14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

ARTERIOPATII ATEROSCLEROTICE CRONICE PERIFERICE

DEFINITIE
Se refera la totalitatea sindroamelor care, drept consecinta a ocluziei
organice partiale sau totale a arterelor mici si mijlocii, genereaza ischemie
cronica in teritoriul aferent.
Arteriopatiile cronice obstructive reprezinta o entitate nosologica unica in
cadrul careia intra forme clinice variate de boala. Acestea prezinta o
simptomatologie comuna - sindromul de ocluzie arteriala -, o evolutie
asemanatoare in mai multe stadii si un tratament bazat pe aceleasi principii
terapeutice.
DATE GENERALE
Ateroscleroza s-a individualizat, datorita prezentei colesterolului in sange si
in leziunile arteriale. Sunt interesate arterele elastice si elastice-musculare. In
mod obisnuit, apare peste varsta de 50 de ani. Localizarea la membrele
inferioare survine mai mult la barbat decat la femei, raportul fiind de 6/1.
Localizarea la membrele superioare este mai rara. Asocierea cu HTA este
frecventa. Ateroscleroza se mai asociaza si cu leziunile de arterita senile:
proliferarea de tesut conjunctiv in intima si in musculatura peretelui arterial,
calcificarea tesutului elastic.
Leziunile macroscopic se descopera in intima arterei, sub forma de pete sau
benzi de culoare galbena, care sunt depozite de grasime; acestea cresc cu varsta,
ca intindere si ca numar. Depunerea lipidelor in intima apare mai frecvent si
mai devreme pe marile trunchiuri arteriale si mai tarziu pe ramificatii.
La necropsii, se constata grasimi pe artere in proportie de 50-90%, in
primele decade ale vietii. Depozitele de grasime se pot resorbi, insa mult mai
incet decat are loc procesul de depunere.
Lipoidoza din intima arterei se poate constitui ca prim stadiu al placii
ateromatoase. Intre lipoidoza din intima si placa ateromatoasa, exista forme
intermediare multiple.
Placa ateromatoasa este leziunea morfologica tipica a aterosclerozei. Este
formata din infiltratii lipidice si ingrosari secundare de focar. Dimensiunea si
forma placilor variaza cu stadiul de dezvoltare. Placa se delimiteaza destul de
net. Culoarea galbena se datoreste grasimilor din intima, tesutul conjunctiv

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

proliferat avand o nuanta mai cenusie. In stadia avansate, placile ateromatoase

devin albicioase si lucioase. Procesul de ateroscleroza in evolutie poate distruge
limitanta elastica interna, producand dilatatii arteriale, care uneori merg pana la
anevrisme (anevrisme ateroscleroase).
ETIOPATOGENIE
Ateroscleroza este o afectiune cu etilogie multifactoriala.
Factorii de risc sunt si din mediul extern si din mediul intern si se regasesc
mereu la bolnavii cu ateroscleroza.
Factorul genetic: perturbarea unor mecanisme homeostatice induce tulburari
metabolice complexe care, in timp, determina leziuni parietale arteriale
Factori infectiosi: ricketsioze, tifos exantematic, febra tifoida, lues
Factori alergici: se apreciaza ca exista o sensibilizare a peretilor vasculari la
produsi exogeni si, mai ales, endogeni. Reactia antigen-anticorp determina
hiperplazia si ingrosarea intimei, peste care se suprapune spasmul
Factori metabolici: se produc alterari endoteliale si depuneri in peretele
arterial ca urmare a dezechilibrelor metabolice glucido-lipidice
(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperglicemie)
Factori endocrine: alterarile peretelui arterial apar in patologia hipofizei,
suprarenalei, DZ, in stari de hiperandrogenie
Factori fizici si mecanici: frigul, caldura, radiatiile, microtraumatismele
repetate, injuriile iatrogene pe artere produc in timp modificari parietale
arteriale
Factori nervosi: actioneaza prin mecanisme incomplete elucidate, generand
spasme
Factori chimici alimentari: cresterea raportului Ca 2+/Na+ si scaderea iodului,
magneziului, bromului favorizeaza indurarea peretilor arteriali si aparitia
trombozelor
Factori toxici: alcoolul, nicotina (prin mecanism imunoalergic), plumbul,
oxidul de carbon, toxinele biologice
Tromboza venoasa de vecinatate.
Factori favorizanti sunt considerati sexul masculin, varsta peste 40 de ani,
sedentarismul, alimentatia hiperlipidica si hiperglucidica.
Factori de risc sunt: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, DZ, HTA,
obezitatea si sedentarismul.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

