ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. P DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANG CEMPAKA RSUD KARANGANYAR

A. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Ny P

No RM

: 265799

Tempat tanggal lahir : 1969

Umur

: 45th

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Mojodipo, 4/2 Tugu Jumantono

Pekerjaan

: IRT

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Diagnosa Medis

: DM tipe 2, Retinopati DM

Tanggal Masuk RS

: 21-11-2014

Tanggal Pengkajian

: 24-11-2014

Sumber Informasi

: Klien dan catatan medic klien

Penanggung Jawab
Nama

: Tn S

Tempat tanggal lahir : 1961

Umur

: 53th

Agama

: Islam

Alamat

: Mojodipo 4/2 Tugu Jumantono

Pekerjaan

: Swasta

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Hubungan dng Pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan jimpe-jimpe dan terasa tebal dikedua tangan dan
kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan datang ke RSUD Karanganyar untuk
control gula darahnya karena riwayat DM 3th yang lalu dan tiba-tiba badan terasa
lemas dan pingsan kemudian langsung dibawa ke IGD 267mg/dl dan dianjurkan
opname. Klien dipasang infuse RL 20 tpm dan diberi obat injeksi omeprazol,
ceftriaxone, sohobion, amlodipin, dan setelah diterapi klien sadar dan lemas berkurang.
Saat pengkajian klien mengatakan badan sudah tidak lemas. Klien mengatakan kaku
dan tangan jimpe-jimpe dan terasa tebal dan jari-jari sakit bila digerakkan.
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan sudah 3 kali di rawat di RS karena
penyakit gula darah tinggi, klien juga menderita penyakit darah tinggi dan dialami sejak
3 bulan yang lalu, tetapi tidak pernah dirawat di RS karena penyakit hipertensinya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dikeluarganya ada yang menderita
penyakit gula darah tinggi yaitu kakek dan pamannya
5. Genogram

Keterangan :
/

: Laki-laki / Perempuan

: Meninggal Laki-laki/ Meninggal Perempuan

: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Klien

..................... : Tinggal serumah

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sakit itu ketika badannya lemas dan tidak bisa beraktivitas.
Sedangkan sehat ketika badan terasa enak dan dapat beraktivitas. Klien mengatakan
selama ini rutin memeriksakan diri ke dokter praktek untuk mengetahui kadar gulanya.
2. Pola nutrisi
Sebelum di rawat : klien mengatakan dirumah makan 2x sehari dengan beras merah,
sayur dan lauk. Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan hanya mengurangi
nasi dan makanan yang manis tetapi memperbanyak sayur. Biasanya makan 1 piring
dihabiskan dan minum air putih 6-8 gelas sehari
Selama di rawat : Klien mengatakan selama di rawat dirumah sakit makan hanya 2-3
sendok saja. Klien minum 6-8 gelas sehari. Klien mempunyai BB : 56kg, TB: 150cm ,

IMT :

BB
2
(TB) =

56
2
(1,52) =

56
2,3 = 24,35

3. Pola eliminasi
Sebelum di rawat: Klien mengatakan BAB 1x sehari di pagi atau siang hari sedangkan
BAK 8-10x sehari tidak nyeri saat BAK
Selama di rawat: Klien mengatakan pagi ini belum BAB. Sedangkan BAK klien
mengatakan 6-7x sehari

4. Aktivitas dan latihan

Penilaian
N
o
1
2
3
4
5
6
7

Aktivitas
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas ditempat tidur
Kemampuan makan dan minum
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3: Dengan bantuan alat dan orang lain
4. Tergantung total
5. Tidur dan istirahat
Sebelum di rawat: Klien mengatakan dirumah biasanya tidur malam 5-6 jam, biasanya
dari jam 23.00-04.00, klien mengatakan jarang tidur siang
Selama di rawat: klien mengatakan tidur malam 8jam dari jam 21.00-05.00 wib dan
kadang terbangun karena jimpe-jimpe dikedua tangan dan kaki
6. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, menggunakan bahasa Indonesia. Klien
mengatakan pandangannya kabur dan sudah tidak jelas terlihat pada jarak 1 meter
7. Konsep diri
a. Identitas diri :
klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan dan orang tua dari 2
orang anaknya.
b. Gambaran diri :

klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya karena bagi klien dirinya
adalah ciptaan Tuhan dan semuanya harus disyukuri
c. Ideal diri :
klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuh dan dapat menjalankan aktivitas
d. Harga diri
klien mengatakan dengan penyakitnya sekarang klien tidak dapat beraktifitas
e. Peran diri :
klien mengatakan bahwa klien adalah sebagai ibu rumah tangga dan hanya
mengurus rumah dan membesarkan anak, tidak ikut membantu suami dalam mencari
nafkah
8. Seksual dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak
9. Pola peran hubungan
Klien berperan sebagai ibu dari 2 orang anaknya, selama dirawat di RS klien ditunggui
oleh suami dan anaknya, hubungan keluarga baik.
10. Manajemen koping stress
Klien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan anak dan suaminya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum di rawat:
Klien beragama islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu dan mengikuti kegiatan
keagamaan seperti pengajian
Selama di rawat:
Klien mengatakan di RS menjalankan shalat seperti biasanya

D. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

BB= sekarang 56 Kg, sebelum sakit

: S 36,2 0C, N 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, TD 120/70 mmHg

2. TTV
3. Kepala

kg, TB = 152 cm,

: bentuk kepala simetris, tidak teraba ada benjolan / lesi pada kulit kepala

4. Mata, telinga, hidung : pandangan mata kabur, conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
lubang hidung simetris kiri dan kanan, hidung tidak terdapat polop, daun telinga
simetris kiri dan kanan, tidak teraba nyeri pada daun telinga, dan tidak ada gangguan
pendengaran
5. Mulut

: mukosa bibir kering, gigi sudah tidak utuh, gigi tinggal 7: atas 2

dan bawah 5, tidak sianosis

6. Leher

: tidak tampak adanya lesi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

7. Dada/thoraks
Inspeksi

: bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/i, irama

pernafasan teratur, tidak terlihat penggunan otot bantu
pernafasan

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa dan krepitasi, ictus
cordis teraba ics 5 midclavicula sinistra

Perkusi

: rensonan pada lapang paru, bunyi pekak pada daerah jantung

yaitu ics 3-5 disebelah kiri sernum, hati terdengar pekak saat
perkusi

Auskultasi

: tidak terdengar bunyi ronchi dan wheezing, S1 dan S2 reguler

8. Abdomen
Inspeksi

: tidak terlihat asites, tidak tampak benjolan dan luka

Auskultasi

: bising usus 15x/i

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

: terdengar bunyi timpani pada semua region abdomen

9. Genetalia

: tidak terpasang kateter

10. Ekstremitas
Atas

: tidak terdapat oedem pada kedua ekstrimitas, tidak terdapat

kelemahan otot, terpasang infuse RL di ekstrimitas kanan 20 tpm. Jari-jari kedua tangan
sulit digerakkan
Bawah

: tidak terdapat oedema pada kedua ekstrimitas, tidak terdapat

kelemahan, jari-jari kedua kaki sulit digerakkan

11. Kulit

: warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, CRT < 2

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan EKG = tanggal 21-11-2014
-

sinus rythm
frekuensi 93x/i
deviasi sumbu : normal axis
zona transisi V3-V4
kesimpulan EKG : Normal Sinus Rythm
2. Pemeriksaan Rongen/USG = tidak ada
3. Konsul mata : VOD 4/6
VOS 3/60

F. Therapy
Tanggal : 24-11-2014

Tanggal : 25-11-2014

Tanggal :

Infus RL 20 tpm

Infus RL 20 tpm

Inj lantus fp 10-0-0

Inj omeprazole 40mg/12jam

Inj omeprazole 40mg/12jam

Cefixime 100mg 2x1

Inj sohobion 1 amp/24jam

Inj sohobion 1 amp/24jam

Clopidogrel 1x1 tab

Inj cefriaxone 1gr/12jam

Inj cefriaxone 1gr/12jam

Repligen 1x1 (0-1-0)

Inj lantus fp 10-0-0

Inj lantus fp 10-0-0

Vit B12

1x1 tab

Clopidogrel tab 1x1

Clopidogrel tab 1x1

Vit B1

1x1 tab

Gabapentrin tab 30 mg 0-0-1

Gabapentrin tab 30 mg 0-0-1

Metformin 500mg 3x1 tab

Alpazolam 0,5mg 0-1-1

Alpazolam 0,5mg 0-1-1

Metformin 3x1 tab

Metformin 3x1 tab

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
: 21-11-2014

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
PDW
MCV
MCH
MCHC
Limfosit %
Monosit %
Limfosit #
Monosit #
Gran %
Gran #
RDW
Golongan Darah
Gula Darah
GDS

Hasil
10,5
29,9
7,18
291
4,29
7,8
15,8
69,8
24,5
35,1
28,2
4,1

Rujukan Normal
12.00-16.00
37.00-47.00
5-10
150-300
4.50-5.50
6.5-12.00
9.0-17.0
82.0-92.0
27.0-31.0
32.0-37.0
25.0-40.0
3.0-9.0
1.25-4.0
0.30-1.00
50.-70.0
2.50-7.00
11.5-14.7

Satuan
g/dl
%
x10^3uL
x10^3uL
x10^3uL
fL

70-150

mg/dl

0.1-1.1
10-50

mg/dl
mg/dl

fL
pg
g/dl
%
%
x10^3uL
x10^3uL
%
x10^3uL
%

6,7
0,5
60,0

21-11-2014
23-11-2014
24-11-2014
25-11-2014
Ginjal
Creatinin
Ureum

267
220
191
251

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus
2. ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan status kesehatan fisik
3. resiko cidera berhubungan dengan disfungsi sensorik ( gangguan penglihatan)