FORMATO DE ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO:

5. SEXO
6. FECHA DE NACIMIENTO:
7. DOMICILIO

DNI
N :
Carn de Extranjera
N :
Pasaporte
N :
Otros
N :
Masculino
Femenino
Da :
Mes :
Ao :
AVENIDA
CALLE
JIRN
OTROS
DISTRITO
:
PROVINCIA
:
DEPARTAMENTO :

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZN SOCIAL:
2. N DE RUC:
3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL:
III. DATOS DEL VNCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIN LABORAL
2. REMUNERACIN

SEGURO SOCIAL DE SALUD

20131257750
LIMA
/

S/.

IV. ELECCIN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. ESTOY ACTUALMENTE AFILIADO ( Marcar X en el que corresponda)
ONP
PROFUTURO
INTEGRA
PRIMA

HABITAT

Ninguno

2. DESEO AFILIARME (Marcar X en el que corresponda) Slo si indico [Ninguno] en 1.

Sistema Nacional de Pensiones (ONP)
Sistema Privado de Pensiones (AFP)*
* Si deseas afiliarte al Sistema Privado de Pensiones, llenar los siguientes datos:
Correo electrnico :
Telfono Fijo
:
Telfono Mvil
:
Envo de estado de cuenta por correo electrnico:
SI
NO
DECLARO BAJO JURAMENTO HABER RECIBIDO EL BOLETIN INFORMATIVO ACERCA DE LAS
SI
CARCTERISTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA NACIONAL DE
NO
PENSIONES
Lugar :
Huella Digital
Firma: