Gangguan Depresif Berat

Sejarah
Depresi telah dicatat sejak masa lampau, dan deskripsi tentang apa yang sekarang dinamakan
gangguan mood dapat ditemukan pada banyak dokumen purbakala, diantaranya pada Kisah
Perjanjian Lama tentang Raja Saul yang digambarkan menderita gejala depresif dan kisah
bunuh diri Ajax di dalam Iliad karangan Horner. Kira-kira tahun 400 SM Hippocrates
menggunakan istilah mania dan melankolia untuk gangguan mental. Di tahun 1899, Emil
Kraepelin dengan didasarkan pada pengetahuan dari dokter psikiatrik Jerman dan Perancis
sebelumnya, menggambarkan suatu psikosis manik-depresif yang memiliki sebagian besar
kriteria yang digunakan oleh dokter pesikiatrik sekarang ini utnuk menegakan diagnosis
gangguan bipolar I.
Epidemiologi
Gangguan depresif berat merupakan gangguan jiwa yang sering dijumpai, mencakup 15 %
gangguan jiwa pada semua usia. Prevalensi pada perempuan dua kali lebih banyak dibanding
laki-laki. Alasan perbedaan tersebut tidak diketahui pasti, namun beberapa hipotesis
penyebab diantaranya perbedaan hormonal, efek kelahiran serta perbedaan stresor
psikososial. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat kira-kira 40 tahun. 50 persen
dari semua pasien gangguan depresif berat mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.
Gangguan depresif berat memiliki onset selama masa anak-anak atau oada lanjut usia,
walaupun hal tersebut jarang terjadi. Prevalensi gangguan mood tidak berbeda dari satu ras ke
ras lain. Dari segi status perkawinan, gangguan depresif betrat terjadi paling sering pada
orang yang tidak memiliki pasangan (hubungan interpersonal yang erat) atau yang cerai atau
berpisah. Tidak ditemukan adanya korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan depresif
berat. Depresi mungkin lebih sering terjadi di daerah pedesaan daripada perkotaan.
Etiologi
Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Faktor penyebab dapat
diklasifikasikan menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikososial. Ketiga faktor
tersebut saling berkaitan dan saling mempengaruhi.
1. Faktor Biologis
Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit
amin biogenik seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA), homovanilic acid

(HVA), dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglygol (MHPG) di dalam darah, urine dan

cairan serebrospinal pada pasien dengan gangguan mood. Data yang dilaporkan
paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood adalah berhubungan dengan
disregulasi heterogen pada amin biogenik.
a. Amin Biogenik Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin merupakan dua
neurotransmitter yang paling berperan dalam patofisiologi gangguan mood. Pada
model binatang, hampir semua terapi antidepresan somatik yang efektif yang telah
diuji adalah disertai dengan penurunan kepekaan reseptor pascasinaptik
adrenergik-beta dan 5-hydroxytriptamine tipe 2 (5HT2) setelah terapi jangka
panjan, walaupun perubahan lain yang dihasilkan oleh terapi jangka panjang
dengan obat tersebut juga telah dilaporkan.
Norepinefrin. Korelasi yang dinyatakan penelitian ilmiah dasar menunjukkan
adanya regulasi turun (down regulation) reseptor adrenergik beta ataupun
adanya penurunan sensitifitas reseptor adrenergik. Jenis bukti lain juga
melibatkan reseptor adrenergik alfa 2 dalam depresi, karena aktivsi reseptor
tersebut menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan.
Reseptor adrenergik alfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan

mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan.

Serotonin. Deplesi dari serotonin mempresipitasi depresi, dan beberapa pasien
depresi dengan kasus bunuh diri memiliki kadar serotonin yang rendah dalam

cairan serebrospinalisnya.
Dopamin. Aktivitas dopamin menurun pada depresi dan meningkat pada
mania. Penelitian menyebutkan terjadinya disfungsi jalur dopamin mesolimbik

pada depresi dan reseptor dopamin D1 hipoaktif pada depresi.

b. Faktor neurokimiawi lain. Adanya keterlibatan gamma-aminobutiryc acid
(GABA) dan peptida neuroaktif (khususmya vasopresin dan opiat endogen).
c. Regulasi Neuroendokrin. Hipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis
neuroendokrin, menerima input neuron yang mengandung neurotransmiter amin
biogenik. Pada pasien depresi ditemukan adanya disregulasi neuroendokrin.
Disregulasi ini terjadi akibat kelainan fungsi neuron yang mengandung amin
biogenik. Sebaliknya, stres kronik yang mengaktivasi aksis HypothalamicPituitary-Adrenal (HPA) dapat menimbulkan perubahan pada amin biogenik
sentral. Aksis neuroendokrin yang paling sering terganggu yaitu adrenal, tiroid,
dan aksis hormon pertumbuhan. Aksis HPA merupakan aksis yang paling banyak
diteliti. Hipersekresi CRH merupakan gangguan aksis HPA yang sangat

fundamental pada pasien depresi. Hipersekresi yang terjadi diduga akibat adanya
defek pada sistem umpan balik kortisol di sistem limpik atau adanya kelainan
pada sistem monoaminogenik dan neuromodulator yang mengatur CRH. Sekresi
CRH dipengaruhi oleh emosi. Emosi seperti perasaan takut dan marah
berhubungan dengan Paraventriculer nucleus (PVN), yang merupakan organ
utama pada sistem endokrin dan fungsinya diatur oleh sistem limbik. Emosi
mempengaruhi CRH di PVN, yang menyebabkan peningkatan sekresi CRH. Pada
orang lanjut usia terjadi penurunan produksi hormon estrogen. Estrogen berfungsi
melindungi sistem dopaminergik negrostriatal terhadap neurotoksin seperti MPTP,
6 OHDA dan methamphetamin. Estrogen bersama dengan antioksidan juga
merusak monoamine oxidase.
d. Kelainan Imunologis Gangguan depresi dihubungkan dengan abnormalitas
imunologi, meliputi berkurangnya proliferasi limfosit dan gangguan imunitas
seluler. Limfosit tersebut menghasilkan neuromodulator seperti corticotopinreleasingfactor (CRF).
b) Faktor Genetik
a. Penelitian keluarga menemukan sanak saudara derajat pertama berkemungkinan
dua sampai tiga kali ikut menderita gangguan depresif.
b. Penelitian adopsi menemukan bahwa anak biologis dari orang tua yang menderita
tetap berada dalam resiko menderita gangguan mood.
c. Penelitian kembar menemukan untuk gangguan depresi berat angka kesesuaian
pada kembar monozigotik kira-kira 50 persen, untuk kembar dizigotik 10 sampai
25 persen.
c) Faktor Psikososial
Menurut Freud dalam teori psikodinamikanya, penyebab depresi adalah kehilangan objek
yang dicintai. Ada sejumlah faktor psikososial yang diprediksi sebagai penyebab gangguan
mental pada lanjut usia yang pada umumnya berhubungan dengan kehilangan. Faktor
psikososial tersebut adalah hilangnya peranan sosial, hilangnya otonomi, kematian teman atau
sanak saudara, penurunan kesehatan, peningkatan isolasi diri, keterbatasan finansial, dan
penurunan fungsi kognitif. Sedangkan menurut Kane, faktor psikososial meliputi penurunan
percaya diri, kemampuan untuk mengadakan hubungan intim, penurunan jaringan sosial,
kesepian, perpisahan, kemiskinan dan penyakit fisik. Faktor psikososial yang mempengaruhi
depresi meliputi peristiwa kehidupan dan stressor lingkungan, kepribadian, psikodinamika,
kegagalan yang berulang, teori kognitif dan dukungan sosial.

a. Peristiwa kehidupan dan stresor lingkungan. Peristiwa kehidupan yang

menyebabkan stres, lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood dari

episode selanjutnya. Para klinisi mempercayai bahwa peristiwa kehidupan

memegang peranan utama dalam depresi, klinisi lain menyatakan bahwa peristiwa
kehidupan hanya memiliki peranan terbatas dalam onset depresi. Stressor
lingkungan yang paling berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah
kehilangan pasangan. Stressor psikososial yang bersifat akut, seperti kehilangan
orang yang dicintai, atau stressor kronis misalnya kekurangan finansial yang
berlangsung lama, kesulitan hubungan interpersonal, ancaman keamanan dapat
menimbulkan depresi.
b. Faktor kepribadian. Beberapa ciri kepribadian tertentu yang terdapat pada
individu, seperti kepribadian dependen, anankastik, histrionik, diduga mempunyai
resiko tinggi untuk terjadinya depresi. Sedangkan kepribadian antisosial dan
paranoid (kepribadian yang memakai proyeksi sebagai mekanisme defensif)
mempunyai resiko yang rendah.
c. Faktor psikodinamika dan psikoanalitik. Berdasarkan teori psikodinamika Freud,
dinyatakan bahwa kehilangan objek yang dicintai dapat menimbulkan depresi.
Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmud Freud mendalilkan suatu hubungan
antara kehilangan objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa kekerasan yang
dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena identifikasi dengan
objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan cara satusatunya bagi ego untuk melepaskan suatu objek, ia membedakan melankolia atau
depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan
harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan mencela
diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian.
d. Ketidakberdayaan yang dipelajari (Learned helplessness). Dalam percobaan
binatang yang dipapari kejutan listrik yang tidak bisa dihindari, secara berulangulang, binatang akhirnya menyerah tidak melakukan usaha lagi untuk
menghindari. Disini terjadi proses belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada
manusia yang menderita depresi juga ditemukan ketidakberdayaan yang mirip.
e. Faktor kognitif. Adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu, menyebabkan
distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup, penilaian diri yang
negatif, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan yang negatif tersebut
menyebabkan perasaan depresi.
Kriteria Diagnosis

1.

Kriteria Diagnosis

a. Kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III 14

kriteria depresi dapat ditegakkan berdasarkan:
1.

F32 Episode Depresif

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang

nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya:
Konsentrasi dan perhatian berkurang;
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
Tidur terganggu;
Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2)
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif
berulang (F33.-)

a. F32.0 Episode Depresif Ringan

Pedoman Diagnostik

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g)
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasanya dilakukan.
Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01 = Dengan gejala somatik

b. F32.1 Episode Depresif Sedang

Pedoman Diagnostik

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi

ringan (F30.0)
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan

rumah tangga.
Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik

c. F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

Semua gejala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus

berintensitas berat
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka
pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara
rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresi berat masih
dapat dibenarkan.

Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi

jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan

urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

d. F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas;
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang
dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung
jawab atas hal itu. Halusinasi auditori atau olfaktori biasanya berupa suara yang
menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor

yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi
dengan afek (mood-congruent).

e. F32.8 Episode Depresif Lainnya

f. F32.9 Episode Depresif YTT
2. F33 Gangguan Depresif Berulang
Pedoman Diagnostik

Gangguan ini tersirat dengan episode berulang dari:

Episode depresi ringan (F32.0)
Episode depresi sedang (F32.1)
Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih
jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang
memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2).
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari
peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0)
segera sesudah episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan
pengobatan depresi).

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien
mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk

keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).

Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh
peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres atau tidak
esensial untuk penegakkan diagnosis).
Diagnosis Banding: Episode depresif singkat berulang (F38.1)

a. F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan

Pedoman Diagnostik
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0); dan

Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima : F33.00 = Tanpa gejala somatik
F33.01 = Dengan gejala somatik

b. F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang

Pedoman Diagnostik

Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1); dan

Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima : F33.10 = Tanpa gejala somatik
F33.11 = Dengan gejala somatik

c. F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
d. F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.2); dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
e. F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini dalam Remisi
Pedoman Diagnostik

Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi di masa lampau,
tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif

dengan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
f. F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya
g. F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT
Berdasarkan DSM IV episode depresif berat dapat didiagnosa dengan:
A. Sedikitnya 5 dari gejala di bawah ini telah ditemukan dalam jangka waktu 2 minggu yang
sama dan merupakan suatu perubahan pola fungsi dari sebelumnya; sedikitnya satu gejala
ialah salah satu dari (1) atau (2).

(1) Afek yang sedih (atau dapat juga afek yang iritable pada kanak-kanak dan remaja) hampir
seluruh hari, hampir setiap hari (sebagaimana ditunjukkan dengan ungkapan pribadi
pasien atau observasi oleh orang lain.
(2) Minat dan rasa senang yang amat menurun dalam semua atau hampir semua kegiatan
sehari-hari, hampir setiap hari (ditunjukkan baik olrh ungkapan pribadi pasien atau
pengamatan dari orang lain adanya apati hampir seluruh waktu)
(3) Berkurang atau bertambahnya berat tubuh tanpa diet (contoh lebih dari 5% berat tubuh
dalam sebulan), atau berkurang atau bertambahnya nafsu makan hampir setiap hari (pada
kanak-kanak, pertimbangkan juga kegagalan untuk mendapatkan tambahan berat tubuh)
(4) Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
(5) Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh orang lain, tidak
hanya perasaan subjektif tentang keresahan atau terasa terhambat)
(6) Lelah atau hilang tenaga hampir setiap hari
(7) Rasa tidak berguna atau rasa dosa yang berlebihan atau tidak sesuai (yang mencapai taraf
waham) hampir setiap hari (tidak hanya menyalahkan diri sendiri atau rasa dosa karena
sakitnya)
(8) Turunnya kemampuan berpikir atau konsentrasi atau ragu hampir setiap hari (baik atas
pertimbangan subjektif atau hasil pengamatan orang lain)
(9) Buah pikiran tentang kematian yang menetap dan berulang (tidak hanya takut mati),
gagasan ingin bunuh diri atau adanya suatu rencana spesifik untuk bunuh diri.
B. Tidak dapat dipastikan bahwa suatu faktor organik yang menyebabkan atau yang
mempertahankan gangguan itu.
Gangguan itu bukan merupakan suatu reaksi normal terhadap kematian seseorang yang
dicintainya (reaksi berkabung tanpa komplikasi).
C. Selama gangguannya ada tidak pernah terdapat waham atau halusinasi selama 2 minggu
tanpa gejala afektif yang menonjol (yaitu: sebelum timbulnya gejala afektif atau setelah
ada remisi).
D. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham,
atau gangguan psikotik yang tak ditentukan.
b. Kriteria diagnosisDepresi menurut DSM-IV-TR
Kriteria DSM-IV-TR untuk episode mayor depresif
A. Lima (atau lebih) dari gejala berikut telah ada selama duaminggu dan menggambarkan
perubahan dari fungsi dari yang sebelumnya, setidaknya salah satu gejala dari (1)
depresi suasana hati atau (2) kehilangan minat atau kesenangan.
1. Depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, seperti dilihat pada laporan
subjektif (misalnya,merasa sedih atau kosong) atau observasi yang dibuat oleh
orang lain (misalnya, tampak berurai air mata).

2. Minat atau kesenangan dalam semua hal sangat berkurang pada kegiatan hampir
sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti dilihat pada laporan subjektif atau
observasi oleh orang lain)
3. Penurunan berat badan yang signifikan atau peningkatan berat badan (misalnya,
perubahan lebih dari5% dari berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.
5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (diamati oleh orang lain, bukan
hanya perasaan subjektif kegelisahan atau menjadi melambat)
6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak tepat
(yang mungkin khayalan) hampir setiap hari (bukanhanya menyalahkan diri sendiri
atau merasa bersalah sehingga menjadi sakit)
8. Kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi menurun, atau ragu-ragu, hampir
setiap hari (dari subjektif atau dari yang diamati oleh oranglain)
9. Memikirkan tentang kematian secara berulang-ulang (tidak hanya takut mati), ide
bunuh diri berulang tanpa rencana spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana
spesifik untuk melakukan bunuh diri
B. Gejala-gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk EpisodeCampuran.
C. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan stres atau tekanan sosial, pekerjaan,
atau fungsi bidang-bidang penting lainnya.
D. Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,
penyalah gunaan obat, obat) atau kondisi medis umum (misalnya,hipotiroidisme).
E. Gejala lain yang terdapat pada rasa kehilangan, yaitu, setelah kehilangan orang yang
dicintai,yang gejalanya menetap selama lebih dari dua bulan atau ditandai oleh
gangguan fungsional, perasaan tidak berharga, ide untuk bunuh diri, gejala psikotik,
atau keterbelakangan psikomotorik.
Kriteria DSM-IV-TR untuk episode minor depresif
A. Gangguan suasana hati, seperti berikut:
1. Setidaknya dua (tapi tidak lebih dari lima) dari gejala berlangsung selama dua
minggu dan menggambarakan perubahan fungsi dari yang sebelumnya, paling

sedikit satu dari gejala yang ada :

Depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, seperti dilihat pada
laporan subjektif (misalnya, merasa sedih atau kosong) atau observasi yang dibuat
oleh orang lain (misalnya, tampak berurai air mata). Catatan: Pada anak- anak dan
remaja, dapat mudah tersinggung.

Minat atau kesenangan dalam semua hal sangat berkurang pada kegiatan hampir
sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti dilihat pada laporan subjektif atau
observasi oleh orang lain)

Penurunan berat badan yang signifikan atau peningkatan berat badan (misalnya,
perubahan lebih dari 5% dari berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan: Pada anak-anak,
pertimbangkan kegagalan untuk meningkatkan berat badan.

Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (diamati oleh orang lain,
bukan hanya perasaan subjektif kegelisahan atau menjadi melambat)

Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari

Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak tepat
(yang mungkin khayalan) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri
atau merasa bersalah sehingga menjadi sakit)

Kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi menurun, atau ragu-ragu,

hampir setiap hari (dari subjektif atau dari yang diamati oleh orang lain)

Memikirkan tentang kematian secara berulang-ulang (tidak hanya takut mati), ide
bunuh diri berulang tanpa rencana spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana
spesifik untuk melakukan bunuh diri.

2. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan stres atau tekanan sosial,

pekerjaan, atau fungsi bidang-bidang penting lainnya.
3.

Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,
penyalahgunaan obat, obat) atau kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme).

4.

Gejala lain yang terdapat pada rasa kehilangan (misalnya, reaksi normal karena
kehilangan orang yang dicintai

B. Tidak pernah terjadi episode mayor depresif, dan criteria tidak termasuk dalam
dystimic disorder
C. Tidak pernah terjadi epidode manic, episode campuran, atau episode hypomanic, dan

kriteria tidak termasuk dalam cyclothymic disorder. Catatan: pengecualian tidak

berlaku jika episode seperti, manic, campuran, atau hypomanic karena zat atau
pengobatan
D. Gangguan suasana hati tidak terjadi hanya selama schizophrenia, schizophreniform
disorder, schizoaffective disorder, delusional disorder, atau psychotic disorder atau yang
lain yang tidak spesifik.

2. Skala Penilaian Objektif Untuk Depresi

Skala penilaian objektif depresi dapat berguna dalam praktik klinis untuk pencatatan
keadaan klinis pasien depresi.
Zung. Skala penilaian depresi Zung adalah skala pelaporan 20 hal. Nilai normal
adalah 34 ke bawah; keadaan depresi adalah 50 ke atas. Nilai ini memberikan indeks
keseluruhan intensitas gejala pasien depresif, termasuk ekspresi afektif depresi.8
Raskin. Skala penilaian depresi Raskin adalah skala penilaian klinis yang mengukur
keparahan depresi pada pasien, seperti yang dilaporkan pasien dan diamati pemeriksa, dengan
skala 5 poin yang mencakup tiga dimensi, laporan verbal, perilaku yang terlihat, dan gejala
yang menyertai. Skala ini memiliki kisaran 3 hingga 13; nilai normal adalah 3 dan nilai
depresi adalah 7 ke atas.8
Hamilton. Skala penilaian depresi Hamilton (HAM-D) merupakan skala depresi yang
digunakan secara luas dengan 24 hal, yang masing-masing bernilai 0 hingga 4 atau 0 hingga
2, dengan total nilai 0 hingga 76. Klinisi mengevaluasi jawaban pasien terhadap pertanyaan
mengenai rasa bersalah, pikiran bunuh diri, kebiasaan tidur, dan gejala lain depresi. Angka
didapatkan melalui penilaian klinis. 8

Skala Penilaian Depresi Hamilton. 9

1. Mood Depresi (kesedihan, keputusasaan, ketidakberdayaan, ketidakgunaan)
0 = tidak ada
1 = hanya terlihat saat ditanya
2 = dikeluarkan spontan secara lisan
3 = terlihat secara non verbal, ex: melalui ekspresi muka, postur, suara dan
kecenderungan
untuk menangis
4 = HANYA TERLIHAT SECARA VIRTUAL baik secara verbal dan non-verbal
2. Merasa bersalah

0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa dia telah mengecewakan orang lain
2 = ide bersalah atau perenungan atas kesalahan masa lalu atau perbuatan berdosa
3 = penyakit sekarang merupakan sebuah hukuman. Waham berdosa
4 = mendengar suara-suara yang menuduh atau mengadu dan/atau mengalami
halusinasi visual yang mengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada
1 = merasa hidup sudah tidak berharga
2 = berharap bila sudah mati atau pikiran-pikiran lain tentang kemungkinan matinya
diri sendiri
3 = ide-ide atau gerakan bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri

4. Insomnia Early

0 = tidak ada kesulitan tidur

1 = mengeluh kadang-kadang kesulitan tidur, ex: lebih dari 30 menit
2 = mengeluh kesulitan tidur

5. Insomnia Middle

0 = tidak ada kesulitan

1 = pasien mengeluh gelisah dan terganggu saat malam
2 = terbangun saat tengah malam-setiap terbangun dari tidur dinilai 2(kecuali untuk
kencing)

6. Insomnia Late

0 = tidak ada kesulitan

1 = terbangun beberapa jam lebih awal sebelum pagi tetapi tertidur lagi
2 = tidak bisa tidur lagi apabila sudah bangun

7. Kerja dan Aktivitas

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran-pikiran dan perasaan tidak mampu, kelelahan atau kelemahan dalam
aktivitas; kerja atau hobi
2 = kehilangan minat dalam aktivitas; hobi atau kerja-baik secara langsung dilaporkan
oleh pasien atau secara tidak langsung di dalam kelesuan, keraguan dan kebimbangan
(merasa dia harus mendorong dirinya untuk bekerja dan beraktivitas)
3 = menurunnya waktu yang biasanya digunakan untuk beraktifitas atau penurunan
dalam produktifitas
4 = berhenti bekerja karena penyakit sekarang

8. Retardasi : Psikomotor (Kelambatan dalam pemikiran dan pembicaraan; gangguan dalam

kemampuan untuk berkonsentrasi; penurunan aktivitas motorik)

0 = pembicaraan dan pemikiran normal

1 = sedikit retardasi saat wawancara
2 = retardasi yang jelas saat wawancara
3 = kesulitan dalam wawancara
4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada
1 = keresahan
2 = bermain dengan tangan, rambut, dll.
3 = bergerak terus, tidak bisa terus duduk
4 = meremas-remas tangan, menggigit kuku, menarik rambut, menggigit bibir

10. Ansietas (Psikologik)

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan subjektif dan irritabilitas
2 = kuatir akan masalah-masalah kecil
3 = sikap memprihatinkan yang tampak jelas pada pada wajah dan bicara
4 = ketakutan terlihat tanpa ditanyakan

11. Ansietas Somatik : konkomitas fisiologik dari ansietas (ex, efek dari overaktivitas
otonom, butterflies, gangguan pencernaan, kram perut, bersendawa, diare, palpitasi,
hiperventilasi, parestesia, berkeringat, flushing, tremor, sakit kepala, frekuensi urinary).
Hindari menanyakan tentang kemungkinan efek samping pengobatan (ex: mulut kering,
konstipasi)

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = tidak berdaya

12. Gejala Somatik (Gastrointestinal)

0 = tidak ada
1 = kehilangan nafsu makan tetapi bisa makan sendiri tanpa disuruh. Asupan makanan
kira-kira normal
2 = kesulitan makan tanpa desakan dari orang lain. Penurunan nafsu makan dan
asupan makanan

13. Gejala Umum Somatik

0 = tidak ada
1 = rasa berat di kaki, punggung atau kepala. Sakit punggung, sakit kepala, dan sakit
otot. Kehilangan energi dan mudah capek
2 = setiap gejala yang jelas dinilai 2

14. Gejala Genital (Gejala-gejala seperti: kehilangan nafsu; kinerja seksual terganggu;
gangguan menstruasi)

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak tampak
1 = penyerapan diri (tubuh)
2 = preokupasi terhadap kesehatan
3 = keluhan yang sering, permintaan bantuan, dll
4 = waham hipokondrik

16. Kehilangan Berat Badan

Dinilai berdasarkan riwayat:

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kehilangan berat badan mungkin berhubungan dengan penyakit sekarang
2 = kehilangan berat badan yang jelas (menurut pasien)
3 = tidak dinilai

17. Daya Nilai/Tilikan (Insight)

0 = mengakui bila sedang depresi dan sakit

1 = mengakui sedang sakit tapi karena berhubungan dengan makanan yang jelek,
cuaca, kebanyakan bekerja, virus, kebutuhan istirahat, dll.
2 = menyangkal bila sedang sakit

18. Variasi Diurnal

A. Perhatikan apakah gejala memburuk di pagi hari atau malam hari. Bila TIDAK ada
variasi diurnal, dinilai tidak sama sekali

0 = tidak ada variasi

1 = memburuk saat dini hari-siang hari
2 = memburuk saat siang hari-malam hari

B. Bila ada, dinilai keberatannya dalam variasi. Dinilai tidak ada bila TIDAK terdapat
variasi

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

19. Depersonalisasi dan Derealisasi (Seperti: perasaan tidak sesuai kenyataan; ide nihilistik)

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = tidak berdaya

20. Gejala Paranoid

0 = tidak ada
1 = mencurigakan
2 = pikiran yang terhubung
3 = waham sindiran dan penganiayaan

21. Gejala Obsesif Kompulsif

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

Skor total :
Gambaran Klinis

Terapi

Mengobati depresi memerlukan terapi holistik dengan pendekatan yang ditujukan

untuk individu, mengingat fakta bahwa setiap orang adalah unik. Pengobatan dengan cara
kombinasi dari berbagai prosedur seperti psikofarmakoterapi, psikoterapi dan pengobatan lain
mungkin dapat memberikan hasil yang efisien.6Tujuan utama pengobatan pasien pada
gangguan mood terutama depesif adalah keselamatan pasien harus terjamin, evaluasi
diagnostik lengkap pasien diperlukan dan rencana pengobatan tidak hanya untuk gejala tetapi
juga untuk kesejahteraan pasien.
Indikasi untuk rawat inap adalah risiko bunuh diri atau pembunuhan, pasien sulit
untuk mendapatkan makanan dan tempat tinggal, prosedur diagnostik, riwayat gejala yang

berkembang cepat dan kurangnya support dari lingkungan sekitar untuk pasien. Pasien juga
dapat melakukan rawat jalan jika pasien sering kontrol untuk berobat. Perbaikkan gejala jika
gangguan judgement, penurunan berat badan, atau insomnia minimal.8
Tujuan pengobatan pasien dengan depresi psikotik adalah remisi dimana
berkurangnya atau hilangnya gejala psikotik (halusinasi dan delusi) juga gejala depresi.
Pengobatan lini pertama untuk depresi mayor psikotik adalah dengan antidepresan ditambah
dengan antipsikotik atau dengan Electro Convulsive Therapy (ECT). Pengaruh farmakoterapi
dan ECT sebagai pengobatan lini pertama memiliki efek pengaruh yang sama untuk gejala
depresi psikotik.14
2.7.1 Farmakoterapi
Farmakoterapi yang digunakan untuk mengobati depresi dengan psikotik adalah
antidepresi dan antipsikotik. Antidepresi sendiri memiliki 5 golongan yaitu trisiklik/ TCA
(amiltriptilin, imipramine, clomipramine, dan tianeptine), golongan tetrasiklik (mparotiline,
amoxapine, mianserin), golongan MAOI-reversible (moclobemide), selective serotonin
reuptake inhibitor/ SSRI (setraline, paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram), dan
golongan atipikal (trazodone, mirtazapine, venafaxine). Mekanisme kerja obat antidepresi
adalah dengan cara menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter dan menghambat
penghancuran oleh enzim monoamine oxidase sehingga menyebabkan peningkatan jumlah
aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan
aktivitas reseptor serotonin. Efek samping dari antidepresi antara lain berupa sedasi, efek
antikolinergik (berupa mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, dll), efek antiadrenergik
alfa (berupa perubahan EKG, hipotensi), dan efek neurotoksis (tremor halus, gelisah dan
agitasi). Efek sampng ini akan berkurang setelah 2-3minggu pemberian obat dengan dosis
yang sama. Gejala intoksikasi dari trisiklik dapat menimbulkan atropine toxic syndrome
dimana terjadi eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi dan toxic confusional
state.Efek onset primer obat antidepresi sekitar 2-4 minggu sedangkan onset efek sekunder
sekitar 12-24 jam dengan waktu paruh 12-48 jam. Pemberian obat antidepresi bisa dilakukan
dalam jangka waktu yang lama karena potensi untuk menjadi ketergantungan sangat
minimal.15
Sedangkan untuk obat antipsikotik sendiri memiliki 2 golongan yaitu antipsikotik
tipikal dan antipsikosis atipikal. Antipsikosis tipikal ini terdiri dari phenothiazine
(cholrpromazine,

perphenazine,

trifluoperazine,

fluphenazine,

dan

thioridazine),

butyriphenone (haoperidol), diphenyl-butil-piperidine (pimozide). Antipsikosis atipikal terdiri

dari benzamide (supiride), dibenzodiazepine (clozapine, olanzapine, quetiapine, zotepine),

dan benzisoxasole (resperidone, aripriprazole). Mekanisme kerja obat antipsikosis tipikal
adalah dengan cara memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak
sehingga efektif untuk gejala positif. Sedangkan obat antipsikosis atipikal bekerja pada
reseptor dopamine juga reseptor serotonin sehingga efektif juga untuk gejala negatif. Efek
samping dari antipsikosis antara lain berupa sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan
otonomik (hipotensi,efek antikolinergik), gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akhatisia,
sindrom parkinson), gangguan endokrin (amenore, ginekomastia), gangguan metabolik
(jaundice), hematologik (agranulositosis). Onset efek primer sekitar 2-4 minggu, onset efek
sekunder sekitar 2-6 jam dengan waktu paruh sekitar 12-14 jam. Pada umumnya pemberian
obat antipsikosis dipertahankan 3bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda
sama sekali.15
Tabel 1. Daftar obat antidepresan dan efek sampingnya15
Obat Generik
NE reuptake inhibitor
Despiramine

Dosis

Efek Samping

Peringatan Khusus

75-300mg

Mengantuk, antikolinergik,

Diperlukan dosis
titrasi. Bila terjadi

20-60mg

BB naik, agitasi
Mengantuk, antikolinergik,

Nortriptilin

40-200mg

BB naik, agitasi
Mengantuk, antikolinergik,

Maprotriptilin

100-225mg

BB naik
Mengantuk, antikolinergik,

Protiprilin

overdosis dapat
berakibat fatal

BB naik
5-HT reuptake inhibitors
Citalopram
20-60mg
Escitaprolam
10-20
Fluoxetine
20-40
Fluvoxamine
100-300
Paroxetine
20-50
Setraline
50-150
NE dan 5HT reuptake inhibitor
Amitriptilin
75-300
Doxepine
75-300
Imipramine

75-300

Insomnia, sedasi, disfungsi

Toleransi lebih baik

seksual dan gangguan saluran

daripada trisiklik,

pencernaan

keamanan yang
tinggi dalam
overdosis..

Mengantuk, antikolinergik,

Diperlukan dosis

BB naik
Mengantuk, antikolinergik,

titrasi. Bila terjadi

BB naik, agitasi, distres

Trimipramine

75-300

saluran cerna
Mengantuk, antikolinergik,

overdosis dapat
berakibat fatal

Venlafaxine

150-375

BB naik
Perubahan tidur, distres

Dosis yang lebih

saluran cerna, sindrom

tinggi dapat

diskontinuitas

menyebabkan
hipertensi. Dosis
titrasi diperlukan.
Penghentian tiba-tiba
dapat menyebabkan
gejala penghentian.

Duloxetine

30-60

distres saluran cerna, sindrom

diskontinuitas

Pre-post synaptic agents

Nefazodone
300-600
Mirtazprine
15-30
Dopamine reuptake inhibitor
Bupoprion
200-400

Sedasi
Sedasi, BB naik
Insomnia, agitasi, distress
saluran cerna

Mixed action agents

Amoxapine

100-600

Mengantuk, insomnia/ agitasi,

Gangguan

BB naik, antikolinergik

pergerakan. Perlu
dilakukan dosis

Clomipramine
Trazodone

75-300
50-600

Mengantuk, BB naik
Mengantuk, GI distress, BB

titrasi
Perlu dosis titrasi
Bisa terjadi

naik

priapismus

Tabel 2. Daftar obat antipsikotik dan efek sampingnya15

Anti psikotik

Dosis

Dosis (mg/h) sedasi

otonomik

terapeuti
Chlopromazine
Thioridazine
Pherphenazine
Trifluoperazine
Fluphenazine
Haloperidol
Pimozide
Clozapine
Zotepine
Sulpiride
Risperidone

k
100
100
8
5
5
2
2
25
50
200
2

Efek

ekstra

piramidal
150-1600
100-900
8-48
5-60
5-60
2-100
2-6
25-200
75-100
200-1600
2-9

+++
+++
+
+
++
+
+
++++
+
+
+

+++
+++
+
+
+
+
+
+
+
+
+

++
+
+++
+++
+++
++++
++
+
+
+

Quetiapine
Olanzapine
Aripriprazole

100
10
10

50-400
10-20
10-20

+
+
+

+
+
+

+
+
+

Agen farmakologis dari kalangan SSRI secara luas diterima sebagai lini pertama
intervensi farmakologis untuk untuk gangguan depresi berat terutama pada anak dan remaja.
Uji klinis secara acak telah menunjukkan kemanjuran fluoxetine, citalopram, dan sertraline
mempunyai efek jika dibandingkan dengan plasebo.8 Efek samping yang umum diamati
dengan fluoxetine termasuk sakit kepala, gejala gastrointestinal, sedasi, dan insomnia,
sedangkan efek samping dari setraline yang umum antara lain anoreksia, diare, muntah dan
agitasi. Efek samping citalopram yang muncul antara lain sakit kepala, mual, insomnia,
rhinitis, nyeri perut, lemah, dan gejala seperti flu. Antidepresan trisiklik umumnya tidak
dianjurkan untuk pengobatan depresi pada anak dan remaja karena kurangnya keefektifannya
dan dapat meningkatkan potensi risiko aritmia jantung. Durasi rekomendasi pengobatan
antidepresan saat ini adalah selama 1 tahun pada anak depresi yang telah mencapai respon
yang baik, dan kemudian menghentikan pengobatan pada waktu stres yang relatif rendah
untuk masa pengobatan bebas.8
Pengobatan secara farmakoterapi sebaiknya juga dilakukan secara kombinasi antara
antidepresan dengan antipsikotik. Banyak kombinasi alternatif yang tersedia dari
antidepresan yang ada (SSRI, trisiklik, serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor) dan
antipsikotik (generai pertama dan kedua). Kombinasi yang sering digunakan antara lain
sertraline ditambah olanzapine, fluoxetine ditambah olanzapine, venlafaxine ditambah
quetiapine,

amitriptyline

ditambah

haloperidol,

amitriptyline

ditambah

perphenazine.14Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan monoterapi amiltriptilin,

monoterapi perphenazine, dan kombinasi antara amilitriptilin dengan perphenazine
menghasilkan angka perbandingan 41%, 19% dan 78%. Hal ini menujukkan bahwa terapi
kombinasi

memberikan

hasil

yang

lebih

efektif

jika

dibandingkan

dengan

monoterapi.10Sebuah penelitian menunjukkan bahwa sertraline ditambah olanzapine

digunakan sebagai farmakoterapi awal untuk depresi psikotik unipolar karena kombinasi
inibanyakdiberikan pasien.Efek samping dari kombinasi farmakoterapi antara lain terjadi
peningkatan berat badan minimal 2,7 kg ( 54% pasien), sedasi (29 %), peningkatan yang
signifikan dalam serum kolesterol, trigliserida, dan konsentrasi glukosa.14.
Meskipun pengobatan farmakoterapi secara kombinasi dapat memberikan hasil efektif
untuk depresi psikotik, ada beberapa penelitian yang menggunakan monoterapi untuk

pengobatan depresi psikotik. Penelitian menunjukkan bahwa amoxapine (golongan

dibenzoxazepine TCA) mempunyai efek antidepresan dan antipsikotik yang efektif untuk
mengobati pasien depresi dengan delusi. Pada penelitian double blind yang dilakukan Anton
dan Burch menunjukkan bahwa penggunaan amiltriptilin ditambah perprenazine pada pasien
depresi dengan psikotik selama 4 minggu memiliki hasil yang sama dengan pasien yang
menggunakan amoxapine.Pada percobaan double-blind fluvoxamine selama 6 minggu
sebagai monoterapi untuk depresi dengan psikotik menunjukkan tingkat respons yang sama
dengan terapi antidepresan ditambah antipsikotik dan ECT. Selain monoterapi antidepesan,
penelitian lain juga menunjukkan bahwa pemberian monoterapi antipsikotik dapat
memberikan hasil yang cukup baik. Antipsikotik yang dapat diberikan secara monoterapi
untuk depresi psikotik adalah golongan antipsikotik atipikal seperti risperidone dan
olanzapine.4Namun ada penelitian yang mengatakan bahwa memberikan antipsikotik secara
monoterapi tidak memberikan hasil yang adekuat jika dibandingan dengan antidepresan
monoterapi.16
Pengobatan antidepresan harus dipertahankan selama minimal 6 bulan atau lebih
panjang dari episode sebelumnya. Pengobatan profilaksis dengan antidepresan efektif dalam
mengurangi jumlah dan tingkat keparahan kambuh. Satu studi menyimpulkan bahwa ketika
episode kurang dari 2 tahun, pengobatan profilaksis mungkin selama 5 tahun. Episode yang
melibatkan keinginan bunuh diri yang signifikan atau penurunan fungsi psikososial dapat
menunjukkan perlu mempertimbangkan pengobatan profilaksis. Ketika pengobatan
antidepresan dihentikan, dosis obat harus dikurangi secara bertahap selama 1 sampai 2
minggu, tergantung pada paruh senyawa tertentu . Beberapa studi menunjukkan bahwa obat
antidepresan secara maintenace tampaknya aman dan efektif untuk pengobatan depresi
kronis.8 .
2.7.2 Electro Convulsive Therapy (ECT)
ECT umumnya lebih cepat efeknya jika dibandingkan farmakoterapi sehingga
biasanya ECT digunakan pada pasien dengan psikosis yang parah yang menyebabkan pasien
berisiko besar untuk menyakiti (misalnya, pasien terganggu oleh halusinasi sehingga tanpa
sadar berjalan ke jalan raya yang ramai kendaraan), keinginan bunuh diri aktif dengan
rencana, atau malnutrisi sekunder dengan menolak makanan.14 Selain itu, ECT juga dapat
digunakan untuk mengobati gejala katatonik.8 Selain untuk gejala depresi dengan psikotik,
ECT juga dapat digunakan utnuk gejala depresi nonpsikotik. Sekitar 80% pasien dengan
depresi psikotik berespon baik terhadap pengobatan ECT. ECT umumnya aman dan tidak ada

