1

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

PASIEN HARGA DIRI RENDAH PADA Tn.I
DI RUANG BANTENG RSJP KALIMANTAN BARAT

OLEH:
ADRIATI
I31112007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Pengertian

Menurut Cook dan Fontaine (1987) perubahan persepsi sensori:

halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
Selain itu, perubahan persepsi sensori: halusinasi bisa juga diartikan
sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran, dan pikiran
yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi semua
sistem penginderaan (pendengaran, perabaan, atau pengecapan).

Individu menginterprestasikan stresor yang tidak ada stimulasi dari

lingkungan (Depkes RI, 2000)

Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan pada pola

stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal dan
eksternal) disertai dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan atau
kelainan berespons terhadap stimulus (Towsend, 1998)

Kesalahan sensori persepsi dari satu atau lebih indra pendengaran,

penglihatan, taktil, atau penciuman yang tidak ada stimulus ekternal
(Antai Otong, 1995)

Gangguan penyerapan/persepsi pancaindra tanpa adanya rangsangan

dari luar. Gangguan ini dapat terjadi pada sistem penginderaan pada
saat kesadaran individu tersebut penuh dan baik. Maksudnya
rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima
rangsangan tersebut dari luar dan dari individu sendiri. Dengan kata
lain klien berespons terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang
hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Wilson, 1983)

Teori yang menjelaskan halusinasi (Stuart dan Sundeen, 1995)

Teori Biokimia
Terjadi

sebagai

respons

metabolisme

terhadap

stres

yang

mengakibatkan terlepasnya zat halusinogenik neurotik (buffofenon

dan dimethytransferase).

Teori psikoanalisis
Merupakan respons pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari
luar yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar.

2. Etiologi
Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang memengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres.
Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi dapat
meliputi faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan
genetik.

Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stres dan
kecemasan.

Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan
yang membesarkannya.

Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika
seseorang mengalami stres yang berlebihan, maka di dalam tubuhnya
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia seperti buffofenon dan dimethytranferase (DMP).

Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran
ganda bertentangan yang serin g diterima oleh seseorang akan

mengakibatkan stres dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada

gangguan orientasi realitas.

Faktor Genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi
hasil studi menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada
penyakit ini.

Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai

tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk
menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti patisipasi klien
dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di
lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus
terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan
yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

3. Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa cara curiga, takut, tidak
aman, gelisah, dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang
perhatian,

tidak

mampu

mengambil

keputusan,

serta

tidak

dapat

membedakan keadaan, nyata dan tidak nyata. Rawlins dan Heacock (1993)
mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakikat
keberadaan seseorang individu sebagai makhluk yang dibangun atas dasar
unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari
lima dimensi yaitu sebagai berikut.

Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indra untuk menanggapi rangsagan
eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat
ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol, dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan karena problem atau masalah yang
tidak dapat diatasi merupak penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari
halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga berbuat
sesuatu terhadap ketakutannya.

Dimensi Intelektual
Dimensi intelektual menerangkan bahwa individu yang mengalami
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, tetapi pada saat tertentu menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan
tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.

Dimensi Sosial
Pada

individu

kecenderungan

yang
untuk

mengalami
menyendiri.

halusinasi
Individu

menunjukkan
asyik

dengan

halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi

kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri, dan harga diri yang
tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem
kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinsi
berupa ancaman, maka hal tersebut dapat mengancam dirinya atau
orang lain. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan
intervensi keperawatan pada klien yang mengalami halusinasi adalah
dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan
pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan
agar klien tidak menyendiri. Jika klien selalu berinteraksi dengan
lingkungannya diharapkan halusinasi tidak terjadi.

Dimensi Spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi
dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Klien
yang mengalami halusinasi cenderung menyendiri sehingga proses di
atas tidak terjadi. Individu tidak sadar dengan keberadaannya dan

halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu kehilangan kontrol

terhadap kehidupan nyata.

