LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. M

Usia

: 39 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu RumahTangga

Suku

: Mandailing

Alamat

: Kota cane, tanah merah

Nama Suami

: Tn. N

Usia

: 32 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kota cane, tanah merah

MRS

: 16/11/14

Pukul

: 13.10 WIB

II. ANAMNESA
Ny.M, 39 tahun, G3P2A0,islam ,IRT,SMA i/d Tn.R, 43 tahun datang ke RS
Haji Medan pada tanggal 16/11/2014 pukul 13.10 WIB dengan :
KU

: keluar darah dari kemaluan

Telaah

Di alami Os sejak tanggal 15/11/2014, Vol ganti docm 1 x / hari. Darah yang
keluar berwarna merah segar. Gumpalan (-), Riwayat keluar jaringan (-),
riwayat keluar jaringan seperti mata ikan (-), riwayat trauma (-), riwayat mules
mules (-), riwayat keputihan (-), riwayat pendarah pada hamil muda
sebelumnya (-), riwayat campur dengan suami (-), yang lalu os riwayat kerja
keras (+), BAB (+) normal dan BAK (+) normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.
Riwayat Haid

Menarche usia 12 tahun

Siklus haid teratur

Lama haid 5-7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

Dismenorea (-)

Riwayat Perkawinan

: suami ke 1, menikah 1x

Riwayat Kontrasepsi

:-

Riwayat persalinan

1. Anak perempuan, aterm, 3.500 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam,

ditolong oleh bidan, umur sekarang 5 tahun, hidup.
2. Anak perempuan, aterm, 4.000 gram, cara persalian Persalinan Spontan
Pervaginam, ditolong oleh bidan, umur sekarang 4 tahun, hidup.
3. Hamil sekarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.

B.

Status Present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 100/70 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 68 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

TB

: 157 cm

BB

: 60 kg

Status Generalisata
Kepala

: Dalam Batas Normal

Mata

: Anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, TVJ normal

Thorax

: Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi

Jantung Tambahan (-)
Pulmo

Suara

pernapasan

vesikuler,

suara

tambahan (-)
Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) N

Ekstremitas

: Akral hangat (-), edema (-/-)

IV. STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo :

Portio

: tampak licin, erosi (+), darah (+) dibersihkan

merembes dari erosi portio, keputihan (+), massa (-)

Vagina

: dinding vagina normal, tanda tanda peradangan (+),

sekret (-), massa (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus

: uterus Anterofleksi > BB

Parametrium

: P /A lemes / tidak teraba massa

 Adnexa

: adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Cavum douglas

: tidak menonjol

Cx

: tertutup

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

13.0

g/dL

12 16

Eritrosit

4.6

106/uL

3.9 5.6

Leukosit

12.400

/uL

4.000 11.000

Hematokrit

39.7

150.000- 450.000

Trombosit

376.000

/uL

80 -90

MCV

86.1

Fl

27 -31

MCH

28.1

Pg

30 -34

MCHC

32.7

30 - 34

Limfosit

12

20 - 45

Monosit

4- 8

VI. DIAGNOSA
Cervisitis + MG + KDR ( 8 10 mgg ) + JH

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

Cek Darah rutin

USG

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi

Nilai Rujukan

Hb

: 13,0 g%

12-16 g/dL

Eritrosit

: 4,6.10^6

3,9-5,6^6

Leukosit

: 12, 400 / ul

4,000 11,000

Ht

: 39,7%

36-47 %

Trombosit

: 376.000/uL

150.000-450.000/uL

MCV

: 86,1 fL

80-96 fL

MCH

: 26,1 pg

27-31 pg

MCHC

: 32,1%

30-34 %

Follow up tgl 17/11/14

S

: keluar darah dari kemaluan

: sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 100/70 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 88 x/I

sianosis

:-

RR

: 20 x/I

dyspnoe

:-

: 36,80C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (+) bertambah banyak

BAB

: (-)

BAK

: (+) , tanpa kateter, warna kuning jernih.

Flatus

: (+)

Diagnosa

: Cervitis + MG ( KDR 8 - 10 mgg)

Terapi

: - IVFD RL 20 gtt/i
: inj ceftriaxon 1 gr / 12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Tindakan : di lakukan pemeriksaan inspekulo ulang :

Inspeksikulo : Portio licin (+), erosi (+), keputihan (-), darah (+),
berupa stollcell,

kesan tidak aktif.

VT

USG

: KU berisi baik
: AH (+) JT (+)
:FHR (+) FM (+)
:CRL (+)

Lapor supervisior : dr. muslich, P . Sp.OG

Follow up tanggal 18/11/2014

S

: sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 100/70 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 88 x/I

sianosis

:-

aRR

: 20 x/I

dyspnoe

:-

: 36,80C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (+)

BAB

: (-)

BAK

: (+) , tanpa kateter, warna kuning jernih.

Flatus

: (+)

Diagnosa

: Cervitis + abortus inkomplit

Dilakukan tindakan kuretase :

Laporan kuretase ;

Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi, dengan infuse

terpasang baik. Dibawa spinal anastesi dilakuakan pemasang sims bawah
dan Portio di jepit Pada arah pukul 11.00 wib. dimasukan sonde, tampak
uterus antefleksi ukuran 10 cm dilakukan kuretase dengan dendok curet.
tajam dan tumpul,keluarlah jaringan 100 cc dan ..cell.

Evaluasi pendarahan

Evaluasi keadaan dan vital sign ibu

Baik
Terapi

:-IVFD RL 20 gtt/i
-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Follow up tanggal 19/11/2014

S

: -

: sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 80 x/i

sianosis

:-

RR

: 20 x/i

dyspnoe

:-

oedem

:-

T
SL

: Abdomen

: 36,5 C
: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) warna kuning jernih

Flatus

: (+)

Diagnosa

:cervisitis + post kuretase abortus inkomplit

Terapi

:-IVFD RL 20 gtt/i
-Cefadroxil 2x500mg
-Asam mefenamat 3x500mg

R/ Aff Infus

Follow up tanggal 20/11/2014

S

: -

: sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 80 x/i

sianosis

:-

RR

: 20 x/i

dyspnoe

:-

: 36,40C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) warna kuning jernih

Flatus

: (+)

Diagnosa

: cervisitis + post kuretase a/I abortus inkomplit

Terapi

:-Cefadroxil 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1

R/ PBJ