kontraindikasi absolut. Efek samping termasuk masalah kardiopulmonar, aspirasi pneumonia,

patah tulang, luka gigi dan lidah, sakit kepala, mual, dan gangguan kognitif.
ECT biasanya diberikan tiga kali perminggu pada hari bergantian. Kebanyakan pasien
melakukan ECT antara 6 sampai 12 perawatan, tetapi beberapa pasien mungkin memerlukan
20 atau lebih.14
2.7.3 Resisten
Pasien yang mengalami resisten terhadap satu atau dua program kombinasi
antidepresan dan antipsikotik sebagai pengobatan awal maka harus melakukan terapi ECT.
Sebaliknya, pasien yang awalnya tidak berhasil ECT harus mendapatkan terapikombinasi
farmakoterapi. Untuk pasien yang tidak berespon terhadap kombinasi farmakoterapi dan yang
menolak atau tidak memiliki akses ke ECT, maka bisa menambahkan lithium dan ditambah
psikoterapi. Lithium ditambahkan setelah 4-8 minggu pengobatan berhasil dengan
antidepresan plus antipsikotik, dengan dosis yang cukup untuk mencapai tingkat serum
melalui 12 jam dari 0,5-1,0 mEq/L. Setidaknya dua sampai empat minggu pada tingkat
terapeutik diperlukan untuk menentukan apakah augmentasi lithium menguntungkan.4, 14
2.7.4 Terapi Psikososial
Terapi psikososial dapat dibagi menjadi terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi
perilaku. Terapi psikososial ini mempunyai kelebihan pendekatan mendalam individu
mendorong pasien untuk melihat ke dalam solusi, bukan tergantung pada sumber-sumber
eksternal

Terapi kognitif bertujuan untuk mengurangi episode depresif dan mencegah

kekambuhan dengan membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi,
mengembangkan pemikiran yang bersifat alternatif, fleksibel, dan berpikir positif, dan
melatih respon kognitif dan perilaku baru. Kelebihan dari terapi ini adalah orientasi
kognitif-perilaku adalah nyata dan obyektif.8 Ada beberapa cara terapi kognitif untuk
mengurangi risiko kambuhnya depresi diantaranya keluar dari pikiran-pikiran yang
bersifat ruminative (berulang-ulang), lebih mengenali diri dan waspada terhadap
potensi relaps terkait dengan pikiran, mencari cara lain untuk menghubungkan antara
sesuatu yang berkaitan dengan depresi dengan pengalaman yang lain dan berusaha

berteman dengan aspek pengalaman yang sulit.17

Terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesi mingguan dan ditandai
oleh pendekatan terapi aktif. Terapi interpersonal tidak menangani fenomena

intrapsikis seperti mekanisme pertahanan dan konflik internal, namun terapi

interpersonal menangani perilaku seperti kurangnya ketegasan, kemampuan sosial
yang bermasalah, dan pikiran kacau.Orientasi interpersonal menjadi lebih luas

(misalnya, sosial, keluarga)

Pada terapi perilaku, pasien belajar untuk berfungsi di masyarakat sedemikian rupa
sehingga mempunyai kekuatan positif. Namun terapi perilaku belum dapat dipastikan
keefektifannya untuk gangguan depresi mayor karena belum banyaknya penelitian
mengenai hal ini.8
Terapi psikososial untuk depresi dengan psikotik adalah terapi komitmen dan

penerimaan dimana terapi ini mengajarkan pasien untuk meningkatkan penerimaan mereka
terhadap penderitaan tidak dapat dihindari, untuk hanya melihat gejala psikotik mereka tanpa
mempertimbangkan mereka sebagai benar atau salah, dan untuk mengidentifikasi dan
menghargai diri secara pribadi. Sebuah uji coba secara acak menemukan bahwa pada 18
pasien dengan depresi psikotik unipolar, perbaikan gejala terjadi secara signifikan lebih
banyak pasien yang menerima terapi komitmen dan penerimaan (rata-rata tiga sesi) ditambah
perawatan seperti biasa, dibandingkan dengan pasien yang menerima pengobatan seperti
biasa saja. Sebuah studi observasional dari 14 pasien dengan depresi psikotik yang dirawat
dengan depresi berbasis penerimaan dan terapi psikosis selama enam bulan menunjukkan
bahwa terapi ini bermanfaat untuk mengobati depres psikotik.14
Selain terapi psikososial untuk pasien sendiri, perlu dilakukan juga terapi keluarga.
Meskipun bukan terapi utama untuk pengobatan penyakit depresi, tetapi semakin banyak
bukti menunjukkan bahwa terapi keluarga membantu pasien untuk mengurangi dan
mengatasi stres dapat mengurangi kemungkinan kambuh. Terapi keluarga diindikasikan jika
gangguan tersebut membahayakan pernikahan pasien atau fungsi keluarga. 8 Selain itu,
anggota keluarga harus terlibat dalam perawatan pasien dengan depresi psikotik unipolar, dan
belajar mengenai tanda-tanda dan gejala, pengobatan, dan prognosis penyakit deprei psikotik.
Keluarga juga dapat mendorong kepatuhan terhadap pengobatan.14
Pada pasien depresif sering terjadi gangguan tidur berupa insomnia dapat diberikan
terapi berupa antidepresan atau lithium menopang efek antidepresan dari kurang tidur.
Beberapa laporan memberi kesan bahwa kurang tidur mempercepat respon terhadap
antidepresan, termasuk fluoxetine dan nortriptyline.