4. Sumber Koping
Sumber koping merupakan suatu eveluasi terhadap pilihan koping dan
strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stres dan ansietas dengan
menggunakan sumber koping yang ada di lingkungannya. Sumber koping
tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan masalah. Dukungan
sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan
pengalaman yang menimbulkan stres dan mengadopsi strategi koping yang
efektif.

5. Mekanisme Koping
Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian
stres, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme
pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri.
7. Jenis halusinasi serta Data Objektif dan Subjektif
Berikut ini akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif
pada klien dengan halusinasi.

Tabel

Jenis Halusinasi serta Ciri Objektif dan Subjektif Klien yang

mengalami halusinasi
Jenis Halusinasi
Halusinasi Dengar
(klien

mendengar

suara/bunyi yang tidak

ada

hubungannya

dengan stimulus yang

Data Objektif

Data Subjektif

Bicara atau tertawa -

Mendengar suara-

sendiri

suara

Marah-marah tanpa

kegaduhan
-

sebab
-

nyata/lingungan).

telinga

ke

Menutup telinga

suara

mengajak

bercakap-cakap

arah

tertentu
-

Mendengar
yang

Mendekatkan

atau

Mendengar

suara

menyuruh
melakukan sesuatu

yang berbahaya
-

Halusinasi
Penglihatan
(klien

melihat

gambaran

Melihat

ke arah tertentu

sinar,

sesuatu yang tidak melihat

terhadap

bayangan,
bentuk

pada geometris,

Ketakutan

yang

jelas/samar

Menunjuk-nunjuk

kartun,

hantu,

atau

jelas

monster

Mengendus-endus

Membau-bauan seperti

adanya stimulus yang

nyata dari lingkungan
dan orang lain tidak
melihatnya).
Halusinasi Penciuman

(klien mencium suatu

seperti

bau yang muncul dari

membaui

sumber tertentu tanpa

bauan tertentu

tersebut

Menutup hidung

menyenangkan

stimulus yang nyata)

sedang bau darah, urine, feses,

bau- dan terkadang bau-bau

bagi

klien.
Halusinasi

Sering meludah

Merasakan rasa seperti

Pengecapan

muntah

darah,

(klien

merasakan

sesuatu

yang

nyata,

urine,

atau

feses.

tidak

biasanya

merasakan
makanan

rasa
yang tidak

enak).
Halusinasi Perabaan
(klien

Menggaruk-garuk

merasakan permukaan kulit.

ada

di

permukaan kulit
-

stimulus

yang nyata).
Halusinasi Kinestetik

ada

serangga

sesuatu pada kulitnya

tanpa

Mengatakan

Merasa

seperti

terengat listrik.
Memegang

(klien merasa badannya yang

kaki

nya Mengatakan badan nya

dianggapnya melayang diudara.

bergerak dalam suatu bergerak. sendiri

ruangan atau anggota

badannya bergerak).
Halusinasi Viseral
(perasaan

Memegang badan nya Mengatakan perutnya

tertentu yang

timbul

di

anggapnya menjadi

dalam berubah bentuk dan tidak setelah

tubuhnya).

normal seperti biasanya.

mengecil
minum

Soft

drink.

Tahapan Halusinasi

Tahap I (Non-psikotik)
Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada
klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini
halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien.
Karakteristik:
a. Mengalami

kecemasan,

kesepian,

rasa

bersalah,

dan

ketakutan
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan
kecemasan
c. Pikiran dan pengelaman sensorik masih ada dalam kontrol
kesadaran.
Perilaku yang muncul:
a. Tersenyum atau tertawa sendiri
b. Menggerakan bibir tanpa suara
c. Pergerakan mata yang cepat
d. Respons verbal lambat, diam, dan berkonsentrasi

Tahap II (Non-psikotik)
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami
tingkat kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat
menyebabkan antipati.
Karakteristik:
a. Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh
pengalaman tersebut

b. Mulai merasa kehilangan kontrol

c. Menarik diri dari orang lain
Perilaku yang muncul:
a. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan
darah.
b. Perhatian terhadap lingkungan menurun.
c. Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun
d. Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi
dan realita.

Tahap III (Psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat
kecemasan berat, dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
Karakteristik:
a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya.
b. Isi halusinasi menjadi atraktif
c. Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
Perilaku yang muncul:
a. Klien menuruti perintah halusinasi
b. Sulit berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat
d. Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
e. Klien tampak tremor dan berkeringat

Tahap IV (Psikotik)
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien
terlihat panik.
Perilaku yang muncul:
a. Risiko tinggi mencederai
b. Agitasi/kataton
c. Tidak mampu merespons rangsangan yang ada

Timbulnya perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya

diawali dengan seseorang yang menarik diri dari lingkungannya
karena orang tersebut menilai dirinya rendah. Bila klien
mengalami halusinasin dengar dan lihat atau salah satunya yang
menyuruh pada kejelekan, maka akan berisiko terhadap perilaku
kekerasan.

Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Risiko tinggi perilaku kekerasaan
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah kronis

5. Data yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan

Data yang perlu dikaji

Perubahan persepsi sensori:

Subjektif:

halusinasi

Klien mengatakan mendengar

sesuatu

Klien

mengatakan

melihat

bayangan putih
-

Klien

mengatakan

dirinya

seperti disengat listrik

-

Klien mencium bau-bauan yang

tidak sedap, seperti feses

Klien

mengatakan

kepalanya

melayang di udara
-

Klien

mengatakan

dirinya

merasakan ada sesuatu yang

berbeda pada dirinya

Objektif :
-

Klien terlihat berbicara atau

tertawa sendiri saat dikaji

Bersikap seperti mendengarkan

sesuatu

Berhenti bicara ditengah-tengah

kalimat

untuk

mendengarkan

sesuatu

6. Pohon Masalah

7. Diagnosis Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Disorientasi

Konsen gtrasi rendah

Pikiran cepat berubah-ubah

Kekacauan alur pikiran

8. Rencana tindakan keperawatan

1. Rencana tindakan keperawatan

Tujuan/strategi pelaksanaan
Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk klien
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi
b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
e. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
f. Mengidentifikasi respons klien terhadap halusinasi
g. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
h. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian.
Strategi Pelaksanaan 2 (SP 2) untuk klien
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Strategi pelaksanaan 3 (SP 3) untuk klien.
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien dirumah).
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
Strategi pelaksanaan 4 (SP 4) untuk klien.
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Tindakan keperawatan untuk klien.

a. Membantu klien mengenali halusinasi
Diskusi adalah salah satu cara yang dapat dilakukan untuk
membantu klien mengenali halusinasinya. Perawat dapat

berdiskusi dengan klien terkait isi halusinasi (apa yang didengar

atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul, dan
perasaan klien saat halusinasi muncul (komunikasinya sama
dengan pengkajian di atas).
b. Melatih klien mengontrol halusinasi
Perawat dapat melatih empat cara dalam mengendalikan
halusinasi pada klien. Keempat cara tersebut sudah terbukti
mampu mengontrol halusinasi seseorang. Keempat cara tersebut
adalah menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang
lain, melakukan aktivitas yang terjadwal, dan mengonsumsi obat
secara teratur.
2. Rencana tindakan keperawatan untuk keluarga klien.

Tujuan/ strategi pelaksanaan

Strategi pelaksanaan 1 (SP 1) untuk keluarga.
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
klien.
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi yang dialami
klien beserta proses terjadinya
c. Menjelaskan cara-cara merawat klien halusinasi
Strategi pelaksanaan 2 (SP 2) untuk keluarga
a. Melatih keluarga mempraktikan cara merawat klien halusinasi
b. Melatih keluarga melakukan cara merawat klien halusinasi

