Professional Documents
Culture Documents
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Dosen Pengampu : Ahmad asyrofi, S. Kep.,M. Kep., Ns., Sp. Kep. MB.
Afidatunisak
(Sk.113.003)
2.
Afrizal Enggar P
3.
4.
Bagus Listiawan
(Sk.113.014)
5.
Dewi Yulaekha
(Sk.113.021)
6.
Dian Agustin
7.
Eka Fitriani
8.
9.
10.
Evi Heriyanti
11.
12.
(Sk.113.004)
(Sk.113.013)
(Sk.113.022)
(Sk.113.031)
(Sk.113.039)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan kehadirat serta Rahmat-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul Askep Combustio tepat waktu.
Adapun maksud dari penulisan makalah ini untuk melengkapi tugas yang
diberikan oleh dosen keperawatan. Makalah ini ditulis berdasarkan hasil referensi
buku atau studi pustaka.
Dalam penyusunan makalah ini kami telah berusaha untuk menyusun dengan
sebaik mungkin. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh
dari sempurna. Kami berharap semoga makalah ini bermanfaat untuk menambah
pengetahuan tentang Askep Combustio.
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Luka bakar merupakan salah satu trauma yang sering terjadi dalam kehidupan seharihari bahkan sering kali merupakan kecelakaan massal (mass disaseter) luka bakar
tergolong kasus epidemik yang serius dalam tahun-tahun belakangan ini. Luka bakar
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajat,2001).
Saat ini kasus luka bakar masih merupakan problem yang berat. Perawatan dan
rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketentuan serta biaya yang mahal, tenaga
terlatih dan terampil. Mengingat banyaknya masalah dan komplikasi yang dapat dialami
klien, maka klien luka bakar memerlukan penanganan yang serius secara tim yang terdiri
dari berbagai disiplin ilmu seperti dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi,bahkan psikiater
serta pekerja sosial.
Pada kasus luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal
termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidak seimbangan cairan elektrolit
(inbalance elektrolit) dan masalah distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk
fisik, luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional (trauma) dan psikologis
yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka (Donna,1991).
Dalam keadaan sakit sering didapatkan gangguan metabolisme cairan dan elektrolit.
Pada kasus luka bakar sendiri akan terjadi gangguan metabolisme caian dan elekrolit
yang dapat terjadi karena adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium dan protein tubuh keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema
yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Selain itu juga
dapat disebabkan karena adanya peningkatan mineralokotoid yang dipengaruhi oleh
retensi air, natrium, klorida dan ekskresi kalium serta adanya perbedaan tekanan osmotic
intra dan ekstrasel (Donna,1991).
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah supaya mahasiswa mampu
memahami dan menjelaskan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami luka
bakar (combustio).
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu :
a. Memahami dan menjelaskan definisi luka bakar (combustio).
b. Memahami dan menjelaskan etiologi luka bakar (combustio).
c. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada klien
dengan luka bakar (combustio).
d. Memahami dan menjelaskan patofisiologi luka bakar (combustio).
e. Memahami dan menjelaskan pathways dari luka bakar (combustio).
f. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan medis luka bakar (combustio).
g. Memahami dan menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan luka bakar
(combustio) pengkajian, diagnosa dan intervensi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (smeltzer,
suzanna, 2002)
Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat
trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi. Luka bakar
adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan
kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite).
Jenis-jenis luka bakar:
1. Luka bakar listrik
Disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus
listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus
listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir. Arus listrik
menimbulkan gangguan karena rangsangsan terhadap saraf dan otot. Energi panas
yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada
jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang
mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api
listrik dapat mencapai 2500 oC, arus bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang
hebat berupa kejang kejang.
Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah yaitu saraf, pembuluh
darah, otot, kulit, tendon dan tulang. Pada jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih
banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul akan lebih tinggi. Karena
epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih
tinggi sehingga luka bakar yang terjadi juga lebih berat bila daerah ini terkena arus
listrik.