FIZIOPATOLOGIE
Particularitati ale aterosclerozei localizata la membre: leziunile
ateroscleroase nu afecteaza arterele mici (arcada plantara si arterele digitale
plantare); deci vasele, cu cat sunt mai periferice, sunt mai putin interesate.
Leziunile de ateroscleroza obliteranta pot fi simetrice. Se pot localiza pe una
sau pe mai multe artere ale membrului, obliterarea completa putand fi in unul
sau in mai multe puncte. Cele mai frecvente obliterari arteriale la nivelul
membrelor pelvine se constata la nivelul trunchiurilor femuro-poplitee.
Leziunea initiala apare, de obicei, la nivelul inelului adductor, unde artera este
fixa si inconjurata de tesuturi mai rigide. De la acest nivel, leziunea se propaga
proximal si distal. Femurala superficiala, cu ramuri putine, se trombozeaza mai
frecvent pana la ostium-ul femuralei profunde, unde curentul sangvin este mai
rapid, oprind propagarea cheagului.
De obicei, artera femurala profunda ramane neafectata, chiar atunci cand
iliaca externa si femuralele superficiale sunt trombozate.
Artera poplitee distala este mai rar afectat de procesul aterosclerotic decat
popliteea proximala.
Bifurcatia arterei poplitee este un alt loc obisnuit afectat de aparitia
procesului ateroscleros. De la acest nivel, in ordine descrescanda, ar urma
interesarea trunchiului arterial tibial posterior, tibial anterior si peronier. Artera
peroniera, de obicei, este mai putin interesata de procesul ateroscleros, poate
din cauza traiectului, a pozitiei profunde si a protejarii ei.
In obstructia trunchiului principal, aportul sangvin in teritoriul respectiv este
asigurat prin reteaua colateralelor, cu dispozitie in arcada, ca o retea
morfologica la blocul obstructiv.
In tromboza arterei femurale superficiale, artera femurala profunda este o
cale colaterala de mare importanta, asigurand un debit suficient de repaus si
minim de efort in membrul respectiv. Evolutia progresiva a bolii este, uneori,
intrerupta de accidente acute, emboli si tromboze arteriale.
Ateroscleroza obliteranta este insotita uneori si de modificari venoase, atrofii
probabil secundare hipoirigatiei, de tromboze venoase in segmentul respectiv,
mai ales pe venele profunde.
In conditiile vietii moderne, omul nu mai reactioneaza la situatiile stresante,
prin efort fizic; astfel, vasoconstictia se prelungeste, lipidele mobilizate din

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

depozite nu se mai catabolizeaza si posibilitatea depunerii lor in peretii arteriali

