Seorang klien di rawat di ruangan perawatan umum di rumah sakit

pemerintah. Klien di rawata dengan keluhan patah tulang pada femur

sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit, nyeri hebat
dan pendarahan.
Seorang perawat melakukan anamnesa, di dapatkan hasil sebagai
berikut : klien mengatakan sakitnya karena kecalakaan tertabrak motor,
saat kecelakaan klien menyatakan sadar akan kejadian dan tungkai
sinistra sakit untuk di gerakan.
Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data : tingkat kesadaran
compos mentis, ttv : TD 100/60 mmhg HR : 112 x/m T: 37 C, RR :
20x/m palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada
krepitus di femur sinistra, tulang keluar dari permukaan kulit,
perdarahan dari hasil pemeriksaan laboratorium HB : 12 g/dl HT :40%
Leokosit : 12 Rb GDS : 125, hasil rontgen femur sinistra : fraktur
kominutif.
Tindakan sementara klien terpasang spalek dan akan di rencanakan
di lakukan ORIF, klien terpasang infuse RL 28 tetes / menit,
mendapatkan obat antibiotic cefizox 1 gr/IV. Diagnose medis klien
fraktur terbuka kominutif sinistra. Perawat dan dokter serta paramedic
lainya yang terkait melakukan perawatan secara intergritas untuk
menghindari / mengurangi resiko komplikasi lebih lanjut

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan mengeluh patah
- Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkn
tulang pada femur sinistra dan luka
terbuka sehingga tulang keluar dari
-

kulit
Klien mengatakan nyeri hebat
Klien
mengatakan
mengalami

perdarahan
Klien mengatakan sakitnya karena

kecelakaan di tabrak motor

Klien mengatakan saat kecelakaan
klien

dalam

keadaan

sadar

akan

data kesadaran : CM
TTV
:
TD:
100/60

HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit

Pada saat di palpasi daerah fraktur ada
bagian tulang yang menonjol dan ada

krepitus di femur sinistra

Tulang tampak keluar dari permukaan

kulit
Klien tampak mengalami perdarahan
Dari hasil pemeriksaan laboratorium
HB 12 g/dl , HT 40 % leukosit 12000 ,

kejadian
Klien mengatakan tungkai sinistra sakit
untuk di gerakan

mmhg

GDS 125 ,
Hasil rontgen femur sinistra terdapat

fraktur kominutif
Klien tampak terpasang spalk dan akan

direncanakan ORIF
Klien tampak terpasang infuse RL 28

tetes/menit
Klien mendapatkan antibiotic cefizox
1gr/IV

ANALISA DATA
NO
DATA
1.
Data subjektif:
-

Klien

mengatakan

MASALAH
Nyeri

ETIOLOGI
Cedera fisik

PARAF

mengeluh
patah
tulang pada femur
sinistra dan luka
terbuka
sehingga
tulang keluar dari
kulit
Klien mengatakan
nyeri hebat
Klien mengatakan
sakitnya
karena
kecelakaan di tabrak
motor
Klien mengatakan
tungkai sinistra sakit
untuk di gerakan

Data objektif :
-

Dari
hasil
pemeriksaan
fisik
didapatkan
data
kesadaran : CM
TTV : TD: 100/60
mmhg
HR:112x/menit
T:37C
RR:20
x/menit
Pada saat di palpasi
daerah fraktur ada
bagian tulang yang
menonjol dan ada
krepitus di femur
sinistra
Tulang
tampak
keluar
dari
permukaan kulit
Hasil rontgen femur
sinistra
terdapat
fraktur kominutif
Klien
tampak
terpasang spalk dan
akan direncanakan

ORIF
Klien
tampak
terpasang infuse RL
28 tetes/menit
Klien mendapatkan
antibiotic
cefizox
1gr/IV

Data Tambahan :
2.

Klien
tampak
meringis kesakitan
Skala nyeri hebat
dengan skor 10

Data subjektif:
-

Kien
mengatakan
mengeluh
patah
tulang pada femur
sinistra dan luka
terbuka
sehingga
tulang keluar dari
kulit
Klien mengatakan
nyeri hebat
Klien mengatakan
sakitnya
karena
kecelakaan di tabrak
motor
Klien mengatakan
tungkai sinistra sakit
untuk di gerakan

Data Objektif:
-

Dari
hasil
pemeriksaan
fisik
didapatkan
data
kesadaran : CM
TTV : TD: 100/60
mmhg
HR:112x/menit
T:37C
RR:20

Gangguan
mobilitas fisik

Kontraktur

3.

x/menit
Pada saat di palpasi
daerah fraktur ada
bagian tulang yang
menonjol dan ada
krepitus di femur
sinistra
Tulang
tampak
keluar
dari
permukaan kulit
Dari
hasil
pemeriksaan
laboratorium HB 12
g/dl , HT 40 %
leukosit 12000 ,
GDS 125 ,
Hasil rontgen femur
sinistra
terdapat
fraktur kominutif
Klien
tampak
terpasang spalk dan
akan direncanakan
ORIF

