebitddin parteacelui careo efectueazS.

Tuberculoza- etiopatogenie.
diaenostic.tratument

t09

Atribu{iile in efectuareaancheteiepidemiologice
suntstabiliteastfel:
pe teritoriul cdruialocuiegtebolnavul,
suspectulsauinfectatul,stabilegte
arealul,intocmindlista contacfilorde
domiciliu,de vecindtategi de frecventarc,stabileqtelocul de munci gi
circula{iabolnavului;efectueazitestultuberculiniccontacfilorin virstd
de la 0la25 de ani, mobilizeazdpentrucontrolradiofotografrccontacfii
adulli gi pentru control la cabinetulde pneumoftiziologiecontacfii
adulli suspec{iRF Sicopiii cu reacfiipozitivela tuberculind.
alte cabinetede medicindgeneraldin cazulin carebolnavul(suspectul)
are locul de munci sau a circulatpe teritoriile respectivein perioada
cdnda fost infectatsauc6nda putut diseminabacili tuberculogi.Aceste
cabinetevor testa fuberculiniccontactiide vdrstd 0-25 de ani gi vor
trimite la controlla cabinetelede pneumoftiziologieteritorialeadullii gi

copiiicu testpozitiv;vor controlaradiofotografic

contactiiadulfi.
o

cabinetelescolare rdspund de testareatuberculinicd a copiilor gi

adolescenfilorcontacli gi mobilizareala control de specialitatea
suspecfilor,fre ambulator,tle intern6ndu-idaci estecantl, Controleazh
radiofotograficpersonalululdidactic Ai auxiliar implicat in lanful de
transmiterea infectiei tuberculoase.

4.4.Depistarearadiofotografici
Se va efectua cu prioritate la grupele de populalie cu risc crescutde
imbolnivire,periclitantegi celedin zonegi colectivitSlicu morbiditatecrescutd.
Grupele de poputafiecu risc crescutde imboln[vire prin tuberculozi
furnizeaz[ in prezent un contingentimportant din totalul imbolndvirilornou
inregistrateanual(pesteun sfert)gi cuprind:
- persoaneleaflate in grupa dispensarialade supraveghere(fogti bolnavi
de tuberculozdstabilizali, contacfidin focare de tuberculozd,purtdtori
de leziunifibroaseinactivesituatein zonelesuperioarealeplSmdnilor);
- fogti bolnavi de tuberculozdscogidin evidenfdgi aflafi in prezentla
figierulpasiv;
radiofotograficedin ultimii 3 ani la carein
- suspecliide la exarnenele
momelltulsuspiciuniinu s-aconfirmato tuberculozdactivd;
- elevii gi adolescenfiicu reacfiituberculinicede peste l5mm diametru
daci nu prezinti cicatrice vaccinalSBCG. Dacd prezinta cicatrice
vaccinali BCG, controlul radiofotograficse va efectuacdnd reacfia
tuberculinicdmdsoard un diametru mai mare de 20mm sau este
necrotici saufl ictenulari;
- muncitoriidin locurilede rnunci cu noxeconiotice;

Floarea-Mimi Nitu

1 10

muncitorii de pe gantierelede construcfii, cei cazafi in dorrnitoare

comune,naveti$tii,muncitoriizilicri;
personaluldin uniti;ile antituberculoase.

Evidenla grupelor de mai sus sc pistreazi la cabinetul teritorial de

prjn
pneumoftiziologie,mobilizarea persoanelorrespective a.sigurdndu-se
medicaleteritoriale.
dispensarele
Toate categoriilede populafiecu risc de imbolnivire prin tuberculozdse
o singurddati, dupa
examineaz|anual,cu excepliaelevilorcarevor fi examinaJi
citireaintradermoreacliei
tuberculinice.
Grupele de populafie cu caracter periclitant nu riscl aparifia unei
tuberculozemai frecvent decdt restul populaliei, dar dac6 contracteazdo
asemeneaafec{iuneprezintdpericol pentru cei de la locul de muncd (sunt
periciitanlipentrucei din jur in cazde boala)gi includ:
cadreledidacticegi intregulpersonaldin toategcolilede toategradclc;
intregulpersonaldin colectivitSlilede copii;
personalul din sectorul alimentar, sectorul zootehnic, din industria
farmaceutici gi din instalaliile centrale de aprovizionare cu ape
potabild.
Mobilizareapersoanelor
din categoriapopula{ieipericlitantese asigurdde
cdtre conducitorii instituliilor qi intreprinderilorrespective,controlul regularitafii efectudriiexamenuluiradiofotograficanualrevenindmedicilor epidemiologi, pneumologigi medicilorde familie,
Controlul radiofotografic la persoanelece prezintl simptome de peste
4 siptlmAni.
Toate categoriile de medici (medicini generald,specialigtiinterni$ti etc)
vor adresanecondilionatla examenradiofotograficpersoanelecare se prezintd
la consulta(iecu o simptomatologiesugerAndtuberculoza(tuse,expectorafie,
t'ebrd,astenie,transpiraliinocfurne,scdderein gleutate)cu o duratdmai marede
4 saptdur6nice nu a fost influenfatdde tratamentulnespecific aplicat, fard a
administrade probi rnedicamente
cu acfiuneantituberculoasi.
Examenele radiofotografice ocazionale includ controlul obligatoriu in
urmitoarelesituatii:
- cisdtorie;
- angajare;
- recrutare- incorporare,lSsarela vatr6;
- trirnitereain statiunibalneare;
- lrauzie;

de pediatriesaucasede
insolitoarelor
de copii in stationare
- internarea
copl1;

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic,tratament

lll

- infiere de copii;
- donarede sAnge;
- examenpentruoblinereapermisuluide conducerea autovehiculelor.
Lduzele gi insofitoarelede copii in stafionarede pediatrie gi leagSnede
copii vor fi controlateradiologicpulmonarnumai dacdprezintd
simptomatologie
clinica pulmonari, au antecedente
tuberculoase
sau dacdcopiii respectivisunt
bolnavisaususpecfide tubercuiozd.

4.5.Depistareabacteriologici
Se va reahzaprin adresareasputei sau a altui produs patologic de la o
persoandsuspecti de tuberculozdla laboratorul spitalului sau policlinicii
teritoriale.
Medicii de medicindgenerali,specialigtiide medicin[ interndvor solicrta
investigaliabacteriologicdla orice tugitor de peste4 sdptdmdni,precum qi la
toatepneumoniilebacteriene
pentrua excludeetiologiabacilara.
In secliile de medicind internd din spitale se va practica obligatoriu
exarnenul bacteriologic al sputei la tofi bolnavii internali pentru afecliuni
respiratoriicu modificari radiologicepulmonare.
Pentru examenul bacteriologic se vor preleva corect 2-3 spute in zile
consecutive,
la nevoiemirind num5rulde egantioane
la 5-10 sputedacdpersisti
suspiciunea
de tuberculozd.

l1r ,lc
1 ti' ' :' ' ;1
r

l '.

t l . ; 'r / i

_ ..

(-

t,t!( ,j..i_

I
5
TUBERCULOZAPRIMARA
(PMMOITVFECTTA)

Tuberculozapimard se definegteca ansamblulmanifestdrilorbiologice,

gi eventualclinice secundareprimului contactcu bacilul
anatomo-radiologice
Koch a unui organismindemnde un contactanteriorcu fuberculozS.
Primoinfecliase producede reguldin copildrie,avdndastdzitendinfade a
interesagi partedin adolescenliigi adulfiitineri.
Riscul infecliei tuberculoasecregtecu vdrsta,proporlional cu extensia
contactelor extrafarnitial,eEi cu nivelul endemiei tuberculoase din teritoriu.
Gravitateaformelor de tuberculozdprimar6 estemai mare la copilul mic ai la
v6,rstapubertilii.
Patogeniaprintoidecliei tuberculoaseestecel mai bine precizatdde teoria
lui PARROT, SHAN, KUS 9i RANKE, elaboratdla sf?rgitulsecoluluitrecut.
Conform acesteiconcepfii, la locul de contact dintre bacilii tuberculogigi
plamdnse produceo leziuneexudativ-foliculard
denumitdsancrude inoculare
sauafectprimar. De la acestnivel, infeclia se propagdpe cale limfaticd spre
ganglioniisatelifiregionali,determin6nd
apariliaadenopatieilocalizatehilar sau
paratraheal.$ancrul de inoculare,limfangitagi adenopatiasatelitdsunt cele trei
elemente ce definesc triada anatomo-patologicicunoscuti drept comple.rul
primar MNKE.
gi
Alte conceplii patogenice,cum ar fi cea a adenopatieitraheo-brongice
ceaa perforalieiganglio-brongice
suntacceptate
ca mecanismealternative.

Formelecliniceale nrimoinfecfiei
5.1.Tuberculozaprimari nemanifestl(primoinfecfiaoculta)
Reprezinti aproximativ 90Yodin formele de tuberculozd pimard Ei se
prin debutgi evolufieasimptomaticdgi test la tuberculindpozitir'.
caractenzeaz[
Diagnosticulse bazeazdpe testul tuberculinicpozitiv (in absenlaunei
vaccindriBCG recente)cu surprinderea
unui viraj tuberculinic.

Floarea-Mimi Nint

It4

5.2.Primoinfecfiamanifesti benigni
Prirnoinfeclia rnanifestdbenigna reprezintd forrna clinica in carc la
examenulradioiogicpulmonarse pot evidenliaelementelecomplexuluiprimar,
tird complicafiilocalegi la distanla.
$ancrul de inoculare (sau afectul primar) unic sau multiplu, datoriti
dirnensiunilormici (1-2mm, maxim 2-3mm situat subpleural)este greu de
a acestuiade lob sausegment.
evidenliat.Nu sedescrieo localizarepreferenfiald
variabile,
de
de obicei unilaterald se
.4denopatia satelitd
dimensiuni
prin afectareafrecventda ganglionilorhilari gi paratraheali.Mai
caracterizeazd
rar, datoritdcomplexitAiiidrenajuluilimfatic,pot existagi adenopatiibilaterale,
generatoare
de dificultali de diagnostic.
Tabloul clinic este de obicei foarte pulin exprimat (stiri subtbbrile
prelungite,inapeten!6,pierdereponderald,fatigabilitate,tuse), forma benigni
necomplicatd
de primoinfecfieevoludndde obiceiasimptomatic.
Diagnosticulacesteiforme de primoinfecfiese bazeazdin special pe
identifrrcarea
radiologicda adenopatiei,gancrulde inocularecel mai adesea
nevizualizatradiologic datoritddimensiunilorfoarte mici sau mascdrii de cdtre
alteelementeanatomicetorato-pulmonare.
,n\
/(}tt Complexulprimarpoateevoluacu complicaliilocale,cum ar fi:
\--l a Procese inflamatorii extensive benigne, cunoscute sub numele de
epituberculoze,secundareunei perforafii ganglio-brongicecu aspirafia
unui embol infectat gi constituirea unei condensiri resorbabile,
juxtahilar,frri tendin!6la necrozd.Aspectulradiologiceste
echisectoriale,
cel al unor opacitdfi pneumonice sistematizatesau nesistematizate.
Tabloul simptomatologicAters contrasteazicu irnaginea radiologicd
extinsi, la examenulfizic se punein evidenfdun sindromde condensare,
.iar bronhoscopicse vizualrzeazdsemne de compresiunesau stenozd
brongici.eventualfistuleganglio-brongice.
r Compresiaganglio-brongicice poateducela stenozebrongiceinsofite
clinic de tuseiritativd,dispnee,tiraj, cornajgi wheezing.
e Atelectaziiprin obstrucfiebrongicdcompletd,mai frecventein lobul
mediu. Radiologic atelectaziile apar sub formi de opacitSli omogene
gi retractile.
sistematizate
r Fistul5 ganglio-brongiciprin propagareaint'ecfieila peretelebrongic,
realizdndu-seo perforalie a acestuia,cu eliminareade cazeum prin
orificiui fistular, ceea ce permite dignosticul bacteriologic.
Simptomatologiaclinicd $tears6sau absentdface ca cel rnai adesea
prin evidentierea
cicatricilorfistulare.
diagnosticulsa fie retrospectiv
Periorificial pot si apardproliferdri granulomatoasecu obstrucfic
brongici qi dezvoltarede stenozebrongicecu atelectaziein teritoriul

diaenostic.tratament
Tuberculoza- etiopatoqenie.

lls

esteuneon
tributarbronhieirespctive.Evolufiafisfulelorganglio-brongice
lung6, impunind exciziarepetatl endoscoptcda fesutului granulomatos
periorificial.
o Caverna ganglionar6 renitatd prin evacuareacazeumului lichefiat
esteexprimatdradiologic
dintr-un ganglionprin fistula ganglio-brongicd
printr-o hipertransparenfd
la nivel hilar sauparatraheal.
Tuberculozaprimard clinic rnanifestdbenign se insofegteuneori gi de
cum ar fi:
manifest6riextratoracice.
Eritemul nodos catactenzatde noduli dermo-hipodermici rotunzi sau
ovalari, cu contur imprecis, de culoare rogie sau violacee, de dimensiuni
variabile (5-20mm), localizafi preferential la nivelul crestelor tibiale qi
genunchilorbilateral sau mai rar pe felele anterioareale antebrafelor,zona
fesierd,pe fafd saugdt.
Evolueaz[in pusee,dispirdndin intregimein 3-6 sdptdmani.
iar in favoareaetiologiei
Se explici in contextulstarii de hipersensibilitate,
bacilarepledeazi un contacttuberculoscu viraj tuberculinicrecentgi prezenfa
unei adenopatiitraheo-brongice.
Kerato-conjunctivitaflictenulard se rnanifestiprin existenfade flictene cu
1-3mm diametru pe conjunctive,inso{ite de ldcrimare, fotofobie, senzagiede
corp strdin intraocular.
Cicatrici keloide cu aspect monstruos prin hiperproducfie de tesut
conjunctiv.
Adenopatii centicale consecutivecontamindrii cu poarti de intrare ORL.
Ganglionii submentonieri,submandibulari,retroauriculariqi supraclavicularise
pot turnefia izolat sau in pachete aderente. Sunt de consistenld ferm[ gi
ncdurerogi,confinutul ganglionarcazeosputdndu-seexprima pnntr-o fisrula
extern6,ceeace determinicicatricimai mult saumai pufin inestetice.
Diagnosticul etiologic se va sprijini pe virajul tuberculinic recent, un
contactintra- sau extrafamiliarcu un bacilifer, precum$i pe examenulhistopatologic prin punclie-biopsie ganglionard. Examenul bacteriologic al
fragmentului recoltat prin puncfie-biopsie ganglionari asigurd contirmarca
etiologieibacilare.
au devenitcu toful exceptionale,
Localizdrileosoasesau osteo-articulat'e
dar diagnosticulcorectstabilitcu concursulspecialistuluiortopednu trebuicsi
intArzie.Prin chimioterapie,acestelocalizErise pot vindecaflri sechele,spre
deosebirede trecut cind nu se dispuneadecdtde solufii chirurgicale;i in frnal
deformafiilegi dificulta[ile funcfionaleerauimportante.

Floarea-Mimi

Nitu

Localizdrileperitoneole,urinare sau genitalesuntde asemeneamai rarein

prezent.

5.3. Primoinfecfia cu complicafii grave (complexul primar

malign)
Apare pe un teren imun deficitar,in specialla copilul mic, in infeclii
masivegi virulenlddeosebit[a micobacteriilor.
Formelede primoinfecfiegravdsunt:
Tuberculozele cazeoase extensive: pneumonia gi bronhopneumonia
cazeoasdsunt produseprin diseminarebronhogendde la nivelul elementelor
cornplexuluiprimar,in specialprin fistuleganglio-brongice.
Radiologicpulmonar se pun in eviden{6opacitdlileganglionaregi cele
parenchimatoase
uni- saubilaterale,cu aspectpneumonicsaubronhopneumonic,
cu pierderede substanli (ceeace confcri caracterulneomogenal opacitdlilor
pneumonice
saubronhopneumonice).
Simptomatologia
clinicd este de reguld gravd,cu stare generaldalterat[,
febr5,pierdereponderali,tuseqi expectorafie.
Examenulfrzic punein evidenlI sindroamede condensarecu raluri umede.
Examenulbacteriological sputeipentrubacilulKoch estede reguldpozitiv.
Reacfiaruberculinici este pozitivI, dar poate fi gi negativdprin declin
imunitar.
Evoluliaesterapidprogresivi,cu posibilecomplicaliisau letali in absenla
tratamerttului
specificantibacilar.
Tubercul ozelemiliare (granuliile)
Reprezintdforma gravd de tuberculozd.Apar pe tbndul unei pribugiri
imunitare,prin diseminarelimfo-hernatogendcu punct de plecare adenopatia
traheo-brongicd.
Embolusurilebacilareinsimdr\eazdplim6nul gi in continuare
alte lesuturi depcndentede circulafia sistemici, generdndnumeroasefocare
micronodulareetichetatedrept ,,miliare".Aceastl formi poate fi intdlniti gi in
cadrultuberculozeisecundare.
Sunt caracterizateradiologic prin opacitIli micronodulare(1-2mm) diseurinateapico-caudal
bilateral,mai alesin segrnentele
superioare.

Tuberculoza- etiopatoeenie,diaonostic.tratament

l|l

Debutulclinic $i tabloulbolii ajunsein perioadade stareimbracdaspecte

variabilegi din acestpunctde vederes-audescrismai multeforme:
F miliareacutecu 3 tablouriclinice:
- forma septicdsautifoidici (EMPIS)cu staregeneraldalteratdeste
forma cea mai gravi, cu localizarepluriorganicda procesului
miliar. Miliarei pulmonarei se adaugddiseminiri hepatosplenice
(hepato-gi splenomegalie),
Baciloscopia
seroasesau rneningeale.
sputei este pozitivi, exarnenulradiologic pulmonar evidenfiaza
bilaterale(Gilbert),iar la fundul de ochi
disemindrirnicronodulare
apartuberculicoroidieni;
- forma asfixicd - GRAVIS, mai rari, cu localizare aparentmonoorganicd (pldmAn) este caracteizatd,clinic de febrd, dispnee
marcati gi cianoz6;
- forrnameningealdinsofit6 gi de diseminiri meningealeare tabloul
clinic dominat de invazia bacilari a SNC (simptomegi semne
clinicede meningoencefalitb).
D miliare subacute
D miliare cronice.
Ultimele2 forme au localizarepredominantpulmonaragi simptomatologie
redusd.
Tuberculoza cu diseminlri extrapulmonare,pe cale hematogend(meninge,pericard,peritoneu,articulafii).Cele mai frecventeforme de diseminare
sunt:meningitatuberculoasdStpleureziatuberculoasd.

5.4.Meningitatuberculoasl
Meningita tuberculoasd ren:Jtl din localizarea procesului in straturile
superficiale ale substanlei cerebrale
, in plexurile coroide gi pe foilclc
meningeale.
Sedescriu:
- meningitacomplicdndtuberculozaprimari sau miliar6;
- meningitacomplicdndtuberculozasecundari;
- meningitaaparentprimitiva.
Frecvenlatuberculozeimeningeale,ca gi a celei miliare estecel mai fidel
indicatoral gravitdtiiunei endemii.
Morfopatologia m eningitei estecaracterizat[prin predominenlaleziunilor
exsudative.
Examenulmacroscopicarati un crcicr rndrit qi edcmafiat,avind vaselede
pe convexitateputemic congestionate.Suprafalabazald,este acoperitdcu un
exsudatfibrinos,galben-verzui,
intinzdndu-se
insprescizurasylviand,cu maximum de intensitatein dreptulchiasmeioptice,Pe trangelede secliuneventriculii

Floarea-MimiNitu

par dilatali,perefii lor sunt plini cu depozitefibrinoasegi granuialii,iar continutul lichidianestebacilifer.

Hi,ttopatologia meningelui aratd cii in exsudat predornind lirnfociteie,
Intr-o f'azdmai
mai alesperivascular.
foliculii epitelioizisuntrari, localiz6ndu-se
conjunctiv.
inaintatdexsudatulse organizeazd
Vaselormeningealesunt in generalobliterate,mai ales in preajrnasusamintitelorleziuni specifice.Sub influenlaterapiei,unele din vase se repermeabiii zeazl ulterior.
Leziunileplexurilor coroidesunt morfologicidenticecu cele observateia
meninge: depozite de fibrin[, foliculi specitici perivasculari,obliterdri etc.
Organizarealor fibroasi duceadeseala cloazondri.Una din urrndrileplexitelor
directda exsuda{ieispecifice.
lichidiani,consecinld
coroidieneestehipersecrefia
Aceastdexsuda{ie,precum gi cloazondrilefavonzeazdapari}ia hidrocefaiiei
interne,manifestarefoarte frecventflin cursul meningitei.Sunt interesaternai
alesprelungirilefrontale,temporalegi occipitaleale ventriculilor.
Histopatologia substanleinervoasearutdprezenlaleziunilor specifice in
teritoriilesubmeningeale
irigatede ramihcaliilevaselormari. Ele sunt dc fapt
astfeldezvoltali
rezultateleinfarctelorde tip bacilar.Separeci foliculii specif,rci
plecare
punctul
lentd,
din a cdror
cu dezvoltare
devin
de
al unor tuberculoame,
efracliein meninges-urdezvoltaintregulprocesmorbid.Mecanismulpatogenic
pe calesangvind.
bacilardmeningeal5
susfinutin prezentesteinsdmAnlarea
Simptomatologiameningitei estenespecificdqi ingelitoareinifial, datoriti
multiplelor sale varianteclinice. Se cunoagtein simptomatologiameningitei
o fazdde debut,una de invazie,una de staregi una finali care se
fuberculoase
succedin timp, dar pe caretratamenfulspecificle modificl profund.
Debutulmeningiteiesteprecedatde un prodrom,durdndde la o sdptdm6na
p6ni la o luni, in carese pot observamodific[ri de caracter,bolnalul acuzAnd
cefalee gi o serie de tulburari digestive,printre care inapetenfd,vdrsituri qi
constipafie.
Perioada de invazie este caracten'zatdde 3 simptome de intensitate
semnihcativi, mai gtersep6ni atunci: cefaleea,vdrslturile Ei constipafia,
cunoscutein serniologiesub denumireade trepiedulsimptomatica lui Huttinel.
Concomitentse dezvoltdqi o seriede fulburdri neurologice,printre care hiperesteziacutanatdgi musculari,evidenfiabildla oricemigcaresauatingere,precum
gi rigiditateade contracturda musculaturiischeletale.Febrapoatefi prezent[ de
la debut.
prin exacerbareasemnelor de pinii
Perioada de stare se caracterizeazla
atunci,cdrorali seadaugdo seriede sindroamede focarneurologic.

Tuberculoza - etiopatoeenie. diagnofric. tratament

It(,)

Cefaleeapersisti in mod constant,av6nd un sediu fronto-occipitalgi

particularitateade a nu cedala analgezice.Constipaliaestela fel de constantdgi
rezisti oric[rui purgativ sau laxativ. Vdrsdturasuryine brusc, filrd,efort prea
maregi adeseanu esteprecedatdde greaf6,dovedindgi prin aceastaorigineaei
centrald.
Bolnavul estein generalfebril, putdndintdlni orice tip de temperafurd,deqi
suntgi cazui afebrile.El slibegteprogresivdin cavzainapetenfeigi vdrsdtunlor.
Se mai pun in cvidenfi gi o scriede tulburdrifunclional-nervoase,
printre
care:,

durerilemusculare,
localizatemai alesla membregi la abdomen;
hipersensibilitatea
dureroasicutanati;
fotofobia,hiperosmiagi hiperacuzia,lafel de dureroase;
tulburdrile de ritm respiratorcare incep de la sindromul CheyneStockespdni la paralizie;
tulburarilede ntrn cardiaccarac.tenzate
prin bradicardie;
tulburdrilevizualemergpdndla amaurozi;
tulburdrilepsihice,de la somnolentd,
agitatdla comi asfixicd etc.
Ele sunt semnede ansambluale centrilor nervogi aflati in suferinfd prin
hipertensiunea
lichidiana.
Alteori predomind manifestiri determinate de lezarea unor teritorii
nervoasedelimitate,cum ar fi nervii cranieni,nervii spinali, zonele senzitive
senzoriale,motorii gi psihice din scoarfacerebrald,ciile piramidale gi extrapiramidale, fosa posterioar[,plangeulventricularetc. in aceastdsituafieputem
constatadiferite sindroamedefocar, cum ar fi:
- convulsiide tip Jaksonian;
- paraliziiradiculue:monoplegii,hemiplegii,diplegii;
- paralizii ale nervilor cranienicu strabismgi diplopie;
tulburari sfincteriene,mai alesde incontinenfngi mai rar de reten{ie;
tulburdri vegetativecu dermografism,secreliesudoripari gi sebacee,
eriteme pasagere,anisocorie, rigiditate pupilard cu fulburdri de
acomodare.

Ele suntdatoratehipertensiunii
gi parteinvazieiprocesuluiruberculos
Examenul obiectivpune in evidenfdurmtrtoarele
aspecte:
bolnavul std
.[n

culcat intr-o pozilie fix6, migcdrilepasive producdndu-idurere. ortosratism

amefegteugor gi sprijinit face c6fiva pagi nesiguri. Contracturilemusculare,
inegaleca intensitatela nivelul diferitelor grupernusculare,men{in bolnavul cu
capulin extensie.cu abdomenulescavatgi cu coapseleflectatein decubitlateral,
pozilia ,,coco$de puScd". Contracturilemuscularepot ti pusein evidenldprin
tentativade a flecta trunchiulpe bazin, ceeace determini flectareagambelor

t20

Floarea-Mimi Nitu

(Kemig 1) sau prin tentativade a flecta membreleinferioarein extensiepe bazin, ceeace determindflectareaacestora(Kernig 2). Tentativade a flectacapul
pe tnrnchinu reugeSte
(semnulde rigiditateo ceki), in schimbse declanEeazd
o
flectarea gaurbelorpe coapse(sernnulBrudzinski1), insofit de un strabismunisau bilateral(semnullui Gingoltrl.Flectareasegmentarla unuia din membrele
inferioaredeterminimigcarisimilaregi la membrulopus(semnulBrudzinski2).
Sensibilitatea
tactil[, termicdgi dureroasIsuntexagerate.
Reflexele cutanatesunt ugor exagerate,cele tendinoase sunt uneori
diminuate,suferindulterior modificdri corespunzitoareafectdrii cdilor piramidale. Complica{iile de focar duc la aparilia semnelor neurologice corespunzdtoare.
Examenul fundului de ochi evidenfiazdtot ce se intdmpli in spafiul
putdnddescrie:stazdpapilard,edempapilargi atrofieopticd,iar
subarahnoidian,
in formelemiliaregranulafiicoroidienede acelagitip.
Examenul de laborator se bazeazi in prirnul rdnd pe examenul LCR.
Acestase evacueazd
cu tensiunevariabili, fiind clar, uneori xantocromgi numai
in caz de pleiocrtozd,u$or opalescent.Examenul biochimic al LCR aratd.:
(p.in precipitare cu reactivi
cregtereaconlinutului in albumine peste 3090/00
adecvalitulburd LCR, fEcAndu-lopalescent),glicorahia scade sub 0,5-0,69,
gi acid lactic in cantitatecrescuti.
clorurile sub 7g0ls0
Examenulcitologic al LCR aratd,o cregteremoderatda elementorhgurate
cu predominen{a
aproapetotalda limfocitelor(intre 100-1.000elemente/mm').
Examenulbacteriologicpoatefi incercatatdt din filamenful (valul) central
ce se organizeazddin lichidul pdstratintr-o eprubetdmai mult de 24 ore, cdt gi
prin inocularela cobai sau prin insdmdnfarepe mediu de cultur6. Confirmarea
bacteriologicd
esteredus6,intre 5-107ocazun.
Vitezade sedimentarea hematiilorestemoderatcrescuti.
Intradermoreaclia la tuberculind poate fi negativ[, putdndu-seexplica
acestlucru fie prin taptul cd bolnavul se gdsegtein perioadaprealergicd,fie ci
stadiulafecliunii esteavansatgi a dus la o deprimarea rdspunsuluiimun.
prin aparilacomeimeningeale.
Eerioqda.finalae caracterizatd,
ln contextul clinic al simptomatologieimeningeale,criteriile certe de
diagnostical mcningitcibacilaresepot sintetizaastfel:
- prezenfabacililortuberculogiin lichid;
- reaclia fuberculinicdpozitivd inilial sau cu pozitivare in cursul
evolu{ieibolii;
- prezen{ade adenopatiihilare,opacitdlimiliaresauexsudatpleural;
- contactcu o persoanicu tuberculozdactiv6.
modificdrilorLCR asigurd
Minim doud din acestecategorii,suplimentare
certitudinea
diagnosticului.

Diagnosticul direrenlial aI meningitei tuberculoaseclasice se face in

primul rdnd cu aceleafecfiunicarepot imita simptomatologia
acesteia.fdrda fr
de fapt meningite:
- abcesulcerebralmetastatic,cu iritalie meningeald,survenitla un
brongiectaticsupurat,se preteazd,
cu atdt mai mult la confuziecu
c6t insugiprocesullui pulmonarpoatefi luat drepto tuberculozd;
- tumori cerebrald,cu sindrom de fosa posterioaragi hipertonie
cerebraldsepreteazide asemenea
la numeroase
confuzii;
(uremice,
stirile
comatoase
diabeticesau de cauzdalergici), into(intoxicafia
xicafiile neurotrope
cu alcool, cu plumb, cu azot,cu
oxid de carbon),iritaliile meningealecareinsolescinsolatia,traumatismul,punclia lombardgi uneori orice boalI infeclioasdsau
parazitard.,precum gi meningisrnelede vecinitate ale otitei gi
sinuziteisepreteazd
adesea
la confuzii.
in toate cantile amintite,examenulLCR confirmdsauinfirmd susprciunea.
Mult mai dificil este diagnosticulcu meningitelenetuberculoase,
iar dinrre
acesteacele cu lichid clar, intrucdtmeningitatuberculoaslnu estepurulentd
practic niciodatS.Printre meningitelecu lichid clar citdm: meningitavirala
limfocitard,meningiteleparotiditeiepidemice,meningitaherpeticd,meningita
gripali, meningitazosteriand,
meningitarujeolicd,postvaccinali,poliomieliticd,
poliradiculo-nevriticletc.Glico- gi clorurahianormali, numIrul relativredusde
elementecelulare in contradicfiecu albuminorahiacrescutda meningitelor
tuberculoase
suslin gi in acelecazundiagnosticul.Mai contribuiela precizarea
etiologieituberculoase
prezenfa,respectivabsenfasemnelorafecfiuniide baza.
Instituireaprompti a tratamentuluispecific (in mai pufin de 10 zile de la
debutul bolii) asigurd vindecareatotald, in timp de intlrzierea poate duce la
vindecareacu sechelemai mult sau mai pulin importante (paralizii, tulburdri
senzoriale
etc.)sauchiarla deces.

5.5.Pleur eziatub erculoasl

Pleureziade prino-infecfie esteo manifestarede tuberculoz[ primard ce
aparemai frecvent la vdrstapubertardgi in adolescenfd.
Patogenicse incrimineazidiseminarea
hematogend
la nivelul pleureia infecfieituberculoase,
carc
pe fbndul hipersensibilitdliispecihceintensca {esuturilordeclanqeaz[
o reacgie
exsudativdacutda seroasei.La distanfi de primoinfecfie,mai frecventparea fi
tnecanismulpropagdriileziunilorde tip ,,sccundar",
dc la plirndn la pleurd,in
condiflileunui saltai alergieispecificc.
Morfopatologia tuberculozeipleurale variazl in func[ie de stadiul bolii.
intr-o prima fazd,pleura igi pierde luciul edemafiindu-se,
fiind acoperitdde
depozitcde fibrind. ln ochiurile refeleide fibrind se afl6 o serozitatein care

t22

Floarea-Mimi n"ttu

plutesccelule endoteliale,granulociteetc. intr-o fazd mai avansatiapareun

exsudat abundent sero-fibrinos,moment in care se dezvoltd sub depozitele
pseudomembranoase
un lesutde granula{ienespecifrc,foartebogatvascularizat,
in timp oe chorionulsubseros
continudsd tie edernafiat,
hiperemiatqi infiltrat cu
elemente foliculare specifice. Elementelespecifice foliculare sunt uneon
abundentegi in lesutulpuimonarsubpleural.
Intr-o etap6finald, lesutulfibros se hialinizeazd,exudatulse resoarbe,iar
conjunctiv fibrina hialinizatS, produc6nd
lesutul de granulafie organrzeazd,
simfizafoilelor pleurale.Concomitentse produceo ingrogareconiunotivdgi in
chorion,constituindcu leziunileprecedente
simfizegi placardemai mult saumai
pufin extinse.in timp se produc modificari gi in fesutul pulmonar cu fibroze
retractile,brongiectaziisauingustiri brongicesecundare.
Simptomatologie:
Debutul clinic estepolimorf gi variabil; la tineri mai frecventacut,iar la
vArstelemai mari subacut,insidiclssau asimptomatic.in nerioada de stare,
manifestdrileclinice principaleale pleurezeisunt: durereatoracici ce corespundetopograficleziunii pleurale,febra,fuseaseaci gi dispneeaproporlionali
cu volumulexudatului,
Examenul obiectivevidenliazdsindromullichidiantipic sau incompletin
func1iede volumul gi topografiaexudatului.
I nve stigalii p ar aclinice:
La examenulradiologic,revdrsatelelichidienecu volum mediu realizeazia
o
opacitateomogeni la baza hemitoraceluioe gtergeconturul hernidiafragmului
respectiv. Limita superioari a opacitalii este concavi in sus (,,curba
Damoiseau") gi se prelungegteiateral cu o ,,linie bordanti axilard". in
incidenlelelaterale,limita lichidului esteorizontali sau u$or concavi in sus.
Mici cantitafide lichid pot pdtrundein scizurileinterlobare.
In pleureziile nnsive, opacitateaocupi irrtegral hemitoraceleafectat,
impirrgAnd
mediastinulde parteasindtoasS.
IDR la tuberculind poatefi negativi in primele 2 slptdmini de evolulie a
bolii, pozitivdndu-se
ulterior.
Prin punc{ia toracicd se evidengiaziprezengain cavitateapleuralda unui
lichid sero-citrin, uneori sero-hemoragiccu caracterde exudat ce confine 4proteineEi 1.000-2.000
TmgYo
predonrinant
elernente/mmi
limfocite (>807o),
Examenulbacteriological lichiduluipleuralpoatedecelaprezenlabacililor
tuberculogiin l0-20% din cazuri,de regul5nurnaiprin culturS.

Tuberculoza - eliopatogenie. diagnostic. tratament

123

Examenul cu cel mai mare randamentdiagnostic este punclia-biopsie a

pleurei parietale, efectuati cat mai aproape de debutul bolii. Examenul
histopatological fragmentului tisular astfel recoltat evidenfiazdformafiuni
granulomatoase
specificein 60-807odin cazuri,iar examenulbacteriologicpune
in eviden{[ bacili acidoalcoolorezistenfi
in 20-30Vodin cazuri prin examen
microscopicAi in 30-507odin cazuriprin culturi.
Torccoscopia permite vizualizareamacroscopici a leziunilor pulmonare,
completdndastfel informafiile oferite de prelevirile bioptice dirijate.
Diagnosticul pozifiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase are ca
elementede prezumlievirsta tdndrda bolnavului,caracterelelichidului pleural
(descriseanterior), contextul epidemiologicfavorabil cu posibilitateaunei
contamindri recente sau coexistenfaunei tuberculoze pulmonare active sau
inactivegi rdspunsulnefavorabilla chimioterapienespecifici.

Diagnosticuldiferenfial.In funcfiade vdrstabolnavului,de prezenfasau

absenlaaltor anomalii toracice radiologice gi de contextul general al datelor
clinice gi paraclinice, se va lua in considerareposibilitateaunei etiologii
(proceseinfecfioase,proceseneoplazicemaligne, insuficienla
netuberculoase
cardiaci, infarctul pulmonar,colagenozeg.a.).La tineri, diagnosticuldiferenlial
al pleurezieide primoinfecfie se va face cu alte exudateinflamatorii (pleurezii
virale sau microbiene cu lichid clar), utilizdndu-se atAt criteriul clinic cu
contextulepidemiologicin care a apirut simptomatologia,c6t gi cel citologic,
bacteriologicai serologiccareajuti la clarificareaetiologiei.
Efortul principal va trebui sistematic dirijat spre confirmarea (sau
infi rmarea)histologicdgi/saubacteriologici a etiologiei tuberculoase.

Evolulia pleurezieiserofibrinoase
tuberculoaseeste de reguld spontan
regresivS,
cu resorbfiaexudafuluigi vindecarein 6-8 siptdm6ni.

Datoriti confinutuluifibrinosse pot constituiaderen{epleurale,ajungdndu-se uneori la ingrogdri pleurale (pahipleurite)cu deficite funcfionale respiratorii importante.
Prognosticul imediat al pleureziei de primoinfecfie este favorabil, dar
rtrmAneprezent riscul apariliei ulterioarea unei tuberculozeactive in absen[a
chimioterapiei specifice, iar la cazurile cu sechele pleurale importante,
prognosticul la distan{6 este grefat de deficite functionalc rcspiratorii
semnificative.Ambele riscuri amintitesunt in prezentatenuatepdn[ la anulare
prin aplicareaprompti gi corect6a chimioterapieispecifice.Pentrua se asigura
vindecareatEri sechelepulmonare,concomitentcu tratamentulantituberculosse
va recurgela kinesiterapiein faza de resorblie lichidiand, pistrdnd mobilitatea
hemidiafragmului de partea exsudatului.

-Mimi Ni

5.6. Criterii de diagnosticpozitiv in tuberculozaprimar[

a
a

Existenfaunei sursede infecfie gi contextulunui contactcu aceasta.

Intradermoreac{ia
la tuberculindpozitiv[, in urrndtoarele situalii:
- copil nevaccinatBCG cu viraj tuberculinicrecent;
- copil vaccinatBCG (CV=3mm)cu salttuberculinic.
Un testtuberculinicpozitiv, indiferentde cicatriceavaccinatdimpuneun
control radiologicpulmonarin urmitoarelesitualii:
- pregcolarcu RT:10-14mm PI-II sauRT>l5mm, indiferentde tipul
PALMER;
elev
sau adolescentcu RT=10-19mm PI-II sau RTZ20mrr\
indiferent de tipul PALMER.
Contextclinic sugestiv:
- tugitorde peste3 siptimdni;
- deficit ponderalde pestel07o;
- subfebrilitategi dispneefdrd altd cavzd;
- keratoconjunctiviti flictenulard (ldcrirnare,fotofobie, flictene pe
conjunctivabulbari);
- eritem nodos (noduli rogu-violaceipe gambe,mai rar coapsesau
antebrate);
- pentru copilul mic existenfa comajului, tirajului, hepatosplenomegalie,
convulsiitonico-clonice,paxeze(simptomeprezente
in formele acuteale disemindrilormiliare), compresiunileganglionaresaumeningo-encefalita.
Aspectradiologiccaracteristic:
- adenopatiihilare saumediastinale;
- condensiri pulmonarede tip pneumonicsau bronhopneumoniccu
hipertransparenfe
incluse,la care se pot asociareacfii pleurale sau
condensdripulmonarede tip atelectatic;
- opacitdfimicronodularediseminatebilateral.
Examenbronhoscopicce evidentiazd pr ezenfa de:
- fistule
- compresiunisaustenozebrongice
- {esutde granulafieperifistular ce poate ft excizatcu aceastd,ocazie.
Examenbacteriologicpozitiv in aspiratulgastricmatinal sau cel brongic.

Tuberculoza - etiopatoeenie.diugttostic.tratantent

t25

TUBERCULOZASECUNDARA

(FTrZrA)
Secundarinfecfiei cu bacilii tuberculogi,organismuluman capita uneori
insugin reacfionalefafa de acegtia,manifestateprin hipersensibilitate
de tip
intdrziatgi prin imunitaterelativd.
La om, imbolndvireatuberculoasiare o evolufie ciclic6, totalitateafenomenelormorbide urmAndo anumiti ordine in funcfie de vechimeainfecfiei gi
reactivitatea gazdeila agresiun
ea micobacteriand.
Tuberculozasecundardafecteazdpreponderent
adullii (dupdvirsta de l4(apico-caudal),
15 ani), diseminarea
estebronhogend
localizareala un singur
organde reguli plimdnul (,,ftizieizolatdde organ"), iar ca aspectmorfblogic
leziunile se localizeazi cu predilecfie in zonele superioare ale plsm6nilor,
evoludnd spre liza focarelor de necrozdcazeoasdcu constituireade caverne
tuberculoase.Sub aspectevolutiv, ftizia are un curs cronic progresivcu tendinla
la vindecareprin organizareproductivfibroasd.
Mecanismelede ftiziogeneziacceptatesunt:

primoinfecfia
ftiziogen[a adulfilortinerineinfectafi
in copilarie(a cdrei
ponderea crescutconsiderabil
in ultimeledecenii);
- reactivarea endogend (rezultatul reactivdrii leziunilor reziduale ale

primoinfecfiei);
- suprainfeclia(reinfecfia) exogend cu germeni diferifi de cei ai
primoinfecliei.
Ftiziaevolueaz[in doui faze,unadedebut(ftiziaincipientl)gi altadestare
(ftizia rnanifesti), diferenfiateprin manifestiri clinice, radiologice, bacteriologiceqi eprdemiologice.

6.1.Debutul clinic al tuberculozeisecundare

Debutulanatomical bolii poateprecedecu mult timp aparifiasimptomclor,
bolnavulcongtientizdnd
adeseacu intArziercboala.

Modalitlti de debgt clinic:

din cazurile cu tuberculozdpulmonard(descoperiteprin examene
2A-4Ao,6
ocazionale).
radiologice
pierdereponderald,transpiraliinocturne,insomnie,nervozitate,
tegtrmentard,
subtbbrititdti,fuse ini{ial seac6,apoi cu expectoratiemucoas6sau mucopurulent5,recunosoutla aproxirnativ40% djn ca^)rl Nici unul din simptomele
lor gi r[spunsulslab
dar persistenfa
tuberculozei,
amintitenu suntcaracteristice
trebuiesi fie un semnal
nespeciltcS
la medicafiasimptomaticlgi antiinfecfioasd
urgentprocedeelede confirmareradiode suspiciunea bolii caresd declangeze
bacteriologicia acesteia.
se intensific'alent pdna la pragul congtientizariide citre
Aceste ac;r:z,e
bolnav, uneori putAndu-seasocia cu accidenteacute (hemoptizie)sau cu
radiologiceocazionalece pot grlbi diagnosticul.
examene
aspecte:
imbrdcaurmdtoarele
- debut hemoptoic,cu eliminare de spute hemoptoicesau hemoptizii
patente;
unei infecfii virale
- debut pseudogripalcu manifestdriasemdndtoare
(cefalee,febri, mialgii, cataral cdilor respiratoriisuperioare);
- debut pseudopneumonic
cu un episod inilial febril, insofit de semne
de procesinflamatorpulmonar;
stetacustice
- debutulpleureticurmatde leziuniparenchimatoase;
- alte modalitili de debutmai rare, cu manifestiri extrarespiratoriisau
prin pneurrrotorax
spontan.

6.2.Ftizia incipientl
Tabloul clinic
Fttzia incipientd poate debutaasirnptomaticsau io 50-607odin cazuri
insidios sau bmsc. Examenulfizic al toraceiui de obicei nu aduce serne
confidente,leziunile avdnd o suprafafdredus6,fiind inconjuratede parenchim
sindtos gi sifuate in zone inabordabile stetacustic.Infiltratele pneumonice
extinsegi pleureziilemarii cavitifi pot fi insofite de sindrom de condensare
incornpletsaude sindrompleural.
Substrutul morfologic
Ftizia incipientd estereprezentatdde regulSde un focar unic de alveolita
dezvoltatin jurul focarelorpostprimare.
exudativ-cazeoasd

Tuberculoza - etiopatooenie.diagnostic. tratantent

l2l

Tabloul radiologic
Leziunea caracteristici a acestei faze evolutive a ftiziei imbracl doud
aspecteradiologicede opacitdli:
- opacitdfiinfiltrative,cu intensitatescazut6gi conturimprecis(,Jnoi");
- opacitifi nodulare,unice sau multiple cu intensitatemai mare, bine
delimitatesauinconjuratede un ,,halou"int-iltrativ.
Celedoudtipuri de opacitSlide obiceicoexistd,ddndaspectulneomogenal
lezrunilorlocalizatepredilectin regiuneaapico-subclavicularia pliminilor, O
localizaremai pufin frecventdeste in segmentulapical al lobului inferior
(segmentulNelson-Fowler).
Clasic se descriuurmitoareletipuri de infiltrate precoce:
- infiltratul rotund (AssmannJcu aspectde opacitaterotund-ovalard,cu
diametrulde 2-3cm, cu margini estompate,omogendsau neomogend
confindndnoduli fibrocalcifica{i
;
- infiItratul de tip ,,nebulos"(Dufourt)cu irnagininodularedispersate
pe
un fond infiltrat difuz, luand aspectulunei nebuloaseastale, mai
frecventdecdtprecedentul
;
- infiltratul de tip pneumonic,sistematiz4t,ocupandunul sau mai multe
segmente,ori chiar un lob in intregime. De regul5 se situeazi in
segmentul dorsal sau cel apical al lobului superior gi mai rar in
segmentulNelson-Fowler,realizind pe radiogratlastandardimaginea
unei ,,lobite".
Aspectefoarte rare de infiltrate tuberculoasesunt citate de O.Berceain
,,Breviarde tuberculezd":infiltratul nodular (rezultatdin reactivareaunor focare
,,fibroase"apicale);infiltratul adenobronhogencu focareaspirativein parenchimul pulmonarsecundare
uneifistuleganglio-brongice.
Cazurile de ftizie surprinsein faza incipienti sunt rar, datoritd tabloului
lor clinic de debutasimptomatic.
Din punct de vederebacteriologic,majoritateaforrnelorde ftizie incipientd
sunt paucibacilare(elimindri minime, intermitente de bacili prin sputd) sau
negative,contrastindcu imaginearadiologicasugestivdpenffutuberculozd.
Nekatati, ftizia incipientl poate evolua regresiv spre resorblie 9i
ctcarnzare.stafionar(cu leziuni active)sau progresivcu excavareainfiltratclor,
realizdndtabloul ftiziei manit'este.

i28

Floarea-Mimi Nint

6.3.Ftizia manifesti
etapaextensieipe caiebronhogend
Reprezirrtd
a centrclorde necrozl ltzate
gi excavatedin ftizia incipientl.
Tabloul clink
Peste90oh din cazlrile cu ftizie manifestdprezintdtablou clinic sugestiv
pentrutuberculozf,.
e/efrecventintAlnitesunt:
Sirn.ptom
- tusea(pestc70% din cazuri),de obiceiinsolitdde expectoraliemucoas[,
muco-purulentd
saupurulentd,bogaiSin bacili;
- hemoptiziamanifestatafie ca sputestriatecu s6nge,fie prin sputefranc
hemoptoicesauhemoptiziimedii saumari;
- semnegeneralede infecfie: febri, transpiraliinocturne.astenie ftzicd,
inapeten{6,
scddereponderalS;
- alte sirnptomemai rar intdlnite: durereatoracici, amenoreea,dispneea
de efort.
Exctmenul
fizic al toraceluipoateoferi informaiii,dar cu aport diagnostic
inferior examenuluiradiotogic.in zonele cu fesut necrotic lizat dispusepe
suprafafSmare,se pot decelafocarecu raluri umede(subcrepitante)sau uscate
(cracmente)gi serrne de condensarea parenchirnuluipulmonar de reguld
incomplete.
Sindromul cavitar caracterizatdc suflul cavitar asociatcu raluri sonore,
respirafie,,amforic6",garguimente
descrisin trecuta disparutazi din observalia
clinica.
Substratul morfologic
Lichefierea zonelor de necrozi din leziunile incipiente, urmatd de
eliminareacazeumuluilichefiat pe cale brongicdestesubstratulmorfologic al
Reacfia
acesteifazea ftiziei cu apariliaulceratiilorgi excavafiilortuberculoase.
productiv-fibroasd
cu realizareaunei bariere
reparatoriea organismului-gazd6,
granulativ-fibroasE
perilezionalopregteextindereaprocesului,leziurreaastfel
constituitdfiind cavernatuberculoasS.
Peretelecaverneituberculoaseare urmitoareastructurl stratificati: un strat
internde cazeurnIichefiatcu un bogatconlinutbacilar(l0t-l0e), un stratmediu
gi un stratexternatelectatic.
granulativ-hbros
Confinutul cazeosal caverneloreste climinat prin una sau mai multe
prezentandadeseapereteletu,,bronhiide drenaj",joncfiuneabronho-cavitard
bsrcLllizat
cu variatii de calibnral accstorbronhii:

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratament

129

stenozeparlialecarepot creaincetinireaelimin[rii confinutuluicavitar

(imagini radiologice hidro-aerice) sau prin mecanism de ventil,
cavernei;
,,suflarea"sau,,balonizatea"
materialuluicazeos(,,caverne
umplute"),
- stenozetotalecu incarcerarea
Parenchimulpericavitarin cavernelerecentepoatefi indernnsau prezintd
anomaliivariategi polimorfede tip atelectatic,pneumonic,noduiar,fibros sau
pleurali. Extensiaftiziei se producepe calebronhogena
mixt, uneoricoafectare
prin aspirafiaconlinutului cavitarin parenchimulpulmonar indemn omo sau/gi
controlateral.
-

Tabloul radiologic
Caverna tuberculoasd,leziunea tipica ftiziei manifeste, teahzeazdpe
opacitililor
radiografiastandardo imagineinelardcu centrulclar. Suprapunerea
pre- gi retrocavitarepoateducela alterareaimaginii tipice,motiv pentrucarese
indicdexamenultomograficclasicghidatde radiografiade fafd gi profil pcntru
alegereasecfiuniloroptime.
prin polimorfism ca numir, formd
Cavernatuberculoasdse catacterrzeazd
recentda unui infiltrat
Ei volum. Ca numdrpot fi unice(rezultateprin excavarea
precoce)saumultiple,uni- saubilaterale.Ca dimensiuni,pot varia de la microulceratii milimetrice la hipertransparenfe
de l4cm diametru (cele mai
frecvente),putdnd ajunge la ,,evidiri" lobare sau chiar pulmonare.Aspcctul
evidenfiaEi
comunradiologicestecel inelarrotundsauovoid,uneoriputAndu-se
(imaginein ,,liniede tramvai"),expreopacitdfllineareparaleleintercleidohilare
sia radiologicSa ingrogdriiperetcluibrongic.
cavernatuberculoasiesteleziuneacea
Din punct de vederebacteriologic,
mai intens baciliferI. acesti formd de tuberculozd fiind aproape totdeauna
confirmati prin examenmicroscopical sputei.

6.4.Forme cliniceparticularede ftizie

Morfologic, tuberculomuleste o masl de cazeum solid, inchistat intr-o

capsul[ fibroasi, uneori cu zone de calcificare, format fie prin resorblia
componenteicongestivea unui infiltrat urmatdde incapsulareftbroasd,fie prin
densificarea
conlinutuluiunci cavernecu bronhiade drenajobstruatd.In marca
poatefi confirmatbacteriologicnumaituberculomul
sa majoritateasimptomatic,
cu dimensiunimari in curs de ramolire.
Radiologicapareca opacitaterotundd,bine delimitatd,uneorineomogend.
la cazurile cu evolufie sprc
prin apadia unor zone mici de hipertransparenfi
lichefiere,localizatdin lobii superiori,asociati uneori cu mici infiltrate sau
leziunifibroasepleuro-pulmonare.

Floarea-Mimi Nitu

Evoluyia tuberculomului poate fi favorabili, transform6ndu-seintr-un

macronodul fibro-calcar, fie sprs lichefiere cu evacuarea confinutului,
realizdndu-seo cavernd cu perete gros ce poate determina disemindri
piuenchirmatoase.

