Asuhan Keperawatan Dalam

DIABETES MELITUS
I.
II.
GAMBARAN UMUM
DEFINISI
Penyakit menehan yang berhubungan dengan metabolisme kerbohidrat akibat
kekurangan / gangguan fungsi Insulin. Keadaan ini menyebabkan tertimbunnya gula
dalam darah ( hiperglikemi ) yang berlangsung berlarut larut dan adanya glukosa
dalam urine ( glukosuria ) diikuti oleh gangguan yang lain yaitu gangguan
metabolism protein dan lemak.
PATOFISIOLOGI
DIABETES MELITUS
ANGIOPATI
NEUROPATI
Mikroangiopati MikroangiopatiAutonomil
Sensorik
Penyumbatan Perubahan atropi
Keringat
pembuluh darah
kulit
besar
Ulserasi
MotorikPengguna
Glikosa
Glukoneo
genesia
Sensasi
Hiperglikemi
Kulit kering festulaPerubahan sikap
Infeksi
Gangren berat
GANGGUAN METABOLISME
KH, PROT, LEMAK
Gangen sedang
Glikosuria
Trauma tak terasa
Diuresis
Ulserasi daerah penekanan
Osmotik
Amputasi
Infeksi
Volume Sirkulasi
Perfusi organ
Hipotensia
takikardi
Asidosis Metabolik
Hipotensia Pernafasan
takikardi
kusmauls
Pelayanan Keperawatan | 1
Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

Jl. Kapten Sumarsono, Karya- 1 No 2 Medan
Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan
www.info@helvetia.ac.id
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
D001
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELITUS (DM)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasakan
integritas
kulit Setelah dilakukan tindakan 1.Jaga kebersihan kulit
berhubungan
dengan
status keperawatan
selama
1 2.Monitoring elektrlit
metabolik ditandai dengan
minggu
integritas
kulit 3. Manajemen elektrolit dan
cairan
membaik criteria hasil :
Invasi struktur tubuh
4.Rawat tungkai
Destruksi kulit
Menunjukan
regenerasi
5.Manajemen medikasi
jaringan
6.Posisioning
Tidak adanya perluasan 7.Rawat daerah yang tertekan
kerusakan jaringan
8.Dorong untuk latihan fisik
SAK
D002
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Hipoglikemi / Hiperglikemi
Perawat akan memantau 1.Monitor tanda vital dan gejala hiper /
tanda tanda hipoglikemi /
hipoglikemi
2.Berikan makanan sesuai jumlah kalori
hiperglikemi
dan jadwal
3.Monitor
jumlah
makanan
yang
dihabiskan
4.Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
hanya makanan yang dianjurkan
rumah sakit
5. Motivasi klien untuk menghabiskan
menu yang dianjurkan
6. Kaloborasi:
Injeksi insulin sesuai dosis
Monitoring hasil laboratorium
gula darah
SAK
D003
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Kekurangan
volume
cairan Setelah
dilakukan
tindakan Cegah perdarahan
berhubungan dengan kehilangan keperawatan 3x 24 jam klien 2.Kurangi perdarahan
gastrointestinal
cairan secara aktif / kerusakan menunjukan hidrasi yang adekuat
Manajemen
elektrolit
mekanisme
regulasi
ditandai dengan kriteria :
Manajemen
hipovolemi
dengan :
Tanda vital stabil
Insersi intravenous
Nadi perifer dapat diraba
Kelemahan
Therpi intravenous
Turgor kulit Dan pengisian kapiler
Penurunan turgor kulit
Cegah terjadinya shock
Peningkatan HR, penurunan TD

Penurunan tekanan nadi
Perubahan status mental
Penurunan output urin
Kehilangan B mendadak
Peningkatan suhu tubuh
baik
Haluaran urine tepat secara
10.
induvidu
11.
Kadar elektrolit dalam batas normal
I
Monitor Vital Sign

Intubasi Gastrointestinal
Manajemen nutrisi
Monitor neurology

(SAK)
SAK
D004
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Kelelahan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1.Diskusikan dengan klien kebutuhan
keturunan produksi enegi metabolic keperawatan
selama
1
akan aktivitas buat jadwal
perubahan
kimia
darah
. minggu kelelahan dapat
perencanaan dengan klien dan
insufisiensi insulin. peningkatan diatasi dengan kriteria :
identifikasi
aktifitas
yang
kebutuhan
energi
status Mengungkapkan peningkatan
menimbulkan kelelahan
2.Berikan
aktifitas alternatif dengan
hipermetabolik / infeksi ditandai
tingkat energi
periode
istirahat yang cukup /
dengan :
Menunjukan
perbaikan
tanpa diganggu
Kurang energi yang berlebihan
kemampuan
untuk
3.Pantau
nadi frekuensi pernafasan
Ketidakmampuan untuk rutinitas
berpartisipasi
dalam
dan tekanan darah sebelum dan
biasanya penurunan kinerja
aktivitas yang diingkinkan
sesudah melakukan aktifitas
Kecenderungan untuk kecelakaan
4.Diskusikan cara menghemat kalori
selama mandi berpindah tempat
dan sebagainya
5.Tingkatkan partisipasi klien dalam
melakukan aktifitas sehari hari
sesuai dengan yang dapat
ditoleransi
SAK
D005
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Ketidakberdayaan
hubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien / keluarga untuk
jaringan penyakit jangka panjang keperawatan dalam satu
mengekspresikan
perasaannya
yang
tidak
dapat
diobati. minggu ketidakberdayaan
tentang perawatan dirumah sxakit
ketergantungan orang lain ditandai dapat diatasi dengan kriteria
dan penyakitnya scara keseluruhan
Akui
normalitas dari perasaan
dengan
:
penolakan untuk mengekspresikan Mengakui perasaan putus 3. Kaji begaimana klien telah
menangani masalah
perasaan sebenarnya
asa
4. Berikan
kesempatan
kepada
Apatis, menarik diri, marah
Mengindentifikasi cara
keluarga untuk mengekspresikan
Tidak memantau kemajuan, tidak
cara
sehat
untuk
perhatiannya dan diskusikan cara
berpartisipasi dalam perawatan/
menghadapi perasaan
mereka
dapat
membantu
Membantu
dalam
perbuatan keputusan
sepenuhnya terhadap klien
Penekanan terhadap komplikasi
merencanakan
5. Tentukan tujuan/harapan dari klien
fisik
perawatnya sendiri dan
atau keluarga
secara sendiri mengambil 6. Tentukan apakah ada perubahan
tanggung jawab untuk
dengan orang yang terdekat
aktifitas perawatan diri
7. Anjurkan klien untuk membuat
keputusan sehubungan dengan
perawatan nya seperti ambulasi,
waktu beraktifitas dst

8. Berikan dukungan pada klien
untuk ikut berperan serta dalam
perawatan diri sendiri dan berikan
umpan balik positif sesuai dengan
usaha yang dilakukan.

(SAK)
SAK
D006
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Kurang pengetahuan tentang Setelah
dilakukan
tindakan 1.Pendidikan kesehatan
kondisi prognosis dan kebutuhan keperawatan 2 kali 30 menit 2.Ajarkan tentangb proses penyakit
pengobatan berhubungan dengan klien mampu memahami proses 3.Individual teaching
kurangnya
informasi,
tidak penyakit
dan
rencana 4.ajaran tentang treatment
5.Admission care
mengenal sumber informasi, pengobatan, dengan kriteria :
6.Modifikasi tingkah laku
ditandai dengan :
Klien mampu menjelasakan 7.Discharge Planning
Pertanyaan meminta informasi
kembali
tentang
proses 8.Supoert Famili
Penyataan salah persepsi
penyakit, prognosa dan rencan 9.Manajemen medikasi
Tidak mampu mengikutu instruksi
pengobatan
yang
telah
dijelaskan oleh perawat
Klien ikut berpartisipasi aktif
dalam program pengobatan dan
perawatan
SAK
D007
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Resiko
perubahan Setelah
dilakukan 1.Pantau tanda vital dan status
mental
sensogen
tindakan
keperawatan
tidak terjadi perubahan 2.panggil klien dengan namanya
orientasikan kembali sesuia
persepsi-sensori
dengan
kebutuhannya
kriteria :
3.Jadwalkan
intervensi
Klien
mempertahankan
keperawatan
agar
tidak
tingkat mental biasanya
mengganggu waktu istirahat
Mengenali
dan
klien
mengkomplensasi
4.Pelihara aktivitas rutin klien
adanya
kerusakan
sekonsisten mungkin, dorong
sensori
untuk melakukan kegiatan
sehari hari sesuai kebutuhan
SAK
D008
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Resiko
infeksi Selama perawatan klien Lakukan pencegahan infeksi
berhubungan
dengan tidak mengalami infeksi 2. Manajemen elektrolit dan
cairan
petahanan sekunder tidak sekunder, dengan kriteria:
adekuat
Suhu tubuh 36,7 37,6 c 3. Control infeksi
4. Manajemen infeksi
Angka leukosit : 5000 5. Manajemen medikasi

10000
tidak ditemukan tanda
tanda infeksi pada klien ;
color, rubor, dolor, tumor
dan functiolaesa
COPD / PROM
PENGERTIAN
Penyakit paru obstruksi Menahun merupakan kelompok gangguan yang
menyebabkan obstruksi jalan nafas, termasuk bronkhitis, emfisema, bronkhiektasis dan
asma.
bronkhiektasis dan bronkhitis kronis ditandai dengan pembentukan mukus
bronchial yang berlebih dan batuk yang disebabkan oleh inflamasi kronik bronkhiolus
dan hipertrofi serta hiperplasi kelenjar mukosa. Pada empisema, obstruksi jalan nafas
disebabkan oleh hiperinflasi alveoli, kehilangan elastisitas jaringan paru dan
Penyempitan Sal Nafas
penyempitan jalan nafas kecil asma ditandai dengan penyempitan jalan nafas
bronkhial.
PPOM paling sering disebabkan oleh iritan kimia ( industry, tembakau ) polusi
Bronkitis
khoronis
Emfisema Paru
udara atau infeksi
pernafasan
kambuhan.
PATOFISIOLOGI
Elastisitas paru kurang
Keseimbangan Baru
Metaplasia Sel Globet

KRF Baru lebih besar
Hipertrofi dan Hiperplasia Kel Mukus
VR dan KTP bertanbah
Perubahan Sal Nafas kecil menjadi menyempit dan berbelok
Kapasitas Vital Menurun
Kerusakan Dinding Alveoli
Ventilasi dan Perfusi Tidak Seimbang

Hipoksia dan Sesak Nafas
Vasokonstriksi Pembuluh Darah
Polisitemia
Hipertensi Pulmonal
Kor Pulmonal

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D009
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Kurang pengetahuan mengenai kondisi
dan tindakan berhubungan dengan
kurang informasi, salah mengerti
tentan informasi , keterbatasab
kognitif ditandai dengan :
Pertanyaan tentang informasi

