1

BAB I
PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

1. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi :
1)

Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, tanggal masuk
rumah sakit, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.

2)

Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.Biasanya pasien
mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan.

3)

Riwayat Penyakit Sekarang

Perawat menanyakan pada pasien keluhan atau penyakit apa yang
dirasakan sekarang. . Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu
muncul.

4)

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit di
masalalu yang berhubungan dengan ISPA

misalnya sakit saat

menelan, batuk, nafas cepat dll. Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.(rentan)

5)

Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit
mempengaruhi

perubahan

persepsi

tentang

kesehatan.

Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum

alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi factor
predisposisi timbulnya penyakit.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu
melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk
mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan
kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
c. Pola eliminasi
Dalam

pengkajian

pola

eliminasi

perlu

ditanyakan

mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelum dan sesudah

MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan
lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi.
d. Pola Aktivitas
Akibat batuk, susah menelan kebutuhan O2 jaringan akan
kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada
aktivitas minimal.
e. Pola tidur dan istirahat
Akibat adanya nafas cepat maka akan berpengaruh terhadap
pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat
perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang
tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang
mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

f. Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan
mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah
tangga, Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga
mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan
interpersonal pasien.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang
tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, nafas cepat, nyeri dada.
Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa
penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam
hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif
terhadap dirinya..
h. Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya
akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya
pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang
mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
i. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan
dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini
adalah suatu cobaan dari Tuhan.
6)

pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada
posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan
yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan

kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang
seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan,

dan

kesimetrisan pergerakan dada.

6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau
pernafasan

diafragma,

dan

penggunaan

otot

bantu

pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi
(I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 :
2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya
obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD.
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan
anteroposterior

diameter

(AP) dengan diameter lateral/tranversal

(T).ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,

tergantung dari cairan tubuh klien.
8) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi
peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien
emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum.
Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar,
yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada
ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana

terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan
kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan
mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien
dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna
vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral,
disertai rotasi vertebral
9) Observasi
pergerakan

kesimetrisan
atau

tidak

pergerakan
adekuatnya

dada.

Gangguan

ekspansi

dada

mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

10) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama
inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat
inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,

organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi)
diafragma.
d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup
mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal),
dan suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui
jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal :Bronchial : sering juga disebut dengan
Tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut.

BAB II

Masalah keperawatan
Patofiologi / Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis : penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan
reaksi apa-apa.
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.
3. Tahap lanjut penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul
gejala demam dan batuk dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal
akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar
sehingga untuk mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang
efektif dan efisien.Ketahanan saluran pernafasan tehadap infeksi maupun
partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada tiga unsur alami
yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan
gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.
Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi
ini banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada
anak. Penderita yang rentan (imunokompkromis) mudah terkena infeksi
ini seperti pada pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika atau
radiasi.Penyebaran
infeksi pada ISPA

dapat

melalui

perkontinuitatum dan udara nafas.

jalan

hematogen,

limfogen,

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi.
2. Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring
dan tonsil.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreksia
BAB III
RENCANA KEPERAWATAN

1.

Peningkatan suhu tubuh bd proses infeksi

Tujuan : Suhu tubuh normal berkisar antara 36 37, 50

1.

Intervensi
Observasi tanda tanda vital

Rasionalisasi
Pemantauan tanda vital yang teratur

1.

dapat

menentukan

perkembangan

perawatan selanjutnya.
2.
2.

Anjurkan pada klien/ keluarga

Dengan menberikan kompres maka

untuk melakukan kompres dingin aakan

(air biasa) pada kepala / axial.

terjadi

perpindahan

3.

proses
panas

konduksi

dengan

bahan

perantara .
3.
Anjurkan klien untuk menggunakanP

Proses

hilangnya

panas

akan

pakaian yang tipis dan yang dapat terhalangi untuk pakaian yang tebal
menyerap keringat seperti terbuat dan tidak akan menyerap keringat.
dari katun.
4.

4.
Atur sirkulasi udara.

5.

Ppenyedian udara bersih.

5.

Anjurkan klien untuk minum banyak

Kebutuhan cairan meningkat karena

2000 2500 ml/hr.

6.

penguapan tubuh meningkat.

6.

Anjurkan klien istirahat ditempat tidur Tirah

selama fase febris penyakit.
7.

baring

untuk

mengurangi

metabolisme dan panas.

7.

Kolaborasi dengan dokter :

Untuk mengontrol infeksi pernapasan

Dalam pemberian antipiretika/terapi Menurunkan panas

2. Nyeri telan b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
9

Tujuan : Nyeri berkurang / terkontrol

10

Intervensi
Teliti

keluhan

nyeri

Rasionalisasi
,catat1.

Identifikasi karakteristik nyeri &

intensitasnya (dengan skala 0 factor yang berhubungan merupakan

10), factor memperburuk atau suatu hal yang amat penting untuk
meredakan lokasimya, lamanya, memilih intervensi yang cocok &
dan karakteristiknya.

untuk mengevaluasi ke efektifan dari

terapi yang diberikan.

Anjurkan klien untuk menghindari

allergen / iritan terhadap debu, bahan
kimia,

asap,

mengistirahatkan/
berbicara

bila

rokok.

Dan

meminimalkan
suara

Mengurangi bertambah beratnya

penyakit.Peningkatan sirkulasi pada
daerah tenggorokan serta mengurangi
nyeri tenggorokan.

serak.

4.
4. Anjurkan untuk melakukan kumur
air garam hangat

Kortikosteroid digunakan untuk

mencegah reaksi alergi / menghambat
pengeluaran histamine dalam inflamadi

5.

pernapasan.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi

5.
A analgesic untuk mengurangi rasa nyeri

Steroid oral, iv, & inhalasi.analgesic

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreksia

Tujuan : klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB
normal.
a) klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan.

11

b) Tidak menunujukan tanda malnutrisi.

1.

Intervensi
Kaji kebiasaan diet, input-output1.
dan timbang BB setiap hari

Berguna

Rasionalisasi
untuk
menentukan

kebutuhan kalori menyusun tujuan

berat badan, dan evaluasi keadekuatan

2.

rencana nutrisi.
2.
Berikan makan pporsi kecil tapi
sering dan dalam keadaan hangat

Untuk menjamin nutrisi adekuat/

meningkatkan kalori total

3.

3.
Beriakan oral sering, buang secret

Nafsu makan dapt dirangsang pada

berikan wadah husus untuk sekali situasi

pakai

dan

tisu

lingkungan

dan

beersih

rilek,

bersih

dan

ciptakan menyenangkan.
dan

menyenangkan.
4.

4.
Tingkatkan tirai baring.

Untuk mengurangi kebutuhahan

5.

metabolic
5.
Kolaborasi

Metode makan dan kebutuhan kalori

Konsul ahli gizi untuk memberikan

didasarkan pada situasi atau kebutuhan

diet sesuai kebutuhan klien

individu untuk memberikan nutrisi

maksimal.

BAB IV
IMPLEMENTASI, EVALUASI, DOKUMENTASI

12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh b.d infeksi
a. Memberikan klien pakaian yang dapat menyerap keringat
rasionalnya agar badan klien tidak basah oleh keringat.
b. Memberikan kompres pada klien rasionalnya jika ada peningkatan
suhu tubuh dapat teratasi

2. Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring

dan tonsil.
a. Memberikan terapi untuk menghilangkan rasa nyeri
b. Memberikan oksigen pada klien jika perlu rasionalnya agar jalan
nafas klien teratur
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreksia
a. Memberikan makanan sedikit tapi sering.
b. Memastikan makanan yang disukai/tidak disukai , dorong orang
terdekat untuk membawa makanan dari rumah yang tepat.
EVALUASI KEPERAWATAN
1. Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36-37,5 C
2. Kalan nafas klien sudah kembali normal ( 17x/menit )
3. Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BB normal.
DOKUMENTASI
12

Dokumentasi keperawatan adalah buktipencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawatdalam melakukan catatan perawatan yangberguna untuk kepentingan
klien, perawat, dantim kesehatan dalam memberikan pelayanankesehatan dengan
dasar komunikasi yang akuratdan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat (Hidayat, 2008)

13

DAFTAR PUSTAKA
a. DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.
b. Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung
Seto,Jakarta
c. Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 20012002,Philadelpia,USA
d. Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit
Infeksi Saluran Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada
Balita: Jakarta.

14

e. Muttaqin Arif,2008.Buku Ajar-Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem pernapasan, Jakarta:Salemba Medika

14