Esteo ftizie ce aparepe fondul unei tuberculozemiliare cu evolu{iesubacutd sau cronic6, leziunile disenrinate hematogen confluind apicoputdndgi ulcera,imbracdndaspectulde focareftizicepatente.
subclavicular,

prescrisesauaplicate,caracterizatiprin:
- evolufieprelungitl 9i lentd(peste5-10ani);
fibroas6lezionalSimportanti;
- componentd
secundare
ale germenilor;
- chimiorezistenle
- bolnavi cu profil psiho-socialparticular,necooperanticu sectorul
sanitar.
Astizi se defineStecaz cronic bolnarml care a ratat gansavindecdrii la
primul retratament.

Cavernelevindecate,,deschis",
frecventedup[ chimioterapiaspecific5,sunt
ob{imrte prin eliminarea gi curS{irea (,,deterjarea") con{inutului cavitar,
concomitentcu vindecareabronhieide drenaj.Specificvindecirii deschiseeste
persistenfaimaginii cavitaregi negativareaconstantdgi durabild a sputei la
culturd, in absenfa simptomatologieiclinice (,,sindrorncavitar negativ").
Radiologic, cavernele deterjate apar ca hipertransparentecircumscrise,
delimitatede un inel opacsublire,rotunde,unelecu tendin!5la bulizare(mdrire
a volumului).

6.5.Diagnosticulftiziei
in etapainiliald cu manifestdriclinico-radiologiceasemin6toaremai multor
afecliunipulmonarenespecifice,tuberculozaestesuspectati,urmAndca in etapa
urmdtoare,bacteriologicd,sd fie confirmatd.Numai confirmareabacteriologici
permiteun diagnosticde certitudine.
ln absenfaconfirmdriibacteriologice,
etiologiabacilardestesusfinutddc
argumente
clinice,radiologicegi epidemiologice.

Tuberculoza - etiopatogenie.diagnostic. tratament

lll

Argumenteleclinicede suspectare
a tuberculozei:
persistenti
productivi;
tusea
de
reguli
-

hemoptiziasub toateformelesalede manifestare;

pneumotoraxul
durereatoracicd frecventdin pleureziatuberculoasS,
spontan,afectiri pleuralecontiguecu leziuni corticale,precum gi la
bolnavi cu tuse iritativi persistentiprin suprasolicitarea
musculaturii
respiratorii:
dispneeaint6lnitd in pleurezii masive sau bilaterale,pneumotoraxul
spontan,in leziuni fttziceextinsesaumiliare pulmonare;
sefimelefizice sunt sirace, cu excepfiapleureziilortuberculoasegi a
pneumotoraxului.

La acesteelementede suspiciunediagnosticd,anamnezapoate aducein

completareinformafiireferitoarela deburulgi evolufiaacestora,la antecedentele
fuberculoasecu localtzare pulmonard sau extrapulmonari gi la contextul
epidemiologic in care a apirut boala (contact tuberculos familial sau
extrafamilial).Intradermoreaclia
la tuberculinlpoateveni in sprijinul eluciddrii
cazurilorsuspecte,
in specialin siruafiide viraj tuberculinicsausalttuberculinic.
Examenul radiologic poate eviden{ialeziuni cu elementecaracteristice
etiologiei bacilare: localizareain zonele superioareale pl[mdnilor, aspecrul
ncomogen,polimorfismullezionalgi cu prezenfadisemindrilornodulareuni sau
bilaterale.
Etapadecisivdesteceaa confirmirii bacteriologice

6.6.Diagnosticuldiferenfial al ftiziei
Cazurile de ftizie incipientd, de reguli paucibacilarese preteazdla un
diagnosticetiologicprin investigafiiadecvate,
Infiltratele nodulare sau celepneumonice cu evolulie clinica acuti pot fi
confundatecu pneumopatiileacutenespecifice(pneumoniibacteriene,
viralesau
micoplasmice),acesteadin urml evolu6nd favorabil sub tratamentantibiotic
adecvatsausimptomatic.
Infiltratul roturtd tuberculos, ?nsofit de simptomatologie acutl srlu
subacutd poate fi confundat cu infiltratul fugace cu eozinofile, unelc
pneumopatiiinfecfioasenespecifice,cu tuberculomulsau formafiuni tumorale
benignesau maligne.Infiltratelefugacecu eozinofrlese insofescde eozinofilie
sangvind 10-6004,avind evolutie spontanregresivi. Un examencontputertomografgi bronhotogicpoateelucidagi suspiciunea
neoplaziei.
asimptornatice
Infiltrateletuberculoase
se preteazila diagnosticdifcrengial
cu un cancerpulmonarprimitiv saumetastatic,cu fonnaliuni turnoralebenigne
(chisthidatic,tumori congenitale)saucu tuberculomul.

r32

Floarea-Mimi Nitu

Gamainvestigafiilornecesareclarificdriiacestorcazuriestelargd,putind
rnergepdnl [a toracotomieexploratoric.
Ftizia manifestS, fiind aproape totdeauna confirmatd bacteriologic,
diagnosticuldit-erenlial
serestrdngenumaila cazurilecu etiologieneconfirmat6.
Leziuneaspecifrci acesteiforme de ftizie fiind cavema,pentru diagnosticul
dferenlial sepot lua in consideralie:
- pneumoniilebacterieneabcedate,inso{itede reguldde tablou clinic gi
datedc laboratorevocatoare:
debutacut,brutal,sindromclinic infecfios,
herpeslabial, leucocitoz6sangvini, sputdruginie aderenti sau fetidi,
evolu{iefavorabi16
sub tratamentantibioticnespecific;
- bronrsiectaziile
cu evolufie clinicd sub forml de episoadesupurative
repetategi rispunsfavorabilla chimioterapie
nespecific6;
- cencerulbronhopulmonarexcavatprirnitiv sau metastatic,intnlnit mai
frecvent la blrbali de peste45-50 ani, mari fumdtori, care radiologic
imbracd aspectul de ,,caverndin ramd", cu perete gros, neregulat.
Examenul citologic al sputei, aspectul bronhoscopicAi examenul
histopatological produselorrecoltate bronhoscopic,completatecu
informaliile unui examencomputertomograhc,confinni suspiciunea
diagnostic6;
- chistele aeriene congenitale sau dobdndite, dar care au preexistat
radiologicmomentuluiachral,inso{itede simptomatologie
clinici numai
in suprainfecfii;
- chistelehidaticeevacuatecu contextepidemiologicfav<lrabil,evocarea
in anamnezd.a momentului vomicii, eozinofilia sangvini gi tesful
Cassonipozitiv;
- alte entitafi rnorbide:emfizemul bulos, infarctul pulmonar excavat,
distrofi a pulmonerriprogresi v d,,micozelepulmonareexcavate.

7'uherculoz.a
- ctiooatooenie,diaenostic,tratament

133

I
7
Tratamentul tuberc ulozei

Chimioterapiaantiruberculoasi
aplicatl corectcazurilornoi de imbolnd.iire
are un potenfialcurativ apropiatde 100%,fiind gi o metodaprofilactici prin
negativarea
bacteriologicia cazurilorcontagioase,
respectivanulareasurselorde
contaminare.

7.1. Medicamenteleutilizate in tratamentul tuberculozei

Medicamenteesentiale
Majore

-lzoniazida(H, INH)
- Rifampicina(R, RMP)

De asociere

- Pirazinamida(Z,PZM)
(S, SM)
- Streptomicina
- Etanrbutol(E, EMB)

Medicamentelemajore (H,R) prezentein toate regimurile moderne de

chimioterapieantifuberculoasd
suntputernicbactericide,cu toxicitateredusS.
A doua grupe confinemedicamente
de asocierecu rolul dc a intensifica
gi
pnmelor
acfiunea
de a prevenirezistenlasecundard.
extracelulari cu efecte adverse relativ frecvente (otonefrotoxicitate).

li

fagocitali(intracelulari),
cu ritm de multiplicarelent datorit5pH..ului
acid al tagolizoz,omilor
celulelor fagocitare,fiind inactiva fala dc
din cazeumullichid cu mediuneutru.
bacilii extracelulari
Medicamentede rezervi (de releu)
Utilizate [a cazurilecu rezistenti,,in vivo" Ia medicamentele
esenfiale(in
specialla celemajore)saula celece nu le tolereaz[pe acestea.

t34

Floarea-Mimi Nitu

Exemplu:
- Erhionanida(ETM) 9i derivatulsiu Prorhionamida(PTM)
- Ciclo,serina(CS) li derivaful sdttTerizidona(TZ)
- Kanamicina(KM)
- Capreomicina(CM)
- Vincomicina(VM)
(PAS)
- Acidulparaamino-s'alicilic
Medicamentenoi
de medicamentelenoi derivate din cele
A treia grupe este reprezentatd,
cunoscute(rifanrpicine,aminoglicozide)sau produgi de sintezd cu acfiune
(chinolone,clofazimina,claritromicina).
recentdescopcriJi
antituberculoasi
Derivutede rifampicind - Rifabutin,Rifapentin
Aminoflic ozide- Amikacin
F lu oro chirtolone - Cipr ofloxacin, Ofloxacin, Sparfl oxacin
Altele - Clofazimina,Klacid.

Dozeleterapeuticeale medicamenteloresen{iale

LA ADULT
Medicament
H
R.

z
E
S

Doze (mg/kgc)

7t7

3n

5
10
30
25^52
15

l5

t0

Obsen'afii

u7
r5

50
40

t5
60
40

t5

t5

Maximum:300mczilnic.750me3/7 si2l7
Maximum:600mg
zilnic Si 3/7,900mg2/7

Maximum:
1,5gzilnic,2,5e317,3,5s,
2/7
Maximum: lg 0,759la vdrstnicigi
hiporronderali
sub 50ke

LA COPIL
Nledicament

Doze

Observafii

7n

317

15

l5

R
E

10
30
l5

l0
50
l5

t5
60
l5

l5

15

t5

u7

Neindicatla copiii mici (nu pot semnala

tulburtrrilevizuale toxice)

Tuberculoza.-etiopatogenie.
diagnostic.tratanrcnt

135

Dozeletcrapeuticeale medicamentelor
de rezervi la adult gi copil

Medicament

Dozi

Observa{ii

7n
ETM
CS

KM
CM
PAS
CPX
OFX
AK

l5-20 me/kecpo
L5-20mplkgcpo.

Ma x imu m: sl
Ma x irn u m: 1 s

15-30mslkscirn.
15-30mslkgcim.
150me/kecoo.

M aximum:ie
Maximum:l

Maximum:12
e

0,75-l,5 g/zi po.

0,6-0,8ilzi po.
10-1-5
me/kscim.

7.2. Proprietifile antibacteriene $i farmacocinetice ale

dro gurilor antituberculoase
Eficacitateamedicamentelor
antifuberculoase
se stabilegtein principal in
funcfiede datelebacteriologice
gi farmacocinetice.
predictivi
Valoarea
a testelor de inhibilie in vitro asupra eficacitafii
tuberculostaticelorin vivo este limitatd. Luati izolat, concentrafiamrnima
inhibitorie nu poate servi drept criteriu de ierarhizarea eficacitilii medicamentelorantituberculoase.
De aceeasunt utile pentru apreciereaeficacitilii terapeuticeinformafiile
privind modul de acfiunegi locul acliuniiintra- sauextracelulare,
concentragiile
sangvine,precumgi raporflrldintreconcentratiile
sangvineactivegi concentrafia
minimi inhibitorie.
Dupd modul de ac{iuneal medicamentelor,
acesteapot fi clasificatein
bactericidesaubacteriostatice(in functiede acfiunealor in vitro).
Acfiuneaantibioticelorasupragermenilorsensibilipoatesi fie bactericida
(lezarea ireversibild gi omorirea germenului respecriv) sau bacteriostaticd
(impiedici multipiicareagermenilor).
Eliminarea finali a gerrnenilor in cazul acfiunii bacteriostaticeeste in
funcliede mijloacelede apdrareal organismului;dacf,acesteasunt insuflciente
sau dac[ antibioticul este oprit prematur,multiplicareagermenilor se reia.
Distinc[ia dintre activitateabactericiddgi bacteriostaticdnu este riguroasd
Adesea dif'erenfadintre acestemoduri de acfiune este mai niult de ordin
cantitativ gi nu calitativ, in func{ie de gradul de concentrare reabzat de
antibiotice(de exemplu,unelesuntbacteriostatice
in dozemici Ei devin bactericidein dozemari).
in clinic5 este irnportanti diferenliereasubstan{elorantimicrobienein
bactericide(caredeterminl declinulin ordineadecimalSa miririi numdruluide

136

Floare,a-ltlinti

Nitu

gemreni)$rbacteriostatice
(careconstein oprireamultipliceriiin fazade log sau
in cealogaritmicd).
Drogurileantituberculoase,
in funcliede acfiunealorin vlrro pot fi:
Bacteriostatice bactericide

RI\{P
I.IIN

stul
KM
\/M
CM
E'I]M
CS
W,M
EMB

PAS
Terizidona

Dupd acfiunea inhibitoarie asupra bacililor extra- gi intracelulari,

medicamentele
pot fi clasateastfel:
anituberculoase
Ac{iuneegaltrintra-9i
extracelular{

Ac{iuneintracelulardslabi

HIN
ETM.PT'M
EMB
CS
RMP
CM

SM
KM
WI
PAS

Acfiuneextracelularislabtr

In vivo,la animalca gi la om sepoatecontape un efectcurativnumaidaci

la dozajul terapeutic se realizeaza in sdnge ii in fesuturi concentralii
mcdicamentoase
active,cel pufin egalecv concentraliaminimd inhibitorie in
vitro. in alli termeni,depagirea
in vivo a concentraliei
minimeinhibitonr in vitro
estecondiliaesenlialia eficacitdliiterapeutice.
Concentraliamintma inhibitorie (CMI) esteconcentraliacea mai mica de
antibiotic sau chimioterapic(exprimati in micrograme),care mai exerciti o
ac{iunebacteriostaticdasupragerrnenuluitestat.
Cancentraliaminimd bactericida(CMB) esteconcentra{iacca mai rnici dc
antibiotic sau chimioterapic,care mai exercit[ o acliune bactericlCdasupra
germenuluitestat.
Determinarea
concentrafiiloractivede antibiotic(CMI qi CMB) prezintdo
extremi importanfi asupraoblinerii unei acliuni eficaceantimicrobiene.Este
preferabilsd se reabzezein serulbolnavuluio concentraliede antibiotic care sl
depdgeasci
de peste8 ori at6tCMI, c0t gi CMB germenuluiizolatde la bolnav,

Tuberculozu - e.tictpatogenie.
diagnostic. tratarnent

t31

Pentru ca antibioticelesi fie eficace,dozele gi ritmul de administrare

trebuiesi asigureconcentraliiminime inhibitorii sau bactericide(CMI, CMB)
caresdnu scaddsubCMI sauCMB ale gerrnenuluicauzal.
Concentrafiaminimi inhibitorie in tuberculozi esteconcentraliaminirnd a
medicamentuluisau metabolituluisiu, capabil si inhibe in vitro cregterea
M.tttberculosis.
,,Coeficientulde depdgire"(propusde Canetti)rezultddin raportareamcdici
concentraliilorsangvinemdsuratela 3 gi 6 ore de la administrarea
unei prize de
medicament,la concenffatiaminim[ inhibitone in vitro.
Studiindu-sesub acestaspect:SM, PAS, HlN, VM, ETM, KM, EMts,
RMP s-auevidenliattrei grupuri de medicamente:
- bactericidecu acfiuneextragi intracelulard;
- bactericidecu acfiunedorninantextracelulari;
- bacteriostatice.
HfN, ETM, PTM, respectivSM, KIvI, AK, CM au structuraasemdndtclare,
dar in timp ce HIN estebactericidila valori ale concentralieiminime inhibitorii
(CMl) gi are un coeficientde depdgiremare,celelaltedevin bactencidedoar la
valori de 5-10 ori mai mari ale CMI, au un coeficientde depagirernic 5i devin
activein vivo doar la concentraliiapropiatede celetoxice.Toateacfioneazdpe
gennenii in multiplicare rapidd, avdnd un efect ,,bactericid" $i mai pufin de
sterilizare.
Acest efect esteasiguratdoarde RMP gi PZM ce sunt activepe germenii
cu multiplicare intermitentdgi dormanzi. Ele nu au corespoudentpnntre
medicamenteleantituberculoase
de linia a doua. Deci in cazul unui regim de
tratamentindividualizatcu medicamente
de linia a doua,aplicatunui bolnavcu
tuberculozipolichimiorezistent[,
efectulde ,,sterilizare"a leziuniloresteasigurat cloarde PZM (in faza intensivd),fiind suplinit de durataprelungitd a tratamentului(21 luni).
Un alt aspectin alegereaunui regirn individualizatcorect il repreztntia
gi mai
ritmul dezvoltariirezistenleiM.tuberculosisla diferite tuberculostatice
alesrezistenlaincrucigat6.
ln cazulrezisten{ei
incruciqate
c5:
se cunoarste
- tulpinile rezistentela Streptomicin6sunt sensibile la Arnikacini gi
Kanamicin[;
- rezisten{ala Kanamrcinainduce rezistenfi incrucigati completi ia
Amikacind(de considcratacelagimedicament);
- rczistenlala Kanamicind,Amikacina induce gi rezistenfl la Streptomicin6;
- tulpinile rezistentela Streptomicind,Kanamicindgi Amikacina sunt
sensibile la Capreomicinir
;

Floarea-Mimi Nitu

138

induc rezistenfiincruciqat[
Ofloxacina,Ciprofloxacinagi Sparfloxacina
fald de toate fluorchinolonele;nu existi rezistenfdincrucigati cu alte
clasede medicamente;
- Ethionamidainducerezistenldincrucigatdgi completi cu Prothionamida
(considerate
acelagimedicament).
DeseoriexistSrezistenldincrucigatiintre tioamidegi tioacetazona(tulpinile
rezistentela tioacetazondsunt de reguld incd sensibilela ethionamidd- prothionamid6,dar cele rezistentela ethionamide-prothionamidl sunt rezistentegi la
tiacetazondin peste70o/odin cazuri).
completdcu terizidona(considerate
Cicloserinainducerezisten!6inrucigat5,
acelaqi medicament).Nu existd rezisten![ incruciqatd cu alte clase de
medicamente.

7.3. Bazeleexperimentaleale chimioterapiei

Particularitdfileagentuluipatogenal fuberculozeiimpune unele principii
ale chimioterapieica de exemplu:necesitateaasocieriimedicamentoase,
durata
marea tratamenfuluigi posibilitateaadrninistrdriiintermitentea acesteia.
Principiul asocierii medicamentoase
In populafiile sdlbatice de micobacterii tuberculoasepot si existe rare
celule chimiorezistenteapdruteprin mutalii cromozomialespontanein cursul
fiecdrui ciclu reproductiv. Frecventa acestor mutafii cromozomiale pentru
fiecarediviziune celulardvaiazl de la un medicamentla altul, fapt ce justifica
necesitateaasocieriimedicamentoase
in chimioterapiatuberculozei.Acest lucru
populaliilor
bacilaretratatela cvasitotalitatea
asigurdbaza chimiosensibilitdfii
celulelorbacterienecomponente.
esteposibildin condiliileunei populafii
Selecliamutanfilorchimiorezistenfi
bacterienelezionalenumeroase(mutanfi mai mulli in cifrd absolutd)gi a unei
expunericu durat[ suficientdpentru frnalizareaprocesuluide selecfie.

tog nf
go(.ncr
il yll

Dinamicct selecliei mutaliilor rezistenlei din popttlaliile bacilare

tn cursde multiplicare

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

t39

in leziuneatubcrculoasdactiv6,intens bacilifera,populafiabacilardeste
foartenumeroasd,,
dar neomogenldin punct de vedereal vitezei de replicarea
germenilor,a sediuluilor extra-sauintracelular(bacili fagocitafi)Si a pH-uiui
mediuluilezionalcareii inconjoarI.Majoritateagermenilorintralezionali(10't0e) afla1itiberi (nefagocitafi)in cazeumullichefiatlezionalcu un pH apropiat
de neutralitate,prezintd un ntm de multiplicare rapid (multiplicare exponenfiali).O proporfiemult mai redusdde germeni(103-105)
prezintdun ntm de
multiplicarelent sau perioademari de repausmetabolic,aflati fie intracelular,
fie extracelular;efectulde inhibarea repiicirii estc imprimat de pH-ul acid al
mediului fagolizozomilor macrofagelorsau din periferia leziunilor exudativ
necroticeacute, precum gi de presiuneascdzutda oxigenului din leziunilc
cazeoase
solide.Existdqi bacili domranzicu replicarenuli, dar cu posibilitatea
de reluarea acesteia.
Aceastd structurda populalieibacilare lezionale std la baza datelor
experirnentale
terapeutice.Fracfiuneamajontar[ bacilardreprezentatdde bacilii
cu multiplicare rapid6, aflali liberi, prezintd,vulnerabilitate maximd fafa de
acfiuneabactericidi a medicarnentelor,
putdnd fi eliminati in 2-3 luni prin
chimioterapiemodernl (HR+2 parteneri). Fracfiunea minoritard bacilard cu
multiplicarelentd, intermitenti saunul6 reprezintdpopulafiarezidualSmult rnai
pulin vulnerabili,greude eliminat.
Convenfionalse consideri eliminareapopulafieimajoritaredrept ac{iune
iar ceaa populagiei
.,bactericidd",
rezidualeacfiune,,sterilizant5".
in timp prima
acfiuneterapeuticaoblinutdestecea bactericidd,urmatdde cea sterilizantade
undegi cele doud fazea\echimioterapieibacilare.in realitatecele doul f'azese
intrepdtrund,efect'.rlsterilizantdebutdndincd din faza ini1ial6,chiar dacdacesta
esteultimul ce sc finalizeazd,avdnd nevoie de un timp mai lung de acliune
medicamentoas6.
Din acest punct de vedere,lzoniaz\da(H) s-a dovedit a fi un putentic
bactericid,dar slab sterilizant,in timp ce Rifarnpicina (R) prezintd o acliune
bactericid[qi sterilizantdenergici,nrotiv pentrucare toateregimurilemodeme
de chimioterapieasociaz[HR pe intrcagadurat[ a tratamcntului.
Pirazinamida(Z), prin acfiuneaselectiviasupragermenilorcu muitiplicare
lent[, dezvolti o remarcabili actiunesterilizanta,limitatl la primele luni de
tratament.
Durata tratamentului antituberculos
Estemult mai uraredecdtcel al infeciiilor bacterienecomune,fapt explic:ri
prin ritmul lent al replicdriibacililortuberculoqi(15-20ore fatd de l5-35 minutc
al bacteriilorcomune)gi prin existentain lcziuniletuberculoase
a unei fracliuni
de germenicu multiplicaremult incetinitdsau stagnati,,protejafi" clc locraliz'rrealor intracelular[qi de mediul lczionalavascular.f:liminareaacestorilcstc
posibitafolosindmedicarnentele
pe durati lungi.
,,sterilizante"

140

Floarea-Mimi Nitu

Administrarea intermitenti
Administrareaintermitentda medicamentelorantituberculoasearc la baza
,,efectulpost antibiotic" care constdin faptul c[ dupd ce concentra{iamedicamenfului din mediul de culturi, din sdnge gi leziuni a scizut la nivele
subinhibitorii,germeniiigi reiaumultiplicareadupdo intdrzierede ore sauzile.
Altfel spus, postefectul antibacilar constd in persistenlastarii de inhibilie a
germenilorsupraviefuitorimult timp dupi ce medicamenfula fost inldturatdin
mediu.
Duratapostefectuluidepindede produsulconcentraliex timp de expunere.
Cregtereadozei actioneazdasupraambilor factori ai produsului concentra{iex
timp, mdrind concentratiala nivelul leziunii gi prelungindtimpul de persistenfa
al rnedicamentului
in organism.
Mecanismulefectului post antibiotic (EPA) este complex qi insuficient
elucidatin prezent,presupund.ndu-se
cd unele alteriri biochimice neletalegi
rcversibilepar_alizeazd
multiplicareagerrnenilorsupraviefuitoriexpuneriiinigiale
la tratament.in tuberculozd,EPAestecaracteristicmedicamentelor
patentsau
poren{ialbactericide(HRSE).

7.4. Conduitaterapeutici in tuberculozd

Toateparticularitdlilechimioterapieiantibacilareamintiteanteriorau impus
asocierearnedicamentelorantituberculoasesub formd de regimuri ce au drept
scopuri:
- anularea riscului apariliei chimiorezistentei gi egecului
terapeutic;
- asigurareavindecdriidurabile;
- scurtareatimpului necesaroblinerii rezultatuluiterapeutic.
Regimurilemodernesunt bifazice,cn o fazd,,inifialdintensivS"$i o fazd de
,,consolidare"care finalizeazd rezultaful terapeutic. in faza iniliald,, cAnd
populatiabacilari este foarte numeroasdgi cu vulnerabilitatemaximd, scopul
major al terapieiesteeliminareamaseide germenimajoritari extracelularigi cu
multiplicare rapidd. Acest lucru impune folosirea obligatorie a celor mai
puternicemedicarnente
bactericide(H li R), asociindu-leinca unul sau doua
medicamente(2, S, E) cu rolul de a intensificaacfiuneaacestora.incheierea
acestcifazeestemarcatdde negativareaculhrrilor.
infaza de consolidare,atAtpaucibacilaritatea
leziunilor,c6t gi potenlialul
replicativminim sau nul al populalieibacilarerezidualefac ca asociereaa doud
medicamentecu efect sterilizant si fie suficientd (HR). Durata acestei faze
depdgegte
de reguldpe cea afazeiiniliale.
Urmirindu-seintegrareachimioterapiei
in programeleantituberculoase,
s-a
impus standardizarea
regimurilor terapeutice,ceea ce a creat posibilitatea

Tubcrculoza - etiopato{enie. dittgrtostic. tratament

l.1l

_.

cooperdriilargi a medicilordin refeauaprimare,a cadrelorsanitarecu pregdtire

mediegi chiara voluntarilorla aplicarea
chimioterapiei.
Regiruurilestandardde scurta durata aplicate in Rornania
I
2R[ZS + 4Rll

II
2RlZ + 24RH

n tuberculozapulmonarl:
-cozuri cu tiotiul direct pozitiv;
-cazuricu frotiul dircct rrgativ, dar cu aspect
cavitarpatent,leziuniparenchimatoase
cxtinse
sautuberculozlmiliarl.
ln tuberculozaextrapulmonartr:
-cazuricu progirostic
severprin localizaregir'.sarr
evolupie(menurgite,pericardite,perionirc,
localizlri urogenitalcetc.).

pulmonar6,
Restulformelordeuberculoztr
pleureziile
gi altelocalizAri
(in
cxtrapulmonare
celepulmonare:
cu frotiudirectnegativgi extensie
limitatl a teziunilor).

ObserrUL
La cazurilecu frotirrincagurrirrl
la 2 luni:-aRHZS+3RII.
in c,azde I
tratamentinccmplct,intrcrupcri
I
sauomisiunide doze.persistenta
imaginilorcavitaresaucondilii
norbide asociate(infeclia
H IV /S l D A ,di abet,si l i cozietc )
2RHZS + 6Rli (in total 8 luni).

La cazurileneconfirmate
bacteriologic
sauhistcrpatol
ogic:
2I{I.Z+ 4RH (in toral(r luni).
Prelungireatratamentului!a 6
luni saumai mult poatefi dccisi
9i pe bazacontextuluiradioclinic,
evolutieisubtratament$i
condilii lor apliclrii tratamentului

Modificiri ale regimurilor standard

Modificarea structurii unui regim terapeuticconstand din eiiminarea
temporarisaudefinitivi a unormedicamente
sauinlocuirealor cu altelepoatefi
impusdde:
- reactiiadverse;
- carenlede aprovizionare;
- chiruiorczisLcn!i
prirnari.
Modificdrile regimurilor impun prelungireahatament.uluipeste limitele
prestabilite,iar iniocuirea unui niedicamentse face in func{ic de drogul
sclrimbat.Exemplu:in faza intensivdEtarnbutolulpoateinlocui Streptornicina
frrd a se prelungi tratamentul,dar dacS Etarnbutolul inlocuiegte Izoniazida,
Rifampicina sau Pirazinarnida,regimurile rezultateirnpun prelungueaduratei
globalea tratamennrlui
pdni la 8-12luni.
In cazulrezistenteiprirnarela Izoniazid[qi Rifirmpicintrconfinnat[ dc urr
lahorator
de referirrt[,sc irnnrincun tratanrenl
individualizat
cu l'lledicrarncrrtt:
dirr
grupulcelorde rezcrvS,prelungit.

Floarea-Mimi Nilu

142

Prelungirea tratamentului
va trebui luatd
terapeutice,
in diversesitualiide posibilecauzede insuccese
in consideralieprelungireatratamentuluicu/fari modificdri de structurd.
Exemplu:
- tratameutneregulatcu intreruperimai mari de 2-4 sdptimdni;
- persistenfade cavitdli patente sau aparent deterjate pe imaginea
radiografici din luna a cinceade ffatarnent;
(infecfia HIV,
- coexistenfaunor stiri morbide,cauzede imunodepresie
corticoterapie prelungitd, afec!iuni maligne, insuficiente organice
cronice);
- coexistenfade diabet zaharat,silicozd, stomac operat, boli psihice,
alcoolism;
- culturi pozitive la doudluni de la incepereatratamentului;
in acestesitualii, schematerapeuticdva fi precizatdde medicul curantcare
cunoagtefiecare cazin partecu particularitilile lui.
Reduceriale dozelormedicamentoase
vor fi luatein consideraliein condilii
de reaclii adversesau de intoleranfd(persoanecu afecfiuni hepatice,renale,
metabolice,oftalmologice, neuro-psihice).

7.5. Evaluarea rezultatelor chimioterapiei

Criteriul principal de monitonzaregi evaluarea rezultatelorchimioterapiei
pe perioadaacesteia.Lainstituireachimioterapieise
esteevolufiabacteriologicd
recolteazdtrei egantioanede sputd din care se face examen microscopic
(colorafie Ziehl-Neelsen)gi insimAnfarepe medii de culturd (LowensteinJensen);daci nu se ob{in doud rezultatepozitive din primele trei produse
alte trei produse, acordAndun surplus de atenlie
examinate,se examineaz1"
recoltdrii acestora,solicitdndprelucrareprin concentrare(dupa omogenizarecentrifugare).
Urmitoarele controalebacteriologicedupi instituireachimioterapieise fac
la 2-5-10 luni gi la sffirgitul acesteia,examindndu-sede fiecare datd cdte doud
microscopicAiprin culturi.
eqantioane

7.6. Regimurile de retratament

Renunlarealarcgimurilestandardgi trecereala un regim de reluarcsc facc
in urmatoarelesitualii:
- bolnavulcareestepozitiv [a 5 luni sauulteriorin cursulprimului an de
la incepereatratamentului;

T ubcrculoza - etiopatogenie. diugrtostic. tratament

l4t

coopereriilargi a medicilordin releauaprimari, a cadrelorsanitarecu pregetire

mediegi chiara voluntarilorla aplicareachimioterapiei.
Regimurilestandardde sctrta durata aplicate in Romania
I

2R[ZS + 4Rl{

tt

2RlZ + 24RH

n tuberculozapulmonarl:
- crzuri cu tiotiul direct pozitiv;
-cazuricu frotiul dircct rrcgativ,dar cu aspcct
caviLarpatent,leziuniparenchimatoase
cxtinse
sau tuberculozlmiliard.
in tuberculozaextrapulmonaril:
-cazuricu progirostic
severprin localizaregiisarr
evolu[ie(meningite,pericardite,perionire,
tocaliziri uogenitalc etc.).

Obs.^,atrl_----.-]
La cazurilecu frotiu inci pclzitiv I
la 2 luni: 3RHZS+3RII.in c,azde I
uatamentinccmplct,intrcruperi I
sauomisiunide doze.persistcnp
imaginilorcavitaresaucondilri
:'norbideasociate( infeclia
H IV /S l D A ,di abet,si l i coz.letc ):
2RI-IZS+ 6Rli (in total 8 luru).

Restulformelordeuberculoztr
pulmonar6,
I-a cazurileneconfirmate
pleureziile
(in
bacteriologic
seuhistopatol
ogic:
9i altelocalizlriextrapulmonare
celepulmonare:
cu frotiudirectnegativ
5iextensie 2I{P.Z+ 4RH (in toral 6 luni).
IimitatAa leziunilor).
Prelungireatratamentului!a 6
luni saumai mult poatefi dccisi
9i pe bazaconlexfuluiradioclinic,
evolufieisub tratamentgi
condi;ii lor aplic[rii tratamentului
veziR esi mulI)

ModificIri ale regimurilor standard

Modificarea structurii unui regim terapeuticconstand din eiiminarea
temporarisaudefinitivda unormedicamente
sauinlocuirealor cu altelepoatefi
impusl de:
- reactiiadverse;
- carenlede aprovizionare;
- chirmorcizisten!A
prirnari.
Modificirile regimurilor impun prelungireatratamentuluipeste limitele
prestabilite,iar inlocuirea unui niedicamentse face in firnc{ic de drogul
sclrimbat.Exemphr:in faza intensivdEtarnbutolulpoateiniocui Streptornicina
frri a se prelungi tratamentul,dar dacd EtaurhutolulinlocuiegteIzoniazida,
Rifampicina sau Pirazinarnida,regirnurilerezultateimpun prelungueaduratei
globalea tratamentrrlui
pdnala 8-12luni.
in cazulrezistenteiprirnarela Izoniaziddqi Rifarnpicinl confinnarddc un
lahorator
de rcferinti,r,
se itnr,-rinc
rrntratanrenl
ind'ividualizat
cu llcdicrarncnro
dili
grupulcelorde rezervS,prelungit.

diag
, tratfu__-__
TUhercJiAg:__Aroputogenie,

l.4i

- bolnavulcarea intreruptadministrarea
medicamentelor
antibacilarepe
perioadd
pu[in
o
echivalentlcu cel
2 luni din durata tratamentului
prescris,fiind bacteriologic
pozitiv:
- bolnawl care inifial a fost negativla examenulbacterioklgicAi s-a
pozitivatpe prucursultratamentului
;
carea unui tratamentcorectgi completaplicat);
readmise
in evrden{a
activd.
La acestecategoriide bolnavi se aplicdprimul retratarnent,
acestmoment
fiind crucialpentruei, putlndu-sevindecadupaincheiereaprimului retratarnent
corect aplicat, sau croniciza,devenind irecuperabili.Aproxirnativ SCTadin
bolnavii apar{in6ndacestuigrup suntpotenfialrecuperabili.
La bolnavii aflafi la primul retratament (recdderi gi egecuri ale
chimioterapieiiniliale) esteindicatregimulde 8 luni: 2HRZSE/1HRZE+5HRE
aplicat sub directa observaregi riguros urrnirit bacteriologic.Antibiograme
fiabile sunt necesarepreterapeutic
qi in caz de frotiu incd pozitiv la 5 luni de
tratarnent. Regimul oferi mari $anse de rccuperare cazuriior cu chimiosensibilitatepdstratdgi celor cu rezistenldla H sau R, cu condifia asigurarii
aderenfeibolnavilor la tratament.
Bolnavii eliminatori de bacili la incheiereaprirnului retratamentsunt
considerali cronici, reprezentdndo ,,prioritate redus6" (low priorie) a
chimioterapiei(OMS, 1991).
Factorii care conducla aparifia cronicittrlii:
Y factori ce pinde tratament:
- dozesuboptimaie
;
- tratamentneregulat;
- abandonprematur;
- monoterapie;
Y J'actorice yin de micobctcterie:
- rezistenldinaltdgi multipli la drogurileantibacilare;
D factori ce yin de medicamente:
- ei'ectesecundare;
- intoleranfa;
b J'actorice lin de purliculuritdlilettnutomicelezionule;
- leziunifibroase,avasculare;
- tuberculoame.
Tratamenteic dc reluare trebuje adaptate rezultatelor antibiograrneliir
(rezistenfadob6nditdla unul sau nrai rnulte droguri adnrinistrateanterior).
piltandu-semodifica total schematerapcuticf,standard.Riscrriie de egcc la
cazurilecrorticesuntmai mari comparativcu chimiotcrapiaini1iald.

t44

Flourea-Mimi Nitu

Cauzeleinsuccesuluiterapeutic al cazurilor cu tuberculozl cronic[ 1in

de:
o particularitilile leziunilor tuberculoase:leziuni vechi cu componentd
productiv-fibroasi importanti gi hipovasculartzate, medicamentele
penetrdndu-le
cu greutate;
o populaliamicrobacterian6:
- numeroasd;
- chimiorezistenfiinalt6,multipl6;
o particularitilile macroorganismului:
afecliuniasociatepulmonaresauale altor organe,
- alcoolismul;
- vdrstainaintati.
Schemeleterapeuticede retratamentse stabilescin func{ie de dateleoferite
de anamnezdgi documentelemedicale anterioare,precum gi de rezultatul
examenelor
bacteriologicegi antibiogramelor
anterioare.
provenind
Bolnavilor cronici,
in mareamajoritatedin rdndul pacientilor
indisciplinali,necooperan{i,
ce nu au putut duce la final un tratamentantenor
corect, li se recomandd spitalizarea prelungitd cu supraveghereastrictd a
tratarnentuluiadministratzilnic. Nu trebuie evitate sau amAnatetratamentele
chirurgicale la cazurile cu indicatie, putdndu-seomite momentul operator gi
ajungela pierdereaacestei$anse.

Shemeterapeutice recomandate cazurilor cronice

Rezistenta
HIN+SM

HIN+EMB
(+SM)
HIN+RMP
(+/-SM)
HIN+RMP+EMB
(+/-SM)
HIN+RMP+PZM
(+/-SM)
HIN+RMP+PZM+EMB
(+/-SM)

TSS

RMP+PZM+EMB+Amikacina
PZM+RMP+Ciprofloxacin6+Amikacinl

Durata
6-9l uni

6-12luni

PZM+EMB+Ciprofl
oxacin6+Amikacintr 18-24 luni dup[ negativare
PZM+Qipleloxacini+Amikacine+
alti doi asenti
EMB+Ciprofloxacinf,*Amikacinf,+
a l ti d o i a s e n ti
Ciprofloxacinl Ofl oxacini)rAmikacin6+
alti trei asenli

chirureical
olus traLa.ment
24 luni dupd negat vare plus
t-ratament
chirureica
24 luni dupf, negatvare plus
tratamentchirurqica
24 tuni dupl negativareplus
tratamentchirursical

Tuberculoza - etiopatogenie.diagnostic. tratament

tq5

7.7. Tratamentultuberculozeiprimare
Aceleagiprincipii generaleale chimioterapieiantituberculoase
amintitc sc
respecti gi pentru tuberculozapimari cu scopulvindecdrii episoduluiprimar gi
preveniriiconsecinlelorla distanfdale acesteia.
Tuberculozapulmonarl ocultl
Copiii cu hiperergie tuberculinicSsau viraj tuberculinic Ai anchetd
epidemiologicSpozitivd (provin din focar tuberculossau au venit in contactcu
un bolnav cu tuberculozd)primescchimiprofilaxie cu INH intermitenttimp de 6
luni sause adrninistreazd3 luni, cu pauzi 3 luni, timp de un an.
in situalii speciale(distrofici, boli anergizante,focare intens eliminatoare
sau cu chimiorezistenfd la INH) se administreazd doud medicamente
antituberculoase
INH+EMB intermitent,timp de 6luni.
Cazurile de primoinfec{iecu afect primar
Esteindicati asociereaa doud medicamente
antituberculoase;
intermitent,
timp de 4 luni INH+EMB sauINH+PZM.
Alegerea combinafiei medicamentoasese face corespunzdtortestelor
gi statusuluiimun al organisbacteriologiceale sursei(bacili chimiorezistenfi)
mului receptor.
Cazurile cu complex primar benign
Au indicafiaunei triple asocierirnedicamentoase:
$ tNH+RtvtP+PZMintermitent2 luni, unnarede INH+RMP 4 luni.
Formele manifestegrave gi localizlrile multiple ale infecfiei specifice
Au indicateurmdtoarelescherneterapeutice:
INH+RMP+PZM+SMin regimzilnic - 2 luni
apoi
S INH+RVP+PZM+SM in regim intermitent- 4 luni
apoi
I INH+RMP in regimintermitent-3 luni.
I

Abateri de la schemele standard se acceptd in situa;ii de intoleran![

medicamentoasd,
chimiorezistenlagermenilorsau dificultdli de administrare.
Tratamentulcu schemeleamintite asiguri vindecdri ale fonnelor bcnigne de
tuberculozd primard in propo(ie aproximativd de l00%o, acesl.eaf,rind
gi corectitudinea
de precocitatea
acestuia.
dependente
puberti{ii
Tuberculozelesecundareale
se trateazl,cu regimurile prcvdzute
pentrutuberculozasecundar6a adultului.

Tuberculoza - etiopatogenie, diasnostic. tratament

141

Tuberculozapulmonard
asocistd cu condilii ft,ziologiceEi morbide particulsre
8.1.Tuberculozagi graviditatea
Influenta tuberculozeiasuprasarcinii, nagterii gi lduziei este redusd,rnai
alesin condiliileaplicirii promptea chimioterapieispecifice.
Dimpotrivd, in absenfatratamenfului,sarcinapoate duce la exacerbarea
tuberculozeilatente gi la agrayaracelei activ-evolutive.Efectul negativ al
sarcinii se resimte mai ales in primele 3 luni ale acesteiagi a fost atnbuit
excesuluide secrefiecortizonicddin respectivaperioadi (efect,,cortisonlike").
in prezent,posibilitateaaplicdrii sistematicea chimioterapieispecificela
gravide a adus marea majoritate a cazurilor in sfera curabilitdtii, permifAnd
naqtereain condilii normale gi limitdnd la situalii de exceplie indicafia
intreruperii sarcinii.
Nagtereatrebuie observati gi controlul pulmonar al Lduzeitrebuie executat
cit mai curdnd dupd nagtere,date fiind posibilitilile mai reduse de control
radiologic in timpul sarcinii. Al[ptarea poate fi permisd dacd leziunile sunt
stabilizategi nu implic[ un risc epidemiologicpentru noul-ndscut.Vaccinarea
BCG va fi aplicatdconcomitentcu chimioprofilaxia.Cdsltoria cu un bolnavde
tuberculozd poate fr permisi cu ingtiinfareapartenerului gi cu un mrnirn de
instruireprofilacticd.

8.2. Silicotuberculoza
Reprezintdcea mai frecventdformd de tuberculozdin mediile silicogene
(minein subterancu exploatareuscati,atelierede sablajetc.).Asociereaceamai
frecventd se face cu silicoza de gradul III. Putem agadar presupuneca
tuberculozase grefeazl,peleziuni silicotice,dar esteposibild gi situaliainversd.
Ambele boli se influenleazdreciproc defavorabil,cu singura observaiiecd
tuberculozase poatevindecacu un tratamentcorect.
Diagnosticul silicozei se face pe baza antecedentelorprofesionale,pe
cxarnenulfunclional pulmonar care pune in evidenfdtulbur[ri caracteristicc
fibrozei pulmonareextinse $i pc aspectulradiologic pulmonar: accenfuarea
tramei pulmonare,fibroza hilard, iar mai tirziu noduli izolali sau conglomerati,

Floarea-Mimi Nitu

situafi medio-pulmonargi bazal bilateral gi in final opacitdli masive pseudotumoralecu aceea$ilocalizare(silicozade gr. III).
Asociereatuberculozeideplaseazd
leziunile gi spre vdrful pulmonului cu
caracteristicileobignuitc ale tuberculozei.Concomitentapare sindromul de
impregnaliebacilar[ gi sputa devine pozitivi pentru bK. Formele tumorale
(silicoruberculoame)
excavatepun problemede diagnosticdiferenfialla cazurile
cu evolufienefavorabilS;
tulburdrilefunclionaleseaccentueazi,dispneeadevine
pernanentdgi se instaleazdcordul pulmonarcronic cu prognosticinfaust.

8.3.Tuberculozagi supurafiilepulmonare
Pot coexistamai alesin formelecu evolufieindelungatd.Diagnosticuleste
dificil. Afunci cdnd se asociazd,flora anaerobd,halena fetide poate orienta
diagnosticul,Tratamentuleste mixt: antituberculosgi nespecific.Supurafiile
pulmonare apar ins6 mai frecvent dupd vindecareatuberculozei, in cadrul
sindromuluiposttuberculos.

8.4.Tuberculozagi cancerulpulmonar
Au fost presupuse
rclafii patogenetice
intre celedoudafecfiuni,dar pdrerilc
au rdmasimpirlite in ceeace privegteprecesiuneacanceruluisau a tuberculozei.
Se pare ci existi relalii favoizante inffe cele doui boli. Frecvenfa acestei
asocieriesteastdziin creqtere,atdt datoritdsporirii morbiditdlii prin cancer,cdt
9i datoritdprevalenleicrescutea tuberculozeila vdrsteinaintate.
Diagnosticul poate fi dificil, insd aparilia unor formaliuni fumorale in
teritorii neobignuitepentru tuberculozd.,
a atelectaziilor,alterareabruscda stdrii
generalecu deficit ponderalmare la o persoandin vdrstS,de reguld fumdtor
pasionat, pe fondul unei evolufii tuberculoaserelativ limitate, orienteazd
diagnosticul.

8.5,Tuberculozagi diabetulzaharat
Diabetul se complicd frecvent (5-6Vo din cantt'.) cu tuberculozd
(sintropism). Mult mai rar fuberculoza poate precede aparilia diabefului.
Evolulia leziunilor fuberculoasepoate fi torpidi, dar mai ales, in cazurilc dc
diabet decompensat,evolufia poate fi explozivd cu predominenlaformelor
exsudativ-cazeoase,
uneori extensive. Reactivirile tuberculoasesunt mai
frecventein caz de diabet. TratamentulantidiabeticAi antituberculosse face
concomitent.evitdndu-seasocierea
cortizonului.

Tuberculoza- etiooatogenie.
diagnostic.tratament

149

8.6.Tuberculozagi alcoolismul
Prevalen{aalcoolismuluila bolnavii de ruberculozdoscileaziintre I 6-607o
9i estede l0-20 ori mai maredec6tla restulpopulaliei.
Limita de la careconsumulde alcoolse consideriexcesivestein jur de 100
ml alcool absolut pe zi consumato perioadaindelungatdde timp. Incidenfa
tuberculozei la alcoolici poate depdgi 20%. Alcoolismul precede apa4ia
tuberculozei gi dupd un aforism celebru al lui Landouzy ,,agternepatul
tuberculozei". Alcoolismul face dificil tratamentul tuberculozer gi int6rzie
vindecarea
leziunilor.
Cu toate acesteaexistd gi pdreri bazate pe cercetdri experimentalecare
contestf, influenla directa a alcoolismului asupra apariliei gi evoluliei
fuberculozei.Concluziaestecd nu alcoolulca atareinfluenfeazdnegativ
evolufia
fuberculozei,cr consecinfelesale biologice gi psihosociale,denutrilia,mizerta
fiziologici, promiscuitatea,lipsa de igieni. Alcoolicii dezvoltd in general
afecfiuni gastrice gi hepaticecronice care fac tratamentul antituberculosmai
putin tolerat gi chiar contraindicat(asociereaRMP-INH), tulburdrile psihice
comportamentaleconduc frecvent la non-cooperanfi, la neregularitateatratarnentuluigi la refuzul unor mdsuriprofilactice.
Tratamentul ar trebui sd vizeze concomitent atat tuberculoza, cdt gi
alcoolismul,ceeace rdmdneun dezideratgreude aplicat.

8.7.Tuberculozapulmonarl la bolnavii psihici

Inregistreazi de asemeneafrecvenfe care depdgesccu mult incidenfa
obignuiti a tuberculozei.Se cunosc asocieri cu schizofrenia,sindroarnele
paranoide,epilepsia. Formele de tuberculoz[ descoperitesunt in general
avansate,cavitaregi extinse.Anumite medicamentepsihotropetrebuieadminisfratecu prudenfdsau chiar contraindicate
la bolnavii psihici (ex.: Cicloserinagi
Izoniazida).
Vindecareatuberculozeidepindeaproapeexclusiv de schematerapeuticd,
cooperareabolnavului gi cadrul organizatoricin care se desfbgoarddepistareagi
tratamentultuberculozei,dar cooperareabolnavului esteputemic influenfatade
tulburirile de comportament,
constantein cadrulbolilor psihice.

8.8.Tuberculozapulmonari gi hepatita epidemici

Dateleprivind influenfareciprocdintre tuberculozapulmonari gi hepatitd
sunt neconcludente.Experienfa recomandd insi prudenla in tratamentul
tuberculozelorcu antecedente
hepatiticegi mai ales in cele asociatccu leziuni
activ-evolutivede hepatitI,inclusivin formelede hepatit[ cronici progresivd.

Floarea-Mimi Nilu

150

Dectzia asocierii INH+RMP+PZM la un hepatitic cronic va fi mult

funcliei hepaticese va face pe toatd perioada
cdntdritd,iar supravegherea
tratamentuluiantituberculos.In cazul alteririi testelorde evaluarea funcfiei
hepatice,tratamentulantituberculosse va intrerupe, acesta reludndu-sein
contextulnormalizdriitestelorhepatice.