creste.
In dislipidemia de origine nervoasa, verigile endocrine reprezinta, de
asemenea, unul din mecanismele de actiune ale sistemului nervos asupra
metabilismului lipidic.
Leziunile ateroscleroase se localizeaza cu predilectie in locurile unde
curentul sanguine exercita o presiune crescuta asupra peretelui arterial: bifurcatiile
arteriale, in general; trunchiul iliofemural, unde artera trece peste marginea
bazinului; la nivelul canalului Hunter, unde artera trece intre planurile
osteotendinoase dure, care isi lasa amprenta pe artera.
Leziunea aterosclerotica este de 10 ori mai frecventa la cei cu DZ.
Ateroscleroza apare mai devreme la acestia, iar ischemia cu necroza este mult mai
frecventa.
Rolul peretelui arterial, in sensul lezarii integritatii morfologice si
functionale a lui, poate sa reprezinte un factor care favorizeaza depunerile de
grasimi si fibrin in aparitia placii ateromatoase.
Leziunile reumatismale, luetice, toxice (nicotina), agresiunile imunologice ar
favoriza, de asemenea, infiltratia parietala a lipidelor, care duc la ateroscleroza.
Evolutia ocluziei arteriale poate avea ca rezultat final, fie o ischemie acuta
severa cu gangrena, fie o ischemie moderata, total sau partial reversibila.
Tulburarea hemodinamica principal este reducerea totala sau partiala a
fluxului, in teritoriul arterei obstruate. Obstructia arteriala se produce, de obicei,
prin tromboza survenita pe o artera, dj modificata.
Importanta este gradul de blocaj mecanic al arterei si mai putin spasmul
arterial supraadaugat, fapt care are un rol important in emboliile arteriale.
Teorii patogenice care explica modalitatea de aparitie a placii de aterom:
Teoria musculo-secretorie. Fibrele musculare netede din peretele arterial
produc in stare normala proteine contractile, actomiozina, elastina, colagen,
proteoglicani si glicoproteine de structura.secretia acestor substante, in
proportie anormala, cu cresterea colagenului si glicoproteinelor si scaderea
elastinei, ar favoriza aparitia placii de aterom.
Teoria trombogenetica. Substantele fibroase depozitate pe endoteliu se
metamorfozeaza in cluzand in masa lor colesterolul si celulele grasoase.
Leziunea endoteliului determina alterarea tromborezistentei si aderarea
trombocitelor. Conversiunea fibrinogenului in fibrin insolubila constituie
nucleul de condensare al trombuslui si favorizeaza agregarea plachetara.
Teoria mecanica. HTA dilate vasele, dechide stomitele de la nivelul
endoteliului, creste presiunea hidrostatica si determina turbulente ale

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

fluxului sangvin. Modificarea conditiilor hemodinamice favorizeaza

formarea ateroamelor.
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic: se constata sinuozitatea si ingrosarea arterelor, cresterea
consistentei cu rigiditate. Lumenul are calibru inegal, cu placi de aterom si zone
de tromboza. Scleroza poate afecta peretele arterial in intregime si se poate
extinde la tesuturile din jur.
Microscopic:in functie de stadiu, toate straturile peretelui arterial sunt
afectate: intima (se constata edem, proliferare celulara endolumenala cu stenoza
sau obstructive, uneori calcificari), media (prezinta edem interstitial, disparitia
fibrelor elastic, proliferare muscular sau de collagen, fibrozare, hialinizare,
depozite de calciu), adventicea (se observa proliferarea fibroblastilor si fibroza
periarteriala).
TABLOU CLINIC
Debutul bolii este insidious si se intinde pe o perioada indelungata.
Manifestari subiective. Bolnavii pot prezenta parestezii, amorteli,
furnicaturi, hipo- sau hiperestezie, contracturi muscular, senzatie de raceala.
Simptomul dominant este durerea. Ea apare ca urmare a diminuarii cantitatii
de sange oxigenat la periferie. Dupa Lewis, s-ar datora prezentei in circulatie a
kininelor, acidului lactic, piruvic, potasiului si catabolitilor acizi. La inceput,
durerea apare la eforturi mari (claudicatie intemitenta). Ulterior, eforturi din ce in
ce mai mici declanseaza aparitia ei si, cu timpul, durerea apare in repaus, in
legatura cu pozitia, caldura (metabolism crescut) si in timpul noptii, cand scade
debitul cardiac. In stadia avansate suferinta este permanenta, chair si in pozitie
decliva, care anterior o ameliora.
Manifestari obiective. Aspectul general al bolnavilor in perioada de stare a
bolii este cel al unor mari suferinzi, imbatraniti, cu extremitati hipotrofice, adesea
in pozitii vicioase.
Modificari de culoare. Sunt legate de nivelul, gradul si intinderea obstructiei.
Se constata: paloare, initial dupa effort sau expunere la frig, ulterior
permanenta. Testul Allen-Rotschow (test de postura), apreciaza gravitatea
tulburarilor in functie de recolorare si reumplerea venoasa dupa ridicarea
extremitatii la 70-90 de grade timp de 1 minut si apoi coborare la orizontala.
Apare si cianoza, cand exista tromboze venoase sau insuficienta cardiaca.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Coloratia rosie este determinate de eritroza de declivitate sau paralizii

