Professional Documents
Culture Documents
PRACTICA MEDICAL
MEDICIN PREVENTIV
REZUMAT
De peste dou sute de ani folosim vaccinurile n scop profilactic. Pn n ultimile decenii, cnd a avut loc o
mbuntire a tehnologiilor de dezvoltarea a vaccinurilor, acestea s-au dezvoltarea destul de lent. n ultimii
ani au aprut vaccinuri noi, care s-au impus: vaccinul mpotriva varicelei, pneumococului, HPV, rotavirux.
Autorii fac o trecere n revist a informaiilor actuale legate de aspectele imunoprofilactice ale practicii medicinei
de familie. Autorii analizeaz eficacitii vaccinrilor, att pe plan global ct i pe plan local, impactul asupra
morbiditii i mortalitii. Pe lng prezentarea schematic, scolastic a programului naional de vaccinri
sunt prezentate i o serie de vaccinuri opionale, a cror administrare este recomandat de autori.
Nu n ultimul rnd, sunt prezentate o serie de fie sintetice ale fiecrui vaccin, structurate pe prezentarea
eficacitii, efectelor secundare, precum i a dezvoltrii prezente i a ultimelor informaii legate de tipul de
imunizare analizat (prognoze asupra evoluiei ulterioare a vaccinrilor respective).
Cuvinte cheie: imunizare, vaccin, vaccin anti HPV, vaccin antirotavirus, vaccin antigripal pandemic,
vaccin antipneumococcic.
ABSTRACT
Human beings have benefited from vaccines for more than two centuries. The development of vaccines
continued at a fairly slow rate until the last several decades when new technologies led to an explosion. In recent
years appeared new vaccines as varicella vaccine, pneumococcal vaccine, HPV vaccine, rotavirus vaccine. The
authors tried to review all current information related to immune prophylaxis in the practice of family medicine
The authors carefully analyze the global and national efficacy data for most the main vaccines, the impact on
mortality and morbidity. Besides a schematic, scholastic presentation of the national immunization program,
the authors also present several recommended vaccinations. Moreover, the paper presents a series of structured
vaccination charts analyzing the efficacy, side effects and present and future development for the main vaccines
(including latest forecasts and research data).
Key words: immunization, vaccine, HPV vaccine, rotavirus vaccine, antigripal vaccine,
pneumococcal vaccine.
INDRODUCERE
Scderea mortalitii prin boli infecioase este
rezultatul progreselor realizate n domeniul
Prof. Dr. D. Matei, IOMC Prof. Dr. Alfred Rusescu, B-dul Lacul Tei Nr. 120, Bucureti
236
237
VACCINAREA DTP
Vaccinarea DTP a fost introdus n Romnia
n 1961.Ultimul caz de difterie raportat a fost n
1989. inta programului national de imunizare
este meninerea unui nivel nalt de imunitate protectiv prin vaccinare, iar pentru este eliminarea
tetanusului neonatal. Investigarea etiologic a
tuturor sindroamelor pertusoide, obiectivul programului national de imunizare meninerea incidenei tusei convulsive de 1 caz la 100.000
locuitori
Vaccinul DTP conine fraciuni antigenice ale
peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine
maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul
mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani.
Preocuparea deosebit n ultimii ani prinvind
eficiena i securitatea componentei pertusis.
Efectele secundare datorate componentelor
peretelui celular pot fi (raportare fcut de
Centrul Naional de Studiu al Encefalopatiei din
Marea Britanie):
reacii locale (edem, noduli, durere).
reacii sistemice (febr, agitaie psihomotorie greu controlabil, convulsii 57/
100.000 doze, encefalopatia acut 6,8/
1.000.000 doze).
Se tinde s se foloseasc formelor acelulare
de vaccin pertusis (DTaP) cu efecte secundare
locale i sistemice reduse fa de DTP clasic.
Vaccinarea este obligatorie la vrsta de 2, 4,
6 luni, cu rapelul 1 la vrsta de 12 luni i rapelul
2 la 4 ani (48 de luni).
Vaccinul furnizat n cadrul programului
naional de imunizri este un trivaccin ce conine
anatoxin difteric purificat de bordetella
pertusis inactivat (vaccin pertusis celular).
Convulsiile apar la aproximativ 57/100.000
doze de vaccin pertusis celular, riscul fiind mai
mare la copii cu istoric familial de convulsii.
Encefalopatia acut este semnalat la 6,8/1
milion de doze de vaccin pertusis celular, cu risc
de deces maxim n primele 7 zile.
Din noiembrie 2008 s-a introdus in schema
obligatorie de vaccinare DTaP cu component
pertusis acelular. La formele acelulare de vaccin
pertusis (DTaP) reaciile adverse locale i sistemice
sunt semnificativ sczute, comparativ cu vaccinurile
238
VACINAREA BCG
Vaccinarea BCG a nceput n Romnia n
1948. Principalul scop al vaccinarii BCG este
prevenirea cazurilor grave de TBC la copilul mic.