8.9.Tuberculozapulmonari gi boala ulceroasi

Constituieo sintropiecu influenldreciprocnegativi constatatdde majoritateaautorilor, chiar dacd mecanismulintim al intenelaliilor patogenicenu
poate fi explicat satisfdcdtor.
Rdmine insd un fapt de observaliecd leziunile
sau la
pulmonareevolueazdmar severin prezenlaulcerului gastro-duodenal
gastrectomizali.Pe de o parteregimul restrictiv alimentar,tulburdrile de absorblie gi tranzit impiedici o alimentalie corespunzdtoaregi modrftcl, rezistenla
generalS
a bolnavului
a organismului.Pe de alti parte,toleranfamedicamentoasd
de ulcer estemediocrd,uneori fiind necesarladministrareaparenteralSa medicamentelorin regim individualtzat.
Regimul alimentar recomandatbolnavilor cu ulcer gastro-duodenalva fi
supravegheatatent, urmlrindu-se asigurareatuturor principiilor alimentareca
suportal vindeclrii leziunilortuberculoase.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

tst

9
Tuberculozapulmonard cu germeni chimiorezistenli

Tuberculozachimiorezistentddefinegtecazulde tuberculozdeliminator de
bacili rezistenfila unul saumai multemedicamente
antituberculoase.
Rezistenya
la un medicamentestedefiniti ca fiind diminuareasusceptibiliteli in viho a
tulpinii de M.tuberculosisla un medicament,
cu condiliaca tulpina sd nu fi avut
un contactanteriorcu medicamentulrespectiv.
Termenulde monorezistenldesteutilizat atuncic6nd o tulpind bacilari este
rezistenti doar la unul dintre cele patru medicamenteantituberculoaseesenfiale,
Rezistenfa la mai mult de unul dintre aceste medicamente costituic
polirezistenla.
Chimiorezistenfi.Clasificare.
Rezistenlanaturald esterezistentaunei tulpini silbatice la un medicament
la care nu a mai fost expusdvreodati. Tulpinile care nu a mai fost expuse
vreodatdunui medicamentantibacilarsunt numite tulpini sdlbatice.
Rezistenlaprimard este deterrninatdde contaminareacu tulpini provenite
de la bolnavi care au dob6nditrezistenfeprintr-un tratamentincorect.Prezinta
chimiorezistenfi prirnari bolnavii fErd istoric de tratarnent antituberculos
anteriorsau cu administrareaunui asemenea
hatamentmai putin de o luna.
Rezistenlainitiald este termenul folosit cdnd la bolnavi noi cu chimiorezistenfdnu putem obfine informafii valabile privind un eventual tratament
anterior,fie din negtiin!6,fic din rca-voinf6.
Rezistenlaseamdard (dobdnditd)reprezintdrezistenfaindusd de chimioterapie,fiind consecintanecomplianfeibolnavului,a unor regimuri terapeutice
incorecte.Se fblosegtetermenulla bolnaviice au primit anteriorcel pufin o lund
de tratamentantibacilar.
Rezistenlade trqnzifie. Uneori, in timpul unei chimioterapii eficace, sc
observi pozitivarea unei culturi cu bacili rezistcnfi la unul sau la mai multc
medicamenteantibacilare.Cultura estes[racd (citeva colonii), iar fenomenul
precedecu pu{in negativareacomplet5a sputei.Motivul pare a fi viteza mai

152

Floarea-Mimi Nitu

lentdde debacihzare
a populafieide bacili rezistenlidintr-o leziune,comparativ
cu cei sensibili.
RezistenlaDubld Majora - MDR-TB (multidrug-resistanttuberculosis)esteun tip specialde polichimiorezistenlila lzoniazidngi Rifampicin[, cu sau
fErdrezistenfi la alte medicamenteantibacilare.
Diagnosticultuberculozeichimiorezistente
Procesulde diagnostical tuberculozeichimiorezistente
incepe odatd cu
stabilireadiagnosticuluide tuberculozdla un pacient la care supravegherea
ulterioar[ evidenfiazd abateride la evolulia progresiv favorabild intAlnitd Ia
majoritateabolnavilorin condiliilechimioterapieimoderne.Suspiciuneaclinicd
se bazeazdpe unele date de istoric al bolii gi pe rezultatele evoluliei
bacteriologice.Obiectivareasuspiciunii clinice presupuneutilizarea unor
metodede laboratortot mai diferenfiategi mai rapide.Chimiorezistenfapoatefi
susp i cionatd in urmltoarele si tua lii:
- tratarnenteantibacilareanterioare;
- contactcu un caz indexcu chimiorezistenfidefiniti;
- provenienfa dintr-o regiune (sau farF) cu prevalenfd mare a
chimiorezistenlei;
- apartenenlala un grup de risc cu prevalenlamarea chimiorezisten{ei;
- lipsa rispunsului terapeuticfavorabilagteptat;
- abateri de la evolulia agteptatdspre negativarea sputei, fie prin
repozitivareaacesteiadupd o conversieanterioari (fenomenulfall and
rise), fie prin persistenfapozitivitdlii, in condi{iile in care nu se
semnaleaziabandonulterapeutic.
Principiile chimioterapiei in tuberculoza pulmonarl cu germeni
chimiorezistenti
In 1992, OMS a lansatla scardmondialdo noud strategiede control a
tuberculozei: Strategia tratamentului aplicat sub directd observare (DOTS
directly obserttedtreatment,short-coursechemoterapy),care aplicat[ sub forma
prograrnelornalionalepoate realizao vindecarede cel pufin 80Yola cazurile cu
tuberculozdpulmonaricu microscopiepozitivi.
Astfel, priontateamajord a strategieiDOTS (top priority) este tratamentul
tuturor cazurilormicroscopicpozitive.
Cazurilemicroscopicnegativegi/saucroniceprezintl in opinia OMS o mai
mic6 prioritate (low priority). Pentrutratamentulcazurilorcronice sunt nesecare
ctorturi financiaredeosebitepentruasigurareamedicamentelorde ,,linia a doua"
careofer[ o speranfdde vindecarebolnavilorcu tuberculozicu germenichimiorezistenti.
^t

Tuberculoza- etiopatogenie,diagnostic.lratament

153

Chiardacdproporliatuberculozeicu gerrnenipolichimiorezisten{i
in totalul
tuberculozeichimiorezistenteestemare,priontateamajord estenu atAttratarea,
clt prevenireatuberculozeimultirezistente.
Pentruprevenireachimiorezistenfei
la cazurilenoi, bacteriologicpozitive
trebuieadministratun tratamentcorect,aplicdndregimurilede chimioterapiede
scurtddurati adoptatdde OMS. RegimurileOMS sunt eficaceatdt la cazurilecu
chimiosensibilitate,
cAtgi in cazurilecu rezistentila INH gi/sauSM.
La cantnle vechi, la care chirnioterapiainilial[ a eguat,se aplicd regimul
standardde 8luni adoptatde OMS: ZHRZSE/IHRZE/5HRE.Acest regim aplicat sub directl observaliepoatevindecabolnavii cu germenisensibili,dar $i pe
cei cu bacili rezistenlila INH gVsauSM.
Tratamentultuberculozeicu gerrnenipolichimiorezistenfinecesitdadministrarea medicamentelor de rezewd (de linia a doua) care sunt mult mai
costisitoare,
mai pufin eficacegi cu mai multe reacfii adverse.in cazul tuberculozer polichimiorezistente,in func{ie de antibiogramd, de medicamentele
disponibilegi de anamnezabolnavului,se pot administramedicamenteesenlialc
(SM, PZM, EMB), in asocierecu medicamentelede linia a doua: aminoglicozide (Kanamicind, Amikacinl, Capreomicini), tioamide (Ethionamida,
Prothionamida),
fluorochinolone(Ciprofloxacina),
Cicloserina(sauTerizidona),
(PAS),
acidulpara-aminosalicilic
Principiile de bazil in tratamentul tuberculozei cu bacili polichimiorezistenfi
a) Stabilirea unui regim adecvat. Alegerea unui regim individualizat
presupuneexperien!6,competenligi analizdatenti a anamnezeiterapeuticecare
si cuprindd:
- tratamentele
aplicatebolnavuluiin trecut(regimun,doze);
- dacd toate medicamenteleprescrisepentru fiecare tratament au fost
efectiv administrate;
- informafii corecte asupramonitorizirii bacteriologice a tratamentelor
anterioraplicate(microscopii,culturi, antibiograme),inclusiv urmirirea
post-terapeutici.
b) Teste de chimiosensibilitatefiabile. Ar trebui ca laboratorul sd fie
germenilornu numaila medicarnentele
capabilsi testezesensibilitatea
esenfiale,
dar gi ia celede rezerv6.Calitateaantibiogramelor
efectuatetrebuiesd fie regulat
controlati de un laboratorde referintd.
necesare astfel
c)

incAtfiectrruibolnavsi-i fie integralaplicatregirnulprescris.

d) Inilierea tratamentuluitrebuieefectuatdin spital sub dirccta observare
saucel pufin pdn[ la negativarea
sputei.
trebuie si confini cel pufin trei
e)
medicamente,
preferabilpatru sau cinci la care sensibilitateaestepistratd (sau
nu au fost inci administratebolnavului).Nu trebuie pdstrateca o ,,rezervd"

154

Floarea-Mimi Nitu

unelemedicarnente.
Se administreazdinprimul rAndmedicamentele
carenu au
tost adrninistrate
bolnavului.
Daci sensibilitateala un medicamentesenlialeste pdstratd,degi a fost
inclus in trecut in regimuri incorecte,el poate fi adiugat regimului individualizat,dar firi a-l considerafrri rezeweca activ.
Addugareal{idrazidei la acestemedicamente
din regimul individualizatnu
ofer6nici un avantaj.
Schemaindividualizatd trebuie si confind, dupd cum am menfionat, cel
pufin trei medicamente,preferabil patru sau cinci, potenfial active asupra
bacilului chimiorezistent.Dintre acestemedicamenteeste recomandabilsd
asociezeun aminoglicozidinjectabil gi pirazinamida(chiar daci a fost deja
folositi). Aceasti asociafieare o activitatebactericiddbuni. Daci se oblinc
negativareasputei se poate renunfa la un medicamentsau la mai multe,
preferabildin celemai pufin activegi mai riu tolerate.
Dupd negativareasputei(de obicei dupi minimum 3 luni de administrarea
medicamentelor
active bactericide),tratamentultrebuie continuatcel pufin 18
luni, pentrua se prevenirecdderile.
Indiferentde regimul ales,in fazaini1ial6,in specialc6ndregimul include
medicatnentemai pulin active, tratamentultrebuie administrat zrlnic Ai sub
directdobservare.
Esteobligatoriemonitorizarea
bacteriologicd
lunara (frotiu gi culturd)din a
doualundpAndin a gaseagi apoitrimestrialpdn[ la incheiereatratamentului.
in prescrierearegimului individualizat trebuie si se fina cont de
urmdtoareleobservafii:
. Ethionamidase poateadministrape toatdduratatratamentului(21 luni);
eventualin dozefraclionate(250 mg dimineafagi restul 500 mg la l012 ore integral). Prothionamidaeste preferataEthionamideidatorita
toleranfeimai bune;
o Pirazinamidase poateadministrap6na la maximum 4 luni de tratament
zilnic, apoi eficienlaei estescizut6;
. Ciprofloxacina/Ofloxacinase pot administra pe toatd durata tratamentului,preferabilin dozaunica zilnicd;
r Etambutolulse poate utiliza (in funclie de antibiogramd),in special,
pentruprotecliape careo asigurdfala de selecliamutanlilorrezistenlila
celelaltedroguri;
o Cicloserinase poate administrape toat6 durata tratamentului,nu dI
rezistentdincrucigatdcu alte medicamente,
fiind utild pentruprevenirea
rezistentelorla alte medicamentede rezerv6.Se poate administrain
pe toat[ duratatratamentului;
dozefracfionate,ca gi Ethionamida,

Tuberculoza- etiooatogenie.
diaenostic,tratament

155

o Aminoglicozidelepot fi utilizatein tratamentulzilnic in fazainiliala (34 luni) gi dacl sunt necesarein faza de continuarese pot administrain
aceleagidozede 2-3 ori pe slptirndni;
o Toate aminoglicozidelenecesitSmonitorizareafuncfiei renalegi nu se
utihzeazdin sarcind.
Concret, in situaliile cdnd antibiograma nu este cunoscutd, inainte de
incepereatratamenfului,pdnd la primireatestuluide chimiosensibilitate
se pot
admrnistracel putin trei medicamente
incl neadminisffate
bolnavului,exemplu:
Kanamicina,Ofloxacina,Pirazinamida(de regulI 3-4 luni), iar dupi negativarea
bacteriologicd,dac6 antibiograma nu poate fi obtinutd se trece l,a faza de
continuarede l8 luni, cu doui medicamente,
de obicei cele mai tolerategi mai
active,de exemplu:Ethionamidagi Ofloxacina,
Dacd fluorochinolonelenu sunt disponibilese utllizeazdCicloserina(500750 mg/dozd).
Cdnd antibiogramn este cunoscutd,in functie de chimiosensibilitatea
bacililorgi droguriledisponibile,pot fi alcdtuiteregimuri individualizate:
regirnulde retratamentdupi OMS (2HRZSEILHRZE+5HRE).
administreazdo schemdindividualizatdcare include RMP pi ETM, alaturi de
PZIlv{qi un aminoglicozid (SM dacd existd chimiosensibilitate,K, AK sau
CM in caz de rezistenfdla SM). Cdndnu estedisponibili Ethionamidasepot
folosi fluorochinolonele(Ofloxacinasau Ciprofloxacina,Sparfloxacinasau
altadisponibila).
In arnbelesitualii, duratatotald a tratamentuluieste de 9 luni (2 luni cu 5
droguri, I luni cu 4 droguri gi 6 luni cu 2 droguri).
avem o formd de tuberculozdpolichimiorezistentd(MDR-TB, multidrttgre sistant tuberculosis).
in acestcaz esteobligatorie aplicareaunui regim cu cinci medicamente:
o infazainiliald se vor folosi:Ethionamida/Prothionamida
gi Ofloxacina
(sau altd fluorochinolona)asociatecu un bacteriostaticEtambutolul
(dacdexist6 sensibilitatepe antibiogramd)plus Pirazinamidasau un
aminoglioozid.Asociereaacestorcinci droguri se face pAni la negativareamicroscopici saurninim 3 luni.
o in faza de continuare se adminisheazd Ethionamida (sau
Prothionamida),Ofloxacina (sau Ciprofloxacina) Ei un al treilca
medicanrent bacteriostatic timp de 18 luni de la negativarea
microscopicS.

aplicdun regim de 5 droguri asemdndtor

cu cel de mai sus,dar in care E,MB
seinlocuiegte
cu CS.

Tuberculoza - etioprttogenie. diagnostic, tratantent

t5l

PI

10
Tuberculoza extrar esp iratorie
Tuberculozeleextrarespiratoriiinclud toate localizdrile ce nu afecteazd
pl6m6nul,pleura,sistemulganglionartoracicai laringele.Acesteaigi au originea
in focarelemetastatice
hematogene
dezvoltatein perioadaprirnoinfecfiei,focare
ce pot evoluaprecooeinaintede vindecareainfecfieiprimaresau la distanlade
primoinfecfie,prin reactivarea
leziunilorvindecate.
Tuberculozele extrarespiratoriipot sd apard intr-un singur organ sau
concomitent(succesiv)in mai multeorgane.
Localizdnle extrarespiratoriicele mai frecventesunt: ganglionii periferici,
pielea,aparatuldigestiv.
aparatulurogenital,sistemulosteoarticular,
Caracteristicilegeneraleale Iocalizilrilor tuberculoaseextrarespiratorii
- simptomatologia nespecificd gi localizirile uneori greu accesibile
investiga{iilorduc de multe ori la int6rzieridiagnostice
- localizdrile concomitentepot fi descoperitecu man intdrziei, cel mai
adeseadiagnosticAndu-se
localizareau$oraccesibildinvestigafiilor
- confirmareabacteriologici estedificilS datoriti numirului mic de bacili
din localizdile extrarespiratorii
- asociereafrecventda infecfiei HIV cu tuberculozaextrarespiratorie

I 0.1. Tuberculozaganglionariperiferici
Este cea mai frecventdlocalizuc extrarespiratoriea tuberculozer,at-ectdnd
adeseagrupul ganglionilor latero-cervicaligi submandibulari.l)in punct de
vedereetiologic,M.tuberculosisesteincrirninatin procentegal cu M.bovis, iar
in farile cu endemieredusdpredornindmicobacteriileatipice.
Disemindrile limfatice din ganglionii mediastinali afecteazdganglionii
supraclaviculari;
losalizdrileaxilaresauinghinalepot fi secundareunor infeclii
accidentalecu poartl de intrareneobignuitd.
Alt mecanismpatogenicconst[ in
disemindrilimfohematogenecu interesiri ganglionarela distanfd.
Localizdrile sunt frecvent bilaterale,uneori asociatecu o tuberculozd
pulmonarS.Cdnd se asociazainfecfiaHIV suntafectafisimultanganglioniiintra
$l extratoracici.

Floarea'MimiNitu

158

La examenulclinic, ganglionii interesafiapar tumefia1i,cel mai adesea

putdnd conflua sau f,rstuliza.Semneleclinice sistemicepot f,r de
neclurerogi,
intensitateredusi sauabsente.
Diagnosticuletiologic se faceprin exarnenbacteriologicqi histopatologic
din secreliafistulari sau prin examenbacteriologicai histopatological produConfirmirile etiologicepot h in proporlie
sului obfinutprin biopsieganglionard.
25-507odin cazuri.
de
determrnate
Diagrrosticuldiferenfialse facecu adenitelenetuberculoase
alte rnicobacteriicare imbracd acelagiaspectclinic, sau cu alte limfadenite
nespecifice.

10.2.Tuberculozaosteoarticulari
esteevolulia
Mecanismulpatogenical tuberculozeilocalizateosteoarticular
sau reactivareafocarelor de insdmAnlarehematogendprodusd in cursul
primoinfecfiei.in cazul localizlrilor de la nivelul coloaneivertebraletoracale
sau lombare este posibild propagareainfecliei de la focare ganglionare
paravertebrale.
Intervalul mediu dintre momentul prirnoinfecliei gi debutul clinic al
tocalizdrii osteoarticulareeste de aproximativ 17 ani; in lirile cu endemie
ft redusla 1-5ani.
acestapoate
crescutd,
Localizareaeste de obicei unifocald, putdndu-seintdlni gi tuberculoze
sausuccesivipe mai multe organe.
mixte,cu localizareconcomitentd
dar
Tuberculozase poatelocalizalanivelulintreguluisistemosteoarticular,
mai frecventla nivelul coloaneivertebrale,in regiuneadorsald,lombard9i mai
rar in cea cervicald.Articulaliile cel mai frecventinteresatesunt cele solicitate
este
de greutateacorpului:goldul,genunchiul,glezna.Afectareaosteoarticulard
in mod egalint6lniti la ambelesexe.
in cazul localizdrilor la nivelul oaselorlungi, debutul este in regiunea
subcondralS,urmat de invadarea cartilajului, sinovialei gi a cartilajului
cu ingustareaspaliuluiintraarticulargi erodareacartilajului.
intraarticular,
in cazul \ocalizirrlor vertebrale,leziuneadebuteazainregiuneaanterioarda
corpilor vertebrali, se extinde la vertebrelesupra- gi subiacente,cu ingustarea
spafiului intervertebral,erodareaplatourilor vertebrale,urmati de tasarea9i
distmclia corpilor vertebrali, La examenulclinic se percep deformdri ale
coloanei,insofitede semneneurologiceuneoriireversibilecarepot fuza
Se pot dezvoltagi abcesereci, cel mai adeseaparavertebrale,
in vecindtatesaula distanfi.
Simptomatologiaclinic6, cel mai adeseadiscretd,poateduce la intArzieri
diagnosticede luni sau ani. Debutulestesub formi de durere,cu localtzarein
insolitade limitareamigciriloractivesaupasive.
zonelesolicitategravitalional,
Alteori deburul poate fi marcat de semneledc compresiunemedulari sau

Tuberculoza - etiopatogenie. diaenostic. tratament

159

radiculard,in cazul localizdrilorpe coloan6.Semneclinice generalede tipul

scidereponderald,subfebrilitatesuntadeseaasociatefenomenelorde debut.
Examenul radiologic evidenfiazi ingustdri ale spafiilor intraarticulare,
deformdri osoase sau osteoporozS.Aceste modifrcdn radiologice nu sunt
specificepentrutuberculozd,hind confundatecu cele din osteomielitelecronice,
bacterienesaufungice.
se poateapqlala tomografia
in cazuricu aspecteradiologiceneconcludente
computerizatd,,rezonanfamagnetici gi scannareacu Ga67sauTcee.
Diagnosticul clinic este sugeratde simptomatologiagenerali gi local[
amintit[, aspecfulradiologic al modificdrilor, tesful tuberculinic pozitiv gi
coexistenla altor localiziri bacilare, active sau stabilizate. Confirmarea
etiologicd se face prin examen bacteriologic al lichidului sinovial, al
confinutului abceselor paraarticularesau prin examen histopatologic al
produsuluidin biopsiasinoviali.

10.3.Tuberculozaaparatuluidigestiv
Localizatetuberculozetla nivelul aparatuluidigestiv,inclusiv pe peritoneu,
poatefi secundarireactivdrilorfocarelorpostprimaresauextensieilocalea unui
focarde vecinitateganglionar,intestinal,genital.Primoinfecfiadigestivd,foarte
rardin prezentestede obicei oculti gi in condilii exceplionalemanifestdclinic.
in epocaanterioar6chimioterapieispecifice,localizareadigestivderao complicalie frecvent[ a tuberculozeipulmonare,prin inghifirea bacililor. in prezent,
aceastaestefoarte rard, putdndapdreain orice segmental tubului digestiv, mai
lrecventin zonaileocecali.
Leziunile sunt de tip ulcerativgi hiperplastic.Din punct de vedereclinic,
simptomuldominantestedurerea,adeseaeronatinterpretati drept apendicitdsau
ocluzieintestinali.Durereapoatefi insolitdde tulburdriale tranzifuluiintestinal,
La palpareaabdomenuluisepot descopen
s6ngerdri,fistulegi abceseperirectale.
masedensece pot fi confundatecu cancerul.Diagnosticuldiferenlialvizeazd
boala Crohn, carcinomul gi mai rar diverticulita sau afecfiunile inflamatorii
nespecifice.
Peritonita tuberculoasi rezulti din localizareaprocesuluituberculosde o
parte sau pe toata intindereafoifei peritoneale.Este cunoscutdo formd complicativl gi una aparentprimitivi, putindu-sevorbi despre:
- peritonitade acompaniament
a infecliei primareabdominale;
- peritonitamiliarelor generaLtzate;
- peritonitace complicdtuberculozagenitali gi intestinali;
- peritonitatuberculoasdaparentprimitivd.
Propagarcade vecin[tate are drept element lezional de bazd un aspcct
exsudativ-cazeos
apirut in jurul organuluiinilial afectat.Propagareahernato-

gen6 are drept corespondentlezional nodulul miliar. Ulterior, ambele tipuri

lezionalepot evoluaspre3 aspectecaracteristice
:
- spreformaasciticd;
- spreforma ulcero-cazeoasd;
- spreforma fibro-adezivd.
Forma asciticd este caracterizatdprin diseminiri miliare pe seroasa
viscerald,cdt gi pe cea parietali, acoperitl cu un depozit fibrinos. Cavitatea
peritonealise umplecu un exsudatsero-fibrinosgdlbui.intreg procesullezional
se poateresorbi sau poatetreceintr-una din formeleurmitoare. Este forma cea
mai frecventl. Lichidul de ascitdesteun exsudatcu peste5g0/mgi 50-10.000
(majoritatealimfocite).Culturilepentrubacilul Koch din lichidul
leucocite/mm3
asciticsuntpozitivein aproximatl 50Vodin cazuri.
Frecventcirozacu ascitdpoatemascao pentoniti tuberculoasd,dar in canil
cirozeilipsescsemneleinflamatoriigi febra.
Forma ulcero-cazeoasdeste caracterizatd,
de seroasdingrogatd,puternic
vascularizata
gi numeroaseaderenleviscero-epiploice
gi parieto-epiploice.
Acierenfele delimiteazXcuiburi peritonealeacoperitede false membrane9i cu
conlinut cazeos.in dreptulacestora,peritoneulviseralpoatefi ramolit, uneori
ulcerat,realizdndabceseintraparietale.
Fornrufibro-adeziva poaterezulta din prirnele2 forme gi se caracteizeazd
prin aderenfe retractile intervisceralegi visceroparietale.Mezenterul este
putemic retractat,iar peristaltismulintestinalsufer6foartemult, dand nagterela
o constipafierebeld, dureroasdgi la sindroame de ocluzii gi subocluzii
intestinale.
Simptomatologia
tuberculozeiperitoneuluiestefoartediferitd in raport cu
gi localizareaprocesului,precumgi cu caracterulprimitiv
formaanatomo-clinicd
sau secundaral peritonitei.Aldturi de sindromul peritonitic, existd anumite
se[lne comunetuturor celor 3 forme amintite:
- senmegeneralede infecfietuberculoasd;
- tulburdri ale tranzitului intestinalmergdndde la simplul meteorismpdnd
la ocluziegravd;
- prezenfaeventual5a unoralte localizdrituberculoase.
Din punct de vedereclinic, peritonita poate imbrdca mai multe forme in
funcliede aspectele
anatomice:
- peritonitatuberculoasiacuti;
- peritonitatuberculoasd
subacuti;
- peritonitatuberculoas[cronici;
complicdndalte formede tuberculozi.
- peritoniteletuberculoase

Tuberculoza- etiopatogenie.diaenostic.tratament

16l

Diagnosticulpozitiv al tuberculozeiperitonealeimpune puncfie bioptica

peritoneald, exarnen citochimic $i bacteriologic al lichidului de ascitd,
laparoscopie
saulaparatomie.
Tuberculoza hepatici gVsausplenicl estediagnosticatiintdmpldtor,cu
ocaziaunei laparoscopii,laparotomiisau puncfii bioptice. Pentru acestelocalizlri nu existi o simptomatologiespecifici, iar evolufia estebenigni gi spontan
regresivd.

10,4.Tuberculoza pericardului
Rezultd din localizareapericardici a procesului tuberculos,fie in cursul
sau
bacilemieiiniliale, fie prin extensiede la focareadiacentepleuro-pulmonare
ganglionare.Pe baza caracteruluilor primitiv sau de acompaniament,pericarditelese pot grupaastfel:
a primoinfecfieimanifeste;
- pericarditade acompaniament
a tuberculozeimiliare;
- pericarditade acompaniarnent
- pericarditacomplicativi a ftiziei;
- pericarditaaparentprimitivi.
Morfopatologiapericarditeicunoagte3 stadii.
in stadiul initial se intdlnesc noduli miliari situali in subseroasd,fie
in
placarde cazeos-exsudativel6ngi locul de perforalie a unei
^adenopatii.
ambelecaztti, fa{a viscerali esteacoperiti cu false membrane.Intreg procesul
se poateresorbi complet sau poatetrecein fazaa 2-a, cea a exudatieisau direct
in stadiulal 3-leaal aderenfelorintrapericardice
cu 500-50.000elemente/mm',cu predoExsudatulestesero-sangvinolent
Baciloscopiaestepozitivi in 25-30Vadin cazuri pe
minenfamononuclearelor.
frotiu qi in culturi. Procesulse poate resorbi sau poate persista,determindnd
ingrogareapericardului cu evolufie spre fibrozd 9i incapsulareainimii cu
fenomene de constricfie. Aderenfele intrapericardicemerg uneori p6na la
obliterareacompletd a cavit[fii, cu tran$efibroase spre miocard gi uneori cu
pericardo-pleuralegi pericardo-venebrale
aderenleretractilepericardo-sternale,
ce modifici pozilia cordului. Concomitenteste interesatmiocardul, cu consecinfefuncfionaleqi modificareaECG-ului.Vaselemari gi coronarelepot fi 9i cle
implicatein aceastdetapi. Chiar sub chimioterapie,boinavii la care simptomatologia persitd peste 3 luni evolueazd spre constric{ie, iar cei cu
simptomatologiede 6 luni necesit6intervenfiechirurgicali. Simptomatologia
pericarditeiestefoartevariatdin raportcu fonna anatomo-clinici gi cu caracterul
primitiv sau secundaral acesteia.Chiar in condilii lezionaleidentice,sunt formc
carepot evoluain mod foartezgomotossaualteleinu-un mod cu totul latent.

162

Floarea-Mimi Nitu

Sindromulpericardic se compunedin 4 categoriide simptome:

- simptomede cardiomiopaiie
cu deficit circulator(ortopneegi durerecare
mimeaz6anginapectoral6)
;
- simptomegeneralenespecifice(febri, pierdereponderald,transpiralii
nocturne);
- simptomede compresiemediastinald,mai ales din parteaesofagului,
pneumogastricului,
recurenfilor,a circulafieivenoasegi a plastronului
sterno-costal;
- simptomedigestivedatoraremai alesstazeihepatice.
Examenulhistopatologic
estenespecific,iar confirmareaetiologieituberculoaseeste rar posibild. Diagnosticuletiologic este foarte dificil, luindu-se in
(coexistenlaaltor focaretubercudiscufiecircurnstanlele
clinico-epidemiologice
loase,IDR pozitivd,contextepidemiologicfavorabil).