capilare anoxice. Aspectul marmorat, reprezentat de cianoza alternata cu
cianoza apare in ischemiile ireversibile.
Temperatura cutanata este diminuata de partea afectata.
Tulburarile transpiratiei tegumentului. Hiperhidroza indica un tonus
simpatico crescut, iar anhidroza o ischemie severa.
Modificarile tegumentului si fanerelor. Pielea se subtiaza, devine
pergamentoasa, palida; pilozitatea este redusa; unghiile se ingroasa, devin
rugoase, cu luciu pierdut. Se constata hipotrofie musculara.
Leziunile trofica. Ulceratia si gangrene sunt leziuni parcelare de tip
necrobiotic, initial periunghial sau la pulpa degetului, care se extend treptat.
Pot determina ostetite si artrite. Gangrene, stadiu evolutiv final, poate fi:
uscata (cu aspect mumificat, cu tendinta la delimitare si, eventual, amputatie
uscata) sau umeda (cu edem, flictene violacee, durere, care apare in cazul
suprainfectarii si cointeresarii venoase).
Leziunile sistemului venos superficial. Se manifesta ca tromboflebite
superficiale care, adesea, constituie semnul de debut al trombangeitei
obiterante.
Examenul arterelor trebuie sa fie corect, la nivelele de electie, simetric,
bilateral. Se apreciaza calitatea peretilor vasculari si a pulsului (frecventa,
amplitudine, triluri).
Auscultatia arterelor poate detecta sufluri a caror intensitate este proportional cu
gradul stenozei. Exista probe clinice care orienteaza asupra sediului obliterarii.
Proba Cosacescu: se grateaza membrul bolnav pe toata lungimea sa. In zona
ischemica termografismul este negative, tegumentul zgariat devenind palid.
Proba Moscovici: extremitetea afectata ridicata la vertical se inconjoara cu o
banda elastic; dupa 5 se pune piciorul pe sol si se desface banda. Zona ischemica
ramane palida, in timp ce restul tegumentului se recoloreaza.
Proba Ion-Jianu: se badijoneaza extremitatea bolnava cu tinctura de iod, care nu
este resorbita de zona ischemica dupa 24 de ore.
EXPLORARI PARACLINICE
Oscilometria si oscilografia orienteaza asupra permeabilitatii principalelor
axe vasculare. Indicele oscilometric reprezinta oscilatiile maxime inregistrate la
nivelul presiunii arteriale medii.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Ultrasonografia Duplex sau ultrasonografia, permite obtinerea imaginii

vasului si date despre fluxul sangvin. Este un test anatomic si fiziologic, care
evalueaza peretii arteriali si efectele hemodinamice ale leziunilor.
Echografia Doppler permite detectarea obstructiei unei artere.
Arteriografia este o metoda radiologica care permite vizualizarea sistemului
arterial cu substanta de contrast. Se pot efectua diferite tipuri de arteriografie:
Conventionala (pe cale femurala tehnica Seldinger, translombara,
humerala)
Cu subtractie digitala (se obtin imagini bune cu cantitate redusa de
substanta de contrast)
Arteriografia precizeaza locul, intinderea, gradul si natura obstructiei;
informeaza asupra circulatiei colaterale si a patului recetor distal.
Alte explorari: angioRMN, angioCT, arterioscopia.
Radiografia simpla: poate evidentia zone de calcificare pe traiectul arterial.
DIAGNOSTIC POZITIV
Se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si explorarilor
paraclinice.
n primul stadiu, recunoaterea arteriopatiei aterosclerotice se face prin
examinarea pulsaiilor arteriale, care pot fi diminuate (la toate persoanele cu factori
de risc ai arterosclerozei sau care au ateroscleroz manifest n alte terirorii
vasculare).
n prezena unei ischemii periferice, atrage atenia asupra naturii
aterosclerotice a tulburrilor: vrsta (n general peste 40 de ani), interesarea vaselor
mari i mijlocii, alte localizri ale aterosclerozei (coronian, cerebral,
abdominal), prezena bolilor metabolice cu care ateroscleroza se asociaz de
obicei (diabet zaharat, obezitate, hipertensiune arterial, dislipidemie). Nu trebuie
neglijate simptomele clinice, care, dei srace, contribuie la precizarea
diagnosticului.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-Se face, n primul rnd, cu trombangeita obliterant, care are ca elemente
particulare: vrsta (ntre 20-40 de ani), sexul (mai ales la brbai, n majoritate
fumtori), interesarea vaselor medii i mici, tromboze venoase superficiale
migratorii.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Bolnavii cu ischemie, n vrst de 30-40 de ani, cu simptomatologia atipic

creeaz dificulti de diagnostic. n aceste situaii, se recurge la arteriografie, prin
descoperirea chirurgical a femuralei comune, cu care ocazie se face i
simpatectomie periarterial, care uneori amelioreaz simptomele. Se observ i se
palpeaz artera, care este supl i de aspect normal n trombangeit, fr plci de
aterom, caracteristic aterosclerozei.
ntr-o arterit ateroclerotic, indiferent de localizare, arterele descoperite
chirurgical nu sunt niciodat de aspect normal, la inspecie i la palpare. Exist
dou situaii cnd cele dou afeciuni sunt asociate att clinic, ct i arteriografic.
Arteriografia arat localizarea blocului obstructiv pe arterele de calibru
mijlociu, cu aspect segmentar, cu vase colaterale puine, subiri, cu colaterale n
form de tirbuon n jurul arterei trombozate.
Diagnosticul diferenial al durerilor din arteriopatiile cronice periferice. La
frig sau la efort fizic intens, poate s apar claudicaia intermitent, prin spasm, n
absena leziunilor arteriale.
-Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni)
Claudicaia intermitent fr durere, slbiciune sau greutate n mers, cu
pierderea brusc a tonusului muscular, este produs de insuficiena circulatorie
medular. Tulburrile dispar n repaus.
-Boli vasculare venoase sau limfatice (flebitele profunde si superficiale,
limfangite, limfadenite). Durerea nu are character de claudicatie intemitenta, exista
semne generale de ingectie, iar local nu sunt semne de ischemie.
n claudicaia intermitent venoas, cu semne de insuficien venoas
manifest, durerea cedeaz uneori la repaus, cu membrele inferioare procliv sau la
orizontal.
-Afectiuni ortopedice si reumatice (metatarsalgii, picior plat, picior pronat,
poliartrita reumatoida, coxartroza, gonartroza, osteomielit, nevralgii
femurocutanate, chisturi sinoviale poplitee, lipoame, discopatii vertebrale cu
sciatic, hernia de disc, guta). Spondilopatiile, de asemenea, pot produce
claudicaia intermitent, prin spasm.
In aceste cazuri lipsesc semnele de ischemie si suferinta cedeaza la
tratament orthopedic sau antiinflamator.
Examenul clinic atent poate pune uor diagnosticul acestor boli.
-Afectiuni arteriale (tromboze, embolii,traumatisme)
Traumatismele i trombozele arteriale produc un sindrom de ischemie acut,
uor de recunoscut i care oblig la rezolvarea chirurgical imediat. Mai dificil
este diagnosticul clinic diferenial ntre embolii i tromboze arteriale pe artere
ateroscleroase stenozate, care duc la un sindrom ischemic acut. n asemenea

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

situaii, trebuie s se recurg la arteriografie sau la explorarea operatorie minim;