Pernyataan kesalahan konsep
Tidak akurat mengikuti instruksi
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan
keperawatan .x 24 jam kurang 2.Ajarkan tentang proses
penyakit
pengetahuan dapat diatasi kriteria:
3.Individual
teaching
Menyatakan pemahaman kondisi
4.Ajarkan tentang treatment
dan tindakan
5.Admission care
Mengindentifikasikan hubungan 6.Modifikasi tingkah laku
yang ada dari proses penyakit 7.Discharge Planning
dan menghubungkan dengan 8.Supoert Famili
faktor penyebab
Melakukan perubahan pola hidup 10.
dan
berpartisipasi
dalam
program pengobatan
SAK
D0010
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan untuk
pembentukan sel darah merah ( SDM )
normal ditandai dengan :
Penurunan BB,BB :.. Kg
Penurunan lipatan kulit trisep
LK cm
3.Perubahan gusi, membrane mukosa
mulut
Tujuan
Intervensi
Klien telah mengalami perubahan Pentahaopan ideat
gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan 2.Manajemen
makan
tubuh selama perawatan dengan
3.Manajemen cairan]
kriteria :
4.Monitor cairan
Menunjukan peningkatan BB.
5.Manajemen nutrisi
BB: kg
6.Kolaborasi nutrisi
Tidak mengalami tanda malnutrisi 7.Monitoring vital sign
menunjukan perilaku pola hidup 8.Pertahankan BB
untuk mempertahankan berat
Penurunan , toleransi untuk aktifitas,

kelemahan , dan kehilangan tonus otot
SAK
D011
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Resiko infeksi berhubungan dengan
tidak adekuatnya imunitas , proses
penyakit kronis, malnutrisi
badan yang ideal
Tujuan
Intervensi
Infeksi tidak terjadi selama Manajemen lingkungan
perawatan di rumah sakit denagn 2.Manajemen cairan elektrolit
3.Control infeksi
kriteria :
4.Pencegahan infeksi
Suhu tubuh dalam kondisi stabil
5.Posisioning
Klien dapat mengindentifikasikan 6.Peralatan Perineal
tindakan mencegah infeksi
7.Perawatan kulit
Menunjukan tehnik perubahan 8.Monitoring vital sign
pola lingkungan yang aman

(SAK)
SAK
D012
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Kebersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan : bronchospasme
peningkatan produksi sekret:
Penumpukan sekret dirongga mulut
Suara nafas ronchi kasar
Respirasi > 22 x/menit tidak teratur,
cepat dan dangkal, stidor inspirasi
batuk tidak efektif
SAK
D0013
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Mentoleransi aktifitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen untuk aktifitas
sekunder terhadap penurunan fungsi
paru ditandai dengan :
Klien bertambah sesak nafas dan
lemah bila melakukan aktifitas
Nadi lebih dari 100x/mnt, teraba
lemah dan tidak teratur
Tekanan darah kurang/menurun dari
90/70 mmhg setelah aktifitas
EKG
mencerminkan
ischemia
distrimia
SAK
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan waktu.x 24 jam
klien mampu mempertahankan
keektfektifan jalan nafas dengan
kriteria:
batuk efektif
sekret keluar
respirasi rate 18-20 X/manit
10.
Bunyi napas vesikuler
11.
Intervensi
Stabilasasi jalan nafas
Manajemen jalan nafas
Suction jalan nafas
Pencegahan aspirasi
Therapi dada
Therapi oksigen
Posisioning
Monitor respirasi
Monitor Vital Sign
Manajemen cairan
Control infeksi
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan Therapi aktivitas
mekanisme
keperawatan x 24 jam 2.Dukungan
tubuh
klien
mampu
menunjukan
peningkatan toleransi terhadap 3.Manajemen energi
4.Ajarkan
peningkatan
aktifitas dengan kriteria :
aktifitas
Klien mampu berjalan tanpa
5.Manajemen lingkungan
bantuan dan tidak disertai 6.Manajemen medikasi
penurunan atau perubahan vital 7.Manajemen nutrisi
sign : nadi 80 100 x/mnt, 8.
teraba kuat, dan teratur,
tekanan darah 120/90 mmhg
150/90 mmhg, respirasi 18
20 x/mnt teratur dan bunyi
nafas vesikuler
D014
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PPOM
Perubahan perfusi jaringan perifer
berhubungan
dengan
penurunan
komponen darah ; hemoglobin /
anemia ditandai dengan :
Hb:. Hmt:
palpitasi
Kulit pucat, konjungtiva anemis
cianosis ekstremitas
mukosa kering : kuku dan rambut
rapuh
Ekstremitas dingin
Pengisian kapiter lebh dari 2 detik
konsentrasi menurun, disorientasi
tempat / waktu / personal
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan Manajemen asam basa
keperawatan dalam waktu 3 x 24 Monitoring asam basa
jam
klien
menunjukan Perawatan sirkulasi
peningkatan perfusi jaringan Manajemen cairan dan
elektrolit
yang adekuat, dengan kriteria :
Monitoring neurologi
Hb : lebih dari 8 gr/dl
Manajemen nutrisi
Tekanan darah :110/70 mmHg Therapy oksigen
150/90 mmHg
8.Manajemen
sansasi
Konjungtiva tidak anemis
pheriperal
Penurunan kapiler kurang dari 2 Posisioning
10. Vital sign monitoring
detik
Disorientasi baik
ANEMIA
(DEFISIENSI BESI, PERNISIOSA, APLASTIK, HEMOLITIK)
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, elemen tidak adekuat, atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan
sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkat oksigen darah. Ada
banyak tipe anemia dengan beragam penyebab.
Tipe anemia : Defisiensi besi (DB), akibat ketidak adekuatan absorbs/kehilangan besi
berlebihan; pernisiosa (AP), akibat kurang faktor intrinsil esensial untuk absorbs vitamin
B12; aplastik, akibat kegagalan pada sumsum tulang ; dan hernalitik, akibat
memendeknya masa hidup SDM.
PENGKAJIAN PASIEN
AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala
: Keletihan, kelemahan, malaise umum, kehilangan produktifitas,
penurunan semangat untuk bekerja, toleransi terhadap latihan rendah,
kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda
: Takikardi/takipnea, dispnea pada bekerja atau istirahat, latergi,
menarik diri, apatis, lesu, kurangb tertarik pada sekitarnya, kelemahan
otot, dan penurunan kekuatan ataksia, tubuh tidak tegak, bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat.
SIRKULASI
Gejala
Tanda
: Riwayat kehilangan darah kronis, angina, CHF, riwayat endokarditis

infektif kronis, palpitasi.
: TD, peningkatan sistolik dengan diastolic stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural, Disritmia, EKG abnormal, takikardi, bunyi
jantung murmur sistolik, ekstremitas: pucat pada kulit dan mambran
mukosa dan dasar kuku, sclera biru atau putih seperti mutiara (DB),
kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok/koilonikia (DB),

pengisian kapiler melambat, rambut kering, mudah putus, tumbuh
uban secara premature (AP)
INTEGRITAS EGO
Gejala
: Keyakinan agama / budaya yang mempengaruhi pilihan pengobatan
Tanda
: Depresi
ELIMINASI
Gejala
Tanda
: Riwayat pielonepritis, gagal ginjal, tlatuten, sindrom malabsorsi (DB),

hematemesis, melena, diare atau konstipasi, penurunan haluarab
urine.
: Distensi abdomen
MAKANAN/CAIRAN
Gejala
: Penurunan masukan diet protein hewani rendah / masukan produk
seral tinggi (DB), nyeri mulut / lidah, kesulitan menelan (ulkas pada
faring), mual /muntah ,dyspepsia,anoreksia,adanya penurunan BB
Tanda
: Lidah tampak meah daging/halus (def, Asam tolat dan vit B12, AP),
membrane mukosa kering, pucat, turgor kulit buruk, stomatitis dan
glositis, inflamasi bibir dengan sudut bibir pecah.
HIGIENE
Tanda
: Kurang bertenaga, penampilan tidak rapi
NEUROSENSORI
Gejala
: Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentrasi, insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada
mata, kelemahan, keseimbangan buruk, sensasi menjadi dingin.
Tanda
: Peka rangsang, gelisah, depresi, cendrung tidur, apatis berespon
lambat, perdarahan retina, perdarahan dari lubang lubang (Aplastik),
gangguan koordinasi (AP).
NYERI
Tanda
: Nyeri abdomen samar, sakit kepala (DB)
PERNAPASAN
Gejala
: Riwayat TB, abses paru
Tanda
: Takipnea, ortopnea dan dispnea
KEAMANAN
Gejala
: Riwayat terpajan dengan bahan kimia, radiasi, kecelakaan, kanker,
terapi kanker, tidak toleran terhadap dingin/panas tranfusi darah
Tanda
sebelumnya, gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering

infeksi.
: Demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum,
petekie dan echimosis (aplastik)
SEKSUALITAS
Gejala
: Perubahan aliran menstruasi, hilang libido, impoten
Tanda
: Servik dan dinding vagina pucat
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jumlah cairan : Hb dan Ht menurun
Lengkap
Jurnal entrosit
: menurun (AP), menurun berat (aplastik), MCV (Volume
kospuskular rerata ) dan MSH (Hbkorpuskular rerata menurun
dan mikrositik dengan eritrosit hipokremik (DB), peningkatan
(AP), pansitopenia (aplastik)
Jumlah retikulosit
: bervariasi, menurun (AP), meningkat(respon sumsum tulang
terhadap kehilangan darah/hemolisis)
Pewarnaan SDM
: mendeteksi perubahan warna dan bentuk (mengindentifikasi
tipe anemia)
LED
: menunjukan ada tidaknya inflamasi
Masa hidup SDM
: berguna dalam membedakan diagnosis anemia
Tes kerapuhan
: menurun (DB)
eritrosit
SDP
jumlah
Trombosit
Masa
: jumlah sel total sama engan SDM (deferensial) mungkin

meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik)
: menurun (aplastik), meningkat (DB), normal atau tinggi
: (hemolitik)
: memanjang (aplastik)
perdarahan
Aspirasi sumsum
: sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, bentuk
tulang/biopsy
Pemeriksaan
: memeriksa sisi perdarahan
endoskopi dan radiografi
1.
2.
3.
4.
PERIORITAS PERAWATAN
Peningkatan perfusi jaringan
Memberikan kebutuhan nutrisi/cairan
Mencegah komplikasi
Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis dan program pengobatan
TUJUAN PEMULANGAN
1. Kebutuhan aktivitas sehari hari terpenuhi mandiri atau dengan bantuan orang lain
2. Komplikasi tecegah/minimal
3. Proses penyakit/prognosis dan program terapi dipahami

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D015
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Toleransi aktivitas berhubungan keidak
seimbangan antara oksigen dengan
kebutuhan, oksigen dalam aktivitas
ditandai dengan :
Mengungkapkan kelemahan atau
kelelahan selama aktifitas
Ketidaknormalan nadi atau tekanan

darah terhadap respon aktifitas
Perubahan EKG aritmia atau ischemia
Nyeri ketika aktifitas atau dispnea
SAK
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Therapi aktifitas
mekanisme
keperawatan
sepekan
klien 2.Dukungan
tubuh
menunjukan adanya peningkatan
3.
Manajemen
energy
toleransi terhadap aktifitas dengan
4.
Ajarkan
peningkatan
kriteria:
aktifitas
Klien mampu berjalan ke kamar
5. Manajemen lingkungan
mandi tanpa bantuan dan tidak 6. manajemen medikasi
ada penurunan tanda tanda 7. Manajemen nutrisi
vital
Tekanan darah :110/70 mmhg
150/90 mmhg nadi : 70-100
kali/mnt, kuat dan teratur ,
pernafasan : 416 20 kali/mnt
dan teratur.
D0016
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Tujuan
Intervensi
Resiko infeksi berhubungan dengan Selama perawatan klien tidak 1.Lakukan
pencegahan
pertahanan sekunder tidak adekuat
mengalami
infeksi
sekunder,
infeksi
2.Manajemen elektrolit dan
dengan kriteria :
cairan
suhu tubuh 36,7 37,6 c
3.Control
infeksi
angka leukosit : 5000 10000
tidak ditemukan tanda tanda 4.Manajemen nutrisi
5.Manajemen mediikasi
infeksi pada klien; color, rubor,
dolor, tumor dan functiolaesa
SAK
D017
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Tujuan
Resiko kerusakan integritas kulit , Klien tidak mengalami kerusakan
faktor resiko penurunan vascularisasi integritas kulit selama perawatan
perifer
kriteria :
mempertahankan integritas kulit
mengindentifikasi faktor resiko
untuk mencegah cedera dermal
Intervensi
1. Jaga kebersihan kulit
2. Monitoring elektrlit
3. Manajemen elektrolit dan
cairan
4. Rawat tungkai
5. Administrasi medikasi
6. Manajemen medikasi
7. Posisioning
8. Rawat
daerah
yang
tertekan

(SAK)
SAK
D018
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan engan
peningkatan
kebutuhan
untuk
pembentukan sel darah merah (SDM)
normal ditandai dengan :
Penurunan BB,BB:.. kg
Penurunan lipatan kulit trisep lk:..cm
Perubahan gusi, membran mokusa mulut
Penurunan toleransi untuk aktifitas
kelemahan dan kehilangan tonus otot
Tujuan
Intervensi
Klien tidak mengalami perubahan Pentahapan diet
nutrisi kurang dari kebutuhan 2. Manajemen gangguan
makan
tubuh selama perawatan dengan
Manajemen
cairan
kriteria :
Monitor
cairan
Menunjukan peningkatan BB BB:
Manajemen cairan
.. kg
Kolaborasi nutrisi
Tidak mengalami tanda malnutrisi Monitoring vital sign
Menunjukan perilaku pola untuk Pertahankan BB
mempertahankan berat badan
yang ideal
SAK
D0019
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Tujuan
Diare gerhubungan dengan pemasukan
Setelah dilakukan
diet, perubahan proses pencernaan , efek
keperawatan . kali
samping therapi obat ditandai dengan :
knostipasi
teratasi
Perubahan pada frekuensi karakteristik,
kriteria:
fungsi usus normal, BU
dan jumlah fases
Intervensi
tindakan 1. Bowl manajemen
24 jam 2. Manajemen diare
dengan 3. Monitoring elektrolit
4. Manajemen elektrolit
5. Manajemen cairan
: 5 35
6. Monitoring cairan
kali/mnt
8. Manajemen nutrisi
Tidak ada mual, muntah
Frekuensi BAB : 1 2 kali/hari,
konsisitemsi lembek
Mual, muntah, penurunan nafsu makan

Laporan nyeri abdomen tiba tiba
Gangguan bunyi usus, BU : kali/mnt
BAB/hari, konsisten
SAK
D020
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
ANEMIA
Kurang pengetahuan tentang kondisi,
prognosis
dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi,
tidak mengenal sumber informasi, ditandai
dengan :
Pertanyaan, meminta informasi
Pernyataan salah persepsi

Tidak mampu mengikuti instruksi
Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Pendidikan kesehatan
tentang
keperawatan 2 kali 30 menit klien 2. Ajarkan
proses penyakit
mampu
memahami
proses
3.
Individual
teaching
penyakit
dan
rencana
4. Ajaran
tentang
pengobatan , dengan kriteria :
treatment
Klien
mampu
menjelaskan
5. Admission care
kembali tentang proses penyakit. 6. Modifikasi
tingkah
prognosa
dan
rencana
laku
pengobatan yang telah dijelaskan 7. Discharge Planning
oleh perawat
8. Supoert Famili
Klien ikut berpartisipasi aktif 9. Manajemen medikasi
Disfungsi MiokardBeban afterload Beban
preload
Kebutuhan
Ggn pengisi
dalam
program
pengobatanmetabolisme
dan
ventrikel
perawatan
MCI
Miokarditis
Hipertensi
stenosis aorta
Infusisiensi
Mitral aorta
Demam anemia Tamponade jantung
GagalJANTUNG
jantung
GAGAL
Pengaruh simpatis pada jantung arteri dan vena

A. DEFINISI
Adalah kegagalan jantung dalam memompa darah secukupnya untuk memenuhi
kebutuhan sirkulasi darah
Frekuensi jantung aliran balik vena kekuatan kontraksi TD NORMAL
B. PATOFISIOLOGI
Kebutuhan O2
konsumsi O2 oleh jantung
Aliran Adekuat
jantung & kuat
Aliran ke ginjalUrine output lethaggi

kulit & usus kulit dingin sianosis
Nektosis jaringan
Retensi Na & air
Anemia mikard
Volume darah sirkulasi

aliran baik vena
Curah jantung
SESAK
Kongesti
Vaskuler
pulmonal
Reload melebihi
kemampuan
pemompaan
Frekuensi jantung
diatasi jantung
hipertropi jantung
isi sekuncup

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D021
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG
Tujuan
Perubahan perfus jaringan perfusi Klien tidak mengalami perubahan
berhubungan dengan kongesti vena perfusi jaringan setelah dilakukan
ditandai dengan :
tindakan keperawatan .. kali 24
jam dengan kriteria :
Pengisian kapiler lebih dari 2 detik
Pengisian kapiler 2 3 detik
Sianosis, pada bibir, akral dingin
tidak ditemukan sianosis
Tanda vital, tekanan darah
./mmHg. nadi..kali/menit akral hangat
pernafasan.kali/menit
nadi 80 100 kali/mnt, tekanan
darah 120/80 mmHg-140/90
Intervensi
Manajemen asam basa
Monitoring asam basa
Perawatan sirkulasi
4.
Manajemen cairan
dan elektrolit
5. Monitoring neurologi
7. Therapi oksigen
8. Manajemen sensasi
pheriperal
mmHg.
kali/mnt.
respirasi
16-20 9. Posisioning
10. Vital sign monitoring
SAK
D022
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG
Tujuan
Kelebihan
volume
cairan
tubuh Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan dengan penurunan laju keperawatan dalam kali 24
filtrasi glomerulus. peningkatan preload jam
klien
menunjukan
penurunan kontraktilitas jantung ditandai keseimbangan volume cairan
dengan :
tubuh dengan kriteria :
Klien mengatakan sesak nafas bertambah Sesak nafas berkurang/hilang
bila tidur dalam posisi datar dan Ortopnoe berkurang/hilang
berkurang bila tidur dengan posisi Batuk berkurang/hilang
setengah duduk.
Respirasi 16-20 kali/mnt, suara
Dispnea, ortopnea, bunyi nafas tambahan,
vesicular
erfusi pleura.
Oedema negatif
Edema kaki, ascites
Ascites berkurang
Produksi urine menurun
Urine 1000-1500 cc/hari, minum
Pemasukan lebih dari pengeluaran
1000 cc/hari
Perubahan status mental
kesadaran baik
Batuk produksi/tidak produktif
SAK
D023
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG
Tujuan
Mentoleransi aktifitas berhubngan Setelah dilakukan tindakan
dengan ketidak seimbangan antara keperawatan sepekan klien
suplay oksigen dengan kebutuhan menunjukan
adanya
oksigen dalam aktifitas ditandai peningkatan toleransi terhadap
dengan :
aktifitas dengan kriteria:
Mengungkapkan kelemahan atau Klien mampu berjalan ke kamar
kelelahan selama aktifitas
mandi tanpa bantuan dan
Ketidak normalan nadi atau tekanan
tidak ada penurunan tanda
darah terhadap respon aktivitas
tanda vital
Perubahan EKG aritmia atau Tekanan darah :110/70 mmHgischemia
150/90 mmhg, nadi : 70-100
Nyeri ketika aktifitas atau dispnea
kali/mnt, kuat dan teratur,
pernafasan : 16 -20 kali/mnt
dan teratur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Intervensi
Manajemen elektrolit
Monitoring elektrolit
Manajemen cairan
Monitoring cairan
Pencegah shock
Monitoring vital sign
Manajemen medikasi
Manajemen nutrisi
Posisioning
Urinary catheterisasi
Intervensi
Therapy aktivitas
Bantu makanikal tubuh
Manajemen energi
Ajarkan aktifitas bertahan
Dorong latihan
GENETIK
Sirosis hepatis
Stress
(sekresi asam )
Hipertensi Portal
Sirkulasi kolateral
varises esfagus
Obat anti inflamasi

Luka (Luka bakar, Sepsia, Pen/SSO)
(steroid)
Mukosa gastrontetinal rusak
Hiperfusi
Sekresi mukus (Perlindungan
Perdarahan
HEMATEMASIS MELENA
1. GAMBARAN
Nitrogen UMUM
Syok hemoragik
DEFINISI :
Hematemasis merupakan muntah darah yang dapat dari saluran cerna yang berasal
Meransang
Level
amoniacerna yang berasal
Perfusidari
cerebral,
dari saluran
saluran hati,
cerna renal
bagian atas atau
darah daerah
dari luar yang tertekan (apistaksia, hemoptisis, ekstraksi gigi, tensilektorni ). Warna
Resiko
darahensepalopati
tergantung lamanya dengan asam lambun, bisa berwarna merah, coklat
ataupun hitam.
Melena adalah feses berwarna hitam seperti ter, karena bercampur darah terjadi
Paru
Hati
Efek jantung
Ginjal
Vasokonstrilsi perfus
akibat-Paru
perdarahan saluran cerna bagian
atas, biasanya disertai
hematomisis.
PATOFISIOLOGI
Akumulasi sisa met
Urin
Akral dingin
Diserap darah di saluran cerna
BUN
PENGKAJIAN KEHILANGAN DARAH

< 800ml
> 100 ml
Lemah, ansietas,
berkeringat
Timbul tanda dan gejala syok

Merangsang SS simpatis
Suhu meningkat
Perubahan tekanan darah >

10 mmHg
Peningkatan
frekuensi
jantung 20 kali/menit
II. RENCANA KEPERAWATAN

(Terlampir)

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D024
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
GAGAL JANTUNG
Tujuan
Intervensi
kurang pengetahuan tentang Klien
mampu
melaksanakan 1.Pendidikan kesehatan
diet rendah natrium , program program regimen therapeutic yang 2.Ajarkan tentang proses penyakit
aktifitas terapi obat (diuretic, efektif
setelah
dilaksanakan 3.Individual teaching
4.Ajaran tentang treatment
vasodilator digitalis dan tanda perawatan. kali 30 menit, dengan
5.Admission care
tanda serta gejala gejala kriteria:
komplikasi
berhubungan Klien
mampu
menyebutkan 6.Modifikasi tingkah laku
dengan kurangnya informasi
penyebab, gejala gejala dan 7.Discharge Planning
8.Supoert famili
menggambarkan
penatalaksanaannya.
Menyebutkan penyebab dan gejala
yang harus dilaporkan kepada
petugas kesehatan
SAK
D025
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEMATEMASIS MELENA
Tujuan
Intervensi
Kurang pengetahuan tentang Klien
mampu
melaksanakan Pendidikan kesehatan
kontraindikasi farmakologi, program terapeutik dengan efektif ajarkan tentang proses penyakit
program nutrisi, tanda dan setelah
dilaksanakan
tindakan Individual teaching
Ajaran tentang treatment
gejala komplikasi dan resiko keperawatan 3 kali 45 menit, dengan
Admission care
konsumsi alkohol
kriteria :
modifikasi tingkah laku
Klien mengerti tentang sakitnya Discharge Planning
penyebab, program pengobatan Supoert Famili
prognosa penyakit, diet yang Manajemen medikasi
diperbolehkan
Klien ikut berpartisipasi aktif dalam
pelaksanaan program regimen
therapeutic.
SAK
D026
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEMATEMASIS MELENA
Tujuan
Intervensi
Resiko gangguan perfusi Klien tidak terjadinya gangguan 1.Manajemen asam basa
jaringan berhubungan dengan perfusi jaringan setelah dilaksanakan 2.Monitor asam basa
hipovolemia, anemia, dan tindakan keperawatan .. kali 24 3.Tingkatkan perfusi cerebral
4.Perawatan sirkulasi
perdarahan lambung
jam, dengan kriteria :
5.Manajemen cairan elektrolit
Tidak ada keluhan pusing kesadaran 6. Terapi oksigen
CM
7.Monitor tekanan intracranial
Tekanan darah 100/70 mmHg- 8. Terapi oksigen
9.Monitor neurology
140/90 mmHg
Nadi 60 100 kali/menit, klien tidak 10. Manajemen nutrisi
pucat, tidak sianosis, akral hangat, 11. Monitor vital sign
pengisian kapiler kurang ari 3 13. Manajemen medikasi
detik
14. Regulasi themperatur
Konjungtiva tidak anemis

(SAK)
SAK
D027
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEMATEMESIS MELENA
Tujuan
Intervensi
resiko kekurangan cairan faktor Klien mampu menunjukan keadaan, 1. Cegah perdarahan
perdarahan
resiko adanya perdarahan saluran tanda dan gejala tidak terjadinya 2. Kurang
gastrointestinal
cerna (melena)
kekurangan volume cairan dengan
3.
kriteria :
Kesadaran compos mentis

Tidak ada mual, muntah, BAB
darah
TD 100/60 mmHg 140/90 mmHg,
nadi 60 100x/ menit
Pengisian ulang kapiler < 3 detik
tidak pucat, tidak diaporesia
Turgor kulit baik, membran mukosa
lembab
Produksi urin 30-50 cc/jam
Hb 13-14 gr/dl, Ht : 40-48 %
Eritrosit 4,5 5,5 %
Ureum 20 40 mg/dl, kreatinin 0,5
1,5 mg/dl.I
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Manajemen hipovolemi
Insersi intravenous
Therpi intravenous
Cegah terjadinya shock
Monitor vital sign
Intubasi Gastrointestinal
Manajemen nutrisi
Monitor neurology
SIROSIS HATI
GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan
jaringan ikat disertai nodul
B. PATOFISIOLOGI
Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sesak, Peradangan ini
menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas ( hepato seluler ), terjadi kolaps
lubulus hati dan ini memicu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknyasepta
fibrosa difus dan nodul sel hati. Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk
nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyebabkan distorsi perlubangan
pembuluh hepatic dan tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel
duktules, sinuseria retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan
kolager berubah dari reversible menjadi irreversible bila telah terjadi septa aktif
berasaln dari daerah porta menyebar ke perenkim hati.
BAGAN PATOFISIOLOGI
Mekanik
Mekanik
Virus hep b dan non a non

Malnutrisi
b
besrat dan Lama Alkohol
Bahan/obat
kimia
INFEKSI AKUT DI HEPAR ( HEPATITIS )

20% INFEKSI KRONIS
REGENERASI SEL HATI TERGANGGU
Pembentukan jaringan ikat, fibrosis dan kolaps sel sel hepatis
NEKROSIS SEL SEL HATI
SIROSIS HEPATIS
C. KOMPLIKASI
Kegagalan hati (hepatoseluler)
Hipertensi portal dapat menimbulkan spelomegali, pemekaran pembuluh vena
esophagus caput medussal, hemoroid, vena kolatera dinding perut
Asites
Ensefalopati
Peritonitis bakterial spontan
Sindrom hepatorenal
Hepatoma
MEKANISME ASITES PADA SIROSIS HATI
SIROSIS HATI
Hipertensi Sinusoid
+
Pintas Porta Sistemik
Gangguan fungsi
Hepatoseluler
Vasodilator endogen
Aktivitas antinatriuretik meningkat

atau natriuretik menurun
Tahanan Vaskuler menurun Renal menurun

Perifer sangat menurun
Splanknik sangat menurun sekali
Volume darah arteri efektif menurun
Retensi garam tubula meningkat
Volume darah arteri elektrolit meningkat
SRAA menurun + menurun + SSS menurun + AVP me

SRAA meningkat + SSS meningkat + AVP meningkat
Tahanan vaskuler Renal menurun Perifer menurun

Splamknik sangat menurun sekali
Ginjal
retensi air garam
sistem
curah jantung
Asistes renin rendah

asites
asites renin tinggi
Sindrom hepatorenal

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan
SAK
D028
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
Perubahan
perfusi
jaringan klien tidak mengalami perubahan
perifer berhubungan dengan perfusi jaringan setelah dilakukan
kongesti vena ditandai dengan :
tindakan keperawatan kali 24
Pengisian kapiler lebih dari 2 jam dengan kriteria :
pengisian kapiler 2-3 detik
detik
Sianosis pada bibir , akral dingin tidak ditemukan sianosis
,
tanda
vital
tekanan akral hangat
darah/. mmHg. nadi nadi 80 100 kali/mnt, tekanan
darah 120/80 mmHg 140/90
.kali/mnt.
pernafasan
mmHg. respirasi 16-20 kali/mnt.
.kali/mnt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Intervensi
Monitoring elektrolit
Manajemen cairan
Monitoring cairan
Pencegahan shock
Manajemen medikasi
Manajemen nutrisi
Posisioning
vital sign monitoring
SAK
D029
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
Intervensi
kelebihan volume cairan tubuh
Setelah dilakukan tindakan 1.Manajemen elektrolit
berhubungan dengan penurunan laju
keperawatan dalam.kali 24 2.Monitoring elektrolit
filtrasi
glomerulus,
peningkatan
jam
menunjukan 3.Manajemen cairan
preload,
penurunan
kontraktilitas
keseimbangan volume cairan 4.Monitoring cairan
5.Pencegahan shock
jantung, ditandai dengan :
tubuh dengan kriteria :
6.Monitoring Vital Sign
Klien
mengatakan
sesak
napas Sesak nafas berkurang / 7.Manajemen medikasi
hilang
8.Manajemen nutrisi
bertambah bila tidur dalam posisi
datar dan gberkurang bila tidur Ortopnea berkurang / 9.Posisioning
10. Urinary catheterisasi
hilang
dengan posisi setengah duduk.
Dispnea , ortopnea, bunyi nafas Batuk berkurang / hilang
16
20
tambahan , efusi pleura, Edama kaki, Respirasi
kali/mnt,
suara
vesiculer
Ascites
Oedema negative
Produksi urine menurun
Ascites berkurang
Pemasukan lebih dari pengeluaran
Perubahan
status
mental
batuk Urine 1000-1500 cc/hari,
minum 1000 cc/hr
produktif/tidak produktif
Kesadaran baik
SAK
D030
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
Intervensi
Kurang
pengetahuan
mengenai
Setelah dilakukan tindakan1. Pendidikan kesehatan
kondisi , diagnosis dan kebutuhan
keperawatan 2 x 30 menit 2. Ajarkan tentang proses
penyakit
pengobatan
berhubungan
dengan
kurang pengetahuan teratasi
3.
Individual
teaching
kurangnya informasi /tidak mengenal
, dengan kriteria :
4.
Ajaran
tentang
sumber informasi. salah mengerti Klien menyatakan pemahaman
treatment
tentang kondisi penyakit dan
tentang
informasi.
kurang
5. Admission care
tindakan
mengingat/keterbatasan
kognitif,
6.
Modifikasi tingkah
Klien
mampu mengindenditandai dengan :
laku
tifikasikan hubungan gejala7. Discharge Planning
Pertanyaan tentang informasi
yang ada dan proses penyakit8. Manajemen medikasi
Pertanyaan masalah konsep
dan menghubungkan dengan
Tidak akurat mengikuti instruksi
faktor penyebab.
Terjadinya komplikasi yang dapat
Klien
mampu
melakukan
dicegah
perubahan pola hidup da
berpartisipasi dalam program
pengobatan
SAK
D031
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Klien
tidak
mengalami Pentahapan diet
gangguan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nutrisi kurang dari 2.Manajemen
makanan
faktor biologi ditandai dengan :
kebutuhan
tubuh
selama
3.Manajemen
cairan
perawatan dengan kriteria :
Intake makanan kurang
4.Monitor
cairan
Menunjukan peningkatan BB.
Penurunan BB
5.Manajemen nutrisi
BB:. kg
Penurunan lipatan kulit trisep lk.cm
mengalami
tanda 7.Monitoring vital sign
Perubahan gusi,membrane mukosa Tidak
malnutrisi
mulut
8.Pertahankan BB
Penurunan toleransi untuk aktifitas, Menunjukan perilaku pola
hidup
untuk
kelemahan, dan kehilangan tonus otot.
mempertahankan
berat
badan yang ideal

(SAK)
SAK
KELOMPOK SAK
DIAGNOSA MEDIS
D032
DALAM
SIROSIS HEPATIS
resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan gangguan
sirkulasi atau status metabolik
Akumulasi garam empedu pada
kulit.
Turgor kulit, penonjolan tulang,

edema dan ascites
Tujuan
klien mampu menunjukan tidak
terjadinya kerusakan integritas
kulit selama perawatan dengan
kriteria :
Klien mampu mempertahankan
integritas kulit
Klien mampu mengindentifikasi
faktor resiko dan menunjukan
perilaku untuk mencegah
kerusakan kulit
SAK
D033
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Selama dilakukan perawatan
PK : Perdarahan
perdarahan tidak terjadi ,
dengan kriteria :
Klien
mampu
mempertahankan
homeostasis
tanpa
perdarahan
Klien mampu menunjukan
prilaku penurunan resiko
perdarahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intervensi
1. Jaga kebersihan kulit
2. Monitoring elektrlit
cairan
4. Rawat tungkai
6. Manajemenn medikasi
7. Posisioning
8. Rawat daerah yang tertekan
Intervensi
Kaji adanya tanda tanda dan gejaa
perdarahan gastro intestinal. Observasi
warana dan konsistensi feses, drainase
NGT, atau muntah.
Observasi adanya petekie, ekimosis,
perdarahan dari satu atau lebih sumber
Awasi nadi, TD, dan CVP bila ada
Catat perubahan mental atau kesadaran
Hindari pengukuran suhu rectal, hati hati
memasukan selang gastro intestinal
Dorong menggunakan sikat gigi halus,
pencukur elektrik, hindari mengejan saat
defikasi, meniuokan hidung dengan kuat.
Gunakan jarum kecil untuk injeksi, tekan
lebih lama pada bagian bekas suntikan
Kaloborasikan dengan tim kesehatan lain.
SAK
D034
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Keperawatan
Selama dilakukan 1. Observasi adanya perubahan perilaku dan mental (latergi,
OK
:
KOma perawatan klien
bingung, cenderung tidur, bicara lambat, tidak jelas, peka
Hepatikum
tidak mengalami
rangsangan ) Bangunkan klien pada imtervensi sesuai
koma hepatikum
indikasi.
dengan kriteria : 2. Catat adanya astorik, fetor hepatikum, aktifitas kejang.
3. Tanyakan kepada orang terdekat tentang perilaku umum dan
mental klien.
4. Biarkan klien untuk menulis sendiri secara periodik dan
mempertahankan catatan ini untuk perbandingan
5. Laporkan adanya penyimpangan kemampuan.
6. Oreintasikan kembali klien pada waktu, orang, tempat
sesuai kebutuhan.
7. Pertahankan kenyamanan, lingkungan dan periode lambat,
kegiatan tenang.
8. Berikan periode istirahat tanpa gangguan
9. Kurangi ransangan profokatif, hindari aktifitas memaksa,
kaji potensial terhadap perilaku merusak.

10. Pertahankan tirah baring, bantu aktifitas perawatan diri
11. Pasang pengaman tempat tidur dan beri bantalan bila
perlu, berikan pengawasan ketat.
12. Hindari penggunaan narkotik/sedative, tran quiliser
dan batasi penggunaan obat yang dimetabolisme hati.
13. Kaloborasi : awasi pemeriksaan laboratorium, batasi
diet protein.
14. Berikan obat sesuai indikasi : asam amino, berikan O2
tambahan.

(SAK)
SAK
D035
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
Intervensi
bernafas tidak efektif berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan 1.Manajemen jalan
dengan pengumpulan cairan intra keperawatan 3 kali 24 jam pola
nafas
Reduksi
cemas
terminal, penurunan ekspansi
paru, pernafasan efektif, dengan kriteria :
stimulasi secret, penurunan energy, Klien mampu mempertahankan dan Therapi oksigen
4.Relaksasi
otot
kelemahan.
menunjukan pola pernafasan
progresif
efektif]
Monitor respirasi
klien bebas dispnea dan sianosis
6. Monitor
vital
Respirasi : 16 20 kali/menit, suara
sign
nafas vesiculer
INFARK MIOKARD
Infark miokard (IM) disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui satu atau lebih
arteri koroner, mengakibatkan iskemia miokard dan nekrosis.
PENGKAJIAN PASIEN
AKTIVITAS
Gejala
Tanda
SIRKULASI
Gejala
Tanda
: Kelemaham, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hdup menetap, jadwal

Olah raga tidak tetap
: Takikardi, dispnea pada aktivitas/istirahat
: Riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, GJK, masalah TD,

DM
: TD normal/naik/turun, Nadi normal, penuh/tidak kuat atau
lemah/kuatkualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia), bunyi jantung ekstra S3/S4 mungkin menunjukan gagal
jantung /penurunan kontraktilitas, murmur bila ada gagal katup atau
disfungsi otot papilar, friksi dicuriga, parikarditisx, irama jantung dapat
teratur/tidak teratur, edema: distensi vena jugularis, edema
dependen/perifer, edema umum, krekels mungkin ada, warna
pucat/sianosis kulit, abu abu, kuku datar, pada mambran mukosa
dan bibir.
INTEGRITAS EGC
Gejala
: Menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada
penyakitnya, khawatir tentang keluarganya, kerja dan keuangan.
Tanda
: Menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata gelisah, marah,
perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri/nyeri
ELIMANASI
Tanda
: Normal atau bunyi usus menurun
MAKANAN / CAIRAN
Gejala
: Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar
Tana
: Penurunan turgor kulit, berkeringat, muntah, penurunan BB
NEUROSENSORI
Gejala
: Pusing, berdenyut saat tidur atau bangun
Tanda
: Perubahan mental, kelemahan
NYERI
Gejala
: Nyeri dada timbul mendadak, tidak hilang dengan istirahat atau

nitrogliserid, lokasi tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia,
dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah, kualita : chorusing,
Tanda
menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat. Intensitas :

biasanya 10 pada skala 1-10, atau pengalaman paling buruk yang
pernah dialaminya.
: Wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, menarik diri,
kehilangan kontak mata, respon otomatik : perubahan frekuensi/irama
jantung, TD, pernapasan, warna kulit/lembaban, kesadaran.
PERNAPASAN
Gejala
: Dispnea dengan/tanpa kerja, batuk agremen sesuai riwayat merokok ,
penyakit pernapasan kronis
Tanpa
: Peningkatan frekuensi pernapasan, sesak pucat, sianosis, bunyi
napas bersih/mengi/krekels, sputum merah muda/bersih.
PERNAPASAN
Gejala
: Merokok (gejala)
Tanda
: Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas, timbulnya
pernapasan sulit dan atau tak teratur, suara napas terdengar/ronkhi
(aspirasi sekresi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
: Peninggian gelombang S-T, iskemia berarti, penurun atau datarnya
gelombang T, menunjukan adanya cedera, dan adanya gelombang Q
mununjukan nekrosis berarti
CPK-MB
: meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam kembali
normal dalam 36-48 jam.
Elektrolit
: Ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat
mempengaruhi kontraktilitas (hipokalemi/hiperkalemi)
Lekosit
: meningkat pada hari ke 2 setelah IM karena proses inflamasi
sedimentasi
Kimia
: mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi
GDA/oksimetri : hipoksia atau proses penyakit paru kronis/akut
nadi
Kol/trigliserida : meningkat bisa menjadi penyebab IM
Ro. Torax
: mungkin normal/pembesaran jantung
Ekokardiogram : untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup/dinding ventrikel
dan konfigurasi / fungsi katup.
Angiografi
: Menggambarkan penyempitan/sumbatan arteri koroner
PRIORITAS PERAWATAN
1. Menghilangkan nyeri/cemas
2. Menurunkan kerja miokard
3. Mencegah, menditeksi dan membantu pengobatan disritmia yang mengancam hidup
atau komplikasi
4. Meningkatkan kesehatan jantung, perawatan diri
TUJUAN PEMULANGAN
1. Tidak ada nyeri dada/terkontrol
2. Kecepatan jantung / irama mampu mempertahankan curah jantung adekuat/ perfusi
jaringan
3. Meningkatkan tingkat aktivitas untuk perawatan diri dasar
4. Ansietes berkurang / teratasi
5. Proses penyakit, rencana pengobatan, dan prognosis dipahami

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan
SAK
D036
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
cemas (ringan, sedang,barat) berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan perubahan kesehatan; ancaman keperawatan 2 kali 24 jam klien
kehilangan ; tidak sadar konflik tentang tidak
mengalami
ancietas,
esensi nilai , keyakinan dan tujuam dengan kriteria:
hidup , transmisi personal, ditandai
klien
mampu
menunjukan
dengan :
penerimaan
terhadap
Perilaku takut
keadaannya
emosi
yang
stabil
ketakutan , peningkatan tegangan
Intervensi
Reduksi cemas
Teknik penenangan
Penguatan koping
Support kelompok
Monitor vital sign
Fasilitas kunjungan
Gelisah, wajah tegang

Ragu ragu, perasaan tidak adekuat
Keluhan somatic
Fokus pada diri sendiri
Perilaku menantang atau menghindar
SAK
D037
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
Intervensi
Toleransi aktifitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Therapi aktifitas
mekanisme
ketidakseimbangan
antara
suplai keperawatan selama seminggu 2.dukungan
tubuh
kebutuhan oksigen miokard
dengan klien mampu mendemontrasikan
kebutuhan , adanya ischemia neunekrotik adanya peningkatan aktifitas, 3.Manajemen energy
4.Ajarkan
peningkatan
jaringan miokard, efek alat depresan dengan kriteria :
aktifitas
jantung, ditandai dengan :
Frekuensi jantung atau irama
Gangguan frekuensi denyut jantung dan
dan TD dalam batas normal 6.Manajemen medikasi
tekanan darah dalam aktifitas.
paska aktifitas
Disritmia
Klien melaporkan tidak adanya
Perubahan warna kulit atau kelembaban
angina
tenkontrol dalam
Angina karena kerja
rentang
waktu
selama
Kelemahan umum
pemberian obat
Tekanan darah di atas 100/60
mmHg. kelelahan berkurang
SAK
D038
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen asam basa
Resiko penurunan curah kepeawatan .x 24 jam curah Monitor asam basa
jantung dengan faktor resiko jantung dalam kondisi stabil, Perawatan jantung
perubahan frekuensi , irama, dengan kriteria :
Monitor elektrolit
kundukasi
elektrikal
, Klien melaporkan penurunan MAnajemen cairan
penurunan preload atau

episode dispnea, angina
peningkatan
tahanan Klien menunjukan keadaan
stabilitas hemodinamik
vaskuler, sisitemik, otot
10.
Klien
mendemontrasikan
infark, kerusakan struktural
11.
peningkatan toleransi terhadap
12.
aktifitas, kapiler.
13.
14.
15.
Monitor cairan
Regulasi hemodinamik
Administrasi medikasi
Manajemen medikasi
Therapi oksigen
Monitro neurologi
Monitor respirasi
Pencegahan shock
Monitor vital sign dan reduksi cemas
SAK
D039
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
Resiko
perubahan
perfusi Setelah
dilakukan
tindakan
jaringan berhubungan dengan keperawatan dalam waktu kali 24
penurunan
aliran
darah jam perawatan, perubahan perfusi
(vasokontriksi,
hipovolemi, jaringan tidak terjadi dengan kriteria:
Klien menunjukan adanya perfusi
pembentukan tromboemboli)
jaringan yang adekuat dibuktikan
dengan : kulit hangat dan kering,
nadi perifer kuat. tanda vital dalam
10.
batas normal. klien sadar, pemasukan
11.
dan pengeluaran seimbang. tidak ada
12.
edema. bebas nyeri atau ketidak
13.
nyamanan.
14.
Intervensi
Manajemen asam basa
Monitor asam basa
Tingkatkan perfusi cerebral
Perawatan sirkulasi
Manajemen cairan elektrolit
Monitor tekanan intracranial
Terapi oksigen
Monitor neurologi
Manajemen nutrisi
Monitor vital sign
Administrasi vital sign
Manajemen mediksi
Regulasi themperatur
SAK
D040
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
Intervensi
Resiko
perubahan
perfusi Setelah
dilakukan
tindakan Manajemen asam basa
jaringan berhubungan dengan keperawatan dalam waktu . kali Monitor asam basa
penurunan
aliran
darah 24 jam perawatan, perubahan Tingkatan perfusi cerebral
(vasokontriksi,
hipovolemi perfusi jaringan tidak terjadi, Perawatan sirkulasi
5.Manajemen cairan elektroli
pembentukan tromboemboli)
dengan criteria:
6.Regulasi hemodinamik
Klien menunjukan adanya perfusi 7.Monitro tekanan intracranial
jaringan yang adekuat dibuktikan 8.Terapi oksigen
dengan : kulit hangat dan kering 9.Monitor neurology
nadi perifer kuat, tanda vital 10. Manajemen nutrisi
11. Monitor vital sign
dalam batas normal, klien sadar
pemasukan dan pengeluaran
13 Manajemen medikasi
seimbang . tidak ada edema.
14 Regulasi themperatur
bebas
nyeri
/
tidak
nyaman
GAGAL GINJAL KRONIK ( CRF )

I.
DEFINISI
Keadaan di mana ginjal tidak dapat lagi mempertahankan
internalnya, dimana merupakan tahap akhir dan penyakit ginjal yang bersifat
irreversible
Secara laboratorik gagal gnjal dapat dinilai dari tes kliren kreatinin yang dianggap
mendekati laju filtrasi glomerus / GFR dengan perhitungan :
TKK (Laki laki ) =
TKK ( Wanita )
( 140umur ) BB(kg)
72 kreatinin serum
= 0,85 TKK laki-laki
Sesuai dengan nilai TKK, GGK dibagi sbb :

100-75 ml/menit
: insufisiensi berkurang
75-26 ml/menit
: gagal ginjal akut
25-0 ml/menit
: gagal ginjal kronik
< 5 ml/menit
: gagal ginjal terminal
II.
BAGAN PATHOFISIOLOGI
Glomerulus Nefritis Kronik
Obstruksi dan Infekesi
Gagal Ginjal Kronik
Filtrasi ginjal
Penimbuan
Cairan dan garam
HCO3
Amonia dalam darah
Gastrointestinal
Asidosis
Met. Bakteri
Hipertensi
Renin,
Angiotensis
Aldosteron
Uremia
Penimbunan
Urokrom
Masa hidup
Eritrosit
Gatal
Hiperventilasi Nafsu makan, mual, muntah
Pendarahan
Udema
Kelemahan otot
Sesak nafas &
Nyeri dada

