MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL.

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ.

SANTIAGO, REP. DOM.
RNC: 402064319
FECHA

EXPEDIENTE

AFILIADO No.

CEDULA / PASAPORTE

NSS

NOMBRE DEL PACIENTES

1ER. APELLIDO

ANA DOROTEA
FECHA NAC.

2DO APELLIDO

REYES

EDAD

SEXO

28/05/1957

FEMENINO

RELIGION

ARS

OCUPACION

COLON

ESTADO CIVIL

NACIONALIDAD

UNION LIBRE

ESCOLARIDAD

DONDE ESTUDIA

HABITACION

DOMICILIO ACTUAL (CALLE Y No)

SECTOR

MUNICIPIO

F MANZANA 30

SECCION

PARAJE

PROVINCIA

Santiago de Los Caballeros

REGION

Santiago

TELEFONO CASA

TELEFONO OFICINA

TELEFONO DE VECINO

TELEFONO CELULAR

DOMICILIO TEMPORAL
SECTOR
SECTOR

MUNICIPIO

REGION

SECCION

TELEFONO CASA

TELEFONO OFICINA

TELEFONO CELULAR:

PARAJE

PROVINCIA

TELEFONO DE VECINO

TELEFONO CELULAR

EMAIL:

FUENTE DE INFORMACION

FELIX

PADRE

COLON

EDAD

MADRE

ESTADO CIVIL

JUANA AGRIPINA

OCUPACION

ESCOLARIDAD

TELEFONO

OCUPACION

ESCOLARIDAD

TELEFONO

REYES

EDAD

ESTADO CIVIL

CUANTOS HIJOS ?

1
1
1

HEMBRAS
VARONES
CUANTAS PERSONAS DEPENDEN DE USTED
TIPO DE TRABAJO

TEMPORAL

EMPRESA PUBLICA
DONDE TRABAJA: EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:__________________________________________________________ TELEFONO:__________________________
45874
EMAIL:_______________________________________________________________________
VIVIENDA:

PRESTADA

PISOS:

MADERA

INGRESOS MENSUALES

TOTAL

SALARIO

GASTOS MENSUAL

333.00

SALARIO

INGRESOS CUENTA PROPIA

33.00

INGRESOS CUENTA PROPIA

OTROS

33.00

OTROS
TOTAL INGRESOS MENSUALES

TOTAL INGRESOS MENSUALES

33.00

TOTAL INGRESOS MENSUALES

TELEFONO CASA

CLASIFICACION

TELEFONO CELULAR

CABLE
COLEGIO
TOTAL GASTOS MENSUALES

EVALUADO POR:

FAX:__________________________ OTRO:__________________________

WEB:_____________________________________________________________________________________________________

AUTORIZADO POR:

TOTAL

PARA USO HOSPITAL

333.00
333.00
33,333.00

33.00
333.00
33.00
33.00
33.00