rezolvarea n urgen a trombozelor aterosclerotice ntinse la vrstnici au risc
operator i anestezic crescut.
FORME CLINICE DUP LOCALIZARE
Obliterarea aortei terminale sau sindromul Leriche.
Clinic, se constat oboseal i claudicaie intermitent a membrelor
inferioare, care cuprinde i fesele, cu atrofie progresiv a musculaturii membrelor
respective, cu tegumente de obicei palide, la brbai cu impoten sexual. Nu se
percep pulsaii arteriale la femurale i distal.
Obstrucia izolat a aortei abdominale terminale apare la brbai ntre 40 i 60 de
ani. Peste 60 de ani, ocluzia aortei este adesea parial i asociat frecvent i cu alte
localizri periferice.
Evoluia sindromului este lent, extinderea obstacolului distal pe axele
arteriale iliofemurale poate duce la ischemii severe. Extinderea proximal, cu
interesarea arterelor renale, este incompatibil cu viaa.
Obliterarea arterelor iliace. Artera iliac primitiv provoac dureri la mers
la nivelul oldului, al gambei i al piciorului. Obstacolul pe ambele artere iliace
comune sau interne determin i impotena sexual.
n caz de obstacol parial (incomplet) pe arterele iliace, se poate palpa pulsul
la arterele femurale, ns de intensitate (amplitudine) redus, fiind un puls dat prin
colaterale puternice, cu inversarea fluxului.
Obstrucia iliacei externe provoac dureri la mers la nivelul coapsei, al
gambei i a piciorului.
Obliterarea arterelor femural i poplitee. Se poate considera ca cea mai
frecvent localizare a arterosclerozei la noi. Procesul ncepe la nivelul inelului
celui de-al treilea adductor (canalul Hunter), de unde progreseaz att n sus,
tromboznd ntreaga arter femural superficial, pn la emergena din femurala
comun, ct i n jos pe arterele poplitee.
Obstruarea femuropoplitee instalat lent permite o compensare circulatorie
prin femurala profund, cu reintrarea n artera poplitee joas, cu debit sanguin
suficient pentru repaus i eforturi mici. n aceste cazuri, traumatismele piciorului,
cu leziuni cutanate i suprainfecii, duc la leziuni ischemice necrotice, care se
vindec greu.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Foarte rar, se constat intraoperator tromboza complet a arterei femurale

comune. n aceste cazuri, piciorul este compromis, din punct de vedere circulator.
De obicei, chiar dac artera femural superficial i artera iliac extern
sunt trombozate, femurala comun i pstreaz parial lumenul, fiind o cale de
trecere a sngelui din circumflexele iliace, cu curent inversat, care alimenteaz
femural profund.
Totdeauna, s-au putut face arteriografii prin descoperirea femuralei comune
prin puncie, chiar dac era nepulsatil, fiind obstruat aproape total de placa de
aterom, cu localizarea posterioar, substana de contrast lund calea femuralei
profunde i a ramurilor ei, reintrnd sub obstacol, n lumenul arterei poplitee.
Membrul pelvin cu obstrucie femuropoplitee nalt se decompenseaz
circulator ireversibil, n momentul cnd tromboza s-a extins la femurala comun
sau la artera poplitee joas.
Obliterarea arterelor tibial i peronier. Obstrucia izolat a unei artere
gambiere este bine suportat. Un obstacol ntins pe artera tibial posterioar duce
la claudicia musculaturii piciorului, uneori a gambei. Decompensarea circulatorie
ncepe cnd se trombozeaz i celelalte artere ale gambei sau cnd apare o stenoz
strns, chiar limitat pe trunchiul principal femuropopliteu.
Artera peronir, ca i artera femural profund, vas de tip muscular, este
foarte rar afectat de arteroscleroz. Cnd tibialele sunt afectate, ea poate
compensa i iriga mult timp piciorul.
Obliterarea vaselor piciorului i degetelor este rar n arteroscleroz. Aceste
vase se pot tromboza, secundar leziunilor ateroscleroase proximale.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
n evoluia unei arteriopatii ateroscleroase, schematic, se pot ntlni 4 stadii:
- stadiul preclinic, n care predomin sindromul umoral al aterosclerozei i
ncepe infiltrarea peretelui arterial (plci de aterom);
- stadiul clinic, n care apare sindromul ischemic manifest, datorat arterelor
cu perei alterai i debitului arterial diminuat;
- stadiul complicaiilor, cnd pot s apar ischemii grave, cu consecinele
lor (gangrene i infarcte);
- stadiul de reparaie a zonelor ischimiate, cnd circulaia colateral a
reuit s salveze parial sau total esuturile.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Agravarea ischemiei se datorete progresiunii leziunilor, extinderii lor n