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D042
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFARK MIOKARD
Tujuan
Nyeri akut berhubungan dengan Nyeri berkurang sampai hilang
iskemia jaringan sekunder terhadap setelah
dilakukan
tindakan
sumbatan arteri koroner ditandai keperawatan selama 3 kali 24 jam,
dengan :
dengan kriteria :
keluhan nyeri dada dengan atau Klien menyatakan nyeri dada

hilang atau terkontrol
tanpa penyembutan
Klien
mampu mendemonstrasi Wajah meringis
kan penggunaan tehnik relaksasi
Gelisah,
perubahan
tingkat
Klien
menunjukan menurunnya
kesadaran
tegangan, rilek, mudah bergerak
Perubahan nadi, tekanan darah
Intervensi
1.Kurangi kecemasan
2.Manajemen
lingkungan
4.Administrasi medikasi
5.Manajemen energi
6.Manajemen nutrisi
7.Monitoring Vital Sign
SAK
D043
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
GAGAL GINJAL KRONIK (CRF)
Tujuan
Intervensi
Perubahan cairan berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen elektrolit
dengan penurunan filtrasi ginjal, keperawatan dalam waktu. kali 2. Monitoring lektrolit
ditandai dengan :
24 jam keseimbangan cairan dapat 3. Manajemen cairan
4. Monitoring cairan
tercapai, dengan kriteria :
Edema, pada muka, ekstremitas
5. Pencegahan shock
urin <30 cc/jam. Ureum > 40 mg/dl Klien menunjukan keadaan 6. Monitoring Vital Sign
keseimbangan cairan adekuat 7. Manajemen medikasi
Creatinin > 1,5 mg/dl
dibuktikan dengan ; edema 8. Manajemen nutrisi
berkurang atau hilang, urin 30 9. Posisioning
55 cc/jam. ureum 20 40 10.Urinary catheterisasi
mg/dl creatinin 0,5 1,5 mg/dl
SAK
D044
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
keseimbangan 1. Monitoring vital sign
Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan
(asidosis metabolic) berhubungan elektrolit
dapat
teratasi 2. Monitoring elektrolit
dengan penimbunan asam argonik dalam waktu 3 kali 24 jam 3. monitor intake dan
output
sebagai hasil sisa metabolism, setelah dilakukan tindakan
4. Manajemen Therapi
ditandai dengan:
keperawatan,
dengan
5. Manajemen elektrolit
Pernafasan > 24 kali/menit
kriteria :
6. Oksigenasi
Pernafasan
16
24
kali/menit, irama teratur
Tidak adanya penggunaan

otot bantu pernapasan
PH : 7.35 45 mm/Hg
PCO2 : 35 45 mm/Hg
HCO3 : 21 25 mm/Hg

(SAK)
SAK
D045
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Ketidakseimbangan nutrisi Selama perawatan kebutuhan 1.
2.
kurang
dari
kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria:
3.
tubuh
berhubungan Klien menunjukan
4.
dengan
masukan
tidak
masukan oral yang
5.
adekuat, ditandai dengan :
adekuat dibuktikan
6.
Anokresia, mual, muntah
dengan : BB normal,
7.
Kehilangan seler, kehilagan mulut dan bibir tidak ada
8.
bau stomatitis dan diet stomatitis, mual dan
muntah
tidak enak
Klien akan
Porsi diet habis
menghubungkan
pentingnya masukan
nutrisi adekuat dan
mentaati program diet
yang diprogramkan
SAK
D046
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
SIROSIS HEPATIS
Tujuan
PK : Penurunan curah jantung
Selama perawatan klien tidak
menunjukan adanya penurunan
curah jantung dengan kriteria :
Tekanan darah 120/80 150/90
mmhg
Nadi : 70 100 x/mnt, kuat dan
teratur
Haluaran urine + 500 cc =
10.
asupan curah
11.
Respon : 18 20 x/mnt, dan
12.
teratur
13.
14.
15.
16.
Intervensi
Pertahapan diet
Manajmen gangguan makanan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Pertahanan BB
Intervensi
Manajemen asam basa
Monitor asam basa
Perawatan jantung
Monitor elektrolit
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen medikasi
Therapi oksigen
Monitor neurology
monitor respirasi
Pencegahan shock
Monitor vital sign
Reduksi cemas

(SAK)
SAK
D047
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
Tujuan
Intervensi
Resiko
cedera
(profil
darah Selama perawatan tidak terjadi 1. Perhatikan
keluhan
abnormal) berhububgab dengan cedera, dengan kriteria :
peningkatan kelemahan /
penekanan
produksi/sekresi Klien menunjukan keadaan tidak
kelelahan.
observasi
aritropoetin, penurunan produksi terjadi perdarahan
takikardi, membrane mukosa
SDM dan usia SDM, gangguan Klien mampu / menunjukan
pucat, dispnea, dan nyeri
factor pembekuan , peningkatan perbaikan nilai laboratoruim
dada.
2. Rencanakan aktifitas klien
kerapuhan kapiler
untuk menghindari kelelahan
3. Awasi tingkat kesadaran dan
perilaku
4. Awasi
respon
terhadap
aktifitas kemampuan untuk
melakukan
tugas,
bantu
sesuai kebutuhan dan buatkan
jadwal untuk istirahat
5. Batasi pengambilan sampel
darah, kombinasikan tes
laboratorium bila mungkin
6. Observasi adanya perdarahan
terus menerus : gusi,
petekhia,
ekimosis,
pembengkakan
sendi,
hematemesis, melena, urine
dll
7. Anjurkan menggunakan sikat
gigi yang halus
8. Kolaborasi
hitung
darah
lengkap, jumlah trombosit
SAK
D046
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
CRONIK RENAL FILER ( CRF )
Tujuan
Kurang pengetahuan tentang Setelah
dilakukan
ti9ndakan
kondisi, prognosis dan kebutuhan keperawatan 2 kali 24 jam klien
pengobatan berhubungan dengan memiliki
pengetahuan
yang
keterbatasan kognitif, kurang adekuat, dengan kriteria :
mengingat, salah interpretasi Klien menunjukan pemahaman
tentang proses penyakit dan
informasi, ditandai dengan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intervensi
Pendidikan kesehatan
Ajarkan
tentang
proses
penyakit
Individual teaching
Ajaran tentang treatment
Admission care
Modifikasi tingkah laku
pengobatan
7. Discharge planning
Pertanyaan tentang meminta
8. Supoert famili
Klien
mampu
melakukan
dengan
informasi
benar prosedur yang perlu dan 9. Manajemen medikasi
Pernyataan salah konsep
menjelaskan alasan untuk
Tidak
akurat
mengikuti
tindakan
instruksi/terjadinya komplikasi
Menunjukan pola hidup yang
yang dapat terjadi
perlu
Berpartisipasi dalam program
pengobatan
HEPATISTIS
Infalamasi hati dapat terjadi karena infasi bakteri, cedera oleh agen fisik atau kimia (non
viral ), atau ionfeksi virus (hepatitis A, B, C,D, E)
PENGKAJIAN PASIEN
Data tergantung pada penyebab dabn beratnya kerusakan / gangguan hati
AKTIFITAS/ISTIRAHAT
Gejala
: Kelemahan, kelelahan, malaise umum
SIRKULASI
Tanda
: Bradikardi (hiperbilirubinemia berat)
ELIMINASI
Gejala
Tanda
: Urine gelap, Diare/Konstipasi, Feses warna tanah liat

: Asites
MAKANAN/CAIRAN
Gejala
: Hilang nafsu makan (anoreksia), penurunan berat badan atau
meningkat (edema), mual muntah.
NEROSENSORI
Tanda
: Peka rangsang, cenderung tidur, letargi, asteriksis
NYERI/KENYAMANAN
Gejala
: Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadrankanan atas. myalgia,
artralgia, sakit kepala, gatal (pruritis)
Tanda
: otot tegang, gelisah
PERNAFASAN
Gejala
: Perokok
KEAMANAN
Gejala
Tanda
: Adanya transfusi darah/produk darah

: Demam, urtikaria, eritema, splenomegali
SEKSUALITAS
Gejala
: Pola hidup/perilaku meningkatkan resiko terpejan (homoseksual
aktif/seksual pada wanita)
Tes fungsi hati : Abnormal 4 10 kali normal
SGOT/SGPT : Meningkat
Darah lengkap :
Leukoenia
Alkalifosfattase
Feses
Albumin serum
Gula Darah
Anti HAV IgM
HbSAg
Masa protrombin
Bilirubin serum
Skan hati
Urinalisa
1.
2.
3.
4.
SDM Menurun
: Trombositopeni mungkin ada (splenomogali)
: Agak meningkat
: Warna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati)
: Menurun
: Huperglikemia/hipoglikemi transien (gangguan fungsi hati)
: Positif pada tipe A
: POsitif tipe B nagativ tipe A
: Mumungkin memanjang (disfungsi hati)
: diatas 2,5 mg/100 ml ( bila diatas 200 mg/ml prognosa buruk )
: Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkin
: Peninggian kadar bilirubin, protein/hematuri dapat terjadi
PRIORITAS KEPERAWATAN
Menurunkan kebutuhan dasar perawatan diri
Komplikasi tercegah/minimal
Menerima kenyataan situasi yang ada
Proses penyakit dan program terapi dipahami

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D049
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Klien
tidak
mengalami 1.Pentahapan diet
dari kebutuhan tubuh berhubungan perubahan nutrisi kurang dari 2.Manajemen gangguan makanan
dengan factor biologi ditandai kebutuhan
tubuh
selama 3.Manajemen cairan
4.Monitor cairan
dengan :
perawatan dengan kriteria :
5.Manajemen nutrisi
Menunjukan peningkatan BB,
Intake makanan kurang
BB: kg
Penurunan BB
7.Monitoring vital sign
mengalami
tanda 8.Pertahankan BB
Penurunan lipatan kulit trisep lk: Tidak
malnutrisi
cm
Menunjukan
perilaku pola
Perubahan gusi, membrane mukosa
hidup
untuk
mulut
mempertahankan
berat
Penurunan toleransi untuk aktifitas
badan
yang
ideal
kelemahan, dan kehilangan tonus
otot
SAK
D050
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
Toleransi aktifitas berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan 1. Therapi aktifitas
dengan
kelemahan
umum, keperawatan.. kali 24 jam klien 2. Dukung mekanime tubuh
penurunan
kekuatan/ketahanan, menunjukan adanya peningkatan 3. Manajemen energi
nyeri,
mengalami
keterbatasan dalam toleransi terhadap aktifitas, 4. Ajarkan peningkatan
aktifitas
aktifitas, depresi ditandai dengan :
dengan kriteria :
5. Manajemen lingkungan
Klien
mengungkapkan
Laporan kelemahan
pemahaman situasi
Ketidak nyamanan kerja
Klien menunjukan perilaku yang
Penurunan kekuatan otot
memampukan
kembali
Menolak untuk bergerak
melakukan
aktifitas
Bertambah lelah dan lemas serta
sesak napas bila beraktifitas berat Klien melaporkan peningkatan
kemampuan melakukan aktifitas
SAK
D051
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
Resiko kekurangan volume cairan Selama perawatan volume cairan 1. Cegah perdarahan
2. Kurangi
perdarahan
tubuh dengan faktor kehilangan tubuh aekuat, dengan kriteria:
gastrointestinal
berlebihan melalui muntah dan Tandai vital stabil : TD:./
3.
Manajemen
elektrolit
mmHg, nadi:.kali/mnt, R:
diare. escites: gangguan proses
4.
Manajemen
hipovolemi
.kali/mnt
pembekuan
Turgor kulit baik

Pengisian kapiler
Nadi perifer kulit
Haluaran urine individu sesuai
5. insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor vital sign
9. intubasi gastrointestinal
10.Manajemen nutrisi
11.Monitoring neurologi

(SAK)
SAK
D052
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
resiko infeksi berhubungan dengan Selama perawatan klien tidak 1.Lakukan pencegahan infeksi
pertahanan sekunder tidak adekuat
mengalami infeksi sekunder, 2.Manajemen elektrolit dan cairan
3.Control infeksi
dengan kriteria :
4.Manajemen nutrisi
Suhu tubuh 36,7 37,6 c
angka leukosit : 5000-10000
Tidak ditemukan tanda tanda
infeksi pada klien, calor,
rubor, dolor, tumor dan
functiolaesa
SAK
D053
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
Resiko kerusakan integritas kulit Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan dengan akumulasi garam keperawatan.. akli 24 jam 1. Jaga kebersihan kulit
empedu pada kulit
tidak terjadi kerusakan integritas 2. Monitoring elektrlit
kulit, dengan kriteria :
cairan
Klien menunjukan kulit utuh,
4. Rawat tungkai
bebas ekskoriasi
Klien melaporkan tidak ada 6. Manajemen medikasi
/penurunan pruritus/lecet
7. Posisioning
8. Rawat daerah yang tertekan
SAK
D054
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS
Tujuan
Intervensi
Kurang pengetahuan tentang kondisi Setelah
dilakukan
tentang
proses
prognosis dan kebutuhan pengobatan keperawatan 2 kali 30 menit 2.Ajarkan
penyakit
berhubungan dengan kurangnya klien mampu memahami proses
informasi, tidak mengenal sumber penyakit
dan
rencana 3.Individual teaching
4.Ajaran tentang treatment
informasi. ditandai dengan :
pengobatan , dengan kriteria :
5.Admission care
Klien mampu
menjelaskan
Pertanyaan, meminta informasi
6.Modifikasi tingkah laku
kembali
tentang
proses 7.Discharge Planning
pernyataan salah persepsi
penyakit, prognosadan rencana 8.Supoet family
Tidak mampu mengikuti instruksi
pengobatan
yang
telah 9.Manajemen medikasi
dijelaskan oleh perawat ]
Klien ikut berpartisipasi aktif
dalam program pengobatan
dan perawatan
HIPERTENSI
A. DEFINISI
Suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole lebih batas normal . bila
tekanan darah yang normal untuk sistole bersikar antar 140-160 mm Hg dan diastole
berkisar antara 90-95 mmHg. Nilai yang dapat diteima sesuai dan berguna
berdasarkan usia dab jenis kelamin (Silvia Anderson Price , 1991)
B. ETIOLOGI
Hipertensi primer tidak mempunyai sebab yang khusus tapi multi fraktur, itu sebagai
respon terhadap peningkatan cardiac output atau adanya tahanan perife faktor faktor
yang berpengaruh terhadap dua kekuatan tersebut adalah :
Genetik
Obesitas
Stress lingkungan
Kehilangan jaringan elastis dari arterioselerosis aorta an arteri besar lainyan hipertensi
sekunder dapat sebagai akibat dari bermacam macam penyebab primer.
FAKTOR RESIKO
1. Usia
: paling tinggi terjadi pada usia 30-40 tahun
2. Jenis kelamin
: Komplikasi hipertensi lebih meningkat pada laki-laki
3. Riwayat klien
: 75% pasien hipertensi mempunyai klien hipertensi
4.Obesitas
:
Meningkatnya berat badan pada masa anak
anak atau orang tua pertengahan resilo hipertensi meningkat
5.Serum lipia
:
Meningkat triglye atau kolersterol meninggi
pula reaksi dari hipertensi
6.Diet
:
Meningkatnya resiko dengan diet sodium tingg, resiko
meninggi pada masyarakat industri dengan tinggi lemak , diet tinngi
kalori
7.Merokok
:
Resiko dihubungkan dengan jumlah merokok,
lamanya berapa tahun merokok.
C. PATOFISIOLOGI
Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor yaitu aliran darah dan resistensi darah,
tekanan darah arteri sama dengan tahanan cardiac output. Meningkatnya tekanan
darah akan menyebabkan meningkatnya tahanan vaskuler periter, meningkatnya
cardiac output atau kombinasi keduanya. Systen vanin angiotensin aldosteron karena
adanya vasokontriksi katika aliran darah keginjal menurun. ini karena sekresi rennin
dan bentuk.
Angiostensin, bentuk angiostensin akan menyebabkan meningkatnya sekresi

adesteron, menyebabkan retensi air dan sodium di ginjal. Akibatnya terjadinya
peningkatan volume akstra selluler.
Meningkatnya volume cairan ekstra seluler menyebabkan meningkatnya cardiac
output dan meningkatnya tekanan arteri. Sistem syaraf simpatik juga mengontrol
tekanan darah oleh neropinerpin dalam situasi stress menyebabkan vasokontriksi.
Hipertensi primer biasanya mulai dengan meningkatnya secara intermikten tekanan
darah diastolicx dan hal lain yang menopang meningkatnya tekanan darah biasanya
tanpa gejala.
BAGAN PATHOFISIOLOGI
Keturunan + Kelebihan Intake makanan
Retensi ginjal dari garam & air

Peningkatan
Ekresi ginjal dari Garam & air
Peningkatan
Sodium & air
di arteri
Stress
Peningkatan plasma dari CES

Plasma dan CES
normal
Peningkatan
Reaksi
Pembuluh darah
Peningkatan CORD-Output
Kenaikan
Aktifitas
Sistem syaraf
simpatic
Pengaturan fisiologi
Cardiac output
normal
Penyempitan
Lumen arteri
Peningkatan tahanan perifer
Peningkatan tekanan darah

Penyesuaian dari baroreseptor
Kurangnya
Fungsi
Elastisitas
Pembuluh
Darah/ Peningkatan
Renin
angiostensin
D. PEMARIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium :
Kolestorel
: meningginya kolestorel menyebabkan pembuluh nadi mengeras
Gula darah :
Gula darah yang tinggi menunjukan kencing
manis, hal ini merupakan Faktor presdiposisi.
Ureum
:
Kadar ureum yang tinggi menunjukan fungsi
ginjal; terganggu
Asam urat :
Kadar asam urat perlu diperiksa karena
hiperurisemia merupakan faktor resiko
Kreatinin
:
Kadar kreatinin yang tinggi dalam darah
menunjukan fungsi ginjal terganggu.
E. TANDA DAN GEJALA

Tekanan darah meninggi, pusing, sakit kepala, merasa pegal pada bahu, gelisah,
jantung berdebar-debar, denyut nadi menjadi lebih cepat setelah beraktivitas, perasaan
capai, epiktasis, sukar tidur, mudah tersinggung dan kadang ditemui juga penglihatan
yang kabur.
F.
KOMPLIKASI
Pada ginjal
Hipertensi pada khususnya dapat merusak pembuluh nadi dan arterial ginjal yang
peka akibat yang paling parah adalah kegagaln ginjal dan kerukunan tubuh karena
sisa sisa pembuangan metabolism tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal, sehingga
terjadi ureni.
Pada ginjal
Hipertensi yang berlangsung lama akan mengakibatkan beban yang berat bagi
penderita dan lama-lama bisa terjadi decompensasi jantung
Pada otak
Apolexia cerebri dan thrombosis cerebri terjadi akibat dari arterio selerosis pada
pembuluh darah otak, apoplexia cerebri biasanya terjadi arteri meningia
Trombosit cerebri akan menyebabkan encephalomalecia.
Pada mata
Akibat pada mata dapat berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sehingga
kebutaan.
G. RENCANA PERAWATAN

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D055
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI
Tujuan
Intervensi
Toleransi aktivitas berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan Therapi aktifitas
dengan ketidakseimbangan antara keperawatan.. kali 24 jam Dukungan mekanisme tubuh
suplai kebutuhan miokard dengan menunjukan adanya peningkatan Manajemen energi
kebutuhan; adanya ischemia atau dalam toleransi terhadap aktifitas, 4.Ajarkan peningkatan aktifitas
nekrotik jaringan miokard, efek berat dengan kriteria :
mengungkapakan 7.manajemen nutrisi
depresan jantung, ditandai dengan: Klien
Gangguan frekuensi denyut jantung pemahaman situasi
dan tekanan dalam darah aktifitas Klien menunjukan perilaku
Disritmia
yang memampukan kembali
Perubahan
warna
kulit
atau melakukan aktifitas
Klien melaporkan peningkatan
kelembaban
Angina karena kerja
kemampuan
melakukan
Kelemahan umum
aktifitas
SAK
D056
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI
Tujuan
Intervensi
Nyeri (sakit kepala) berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan Kurangi kecemasan
dengan peningkatan tekanan vaskuler keperawatan dalam 2 kali 24 jam Manajemen lingkungan
cerebral ditandai dengan:
nyeri berkurang atau hilang, Manajemen medikasi
Adanya nyeri denyut pada region dengan kriteria :
Manajemen energy
suboksipital, terjadi saat bangun Adanya laporan nyeri hilang Manajemen nutrisi
tidur
atau berkurang
Adanya laporan kekakuan leher
Ekspresi wajah rileks
Pusing penglihatan kabur, mual dan Skalai nyeri 1 -2
Tidak ada keluhan kekakuan
muntah
Adanya perilaku menghindari sinar pada leher, pusing, mual,
dan mengerutkan kening
muntah tidak ada foto phobia.
Tekanan darah meningkat
Tekanan
darah
normal.
TD:120/80 150/90 mmHg
SAK
D057
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI
Tujuan
Intervensi
Kebersihan jalan nafas tidak efektif Setelah
dilakukan
tindakan Stabilitas jalan nafas
berhubungan dengan :bronchospasme

peningkatan
produksi
secret.
penurunan energi/kelelahan dalam
mengeluarkan sekret ditandai dengan
Penumpukan sekret dirongga mulut
Suara nafas rochi kasar
respirasi > 22x/mnt, irama tidak
teratur,capat&dangkal,stridor respirasi
Batuk tidak efektif
keperawatan dalam waktukali

24
jam
klien
mampu
memoertahankan
keektifitan
jalan nafas dengan kriteria:
Batuk efektif
Sekret keluar
respirasi rate 18-20x/menit
bunyi napas vesikuler
10.
Manajemen jalan nafas

Suction jalan nafas
Pencegahan aspirasi
Therapi dada
Therapi oksigen
Posisioning
Monitor respirasi
Monitor vital sign
Manajemen cairan
TUBERKULOSIS PARU/TB
TB masih meningkat saat ini meskipun yang masih menyakini bahwa ini merupakan
maalah pada waktu lampau. Meskipun paling sering terlihat sebagai penyakit paru, TB
dapat mengenai selain paru (16%) dan mengenai organ dan jaringan lain. Insiden lebih
tinggi pada laki laki, bukan kulit putih, dan lahir dinegara asing. Selain itu orang pada
resiko yang paling tinggi termasuk yang dapat terpajan pada basilus pada waktu lalu
dan yang tidak mampu atau mempunyai kekebalan rendah karena kondisi kronis,
seperti AIDS, kanker, usia lanjut, malnutrisi, dsb. Kebanyakan pasien yang diobati
sebagai pasien rawat jalan, tetapi dapat dirawat RS selama evaluasi diagnostik/awal
pengobatan, reaksi merugikan dari obat, atau penyakit/ketidakmampuan berat.
PENGKAJIAN PASIEN
Data tergantung tahap penyakit dan derajat yang terkena
Gejala
: Kelelahan umum dan kelemahan, napas pendek karena kerja, kesulitan
tidur malam hari, demam malam hari, berkeringat dan atau menggigil pada malam hari.
Tanda
: Takikardia, takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak
pada tahap lanjut.
INTEGRITAS EGO
Gejala
: Adanya faktor stress lama, masalah keuangan, rumah tangga
Tanda
: Menyangkal (pada tahap awal) amsietas, keakutan, mudah teransang
MAKANAN DAN CAIRAN
Gejala
: Kehilangan napsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan BB
Tanda
: Turgor kulit buru, kering/kulit bersisik, kehilangan otot, lemak subcutan
NYERI/KENYAMANAN
Gejala
: Nyeri dada meningkat atau tidak produktif, napas pendek riwayat
terpajan dengan individu terinfeksi
Tanda
: Berhati hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah
PERNAPASAN
Gejala
: Batuk produktif atau tidak produktif, napas pendek, Riwayat terpajan
dengan individu terinfeksi
Tanda
: Peningkatan frekuensi pernafasan, perkusi pekak, dan penurunan

fremitus, bunyi napas menurun, krekels tercatat diatas apek paru selama
inspirasi cepat setelah batuk pendek, tidak perhatian, perubahan mental
(tahap lanjut)
KEAMANAN
Gejala
: Adanya kondisi penekanan imun (AIDS), kanker, tes HIV Positif
Tanda
: Demam rendah atau sakit panas akut
Kultur sputum
: positif mycobacterium tuberculosis pad fase aktif
Ziehi Neelsen : positif untuk basil asam cepat
Foto Thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas
GDA
: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa paru
Tes kulit (PPD, : Bila positif menunjukan infeksi masa lalu dan adanya antibody
tetapi.
Mantoux,
tidak secara berarti menunjukan penyakit aktif
potongan vollmer
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan/mempertahankan ventilasi/oksigenasi adekuat
2. Mencegah penyebaran infeksi
3. Mendukung perilaku/ petugas untuk mempertahankan kesehatan
4. Meningkatkan strategi koping efektif
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis
pengobatan
1.
2.
3.
4.
dan
kebutuhan
TUJUAN PEMULANGAN
Fungsi pernafasan adekuat
Komplikasi dicegah
Pola hidup/perilaku berubah diadopsi untuk mencegah penyebaran infeksi
Proses penyakit/prognosis dan program pengobatan dipahami.