I 0.5.Tuberculozaurogenitala(TUG)
Patruprincipii domindpatogeniatuberculozeiurogenitale.
Primul principiu afirm[ cI TUG esteo localizaresecundar[unui alt focar
bacilar al organismului.Cu alte cuvinte nu existd complex primar renal gi nici
genital.De altfel, prin situatiasa de organ profund, inaccesibilcontamindrii
directe,rinichiul nici n-ar puteasi se inoculezeprotopatic.TUG reniltd in fond
din colonrzareabacililor KOCH de la nivelul complexului primar pulrnonarin
doud momente oarecum distincte: in perioada de constituire a complexelor
benigne gi, mai sigur, la inceputul perioadei secundare(postprimare) din
complexeaga-zise
maligne,complicatecu diseminirihematogene.
Tuberculozarenald,ca orice alti determinaresecundari,poate lua nagtere
gi din reactivdriulterioareale primoinfecliei sau ale oricdrui alt focar bacilar al
organismului.Pornind de la nivelul complexuluiprimar complicat,prin efracfia
barierei lirrrfo-venoasegermenii vor fi trecu{i prin cordul drept in mica
circulafie,Unii vor fi relinuli de filtrul capilar pulmonarin regiuneavdrfurilor,
sub domul pleural,ddndna5terenodulilor SIMON, cdndprimoinfectiase face la
vdrstdtdndri, sau micilor focareiniliale MALMROS-HEDWAL, cdnd complexul prirnarse efidicdtdrziu.
Restulde germenineretinufide filtruI pulmonar,ajungiin cordul st6ngvor
fi redifuzafiin mareacircula{iegi redistribuifidupdcalibrul qi debitul de irigafie
al fiecdrei ramuri aortice,celor mai variate aparate,organe gi viscere.Este
normalsd admitemcd inaintede colonizarea
rinichilor se vor inoculameningele
pe caleavaselorcerebrale,pleureleparietaleprin intercostale,insdgiaorta (se
ctteazd.cAtevacazuri), pleurele diafragmaticeprin arterele cu acelagi nume,
glandelesuprarenaleprin arterelecapsulare,viscereledigestiveprin trunchiul

Tuberculoz.a
- etiopatosente.diagnostic.tratament

163

csliac gi arterelemezentericegi dupd aceeaaparatulurogenital,prin rcnale,

spermaticesauovariene.
Toate acestedetermindribacilare sunt, in principiu, conternporane,apar{indnd aceleiagi perioade de diseminare de l-2 ani. Evolufia ulterioard a
leziunilorin fiecareorganse faceinsdinegal,cu decalajde luni, ani saudecenii,
in funcfie de cantitatea germenilor captati, de virulenfa lor, de rezistenfa
organuluiinvadat,de stareade alergiegenerali a organismuluipentrumomentul
respectiv. in orice caz, observalia clinicd demonstreazdcd determindnle
urogenitaleevolueazaultimele,
Cel de-al doilea principiu patogenic al TUG sustine prioritatea caii
hematogenede inoculare a rinichiului. S-ar putea afirma ci acest mod de
propagareeste chiar unic. Pare total plauzibil cI germenii pomifi dintr-un
complexprimar incompletinvoluatsd ia caleasangvini venoasipdni la cord gi
apoi cea arteriali, pentru a se distribui in diverse organe, inclusiv rinichi,
testicul,ovar.
Caleacanaliculari ascendent6,
ureteralI se gtie ci pornea de la o premizd
gregit6,existenfaunei tuberculozevezicaleprimitive.
S-aconcluzionatcd bacilul Koch, lipsit de migcdriproprii nu se propagSin
contrafluxul urinar gi nici nu se multiplici in urina curenti, ci numai in cea de
stazi. Estenecesardstazdgi reflux vezico-renalpernnnent.
Cel de-al treilea principiu patogenic privegte progresiunea infectiei
bacilarein rinichi gi in intreg aparatulurinar. Principiul vrea sd preciezecd
fuberculoza urogenitald intereseazddeopotrivi toate segmenteleaparatului
urinar odatdce a fistulizatin clile excretorii.Uneori, chiar inainte de fistulizare,
baciluria intermitenti din faza parenchimatoasdpoate insSmdnfa ureterul
terminalgi chiar vezica.Cu alte cuvinte,nu existdtubeculoz6bazinetald,ureterald,vezical[ flri leziunerenald,micar parenchimatoasd.
CeI de-al patrulea principiu patogenicprivegtelegdturadintre tuberculoza
urinard gi cea genitald. Autorii clasici sau moderni care s-au ocupat de acest
subiectse irnpart in 2 categorii. Unii socotesctuberculozagenitald masculind
derivatddin cea renal6.Rinichiul tuberculosar juca rol de leziune ,,pivot", in
difuziuneainfecliei la intreg arboreleurinar gi, mai departe,genital masculin,
calea^principalS
de transmiterea infecfiei fiind ceacanalicular5.
In centrul acestuicurentde opinie care susfineo filialie patogenicddirecti
intre cele 2 determindrituberculoasestd afirma{ialui Legueu: ,,Oricebolnav cu
cpididimitdtuberculoasia avut,are sauva aveao fuberculozdrenal6".
Autorii moderni afirmi in ultimi instanfacd tubeculozaurinard gi genitala
sunt 2 detErmin6ri
detErmrndnhematogeneizolate,
rzolate, doar cu origine
ongine comuni in leziunea
leziunea
primari. Ambele au o fazd parenchimatoasi,renali sau prostaticdgi evolueazi
concomitentsau decalat,in funcfie de condiliile generaleimunologicegi cele

locale de organ. Determindrilegenitaleevolueazdin cele din urmi secundoter{iar(ca gi cele renale),ceeace a frcut si se spundci bolnavul cu fuberculozd
urogenitali estebolnavul care qi-a ratat tuberculozapulmonard.O nofiune ce
sustineaceastiaccepfiuneesteornologarea
prostateica parenchimprincipal al
aparatului genital masculin, toate celelalte segmentefiind decdt conduct,
inclusiv veziculaseminali.Testicululmanifesti o rezistenli proprie de organ,
infestareasaproducdndu-se
de la epididim prin contiguitate.Ideeafundarnentald
este aceeacd tuberculozaurinard gi cea genitaldsunt 2 procesediferite care
evolueaz[independent
una fa]d de cealalt6.
principiul
Amintim
fundamentalconform ciruia epididimita tuberculoasd
este totdeaunaconsecutivi unui focar prostato-vezicularprimar gi se propagd
adeseaprecoce in testicol. ln tuberculozagenitald feminind, momentele
patogenice&u, in cea mai mare misur6, o perfectSanalogie cu cele din
tuberculozagenitali masculind.Aceeagimanifestarehematogeni secundarl cu
evolufie relativ tardivd este urmatd de o fazd parenchimatoasdsituatd in
miometrusauovar, apoi infeclia difuzeazdinconducte.Salpingitatuberculoasd
cu aceleagidificultdli de diagnosticetiologicca gi epididimitatuberculoasd,
este
manifestarea
clinicdceamai frecventd.Semneleclinicecurenteale acesteiasunt
dismenoreegi sterilitateaprimardsau secundard.
Formele anatomo-clinicein tuberculozaurinarl
I. Studiile iniliale ale tuberculozei urinare:
a) Nefrita toxica tuberculoasd
Diverse studii au ardtat cd la 20-50% dintre ftizici apare o nefrita
manifestati constant cu albuminurie, hematurie microscopicd gi inconstant
leucocifurie gi cilindrurie. Aceste manifestiri, etichetate ca ,Ieftita toxicd
tuberculoasi"apar la bolnavii cu tuberculozdevolutivd sau cu antecedente
bacilare, ca o fazd premergdtoare, preclinicd a tuberculozei renale
parenchimatoase.Importanla sa practici constd in diagnosticul precoce al
tuberculozei r enalecu instituireaimediatda terapieispecifi ce.

b) Tuberculoza
renaldparenchimatoasd
estetbrma inifialtr a bolii ce se
limiteazdla masaorganului
frrd
a
in
se
deschide
cdileexcretorii.
,
Din punctde vedereanatomo-patologic,
leziunilenu comunicdcu calicelc,
cu bazinetul,ceea ce determini o evolufiecaracteristici,cu tendinla de
delimitarea leziunilor gi de vindecarespontandprin metaplaziescleroasd.Lipsa
de comunicarecu bazinetulimpiedici eliminareafesuturilornecrozate,aspectul
urinii fiind nemodificat,iar tabloul clinic oligosimptomatic.
dureazra
cdtevaluni, leziunile evolu6nd fie spre
Etapa parenchirnatoasd
cicatrizare,fie spreextensieulcero-cazeoasd
in medulardcu fisrulizarein caile
excretorii.

Tuberculoza- etiopatogenie.
diagnostic.tratament

t65

Tuberculoza parenchimatoasirenald evoluati cu fisfulizare in caile

excretoriiesteinsofitl de un tablouclinic caractenzat
prin simptornegeneralegi
sindrom urinar. Simptomele generale frecvent intdlnite sunt: astenia frzicd.,
inapetenfd,
pierdereponderali,subfebrilitate,
transpiraliinoctume,iar sindromul
urologic incepecu senzafiede greutatein lojile renale,urmatd de dureri la acest
nivel, rrai alesnocturne.Macroscopic,urinaestede aspectnormal,iar examenul
microscopic al sedimentului urinar evidenliaz[ leucociturie, hematurie gi
albuminurie. Cregterea numf,rului hematiilor din urind poate precede o
hematuriecunoscutisub numelede ,,hemoptizie
renali". Identificareabacilului
Koch in urinl (70-80% prin examen rnicroscopicai 80-90Voprin culturi)
confirmi diagnosticulde fuberculozd renald.
CAnd hematuria este insolit6 de prezenla bacilului Koch in urind,
diagnosticuletiologic este stabilit gi terapia antituberculoasdimediatd este
justificatd.
2. Stodiile avansateale tuberculozeiurinare:
Tuberculozaarborelui excretor
Degi tuberculozacdilor excretorii face un tot unitar, vom aminti c6teva
particularitdfila nivelul fiecirui segment,deoarececu cdt procesulbacilar cste
surprinsmai excentric,cu at6tdiagnosticulestemai precoce.
Tuberculozapapilei Si fornixului se caracteizeazl radiologic prin
")
,Jozdfurade molie" pe papild gi prin ,,suflarea"calicelor, inversareacupelor gi
transformarea
1or in balonage,denumitede Fey ,,bulecaliceale".Acestebule,
rezultatein urma necrozeiintregii papile,ocupi prin necrozdexcentncdintreaga
piramidi Malpighi, ddndnagtereunei cavititi comune,,cavernacaliceald".
b) Tuberculozabazinetului
Pielita tuberculoasdrealizati precocedupl fistulizare se transmite lesuturilor peripielice.Bazinetulsuferi o retracfiecicatriceald,dispdrind ca irnagine
urografic[ sau pielograficS,prezentdndu-se
pur gi simplu ,,rupt" de calice.
Rinichiul,in timp, estecompromis.
c) Tuberculoza uret erului
Leziunea caracteristicdtuberculozei de ureter este uretcrita tcrminali,
juxtavezicalI gi intramurald,pe unul saupe ambeleuretere.Al doilea tip lezional
este strimtorarea superioard,subpielicd, consecinfasa irnediatd fiind hidronefroza. Stenozajoasd gi cea inalti de obicei coincid, realizdnd o leziune
bipolard,la acesteaputdndu-seadiuga o a treiastrAmtorare
de la nivelul vaselor
iliace.

166

Floarea-Mimi Nitu

Din cele expusereiesecd leziuneapredominantela nivelul acestuilung

conduct este stenoza.Intre stenozese produc dilatafii variabile, in parte
gi ireversibile.
funclionalegi reversibile,in partedecompensate
c) Tuberculozcr
vezicald
Estecunoscutci cistitaacut5,evolutiv5,rebeli la tratamentestesindromul
de alarmdal tuberculozeirenale.De aici, ideeatuberculozeivezicaleprimitive gi
a celeirenalesecundare
in epocapur clinicda maladiei.in prezentlucrurilesunt
peste
inversate,
50% din tuberculozehind neinso{itede cistitd.
Leziunile vezicii tuberculoasestudiateprin metodeendoscopice,pot fi
gi ulceralia
specificesaunespecifice.
Celespecificesunt:granulatiatuberculoasd
rnucoasei,iar cele nespecifrcesunt congestiagi edemulmucoasei,sufuziunile
sangvine,polipii inflamatori,incrustafiicalcare.
Intr-un prim stadiuse observ[ congestiagi edemulmucoaseiin jurul unuia
sau ambelororificii ureterale,la care in curdnd se adaug5leziuni specihce,
granulafii tuberculoasemiliare, alb-cenugii,grupatein buchete. Cu timpul,
granulaJiileconflueazd,formAndnoduli cu centrulcazeificat,iar prin eliminarea
cazeumuluirezultl ulcerafiiale mucoaseicu intinderegi profunzimevariabild.
Prezenlagranulaliilor rniliare in jurul ulceraliilor atestdetiologia procesului.O
formi anatomo-clinica deosebita este cea vegetantd, polipoidd sau
pseudotumoralS.Prinderea peretelui muscular de cdtre procesul inflamator
specificducela invadareaacesfuiacu {esutde colgence inlocuiegtefasciculele
rnusculare funcfionale. Forma vezicii se modificd treptat, cu diminuarea
capacitdliiacesteia.Complica{iade mare gravitatea vezicii mici tuberculoase
estedilata{iaretrogradd,
a cdilor extrarenalece pericliteazdparenchimulsecretor
supraracent.
d) Tuberculozauretrei esternai pu{in frecventd.La bdrbat,prin lungimeagi
traiecful sdu cudat se oferd condifii favorabilefixarii gi dezvoltdrii bacilului
Koch in cursul elimindrii urinii bacilifere.La femei,uretrafiind mult mai scurtd
gi cu pere(ii netezi,estemai rar interesatS.
In majoritateacazurilor,uretrita tuberculoasereprezintdo diseminareprin
contaminareadirectd cu urina sau sperrnabaciliferd; diseminareaprodusi pe
cale hematogeni reprezinti o eventualitaterari. Tuberculozauretrei se poate
prezentasub3 forme anatomo-clinice:
uretrita simpli cu granulalii miliare caracteristice,
omogendiseminate
sau confluentela nivelul mucoaseiuretrale,iar prin confluenla acestoraiau
nagterepungi ce pitrund in grosimeaperetelui,con{inind puroi gi cazeum.Urina
in acestecantri prezintdfilamentepurulentesaugrunji in cantitatemare;
stricturile uretrale tuberculoase,localizate cu predileclie in urctra
anterioardsunt consecinfaproliferdrii fesutuluide sclerozl,cu constituireade
cicauici retractile.Stricturaestede obiceicirculari,in jurul acesteiagdsindu-sc
uneori granula{ii, care impreun6 cu edemul local contribuie la ingustarea

Tuberculoza - etiopatogenie. diagnostic. tratament

161

provoaci suferinleatroce,iar prin cre$lumenului.Retenfiade urini consecutivd

tereatensiuniiintravezicaleproducereflux cu consecinleasupraparenchimului
pielonefritdgi insuficienfarenald);
suprainfcc{ie,
renal(uretero-hidronefroz[,
periuretritatuberculoasdreprezintdextindereaprocesuluituberculos
de la uretrdsauglandeleCowperla lesuturileinconjurdtoare.
Tuberculozarenald. ulcero- si -fibrocazeoasd
Asocierea tuberculozeicdilor excretorii cu leziuni cavitare profunde in
parechimconstituie tuberculozaulcero-cazeoasi,consideratduna din cele mai
grave forme de boal6,Tendintanaturaldspre fibroza carelimiteazdgi invadeazd
unele leziuni realizeazd,
aspcctulanatomiculcero-fibro-cazeos.
deosebire
Spre
de stadiileincipientein carerinichiul nu prezentamodificlri
macroscopice,
in acestcaz pe suprafalasa se observdleziuni evidente.Unele
regiuni fluctuenteproemini, altelede consistenfdferm6,de culoarealbicioasi
sunt intbrcte sau zone cicatriceale fibroase care retractd parenchimul. Pe
secfiune,piramidelesunt inlocuitecu cavernece confin masede cazeumsolid
sau lichefiat, iar daci acesteaprezintdcomunicarecu bazinul, sunt golite in
intregime.Cavernelesunt separateprin po4iuni conjunctivo-vascularesubliri gi
prin lesut rcnal, iar spre periferie caverna poate interesa intreaga corticala
aferent[ piramidei. Peretelecaverneiesteciptugit in interior de un strat gros de
cazeumcu depunericalcare.in jurul cavitdlilor se observi granulalii miliare
numeroase sau tuberculi voluminogi izolali sau grupafi, marcdnd tendinla
progresivi a leziunilor in noi teritorii. Deseori se intdlnegteun aspect de
parfiall a rinichiului, leziunile fiind limitate la o
tuberculozdulcero-cazeoasi
jumitate a organului saunumai la unul din poli, cu tesuturiindemnein rest.
Pielonefroza tuberculoasd.Transformarearinichiului in intregime intr-o
pungi purulentdbacilardestestadiulultim al tuberculozeiulcero-cazeoase.
La
constituireapielonefrozeicontribuiepe de o pafte extinderealeziunilor ulcerocazeoasein parenchim, iar pe de alta staza gi presiunearetrograd[ datoriti
obliterarii progresivea cdii excretorii. Cand grdsimeaperi- gi pararenaldeste
infiltratd, rinichiul cazeomatospoate fi gtrangulat intr-o carapace sclerolipomatoasdaderentl de capsuldgi de organelevecine.
Rinichiul mastic parlial sau totql. Este o formd ulcero-cazcoasddc

nefrotuberculozi,
in carecavitifilesuntocupatede o masdamorfE,albicioasi,
pdstoasl,semin0ndcu ipsosulmoale,de unde ii vine gi numele.Substanla
gi cu confinutulchistelordermoide,
chitoasi,asem6ndtoare
esteconstituitadin
leucocitedistruse,
resturide celulegi fibre,cristalede colesterol,
lesutnecrozat,
impregnatlmasiv cu s[ruri fosfaticede calciu, ceea ce o face vizibild
radiogratic.

168

Floarea-Mimi

Nitu

Tuberculomulrenai esteo formi pseudotumorale,

sferici de tuberculoz[
fibro-cazeoase,
cu dimensiunivariabile,localizatla unul din polii rcnali.Centnil
formafiunii este cazeomatos,deshidratat,impregnat calcar gi inconjurat de o
capsuli fibroasi densi. Uneori capsulaestepluristratificatd,cu straturifine de
cazeumintre foile fibroase.
Caverneledeterjate sau pseudochistii tuberculo,gi.Uneori, pe suprafala
rinichiuluituberculossepoateobservao proeminenldde aspectchistic,cu perete
foartesubliregi conlinut lichid sero-citrin.Acestdformafiunepoate fi un chist
renalsauo cavernddeterjatd,diferentiereaficdndu-senumai microscopic.Spre
dcosebirede chistuladevirat,cdpfugitcu un epiteliucubic saucilindric,cavema
deterjatl are suprafafaconstituita dinh-o membrandconjunctivi, hialind, find,
ldrd epiteliu.Alteori, inveliqulconlinefoliculi pe calede cicatrizaregi mici zone
cazeoase.
Sclero-atrofia renald tuberculoasd.Rinichiul atrofiat este inglobat intr-o
masdfibro-grisoasl care umple loja renal[. Hilul renal este invadat de fesut
gras,care inundd bazineful,infiltr6ndu-segi in jurul calicelor.Capsulafibroasa
cste aderentE, fEcAnd coqp comun cu fesuturile din loj6, sub aceasta
identificAndu-se
numeroasezonecavitareumplutecu substanlinecroticdde tip
mastic. Alterndnd cu acestea,suprafafarinichiului prezinti zone retractate,
corespunzdndcicatricilor gi impregnirilor calcare. Pe secliune se observi
diminuareap6nd la disparilia substanfeirenale,prin inlocuirea sa cu fesut de
sclerozi retractili sau cu fesut grisos din zona pielo-caliceald.Ureterul este
impermeabil, iar vasele atrofiate, alteori obstruate total. Aceasti forml de
tuberculozlse considerda fi instalatdpe un rinichi hipoplaziccongenital.AUi
autoriatribuieatrofiaunor leziunide tip distrofic,in urmaacfiuniibacilare.
Tabloul clinic al tuberculozeirenale deschisein ciile excretorii este
caracteristic,cu simptomatologiebine-cunoscuti:
polachiuriadiurndgi nocturni (mai alesnocfurne),imperioasS,
chinuitoare,culmindndcu fals6incontinentd;
piuria, de intensitatemedie, cu aspectde urind tulbure, cu reacfie
acid6,cu leucocitealterate,sterildpentruceilalli germeni;
durereahipogastricdprcmicfionald,dcclangatdla cantit[1i mici de
rrrin[, datoriti congestieivez.icale;dureri postmiclionale,inso]ite de arsuri,
corespunz6nd
contractieide evacuarea vezicii iritate, infiltrate; dureri lombarc
surde,cu senzafiede greutatepennanenti,intretdiatede colici renaletipice prin
obstrucfiaureteruluicu cazeum,chiagurisaudepunericalcare.
Durerea nu este un simptom propriu Ei precoce fuberculozeirenalc.
Polachiuria,piuria, durerea hipogatricd sunt semnelecardinale ale cis'titei
tuberculoese,cLtcaracter ireversibilsub terapiesimptomaticd.

hematuriamicroscopicdesteconstantigi corespundeleziunilor mici

voluminoase,
sau
active.Hematuriamacroscopica
esterard gi se manifestain 2
post-micfional,
momente:terminal,
in picaturi, insofind ultimele contrac{iide
evacuareale vezicii urinare gi totald, de origine renalS.Hematuriatotal6,mai
rard in tuberculozd,,deoarecevasele se trombozeazdprecoce,se datoreazd{te
unei escaviri rapide, fie prinderii de noi teritorii, fie cazeificdriiunui proces
tuberculosvascularintraparietal,in mod obignuitin media arteriolelor.
baciluria estesemnuldecisiv,caresemneazddiagnosticul;
leucocifuria,intermitentlin stadiileprecoce,are valoarediagnostica
atuncicdnddepdgegte
1.000de elemente.Testuligi pistreazdo valoaredeosebitd
gi in urm5.rireaevoluliei bolii sub tratamentulantituberculos,cu condifia sd nu
existeinfecfii supraaddugate.
Acestease manifestdinsi cu leucocifuriimult mai
mari, de ordinul sutelorde mii de elernente;
albuminuria poate constitui un semn precocede tuberculozSrenald,
dupa ce se cxclude capitolul nefrozelor din patologia medicald, printr-un
diagnosticdi ferenlialaminunfit.
Tuberculozagenitali a birbatului
Tuberculoza prostatei
Localizare hematogendgi ipotetic limfaticd sau canalicularS,fubeculoza
genital5 a bdrbatului debuteazdp''irngranulalii periacinoasein parenchimul
prostatei.Acesteaconflueazdin noduli care se cazeificd, se ramolescai se
elimind pe cale uretrali, l6s6ndin locul lor cavernede diferite dimensiuni.Poate
fistuliza in perineu,rect, vezicd,uneori cazeificdrimasivepot constitui o ampl6
cavitatesubvezicald.Vindecareaspontandesterar6, procesul avdnd, de obicei,
tendinfaspre necrozi extensivi. in unele locuri se intdlnesczone cicatricialegi
procesulde sclerozi poate cuprindeintreagagland6,retractdnd-o.in acestcaz,
diferenfierea
de prostatitabanaldsauneoplazicdnodular[estedificita. Dar chiar
gi in acestecazuri in care predomini scleroza,in centrul proceselorde reparalie
cicatricialdexistdzonecazeoase,dandaspectulcaracteristicde mozaic.

Tuberculozaepididimului
Reprezintdlocalizareagenitald,aparcntcea mai frecventd,primele focarc
constitindu-se
la niveluljoncfiunii epididimo-deferen{iale
gi excepgional
in zona
capului gi a conurilor eferente.Leziunilebipolare,de cap gi coadd,sunt rare.
Epididimul tuberculos este mdrit de volum, prezentAndnoduli duri gi
voluminogiin regiuneacozii, apoi a capului,saupe toati intinderealui, gtergAnd

ganfulepididimo-testicular,
In procesele
cronicepredominitesutulfibro-sceros
care transforml organul intr-o formafiune durd, retractatE,cu microabcese
multiple. Ca posibilitate de extindere,tuberculozaepididimului se propagd

Floarea-Mimi Nitu

testipedal,dar mai frecventtestifugal,odatdcu fluxul spermaticspreprostatagi

veziculele seminale.Uneori prinde 9i epididimul de parte opusd, realizdnd
epididimitain balanld.
Tuberculozatesticolului
Interesarea
testicoluluinu esteprima localizaregenitalda fuberculozei,ci
aparein cursulbolii cu localizarela nivelul epididimului.
In fuberculozamiliard,testicolulesteinsdmdntatomogencu granulafiide
mlrimea bobului de mei, pAndla cea a ciregei.Acestefocarecazeoaserimdn
uscate,frrd a se ramoli gi fluidif,rca.Focareletuberculoasesunt multipe, in stadii
variatede evolufie.Pot coexistape aceea$isec{iunetuberculi cruzicu focarede
cazeum,cu zone de ramolire,fistule la exterior,chiar cavernetuberculoase.
in
acestecantil lesufuriie necrozatesunt eliminatein scrot sau chiar la exterior.
Procesul distructiv avanseazdfrri intrerupere,producdnd fistule multiple pe
scrot.
Tuberculoza penisului esteo localizarede excepliein cadrul tuberculozei
urogenitale, putdndu-se distinge 3 forme: unele intereseazdglandul gi
inveligurilesuperf,rciale,
alteleprofundeinteresdndcorpii cavernogigi in sfirgit
uretritele gi periuretriteletuberculoase,Patogenic se deosebegteo formi
primitivi, exogendEi o formd secundard,endogend.Tuberculozaglandului gi
pielii reprezinti forma exogen6,in tirnp ce cavernitagi pericavernita,uretrita qi
periuretrita sunt forrne de tuberculozd endogeni, secundareunei localizan
genitourinare.
Simptomatologiatuberculozeigenitalea bdrbatului:
Pe fondul unor selrlnegeneralede impregnarebacilard,tuberculozagenitali
profund[ p'ostato-seminald
debuteazdgi evolueazdinsidios, rim6ndnd multd
vreme necunoscut5.Se disting in general2 forme clinice: una profundd cu
manifestdrivezico-uretralegi una perifericdcu manifestdriperineo-rectale.
Prima se traduce clinic prin polakiurie, micfiuni imperioase pdni la
incontinenfd,tenesme,usturimi,durerisuprapubiene
gi inghinate,saudin contrd
cu disuriegi retenfie.
Ceade-adouaformd clinicd se manifestdprin dureriperrnanentein perineu
(mai ales in pozifie gez6ndd),dureri rectale,dureri la defecafieiradiatein sacru
qi coccige,senzafiede corp strdin.La tugeulrectalseconstatdin fazeleevolutive
zone fluctuente,alternAndcu zone dure, scleroase,sau o prostatl nodulari,
scleroasd
in totalitate,iar uneoriun nodulprofund(de canalejaculator),Uneori,
la tugeulrectalnu se deceleazinimic deosebit,ceeace t'aceca diagnosticulsI
rdmAndmult timp incert.
Dupdtugeugi mai alesdupi masaj,in formeleevolutivese obgineo secre{ie
gri-gilbuie in carese pot punein evidentabacilii Koch. Se pot asociagi o sene

Tuberculoza- etiopatogenie.diaenostic.tratament

nt

de alte senme genitale,cum ar fi: erecfie, ejaculareprecoce,hipospennie,

hemospermie,
sterilitategi altesemnede deficit sexual.
Tuberculoza uroeenitali a femeii
Tuberculozaurinard gi genitall a femeii este patogenic similard cu cea a
birbatului, putdnd fi incluse in acelagicapitol de tuberculozl urogenitalS.
Trebuie subliniat ci acestdunitate estevdzutd nu ca o boal6 de aparat,ci ca o
insdmdnlare sccundari hematogend,care se face de cele mai multe ori
concomitent,explicabil acestfapt prin originea embriologici comunl a celor
doui aparate,bogatalor vasculartzaliegi specificitatealor hormonald.Focarele
multiple constituiteinfaza de bacilemieevolueazdinegal,atdt prin faprul cd in
mod excepfional doud sau mai multe focare tuberculoase pot evolua
concomitent,cdt gi prin faptul cd local gisesc condilii diferite. Astfel, in timp ce
un focar devinemanifestclinic, celdlaltrimdne in latenfi ani de zile. in sprijinul
demonstrdrii paralelismului imbolnivirii tuberculoasea aparatului genital 9r
urinar stau la dispozilie date de ordin patogenic,experimental,clinic ai de
laborator.Din cele expuse,subliniem ci termenul utilizat pentru localizare
urinard gi genitald a tuberculozeitrebuie sd fie acelagi, de fuberculozd
urogenitali, atdt pentru birbat, cdt gi pentru femeie,pentru cd este vorba de
insdm6nfdrihematogeneconcomitente,dar care pot evolua concomitentsau
succesivla intervalede zecide ani.
Prezenlaunei fuberculozegenitalecareprecede,insofegtesauurmeazdunei
fuberculoze urinare, este necesar a fi cunoscutd gi din punct de vedere
cpidemiologic: tuberculoza genitali este o tuberculozd deschisd, deci
contagioasS.
C[utdnd sistematicevidenfierea
tuberculozeigenitalein cadrultuberculozei
urinarea femeii, s-aconstatfrecvenfaasocieriicelor dou6localizdri,capitoluldc
patologiefeminindsuprapun6ndu-se
exactcapitoluluide tuberculoz[urogenitali
la blrbat, fiind din toatepunctelede vedereaseminitor.

Tuberculoza- etiopatogenie.diaenostic.tatament

ti)

TO
Sindroamele r espirat orii p osttuberc uloase

(sRPr)

Nofiuneagi entitateade ,sindroamerespiratoriiposxuberculoase"(SRPT)

au fost incetifenite in ultimii 40 de ani in urna studiilor consacrateacestor
problemede cercetitoridin lumeaintreagd.
Sindroamelerespiratorii posttuberculoase
includ complexe de tulburdri gi
simptomede naturd variatd,in mare parte ireversibilesau pa(ial reversibile,
caresurvin pe fondul unor leziuni de tuberculozda aparatuluirespirator,dupdce
s-a produs sterilizarea bacteriologicdqi involulia anatomo-radiologicia
acestora, adicd dupd vindecarea clinico-bacteriologicdsau chiar morfopatologicl a bolii debazdsaua tuberculozeipropriu-zise(Anastasatu),
Toate sindroameleposttuberculoase
ilustreazdsifuafiaparadoxaldin care
,,sevindecdboala,dar nu se vindecdbolnavul" (Gosset),in sensulcd bolnavul
rimAne in continuaresau dupd o perioaddde acalmieun suferind cronic din
cavzaconsecinfelor
bolii, ale tratamentelor
aplicatesau ale insugiprocesuluide
vindecare,,cudefect"a leziunilorrespective.
Pentru a vorbi de un sindrom respiratorposttuberculos,trebuie s[ fie
indeplinitecAtevacriterii de bazdgi anume:
. Sd fi existat in antecedenteo tuberculozdpulrnonardactivi, de reguld
supusi la tratament.
o Se sefi produso vindecareclinicdqi bacteriologicdsauchiar anatomicd
a bolii de cel pulin 2 ani (cu bK constantnegativ la culturi).
. Sd existeun complexde simptornegi manifest[ri nespecificede boal6
care sd nu lin6 dc o reactivarea hrberculozeigi sd justifice nofineadc
sindrom.
. Sd existesechelealc tuberculozeicapabilesE determinegi sd explice
posttuberculoasl
etiopatogenia
a tablouluirnorbid.
o SA nu fie vorba de o bronhopneumopatie
de sine st[t[toate, frrf,
legiturd cu modificlrile sechelarepottuberculoase,grefati in mod
intimpldtor pe fondul acestora,sau sd fi existat anteriorimbolndvini
tuberculoasc(exemplu boald brongiectatictrcongenitali, tsPOC de
originetabagici).

174

Floarea-Mimi Nitu

Clasificiri ale sindroamelorposttuberculoase

Multitudineasindroamelor
respiratoriiposttuberculoase
a impusnecesitatea
clasificdriiacestora.Divergi autori au propusastfeide clasificiri, mai mult sau
mai pufin complcte,bazatepe criterii variate,pornindde la substratulsechelar
topograficAi de la aspectulanatomo-radiologic
saude la tabloulclinic al SRPT.
Diticultateaprincipali a unei clasificaricompletegi corecteconstdin faptul
cd diverselesindroamePT nu sunt,,pure",in senstrlcd nu se referdla afectarea
unei singurcstructurianatomice(bronhii,parenchim,pleurd),ci includ aproape
intotdeaunaafectdri multiple ale acestorstrucfuri. Avdnd in vedere intricarea
criteriilor topograficecu cele fiziopatologicegi nosograhce,ca gi fapful ca
sindroamelePT se gdsescin majontateacazurilorasociateintre ele, considerdm
cd cea mai simpld sistematrzare
este oea propusdde Anastasatuin 1976, pe
entititi nosologicerecunoscute
ca atarede uzul clinic.
1. Sindromulbronqiticcronic
(cu sau fird infec{ii supraaddugate,
cu saufErd fenomeneobstructive
etc.).
2. Sindromulbrongiectazic
saude dilatafiibrongicePT
(cu diversevarianteclinicegi aspectebronhografice).
3. Sindroamesupurativecronice
(cu supuralii pulmonaresau blocuri de piosclerozE,,
pe fondul unor
Ieziunicavitareetc.).
4. Sindromulde distrofiebuloasi PT (cu diversevariante).
5. Sindromulde bronholitiazi(gangliolitiazd).
6. Sindromulbronhoastmatic.
7. Sindromulcavitarnegativ.
8. Sindroamede sclerozdcicatriciald
(cu localizareagi extindereavariabili, inclusiv lobitele scleroase
retractilegi fibrotoraxulPT, sclerozainterstifialddifuznPT).
9. Sindroamepleurogenesaupleuralereziduale
(pahipleurite, pneumotorax spontan, pungi pleurale reziduale,
empiemetardivenespecifice$.a.).
l0.Sindromul de insuficienfdrespiratoriecronici PT
(restrictiv6,obstructive,mixte).
l l.SindromulcorduluipulmonarcronicPT.
12.Alte sindroamePT cu frecvent6mai rar6, sau cu alurd clinicb mai
benignd,sau insuficientindividualizate,sau nerecunoscute
ca atare
de tofi autoni:
- sindromde distonietraheobrongicd
- sindromde f,rstuldesobrongicd
- sindromde mediastinitdcronicdfibroplasticd
- sindromde amputarea plimAnuluiprin interven{iichirurgicale
- carcinomulbrongiccicatricealg.a.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

ti5

Aspecte morfopatologice
Morfologia SRPT se suprapunecu morfologiaproceselorde organizarcai
vindecare a leziunilor tuberculoase,fiind o expresie directd a acestora.
Modificdrile mai importanteconstau in incapsulareaspecifici a proceselor
distnrctive prin fesut de granulalie tuberculos, cu transformareaulterioard
nespecificia acestoragi delimitareafibroasi, perifericSgi intrafocal6a maselor
cazeoase.
In accelerarea
fibrozeilezionaleintervinegi acfiuneamedicamentelor
antibacilare de care beneficiazd in prezent toate cazurile de tuberculozd;
procesulde fibrozd continui gi dupd sistareatratamentului,depdgindfrecvent
teritoriul lezat.Acestedepdgiriduc cel mai frecventla SRPTparenchimatoase
gi
brongitice.Este cunoscutf,acfiunea fibrilogenetici a tuberculostaticelor,in
speciala fNH, caresecornportdca un activantdirectal capacitdfiiproliferativea
sistemuluireticulo-histiocitar(Eskenasy,1964). Ac{iunea reparatoriecare se
producein organismsub influen{afuberculostaticelor
gi a folelor imuneproprii,
exprimatd in proceselede remaniere fibroasi, determind in acelagi timp
vindecareatuberculozeigi in continuaredezvoltareaSRPT.
Sindroameleposttuberculoase
se produc la un interval mai mic sau mai
(mai
mare
mul{i ani) de la negativareasputei in culturi gi vindecareapractici a
leziunilor, atdtdupatuberculozelesecundarela adult,cdt gi dupd cele primare,in
specialla copii. Existdqi SRPTtardivecareapardupd 15-20sauchiar mai mulli
ani.
Sindroamelerespiratorii posttuberculoasese dezvoltl dupi tuberculoze
grave,tardiv diagnosticate,
cu tratarnente
adeseoriincorecte,cu sechelebronqice
parenchimatoasesau pleurale restante extinse. Tabloul clinic, evolufia gi
tratamentuldifera dupi forma nosografic[ de SRPT.
Sindromul brongitic cronic PT include cazurilede bron$itdcronic5,cu
sau fird sindrom obstructiv,survenindin 7-l l% din totalul SPT. Frecventa
BPOC in cadrul SPT este mai mare decAt in populalia generali. Instalarea
brongitelorcronice PT este consecintaunor alteriri ale barierei muco-ciliare
brongice,cu infecfii secundarestagnante,mai mult sau mai pufin rezistentela
antibioticelecurente (cu spectrularg), cu tendinla la cronicizare,pe fondul
sechelelorbrongicetuberculoase(deformafii,distorsiuni,stenoze,distrofii ale
mucoasei,cicatricemutilanteetc.).Secunoagtegi o variantdpostpleureticd.
Tabloulclinic. BolnaviitugescAiexpectoreazd,
degiprocesultuberculoss-a
vindecatde mai multd vreme(bK negativconstantla culturi). La bronhoscopie
se constati rigiditatea bronhiilor, modificdri sechelare diverse, fistule
cicatricealeetc.
ln sputd sunt prezente semnele de purulenfl qi aceiagi germeni
(H.influenzae,D.pneumoniae),ca gi in brongita cronicd flrd legdturd cu
tuberculoza.Existi gi o formd hemoptoicdcu alteriri vascularecicatriceale.in

176

Floarea-Mimi Nitu

caz de sindromobstructiv (aproximativ20-25o/o)se constati sennele clinice

(dispnee)gi funcfionale(VEMS/CV scizut,cregterea
Raw) ale acestuia.
Spre deosebirede BPOC, in sindromul obstructiv PT se constatdo
discordanfdfrecventd intre VEMS/CV (scdzut) 9i Raw (in limite normale),
denotAndfulburari,,obstructive"prin modificdride staticdgi motilitatebrongica
gi nu prin bronhospasm
propriu-zis.
Bronhografiarelevl modificdri mai pulin exprimate decdt in brongita
cronici clasicd.Scintigrafiaaratl,zonereci discrete,inornogendistribuite.
Diagnosticuldiferenlial se face cu:
- fuberculozaactivdprin absenfaconstantda bK in sputd;
- un carcinom bronhopulmonarcu spute hemoptoice,prin aspectul
bronhoscopic(eventualbiopsieendobrongicd);
- BPOC,prin semnelefuncfionaleamintitegi evolufiarnult mai lentdin
timp.
^ general,
In
brongitelecronicePT, chiar cele cu sindrom obstructiv,au o
evoluliemai benigni gi mai prelungitd,cu puseuriinfecfioasegi alte cornplicafii
rnai pufin frecvente,ducdndextremde rar la emfizempulmonargi la insuficienfa
respiratoriegravd(cord pulmonar)in raportcu BPOC.
Tratamentulseaseamdnd
cu cel din BPOC,avAndca obiective:
- combatereainfecliei (Ampicilin6,Cotrimoxazol,Biseptol,Tetraciclina
$ .a .) ;
- fluidificarea expectoraliei (secretolitice de tip bromhexin, CI,g.a.);
acetilcisteind
- calmareatusei (antitusive);
- combatereaeventualelorhemoragii
(hemostatice);
- reperneabilizarea bronqicd in caz de sindrom obstructiv
(bronhodilatatoare
de tip p2-adrenergic-Berotec,
Bronhodilatin g.a.), sau
anticolinergic(Atrovent).
Sepot adiuga qi metodede terapierespiratorierecuperativd(kineziterapie).
Rezultatelesunt favorabilein peste80% din cazurilede brongiti simpli gi
in 20-30%din cazunlede brongitdcronicdobstructivd.
Profilaxia trebuie fEcutdincd din tirnpul primului tratamentantituberculos,
tinzdnd la realizareaunor vindecdricu cdt mai pu{ine sechele(regimuri eficace
gi promptaplicate).
Sindromul brongiectazicsau de dilatalii brongicePT se caracterizeaz|
prin prezcntaunor ectaziibrongicede diversetipuri decelabilebronhograficsau
pe tomografii,insolite sau nu de un sindromsupurativ.Sindromulesteintdlnit
cu o frecvenfdrelativi del5-20Vo,dac[ avemin vcdcrcnumai dilatafiilepatente,
darde peste6004,dacdseincludgi microdilatafiile
nemanifeste
clinic.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tatament

tli

Ectaziile brongicePT sunt generateatdt de secheleleunor tuberculoze

brongice,cit de tracfiunile exercitateasupraperefilor brongici distrofrali de
proceselesclerogenedin parenchimsau cu punctde plecarepleural.La acestea
se adaugdgi fenomenedistrofianteale circulalieibrongicesau diverseinfeclii
nespecifice.
Uneori seproducchiarin cursultuberculozeiactivegi persistddupn
Survininsd qi tardiv dupi o
vindecareaacesteia,
ca manifestiriposttuberculoase.
medie de l3,l ani de la vindecareatuberculozei,mai ales sub plastronul
toracoplastiilorpracticatein trecut, sau in cadrul lobitelor scleroasegi al
fibrotoracelui.
Tabloul clinic este, in general, mai benign decdt cel din boala
de gravitatereali.
brongiectatici,dar nu suntexclusenici aspectele
Bronhograficpredomini localizirile in lobii superioi (757o,Lauerer),de
formi tubular[ (cilindrice) sau moniliforme, mai rar sacciforme, ampulare,
pseudochistice
sau pseudocavitare.
Se intdlnescAi microdilatafii cilindrice pe
fErd o semnificalieclinicS,dec6t
locul remanieriifostelorleziuni tuberculoase,
in cazul cdnd ocupd arii mai intinse (Chadourne,Anastasatu).In blocurile de
cu
sclerozdsau in fibrotorax se pot constituidilatafii brongice,,monstruoase"
aspectde ,,cloace"pseudochistice,de ciorchineetc. Pe scintigrafiese deceleaza
zonereci sau de aspect,destrimat", apicalesau bazale.Funclional se constatd
tulburdride tip restrictiv (scddereaCV gi a VEMS) in peste5OVodin cazuri.
Aspectelemenfionatepermit un diagnosticfEri dificultdli. Confuzii se pot
face cu o brongiectaziepreexistentS,care insd se |ocalizeazdpredominantin
lobii inferiori, prezintdmai frecventun aspectsacciform,cu sindrom supurativ
gi duce mai frecvent la complicafii. Dilatafiile pseudochisticeapicale se
excluseprin negativitateaconstantia sputei
confunddcu cavernetuberculoase,
la culturi gi prin configurafia tomografici de cavitafi multiple grupateintr-un
sistem.
se complicd mai rar cu
in timp dilatafiile brongice posttuberculoase
amiloidozi, insuficienfi respiratoriegi cord pulmonarcronic.
Tratamentul are tn vederecombatereasindromului infeclios supurativ cu
antibioticeconforrnantibiogramei.Dilatafiilebrongicelocalizate(lobare,lingulare)unilaterale,cu puseurisupurativerepetate,la tineri, se preteaz'alarezecfii.
Brongiectazlilepseudochisticeapicale asirnptomaticenu necesitdrezolvare
chirurgical[.
Sindromul bronhoastmatic sau astrnatiform PT se intilnegte in fibrozele
difuze cicatricealeremaniatedupi o tuberculoz6miliard sau dupd leziuni diseminativevindscate.Se instaleazlmai tardiv, dupd6-25 de ani de la vindecarea
procesuluiruberculos,cu o frecvenli destulde ridicati,

178

Floarea-MimiNitu

Unii il considerd ca un ,,astm tuberculinic" sau ,,tuberculoalergic"

diagnosticabilprin IDR ,,sindromicd"(cu hiperalergieastmogend)(Jacquelin),
curabil eventual prin desensibilizaretuberculinici, agravabil prin inhalare
(provocare)de tuberculind.
Tabloulclinic se aseamdnicu cel din cnzelede astmbrongicde intensitate
moderatb.Se pot intdlni gi fenomenesupurativebrongice.Examenulfuncfional
punein evidenldsindromulbronhoobstructiv.
Diferenlierea de astmul brongic se face prin prezenfain antecedentea
tuberculozeigi prin manifestdrileatipicebronhospastice.
Tratamentul comport[ brohospasmolitice,eventual tuberculinoterapic
iar in infecfiile supraaddugate
desensibiltzant1,
- antibioticecu spectrularg.
Sindromul de bronholitiazd PT consti in eliminareatardivd a unor
,,bronholili" saucalcifieri nodularesauganglionare,dat6nddin perioadaprimard
a tuberculozei,care erodeazdperetelebronhiei gi pdtrund in lumen. Uneori
eliminarea este simpl6, frrd consecinfe,alteori determind accesede tuse,
hemoptiziirepetate,dureri toracice,atelectazii,stSridispneizante.Sepot elimina
unul saumai mulli bronholili,de mdrimi variate,de la 2-3 mm la 10-15mm. in
bronholifiicarenu sepot degajadin pereteleerodatestepreferabilabronhotomia
putdndduce la complicafii.
prin toracotomie,intervenfiape calebronhoscopica
In cazurilecomplicatecu dilatafii brongiccsepoateimpune rezeclia.
Sindromul de supurafie pulmonari cronicn PT se caracteizeazdpin
instalareainfecfieigi a supurafieiin cavit[1ilerestantefostetuberculoasesauin
atAtparenchimul,cdt gi bronhiile.Are o frecvenfd
blocuride sclerozd,interesdnd
locale
de 10o/o
din totalul SPT.Infectiaestefavorizatdde alterarearnecanismelor
de apdrare.
Tabloulclinic estecel de supuraliecu: sputi muco-purulentd
stratificabil5,
leucocitozd,VSH acceleratd.Se constat5 reten{ii cavitare (in cavernele
deterjate).
Tratamenrzlincludeantibiotice(Penicilin6in dozemari), eventualrezecfii.
O forrnd aparte o constituie sindromul micotic W, in care se instaleazl pe
bronhii sau in cavitatiledeterjateo infecfie fungici cu Aspergillusniger sau
fumigatus, ori cu Candida albicans sau alli fungi. Infec{ia fungicd este
favoizatl. de tratamentele antituberculoaseprelungite (prin fenomene de
dismicrobismin tlora habitualaa cdilor aeriene).Fenomenelesupurativecu
expectorafienu prea abundentlsunt totugi persistente,insofite de hernoptizii
repetateli f'ebri.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

tlg

Radiologic se poate urmerii formarea unui ,,micetom" care cregteintr-o

caveml deterjatdca intr-un incubator,cu convexitateain sus,ocupdudaproape
in intregime lumenul cavitar, cu menajareaunei calote clare de mare valoare
diagnostici. Adeseorimicetomulestesurprinsin aceasti fazd finald.
in sputi se pot gdsi la culturi pe medii speciale Sabouraudfungii
men!ionali.
pe
Diagnosticul se bazeazdpe aspectulradiologic cvasipatognomonic,
qi identificareafungilor.
simptomatologie
Tratamentul medical consti in antifungice de tip Amphotericina B,
Miconazol, Ancotil. Micetoamele izolate, persistente sunt de rezolvare
chirurgical6(rezecfi i).
Sindromul de distrofie buloasl PT a devenit mai frecvent dupa
extindereachimioterapieiantituberculoase
cu droguri ,,buligene"curn sunt INH
gi mai tdrziu RPM, fiind descrisin specialde Brun, Magnin, Feraldi, Anastasatu
g.a.,,Moarteainfectiei" - cum se exprima Brun - ,,esteplatita (in acestecazuri)
cu moarteafesuturilor", favorizdnd instalareade procesedistrofice, bulizante.
Existenfa unui ,parenchim fragilizat", cu predispozilii congenitale distrofrce
(Vidal, 1971) favorizeazdSi ea ,,conjura{ia"de factori care duc la sindromul
distrofic PT.
Clinic, simptomul respiratorcel mai important, dispneea,aptue numai in
distrofiile buloasemai extinse.
Radiologic se intdlnescimagini de aspectgi extinderevariatd: formaliuni
hipertransparente,cu delimitiri foarte fine adeseaintretiiate (,,in p6nzi de
pdianjen"), unele pe locul fostelor caveme fuberculoase("sindrom cavitar
negativ"),altele in jurul leziunilor tuberculoase
sau la distan|dde acestea,sub
fbrmd de ,,neocavitdlidistrofice" propriu-zisesau cu alte aspecte,ocupdnd
teritorii segmentare,lobaresauchiar arii mai intinse.
Diagnosticul distrofiilor buloase PT se bazeazd pe tuberculoza din
antecedentegi pe imaginile radiologicedescrise.Scintigrafia alatd zone reci
corespunzitoareforrna{iunilor buloase, cu reducereagi raretierea vasclor
arterialegi venoasepulmonare(vizibile angiografic).
Tuberculoza cavitard se excludc prin negativitatca sputei la culruri.
Emfizemulbulos sau de alte tipuri, localizatemai mult bazal,poatesd prezin_te
aspecte asemdndtoare,dar fErE contexful tuberculos din antecedente.In
pldmdnul evanescent(Heilmaycr), distmcfia este mai rapidE 9i lipsegtede
asemeneafondul tuberculos. Cavernele detedate dupa abcese pulmonare,

180

Floarea-Mimi Nittt

chisturile hidatice evacualeau o hliafie cu afecfiunilerespective.Aspectele

polichisticedateazd,
din copildriegi nu pro greseazd.
Evoluliaestein celemai multe carJnbenigna.Formeleprogresiveduc insd
la restricfiede parenchimcu insuficienldrespiratorie.
Tratamentulinastfelde cazuriimpunerezec[iapulmonard,dacdsitualiade
ansambluo permite.Nu suntindicatetuberculostatice.
Sindromul cavitar negativ PT, descrisde autoriiamericanisub numelede
,,opennegativesyndrome"includecavernelefuberculoase
deterjategi negativate
la culturi de mai mult de doi ani, vindecatedeschis(openhealing),,,bulizate"
saunu, carenu mai pot si fie incadratein diagnosticulde tuberculozd,nici in cel
de plamdn sdndtos,indemn de orice leziuni. Reprezentdndo modalitatede
vindecaredupd chimioterapie,el poatefi completasimptomatic,incadrindu-se
mai corectin nofiuneade ,,statuscavitarnegativ".
Diagnosticulse face pe elementelcardtate,lin6nd seamade existenlaunei
tuberculoze cavitare tratate cu tuberculostaticein antecedenteieapropiate.
Caverneleactive se exclud prin absenlabK in sput6.Chisturile aerienenu au
antecedente
tbc.
Purtdtoriide asemenea
cavitalinu mai trebuieconsiderafica bolnavi,ci ca
subiecfipracticvindecafi,capabilide activitate.Ei pistreazdpentru o perioada
un risc cevamai marede reactivare,dar in cele mai multe cazunvindecareaeste
definitivS,Suntposibileqi unelecomplicafiidejaamintite(supuraliisecundare,
aspergiloame).
S-au semnalatgi infecfii intracavitarecu micobacteriiatipice
(Tsukamuru,1979).
Atitudinea terapeuticd este expectativdcu control periodic. Rezecfia
recomandatdin trecut nu mai este indicati decAtin cazuri complicate sau cu
vindecareincert6.
Sindroamele de fibrozi (scleroza cicatriceal[) PT se referd nu la
fibrozclctuberculoase
active,ci la sclerozelerezidualecicatriceale.mai ales la
cele extinse, cu aspect mutilant gi cu simptomatologiemanifesti, proprie,
nelegati de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o
reprezintdprezen[asclerozelorca atare(Blasi).
Frecven{alor mai marein ultima vremese datoreazdat|t acfiunii fibrozante
a tuberculostaticelor,cdt gi reac{iei electiv fibroase a parenchimului fafa de
micobacteriiletuberculoasechimiorezistente,
cu virulenld atenuatd(Pana).Se
insolescadeseagi de un emfizembulosPT.

