ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA TN.R DENGAN ISOLASI SOSIAL DI RUANG MERANTI

RSJD SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

Ruang rawat

: MERANTI

Tanggal MRS

: 4 Maret 2014

RM No

: 01 56 12

Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2015

PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS
A. Identitas pasien
Inisial
Umur
Jenis
Agama
Suku/Bangsa
Informan
Tanggal dirawat
Tangga pengkajian
RM No
Pekerjaan
Status Marietal
Alamat
Diagnosa Medis

: Tn. R
: 25 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Banjar/Indonesia
: Pasien , Status Pasien
: 04- 03- 2014
: 05- 01- 2015
: 01 56 12
: Tidak bekerja
: Belum Menikah
: Amuntai
: Isolasi Sosial

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Sambang Lihum karea mengamuk. Namun,
menurut status kedatangan klien. Pasien ditangkap di daerah batas kota dan dibawa oleh
DINSOS karena sering berteriak-teriak dan mengganggu warga dan keadaan lingkungan
sekitar. Warga mengatakan jika klien tidak pernah merusak barang warga dan tidak
pernah memukul orang lain atau melukai warga. Kien mengatakan kepada petugas jika
dia melihat bayangan wnita berkrudung hitam dan mendenga suara tangisan wanita.
Keadaan klien kotor berambut panjang dan BAB di celana dan memainkan BABnya.
Akhirnya pada tanggal 04-03-2014 klien dibawa oleh dinas sosial ke RSJD Sambang
Lihum.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2013 dan kurang mengingat kejadian di
masa lalunya. Klien hanya ingat kalau dia mengamuk dan dibawa oleh orang banyak ke
RSJD Sambang Lihum.
Klien masih menjalani pengobatan di RSJD Sambang lihum
Trauma
Jenis Trauma

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Penjelasan : Keluarga atau orang terdekat tidak mengetahui keadaan klien dan
keberadaan klien hingga sekarang. Keluarga tidak pernah menemui klien. Klien tidak
ingat nomor telpon yang bsa dihubungi oleh keluarga.
MK

: Koping keluarga tidak efektif

Di dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan seperti pasien.
Masalah keperawata : tidak adda masalah
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
IV.PEMERIKSAAN FISIK (SELASA,06 JANUARI 2015)
1. Tanda-tanda vital
TD

: 120/90 mmHg

: 80 x/menit

: 16 x/menit

: 36,5 oC

2. Ukuran

BB

: 44,5 Kg

TB

: 163 cm

3. Keluhan fisik
Klien mengatakan kepala terasa gatal, tidak ada keluhan seperti sakit pada tubuh. Klien
tidak memiliki alergi pada makanan.
MK

: tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

25

Ket :
: Laki-laki

: Menikah

: Perempuan

: Cerai

: Meninggal

: Anak Kandung

: Pasien

25

: Tinggal Serumah
Penjelasan :
Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara, pasien tinggal bersama ibu dan kaka
kandung pasien yang ke-2.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Saat di wawancara, apakah ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien mengatakan
tidak ada. Klien mensyukuri semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri
Saat di wawancara, klien dapat menyebutkan nama, alamat, dan hobi.
c. Peran
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
lingkungannya, klien hanya berdiam di rumah. Di rumah sakit sebagai klien yang
sedang menjalani perawatan namun tidak mengetahui perawatan untuk kejiwaan.
d. Ideal diri
Saat di wawancara, apakah klien mempunyai keinginan atau cita-cita, klienhanya
diam da memalingkan muka. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan menemui
orang tuanya.
e. Harga diri
Klien mengatakan terkadang merasa takut dan malu untuk berinteraksi dengan orang
lain. Keluarga klien dan orang terdekatnyapun tidak pernah mencari dan menjenguk
klien membuat klien semakin tidak ingin berinteraksi dengan orang lain. Klien lebih
banyak diam dan tidur di ruangan.
MK

: - Harga diri rendah

- Koping individu tidak efektif

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti, orang tua klien.
Klien mengatakan merasa tidak diperdulikan keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Semenjak sakit sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan kelompok atau masyarakat. Saat di RSJ klien mengatakan mengerjakan
kegiatan yang diberikan dan diperintahkan oleh perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien banyak diam dan bicara jika ditanya, tidak mau kontak mata, sering
menunduk, lebih sering melamun, dan beberapa kali memutuskan pembicaraan
secara sepihak dan pergi saat pengkajian, klien hanya berinteraksi dengan orang lain
jika disuruh perawat, klien tidak mau memulai perbincangan atau pembicaraan
dengan orang lain.
MK

: - Isolasi Sosial
- Koping keluarga tidak efektif

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Saat di RSJ klien mengatakan tidak pernah sholat, ketika
ditanya kapan terakhir kali melakukannya, klien menjawab tidak ingat.
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan kegiatan ibadah
MK
VI.

: Tidak ada

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien kurang klien berpakaian kurang rapi, memakai seragam yang pas,
berambut pendek semi gundul, kulit kepala kotor dan banyak ketombe, tampak kumis
dan jenggot yang kurang rapi, dan kuku panjang hitam dan kotor, gigi tidak bersih, gusi
bengkak dan berdarah. Klien tidak pernah memakai sendal kemanapun.
Klien mengatakan pagi tadi tidak gosok gigi dan kramas.
MK

: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Pada saat pengkajian, klien jarang sekali memulai pembicaraan, saat berbicara ucapan
klien tidak jelas, saat di tanya klien hanya menjawab dengan kata-kata yang
secukupnya, tidak berbelit-belit, banyak diam tidak mau kontak mata, lebih banyak
diam
MK : - Harga diri rendah

- Isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Setiap pagi klien mengikuti senam pagi.
Pada saat pengkajian, klien terlihat lebih banyak diam dan banyak termenung. Klien
bisa mengikuti senam dan olahraga ringan. Klien mampu melakukan kegiatan kegiatan
yang diarahkan perawat.
MK : Harga diri rendah
4. Afek
Datar
Penjelasan :pasien tidak mampu memberi respon terhadap lingkungan sekitarnya, keika
bicara ekspresi tidak berubah/menetap.
MK : harga diri rendah
5. Alam perasaan
Pasien tampak kurang bersemangat, sering melamun, pandangan kosong, dan sering
menyendiri.
MK : isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Selama diwawancara oleh perawat, interaksi pasien kurang kooperatif dan menjawab
pertanyaan hanya seadanya. Kontak mata kurang, pasien tidak mau menatap lawan
bicara, sempat memutuskan pembicaraan secara sepihak dan pergi saat pengkajian.
Pasien hanya diam saat di ajak pertama kali berkenalan dan di ajak berbicara , kepala
selalu menunduk saat wawancara. Pasien tidak mampu memulai pembicaraan, Pasien
sangat jarang berbicara, saat berbicara, bicaranya tidak jelas dan volume suaranya
pelan.
MK : -Harga diri rendah
: -Isolasi social

7. Persepsi
Pasien mengatakan sudah tidak pernah lagi mendengar suara tangisan dan melihat
bayangan hitam.
MK : tidak ada masalah keperawatan
8. Isi Pikir
Tidak ada di temukan gangguan isi pikir dan waham
9. Proses Pikir
Saat di wawancarai pasien sering berhenti dalam pembicaraan dengan perawat
kemudian bila di tanya lagi baru klen menjawab pertanyaannya.
Maslah keperawatan

: Blocking

10. Tingkat kesadaran

Composmentis, GCS : 4,5,6. Tidak ada masalah dalam orientasi waktu
MK : Tidak ada masalah
11. Memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka daya ingat jangka panjang karena
pasien tidak mampu mengingat berapa lama ia di rumah sakit dan umur sebenarnya
berapa. Klien bingung saat ditanya kejadian dan apa yang dilakukannya seminggu lalu.
MK : koping individu tidak efektif
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung 1-10 dengan lancar dan dapat menjawab saat diberi
pertanyaan hitungan 5+5+5+5+5 = 25
MK : Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian

Pasien mampu membedakan antara baik dan buruk tentang berpenampilan seperti
memakai baju dan celana yang benar dan rapi. Pasien mampu mengontrol keputusan
sederhana, seperti bangun sendiri, sebelum dan sesudah makan selalu mencuci tangan
MK : Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
Pasien tidak mengetahui tentang apa yang terjadi pada dirinya saat ini. Klien hanya tau
jika dia di sana karena mengamuk dan tidak ada yang menjemputnya pulang.
MK : Koping individu tidak efektif
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa dibantu, pasien mampu menghabiskan
makanan yang diberikan, pasien makan 3xsehari, pagi, siang, malam. Minum 4-5
gelas sehari.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
2. BAK/ BAB
Pasien mampu melakukan BAK/BAB sendiri di WC, pasien BAB 1x sehari, BAK
+/- 5-6 kali sehari
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3. Mandi
Pasien mampu mandi sendiri, pasien mandi 2x sehari pagi dan sore hari. Pasien
mandi menggunakan sabun, pasien tidak gosok gigi, pasien tidak kramas.
Masalah keperawatan : defiisit perawatan diri
4. Bepakaian/ berhias
Pasien mampu berpakaian sendiri dan menggunakan baju sesuai tidak ada
masalah, pasien tidak merawat kuku, kuku namak panjang dan kotor, jenggot dan
kumisnya tampak panjang.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

5. Istirahat dan tidur
Pasien sering tidur siang kadang tidur 4-5 jam sehari
Pasien tidur malam 6-8 jam sehari
Saat ditanya kebiasaan tidur klien hanya diam dan memandang ke arah lain
nampak bingung.
6. Penggunaan obat
Pasien teratur meminum obat dan diawasi. Sehabis makan klien langsung
mengambil minum dan meminta obat kepada perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Selama dirawat pasien tidak mendapatkan perawatan lanjutan
8. Kegiatan di dalam rumah
Diharapkan pasien dapat mempersiapkan makanannya sendiri, menjaga kerapian
rumah dan menyapu lantai dan pekarangan rumahnya, merapikan kasur tempat
dia tidur, membantu merapikan rumah dan kegiatan membantu-bantu sederhana,
pasien mampu berpakaian sendiri.
9. Kegiatan di luar rumah
Diharapkan pasien bisa mengikuti kegiatan di masyarakat seperti olahraga atau
gotong royong, pasien tidak memiliki alat transportasi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII.

MEKANISME KOPING
ADAFTIF

MALADAFTIF

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mempu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas kostruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Memendam masalahnya

Penjelasan:
Saat diwawancara reaksi pasien lambat untuk menjawab pertanyaan,
menghindar saat dikaji dan susah mengeluarkan dan menceritakan
masalahnya. Namun pasien dapat mengikuti olahraga dan lumayan pandai
dalam olahraga bulutangkis.
MK: Koping individu tidak afektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien tidak pernah di jenguk
oleh keluarganya.
2. Masalah berhubungan dengan pekerjaan,spesifiknya pasien Tidak mempunai
pekerjaan.
3. Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifiknya pasien mempunyai jaminan
kesehatan oleh pemerintah.
4. Masalah dengan perumahan, spesifiknya pasien tinggal dengan orang tuanya.
5. Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya pasien tidak mau berinteraksi
dengan orang lain.
Masalah keperawatan :- Koping individu tidak efektif
X.

Harga diri rendah

PENGETAHUAN KURANG TANTANG

Saat di wawancara,apakah pasien tau bahwa pasien sedang sakit jiwa, pasien
menjawab tidak tau.

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik F. 20.0

Terapi medis
1. CPZ 100mg 3x1
2. HLP 5mg 3x1
3. THP 2mg 3x1
Nama Obat

Dosis

CPZ

Penggunaan

Indikasi

Efek Samping

3 x 100 P/O

a. Halusinasi

a. Gangguan

mg

b. Waham

(hipotensi, mulut kering,

c. Ganguan
Haloperidol

3 x 5 mg

P/O

aam

perasaan
a. Penatalaksanaan
psikosis

otonomik

kronik

dan akut.

kesulitan

miksi

defekasi, mata kabur)

a. SSP : sakit kepala
sedasi,pusing,

kejang,

insomnia,

b. Penaganan gejala
demensia

gejala

psikotik.

pada b. kardiopaskuler

lansia.
c. Pengendalian
hiperaktivitas dan
masalah perilaku

dan

hipolensi,

hipertensi,

takikardi,

bradikardi,

aritmia,
c. kulit : petechie, ekzema,
urtikaria,
d. gastroentistinal : mulut
kering,

THP

3x2 mg

P/O

mual,

muntah

peningkatan sklera,
berat a. Gangguan
otonomik

a. berdaya
dalam

(hipotensi, mulut kering,

kemampuan

hidung tersumbat, mata

menilai

realitas

kabur, gangguan irama

dalam

fungsi

netral dan dalam

fungsi sehari-hari

jantung)

ANALISA DATA
N

DATA

MASALAH

DS :

Isolasi sosial

O
1.

DO :
-

klien terlihat menyendiri

nampak lesu saat melakukan aktifitas

tidak kooperatif

kontak mata kurang

apek datar.

pasien tidak mau berinteraksi dengan orang

lain

Saat wawancara, pasien, pasien sering

melamun. pasien menjawab pertanyaan
seadanya dan kadang hanya dengan
menggeleng/menganggukkan
kepalanya,pasien tidak mau menatap lawan
bicara,kepala selalu menunduk saat
diwawancara oleh perawat, kontak mata
kurang.

Pasien menjawab pertanyaan sedanya saja

Pasien tidak ada interaksi dengan teman

sekamarnya

2.

DS : pasien mengatakan malu bertemu dan

HDR

berinteraksi dengan orang lain

Pasien mengatakan takut dan bingung menulai
suatu perbincangan
DO :
-

Paien tidak mau berinteraksi dengan orang

lain

Pasien tidak mampu memulai pembicaraan

Pasien tampak malu saat di ajak kenalan

kepala selalu menunduk saat wawancara

pasien tidak mau menatap lawan bicaranya

pasien lebih sering menyendiri dan sering
melamun

3.

DS : pasien mengatakan masuk ke RS karena

Resiko Perilaku

mengamuk

Kekerasaan

DO :
-

pasien riwayat mengamuk dan sempat

marah dan menimbulkan kejar-kejaran
antara petugas dan pasien saat pertama
dibawa ke RSJD sambang lihum
Banjarmasin 2 tahun yang lalu

4.

DS: klien mengatakan dulu pernah berhalusinasi

Riwayat Halusinasi

tentang seorang wanita berkrudung hitam dan

sempat mendengar suara tangisan wanita

5.

DO: DS :
-

Defisit perawatan diri

pasien mengatakan malas memotong kuku,
jenggot dan kumisnya

pasien mengatakan mandi tetapi tidak gosok

gigi

pasien mengatakan tidak mencusi kepalanya

DO :
-

tampak gigi pasien kuning dan hitam

kuku, jenggot dan kumis tampak panjang

kepala kotor dan banyak ketombe

bercak hitam menggumpal di tubuh

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Koping individu tidak efektif
3. Gangguan konsep diri : HDR
4. Riwayat Gangguan persepsi sensori : halusinasi
5. Resiko perilaku kekerasan
6. Defisit Perawatan diri

XIII.

POHON MASALAH

XIV.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Gangguan konsep diri : HDR
3. Deficit perawatan diri
4. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
5. Resiko perilaku kekerasan

XV

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

1

SAK Isolasi sosial

a SP 1: Bantu Pasien Menyadari Perilaku Isolasi Sosial:

Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang

lain

Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan

orang lain

Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul

akrab dengan mereka..

Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul
dengan orang lain.

5
b

Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien

SP 2: Latih Pasien Berinteraksi dengan Orang Lain secara bertahap:

Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain
Berikan contoh cara berbicara dengan orang lain
Beri kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang
lain yang dilakukan di hadapan saudara
Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman/anggota
keluarga
Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi
dengan dua, tiga, empat orang dan seterusnya..
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP 3: Latih Pasien Berinteraksi dengan Orang Lain Secara Bertahap (Interaksi

dalam kegiatan sosial dan RT):
Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh
pasien

 Latih pasien bercakap-cakap dengan anggota keluarga saat melakukan

kegiatan harian dan kegiatan rumah tangga
Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sosial misalnya :
belanja ke warung, ke pasar, ke kantor pos, ke bank dan lain-lain
Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi dengan
orang lain. Mungkin pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau
kegagalannya. Beri dorongan terus menerus agar pasien tetap semangat
meningkatkan interaksinya.
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
2

SAK Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Kronis

a SP 1

Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki.

Bantu pasien menilai kemampuan dan aspek positif yang masih dapat
dilakukan

Bantu pasien untuk memilih kemampuan yang akan dilatih

Latih kemampuan yang sudah dipilih oleh pasien

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP 2

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)

Bantu pasien memilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan

Latih kemampuan kedua yang telah dipilih oleh pasien

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SAK Defisit Perawatan Diri

a SP 1: Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri (pengkajian dan
melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong
kuku)

Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, berdandan, makan/

minum, BAB/BAK.

Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri.

Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri

Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri: mandi dan ganti

pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku

Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri.

Memasukkan dalam jadwal kegiatan.

SP 2: Melatih pasien cara berdandan/berhias setelah kebersihan diri:

berpakaian, sisiran, rias muka untuk perempuan; berpakaian, sisiran, cukuran
untuk pria
Evaluasi tanda & gejala defisit perawatan diri
Validasi kemampuan pasien melakukan kegiatan pertama
Evaluasi manfaat melakukan kegiatan pertama
Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
Latih cara berdandan setelah kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk

perempuan; sisiran, cukuran untuk pria

Masukkan pada jadwal kegiatan untuk kebersihan diri dan berdandan
SP 3: Melatih pasien makan secara mandiri (melatih cara makan dan minum
yang baik).
Evaluasi tanda dan gejala defisit perawatan diri.
Validasi kemampuan kegiatan pertama dan kedua yang telah dilatih

kemudian berikan pujian klien jika telah melakukannya.

Evaluasi manfaat melakukan kegiatan pertama dan kedua.
Menjelaskan kebutuhan (kebutuhan makan perhari dewasa 2000-2200 kal
(perempuan) dan laki-laki antara 2400-2800 kal setiap hari makan :

minum 8 gelas (2500ml setiap hari) dan cara makan dan minum.
Menjelaskan cara makan yang tertib.
Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan.
Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik: Latihan cara

makan dan minum yang baik.

Masukkan latihan kegiatan pada jadwal kegiatan.

SP 4: Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri

Evaluasi tanda & gejala defisit perawatan diri

Validasi kemampuan melakukan kegiatan pertama, kedua dan ketiga yang

telah dilatih dan berikan pasien pujian

Evaluasi manfaat melakukan kegiatan pertama, kedua dan ketiga

Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai

Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK

Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK.

Latih BAB dan BAK yang baik.

Masukkan pada jadwal kegiatan

SAK Halusinasi
a SP 1 Pasien:

Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.

Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.

Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.

Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.

Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi.

Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam

jadwal kegiatan harian.

SP 2 Pasien:

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap

dengan orang lain.

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP 3 Pasien:

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan

(kegiatan yang biasa dilakukan pasien di rumah).

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP 4 Pasien:

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara

teratur.

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SAK Resiko Perilaku Kekerasan

a SP 1:

Identifikasi penyebab marah pasien

Identifikasi tanda dan gejala marah pasien

Identifikasi akibat perilaku kekerasan

Ajarkan pasien cara mengatasi marah dengan latihan cara fisik 1: tarik
nafas dalam

Anjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 2:

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)

Ajarkan pasien cara mengatasi marah dengan latihan cara fisik 2: pukul
kasur/bantal

Anjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 3:

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)

Ajarkan pasien cara mengatasi marah dengan cara sosial / verbal

Anjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 4:

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2 dan 3)

Ajarkan pasien cara mengatasi marah dengan cara spiritual: Berdoa atau
Sholat

Anjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 5:

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2, 3 dan 4)

Ajarkan pasien cara mengatasi marah dengan cara patuh minum obat
sesuai dengan jadwal secara teratur

Anjurkan pasien untuk memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawata
n
Isolasi
Sosial

Tujuan
Pasien mampu:
-

Membina
hubungan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Setelah .x

SP 1: Bantu Pasien Menyadari

pertemuan diharapkan

Perilaku Isolasi Sosial:

pasien mampu:

Tanyakan pendapat pasien

saling percaya

Membina

tentang kebiasaan berinteraksi

dengan

hubungan saling

dengan orang lain

perawat

percaya

Menyadari

Menyadari

perilaku isolasi

penyebab isolasi

sosial.

sosial, keuntungan
berinteraksi

interaksi secara
melakukan
kegiatan rumah
tangga dan
kegiatan sosial

Tanyakan apa yang

menyebabkan pasien tidak
ingin berinteraksi dengan
orang lain

dan kerugian

Melakukan
bertahap saat

Diskusikan keuntungan bila

dengan orang lain

pasien memiliki banyak

Melakukan

teman dan bergaul akrab

dengan mereka..

interaksi dengan
orang lain secara

bertahap

Diskusikan kerugian bila

pasien hanya mengurung diri
dan tidak bergaul dengan
orang lain.

Jelaskan pengaruh isolasi

sosial terhadap kesehatan fisik
pasien

SP 2: Latih Pasien Berinteraksi

dengan Orang Lain Secara
Bertahap:
1

Jelaskan kepada klien cara

berinteraksi dengan orang lain

Berikan contoh cara berbicara

dengan orang lain

Beri kesempatan pasien

mempraktekkan cara
berinteraksi dengan orang lain

yang dilakukan di hadapan

saudara
4

Bantu pasien berinteraksi

dengan satu orang
teman/anggota keluarga

Bila pasien sudah

menunjukkan kemajuan,
tingkatkan jumlah interaksi
dengan dua, tiga, empat orang
dan seterusnya.

Anjurkan pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian.

SP 3: Latih Pasien Berinteraksi

dengan Orang Lain Secara
Bertahap (interaksi kegiaan
sosial dan RT):
1

Beri pujian untuk setiap

kemajuan interaksi yang telah
dilakukan oleh pasien

Latih pasien bercakap-cakap

dengan anggota keluarga saat
melakukan kegiatan harian
dan kegiatan rumah tangga

Latih pasien bercakap-cakap

saat melakukan kegiatan
sosial misalnya : belanja ke
warung, ke pasar, ke kantor

pos, ke bank dan lain-lain

4

Beri dorongan terus menerus

agar pasien tetap semangat
meningkatkan interaksinya.

Anjurkan pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian.

Harga Diri

Pasien mampu :

Setelah .x

Rendah

Mengidentifika

pertemuan klien

si kemampuan

mampu :

dan aspek

positif yang dimiliki.

2

Bantu pasien menilai

kemampuan dan aspek positif

dimiliki

aspek positif yang

yang masih dapat dilakukan

Menilai

dimiliki

Bantu pasien untuk memilih

Memiliki

kemampuan yang akan dilatih

yang dapat

kemampuan yang 4

Latih kemampuan yang sudah

digunakan

dapat digunakan

dipilih oleh pasien

Memilih kegiatan 5

Menganjurkan pasien

memilih

sesuai

memasukkan dalam jadwal

kegiatan yang

kemampuan

kegiatan harian.

Menetapkan /

Melakukan

kemampuan

kegiatan yang

Melatih

sudah dipilih

kegiatan yang

Merencanakan

sudah dipilih,

kegiatan yang

sesuai

sudah dilatih

SP 2
1

Merencanakan
kegiatan yang
sudah
dilatihnya.

Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP1)

Bantu pasien memilih

kemampuan kedua yang dapat
dilakukan

kemampuan

Identifikasi kemampuan

kemampuan

sesuai dengan

positif yang

kemampuan

Mengidentifikasi

SP 1

Latih kemampuan kedua yang

telah dipilih oleh pasien

Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian.
SP 1: Melatih pasien cara-cara

Defisit

Pasien mampu :

Setelah .x

Perawatan

Melakukan

pertemuan, diharapkan perawatan kebersihan diri

kebersihan diri

pasien dapat

(pengkajian dan melatih cara

secara mandiri

menjelaskan tentang

menjaga kebersihan diri: mandi,

Melakukan

pentingnya:

cuci rambut, sikat gigi, potong

berhias /

Kebersihan diri

kuku)

berdandan

Berdandan /

Diri

secara baik

Identifikasi masalah

berhias

perawatan diri: kebersihan

diri, berdandan, makan/

Melakukan

Makan

makan dengan

BAB / BAK

baik

Dan mampu

Melakukan

melakukan cara

BAB / BAK

merawat diri

secara mandiri

minum, BAB/BAK.
2

Menjelaskan pentingnya
menjaga kebersihan diri.

Menjelaskan alat-alat untuk

menjaga kebersihan diri

Menjelaskan cara-cara
melakukan kebersihan diri:
mandi dan ganti pakaian, sikat
gigi, cuci rambut, potong
kuku

Melatih pasien
mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri.

Memasukkan dalam jadwal

kegiatan.

SP 2: Melatih pasien cara

berdandan/berhias setelah
kebersihan diri: berpakaian,

sisiran, rias muka untuk

perempuan; berpakaian, sisiran,
cukuran untuk pria
1

Evaluasi tanda dan gejala

defisit perawatan diri

Validasi kemampuan pasien

melakukan kegiatan pertama

Evaluasi manfaat melakukan

kegiatan pertama
Jelaskan cara dan alat untuk

berdandan
Latih cara berdandan setelah
kebersihan diri: sisiran, rias
muka untuk perempuan;

sisiran, cukuran untuk pria

Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk kebersihan diri
dan berdandan

SP 3: Melatih pasien makan

secara mandiri (melatih cara
makan dan minum yang baik).
1 Evaluasi tanda dan gejala
2

defisit perawatan diri.

Validasi kemampuan kegiatan
pertama dan kedua yang telah
dilatih kemudian berikan
pujian klien jika telah

melakukannya.
Evaluasi manfaat melakukan

kegiatan pertama dan kedua.

Menjelaskan kebutuhan
(kebutuhan makan perhari
dewasa 2000-2200 kal
(perempuan) dan laki-laki

antara 2400-2800 kal setiap

hari makan : minum 8 gelas
(2500ml setiap hari) dan cara
5

makan dan minum.

Menjelaskan cara makan yang

tertib.
Menjelaskan cara merapihkan
peralatan makan setelah

makan.
Praktek makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik:
Latihan cara makan dan

minum yang baik.

Masukkan latihan kegiatan
pada jadwal kegiatan.

SP 4: Mengajarkan pasien
melakukan BAB/BAK secara
mandiri
1

Evaluasi tanda dan gejala

defisit perawatan diri

Validasi kemampuan
melakukan kegiatan pertama,
kedua dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pasien
pujian

Evaluasi manfaat melakukan

kegiatan pertama, kedua dan
ketiga

Menjelaskan tempat

BAB/BAK yang sesuai

5

Menjelaskan cara
membersihkan diri setelah
BAB dan BAK

Menjelaskan cara
membersihkan tempat BAB
dan BAK.

Latih BAB dan BAK yang

baik.

Masukkan pada jadwal

kegiatan

Gangguan

Pasien mampu :

Setelah .x

Persepsi

Mengenali

pertemuan, diharapkan 1

Mengidentifikasi jenis

Sensori:

halusinasi yang

pasien dapat:

halusinasi pasien.

Halusinasi

dialaminya

Pendengaran

Menyebutkan isi,

Mengontrol

waktu, frekuensi,

halusinasiny

situasi pencetus

Mengikuti

serta respon

program

terhadap

pengobatan

halusinasi

SP 1 Pasien:

Mengidentifikasi isi
halusinasi pasien.

Mengidentifikasi waktu
halusinasi pasien.

Mampu

Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi pasien.

memperagakan
cara dalam

menimbulkan halusinasi.

mengontrol
halusinasi

Mengidentifikasi situasi yang

Mengidentifikasi respons
pasien terhadap halusinasi.

Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi.

Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.

SP 2 Pasien:
1

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien.

Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.

Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

SP 3 Pasien:
1

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien.

Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah).

Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

SP 4 Pasien:
1

Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien.

Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur.

Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.