INCOMPATIBILITI SANGUINE MATERNO-FETALE

Izoimunizarea Rh
Izoimunizarea ABO

CE ESTE IMUNIZAREA?
Izoimunizrile feto-materne sunt stri
patologice n care femeia gravid este
sensibilizat i produce izoanticorpi
fa de antigene sanguine fetale. Cele
mai frecvente izoimunizri fetomaterne apar fa de antigenele
sistemului Rh.

FRECVEN
Datele din literatur atest o frecven a
bolii hemolitice a nou-nscutului de 5%
(incluznd i incompatibilitatea n
sistemul ABO).
Decesele fetale prin boal hemolitic Rh
reprezint n jur de 4% din totalul
mortalitii perinatale.

Sensibilizarea la antigenul Rh n
timpul sarcinii
Sistemul Rh este definit de prezena
sau absena antigenului D, o protein
ce se gsete la suprafaa unei
hematii.
Antigenul de tip D este principalul
responsabil de comportamentul
antigenic i cel mai frecvent incriminat
n izoimunizri.

Sensibilizarea la antigenul Rh n timpul sarcinii

Factorul Rh este responsabil de
compatibilitatea dintre tipurile de snge. In
1940, savanii Landsteiner i Wiener au
descoperit (n urma unor serioase studii
fcute pe maimua Maccacus rhesus, de unde
provine i numele de Rh), c sngele Rhfabric anumite substane numite aglutinine,
care atac globulele roii ale sngelui Rh+.
Deci sangele Rh+ nu este compatibil cu
sangele Rh-, deoarece se produce o reacie
de aglutinare, care poate provoca accidente.

Condiiile de apariie a
incompatibilitii n sistemul
Rh:
Sensibilizarea Rh n timpul sarcinii,
apare atunci cnd o gravid cu snge
Rh-negativ este expus la snge Rhpozitiv care provine de la ft.
Rh-ul este transmis pe linie patern, n
mod autozomal dominant.
Singura situaie care ridic probleme
este cea n care mama are Rh negativ,
tatl Rh pozitiv i ftul Rh pozitiv.

Conditiile de aparitie a
incompatibilitatii in
sistemul Rh:
Nu apare incompatibilitatea n
sistemul Rh n urmatoarele situaii :

Factori de risc pentru

izoimunizrile n sistemul
Rh:
Gravida Rh negativ cu so Rh pozitiv (mai

ales dac acesta este homozigot, ceea ce face,

datorit transmisiei de tip dominant a genei D, ca
ftul s fie cu certitudine Rh pozitiv).
Compatibilitatea n sistemul ABO a gravidei
cu ftul (n cazul incompatibilitii ABO ntre
mam i ft, hematiile Rh pozitive ale acestuia
sunt distruse de aglutininele de grup i situsurile
antigene Rh sunt mascate pentru sistemul
imunitar matern).
Gravida cu antecedente obstetricale
ncrcate avorturi, sarcin ectopic, nateri,
rezolvate mai ales prin operaie cezarian sau cu
extracie manual de placent.
Antecedente de izoimunizare anti Rh
(transfuzii, hemoterapie, grefe)

Factori de risc pentru

izoimunizrile n sistemul
Rh:
Un caz special de izoimunizare Rh l
reprezint femeile Rh negative
provenite din mame Rh pozitive, care
pot fi izoimunizate n absena oricrui
antecedent obstetrical sau transfuzional.
Se presupune c izoimunizarea apare prin
transfer de hematii materne Rh pozitive n
circulaia ftului Rh negativ.
In condiiile unei sarcini cu ft Rh pozitiv,
apar reacii amnestice cu nsemnate creteri
de titru teoria bunicii buclucae

Factori de risc pentru

izoimunizrile n sistemul
Rh:

De reinut este faptul c pentru

izoimunizarea Rh factorii de risc
major sunt homozigoia partenerului
masculin Rh pozitiv, antecedente
materne obstetricale ncrcate.
Este, de asemenea, important de
reinut faptul c izoimunizarea Rh
odat instalat nu poate fi influenat
n sensul diminurii titrului de anticorpi,
ea avnd o evoluie ireversibil.

Fiziopatologie. Circumstane
patologice

dezlipire de placent,
curetaje uterine,
sarcina extrauterin,
placenta acreta,
proceduri invazive precum amniocenteza,
biopsia de viloziti coriale,
anomalii de inserie a placentei (
placenta previa) care pot cauza sngerari
placentare
avorturile spontane sau provocate dup 8
sptmni de sarcin (la aceast vrst
producia de eritrocite fetale este deja
nceput)
mola hidatiform dup sptmna 8 de sarcin

Fiziopatologie. Etapele
izoimunizrii Rh.