Tuberculoza - etiooatoeenie.diaqnostic.tratament

l8l

Dupd aspectgi localizarese disting mai multe forme anatomo-clinicoradiologice,uneledescrisede mai multdvremegi anume:
1. Sindromulde lobitd scleroasd retractildapicald,uni- sau bilaterald,cu
apicalizarea
hilurilor (aspecte,,inploaie")$i a scizurii superioare,
cu un confinut
de foste leziuni tuberculoasefibrozate,uneori cavitare, sterilizate,zone de
atelectazie,dilatafii brongice,cu sindromsupurativ(neobligatoriu)gi diminudri
funcfionale,mai mult sau mai pufin importante,cu dispnee de efort, perfuzie
locali alterat[ (scintigrafic).
2, Sindromul de lob mediu are aceleagicaracteristicila nivelul lobului
mediu, cu stenozalobarei medii gi opacifierealobului respectiv,cu retracfii
scizurale, deosebite de aspectul de ,,lentild biconvex6" din pleurezia
interscizurali.
3. Sindromul de linsuld. mai rar intdlnit, corespunzdndin partea stdnga
sindromuluide lob mediu.
4. Sindromul de lob inferior. mai ales in dreapta,cu aspectde opacitate
triunghiulard in unghiul cardio-frenic, corespunzdndlobului atelectaziatgi
frbrozat,cu aceleagicaracteristicidecrisemai inainte,cu hiperdistensialobilor
superiori.
5. Sindromul de fibrotorax. cu aceleagifenomeneextinse la un pldm6n
intreg este mai frecvent in stdnga,cu serlne de retracfie a hemitoraoelui
respectiv(retracfiicostale,medistinale,ascensiunea
diafragmuluietc.), cu sau
frrd sindromsupurativ,cu amputarefuncfiona\d,40oA,instalatdlent, adesea Fara
dispneede repaus sau la eforturi mici. El nu trebuie confundat cu ,,plimdnul
distrus" tuberculos,cu leziuni activebK pozitiv; nici cu plimdnul atelectatic,
instalatbrusc, dispneizant,cu opacitateaomogeni a hemitoraceluigi deplasarea
homolaterali, inspiratorie,a mediastinului;nici cu o pleurezie masivd cu
devierea controlateralda medistinului gi sindrom pleuretic ai nici cu un
hemitoraceopac,rehabitat,dupdpneumonectomie.
In toate aceste forme de sclerozi posttuberculoasi,evolulia este foarte
lentd,cu un risc relativ crescutde recidivdtbc, dar complicafiilegravede tip
insufrcienfdrespiratoriegi cord pulmonarsuntextremde rare.
In caz de dilatafii brongicecu hemoptizligi puseurisupurativerepetateeste
indicatdrezeclialobului respectiv,sauin cazulfibrotoraxului, pneumonectomia.
Prevenireasindroamelorde fibrozdextinsdPT irnplicl un diagnosticprecocegi
o chimioterapiecorectdin toatecanrrilede tuberculozbactivd.
Sindromul de sclerozi difuzi PT, survenind dupd tuberculozele
diserninativevindecateprin chimioterapie,are un aspectmai aparte,asemdndtor
cu al tuturor fibrozelor interstifiale difi.ze pulmonare gi destul de greu de
diferen{iatde ele, daci nu finem seamade antecedente.
Se inso{egtemai frecvent
de insuficienfdrespiratoriecronic6.moderatd,dc tip restrictiv. Nu se preteazi la
un tratamentmai deosebit,

t82

h-loarea-MimiNitu

Sindroamele pleurale gi pleurogene PT. Afecliunile tuberculoaseale

pleureicurnsuntpleureziaserofibrinoasi,emfizemultuberculos,pneurnotoraxul
spontan,cavitSlilehidroaericepleuralesauextrapleurale
dupadiverseintervenfii
multe tipuri de sindroanxe
posttuberculoase
pleurogene.
etc.,genereazdmai
Sindromul-fibrotoraxuluipleurogen (metapleuretic)se aseamini cu oel
descrismai inainte,cu deosebire
a cd areun punctde plecarepleuralgr realizeazd
o opacitatemai ornogenS.
cu diminudrifunclionalemai reduse,cu o evoluliein
generalmai benign6.
Sindromulde .,pldmdntncarcerqt".se intdlnegtein cazunde pahipleuritd.
cu sau frrd calcifieri pleurale, cu depozite fibrinoase intrapleurale,dupa
pleureziisauempiemecronicizateinsuficienttratate,cu incarcerarea
pl[mAnului
in sensul de imobilizare a sa cvasitotaldin carapaceade simfizd qi de
pahipleuritd,cu reducerifuncfionaleimportante.Sepoateinsoli gi de sclerozede
tipul celor deja discutatein parenchim.Nu arareorio pahipleuritdpoate sd
ascunddgi un empieminchistat,dat6ndde foartemulli ani.
Aspectul radiologic estecaracteristic,de plSmandiminuat, inconjurat de o
band[ opacd qi aproapelipsit dc migciri ventilatorii. Scintigrafia poate ardta
absenlaextinsdsaucvasitotal5a perfuziei.
Calcifierile pleurale descrisede numeroEiautori, mai frecventela bdrba{i,
apar ca opacifieri intense,de cele mai bizare configurafii, situate periferic,
tangentela pereteletoracic, de obicei latero-posterior.In afarl de ingradin
funclionaleale plimdnului,ele pot si deagi dureritoracice,tuseiritativd etc.
Tratantentul constdin decorticdrigi pleurectomii in scopul eliberdrii cdt
mai largi a pl6m6nuluiincarcerat.Calcifierilepleuralelimitate,fErdpahipleurite,
fErarulburdri func{ionalenu se preteazdla intervenfiechirurgicald.
Sindromul de cavitatepleurald reziduald PT se intdlnea rnai frecvent in
trecut, dar este observat inci gi astdzi ca manifestare tardiva dupd
pneumotoraxuriintra- sauextrapleuralevicios abandonate,
cu colectii lichidiene
de obicei sterile, inchistate; dupa pneumotoraxuri extramusculoperiostale
blocate cu bile sau dupd toracoplastiiextrafascialetip Semb; dupd pneumotoraxuri spontaneinchistate;dupi pleureziisau empiemeincomplct rczolvatc,
inchistate, cronicizate; dupi rezeclii parliale sau totale (cavitafl pleurale
nerehabitate)
etc.
Prezentaunei asernenea
cavitd1i,degiadeseoribine tolerate,implicd riscul
unor complicafii (empieme,fistultzdrr,diminudri funclionalerespiratorii)care
intrd in tabloul clinic complexal sindroamelorPT dc acesttip, justificdnd gi
necesit6ndo atitudine terapeuticdactivS, Pungile reziduale pleurale cu
pahipleuriteqi ,,lichideimb[tr0nite"se preteazdin mod specialla decorticaregi

diagnostic.tratatnent
Tuberculoza- etiopato&enie.

l8l

pleurectomie cu reexpansiuneaplimdnului colabat. Rezultatele sunt in

majoritateacazurilor excelente.
in cavitalile nerehabitategi nerehabitabiledupd rezeclii pot sd survin6
empieme cu punct de plecare in ,,rnaladiabontului" de secfiune brongicd,
supuratiiale lojii de rezeclie.Rezolvareaprintr-o toracoplastieestemai dificild,
dar uneoriinevitabila.
SindromulpneumotoraxuluispontanbenignPT. Descrisde Galliard(1888)
al recrufilor"pentrucd se intdlneamai ales la vdrstaacestora,
ca ,,pneumotorax
pneumotoraxulspontan benign sau idiopatic are o etiologie multipld sau
necunoscutd,dar nu arareori survine pe fondul cicatricelor subpleurale
consecutiveunor leziuni tuberculoasevindecate,incadrdndu-sein sindroarnele
esteestimatdla I5-207o(Kjaergaards,
de carene ocupim. Origineatuberculoasd
Jarniou).
Tabloul clinic nu prezinti aspecte particulare in cazul etiologiei
posttuberculoase,
de aceeadiferenfiereade alte etiologii estegreu de flcut. Se
gi contextultuberculosal cazului in spef6.
fine seamade antecedentele
in generalevolufia estebenign6,dar existdgi cazuri cu evolulie prelungitd,
cu recidivesaucomplicalii.
Tratamenlulconstdin cdtevaexsufla;ii,dupd care de obicei pldmdnulse
reexpansioneazdgi se constituie o simfizi. in cazurile recidivante se face o
simfrzi artificiali (pleurodeza chimicd) cu diverse substanle iritante gi
simfizante(pudrl de talc, nitrat de argint, sol. glucoza 4004, sdngepropriu,
tinctura de iod, penicilind,tuberculini g.a.).Adeseori este necesarun drenaj
aspirativchirurgical.
O chimioterapie antituberculoasi nu este oportuni decdt dacd survin
ulterior gi leziuni activein parenchimsauchiar rezecliabulelorsubpleurale.
Sindromul de simfza pleuropericardicd PT (cu pericarditd constrictiv6)
tuberculoasegi constl
survineca o manifestaretardivi dupi pleuropericardite
cu ingrogareapericardului
intr-o simtizd masivi pericardici gi pleuropericardicd,
gi constricfiacordului ingridit ca intr-o platoqdrigidd (Panzerherz),putind duce
la insuficienlI cardiac[ hipodiastolicd,tulburdri respiratorii,sindrom Pick etc.
totali
Rezolvarea- iniliati de Delarue- constdintr-o pleuropericardectomie
cu decorticareagi eliberareacordului (Cirpini$m, 1949).
Profilaxia trebuie fdcutd din cursul chimioterapiei pleuropericarditei
tubcrculoase
inigiale,prin adiugareade corticosteroizi.

Sindromul de insuficien{I rcspiratorie cronici PT. Aproape toate

sindroameleposttuberculoase
descrise,in specialsindroarnelebrongitic cronic
(obstructiv)qi emfizematos,brongtectazic,
distrofic bulos, de sclerozdextinsd
retractilSsau cicatriccald,de ,,pl6m6nincarcerat",colaps mutilant, rezecfii
intinse etc. sunt capabile,dup[ un anumit timp gi de la un anumit grad de
extindereparenchimatoasd
sau de afectarebrongicdsauperfuzionalS,sd ducdla
sindroamefuncfionalesau stdri de insuficienfi respiratorie.Aceste cazuri nu
depdgesc
l0% din totalul sindroamelor
posttuberculoase.
Unii autori gisesc in acestesindroameun handicapventilator in 37oh,
lacunescintigraficeimportantedepigindsechelaradiologicdin 50yo,tulburin de
hematozd in 65Yo, hipertensiunearteriald pulmonari in 620 , alterdri mai
frecventein sindroamelebrong-itice
PT. AUii dau datemai moderate,in funclie
de sindroamelePT urmirite. in ansamblulinsuficientelorrespiratoriicronice
manifeste,celede origineposttuberculoasi
au o ponderede 7-75To.
Insuficienfarespiratoriecronica PT este mai mult de tip restrictiv, cu
scddereavolumelorrespiratorii,dar cu VEMS ICV>70%;mai pufin frecventde
tip obstructivpur, cu VEMS ICY<7\oh gi cregtereaRaw gi a volurnului rezidual
(in sindromul bronqitic - emfrzematosPT) gi adeseoride tip mixt restrictiv gi
obstructiv.Mecanismulfiziopatologicpoatesd fie diferit - prin hipoventilafie
alveolard(cu hipercapnie),tulburan de distribulie(fErahipercapnie),tulburari
de transfer prin membrana alveolo-capilard(mai rar), sau fenomene de
scurtcircuit.
Cltnic, bolnavii prezintd diversegradede dispneela eforturi mai mici sau
mai mari, cu valori funcfionale diminuate, fenomene care se instaleaz5 gi
evolueazi relativ mai lent dec6t in alte afec{iuni (BPOC, ftbroze interstiflale
etc.).Se pot distingemai multe stadiide gravitatediferitd,inclusiv forme grave
cu hipercapnie persistentd (PaC0z>50mmHg)gi cu hipoxie de duratl
(Pa02<85%).i" majoritateacazurilor capacitateade muncl este lirnitati sau
pierdutd.
Diagnosticulde insuficienldrespiratoriecronici se poatepune gi pe baza
tabloului clinic, dar el se precizeazdmai corect gi mai exact prin examindri
funcfionalede rutini (testelespirografice),adeseorifiind necesareqi probe de
efbrl cu gazometriesanguinS,probe de mecanicdventilatorie,pletismografie,
transferulCO g.a.Evolutia spreincdrcareacordului drept gi decompensare,
chiar
in sindromulbronqiticPT cu componentdobstructiviestemult mai rard (6,8%)
decat in BPOC (55%). Se pot producegi ameliordripasagere,dar de obicei
fenomenelesuntireversibile.
Progrtosticul estein ansamblurezervat,mai ales in cazurile cu evolutie
sprecord pulmonar.

Tuberculoza - etir,tpatosenie.diagnostic, tratantent

tg5

prin ins6giterapia sindroamelorrespectivecare

Tratamentulse realizeazd,
au dus la insuficienlarespiratorie(bronhodilatatoare,
secretolitice),dar necesitd
;i uneleprocedeespecificeoricdreiinsuficienferespiratoriicronice,cum sunt
oxigenoterapiaintermitentdumedd (02 30%) de lungi duratd, kineziterapia
moderatd,mai rar respira{ieasistatd(in unelepuseuriacute).
Sindromul cordului pulmonar cronic PT este tardiv gi relativ mai rar
intdlnit, ca un stadiu avansatal insuficienfelorrespiratoriicroniceprogresive,
indeosebidupd fibrozeleextinse,plimdn incarcerat,stdri dupd toracoplastiicu
brongiectazii sub plastron, brongitele cronice cu sindrom obstmctiv
(emf,rzematos),
(cu toracodistrofiilebuloaseextinse,st6ripostpneumonectomii
plastie)9.a.Fumatulintensivcregteriscul de CPC.
Tabloul clinic nu prezintd particularitdfi fala de CPC de alta origine. in
stadiul incipient diagnosticulnu se poateface decdt pe baza unor modificari
ECG careindicdo incdrcarea corduluidrept,saupe decelareaunei hipertensiuni
pulrnonaredup6 efort, prin cateterismcardiac(sauprin alte metode).
in stadiulmanifest,hipertoniapulmonaragi hipertrofiaventriculari devin
evidenteclinic Ai radiologic.
in stadiul avansat se adaugd fenomenede decompensareventriculari
dreapta (adesea globald) cu dispnee constantd de repaus fEra ortopnee
(pneumogend), cu ventilafie superficialS, tahicardie, cranoza buzelor gi
pomelilor (hiposatura{ie Oz), turgescenlajugularelor, steatoza hepaticd,
fenomenecerebrale,policitemie etc. Acest tablou permite o diferenlierede
insuficienfacardiacdstdnga.
in general, evolulia CPC dupd sindroame PT cu parenchimul bazal
conservatestemai prelungitl gi mai pu{in rnaligni dec6tin BPOC avansatd,
in
carebazelesunt afectatede emfizem,fapt demonstrabilpe scintigrafie.
in tratamentulCPC decompensat,
in afari de terapiasindroamelorde baz[
li a insuficienlci respiratorii cronice existente,se impune repaus la pat,
prevenireainfecliilor intercurente,
ingrddirealichidelor, flebotomiemai alesin
caz de hipervolemie gi policitemie. Se poate adduga digitalizare cronici,
diureticeetc. In caz de hipoxieesteindicat6oxigenoterapia
continudprin sondd
nazal6,combinatdcu respira{ieasistatd(altfelrisc de acidozi).In cazde tendinla
la acidozd se dd acetazolamiddgi Miofilin. Sunt contraindicatenarcoticele,
barbituricele,morfina etc., cu acfiunedepresivi asupracentrului respirator"in
cazuricronicizate- oxigenoterapieprelungiti.
Profilaxia CPC posttuberculosimplici o protilaxie mai prccocc a
sindroamelorPT generatoare
de insuficienfdpulmonardcronici.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

tgl

TO

t2
PROGRAMUL ]YATIONAL DE CONTROL AL

TABERCULOZEI
Programulnafional de lupti antituberculoasd
este o activitate metodica
programului
general
inclusd in cadrul
sanitar
al unei fAri care urmiregte
progresivda importanfeiproblemeituberculozeiin colectivitate.
reducerea
Premiza tuturor acfiunilor este ideea cd tuberculoza este o boala
transmisibilI,determinatdde un agentpatogencunoscutcare trebuiedistrusgi
impiedicatdtransmitereainfecliei in rdndul populaliei.
Principalelecondifii ale unui program eficace:
ul trebuiesd se a
Tuberculozaesteo boal6transmisibilEcu larg6 rlspdndire,atdt in mediul
urban, cdt gi in mediul rural, iar aplicarea in unele teritorii qi inexistenla
programului in altele il face total ineficient. ln teritoriile frrd program,
tuberculozaevolueaz6labolnavinecontrolatd,
transmitein continuareinfecfiain
jur gi genereazinoi contingentede populaliece sevor imbolndvi in viitor gi prin
circulafiabolnavilor pe intreg teritoriul ldrii contribuiela rdspdndireainfecfiei 9i
prin judelele in careexistdun program.
il si acceotabil
ulatie, astfel

gi
incAtsi satisfac6
in primulrdndnevoilepopulafieicarearenevoiede asistenfd
nu pe cele ale celorcareacorddasisten{d.
Eficacitatea
serviciilorde asistenfd
popula{iei.
depindede increderea
3. Programul
totalit atea mdsuri I or antitubercuI oase.
Risculaparifieituberculozeilapersoanele
infectateanteriorva persistaincd
o perioadi indelungatd, incdt intreruperea chiar temporari a aplicarii
programului de actiune ar favoriza aparilia de cazuri noi ce ar rdmine
necunoscute,Lr contamina populafia, menlinind neinfluenlat lanlul de
transmiterea infec{iei.
Aplicarea exclusiv a misurilor de depistare, frre a fi corelate cu
administrareaimedtatd,a chimioterapiei,ar rdmdnefErdefect, cdci depistareanu
poate fi un scop in sine, ci identificarea surselor de infecfie pentru a fi
neutralizate.DacE se depisteazdbolnavii corect, dar nu se aplicd mdsun de
tratament imediat, transmitereainfecfiei evolueazi nestingheritd gi nivelul
endernieisernen{ine.

4. Proorqmul trebuiesd.fie integrat in structurile sanitare existente.

Este necesarsd funcfioneze servicii sanitarepermanenteprefutindeni,
cdrorasd li sepoatdadresapopulaliain cazde nevoie.
Integrareaacliunilor antifuberculoase
in cadrul relelei generalea devcnit
posibilS ca urrnare a simplificarii qi standardiziriitehnicilor de diagnostic
biologic, investiga{iebacteriologicS,vaccinateBCG, chimioterapieetc., care
suntaccesibilenu numaispecialigtilor,ci qi medicilor.
Preluareaacfiunilorde citre medicii de medicindgeneralSgi alte categoni
de medici specialigtiin cadrul integririi ldrgegteaccesibilitateaacliunilor de
depistare,profilaxie gi tratamentpentruintreagapopula{ie,condilion1ndastfel
eficacitatea
mdsurilorintreprinsepe plan nalional.
Pentruelaborareaqi aplicareaprogramuluiestenecesarun organ central
care determind politica, planificarea, reprogramarea,coordonarea,formarea
personalului,conducereagi evaluareaprogramului;vn organ intermediar care
supravegheazdqi evalueazd serviciile periferice, orientAnd acfiunile de
combatere;
organeperiferice,operafionale,
de executiea sarcinilor.
Programul nafional de control al tuberculozei2001-2005
Pri ncipal eI e caract eristic i
a serviciilor medicale in vedereaprevenirii riscurilor gi inlaturdrii
suferinfelordeterminatede tuberculozd;
asistenfdprimard sub forma unui pachet minimal de prestalii sanitare
desfEguratsub indrumarea gi controlul unei structuri ierarhizatede
serviciispecializate,
coordonatecentral;

2005;

obline cooperarea
acesteiagi a valorificaoptim resurseledisponibilein
prezent..
Obiective
Obiectivul principal al Programuluiil constituielimitarea cdt mai rapidi a
r[spdndirii infecfiei 9i bolii in populafie 9i se bazeazdin primul rdnd pe
tratamentulregulat,sub directa observafie,pe toatd durata necesar6,pdnd la
vindecare,a tufuror cazurilor de tuberculozi pulmonar[ inalt contagioase
(confirmate bacteriologic prin mrcroscopie).

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

tB9

Pentrurealizareaacestuiobiectiv:
- se va asigura administrareaprornpti a primului tratament la toate
cantrJlede tuberculozdidentificategi confirmate;
- vindecarea,adici negativareabacteriologicdde duratd a expectorafiei
prin adrninistrareacorectl gi completda tratamentuluiindicat.
^
In acest fel, la sfrrgitul perioadei de aplicare a Programului actual,
vindec[rile vor ajunge la 85%, din cazurile noi cu tuberculozd pulmonard
confirmatebacteriologicin momentuldiagnosticului.
- adrninistrareaprimului reftatamentla cel pu{in 95oh din cazurile de
insuccesal primului tratament,dupd punerea in lucru a unui test de
chimiosensibilitate;
- vindecareacu primul retratamenta 75Yodin cazurile de tuberculozd
pulmonari pozitivd la examen microscopic, elirninatoarede bacili
sensibili, ceea ce va asigurd cregtereasemnificativi a procentului
generalde vindeciri.
Realizareaobiectivelorde mai sus asiguri cea mai eficaceprofilaxie a
raspdndiriiinfecfiei 9i bolii tuberculoasein rdndul populafiei. in condiyiile
epidemiologice din lara noastrd, se menline ca mdsurd proflactica
obligativitateavaccindrii BCG corectea minimum95Vodintre nou-ndsculi,in
cadrul Programului Nalional de Imunizdri.
Se va asigura chimioprofilaxia cu Hidrazidd prin autoadministrare
monitorizatdtimp de 6 luni, penffu contac{ii cazurilor contagioase,asigurAnd
grupade vdrstede 0-35 ani gi pacienliiimunodeprimafi(infectatiHIV qi TBC).

Strategie
Programulacordl un rol esenfial:
gi evaludriicontinue,la scardlocaldgi nafionald,a gradului
- supravegherii
de irnplementare gi succes operafional a fiecdrei activitati
antituberculoase;
- asigurdriilogistice a f,recdrei
misuri de control prevSzutein Program;
- integrareaactivitdtilor antituberculoasein releauaprimard de asistenld
medicali gi colaborarea
cu releauade epidemiologie;
- instruirii gi formlrii continuea participanfilorla Program.

DeJinireacazului de tuberculozd
Cantl de tuberculoziestebolnavulcu simptomegi semnesugestivede
tuberculozi, confirmat bacteriologic Ai/sau histopatologic, la care este
obli gatorieinstituirea tratamentulu
i antituberculo
s.
De asemenea,
r-re
asemenea,esle
este consloerat
consideratcaz
caz oe
de IuDerculoza
tuberculoz6bolnavul
oolnavul care nu ar9
confirmare bacteriologici sau histologicd, dar are un context clinic gi paraclinic

unui
compatibilcu tuberculoztrSi mediculspecialistdecide administrarea
tratamentantituberculos.

1 90

Floarea-Mimi Nitu

Se interziceinstituireatratamentului
antituberculos
in oriceunitatesanitard
penhu afecfiuni respiratorii presupusea fi de etiologie fuberculoasS,dar
neconfirmatebacteriologic,ffird avizul mediculuipneurnoftiziologdin teritoriul
undese afl6 unitateasanitardrespectivd.
Diagnosticul tuberculozeicu localizare extrarespiratorieeste asigurat de
medicii specialigtipentru patologialocalizlrii respective.intrucdt dificultelile
diagnosticein acestecazuride fuberculozisunt uneorimari, la nivelul fiecdrui
teritoriu va lt desemnatde citre Directia de Sinatatepublicd un expert pentru
fiecare Localizarc care sd asigure decizia finald asupra cazurilor incerte
(neconf,rrmate
bacteriologicai/sauhistopatologic).
Tratamentulva fi administrat
in continuareprin ambulatorulde pneumoftiziologie
teritorial.
Categorii de bolnavi cu care se opereazdtn Registrul de tuberculozd
Bolnavii cu diagnosticde tuberculozdse clasificdin urmitoarelecategoni
cu carese opereazdinRegistrulde tuberculozit:
CAZ NOU
- pacientulcare nu a f6cut tratamentcu medicamenteantifuberculoase
in
asocierepe o perioaddmai marede I lund de zile.

pacientul cu tuberculozi pulmonari care a primit o curd completd de

tratamentantituberculosin antecedentegi are un nou episod evolutiv
confirmatbacteriologicconformcriteriilorinclusein Program.

Alte categorii:
PRIMIT PRIN TRANSFER
- pacientulcu tuberculozddejainregistratgi declaratintr-un alt dispensar,
trimis pentrucontinuareatratamentului.
ESEC
- pacienfulcu tuberculozdpulmonard.carea rdmassaua devenitpozitiv la
examenulbacteriological sputei pentru bK dupa 4 luni de tratament
conform criteriiIor de confirmarebacteriologi ci.
ABANDON
- un pacientcarereia tratamentulantifuberculosdupd o intreruperede cel
pufin 2 luni consecutivesau cumulategi are bacteriologiepozitivi
conform criteriilor de confirmarebacteriologici,precurn gi bolnavii
,,pierduli" in cursul tratamentuluigi care sunt pozitivi la examenul
bacteriological sputei.

Tuberculoza- etiopatogenie.diagnostic.tratament

(SRPT)..
11. Sindroamele
respiratoriiposttuberculoase
12. Programulnafionalde controlal tuberculozei.
B i b l i o g r afi e ........................

2ol

.,..... L73
187

...... o.o...........o.......................
193