BAB I

LAPORAN KASUS

I. 1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. TS

Jenis Kelamin

: Wanita

Usia

: 46 tahun

Bangsa/Suku

: Indonesia / Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Aspol Cilangkap, Cimanggis, Depok

Tanggal pemeriksaan :

22 Desember 2014

I. 2 Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara autoanamnesa pada tanggal 22 Desember 2014.

Keluhan Utama

Munculnya selaput berwarna kemerahan pada mata

kanan sejak 2 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan

Adanya rasa mengganjal pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik Mata Rumkitpuspol RS Sukanto dengan keluhan
muncul selaput berwarna kemerahan pada mata kanan. Awalnya pasien mengatakan
muncul selaput berwarna kemerahan berbentuk segitiga pada mata kanan (di dekat

hidung) sejak 2 tahun yang lalu. Selaput yang tumbuh ini semakin menjalar
mendekati bagian hitam mata pasien. Pasien juga mengeluh ada rasa mengganjal saat
pasien mengedipkan mata. Keluhan mata merah, gatal, dan berair disangkal. Keluhan
keluarnya kotoran mata yang banyak disangkal. Rasa nyeri dan bengkak disangkal.
Keluhan penurunan penglihatan disangkal. Keluhan pandangan menjadi kabur
ataupun berkabut disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat mata
terkena bahan kimia disangkal. Penggunaan kacamata ataupun soft lenses disangkal.
Riwayat penyakit mata sebelum muncul selaput disangkal.
Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama 8 tahun yang lalu (mata dan
lokasi yang sama). Pasien menjalani operasi di RS Polri, lalu sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat operasi mata, yaitu pengangkatan pterygium tahun 2006.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Anggota keluarga dengan sakit yang sama disangkal.
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengaku sering terpapar sinar matahari dan matanya sering terkena
debu karena pekerjaannya yang berjualan di pasar. Pasien jarang menggunakan topi
ataupun kacamata. Pasien juga merupakan pengguna kendaraan bermotor, yang
biasanya menggunakan helm tanpa kaca pelindung mata. Pasien mengaku tinggal di
daerah yang panas dan berdebu.

I. 3 Pemeriksaan Fisik
I. 3. 1 Status Generalis
Keadaan Umum

Baik

Kesadaran

Compos menits

Tanda Tanda Vital

Tekanan darah :

120 / 80 mmHg

Nadi

84 x / menit

Suhu

Afebris

Laju nafas

18 x / menit

I. 3. 2 Status Oftalmologis
PEMERIKSAAN
Visus
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata

OD
5/5 F
ortoforia

OS
5/6F S-0.50 5/5
ortoforia

Lapangan pandang
Palpebra superior

Normal, tidak ada penyempitan.

Hiperemis (-) ; edema (-) ;

Normal, tidak ada penyempitan.

Hiperemis (-) ; edema (-) ;

spasme (-) ; nyeri tekan (-) ;

spasme (-) ; nyeri tekan (-) ;

benjolan (-)
Hiperemis (-) ; edema (-) ;

benjolan (-)
Hiperemis (-) ; edema (-) ;

spasme (-) ; nyeri tekan (-) ;

spasme (-) ; nyeri tekan (-) ;

Konjungtiva tarsal

benjolan (-)
Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel

benjolan (-)
Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel

superior
Konjungtiva tarsal

(-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)

Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel

(-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)

Hiperemis (-) ; papil (-) ; folikel

inferior
Konjungtiva bulbi

(-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)

Injeksi konjungtiva (-) ; injeksi

(-) ; sikatriks (-) ; sekret (-)

Injeksi konjungtiva (-) ; injeksi

Kornea

siliar (-) ; perdarahan (-)

Jernih ; infiltrat (-) ; ulkus (-) ;

siliar (-) ; perdarahan (-) ;

Jernih ; infiltrat (-) ; ulkus (-) ;

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Palpebra inferior

Terdapat selaput berbentuk

segitiga di bagian nasal yang

sudah melewati limbus kornea
tetapi tidak lebih dari 2 mm
Bilik mata depan
Iris
Pupil

melewati kornea
Dalam ; jernih
Nodul (-) ; kripte (+) ; sinekia (-)
Regular ; 3mm ; RL (+) ; RTL

Dalam ; jernih
Nodul (-) ; kripte (+) ; sinekia (-)
Regular ; 3mm ; RL (+) ; RTL

Lensa
Tekanan intraokular
Funduskopi

(+)
Jernih ; shadow test (-)
Normal (digital)
Tidak dilakukan

(+)
Jernih ; shadow test (-)
Normal (digital)
Tidak dilakukan

1. 4 Resume
Seorang wanita, 46 tahun, datang dengan keluhan utama munculnya selaput
berwarna kemerahan pada mata kanan sejak 2 tahun yang lalu. Selaput berbentuk
triangular di bagian nasal dengan bagian sentral di pinggir kornea. Pasien juga

mengeluhkan adanya rasa mengganjal pada mata kanan. Pasien sering terpapar sinar
matahari dan debu serta sering beraktivitas di luar ruangan tanpa menggunakan topi
atau kacamata. Pasien mempunyai riwayat sakit serupa sebelumnya dan sudah
menjalani operasi 8 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan oftalmologis, pada oculi dextra ditemukan adanya selaput
berbentuk segitiga di bagian nasal yang sudah melewati limbus kornea tetapi tidak
lebih dari 2 mm melewati kornea.

1. 5 Diagnosis
Pterygium residif OD derajat II

1. 6 Diagnosis Banding
Pseudopterygium

1. 7 Tatalaksana
Non medikamentosa
Anjuran untuk menghindari aktivitas di luar ruangan.
Anjuran untuk memakai topi dan kacamata saat beraktivitas di luar
ruangan.

Medikamentosa
Cendo Xitrol (Polimyxin B, Neomycin, Dexamethason) tetes mata 3
kali 1 tetes selama 5 7 hari pada oculi dextra

Tindakan bedah
Pro eksisi pterygium dengan teknik conjunctival autograft dengan
pemberian mytomicin C intraoperatif.

1. 8 Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

Pasien mengeluhkan munculnya selaput yang tumbuh dari bagian putih mata
dekat hidung berbentuk segitiga dengan puncak pada bagian hitam bola mata, serta
adanya perasaan mengganjal. Gejala tersebut merupakan gejala khas pterygium.
Dari anamnesis, didapatkan bahwa pasien sering melakukan kegiatan di luar
ruangan tanpa memakai topi ataupun kacamata pelindung. Hal ini mendukung
diagnosis pterygium karena sering terpapar dengan sinar UV merupakan salah satu
faktor resiko dari pterygium.
Dari pemeriksaan fisik, pada oculi dextra didapatkan adanya selaput triangular
dengan dasar pada konjungtiva bulbi bagian nasal dan puncak sudah melewati limbus
tetapi tidak melebihi 2 mm melewati kornea. Berdasarkan kriteria derajat klinis
menurut Youngson, maka ditegakkan diagnosis pterygium oculi dextra derajat II.
Pada tatalaksana non medikamentosa, dianjurkan kepada pasien untuk
mengurangi aktivitas di luar rumah serta anjuran untuk menggunakan topi dan
kacamata saat berada di luar ruangan. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalisir
paparan UV sehingga resiko peningkatan progresivitas penyakit dapat dicegah.
Pada tatalaksana medikamentosa, diberikan obat tetes mata Cendo Xitrol
(Polimyxin B, Neomycin, Dexamethason) 3 kali 1 tetes pada mata kanan. Diharapkan
kortikosteroid pada kandungan obat tersebut dapat meredakan gejala iritasi yang
disebabkan oleh pterygium.
Terapi surgikal yang dianjurkan kepada pasien adalah eksisi pterygium dengan
teknik conjunctival autograft dengan pemberian mytomycin C intraoperatif. Teknik
conjunctival autograft dipilih karena tingkat kekambuhannya yang rendah. Pemberian
mytomycin C intraoperatif dipertimbangkan pada kasus ini karena kasus ini
merupakan kasus residif, dan diharapkan mytomycin C dapat mencegah rekurensi
penyakit tersebut.