Tel : (061) 8465779, 845102 Fax : (061) 8456681 Medan

(SAK)
SAK
D058
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
TUBERKULOSIS PARU
Tujuan
Gangguan
pertukaran
gas
Setelah dilakukan perawatan
berhubungan dengan penurunan
selama 5 hari pertukaran gas
permukaan efektif paru , atelektais ,
adekuat, dengan kriteria:
kerusakan membran alveolar kapiler, Klien melaporkan adanya /
penurunan dispneu / hilang
sekret yang kental, ditandai dengan :
menunjukan
Sesak napas, batuk secret, suara Klien
perbaikan ventilasi dan
napas rochi basah
Respirasi meningkat, nadi meningkat
oksigenasi adekuat
Klien menunjukan bebas
dari
gejala
distress
pernapasan, respirasi dada
tanpa
bantuan
otot
intercosta klien tenang
SAK
D059
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
TUBERKULOSIS PARU
Tujuan
Resiko infeksi berhubungan dengan
Selama dalam perawatan tidak
faktor resiko pertahanan primer tidak
terjadi penyebaran infeksi,
adekuat: penurunan kerja silia/stasis
dengan kriteria :
mampu
secret,
malnutrisi
:
kurang Klien
mengindentifikasikan
pengetahuan
untuk
menghindari
intervensi
untuk
pemajanan petogen
mencegah / menurunkan
resiko penyebaran infeksi
SAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Intervensi
Manajemen asam basa
Monitor asam basa
Therapi oksigen
Monitor respirasi
Monitor vital sign
Reduksi cemas
Manajemen energy
Monitor cairan
Manajemen cairan
Intravenous therapi
Intervensi
1. Lakukan
pencegahan
infeksi
cairan
3. Control infeksi
D060
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
TUBERKULOSIS PARU
Tujuan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
keperawatan 3 kali 24 jam
kelemahan. sering batuk/produksi
kebutuhan nutrisi terpenuhi,
sputum:dispneu:anoreksia:ketidak
dengan kriteria :
Klien menunjukan berat
cukupan sumber keuangan , ditandai
badan meningkat
dengan :
Klien
mampu
Berat badan turun
Nafsu makan menurun, kurang
melakukan
tertarik terhadap makan, porsi
perilaku/perubahan pola
makan habis kurang dari setengah
hidup
untuk
Tonus otot buruk
mempertahankan
dan/atau meningkatkan
berat badan yang ideal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intervensi
Pentahapan diet
Manajemen gangguan
makan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Pertahankan BB
PANKREATITIS
Pankreatitis adalah kondisi inflamasi yang menimbulkan nyeri diman enzim pankreas
diaktifasi secara prematur mengakibatkan auto digestif dari pancreas Pankreatitis
mungkin akut atau kronis, dengan gejala ringan sampai berat.
PENGKAJIAN PASIEN
SIRKULASI
Tanda
: Hipertensi, nyeri akut, hipotensi dan takikardi (syok hipovolemia atau
tosekmia), edema, asites, kulit pucat, dingin, berkeringat, ikterik, warna
biru-hijau kecoklatan disekitar umbilicus.
INTEGRITAS EGO
Gejala
: Agitasi, gelisah, distress, ketakutan
Tanda
: Sakit abdomen, distensi, dan nyeri lepas, kekakuan, bunyi usus menurun,
urin gelap atau coklat, berbusa (empedu), feses busuk keabu-abuan, tidak
berbentuk poliuri (terjadi DM)
MAKANAN/CAIRAN
Gejala
: Tidak toleran terhadap makanan, anoreksia, muntah menetap, penurunan
BB
NEUROSENSORI
Gejala
: Bingung, Agitasi, tremor kasar pada ekstremitas
NYERI
Gejala
: Nyeri abdomen berat, biasanya pada epigastrium dan umbilical tetapi

dapat menyebar kepunggung, timbulnya tiba tiba, dan biasanya
berhubungan dengan makanan lunak atau minuman keras
Tanda
: Dapat meringkuk dengan tangan diatas abdomen
PERNAPASAN
Tanda
: Takipnea, dengan/tanpa dispnea, penurunan kedalaman pernapasan,
rales pada kedua basal (efusi pleura)
KEAMANAN
Tanda
: Demam
CT Skan
: Menentukan nluasnya edema dan nekrosis
USG Abdomen : Mengindentifikasikan inflamasi penkreas, abses pseudositis,
karsinomo atau obstruksi traktus bilier.
Endoskopi
: Penggambaran duktus pankreas (Dx. Fistula)
Foto abdomen : Menunjukan dilatasi lubang usus besar berbatasan dengan pancreas
atau faktor pencetus intraabdomen lainnya.
Amilase serum : meningkat karena obstruksi aliran normal enzim pankreas
Amilase Urine : meningkat dalm 2-3 hari setelah timbul serangan
Lipase serum
: Biasanya meningkat bersama serum
Bilirubin serum : terjadi peningkatan umum
Fosfatase alkalin : biasanya meningkat bila disertai penyakit bilier
Kalsium serum : hipokalemia dapat terlihat 2-3 hari setelah timbul penyakit
Kalium
: hipokalemia dapat terjadi karena kehilangan dari gaster,
hiperkalemia dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis jaringan,
asidosis, insufisiensi ginjal.
Trigliserida
: dapat lebih dari 1700 mg/dl dan mungkin agen menyebab
pancreatitis akut.
SGOT
: meningkat lebih dari 15 kali normal
Darah lengkap : SDM 10000 25000 terjadi pada 80 % pasien, Hb menurun karena
perdarahan, Ht biasanya meningkat
Glukosa serum : rata rata meningkat, khususnya saat serangan akut, Hiperglikemi
lanjut menunjukan prognosis jelek.
Feses
: Peningkatan kandungan lemak menunjukan gagal pencernaan lemak
dan protein.
1.
2.
3.
4.
PRIORITAS PERAWATAN
Mengontrol nyeri dan meningkatkan kenyamanan
Mencegah dan mengatasi keseimbangan cairan dan elektrolit
Menurunkan rangsangan pancreas sambil mempertahankan nutrisi adekuat
Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan
1.
2.
3.
4.
TUJUAN PEMULANGAN
Nyeri hilang/terkontrol
Secara hernodinamik stabil
Kompikasi tercegah minimal
Proses penyakit/prognosis, potensial komplikasi, dan program terapiutik dipahami.
Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

(SAK)
SAK
D061
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
INFEKSI SISTEMIK
Tujuan
Hipertemi
berhubungan
dengan Setelah
dilakukan
tindakan
peningkatan dengan metabolism, keperawatan 3 kali 24 jam,
penyakit, dehidrasi, efek langsung dari hipertermi
teratasi,
dengan
sirkulasi
endoktoksin
pada kriteria hasil :
hipotalamus, perubahan pada regulasi Suhu tubuh 36,7 C 37,8 bebas
dari kedinginan
temperature, ditandai dengan :
Suhu tubuh meningkat lebih dari 38 Klien menyatakan kenyamanan
Tidak mengalami komplikasi
derajat Celsius
10.
kulit kemerahan, hangat waktu Tidak ada tanda tanda
11.
dehidrasi
disentuh peningkatan pernafasan,
12.
takikardi
Intervensi
Lakukan kompres
Manajemen lingkungan
Manajemen cairan
Therapi untuk panas
Control infeksi
Manajemen medikasi
Manajemen shock
Monitor vital sign
Manajemen nutrisi
Oksigen therapi
Manajemen gelisah
SAK
D062
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PANKREATITIS
Tujuan
Nyeri berhubungan dengan proses Setelah
dilakukan
tindakan
inflamasi pankreas ditandai dengan:
keperawatan dalam 3 kali 24 jam
Klien menyatakan nyeri
klien melaporkan nyeri terkontrol
Skala nyeri lebih dari 7
dengan kriteria :
Perubahan TD, nadi dan respirasi
Klien mengatakan nyeri hilang
Intervensi
Kurangi kecemasan
Manajemen lingkungan
Manajemen medikasi
Manajemen energy
Manajemen nutrisi
atau berkurang
Skala nyeri 0-5
Monitoring Vital sign
SAK
D063
KELOMPOK SAK
DALAM
DIAGNOSA MEDIS
PANKREATITIS
Tujuan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan keperawatan dalam kali 24
anoreksia. pembatasan diet dan jam kebutuhan nutrisi klien
disfungsi digestif ditandai dengan:
terpenuhi dengan kriteria :
Klien mengatakan tidak ada nafsu Klien mengatakan tidak enak
makan
atau mual
Porsi makan. porsi
Klien mengatakan nafsu makan
Klien mengatakan perut terasa tidak
ada
Porsi
makan habis
enak, terasa penuh dan mual.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intervensi
Pentahapan diet
Manajemen
gangguan
makanan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Pertahankan BB

Asuhan Keperawatan Dalam

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Dalam

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIABETES MELITUS

Kulit kering festulaPerubahan sikap

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Peningkatan HR, penurunan TD

Monitor Vital Sign

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

waktu beraktifitas dst

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Angka leukosit : 5000 5. Manajemen medikasi

Elastisitas paru kurang

Metaplasia Sel Globet

Kerusakan Dinding Alveoli

Ventilasi dan Perfusi Tidak Seimbang

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pertanyaan tentang informasi

Penurunan , toleransi untuk aktifitas,

badan yang ideal

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

: Riwayat kehilangan darah kronis, angina, CHF, riwayat endokarditis

kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok/koilonikia (DB),

: Riwayat pielonepritis, gagal ginjal, tlatuten, sindrom malabsorsi (DB),

: Kurang bertenaga, penampilan tidak rapi

: Nyeri abdomen samar, sakit kepala (DB)

sebelumnya, gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering

: jumlah sel total sama engan SDM (deferensial) mungkin

3. Proses penyakit/prognosis dan program terapi dipahami

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Ketidaknormalan nadi atau tekanan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Mual, muntah, penurunan nafsu makan

Pernyataan salah persepsi

Demam anemia Tamponade jantung

Pengaruh simpatis pada jantung arteri dan vena

Aliran ke ginjalUrine output lethaggi

Retensi Na & air

Volume darah sirkulasi

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Obat anti inflamasi

Mukosa gastrontetinal rusak

Sekresi mukus (Perlindungan

PENGKAJIAN KEHILANGAN DARAH

Timbul tanda dan gejala syok

Perubahan tekanan darah >

II. RENCANA KEPERAWATAN

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Kesadaran compos mentis

Virus hep b dan non a non

INFEKSI AKUT DI HEPAR ( HEPATITIS )

Aktivitas antinatriuretik meningkat

Tahanan Vaskuler menurun Renal menurun

Volume darah arteri efektif menurun

Retensi garam tubula meningkat

Volume darah arteri elektrolit meningkat

SRAA menurun + menurun + SSS menurun + AVP me

Tahanan vaskuler Renal menurun Perifer menurun

Asistes renin rendah

Rumah Sakit Umum Helvetia Medan