ambele sensuri n amonte i n aval i apariiei de stenoze sau tromboze n alte
segmente arteriale.
Traumatismele i infeciile locale, strile patologice intercurente,
hipotensiunea arterial, insuficiena cardiac, anemiile pot precipita evoluia bolii.
Ulceraiile trofice i gangrena survin mai ales la arteriticii care sunt i diabetici.
Prezena coronaropatiei, mai frecvent la diabetici, influeneaz nefavorabil durata
vieii.
Cauza morii la aceti arteriopai ateroscleroi este reprezentat, n mare
majoritate, de bolile cardiovasculare (accidente vasculare cerebrale, ruptur de
aort, infarct miocardic, moarte subit).
Prognosticul arteriopatiei ateroscleroase depinde de stadiul i de extinderea
obliterrii, de prezena diabetului zaharat, de existena altor localizri ale
aterosclerozei (cerebral, coroniar) i de apariia unor stri patologice
intercurente.
TRATAMENT
Nu se cunosc inca, metodele terapeutice prin care ar putea sa regreseze
procesul atherosclerotic. Totui, exist posibilitatea de a preveni apariia bolii, de a
opri trecerea bolii dintr-un stadiu n altul, de a preveni sau ntrzia apariia
complicaiilor.
n tratamentul conservator al arteropatiilor cronice, un rol important l au
msurile, care se adreseaz mecanismului funcional de producere a bolii.
Cnd se suspecteaz un potenial aterosclerotic, prima msur profilactic
este controlul colesterolului. La cei cu colesterolul crescut, se cerceteaz: lipemia
total, fosfolipidele, lipoproteinele. De asemenea, se face electrocardiograma i se
controleaz tensiunea arterial i pulsul la toate locurile de elecie.
Bolnavii, cu semne umorale de ateroscleroz, vor fi dispensarizai, vor ine
un regim dietetic, i vor organiza munca i repausul, vor evita traumele psihice.
Bolnavii cu ateroscleroz declarat chiar n prima faz, vor fi sftuii s
schimbe locul de munc, dac efortul fizic sau psihic le depete posibilitile.
Obligatoriu se suprim fumatul, cafeaua i alcoolul. Hipertensiunea arterial,
obezitatea i diabetul zaharat, dac sunt prezente, se vor trata corespunztor. Se vor
cuta i trata focarele de infecie (dentar, amigdalian, sinuzal, prostatic).
Regimul alimentar. Alimentatia trebuie s fie complex, cuprinznd toi
principii alimentari, care s corespund nevoilor energetice ale organismului,
pentru meninerea greutii corporale n limitele normale. Se vor evita grsimile i

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

excesul de carne, predominnd zarzavaturile i fructele. Carnea slab, fiart sau

fript, este permis. Fructele pot fi date la discreie, n special cele fr
concentraie mare de hidrani de carbon.
Alcoolul are un rol n producerea aterosclerozei, mobilizeaz grsimile din
depozite, sub forma acizilor grai liberi. De asemenea, alcoolul este toxic hepatic.
Efectul vasodilatator este efemer. Este recomandabil restricia consumului de
alcool.
Efortul fizic este folosit ca mijloc de tratament n arteriopatiile
ateroscleroase, sub forma mersului, al plimbrilor i sub forma unor exerciii fizice
speciale pentru antrenament vascular. Plimbrile trebuie s alterneze cu perioade
de repaus, se fac pe teren plat, cu durata progresiv, cu un ritm care nu antreneaz
rapid claudicaia.
n ischemii severe, temperatura mediului ambiant trebuie s fie constant n
jur de 260.
Igiena nclmintei i a picioarelor nu trebuie neglijat.
Igiena muncii. Artericul ateroscleros necesit condiii de lucru, care s nu
duneze circulaiei periferice. De multe ori, pentru a preveni agravarea bolii, este
necesar schimbarea locului de munc sau reducerea programului de munc.
Tratamentul medicamentos. n ateroscleroz, se recomand:
- vasodilatatoare n faza de tromboz, pentru circulaia colateral, pe cale
oral, intramuscular sau intravenoas;
- antialgice cnd apar durerile;
- vitamine;
- medicamente hipocolesterolemiante i hipolipemiante;
- tratamentul bolilor asociate (diabet, hipertensiune arterial, anemie etc.);
- sedative nervoase, n funcie de tulburrile nervoase;
- piretoterapia, care activeaz fibrinoliza i schimb reactivitatea
organismului, prin efectul nespecific al terapiei oc.
Tratamentul medical al arteritei ateroscleroase trebuie s dureze toat viaa.
Medicamentele, pe lng efectul terapeutic, amintesc bolnavului c trebuie s se
ngrijeasc i s-i ordoneze viaa.
Tratamentul chirurgical, n arteriopatiile aterosclerotice, se adreseaz
sistemului simpatic sau endocrin (operaii hiperemiante) sau restabilete fluxul
arterial prin operaii directe arteriale (angioplastia cu gref, petic,
tromboendarterectomie, bypass cu vene sau cu artere, autogrefe, homogrefe sau
proteze din materiale sintetice).
Operaiile hiperemiante sunt simpatectomiile periarteriale toracice i
lombare. La acestea se adaug uneori suprarenalectomia, splanhnicectomia.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Operaiile reconstructive arteriale au schimbat fundamental atitudinea i