Anticorpii anti Rh de tip IgM se formeaz la primul

contact cu antigenul D i au o greutate moleculara
mare, deci nu vor trece de bariera placentar, astfel
nct nu pot afecta ftul. Aceasta este ns ocazia n
care organismul matern devine sensibilizat la
antigenele Rh.

Fiziopatologie. Etapele
izoimunizrii Rh

La o a doua sarcin organismul mamei, care

deja a fost anterior sensibilizat la snge Rh-pozitiv,
dezvolt un rspuns imun foarte rapid (numit
amnestic deoarece sistemul imunitar ine minte"
c a mai fost vizitat de intruii respectivi).
n acest caz, la cteva ore
(72 ore) de la expunere,
se formeaz anticorpi de tip IgG,
care au molecula mic i
pot traversa placenta.

Fiziopatologie. Etapele
izoimunizrii Rh

Anticorpii materni de tip IgG ptrund n circulaia

fetal i distrug orice hematie fetal Rh-pozitiv
ntlnit. Amploarea distrugerii hematiilor fetale
este proporional cu concentraia de anticorpi
fabricai de ctre mam, care la rndul ei
depinde de cantitatea de snge fetal transfuzat
la mam. n funcie de aceasta, afectarea
hematiilor fetale poate varia de la alterare
minim pn la distrugere masiv.
Odat iniiat procesul sintezei de anticorpi,
evoluia lui este ireversibil. Fiecare sarcin
ulterioar cu un ft Rh-pozitiv, produce tot mai
multe probleme serioase pentru acesta. Boala
fetal care rezult se numete boal Rh, boal
hemolitic a nou-nscutului sau eritroblastoz
fetal i poate fi uoar sau sever.

Simptome
Conflictul antigen-anticorp n organismul
fetal determin apariia strii patologice:
La produsul de concepie:
- Boala hemolitic a nou-nscutului
- Icterul grav familial
- Anasarca fetoplacentar
- Moartea intrauterin a ftului
- Avortul spontan
Mai rar la gravid:
Unele stri preeclamptice
Hemoragii genitale
Stri icterice

Ce se ntmpl cu ftul?
Simptomele apar spre sfritul sarcinii.
Anticorpii de tip Ig G materni trec prin placent
i se leag de hematiile fetale pe care le
distrug, ceea ce determin anemia fetal
grav.
n momentul cnd hematiile fetale ncep s fie
distruse de ctre anticorpii materni, transportul
de oxigen la nivelul organelor fetale este
diminuat, astfel nct ftul intr n hipoxie.
Pentru a suplini pierderile de hematii, copilul
ncepe s produc mai multe eritrocite prin
hiperplazia mduvei osoase unde are loc
sinteza hematiilor, fenomen ce duce n final la
deformarea oaselor respective (stern, oasele
craniului, coaste, etc.).

Ce se ntmpl cu ftul?
Pe msur ce tot mai multe hematii sunt distruse,
resursele mduvei osoase sunt depite astfel nct
ftul este obligat s recruteze i alte organe
hematoformatoare care s suplineasc eritropoieza
ineficient. Acestea sunt splina, ficatul i rinichiul,
creterea n volum a acestora conducnd la creterea
n volum a abdomenului fetal.
Cum ficatul este i locul sintezei proteice, i cum
acesta este acum "preocupat" cu sinteza de hematii,
neglijnd oarecum funcia lui proteino-formatoare,
cantitatea de proteine din snge ncepe s scad
dramatic, astfel nct acestea nu mai pot ndeplini
eficient nici una dintre funciile lor, printre care i
aceea de reinere a apei n interiorul vaselor de snge
(presiune coloidosmotic), rezultnd extravazarea
plasmei cu apariia edemelor i a ascitei fetale (ap n
marile caviti: peritoneal, pleural, pericardic).

Ce se ntmpl cu ftul?
Distrugerea globulelor roii din sngele
copilului determin acumularea, n cantitate
mare, a unui pigment numit bilirubin care
poate produce icter cu leziuni cerebrale cu
paralizie, orbire, surditate i tulburarea
dezvoltrii intelectuale.

Clinica maladiei hemolitice

Sindromul anemic caracterizat de
-Distrugerea precoce a hematiilor prin imunohemoliz
-Eritropoez activ compensatorie => eritroblastoz,
leucoblastoz
-Anemie de tip hipercrom
Sindromul icteric cu patogenie:
-Hemolitic
-Hepatic (leziuni hepatice n urma hipoxiei i
compresiunii prin focare de eritroblastoz)
-Mecanic (canalicule biliare obstruate prin trombi
biliari)
Sindromul edematos datorat:
-Dezechilibrului hidroelectrolitic prin leziuni
hepatorenale
-Hipoproteinemiei consecutive leziunilor hepatice
-Creterii permeabilitii capilare prin hipoxie
-Insuficienei cardiace datorit hipoxiei anemice

Clinica maladiei hemolitice

Sindromul insuficienei cardio-circulatorii
prin:
-Leziuni ale miocardului, hipoxice sau
citotoxice
-Suprasolicitarea cordului prin hipervolemie
Sindromul hemoragic datorat:
-Hipoprotrombinemiei
-Fragilitii capilare crescute
-Trombopeniei
Sindromul neurologic prin:
-Leziuni neuro-vasculare
-Icter nuclear

Exist 3 forme de manifestare

a bolii hemolitice:
Anasarca feto-placentar, este cea mai
grav stare, n care ftul prezint ascit,
hepatomegalie, edem generalizat, hidramnios.
Este o consecin a anemiei severe i se
manifest intrauterin. n lipsa naterii aceasta
duce la moartea ftului in utero.
Icterul grav al nou-nscutului, apare dup
natere, este determinat de bilirubina n
exces, produs de disctrugerea hematiilor.
Anemia hemolitic pur, nou-nscutul nu
prezint icter sau icterul este mic sau mediu i
are o durat scurt.

Diagnostic

Titrarea anticorpilor imuni n sngele

femeii
Oricrei gravide la prima vizit prenatal i se
determin obligatoriu grupul sanguin i Rh,
obinndu-se de asemenea, i grupul sanguin i
Rh ale soului. n urma acestui screening se
selecteaz gravidele de grup 0 sau Rh negative
cu so incompatibil ABO sau Rh pozitiv i se fac
determinri de anticorpi, de grup sau Rh. Nu
sunt necesare determinri de anticorpi dac
ambii parteneri sunt de grup 0 sau Rh negativ,
ftul fiind cu certitudine Rh negativ.
Testul Coombs indirect este considerat metoda
cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea
titrului de anticorpi anti D.

Titrarea anticorpilor imuni n sngele

femeii
n cazurile n care anticorpii anti Rh sunt abseni se
repet determinrile n sptmna a 28-a i a 36-a
de gestaie.
Dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 spt.,
izoimunizarea este preexistent sarcinii. Dac
anticorpii apar dup spt. 26-28, izoimunizarea s-a
produs n timpul sarcinii respective (rar).
Titrurile de 1/8 sau chiar 1/16, n funcie de
laborator, nseamn c mama este alloimunizat.
In cazurile cu izoimunizare Rh dac titrul este 1/8 se
repet dozrile de anticorpi la intervale de cel puin
4 sapt.
Izoimunizrile Rh cu titrul 1/64 beneficiaz de
ntrerupere legal de sarcin, consecinele fetale
fiind deosebit de grave.

Titrarea anticorpilor imuni n sngele

femeii
Dac sarcina evolueaz cu titruri care se
menin, se practic ecografia pentru
aprecierea strii ftului i aminocenteza. O
cretere rapid ntr-un interval scurt de timp
indic posibilitatea unei afectri fetale.
n sarcina avansat, o scdere brusc a
titrului este un semn de alarm i impune
msuri terapeutice imediate. Scaderea
titrului anticorpilor se poate datora fie
efectului imunosupresiv al sarcinii, fie
transferului masiv de anticorpi n circulaia
fetal i fixrii lor pe eritrocitele fetale.

Ecografia
Urmtoarele modificri depistate
ecografic, sunt semne de alarm, ce
impun o atent urmrire a sarcinii:
- grosimea placentei > 4 cm
- ILA > 18
- circumferina abdominal (apreciaz
indirect dimensiunea blocului
hepatosplenic)
- diametrul venei ombilicale > 8 mm

Ecografia
sanguin

Doppler

(studiul

fluxului
ombilical)

n formele severe, indicele de rezisten

placentar scade i debitul sanguin n vena
ombilical crete. Msurarea velocitatii
maxime pe artera cerebral medie este
cel mai sensibil parametru predictiv al
anemiei fetale.
Recomandare. Se recomand ca intervalul
dintre evalurile ecografice Doppler pentru
depistarea anemiei fetale s fie ntre 7-14
zile, ncepnd cu vrsta gestaional de 28
de sptmni, n cazurile cu izoimunizare.

Cardiotocografia
Apariia unui traseu sinusoidal este
un semn de anemie fetal cu
insuficien grav.