Data subjektif:
-

Kien
mengatakan
mengeluh
patah
tulang pada femur
sinistra dan luka
terbuka
sehingga
tulang keluar dari
kulit
Klien mengatakan
mengalami
pendarahan
Klien mengatakan
tungkai sinistra sakit
untuk di gerakan

Data objektif:

Resiko infeksi

Trauma jaringan

Dari
hasil
pemeriksaan
fisik
didapatkn
data
kesadaran : CM
TTV : TD: 100/60
mmhg
HR:112x/menit
T:37C
RR:20
x/menit
Pada saat di palpasi
daerah fraktur ada
bagian tulang yang
menonjol dan ada
krepitus di femur
sinistra
Tulang
tampak
keluar
dari
permukaan kulit
Klien
tampak
mengalami
perdarahan
Dari
hasil
pemeriksaan
laboratorium HB 12
g/dl , HT 40 %
leukosit 12000 ,
GDS 125 ,
Hasil rontgen femur
sinistra
terdapat
fraktur kominutif
Klien
tampak
terpasang spalk dan
akan direncanakan
ORIF
Klien
tampak
terpasang infuse RL
28 tetes/menit
Klien mendapatkan
antibiotic
cefizox
1gr/IV

4.

Data tambahan :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak pucat
Data subjective :
-

Klien

mengatakan

nyeri hebat
Klien mengatakan
mengalami

perdarahan
Klien mengatakan
sakitnya

karena

kecelakaan di tabrak
motor
Data objective :
-

TTV : TD: 100/60

mmhg
HR:112x/menit
T:37C

RR:20

x/menit
Pada saat di palpasi
daerah fraktur ada
bagian tulang yang
menonjol dan ada
krepitus

di

sinistra
Tulang
keluar

femur
tampak
dari

permukaan kulit
Klien
tampak
mengalami

perdarahan
Hasil rontgen femur
sinistra

terdapat

Kerusakan
integritas
kulit/jaringan

fraktur terbuka

fraktur kominutif
Klien
tampak

terpasang spalk
Klien
tampak
terpasang infuse RL
28 tetes/menit

Data tambahan :
-

Klian

mengatakan

terasa gatal di lokasi

yang
-

di

spalek
Klien

pasang
terdapat

kemerahan

pada

daerah sekitar yang

terpasang spalek

DIAGNOSA
N
O
1.
2.
3.
4.

DIAGNOSA
Nyeri berhubungan dengan cidera fisik
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur
Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur tebuka

INTERVENSI
NO
1.

TUJUAN DAN

INTERVENSI
RASIONAL
PARAF
KERITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan Mandiri:
Mandiri :
Ns. dewi
1. Lakukan
1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 1x24
pengkajian nyeri
karakteristik nyeri
jam masalah keperawatan
meliputi skala,
agar
dapat
nyeri
b.d
cidera
intensitas, dan
menentukan
fisikdapat teratasi dengan

Kriteria hasil:
- Klien sudah tidak
mengeluh
sakit
pada
femur
sinistra dan sudah
tidak ada luka
terbuka,
tulang
sudah tertutup ke
dalam
- Klien
tidak
mengeluh nyeri
hebat
- Klien mengatakan
tungkai sinistra
sudah tidak sakit
untuk di gerakan
- kesadaran : CM
- TTV : TD: 120/80
mmhg
HR:80x/menit
S:37C
RR:20x/menit
- Tidak ad
- Tulang
tampak
keluar
dari
permukaan kulit
- Hasil
krepitus
dan
tulang
menonjol.
2.

jenis nyeri.

diagnosa
selanjutnya.

2. Ajarkan

klien

2. Menghilangkan /

teknik relaksasi,

mengurangi nyeri

seperti distraksi,
dan

secara

imajinasi

non

farmakologis

terpimpin.
3. Tinggikan
ekstremitas yang
sakit.

3. Meningkatkan
aliran

balik

vena

dan

mengurangi
edema

dan

mengurangi
nyeri

Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

Bantu
keperawatan selama 3x24

Mandiri:
klien
Agar

Ns.
dapat

jam masalah gangguan

menggerakkan

membantu

mobilitas

bagian

cedera

mobilitas secara

dengan

tetap

fisik

b.d

kontraktur.
Keriteria hasil:
Klien

memberikan
sokongan

memaksimalkan
mobilitas dalam batas

bertahap

adekuat.
Ekstremitas

yang

Meningkatkan
aliran

balik

Dewi

terapeutik.
Meminta bantuan bila
bergerak.

Meninggikan
ekstremitas

yang

bengkak

disokong dengan

mengurangi

bantal.
Nyeri dikontrol

edema

dengan bidai dan

nyeri
Mengurangi

obat

Menggunakan
alat imobilisasi sesuai
petunjuk.

vena

dan

anti-nyeri

nyeri

sebelum

sebelum

latihan

digerakkan.
Ajarkan
klien

mobilitas

menggunakan

Mematuhi

alat bantu gerak

pembatasan
pembebanan

dan

mengurangi

memberikan

setelah

bergeser.

ditinggikan dan

(tongkat, walker,

sesuai

kursi roda), dan

anjuran

anjurkan

klien

untuk latihan.
3.