7. Obesitas.
8. Adanya trauma inhalasi.
C. MANIFESTASI KLINIK
Derajat luka bakar yaitu :
1. Derajat I : Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit
kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi menyengat. Jaringan yang rusak
hanya epidermis, lama sembuh 5 hari dan hasil kulit kembali normal.
2. Derajat II
a. Derajat IIa : Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan
kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh,
luka basah, lama sembuh 7 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat.
b. Derajat IIb : Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar
keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat IIa, lama sembuh 14-21
hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.
3. Derajat III : Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat,
abu-abu gelap atau hitam, tampak retak-retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler,
sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21
hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.
D. PATOFISIOLOGI
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh
kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada
didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas
menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan
berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar
menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan
masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran. Cairan dari
keropeng luka bakar derajat III.
Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi.
Diantaranya adalah hilang daya lindung terhadap infeksi, cairan tubuh terbuang, hilang
kemampuan mengendalikan suhu, kelenjar keringat dan uap, banyak kehilangan reseptor
sensori.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,
natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema
yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991)
menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan
oleh beberapa faktor antara lain :
1. Peningkatan mineral kortikoid
a. Retensi air, natrium dan klorida
b. Ekskresi kalium
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah : keluarnya elektrolit dan protein dari
pembuluh darah.
3. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel.
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh
yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium. Luka bakar akan
mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh
pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon
kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk
mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.
Burn shock (syok hipovolemik) : Burn shock atau shock luka bakar merupakan
komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik
yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess
1991) adalah berupa :
a. Respon kardiovaskuler : Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein
plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung,
hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema
menyeluruh.
b. Respon renalis : Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke
ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan
menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau
terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut.
Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik
kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis.
c. Respon gastro intestinal : Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar
>20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh
kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap
adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen,
muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas
gastrointestinal akan kembali normal pada 24 48 jam setelah luka bakar.
d. Respon imun : Respon barier mekanik, kulit berfungsi sebagai mekanisme
pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi
gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam
tubuh.
E. PATHWAYS
Bahan
kimia
Biol
ogis
Kerusakan
kulit
Resiko
infeksi
Kerusa
kan
integrit
Te
rm
Ra
dia
Luka
bakar
Psikolo
gis
Luka pada
tubuh yang
terlihat
pengua
pan
Peningkatan
pembulu
darah
Cairan
intravaskuler
menurun
Listrik
petir
-gangguan citra
tubuh
-defisiensi
Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari
Luka
terbuka
Nyeri
akut/kroni
F.
Hipovolemia
& hemo
konsentrasi
Gangg
uan
sirkulas
Laju
metaboli
sme
Gangguan
perfusi
jaringan
glukoge
nolisis
PENATALAKSANAAN
1. Penanganan perawatan awal ditempat kejadian tindakan yang dilakukan terhadap luka
bakar :
a. Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban
berlari, anjurkan korban untuk berguling guling atau bungkus tubuh korban
dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.
b. Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban.
c. Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korban dan oksigen
bila diperlukan.
d. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C
selama 15 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar.
e. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak
banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya.
f. Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain
yang menyertai luka bakar.
g. Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.
2. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat tindakan yang harus dilakukan terhadap
pasien pada 24 jam pertama yaitu :
a. Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing
(pernafasan), C : Circulation (sirkulasi).
k. Hal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi :
1) Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan
perlawanan terhadap ventilator.
2) Observasi tanda tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan
suhu setiap 4 jam.
3) Pantau nilai CVP.
4) Amati neurologis pasien (GCS).
5) Pantau status hemodinamik.
6) Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam).
7) Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga.
8) Cek analisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan.
9) Pantau status oksigen.
10) Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2 jam dan jika perlu.
11) Perawatan tiap 2 jam (beri boraq gliserin).
12) Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2 jam.
13) Ganti posisi pasien setiap 3 jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien).
14) Fisoterapi dada.
15) Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube
setiap hari.
16) Ganti kateter dan NGT setiap minggu.
17) Observasi letak tube (ETT) setiap shift.
18) Observasi setiap aspirasi cairan lambung.
19) Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim
(albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter).
yang
sulit
dibalut
seperti
wajah,
perineum,
dan
lipat
paha.
Keuntungan :
1) Waktu yang dibutuhkan lebih singkat.
2) Lebih praktis dan efisien.
3) Bila terjadi infeksi mudah terdeteksi.
Kerugian :
1) Pasien merasa kurang nyaman.
2) Dari segi etika kurang.
b. Perawatan tertutup, yakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah
dibeikan obat topical.
Keuntungan :
1) Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi
kontaminasi).
2) Pasien merasa lebih nyaman.
Kerugian :
1) Balutan sering membatasi gerakan pasien.
2) Biaya perawatan bertambah.
3) Butuh waktu perawatan lebih lama.
belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi
lebih lanjut oleh psikiatris.
m. Terapi fisioterapis, pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik
namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien
tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka
bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien
diantaranya
yaitu
terjadi
kontraktur
dan
defisit
fungsi
tubuh.
proses
penyembuhan
luka
secara
optimal.
Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan
dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan
intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien
terpenuhi.
5. Penanganan medis, tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar
antara lain terapi cairan dan terapi obat obatan topical.
a. Pemberian cairan intravena. Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi
kebutuhan pasien :
1) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran.
2) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode.
3) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%.
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara
teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini. Pemberian cairan ada
beberapa formula :
a) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka
bakar x BB (kg) x 4cc diberikan 8 jam I dan nya 16 jam berikut untuk
hari ke 2 tergantung keadaan.
b) Formula Evans, cairan yang diberikan adalah saline
i.
ii.
iii.
ii.
iii.
pergerakan
dan
dapat
menyebabkan
asidosis
metabolik.
Dengan pemberian obat obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali
masih menjadi penyebab kematian pasien.
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat.
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok),
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis. indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan
nafas atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal), bunyi nafas: gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal), sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda : kulit umum, destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa
hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
a. Hb, Ht, trombosit
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)
g. Karboksihaemoglobin
h. Tes fungsi hati / LFT
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun.
a. Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3) Jumlah leukosit dalam jumlah normal
4) Menunjukkan perilaku hidup sehat
b. Intervensi prioritas NIC :
Aktivitas perawat
1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2) Pertahankan teknik isolasi
3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
6) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
7) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pendidikan pasien dan keluarga
1) Instruksikan kepada pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung dan setelah
2)
3)
4)
5)
6)
7)
1)
umum
2) Tingkatkan intek nutrisi
3) Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection (proteksi terhadap
infeksi)
4) Laporkan kecurigaan infeksi
5) Laporkan kultur positif
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka.
a. Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :
1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
b. Intervensi prioritas NIC :
Aktivitas perawat
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Berikan substansi gula
3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
6) Monitor adanya penurunan berat badan
7) Monitor jumlah dan tipe aktivitas yang biasa dilakukan pasien
8) Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
9) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
10) Monitor turgor kulit, rambut kusam dan mudah patah
11) Monitor mual dan muntah, kadar albumin, protein, Hb dan kadar Ht
12) Catat adanya edema, hiperemik, hiperonik papila lidah, kavitas oral, lidah
1)
2)
3)
4)
5)
Aktivitas kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
2) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
3. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
a. Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :
1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastilitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2) Tidak ada luka atau lesi pada kulit
3) Perfusi jaringan baik
4) Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
b. Intervensi prioritas NIC :
Aktivitas perawat
1) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam sekali)
2) Monitor kulit akan adanya kemerahan
3) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
4) Monitor status nutrisi pasien
5) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
6) Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan jahitan
7) Monitor kesembuhan area insisi
8) Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
9) Bersihkan arean sekitar jahitan menggunakan lidi kapas steril
10) Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut sesuai program)
Pendidikan pasien dan keluarga
1) Anjurkan pasien untuk mengunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Nyeri akut atau kronis b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka
bakar
a. Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
b. Intervensi prioritas NIC :
Aktivitas perawat
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
3) Gunakan teknik terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
masa lampau
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
Pilih analgetik yang perlukan atau dikombinasi dari analgetik ketika pemberian