Amniocenteza
n general, prima amniocentez se
efectueaz la 18-24 spt. de gestaie, sub
control ecografic, pentru a evita leziunile
fetale sau placentare sau contaminarea cu
snge a lichidului amniotic. Puncia
amniotic se realizeaz de preferin
suprasimfizar, n regiunea gtului fetal.
Analiza lichidului amniotic are ca scop
punerea n eviden a produilor de
degradare ai pigmenilor hemoglobinei, n
special a bilirubinei, prin spectrofotometrie.

Inidicaiile amniocentezei
Titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare n
izoimunizrile aprute n cursul sarcinii
respective
Titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare n
izoimunizarea preexistent
Evoluia patologic a sarcinii (hidramnios,
preeclampsie, eclampsie)
Anamneza: mori fetale intrauterine, ictere
neonatale grave, exsanguinotransfuzii sau
anasarc placentar

 Cordocenteza - Permite aflarea

valorilor exacte ale Hb fetale,
respectiv gradul de anemie fetal. Se
efectueaz doar n cazurile n care
devine i un gest terapeutic.

Posibiliti terapeutice n
timpul sarcinii

Strategia n cazul unei

alloimunizri Rh

La gravidele ce au fost deja izoimunizate (prezinta

anticorpii anti-D) - trebuiesc ndeplinite dou
deziderate: unul este aprecierea gradului anemiei
fetale, iar cel de-al doilea este corectarea acesteia
pn se atinge maturitatea plmnilor fetali astfel
nct naterea s fie posibil fr riscuri.
Dac titrurile anticorpilor sunt mici, este suficient
monitorizarea fetal prin echografie i
determinarea echografic Doppler a fluxului
sanguin fetal (se folosete artera cerebral
medie).
Atunci cnd titrul de anticorpi prezint o cretere
n timpul sarcinii,starea de sntate fetal trebuie
intens monitorizat ecografic, cardiotocografic,
amniocentez, puncia cordonului ombilical.

Strategia n cazul unei

alloimunizri Rh
Strategii terapeutice: n viaa
intrauterin, n cazurile cu afectare
serioas, exist doar dou opiuni:
declanarea naterii prematur, dac
ftul are peste 32-34 de sptmni i
terapie intensiv postpartum, sau,
tratamente intrauterine (trasnfuzie
intrauterin), dac vrsta gestaional
este sub 32-34 saptmni.

Tratament medical
Plasmafereza -Cu scopul de a diminua
concentraia de anticorpi din sngele matern
sub 1 microgr./ml. Este indicat la femeile cu
izoimunizare sever, cu titru mare de
anticorpi, nainte de 20 SG.
Transfuzia fetal "in utero"
Se ncearc ncepnd cu spt. 22 de sarcin,
dar cu mai multe anse din spt. 25. Indicaia
este pus pe baza rezultatelor studiului
spectrofotometric al lichidului amniotic.
Poate fi fcut pe 3 ci:
Transfuzia intraperitoneal
Transfuzia vascular
Exsanguinotransfuzia "in utero"

Transfuzia intraperitoneal
Const n injectarea de snge n cavitatea
peritoneal a ftului. Sngele resorbit
trece n circulaia fetal i corecteaz
anemia.
Transfuziile intrauterine trebuie repetate la
14-18 zile interval pna n spt. 35 de
sarcin, cnd fatul e apreciat a fi viabil n
mediul exterior. Nr. de transfuzii necesare
poate varia ntre 1 si 6. Singura indicaie
valabil astzi, ramne imposibilitatea
abordului vascular fetal.

 Transfuzia vascular
Const n injectarea de mas eritrocitar cu
scopul corectrii rapide a anemiei fetale. Se
poate utiliza inseria fetal sau placentar a
cordonului ombilical. Se efectueaz o data la
3 saptamni. Principalul risc este o
suprancarcare fetal.
Exsanguinotransfuzia "in utero"-Realizat
dupa histerotomie i deschiderea oului cu
utilizarea arterei femurale sau venei safene
sau fr deschiderea oului cu utilizarea unui
vas fetal pe faa corial a placentei. Se
practic imediat la o bilirubinemie cordonal
peste 70mg% caracteristic formelor grave.

Naterea la femeile cu izoimunizare i

coafectare fetal
Alegerea momentului naterii este dat de
gravitatea anemiei fetale. Declanarea naterii se
va face doar cnd maturitatea pulmonara va
permite. Dac se impune naterea prematur a
unui ft mai mic de 34 de sptmni, medicaia
cortizonic (betametazon sau dexametazon) se
poate administra mamei, pentru a accelera
dezvoltarea plmnilor fetali. Este necesar o
monitorizare continu a travaliului.
Criteriile de alegere a metodei de finisare a
naterii:
starea intrauterin a ftului
prezentaia ftului
starea colului uterin
termenul de gestaie
Este preferabil operaia cezarian pentru a evita
stresul fetal.

Dup natere:
La natere, se recolteaz snge din
cordon i se determin:
-Grupul sanguin, Rh
-Formula sanguin
-Bilirubinemia

Profilaxia izoimunizrii Rh
Msurile de profilaxie general se aplic pregestaional,
intragestaional i intranatal.
Pregestaional:
-Evitarea izoimunizrii Rh a persoanelor de sex feminin Rh
negative prin transfuzii de snge, plasm, hemoterapie sau
grefe incompatibile din punct de vedere al factorului
Rhesus.
-Determinarea factorului Rh, ca examen prenupial,
putndu-se astfel, detecta cuplurile incompatibile, cu
potenial de conflict imunologic materno-fetal.
-Spaierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la
cel puin 3ani pentru a se evita reaciile imunologice
amnestice.
Intragestaional:
Pstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu so Rh
pozitiv.
Intranatal:
Abinerea de la metode ce cresc transfuzia feto-matern
(extracie manual de placent etc)

Profilaxia izoimunizrii Rh
Profilaxia special a izoimunizrii Rh
const n administrarea de
imunoglobulin anti D 300 micrograme
pacientelor ce nu au fost izoimunizate (nu
prezint anticorpii anti-D) ntre
sptmnile 28-30 de sarcin, i o nou
administrare n primele 72 de ore de la
natere (numai n cazul n care nounscutul are Rh pozitiv). Viaa acestor
anticorpi este de cca 12 sptmni.
Odat sensibilizat la proteina D,
globulina injectabil nu mai are efect.

Profilaxia izoimunizrii Rh
Alte situaii n care profilaxia cu Ig anti-D este
indicat:
sngerare n trimestrul I sau II de sarcin
avort spontan sau la cerere
amniocentez
cazuri documentate echografic de hematom decidual
sarcin ectopic (ntruct antigenele Rh apar nc din
a 30-a zi de la concepie)
puncie trofoblastic
mol hidatiform
cordocentez
deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de
sarcin)
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul
II sau III de sarcin)
versiune cefalic extern

Incompatibilitatea n
sistemul ABO
Incompatibilitatea ABO este mai
frecvent dect incompatibilitatea Rh i
formele clinice de boal sunt mai
uoare. Cele mai frecvente
incompatibiliti ABO apar cnd mama
are grupa 0 i ftul grupa AII i, mai rar,
cnd ftul are grupa de snge B III.
Ftul sufer, n cazul bolii prin
incompatibilitate ABO, numai dup
natere.

Incompatibilitatea n
sistemul ABO
Anemia nou-nscutului este mai rar dect

icterul. Ea se observ dup prima sptmn de

via pn la vsta de 2 luni. Prognosticul este bun,
foarte rar este necesar administrarea de snge.
Icterul se instaleaz mai adesea dup tierea
cordonului ombilical, cnd epuraia placentara a
bilirubinei este suprimat, iar ficatul nou-nscutului
nu manifest eficien n prelucrarea bilirubinei
indirecte.
Excesul de bilirubin indirect are aciune toxic,
ndeosebi la nivelul celulei nervoase. Bilirubina
indirect poate impregna nucleii de la baza
creierului ducnd la apariia icterului nuclear.
Sechelele tardive ale icterului nuclear constau n
surditate, tulburri intelectuale i tulburri motorii.
Foarte rar prezint hidrops fetal

Diagnostic
Diagnosticul se pune, n cazul unui
nou-nscut de grup A, B sau AB, prin
testul Coombs direct pozitiv i testul
Coombs indirect pozitiv pentru
anticorpi anti-A sau anti-B.
Diagnosticul antenatal al icterului se
poate face prin determinarea
pigmenilor biliari din lichidul amniotic.

Conduita
Nou-nscutii sntoi, cu testul Coombs
pozitiv i cu valori normale ale
bilirubinemiei, nu necesit tratament.
Nou-nscuii cu testul Coombs pozitiv,
paloare, anemie sever, eritroblastoz,
splenomegalie, icter lent progresiv, nivel
foarte mare al bilirubinei, anemia este
necesit exsanguinotransfuzie (inlocuirea
totala a sangelui). Exsanguinotransfuzia
se face pe calea venei ombilicale.
Fototerapie, fenobarbital