PRESENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN
CVA BLEEDING, ICH,
BASAL GANGLION
SINISTRA
(POST TREPANASI,
POST TRACHEOSTOMI)

PEN G KAJIAN
Nama : Tn. NS
Umur : 65 thn
Sex : Laki - laki
Alamat: Pondok Jati, Sidoarjo
Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia
Agama: Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tgl MRS, jam : (IRD) 31 Juli 2008
Tgl Pengkajian,jam : 06 Agustus 2008, 15.30
No. MR: 10856692

 Diagnosa Medis :

CVA Bleeding, ICH, Basal Ganglion Sinistra

Operasi :
o Post Trepanasi ( 01 08 2008) Jam 11.00

WIB
o Post Traechostomi ( 05 08 2008)

RIWAYAT PERAWATAN
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 31 Juli 2008 jam 23.30

pasien dating ke IRD RSU Dr. Soetomo
Surbaya, rujukan dari RS. Sidoarjo
dengan keadaan tidak sadarkan diri,
kejadian mendadak pada saat
beraktifitas. Di IRD TD 230/100, Nadi 122
x/mnt, RR 25 x/mnt, GCS 112, Pupil
isokor ( + /+ ,2/2 ), hasil CT Scan
menunjukkan gambaran ICH

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hypertensi

5 tahun, Tiadak pernah menderita
penyakit DM , sebelumnya pasien
tidak pernah MRS.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa

ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama
(hipertensi) dengan pasien, yakni
ayah pasien .

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

Klien nampak sakit berat dan imobilisasi

total, terpasang infus, dower kateter, NG

tube dan post trepanasi hari ke-5 dan post
tracheostomy hari ke-1.

 Tanda tanda vital

Suhu : 36,8 Celsius, N : 104

x/menit, teratur dan kuat, TD :

175/104 mmHg, RR : 25 x/menit,
dan GCS : 2-x-5 (total 7)

Body system

 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien

bernafas dengan bantuan

tracheostomy canule, tekanan Oksigen
6 lpm,terdengar ronchi ( -/+ ), tidak
ada wheezing, ada reflek batuk namun
lemah, RR 25 x/mnt, gerakan dada
simetris, SpO2 90, Sputum ada
terlihat sedikit dimulut pasien, kental
warna merah kecoklatan. Post
weaning ventilator jam 15.00 dengan
mode T-Piece,dengan FiO2 30 %

 Kardiovaskuler (B2)

Terdapat edema pada kedua

palpebra dan nampak hematoma,

TD 175/104 mmHg, MAP 151Nadi
104x/mnt,, Suhu 36,8 c, CRT <
2dtk, perfusi perifer HKM, tangan
kanan terpasang infuse D5 NS
drip KCL 25 Meq + terpasang
syringe pump berisi herbesser
19,5cc/jam, terpasang drain di
kepala produksi minimal warna
merah

 Persarafan (B3)

Pasien soporo komatus, GCS : 2 x

5, pupil isokor 2/2, reflek cahaya

+/+. Post trepanasi dan terpasang
drainage tertampung 10 CC.
Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Pasien terpasang dower kateter
dengan produksi urine +
138cc/jam, warna urine kuning
tua, blass teraba kosong.

 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)

Bising usus (+) lemah 3 4 x/mnt,

terpasang NGT, Diet D5% 6X50

cc/jam, tidak teraba retensi,
abdomen supel, tidak ada BAB (-)
7 hari

 Tulang otot integument (B6)

ROM

3
Oedem ekstremitas

+
+

+
Tidak terdapat decubitus,
keterbatasan aktifitas.

 Data Penunjang
Pemeriksaan penunjang tgl 06 Agustus 2008

BGA
PH :
PcO2
PO2 :
BE :
DL :
Hb :
WBC:
RBC :
HCT :
PLT :

7,38
: 33
80
- 5,6
12,6 g/dl
9,5
43
38,6
175.000

Elektrolit :
K : 3,34
Cl : 117,7
Na : 149,2
Hasil CT Scan tanggal 01 08 08 : (+)

Perdarahan intra cranial, basal ganglion

sinistra
Hasil CT Scan tanggal 06 08 08 : (+)
Tidak ada hasil bacaan dokter
Hasil RO Thoraks : (+) tidak ada hasil
bacaan

H asilCT Scan tanggal06 08 -2008

 Terapi

Infus

: D5NS 2000 cc / 24

jam
Drip KcL 100 meq / 24 jam
Mannitol 2 X 100 cc
Herbesser sesuai hemodinamik,

sementara terpasang
5 mg/kgbb/jam = 19,5 cc/jam

 Novalmycin : 2 X 2 gr
Rantin
: 2 X 50 mg
Antrain
: 3 X 1 gr
Piracetam
Penitoin

: 3 x 3 gr
: 3 x 100 mg

O2 via tracheostomi dengan

reservoir 6 lpm

ANALISA DATA

(1)
DATA
DS : DO :
Terpasang tracheostomi kanul hari ke-1
Post weening ventilator jam 15.00 dengan mode TPiece,dengan FiO2 30 %
RR 25 x/mnt
Sekret kental dengan warna merah kecoklatan
Rh -/+ dan Wh -/ GCS 2-x-5
Terdapat refleks batuk lemah
O2 6 lpm
BGA dengan PH 7,38; PCO2 33;PO2 80;BE -5,6
RO Thoraks (+)hasil bacaan tidak ada

 PENYEBAB

Penumpukan secret
MASALAH

Inefektif jalan napas

(2)
DATA
DS : DO :
GCS 2-x-5
Kesadaran soporocoma
Pupil isokor 2/2
TD 175/104 mmHg
MAP 151
Nadi 104 x/mnt
CRT < 2
Perfusi HKM

PENYEBAB

Peningkatan TIK
MASALAH

Perubahan perfusi jaringan

serebral

RENCANA TINDAKAN

Diagnosa 1 :
Mandiri :
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit)
kelancaran jalan napas.
Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi dada (tiap 1 jam ).
Lakukan pengisapan lendir dengan
waktu kurang dari 15 detik bila
sputum banyak.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam

Diagnosa 2 :
Mandiri :
Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit.
Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak
menekan.
Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
mengedan, pertahankan pengukuran urin dan
hindari konstipasi yang berkepanjangan.
Observasi waspada kejang dan lindungi pasien
dari cedera akibat kejang.
Pertahankan keadaan tirah baring, minimalisasi
manipulasi pergerakan pasien yang tidak penting.

 Implementasi diagnosa yang

pertama (1) dilakukan pada

jam 15.30 dan implementasi
diagnosa yang kedua (2) pada
jam 16.00

EVALUASI
Evaluasi Dx pertama (1) pada jam
16.10

S: O : Ronchi (-/-), Batuk (+) kuat,

Produksi
Lendir (+) Kental,
merah kecoklatan ,
RR 16 rpm,
SaO2 99
A : Tujuan berhasil
P : Intervensi dipertahankan

Evaluasi Dx kedua (2) pada jam 16.30

S: O : TTV ; TD 148/98 mmHg, Nadi

100x/mnt, RR 16 rpm, SaO2 99,

GCS 2-x-5, Kesadaran
soporocoma
A : Tujuan berhasil sebagian
P : Intervensi dilanjutkan