SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Objek binaan
Kecamatan
Mulai jadi penyuluh

: Abdul Hafizh, SHI MA

: Perum. Limau Manis Permai A 9B Kel. Koto Luar
Kec. Pauh Kota Padang
: Padang, 6 Oktober 1987
: TPQ/TQA Mushalla Al-Muhajirin
: Pauh
: 2011

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1; Saya bersedia diangkat menjadi Penyuluh Agama Honorer Kantor Wilayah Kementrian Agama Prop.
Sumatera Barat tahun 2015 sesuai dengan surat permohonan yang saya ajukan ke kantor wilayah
Kementrian Agama Prop. Sumatera Barat ;

2; Saya bersedia mematuhi peraturan dan persyaratan menjadi Penyuluh Agama Honorer tahun 2015
diantaranya ;
a; Menghadiri acara silaturrahmi dan pembinaan Penyuluh Agama Honorer Tahun 2015
diadakan 2kali setahun di Kantor Wilayah Kementrian Agama dan menandatangani daftar
acara tersebut;
b; Menandatangani daftar penerimaan honorarium penyuluh agama sesuai dengan jumlah
yang telah diterima atau ditransfer ke rekening saya;
c; Memberikan laporan kegiatan penyuluh agama saya mulai bulan Januari s/d Desember
(sebanyak 12 bulan).

yang
hadir
uang
2015

3; Tidak menerima honorarium bulanan lainnya yang berasal dari DIPA atau sumber keuangan Kantor
Wilayah Kementrian Agama Prov. Sumatera Barat atau Kantor Kementrian Agama Kab/Kota ;

4; Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan diatas, atau memberikan keterangan data saya
tidak benar/palsu, saya rela dan ikhlas Tenaga Honorer Penyuluh Agama saya tidak diproses lebih
lanjut serta bersedia dikenakan sanksi administrasi lainnya sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Padang, 8 Januari 2015

Yang membuat pernyataan,
Penyuluh Agama Honorer

Abdul Hafizh, SHI MA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Objek binaan
Kecamatan
Mulai jadi penyuluh

: Yeni Mulyani, SPsI

: Perum. Limau Manis Permai A 9B Kel. Koto Luar
Kec. Pauh Kota Padang
: Padang, 9 Desember 1982
: TPQ/TQA Mushalla Al-Muhajirin
: Pauh
: 2011

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1; Saya bersedia diangkat menjadi Penyuluh Agama Honorer Kantor Wilayah Kementrian
Agama Prop. Sumatera Barat tahun 2015 sesuai dengan surat permohonan yang saya
ajukan ke kantor wilayah Kementrian Agama Prop. Sumatera Barat ;

2; Saya bersedia mematuhi peraturan dan persyaratan menjadi Penyuluh Agama Honorer
tahun 2015 diantaranya ;
a; Menghadiri acara silaturrahmi dan pembinaan Penyuluh Agama Honorer Tahun 2015
yang diadakan 2kali setahun di Kantor Wilayah Kementrian Agama dan
menandatangani daftar hadir acara tersebut;
b; Menandatangani daftar penerimaan honorarium penyuluh agama sesuai dengan jumlah
uang yang telah diterima atau ditransfer ke rekening saya;
c; Memberikan laporan kegiatan penyuluh agama saya mulai bulan Januari s/d Desember
2015 (sebanyak 12 bulan).

3; Tidak menerima honorarium bulanan lainnya yang berasal dari DIPA atau sumber
keuangan Kantor Wilayah Kementrian Agama Prov. Sumatera Barat atau Kantor
Kementrian Agama Kab/Kota ;

4; Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan diatas, atau memberikan keterangan
data saya tidak benar/palsu, saya rela dan ikhlas Tenaga Honorer Penyuluh Agama saya
tidak diproses lebih lanjut serta bersedia dikenakan sanksi administrasi lainnya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Padang, 8 Januari 2015

Yang membuat pernyataan,
Penyuluh Agama Honorer

Yeni Mulyani, S.Ps.I.