Fdration Franaise de TAEKWONDO et disciplines associes

- Commission nationale darbitrage -

Maison

INSCRIPTION A L'EXAMEN
D'ARBITRE REGIONAL SESSION 2013-2014
LIGUE TAEKWONDO BOURGOGNE

Linscription reste conditionnelle et soumise le jour de lexamen la vrification par le passeport sportif
des conditions requises (licences en cours, grades, timbres licences)
Conditions daccs : http://www.fftda.fr. Rubriques Formation puis Arbitres

LIGUE
Nom

RAR
Prnom

Sexe

CP

Ville

Profession

Date de naissance

Lieu de naissance

Tel

Courriel

Portable :

N passeport sportif

Ligue

Club :

N licence

Grade TKD

Date dobtention

Date de dbut en TKD

Grade darbitre

Date dobtention

Lieu dobtention

Date de dbut en arbitrage

Autres diplmes TKD

Adresse

Fonction au sein du club, du comit ou de la ligue :

Exprience darbitre :

Dates et lieux des derniers stages et comptitions conditionnant laccs lexamen darbitrage :

Pices fournir :
- Lettre de motivation ;
- 1 photo didentit ;
- 1 chque de 15 lordre de la LIGUE TKD BOURGOGNE

Date et signature du candidat :

Dossier complet retourner au plus tard 15 jours avant auprs de la ligue de taekwondo de Bourgogne
1, rue de la Renardire 89000 AUXERRE
Linscription reste conditionnelle et soumise le jour de lexamen la vrification par le passeport sportif et des conditions
requises.