Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. M
Usia
: 39 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu RumahTangga
Suku
: Mandailing
Alamat
Nama Suami
: Tn. N
Usia
: 32 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
MRS
: 16/11/14
Pukul
: 13.10 WIB
II. ANAMNESA
Ny.M, 39 tahun, G3P2A0,islam ,IRT,SMA i/d Tn.R, 43 tahun datang ke RS
Haji Medan pada tanggal 16/11/2014 pukul 13.10 WIB dengan :
KU
Telaah
Di alami Os sejak tanggal 15/11/2014, Vol ganti docm 1 x / hari. Darah yang
keluar berwarna merah segar. Gumpalan (-), Riwayat keluar jaringan (-),
riwayat keluar jaringan seperti mata ikan (-), riwayat trauma (-), riwayat mules
mules (-), riwayat keputihan (-), riwayat pendarah pada hamil muda
sebelumnya (-), riwayat campur dengan suami (-), yang lalu os riwayat kerja
keras (+), BAB (+) normal dan BAK (+) normal.
Dismenorea (-)
Riwayat Perkawinan
: suami ke 1, menikah 1x
Riwayat Kontrasepsi
:-
Riwayat persalinan
B.
Status Present
Sens
: CM
Anemis
: (-/-)
TD
: 100/70 mmHg
Ikterik
: (-/-)
HR
: 68 x/i
Dyspnoe
: (-)
RR
: 20 x/i
Sianosis
: (-)
: 36,50 C
Oedem
: (-)
TB
: 157 cm
BB
: 60 kg
Status Generalisata
Kepala
Mata
Leher
Thorax
Suara
pernapasan
vesikuler,
suara
tambahan (-)
Abdomen
Ekstremitas
Portio
Parametrium
Adnexa
Cavum douglas
: tidak menonjol
Cx
: tertutup
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Hemoglobin
13.0
g/dL
12 16
Eritrosit
4.6
106/uL
3.9 5.6
Leukosit
12.400
/uL
4.000 11.000
Hematokrit
39.7
150.000- 450.000
Trombosit
376.000
/uL
80 -90
MCV
86.1
Fl
27 -31
MCH
28.1
Pg
30 -34
MCHC
32.7
30 - 34
Limfosit
12
20 - 45
Monosit
4- 8
VI. DIAGNOSA
Cervisitis + MG + KDR ( 8 10 mgg ) + JH
USG
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Nilai Rujukan
Hb
: 13,0 g%
12-16 g/dL
Eritrosit
: 4,6.10^6
3,9-5,6^6
Leukosit
: 12, 400 / ul
4,000 11,000
Ht
: 39,7%
36-47 %
Trombosit
: 376.000/uL
150.000-450.000/uL
MCV
: 86,1 fL
80-96 fL
MCH
: 26,1 pg
27-31 pg
MCHC
: 32,1%
30-34 %
: sens
: compos mentis
anemis
: -/-
TD
: 100/70 mmHg
ikterik
: -/-
HR
: 88 x/I
sianosis
:-
RR
: 20 x/I
dyspnoe
:-
: 36,80C
oedem
:-
SL
: Abdomen
P/V
BAB
: (-)
BAK
Flatus
: (+)
Diagnosa
Terapi
: - IVFD RL 20 gtt/i
: inj ceftriaxon 1 gr / 12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam
Inspeksikulo : Portio licin (+), erosi (+), keputihan (-), darah (+),
berupa stollcell,
VT
USG
: KU berisi baik
: AH (+) JT (+)
:FHR (+) FM (+)
:CRL (+)
: sens
: compos mentis
anemis
: -/-
TD
: 100/70 mmHg
ikterik
: -/-
HR
: 88 x/I
sianosis
:-
aRR
: 20 x/I
dyspnoe
:-
: 36,80C
oedem
:-
SL
: Abdomen
P/V
: (+)
BAB
: (-)
BAK
Flatus
: (+)
Diagnosa
Evaluasi pendarahan
Baik
Terapi
:-IVFD RL 20 gtt/i
-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam
: -
: sens
: compos mentis
anemis
: -/-
TD
: 120/80 mmHg
ikterik
: -/-
HR
: 80 x/i
sianosis
:-
RR
: 20 x/i
dyspnoe
:-
oedem
:-
T
SL
: Abdomen
: 36,5 C
: soepel, peristaltic (+)
P/V
: (-)
BAB
: (-)
BAK
Flatus
: (+)
Diagnosa
Terapi
:-IVFD RL 20 gtt/i
-Cefadroxil 2x500mg
-Asam mefenamat 3x500mg
R/ Aff Infus
: -
: sens
: compos mentis
anemis
: -/-
TD
: 120/80 mmHg
ikterik
: -/-
HR
: 80 x/i
sianosis
:-
RR
: 20 x/i
dyspnoe
:-
: 36,40C
oedem
:-
SL
: Abdomen
P/V
: (-)
BAB
: (-)
BAK
Flatus
: (+)
Diagnosa
Terapi
:-Cefadroxil 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R/ PBJ