Tindakan keperawatan untuk keluarga klien

Keluarga merupakan faktor vital dalam penanganan klien
gangguan jiwa di rumah. Hal ini mengingat keluarga adalah sistem
pendukung terdekat darn orang yang bersama-sama dengan klien
selama 24 jam. Keluarga sangat menentukan apakah klien akan
kambuh atau tetap sehat. Keluarga yang mendukung klien secara
konsisten akan membuat klien mampu mempertahankan program
pengobatan secara optimal. Namun demikian, jika keluarga tidak
mampu merawat maka klien akan kambuh bahkan untuk memulihkan

kembali akan sangat sulit. Oleh karena itu, perawat harus melatih
keluarga klien agar mampu merawat klien gangguan jiwa dirumah.
Pendidikan kesehatan kepada keluarga dapat dilakukan melalui
tiga tahap. Tahap pertama adalah menjelaskan tentang masalah yang
dialami oleh klien dan pentingnya peran keluarga untuk merawat
klien . Tahap kedua adalah melatih keluarga untuk merawat klien,
dan tahap yang ketiga yaitu melatih keluarga untuk merawat klien
langsung.
Informasi yang perlu disampaikan kepada keluarga meliputi
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh klien, tanda
dan gejala halusinasi, proses terjadinya, cara merawat klien
halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat, dan pemberian
aktivitas kepada klien), serta sumber-sumber pelayanan kesehatan
yang bisa dijangkau.

BAB III
PEMBAHASAN
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn. I

No. RM

: 003243

Umur

: 37 Thn

Tanggal Pengkajian : 6-7 Januari 2015

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

Status

: Kawin

: SD

II. ALASAN MASUK

Klien diantar keluarga dengan alasan marah-marah dan mengikuti dan memukuli salah satu
anggota keluarga, keluyuran, bingung, kurang tidur 10 hari, tidak pernah berobat/minum obat
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

V Ya

Tidak.

2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil

V Kurang Berhasil

Tidak Berhasil

3. Klien pernah keluar dari RSJ Sungai Bangkong Pontianak tahun yang lalu setelah membunuh
kakak iparnya, dan MRS ke RSJ Provinsi setelah marah-marah dan memukuli anggota
keluarganya akibat putus obat
Masalah Keperawatan: Risiko Tinggi Perilaku Kekerasan
IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD: 130/110 mmHg N: 82 x/mnt S: 36,5oC

2. Ukur : TB: 163 cm

3. Keluhan fisik:

V Ya

P: 18 x/menit

BB: 69 kg
Tidak

Jelaskan: Klien mengatakan sulit untuk istirahat siang dan tidur malam
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

V.

PSIKOSOSIAL
1.

Genogram

Jelaskan: Klien merupakan anak bungsu dari tujuh bersaudara, memiliki istri dan tiga orang
anak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
2.

Konsep diri
a. Gambaran Diri

: Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya

b. Identitas diri

: Klien merasa puas dilahirkan sebagai laki-laki

c. Peran

: Klien merasa kurang puas dengan perannya sebagai ayah saat berada
di RS

d. Ideal diri

: Kien ingin cepat sembuh dari penyakit dan diizinkan pulang ke

rumah

e. Harga diri

: Klien merasa dihargai oleh istri dan anak-anaknya

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

3.

Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti: Klien mengatakan istri dan anak-anaknya adalah orang-orang yang
ia sayangi. Klien menambahkan bahwa ia sedih karena selama tiga
bulan dirawat, istrinya belum menjenguk, namun ia mengerti
karena jarak rumah dan RS jauh.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Masalah Keperawatan: Kerusakan Interaksi Sosial

4.

Spiritual:
a.

Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam.

b. Kegiatan ibadah : Klien mengaku pernah solah Jumat beberapa kali selama dirawat. Ia
sangat berharap bisa meningkatkan ibadahnya.
Masalah keperawatan : Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapih

penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian
Seperti biasanya

Jelaskan: Klien berpenampilan rapi, menggunakan baju seragam bangsal dan celana pendek.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
2. Pembicaraan :
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

tidak mampu
memulai pembicaraan

Jelaskan: Klien berbicara dengan suara normal dan tenang.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Aktivitas Motorik :
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan: Saat berbincang dengan perawat, klien beberapa kali mengganti posisi duduk dan
sedikit membungkuk
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
4. Alam perasaan :
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

gembira
berlebihan

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa ia sedih karena tidak bertemu keluarganya

Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan
5. Afek :
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Jelaskan: Ekspresi klien tidak tumpul, murah senyum.

Masalah Keperawatan : Tidak Masalah
6. Interaksi Selama Wawancara :
Bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan: Klien kooperatif, kontak mata ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7. Persepsi :

V Pendengaran
Pengecapan

Penglihatan

Peraba

Penghidu

Jelaskan: Klien memiliki masalah keperawatan gangguan persepsi sensori penglihatan dan
pendengaran. Klien mengaku mendengar bisikan-nisikan saat melamun yang
menyuruhnya untuk berbuat tindak kekerasan. Klien juga mengatakan bahwa ia
melihat bayangan hitam wanita berkerudung.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan
8. Proses Pikir :
Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Blocking

Pengulangan pembicaraan/
persevarasi

Jelaskan: Klien tidak memiliki gangguan proses pikir. Pembicaraan sampai pada tujuan
pembicaraan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
9. Isi Pikir :
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Pikiran MagisWaham

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa keluarga kakak iparnya (orang yang ia bunuh sebelum
masuk ke RSJ Sungai Bangkong Pontianak) masih dendam padanya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir: Waham Curiga

10. Tingkat Kesadaran :

Bingung

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi
Waktu

Jelaskan: Klien tidak memilki masalah kesadaran

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jjelaskan: Klien tidak memiliki masalah daya ingat

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung:

Mudah beralih
Tidak Mampu Konsentrasi

Tidak Mampu
berhitung sederhana

Jelaskan: ____________________________________________________________
masalah Keperawatan : ________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan

Gangguan Bermakna

jelaskan: ____________________________________________________________
masalah Keperawatan : ________________________________________________

14. Kemampuan Penilaian

Mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

jelaskan: ____________________________________________________________
masalah Keperawatan : ________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan Minimal

Bantuan total

jelaskan: ____________________________________________________________
masalah Keperawatan : ________________________________________________
3. Mandi
Bantuan Minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
5.

Bantuan total

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ..s/d
Tidur malam lama: s/d
Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan pendukung

Ya

Tidak

Mempersiapkan makan

Ya

Tidak

Menjaga kerapian rumah

Ya

Tidak

Mencuci Pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan Keuangan

Ya

Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

jelaskan: ____________________________________________________________
masalah Keperawatan : ________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif

Maladatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik Relokasi
Aktivitas konstruksi
Olah raga
Lainnya: ___________

Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebihan
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya: ___________

Masalah keperawatan : _______________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik __________________________________
_____________________________________________________________________
-

Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik : _____________________________

_______________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik: _________________________________________

_____________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: _________________________________________

_____________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik: ________________________________________

_____________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi : _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan : ______________________________________

_____________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik : _________________________________________________

_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
sistem pendukung
faktor presipitasi
penyakit fisik
koping
obat-obatan
Lainnya : _______________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Dx Medis :

No RM :

Ruang :
MASALAH
DATA

KEPERAW
ATAN

Subyektif :
...............................................................................................

.................................

..............................................................
Obyektif :
.......................... ...................................................................
..............................................................................................
Subyektif :
...............................................................................................
..............................................................
Obyektif :
.......................... ...................................................................

.................................

..............................................................................................
Subyektif :
...............................................................................................

.................................

..............................................................
Obyektif :
.......................... ...................................................................
..............................................................................................

POHON MASALAH
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
...............................................................................................................................................................
Terapi medik

.................................................................................................................................................. .............
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

___________,____________________ _

_______________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PRAKTIK KOMPREHENSIVE PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Inisial Klien

: ............

Ruang

No Rekam Medis :

: ...............................

Dx Medis :
Rencana Tindakan Keperawatan

No

Diagnosa

Diagnosa

Keperawatan

Tanggal

Kriteria
Tujuan

Intervensi
Evaluasi

Rasional