rezultatele chirurgicale n tratamentul arteriopatiilor arteroscleroase.
Procedeele reconstructive nu sunt concurente, se completeaz reciproc, se
pot nlocui, se pot combina ca tehnic. Alegerea procedeelor se bazeaz pe datele
clinice i arteriografice i pe experiena chirurgului. Totul se completeaz i cu
constatrile intraoperatorii.
nainte de aplicarea chirurgiei reconstructive, simpatectomia ocupa un loc
principal n tratamentul arteriopatiilor. n prezent, indicaiile simpatectomiei au fost
restrnse.
Simpatectomia lombar este indicat pentru a aduce o scdere n rezistena
periferic a arterelor de sub obstacol, cu condiia ca axul principal s fie permeabil
sub obstacol i cu reea colateral suficient. n arteriopatia aterosclerotic,
simpatectomia este indicat n stri de ischemie grav, indiferent de stadiul i de
natura leziunii, dac nu exist condiii pentru chirurgia restabilirii fluxului arterial
i nu sunt contraindicaii operatorii.
Muli chirurgi asociaz simpatectomia la procedeele de restabilire a fluxului
arterial. Suprarenalectomia total sau subtotal, uni- sau bilateral, medulectomia,
meduloscleroza, splanhnicectomia au efecte hiperemiante similare cu
simpatectomia.
Alegerea procedeului reconstructiv, n obstruciile aorto-iliace, depinde de
ntinderea leziunilor, de riscul operator, de experiena chirurgului.
Att trombenarterectomia (TEA), ct i bypass-ul cu protez dau rezultate
bune i comparabile ntre ele.
Trombendarterectomia este folosit n leziuni limitate. Bypass-ul aortofemural, uni- sau bilateral, i are indicaia in leziunile aorto- iliace ntinse.
Problema reinterveniilor precoce sau tardive se pune n acest gen de
chirurgie. n sfera aorto-iliac este bine s se foloseasc la nceput
trombendarterectomia; mai trziu, dac se ivete ocazia unei a doua intervenii,
rmne posibilitatea bypass-ului aorto-femural, dus chiar pn la trunchiul arterei
femurale profunde. Este foarte dificil s se efectueze o reconstrucie prin TEA,
dup bypass aorto-femural.
n trombozele arterei iliace externe, se pot executa detrombozri simple sau
cu petice venoase, puni cu proteze sintetice, autogrefe venoase simple sau cu ven
dedublat, cnd calibrul este insuficient.
Indicaia de procedeu n obstrucia femuro-poplitee continu s fie discutat.
Alegerea rmne ntre autogrefare cu vena safen i trombendarteroctemie, ambele
procedee ducnd la rezultate foarte bune, cnd nu sunt stenoze supraiacente i
calcificri ntinse.

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE

Pentru leziunile de arter poplitee joas, mai ales cnd arterele gambei sunt
mediocre, puntea cu ven safen este cea mai raional soluie.
La bolnavii n vrst, la care nu trebuie s se provoace un risc vital, se
propun operaii pentru salvarea extremitii, bypass-uri aorto-femurale, aortofemuro-poplitee sau femuro-femurale, profundoplastia, operaie prin care se pune
n valoare rolul de arter nutritiv a arterei femurale profunde. Trebuie s se
creasc nu numai debitul n aceast arter, ci i presiunea de perfuzie, ceea ce se
obine prin eliberarea complet a ostium-ului.
Amputaia, indicat n stri ischemice grave, ireversibile, cu necroza
extremitii, trebuie efectuat ct mai economic; cnd este posibil se limiteaz la
simpla excizie a esuturilor necrotice (necrectomia).

14

ARTERIOPATII
ATEROSCLEROTICE CRONICE
PERIFERICE