ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG YOSEPH
RS PALANG BIRU
GOMBONG

I.

PENGKAJIAN
-

Tanggal / jam MRS

Ruang
No.Register
Dx.Medis
Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn.S
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Suku / bangsa
: jawa
Bahasa
: jawa , Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: tani
Status
: sudah menikah
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar

II.

: 29 Januari 2012, pukul 13.50 WIB

: Yoseph
: : Asma Bronkial
: 31 Januari 2012. Pukul 09.00 WIB

Penanggung jawab
III.

Nama
: Ny.T
Alamat
: Pohkumbang,Karanganyar
Hubungan dengan klien : istri
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama

Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.

2. Riwayat penyakit sekarang
pasien datang dari IGD dengan keluhan dadanya sesak dan batuk,pasien juga
mengatakan tubuhnya lemas.

3. Riwayat penyakit dahulu

sejak dulu pernah mengalami alergi terhadap asap dan debu yang berkelebihan
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS,pemeriksaan penunjang,tindakan yang telah
dilakukan.
- Diagnosa medis
: Asma Bronkial
- Pemeriksaan penunjang
: - Tindakan yg telah dilakukan : infus D5% + Aminophilin 20tpm
IV. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
-

a sakit
-

Apabila sakit,klien segera berobat ke Rumah Sakit/puskesmas

2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS
: bubur kasar
Intake makanan :
Sebelum sakit
: 3x sehari,makan habis 1 porsi,sayur,laukpauk
: 3x sehari makan habis 3 4sendok sayur,laukpauk
Intake cairan :
Sebelum sakit
: 5 - 7 gelas sehari,air putih
Selama sakit
: 3 4 gelas sehari, air putih
3.Pola eliminasi
a. Buang air besar :

Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning

Selama sakit : 1x sehari, warna kuning.
b. Buang air kecil :
Sebelum sakit : 6-7x sehari,warna kuning.
selama sakit : 3 4x sehari, warna kuning,tidak terpasang DC
4.pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0
1
MAKAN/MINUM

MANDI

TOILETING

BERPAKAIAN

MOBILITAS DITEMPAT TIDUR

BERPINDAH

AMBULASI / ROM

Ket :
0 =mandiri.

1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
Selama sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

MAKAN/MINUM

MANDI

TOILETING

BERPAKAIAN

MOBILITAS DITEMPAT TIDUR

BERPINDAH

AMBULASI / ROM

Ket :
0 =mandiri.
1 =alat bantu.
2 =dibantu oranglain.
3 =dibantu orang lain dan alat.
4 =tergantung total .
5.Pola tidur dan istirahat
- Lama tidur siang 2 jam.
- Lama tidur malam 7 jam.
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya.
6.Pola persepsual
- Penglihatan : pandangan masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pendengaran : pendengaran masih baik,tidak menggunakan alat bantu
- Pengecapan : pengecapan masih berfungsi dengan baik.
7.Pola persepsi diri.
- Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
8.Pola Seksualitas Dan Reproduksi
- Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
-pasien sebagai kepala keluarga ,dan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya.
10. Pola management koping - stress
- Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
-pasien beraga islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
PEMERIKSAAN FISIK
-Kesadaran
: compos metis
-Tanda-tanda vital
: TD =110 / 70 mmHg,
N
= 105 x/menit

RR = 30x/menit
S
= 36,8C
: bentuk mesochepal, rambut hitam , tidak ada lesi pada kepala, keadaan rambut pasien juga
bagus, tidak rontok, tidak ada benjolan.
: - mata klien simetris, mata tidak bengkak,tidak memakai alat bantu penglihatan.
-Hidung
: - ada septum,
- ada cuping hidung
- terpasang slang oksigen 2 liter
-Telinga
: - ada serumen
- fungsi pendengaran masih baik.
-Mulut
: - gigi klien bersih
- warna bibir pucat
- mukosa bibir kering.
-Leher
: - tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .
-Thorak
: -payudara
:-jantung
: - saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan S1 < S2
:I
: bentuk simetris,tidak ada lesi
A : terdengar bising usus 12x / menit
P
: terdengar bunyi timpani.
P
: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
: I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat pengembangan dada yang tidak
simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang berat.
-genetalia
: - laki-laki
- tidak terpasang dower cateter (DC)
-punggung
: - tidak ada lesi/jejes pada punggung
: - atas : tangan kanan terpasang infus D5% 20tpm + aminophilin
- bawah: tidak ada edema

en

paru

itas

PROGRAM TERAPI (31 Januari 2012)

Infus D5% + aminophilin 20 tpm

Oral Ambroxol

Injeksi dexametason : 3x1 (5mg)

Injeksi ranitidine

: 3x1 (50mg)

Injeksi cefotaxime

:3x1 (gr)

: 3x1 (30mg)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 januari 2012, pukul 13.00)

Pemeriksaan
Hasil
Normal
Satuan
Keterangan
Gula Darah
Sewaktu

94

<200

mg/dl

Kimia
Creatinin
Hemoglobin

0.9
15,0

0,7 1,2
L = 13,6
P = 12 - 14

mg/dl
gr%

Jumlah lekosit

4.100

4.000 11.000

/mmk

ANALISA DATA
NO.

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : - Pasien mengatakan dadanya -peningkatan

sesak
produksi sekret
Klien mengatakan dirinya menderita
batuk yang disertai dahak yang
kental
DO : TD : 110/70mmHg
S : 36,8C
N : 105x / menit
RR : 30x / menit
Pasien terlihat sesak

-bersihkan jalan
nafas tidak efektif.

DS : - klien mengatakan sesak

-gangguan kerusakan
pertukaran gas.

-gangguan suplai
oksigen

DO : terpasang oksigen 2 liter

3

DS : - klien mengatakan tidak nafsu -Anoreksia.

makan.
Klien mengatakan makan hanya
habis 3 4 sendok.
Klien mengatakan minum hanya
habis 3 4 gelas sehari
DO : - makanan tidak habis.

-perubahan nutrisi
kuang dari
kebutuhan tubuh.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Gangguan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX.KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1
Bersihkan jalan nafas
Setelah dilkukan
-auskultasi bunyi - mengetahui adanya
nafas
bunyi wheezing.ronki
tidak efektif berhubungan tind.kep slama
3x24jam,dhrapkan
dengan peningkatan
klien :
- kaji frekuensi
produksi secret,ditandai
-klien merasa
pernafasan
- mengetahui frekuensi
dengan : DS : -klen
nyaman
pernafasan
mengatakan dadanya
-sesak nafas
- posisikan
sesak.
berkurang/hilang
pasien semi
- semi fowler dapat
DO: -TD=110/70mmHg -mukus berkurang fowler.
-tidak terdapat bunyi
mengurangi sesak
S = 36,8 C
wheezing
berikan
obat
N = 105x/menit
-tidak ada cuping sesuai indikasi
RR= 30x/ menit
hidung
- untuk mengurangi
- observasi
sesak
karakteristik
batuk
- mengetahui
karakteristik batuk.
2

Gangguan kerusakan

Setelah dilkukan
tind.kep slama
pertukaran gas
3x24jam,dihrpkan
berhubungan dengan
Klien bernafas
dengan baik,dengan
gangguan suplai
kriteria hasil:
oksigen.ditandai dengan : -klien tidak
menggunakan
DS: klien mengatakan
oksigen
sesak
- klien tidak sesak
lagi
DO: terpasang oksigen 2
liter

-kaji frekuensi
kedalaman
pernafasan

-mengetahui
frekuensi,kedalaman
pernafasan

- atur posisi semi

fowler
- semi fowler dapat
mengurangi sesak
- dorong
pengeluaran
- untuk
sputum
mengeluarkan sputum
- auskultasi bunyi - mengetahui bunyi
nafas
nafas
- observasi tanda-- mengetahui tandatanda vital dan tanda vital pasien dan
irama jantung
irama jantung pasien
- berikan oksigen - terapi oksigen dapat
sesuai indikasi mengurangi sesak

Perubahan nutrisi kurang Setelah dilkukan

tind.kep slama
dari kebutuhan tubuh
3x24jam,dihrapkn
berhubungan dengan
Nutrisi pasien
terpenuhi,dengan
anoreksia. Ditandai
kriteria hasil:
dengan:
-nutrisi pasien
terpenuhi
DS: pasien mengatakan
- nafsu makan
tidak nafsu makan.
pasien bertambah
- berat badan pasien
-pasien mengatakan
bertambah
makan hanya habis 3-4
sendok saja
DO: makanan tidak habis

-auskultasi bunyi -mengetahui bunyi

usus
usus
- kaji kebiasaan - mengetahui
diet
kebiasaan diet
- anjurkan pasien - makan sedikit tapi
untuk makan
sering dapat
sedikit tapi seringmenambah nutrisi
pasien
- hindari
makanan yang - makanan yang
Merangsang
merangsang dapat
memberukan rasa sakit
-timbang berat pada perut.
badan pasien
-mengetahui berat
badan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DIAGNO HARI/TGL/JA
IMPLEMENTASI
SA
M
1
Selasa,31/1/2012 - mengkaji keadaan umum pasien.
09.00
- mengkaji frekuensi pernafasan
1
09.05
- mengauskultasi bunyi paru
- memposisikan pasien semi fowler
1

- mengkaji kebiasaan diet(masukan

oral)
- menganjurkan pasien untuk makan
sedikit tapi sering.

-terdengar
bising usus

- menganjurkan pasien untuk tidak

makan makanan yang
merangsang(pedas,panas,dingin)

-pasien tidak
nafsu makan

09.10
09.15
- mengauskultasi bunyi usus

09.20

-RR =
30x/menit
-Terdengar
bunyi
wheezing
-pasien
mnegatakan
lebih nyaman
-terpasang
oksigen 2
liter,

- memonitor oksigen pasien

1,2

EVALUASI PARAF
RESPON
- Pasien
terlihat sesak

10.00

10.05

-pasien mau

- menimbang berat badan pasien.

3

10.10

melakukannya

- mengukur tanda-tanda vital pasien

-pasien
mengerti dan
mau
melakukannya

10.15

-berat badan
pasien 58kg
3

10.20

11.00

1
1
1,2,3

-TD=110/70
S = 36,8 C
N =105x/mnit
RR= 30x/
menit

Rabu,1/2/2012 -mengkaji keadaan umum pasien

07.00
-mengkaji frekuensi pernafasan
08.00
- memberikan obat
ambroxol(oral),inj.cefotaxime,ranitidin
e(IV)
08.05
- memonitor oksigen pasien

2
08.10

-mengkaji masukan oral

08.15

- mengukur tanda-tanda vital pasien

11.00

- menganjurkan pasien untuk istirahat

-pasien
terlihat lebih
tenang
RR=25x/mnit
-pasien mau
diberi obat
-masien masih
menggunakan
oksigen
-pasien
mengatakan
mulai nafsu
makan
- TD=110/70
S = 36,8 C
N =98x/mnit
RR= 25x/
menit

-pasien
beristirahat
2
1

11.05
Kamis,2/2/2012 -mengkaji keadaan umum pasien
21.00

21.10

- memberikan obat cefotaxime(IV)

-pasien
mengatakan
sesaknya
berkurang
- pasien tidak
menggunakan
slang oksigen
RR=23x/mnit

23.00

- menganjurkan pasien untuk istirahat

kembali

- masien mau
diberi obat

23.05

- mengukur tanda-tanda vital pasien

-pasien mau
istirahat dan
tidur kembali

- memonitor oksigen
2

21.05
- mengkaji frekuensi pernafasan

1,2

- mengkaji masukan oral

2

05.00

06.30

- menimbang berat badan pasien

-TD=110/80
S= 36,5C
RR=23x/mnit
N= 95x/mnit
- pasien
menhatakan
mulai nafsu
makan,habis
porsi
-berat badan
pasien 58,2kg

06.35

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/JAM NO.DX.KEP
31/1/2012
14.00

14.00

CATATAN PERKEMBANGAN
S = pasien mengatakan masih sesak nafas
O = pasien terlihat sesak,RR=30x/menit
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
S = pasien mengatakan sesak
O = pasien menggunakan oksigen
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
S = pasien mengatakan tidak nafsu makan
O = pasien masih terlihat lemas,makanan
tidak habis
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan

14.00

1/2/1012
14.00

S = pasien mengatakan sesaknya

berkurang
O = pasien terlihat lebih
tenang,RR=25x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

14.00

S = pasien mengatakan sesaknya

berkurang
O = pasien masih menggunakan oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

14.00

S = pasien mengatakanmulai nafsu makan

O = makanan habis porsi
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

2/2/2012
07.00

S = pasien mengatakansesaknya
berkurang
O = pasien terlihat lebih
tenang,RR=24x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

PARAF

07.00

S = pasien mengatakansesaknya
berkurang ,sudah lebih nyaman
O = pasien tidak menggunakan oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

07.00

S = pasien mengatakan mulai nafsu

makan kembali
O = pasien makan habis porsi
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

http://ariebencolenk.blogspot.com/2012/01/asma-bronkial.html
Judith M.Wilkinson,2007,Diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan Kriteria hasil NOC
NANDA,2001-2002,Diagnosis keperawatan Nanda,Yogyakarta;UGM