Folosirea tulpinii Calmette Guerin de M. Bovis
viu atenuat are o eficacitate ntre 0 i 80% n
funcie de prevalena bolii n diferite ri. n SUA
s-a renuntat la vaccinarea de rutina, datorit
prevalenei sczute de tuberculoz.
Se administreaz la nou-nscuii cu G>2500
gr n primele 24 de ore, cei nscui sub 2500 gr
n zilele 47 pn la 2 luni; Copiilor de 13-14 ani
(clasa a 8-a) li se administreaz o nou doz de
vaccin BCG, dac rezultatul testrii prealabile la
tuberculin este mai mic de 9 mm.
Efecte secundare: papul, noduli n primele
7-21 zile, adenit supurat.
Se studiaza elaborarea unui vaccin ADN
recombinant (fragmente foarte apropiate de
ADN-ul nativ sau chiar micobacterii atenuate)
ns la testarea pe modelele animale rezultatele
obinute s-au dovedit inferioare celor obinute
cu vaccinul BCG.
Efectele secundare sunt: papul, noduli n
primele 7-21 zile, adenit supurat.
VACCINAREA ROR
Introdus n schema de imunizare din
Romnia din 2004, cu o prim doz administrat
la vrsta de 12-15 luni, urmat de un rapel la
vrsta de 6-7 ani ( n clasa I). Iniial a fost introdus
vaccinul antirujeolic in 1979, iar vaccinarea
antirubeolica la adolescente n anul 2003.
Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate.
Dou doze de vaccin sunt eficiente mpotriva
rujeolei, oreionului i rubeolei, folosirea s ducnd
la scderea semnificativ a celor 3 boli. Revaccinarea
previne apariia rujeolei, chiar i la cei la care nu sa realizat seroconversia la prima vaccinare.
La indivizii sntoi poate avea efecte
secundare uoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per
100000 din cazuri).
La copiii cu sistem imunitar compromis s-au
nregistrat decese, cauzate de infecia viral
asociat vaccinului.
Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa
5% dintre copiii vaccinai dup vrsta de 15 luni.
Studii recente indic un rspuns serologic
excelent i eficacitate clinic similar la copiii
vaccinai ntre 12-14 luni (deoarece anticorpii
materni scad mai rapid la mamele vaccinate
dect la cele la care anticorpii sunt datorai
infeciei naturale).
VACCINAREA ANTIHEPATITIC B
n Romnia, vaccinarea AHB s-a introdus n
1995, iar din 1999, s-a extins i la copilul de 9
ani.
Din 2004, s-a nlocuit vaccinarea copiilor de
9 ani cu cea a tinerilor de 17-18 ani;
OMS propune reducerea purttorilor de virus
hepatitic B cu cel puin 80% pn n anul 2010.
Dac n SUA se accept c riscul de infecie
este ridicat doar la copiii nscui din mame cu
AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescen, n Romnia
CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic
B este practic endemic, fiind prezent la toate
grupele de vrst.
n Romnia, studiile au demonstrat c
vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor
i/sau adolescenilor n regim de 3-4 doze are o
eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei
cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei
hepatitei cronice B.
AHB administrat copiilor cu mame AgHBs
pozitive, are o eficacitate de 62-92% (depinznd
de doz, interval de administrare, tip de vaccin
i starea antigenului matern).
Eficacitatea crete dac vaccinul se asociaz
cu imunoglobulin anti-HB (IGHB).
Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o
perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n ciuda
scderii nivelului anticorpilor.
Efectele secundare sunt locale uoare,
generale: febr, iritabilitate, foarte rar anafilaxia,
n special la vaccinul recombinant.
PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009
239
VACCINAREA ANTIHEPATITIC A
VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCIC
VACCINAREA ANTI-HIB
Este eficient n prevenirea infeciilor cu
Haemophilus influenzae tip b, care, alturi de
meningococ i pneumococ, este una din
principalele bacterii ce produc infecii invazive cu
potenial letal, la vrsta copilriei. n Romnia,
pentru moment, face parte din vaccinrile
opionale. n unele ri din Europa, n Statele
Unite i n Canada, este inclus n schemele
naionale de imunizare.
Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice
capsulare (FPR), cu eficacitate demonstrat iniial
n prevenirea infeciei n Finlanda, n 1984, la
copiii mai mari de 2 ani.
Din anul 1990 au intrat n uz vaccinurile
obinute prin conjugarea FPR cu antigene proteice
(vrsta ntre 15-18 luni), cu eficacitate demonstrat.
Fa de vaccinul polizaharidic pur, cel conjugat
conine o protein purttor recunoscut de
limfocitele T, stimulnd imunitatea T-dependent,
provocnd un rspuns imunitar la haptena
polizaharidic. n raport cu proteina purttor
(toxoid tetanic, polipeptid mutant al toxinei
difterice, membran N. meningitidis, variant a
toxinei difterice CRM197) au fost nregistrate mai
multe tipuri de vaccinuri: vaccin PRP-T Hib; vaccin
PRP-D Hib (cel mai slab imunogen); vaccin PRPOMP Hib; vaccin HbOC Hib.
Schema de vaccinare Hib se administreaz la
2 luni, 4 luni, 6 luni, 12 luni. La copiii > 15-59
luni se administreaz o singur doz; Dup vrsta
de 59 de luni, vaccinul nu mai este recomandat
dect pentru cei aflai la risc: asplenici, imunodeficieni, infecie HIV asimptomatic.
240
VACCINAREA ANTIMENINGOCOCIC
Neisseria meningitidis este un diplococ Gram
negativ asociat, n general, unui portaj nazofaringian asimptomatic, dar care poate provoca
uneori conjunctivit, meningit, septicemie,
artrit septic i pneumonie. Gravitatea cazurilor
se situeaz ntre bacteriemia ocult i boala
fulminant i fatal.
Majoritatea infeciilor sunt produse de cinci
serogrupuri (A, B, C, Y, W-135), clasificate dup
polizaharidul capsular.Serogrupurile B i C sunt
predominante. Boala cu serogrupul B apare n
mod endemic, nregistrnd un vrf la copiii sub
5 ani. Boala cu serogrupul C se manifest frecvent
epidemic, cu vrfuri la copiii sub 5 ani i la
adolescenii ntre 15-19 ani.
Indicele de mortalitate n cazul bolii invazive,
este, n medie, de 10%, fiind mai ridicat n caz
de septicemie (meningococemie). Boala
provocat de serotipul C se asociaz cu un indice
mai ridicat de septicemie i mortalitate, n special
la adolesceni.
Pn recent, vaccinurile meningococice erau
compuse din polizaharide capsulare purificate
adresate cel puin unui serogrup (vaccinuri
monovalente, bivalente i tetravalente, dar nu i
pentru serogrupul B, prea puin imunogen).
Vaccinurile cele mai utilizate n lume erau vaccinul
tetravalent A, C, Y, W-135 i vaccinul bivalent
A+C. Dei imunogene i eficace la copilul mare
i la adult, aceste vaccinuri sunt puin imunogene
la sugari, crora nu le asigur protecie
ndelungat, din cauza incapacitii lor de a suscita
memoria imunologic la aceast grup de vrst.
Pn recent, vaccinarea antimeningococic se
recomanda n cazuri speciale: la contaci, la cei
cu risc crescut, n epidemii, celor care cltoreau
n zonele cu risc crescut (Africa, India, Arabia),
peste vrsta de 2 ani. Vaccinul tetravalent se
recomand copiilor cu asplenie funcional sau
anatomic, cu deficite imunologice congenitale
sau dobndite.
n prezent, sunt omologate vaccinuri meningococice de grup C conjugate, de data aceasta
VACCINAREA ANTIVARICELOAS
n Romnia i n majoritatea rilor europene
face parte din vaccinrile opionale. n Statele
Unite este inclus n schemele naionale de
imunizare.
Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpin vie
atenuat Oka are o eficacitate de 98% n
prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei
vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat,
cu mai puine leziuni i incidena febrei mai
redus.
PRACTICA MEDICAL VOL. 4, NR. 4(16), AN 2009
241
VACINAREA ANTIROTAVIRUS
n Romnia vaccinarea antirotavirus a fost
introdus optional n anul 2007. Pn n martie
2009 au fost efectuate n toat lumea peste 21
milioane de doze.
Diarea produs de infecia cu rotavirus n
primii 5 ani de via se ntlnete la milioane de
persoane. n momentul de fa rotavirusul este
responsabil de peste 600.000 decese anual.
Dintre episoadele acute de infecie cu rotavirus
aproximativ 30% evolueaz cu forme grave de
dishidratare. Exist dou forme de vaccin:
a. Preparat Rotarix este un vaccin ce se
administreaz pe cale oral, conine o
form atenuat a rotavirusului uman,
previne gastroenterita produs de tipul G1
i tipul non G1 (G3, G4 i G9). Este
disponibil n dou forme: ca pulbere i
solvent care se amestec pentru a obine
o suspensie oral, ce se administreaz
imediat dup constituire i c suspensie
oral aflat ntr-un aplicator preumplut.
b. Preparat RotaTeq vaccin ce se administreaz pe cale oral, conine o form atenuat a rotavirusului uman, previne
gastroenterita produs de tipul G1, G2,
G3, G4 i P1)?
Spitalizarea copiilor = 5 ani cu gastroenterita
acut determinat de rotavirus n the USA
OMS recomanda includerea in schema
obligatorie de vaccinare a Rotarix-ului. In prezent
vaccinul este folosist n 100 de ri, utilizdu-se
pn n prezent peste 300 000 de doze.
Rotarix se utilizeaz pentru vaccinarea sugarilor ncepnd de la 6 sptmni pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de infecia cu rotavirus.
Vaccinul se administreaz n dou doze, la un
interval de cel puin 4 sptmni. Este de preferat
ca ambele doze s se administreze nainte de 16
sptmni, nu mai tariu de 24 de sptmni. Rotarix
se poate administra concomitent cu alte vaccinuri.
Nu este necesar oprirea alimentaiei
sugarului, sugarul se poate alapta i nainte i dup
242
VACCINAREA ANTIHPV
Infectia cu HPV (Human Papilloma Virus
structura ADN) poate fi asimptomatic sau poate
produce verucile veneriene sau neoplazii. Sunt
cunoscute peste 100 de serotipuri de HPV
(Human Papilloma Virus): HPV-1 determina
veruci plantare, HPV-6 i HPV-11 veruci veneriene (anogenitale), HPV-16 i HPV-18 determina
displaizii cervicale.
Pn la 31 decembrie 2008 au fost efectuate
peste 23 de milioane de doze de vaccin HPV. n
Romnia vaccinul a fost introdus n anul 2007, iar
n anul 2008 a fost vaccinate o parte din fetele din
clasa a VI a. Exist dou vaccinuri mpotriva HPV:
a. Gardasil/silgard (conine antigene mpotriva
serotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticule asamblate prin recombinare
genetic)?
b. Cervarix (conine antigene mpotriva serotipurilor 16,18 de HPV).
243
CONTRAINDICAII I PRECAUII N
FOLOSIREA VACCINURILOR
Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui
vaccin pentru evitarea unor reacii adverse;
Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergice ce pot
merge pn la oc anafilactic;
Apariia unor efecte secundare grave la prima
administrare (colaps, oc, encefalit, convulsii,
etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare;
Dac apar reacii adverse la componenta
pertusis a DTP, aceasta va fi omis la vaccinarea
urmtoarei folosindu-se DT;
Evitarea administrrii vaccinului n boli acute
care ar putea compromite rspunsul imun, cu
excepia unor infecii minore, fr febr sau alte
manifestri sistemice;
Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate inactiva un vaccin
cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea
agentului dezinfectant;
Evitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli hematologice cum ar
fi hemofilia sau trombocitopenia;
Vaccinurile ce conin particule de antibiotic,
cum ar fi polimixina B i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste
particule;
Vaccinurile preparate pe embrion de gin
constituie o contraindicaie pentru persoanele
alergice la ou;
Dac este necesar administrarea a dou
vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile
n preparare combinat, ele pot fi administrate
simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite
(preferabil la un interval de minim 3 sptmni);
Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n
urmtoarele situaii:
femei nsrcinate datorit virusului pot
apare malformaii la ft (numai dac
gradul expunerii este foarte mare);
244
CONCLUZII
1. Activitatea preventiv reprezint o component important n practica MF, alturi
de activitatea curativ, de recuperare i paliativ.
2. n cadrul activitii preventive, imunoprofilaxia prin vaccinare reprezint principala activitate preventiv ce se adreseaz
cu precdere sugarului i copilului mic, dar
i altor categorii de vrst.
3. n prezent exist vaccinuri pentru principalele boli ale copilriei, dar i pentru alte
boli care ne plaseaz n categoria rilor
cu risc endemic (ex.: antihepatita A i B).
4. Preocuparea prezent i viitoare a medicinei de preparare a unor vaccinuri ct
mai eficiente i cu efecte secundare minime
o adevrat provocare pentru cele mai
performante tehnici de inginerie genetic
ce permit prepararea de vaccinuri acelulare/recombinante.
5. Tendina actual i viitoare de asociere a
4, 5 sau chiar 6 vaccinuri ntr-o singur
doz vaccinal.
6. Preocuparea de perspectiv n privina
extinderii vaccinrii i asupra unor boli cu
impact asupra morbiditii i mortalitii
(ex.: anti-H. Influentzae tip b, anti-varicel,
anti-meningococic, etc.).
7. Necesitatea cunoaterii de ctre MF a
principalelor contraindicaii i precauii
privind excipienii fiecrui vaccin, reaciile
secundare i respectarea tehnicii de vaccinare corect.
8. Pruden special n folosirea vaccinurilor
vii atenuate la persoanele cu imunodepresie (corticosteroizii, imunosupresoare, infecie HIV, etc.).
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
245