Setelah

dilakukan Mandiri :

tindakan

keperawatan

Kaji

respon

Mandiri :

Ns.

Dewi

Untuk

selama

2x24jam

pasien terhadap

menentukan

diharapkan

masalah

pemberian

antibiotic yang

antibiotic
Pantau
tanda-

tepat

tanda vital
Pantau

luka

suhu tubuh di

operasi

dan

atas

cairan

yang

keperawatan
infeksi

b.d

jaringan dapat

resiko
trauma
teratasi

dengan criteria hasil :

Tidak ada infeksi

pada klien.

untuk

pasien
Peningkatan
normal

menunjukkan

keluar dari luka

adanya

tanda-

tanda infeksi
Adanya cairan
yang keluar dari
luka
menunjukkan

adanya

tanda

infeksi

dari

luka.
4.

Setelah dilakukan

Mandiri :

asuhan keperawatan
selama 2x24 jam

masalah keperawatan
Kerusakan integritas
kulit / jaringan b.d
fraktur terbuka dapat
teratasi dengan
criteria hasil :
-

Memberikan

adanya benda

informasi

asing,

tentang

kemerahan,

sirkulasi kulit

perdarahan,

dan masalah

perubahan warna

yang mungkin
di sebabkan

Massase kulit

oleh alat atau

dan are tonjolan

Klien mengatakan

pemasangan

tulang

tidak gatal lagi

pada daerah yang

Kaji kulit dari

terpasang spalek

spalek,
pembetukan

Ubah posisi

edema yang

dengan sering

membutuhkan
-

Sudah tidak
tampak
kemerahan pada
kulit

Lakukan

intervensi

perawatan spalek

medic lanjut

dan perawatan
kulit:

Menurunkan
tekanan pada

Bersihkan kulit

area yang peka

dengan sabun

dan resiko

dan air, gosok

kerusakan kulit

perlahan dengan
alcohol atau
bedak

Mengurang
tekanan konstan
pada are yang

Kolaborasi :

sama dan
meminimalkan

Gunakan tempat

resiko

tidur busa, bantal

kerusakan kulit

apung atau kasur

udara sesuai

Mempertahan
spalek tetap

indikasi

kering dan
bersih terlalu
banyak bedak
dapat membuat
lengket bila
kontak dengan
air atau keringat
Kolaborasi :
-

Karena
imobilisasi,
bagian tubuh
atu tulang yang
menonjol dan
sakit akibat
spalek akan
mengalami
penurunan
sirkulasi

Implementsi
No.
1.

Diagnose
Nyeri b.d

Implementasi
Mandiri :
1. Melakukan pengkajian nyeri
meliputi skala, intensitas, dan

Paraf

jenis nyeri.
2. Mengajarkan

klien

teknik

relaksasi, seperti distraksi, dan

imajinasi terpimpin.
3. Meninggikan ekstremitas yang
sakit.
Kolaborasi :
2.

Gangguan mobilitas fisik b.d

1. Pemberian obat analgesik

Mandiri :
1. Membantu

klien

menggerakkan bagian cedera

dengan

tetap

memberikan

sokongan yang adekuat.

2. Meninggikan
Ekstremitas
bawah dan disokong dengan
bantal.
3. Mengontrol nyeri dengan bidai
dan memberikan obat antinyeri sebelum digerakkan.
4. Mengajarkan
klien
menggunakan alat bantu gerak
(tongkat, walker, kursi roda),
dan
3.

Resiko infeksi b.d

anjurkan

klien

untuk

latihan.
Mandiri :
1. Mengkaji

respon

pasien

terhadap pemberian antibiotic

2. Memantau tanda-tanda vital
3. Memantau luka operasi dan
cairan yang keluar dari luka

4.

Kerusakan integritas kulit b.d fraktur Mandiri :

terbuka
- Mengkaji kulit dari adanya
benda asing, kemerahan,
perdarahan, perubahan warna
-

Lakukan Massase kulit dan are

tonjolan tulang

Ubahlah posisi dengan sering

Lakukan perawatan spalek dan

perawatan kulit:
Bersihkan kulit dengan sabun
dan air, gosok perlahan dengan
alcohol atau bedak

Kolaborasi :
1. Gunakanlah tempat tidur busa,
bantal apung atau kasur udara
sesuai indikasi

Evaluasi
No.
1.

Diagnose

Evaluasi

Nyeri

S:
O:
A:
P:

2.

Gangguan mobilitas fisik

S:
O:
A:
P:

3.

Resiko infeksi

S:
O:
A:
P:

Paraf

4.

Resiko cedera jatuh

S:
O:
A:
P: