Professional Documents
Culture Documents
Dermatopatologa
Servicio de Anatoma Patolgica y Citopatologa
Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez
Universidad Autnoma de Nuevo Len
14a edicin
Editado por
**********************************
David A. Levison MD FRCPath
Traduccin:
Bernardo Rivera Muoz
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
PATOLOGA DE MUIR
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
08765432109
Impreso en Mxico
Printed in Mexico
CONTENIDO
*********************************
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ix
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
SECCIN 1
1 Aplicaciones de la patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
SECCIN 2
PATOLOGA SISTMICA
6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
7 El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
189
9 El sistema gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
260
280
12 El sistema locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
330
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
373
401
15 Las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
420
438
17 El sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
449
18 La piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
474
19 Infecciones
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
508
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
547
Para descargar archivos electrnicos de las ilustraciones usadas en este libro, vaya a la pgina principal de Patologa de Muir,
www.muirspathology.com. El acceso a los archivos est protegido por contrasea.
Su nombre de usuario es: student99
Su contrasea (password) es: pathology
COLABORADORES
viii
COLABORADORES
PREFACIO
sta es la decimocuarta edicin de Patologa de Muir, fundamentada en el trabajo de ediciones previas. Difiere en varios
aspectos respecto a estas ltimas, pero creemos que es suficientemente similar como para retener los valores tradicionales de sus predecesoras. Confiamos en que hemos producido
un texto que ser til tanto para estudiantes de medicina de
pregrado como para posgraduados que se interesan por tener
una mejor comprensin de enfermedad en la cual basar su
ejercicio clnico, o su investigacin, o ambos.
Esta edicin difiere de casi todas las ediciones pasadas en
el equilibrio entre patologa general y sistemtica; la seccin
general es relativamente ms corta. Esto es deliberado; no
significa sugerir que creemos que el entendimiento de las
ciencias bsicas tiene menos importancia para el ejercicio
clnico que la que sola tener, sino todo lo contrario. Lo que
hemos tratado de hacer es enfocarnos en la ciencia bsica
ms importante en clnica, y hemos incluido algo de eso en
los captulos sistemticos donde esperamos que sea ms fcil
de apreciar su importancia.
Asimismo, en casi todos los captulos hemos introducido
uno o dos temas de estudio especial donde la informacin
proporcionada es ms bien mayor que aquella que la mayora
de los educadores incluira en el plan de estudios de un curso
de medicina de pregrado. Esto tiene el propsito de despertar
el inters y estimular mejor a los estudiantes para que aprecien que la educacin del pregrado es tan slo el principio:
una ventana al interesante y desafiante mundo de la enfermedad. Tambin hemos incluido en casi todos los captulos
AGRADECIMIENTOS
buciones tan diversas como correccin de pruebas de captulos; por ejemplo, el Dr. David Goudie, quien hizo crticas
constructivas del captulo 3, y el Dr. Robert Doull, quien
produjo imgenes radiogrficas y obtuvo algunas de otras
fuentes para el captulo 16. Se da reconocimiento a muchos
otros participantes en puntos especficos del texto.
Tambin deseamos agradecer al personal de nuestra casa
editorial Hodder Arnold por su fe en que este proyecto finalmente fructificara, en particular a Jane Tod; aunque su
participacin en el proyecto empez cuando ste se encontraba avanzado, fue un placer trabajar con ella, e impuls con
eficiencia el proceso de produccin durante su ao final.
Por ltimo, deseamos agradecer a nuestras respectivas
familias por su apoyo y estmulo durante el tiempo que les
demandamos y que pudimos haber pasado en su compaa.
Fue para nosotros un privilegio haber sido los editores de la
14 edicin de este tratado representativo, y agradecemos a
nuestras familias su indulgencia para con nosotros.
David A Levison
Robin Reid
Alastair D Burt
David J Harrison
Stewart Fleming
2008
SECCIN
Mecanismos
de las enfermedades:
celulares y moleculares
APLICACIONES DE LA PATOLOGA
Qu es la patologa?
Diagnsticos histopatolgico y citopatolgico:
4
5
QU ES LA PATOLOGA?
La patologa es el estudio de las enfermedades, y es fundamental para la prctica de la medicina basada en la evidencia.
Es posible que una persona que estudie los mecanismos de
una enfermedad pudiera describirse como patlogo, pero
tradicionalmente este trmino se ha restringido a quienes
participan cotidianamente en la elaboracin de diagnsticos en un hospital o que investigan en un departamento de
patologa. La disciplina est conformada por muchas subespecialidades:
Patologa celular, incluidas histopatologa (estudio de los
tejidos) y citopatologa (rama en la cual los diagnsticos
se hacen estudiando las clulas de manera individual).
Anatoma mrbida es un viejo trmino que se refiere a
la diseccin post mortem, y a la patologa forense, la cual
es la rama relacionada con los exmenes medicolegales
que se realizan post mortem. stas se llevan a cabo bajo
la gida funcionario jurdico, por ejemplo, el juez de instruccin en Inglaterra y el pas Gales, el procurador fiscal
en Escocia y el examinador mdico en Estados Unidos.
Microbiologa es el estudio de las enfermedades infecciosas y sus causas. Se subdivide en bacteriologa, virologa, micologa (estudio de los hongos) y protozoologa
(estudio de las infecciones por protozoarios).
Hematologa es el estudio de las enfermedades de la sangre en un laboratorio. Tambin es una disciplina clnica;
quienes la ejercen atienden a pacientes que presentan
trastornos de ese tipo. La mayora de los hematlogos
trabaja tanto en una clnica como en el laboratorio.
Patologa qumica o bioqumica clnica es el estudio de
la qumica sangunea, usualmente a travs de la valoracin de las concentraciones de sustancias, electrlitos,
enzimas, lpidos y oligoelementos, entre otros, ya sea
en la sangre o la orina. La sofisticacin creciente de los
requerimientos analticos a menudo produce que esta
7
10
10
DIAGNSTICOS HISTOPATOLGICO
Y CITOPATOLGICO: IMGENES
DE LAS ENFERMEDADES
Puntos clave
La patologa es el estudio de la enfermedad.
El examen a simple vista y el examen al microscopio
ptico son los recursos tradicionales del patlogo.
Cada vez son ms frecuentes las tcnicas de biologa
molecular en la gama de estudios de las enfermedades
para explorar mecanismos subyacentes.
La patologa celular, la cual comprende tanto la histopatologa como la citologa, es esencialmente una disciplina Figura 1-1. Corte de paratiroides coloreado con hematoxilina y eosina que
enfocada a la obtencin de imgenes. Quienes la ejercen, permite distinguir fcilmente las clulas serosas (parte superior derecha), las
interpretan las obtenidas mediante un microscopio; a partir clulas mucinosas (izquierda) y el conducto salival (parte inferior derecha).
de la interpretacin deducen la informacin acerca del diagnstico y la posible causa de la enfermedad, recomiendan un
tratamiento y emiten un pronstico.
Preparacin de la imagen
Se extraen tejidos o clulas de un paciente. La tcnica sencilla de
la microscopia ptica se basa de la preparacin de las imgenes.
Una seccin muy delgada de un tejido, por lo general de aproximadamente 3 m de grosor, se prepara y colorea de modo que
puedan examinarse sus caractersticas, es decir, tipos de clulas
y sus interacciones. Para evitar que el tejido se digiera a s mismo
por la liberacin de enzimas proteolticas, el tejido se sumerge
en un fijador, generalmente formaldehdo, que forma enlaces
cruzados con las protenas y desactiva cualquier actividad enzimtica. Es imposible hacer cortes muy delgados, de grosor
uniforme, sin colocar el tejido en algn medio. Usualmente el
tejido se embebe en cera de parafina, pero tambin se recurre
a la congelacin de tejido (principio del corte congelado) y los
tejidos duros se colocan en resinas epxicas sintticas, como
el araldite. Para colorear el corte de tejido suelen utilizarse los
colorantes de origen vegetal hematoxilina y eosina, a fin de distinguir entre el ncleo y el citoplasma, y para identificar algunos
de los organelos intracelulares (fig. 1-1). A partir del examen de
los cortes histolgicos teidos mediante estas sencillas tcnicas, se definieron los datos histolgicos normales (fig. 1-2) y
los procesos bsicos de enfermedad, inflamacin, reparacin,
degeneracin y neoplasia. Durante el siglo pasado se crearon
muchas sustancias qumicas para mostrar, por ejemplo, carbohidratos, mucinas, lpidos y pigmentos como la melanina y la
hemosiderina contienen hierro.
Refinacin de la imagen
Microscopia electrnica
Las aplicaciones anatomopatolgicas de esta tcnica se desarrollaron en el decenio de 1960, cuando la tecnologa para ver
tejidos por medio de haces de electrones, en vez de con luz
visible, estuvo disponible. Con esto se incrementaron mucho
los lmites de resolucin, de modo que fue posible identificar
organelos celulares y, de hecho, definir su subestructura para
facilitar el diagnstico preciso de los tipos de tumores y determinar la estructura de las protenas, como el amiloide. Hoy
1
8
APLICACIONES DE LA PATOLOGA
Anticuerpo
secundario
dirigido contra el
componente Fc del
anticuerpo primario
Clulas (separadas
o en un corte)
Reactivo coloreado
unido a anticuerpo
secundario
Anticuerpo primario
dirigido contra el
antgeno A
Portaobjetos
Clula tipo 2 que
porta antgeno B
Clula tipo 1
que porta
antgeno A
Patologa molecular
La histopatologa contribuye en mucho al diagnstico correcto y a la recopilacin de datos tiles para determinar las
opciones de tratamiento y el pronstico clnico. En paralelo,
los onclogos estn ahora cada vez ms conscientes de cmo
la enfermedad de un paciente es exclusiva de ese sujeto y
de cmo el tratamiento debe individualizarse. La imagen
que un patlogo ve al microscopio refleja la diferenciacin
subyacente de las clulas y los procesos que estn ocurriendo.
El uso de anticuerpos o la deteccin del RNA para identificar
diferentes tipos de clulas y procesos ayuda al conocimiento
bsico. En aos recientes se desarrollaron las tcnicas de la
genmica y la protemica, mediante las cuales es posible
establecer toda la composicin proteica o el perfil de expresin de un gen de un tejido enfermo en comparacin con el
tejido normal correspondiente (fig. 1-6). El siguiente desafo
tumor (ver Historia de caso 1-1), pero casi todos los tejidos
extrados de un paciente deben someterse a anlisis histopatolgico.
QU TAN IMPORTANTE
ES LA PATOLOGA?
Es necesaria la histopatologa?
Podra argumentarse que con los avances de la obtencin
de imgenes radiogrficas y otras tcnicas de laboratorio, la
participacin del histopatlogo se ha reducido. Pero no se
toma en cuenta el punto clave de que la patologa aborda
directamente la pregunta de qu enfermedad est ocurriendo
y que se complementa mediante muchas otras modalidades
diagnsticas. Esta funcin es especialmente importante en el
manejo de pacientes de quienes se sospecha que tienen un
20
APLICACIONES DE LA PATOLOGA
1-1
HISTORIA DE CASO
tructural. Los ejemplos de las nuevas variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (cap. 11, pg. 307), el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida) (cap. 19, pg. 511) y
el sndrome respiratorio agudo severo (SARS) (cap. 7, pg.
178) subrayan el surgimiento de nuevas enfermedades. Los
exmenes post mortem meticulosos suelen facilitar el esclarecimiento de los mecanismos de las enfermedades.
DE NUEVO, QU INFORMACIN
REQUIEREN EL CLNICO
Y EL PACIENTE?
En primer lugar, confirmacin del diagnstico.
En segundo lugar, cualquier informacin sobre el pronstico probable del paciente y si debe proporcionrsele algn tratamiento adicional.
En esta informacin se incluiran datos sobre el tipo de
tumor, un estimado de su potencial biolgico, qu tan
maligno es (su grado), qu tanto se ha propagado (su etapa), por ejemplo, qu tanto ha penetrado la pared del
intestino, y si el tumor se ha extirpado por completo o est
presente en ganglios linfticos (fig. 1-8). Para reunir esta
informacin de manera estndar se ha creado el concepto
de datos mnimos. En la figura 1-9 se muestran los datos
recomendados por el Royal College of Pathologists.
1-1
HISTORIA DE CASO
Propagacin metastsica
Nm. de ganglios linfticos
examinados..........................
Nm. de ganglios linfticos
positivos.........................
(pN1: 1 a 3 ganglios linfticos afectados; pN2: 4 o + ganglios
linfticos afectados) S No
Estudio histolgico
S No
Tipo
Adenoma(s) [ ] [ ]
Carcinoma(s) sincrnico(s) [ ] [ ]
(Llene un formulario para cada cncer)
Adenocarcinoma [ ] S [ ] No
(para incluir adenocarcinomas mucinosos y en anillo de sello)
De no ser as,
otro.....................................................
Anormalidades de fondo
Colitis ulcerosa [ ] [ ]
Enfermedad de Crohn [ ] [ ]
Poliposis adenomatosa familiar [ ] [ ]
Otros comentarios.......................................................................
....................................................................................................
..............................
Etapa patolgica
Reseccin completa de todos los mrgenes [ ]
S [ ] No [ ]
TNM
[]T[]N[]M
Clasificacin de Dukes
[ ] A (Crecimiento limitado a la pared, ganglios linfticos
negativos)
Figura 1-9 Grupo de datos mnimos nacionales para cncer colorrectal. NHS, National Health Service; SNOMED, Systematized
Nomenclature of Medicine. (Reproducida con autorizacin del Royal College of Pathologists).
22
APLICACIONES DE LA PATOLOGA
RESUMEN
La patologa es el estudio de la enfermedad. Las subespecialidades incluyen histopatologa, citopatologa, exmenes post mortem, hematologa, microbiologa, patologa
qumica, inmunologa y gentica.
Las tcnicas utilizadas en patologa incluyen microscopia
ptica, microscopia electrnica, inmunohistoqumica y
patologa molecular.
La genmica, la protemica y las pruebas de funcin
metablica en un futuro cercano sern parte de la cotidianeidad.
Figura 1-10. En este aspirado de mama se observan clulas con una
prdida de la relacin entre el tamao del ncleo y el citoplasma, as
como prdida de cohesin, que indican una enfermedad maligna.
LECTURAS ADICIONALES
Introduccin
Componentes de la clula: estructura
Bioqumica celular: funcin
Comunicacin intercelular
Clulas madre y diferenciacin
Morfognesis y diferenciacin
Proliferacin y crecimiento celulares
11
11
12
13
13
14
16
INTRODUCCIN
La enfermedad suele ser el producto de las anormalidades de
la estructura o de la funcin en una sola clula, por ejemplo,
en el cncer. Muy a menudo se manifiesta por s sola o por
la forma en la que otras clulas y tejidos resultan afectados y
participan en la respuesta de la causa original.
El conocimiento de la funcin anormal de las clulas y de
los tejidos informa tanto sobre las causas como los efectos
de la enfermedad, adems de ser el principio del diseo racional de la terapia. La funcin celular normal est encapsulada
en el ciclo reproductivo. El cuerpo se origina en un nico
huevo fecundado que genera diferentes tejidos, incluidas las
clulas germinales de las gnadas que garantizan la supervivencia de la especie. Esto implica mltiples procesos: proliferacin celular, delecin celular, comunicacin intercelular,
aporte y uso de energa bsica, aporte y combustin de oxgeno, mecanismos protectores activos o pasivos y programacin
compleja de los genes que en determinadas circunstancias
puede ser superada por el ambiente en el que se encuentra
la clula. Para que esta organizacin compleja funcione, debe
haber muchos puntos de verificacin y equilibrio, as como
formas de comunicacin entre diferentes clulas y tejidos. El
ncleo del conocimiento de la patogenia de la enfermedad
es reconocer de qu forma las diferentes lesiones y fenmenos adversos subvierten o abruman estos procesos fisiolgicos normales y desequilibran la homeostasis, ilustrado por
la funcin normal y anormal del sistema inmunitario, que
constituye la segunda mitad de este captulo.
COMPONENTES DE LA CLULA:
ESTRUCTURA
Con excepcin de los eritrocitos, todas las clulas vivas del
cuerpo humano contienen un ncleo en el cual reside la
17
18
20
21
29
29
12
Adems de controlar la expresin de los genes, la clula recurre a una red de enzimas que compiten, encargadas de regular la actividad, la estructura y la funcin de otras protenas.
As, las fosforilasas y las cinasas compiten en residuos aminocidos idneos para desfosforilar o fosforilar sus blancos;
causan desviaciones de conformacin dependientes del pH
que modifican tanto la estructura como la funcin, de modo
que pueden usarse enzimas para desactivar interruptores despus de la traduccin y proporcionar una respuesta rpida
al ambiente intracelular cambiante. Para entender muchas
enfermedades es fundamental percatarse de que la vida en
un ambiente con alto contenido de oxgeno es un negocio
precario, y que la proteccin contra el estrs inducido por
oxidantes es la clave para la supervivencia de la clula.
Figura 2-3. Epitelio alveolar pulmonar. Los ncleos son de color azul; las
clulas epiteliales alveolares de tipo 1, aplanadas, son de color verde, y las
clulas de tipo 2, de color rosado. La fluorescencia verde y rosada
depende de la expresin de protenas especficas para los diferentes tipos
de clulas identificados por anticuerpos particulares etiquetados con
colorantes fluorescentes. (Cortesa del Dr. Gareth Clegg.)
El equilibrio entre la oxidacin y la reduccin es fundamental para muchos procesos, incluida la reduccin de
cidos ribonucleicos para generar desoxirribosa, componente
crucial del DNA. Por toda la clula hay enzimas antioxidantes que maximizan la proteccin. As pues, la dismutasa
de superxido 2 (SOD2) se localiza en las mitocondrias,
donde capta con rapidez aniones superxido reactivos y los
convierte en perxido de hidrgeno, menos potente. ste
se difunde a partir de las mitocondrias y puede destruirse
mediante una catalasa. En el componente soluble del citoplasma (citosol), muchas peroxidasas y transferasas protegen
contra especies oxidativas o se utilizan en otras reacciones
celulares. La peroxidacin de lpidos puede ser una reaccin
en cadena, como en la hepatopata alcohlica (pg. 267), y
tiene muchas enzimas antioxidantes relacionadas con micro-
13
14
La importancia de las clulas madre radica en su persistencia como fondo comn de clulas en proliferacin o en
potencial proliferacin durante toda la vida. stas se encuentran expuestas a muchos tipos de daos, de los cuales algunos
causan mutaciones que culminan en cncer. De hecho, se
cree que la mayor parte de los cnceres se debe a mutaciones
acumuladas en compartimientos de clulas madre, ms que
en clulas diferenciadas reconocibles morfolgicamente. Las
clulas madre tambin son importantes por su potencial de
reabastecer clulas sometidas a ablacin, como en el tratamiento de la leucemia mieloide o en la insuficiencia heptica
y fulminante, en la cual la prodigiosa capacidad del hgado
para reconstituirse por s mismo puede reducir la necesidad
de un trasplante heptico.
mediante una forma de muerte celular descrita morfolgicamente como apoptosis (fig. 2-4). Apenas ahora se empieza a
entender cmo se desarrolla este complejo proceso en clulas
de mamfero, si bien con anterioridad ya se haba trabajado
ampliamente al respecto en nematodos y moscas de la fruta;
no hay duda de que el control gentico del proceso es muy
estricto. Los principales genes identificados en animales de
orden superior son muy similares a los detectados inicialmente en gusanos y moscas, indicio de cmo se conserva
la morfognesis en la evolucin. Estos genes se llaman de
homosecuencia, y su fin principal es regular la expresin
de grupos de otros genes y, as, imponer una disciplina sobre
la creciente masa de clulas. Las mutaciones encontradas
de estos genes llevan inevitablemente a anormalidades del
desarrollo, implicadas algunas en formas raras de neoplasia
durante la niez. En el cuadro 2-1 se enumeran los principales tumores propios de la infancia.
Los daos causados por infecciones, o bien por la accin
metablica de la dieta o de las sustancias qumicas, casi siempre afectan negativamente a la morfognesis y el desarrollo
embrionario. En el proceso conocido como teratognesis,
MORFOGNESIS Y DIFERENCIACIN
Es comn que en la clula se observe un intercambio entre
su capacidad de frenar la proliferacin y la manifestacin
de funciones diferenciadas necesarias para el bienestar del
organismo. En el desarrollo fetal, la diferenciacin tiene lugar durante la morfognesis, para permitir la formacin de
estructuras y rganos vitales, la cual comprende migracin
celular, proliferacin cuidadosamente regulada, diferenciacin celular para la adquisicin de nuevas caractersticas
funcionales y estructurales y, como se mencionar ms adelante, delecin selectiva y muy regulada de algunas clulas
MORFOGNESIS Y DIFERENCIACIN
Tipo de tumor
Total (para
cuatro series)
% del total
Neuroblastoma clsico
139
33
138
33
24
Retinoblastoma
20
Tumores cerebrales
15
Carcinoma
Leucemia/linfoma
24
Otros
48
11
Total
425
100
Adaptado de Stocker JT, Dehner LP (eds). Pediatric Pathology, Chapter 20, p. 325.
Philadelphia: JP Lippincott, 1992.
15
Defecto
Trmino descriptivo
Ejemplo
Agenesia o hipoplasia
Falta de diferenciacin
Displasia
Disrafismo
Atresia
Ectopia
Testculo no descendido
Anormalidades cromosmicas
(anormalidades mltiples)
Sndrome de Down
16
PROLIFERACIN
Y CRECIMIENTO CELULARES
La mitosis resulta en la produccin de clulas hijas, cada
una de las cuales contiene el complemento completo de
DNA (46 cromosomas, diploide) (fig. 2-5), mientras que en
la meiosis el contenido de DNA de una clula se divide a la
mitad y las clulas se tornan haploides (fig. 2-6). La diploida
se produce cuando dos clulas haploides se combinan, por lo
general un huevo (vulo) y un espermatozoide. Si bien los
trastornos del ciclo celular se reconocen como muy importantes para la patogenia del cncer, tambin es necesario entender cmo se controla la proliferacin celular para apreciar
adecuadamente procesos como la cicatrizacin de heridas y
la ateroesclerosis. Clsicamente, el ciclo se divide en cuatro
etapas: G 1 , S, G2 , M (mitosis), y una quinta adicional, G0 ,
que en efecto es un tiempo fuera para la clula (fig. 2-7).
A pesar de la explosin de conocimientos sobre el control
del ciclo celular, estos cinco estados siguen siendo el centro
y la base de cmo proliferan las clulas.
Mitosis
Profase temprana
de la mitosis
Anafase tarda
Interfase de mitosis
Anafase temprana
Telofase
y divisin
celular
Metafase
Profase
tarda
Meiosis
Meiosis I
profase I
Meiosis I
interfase
Meiosis II
gametos
Meiosis I
anafase
tarda
Meiosis I
profase II
Meiosis I
metafase
Meiosis I
anafase
temprana
Meiosis II
profase
Meiosis II
profase II
Meiosis II
anafase II
G0
En reposo,
no en ciclo
Factores
del crecimiento
17
S
Fase
de sntesis
de DNA
G2
Preparacin
para mitosis
G1
Preparacin para
la sntesis de DNA
M
Mitosis
Afeccin morbosa
Ateroesclerosis
Interleucinas
Enfermedades autoinmunitarias
18
Apoptosis
Fragmentacin
nuclear y celular
Salud
Muerte celular
programada
durante
el desarrollo
embrionario
Protectora
Regulacin de
las poblaciones
celulares y
supresin
tumoral
Protectora
Apoptosis de
neutrfilos y
reduccin de
inflamacin
aguda
Daina
Destruccin
de clulas
infectadas por
virus mediada
por clulas T
Muerte de
clulas T
en infeccin
por VIH
de que se inicie la apoptosis luego de una lesin puede resultar en la seleccin de clulas en un tumor en desarrollo y
en conferir resistencia contra quimioterpicos a las clulas
cancerosas (fig. 2-8).
Hiperplasia
Cuando la cantidad del factor del crecimiento o la estimulacin hormonal es excesiva, un tejido que conserva la capacidad para proliferar puede ser forzado a pasar por varias
rondas de ciclo celular, con lo cual se incrementa el nmero
de clulas, fenmeno conocido como hiperplasia, que puede
relacionarse con un aumento de tamao del tejido que debe
diferenciarse de la hipertrofia. La causa puede ser manifiesta,
como produccin excesiva de hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) por un tumor hipofisario que provoca hiperplasia
suprarrenal (fig. 2-10). La hiperplasia causada por estimula-
19
del tamao de la clula (lo opuesto de la hipertrofia) y la disminucin del nmero de clulas (como en la hipoxia crnica,
que resulta en disminucin lenta del nmero de clulas).
En ciertas situaciones, la atrofia es fisiolgica. Cada mes la
mama y el endometrio muestran proliferacin inducida por
hormonas, seguida de muerte celular (por apoptosis) y atrofia. La desnervacin del msculo (pg. 371) o la inmovilidad
provocan atrofia por desuso (o falta de uso). La atrofia puede
ser el resultado de la destruccin celular, como en las lesiones
autoinmunitarias que resultan en mixedema primario de la
tiroides (fig. 2-11; cap.17).
Atrofia
Este trmino se refiere a una reduccin del tamao de un
tejido u rgano debido a la combinacin de la disminucin
20
Metaplasia
Si bien es comn que el estado diferenciado de una clula sea
constante, en ciertas circunstancias un tipo de clula madura
puede cambiar a otro tipo celular mediante un proceso denominado metaplasia, el cual es reversible, pues se trata de una respuesta adaptativa que puede proteger contra lesiones locales. A
menudo afecta a epitelios glandulares, los cuales pueden tornarse en escamosos cuando son expuestos a traumatismo constante
o a fenmenos ambientales adversos. En los fumadores, por
ejemplo, el epitelio cilndrico de los bronquios suele convertirse
en uno escamoso, ms resistente (fig. 2-12). La exposicin de la
porcin distal del esfago al reflujo gstrico cido es un factor
que hace que el epitelio escamoso normal del esfago se torne
glandular, como el del estmago o del intestino.
de que el envejecimiento de las clulas es un proceso patolgico o un proceso fisiolgico programado. A juzgar por los
factores que afectan el envejecimiento, resulta obvio que hay
tanto componentes programables como no programables.
Las poblaciones celulares de proliferacin rpida acaban por
perder su capacidad para seguir dividindose y experimentan
un proceso conocido como senescencia celular.
Durante mucho tiempo se ha sabido que el nmero de
eventos de replicacin por los que puede pasar una clula
en cultivo de tejido es fijo, ms o menos 50 divisiones, que
es el llamado lmite de Hayflick. Esto sugiere cierto grado
de senescencia inherente, aun cuando la equivalencia entre
un fenmeno in vitro y la situacin in vivo no es tan fcil de
suponer. Cada vez que una clula pasa por la mitosis (con
excepcin de las clulas germinales que expresan telomerasa), la polimerizacin del DNA empieza en los telmeros, al
final de los cromosomas, los cuales son secuencias repetidas
en tndem. Esta regin se copia de manera incompleta, de
modo que el telmero se acorta cada vez, hasta que es demasiado corto como para permitir la replicacin, y la clula
deja de experimentar la mitosis. La clula cuyo telmero se
ha acortado tambin es ms propensa a translocaciones y
errores, con lo cual posiblemente se incremente el riesgo de
proliferacin intercurrente y del consiguiente cncer. Esto
parece plausible, y de hecho algunos cnceres muestran reexpresin de telomerasa, lo cual explicara porqu algunas
clulas cancerosas se inmortalizan y no sufren senescencia.
Pruebas adicionales del control gentico del envejecimiento provienen de estudios de gentica del desarrollo del nematodo Caenorhabditis elegans, en el cual las mutaciones de un
gen llamado clk-1 (gen reloj) alargan el lapso de vida. Si bien
en seres humanos tal vez haya homlogos de estos genes de
organismos primitivos, tambin es cierto que el desgaste es un
factor importante del envejecimiento. El metabolismo oxidativo genera radicales libres que con el tiempo causan daos progresivos a las membranas celulares, al DNA, al citoesqueleto y
a las enzimas. Los lpidos daados se acumulan en las clulas
en forma de lipofuscina, signo que revela envejecimiento y
daos celulares. Aunque hay mecanismos protectores para
reparar el DNA, eliminar las protenas daadas y el lpido
oxidado, con el tiempo se produce un desgaste gradual que
finalmente lleva a la muerte de la clula.
La edad avanzada y el consiguiente aumento en la dependencia y el gasto de recursos son factores importantes que
afectan la economa de todo pas industrializado, y ahora
son ms importantes en los pases en vas de desarrollo. Las
caractersticas del envejecimiento implican el deterioro de
mltiples sistemas (cuadro 2-4). Los efectos de cada uno que
complican a los otros llevan a una debilidad gradual, aparte
de las enfermedades degenerativas especficas sobrepuestas
a dicho envejecimiento normal, todo esto contribuye a la
ENVEJECIMIENTO
incapacidad del individuo y a que solicite ayuda. De igual
modo que en el envejecimiento celular, participan factores
Envejecimiento celular
tanto ambientales como genticos. La idea inicial de que el
El lapso de vida de las clulas vara mucho segn su tipo. As, ambiente y las lesiones inducidas por oxidantes eran imporlos neutrfilos quiz slo vivan unas horas, en tanto que los tantes, se ha desvanecido despus del fracaso del consumo
eritrocitos viven 100 das o ms y algunas clulas mesenqui- masivo de antioxidantes para incrementar de manera confiamatosas viven durante aos. Mucho se ha debatido respecto ble la vida. Las caractersticas del envejecimiento son atrofia,
INMUNOLOGA
21
En todo el organismo
Posible causa
Enfermedad cardiovascular
Ateroesclerosis, calcificacin
Contaminacin ambiental
Sordera
Tendencia a olvidos
Fragilidad
Emaciacin muscular
Osteoporosis
Relaciones
Atrofia cerebral
Prdida de neuronas
Atrofia miocrdica
INMUNOLOGA
Puntos clave
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa
adaptativo.
En los lquidos corporales circulan cinco clases de inmunoglobulinas como sistema de reconocimiento y
efector especfico.
Los linfocitos T constituyen la principal defensa mediada por clulas.
En ocasiones, el sistema inmunitario causa enfermedades, como hipersensibilidad y autoinmunidad.
22
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa adaptativo que protege al organismo de toda la gama de microbios
patgenos posibles; tambin participa en el reconocimiento
de lo propio y lo extrao en un trasplante. Sin embargo,
tiene otra cara: su capacidad para provocar enfermedades o
lesiones en determinadas circunstancias; de hecho, algunas de
las dolencias ms frecuentes del ser humano, como el asma
y la fiebre del heno, son mediadas por el funcionamiento
inadecuado del sistema inmunitario.
Una de las ms importantes propiedades del sistema inmunitario es su especificidad, su capacidad para reconocer y
responder de manera apropiada ante cada agente patgeno,
por separado y perfectamente. Por convencin, el sistema
inmunitario se ha dividido en dos partes: el extremo humoral
y el mediado por clulas; el primero consta de una serie de
protenas plasmticas en la sangre y los lquidos hsticos, en
tanto que el segundo consiste en la propiedad de poblaciones
de clulas que circulan por todo el cuerpo. Adems de este
sistema especfico y complejo, hay muchos mecanismos de
defensa generales e inespecficos, que suelen denominarse
inmunidad innata.
Inmunidad innata
Es una defensa inmediata e importante contra muchos microbios patgenos y toxinas; carece de especificidad, es decir, la
respuesta es similar, independientemente del desencadenante.
Superficies epiteliales
Las interfases entre el cuerpo y el ambiente externo por las
que pueden entrar los microbios patgenos estn revestidas
de los epitelios de la piel, el tubo digestivo, el sistema respiratorio y las vas genitourinarias. Estos epitelios constan
de una capa de clulas continua y estrechamente cohesiva;
la cohesin de las clulas entre s y con el tejido conectivo
subyacente se debe a la accin de molculas de adhesin celular. Las clulas epiteliales forman una barrera fsica, pero la
complementan mediante la secrecin de sustancias qumicas
antimicrobianas. Los cidos grasos secretados por las glndulas
sebceas de la piel mantienen un pH bajo en esta superficie;
en el tubo digestivo se secreta cido en el estmago y enzimas
digestivas en el pncreas, adems de las clulas especializadas
que producen mucina en todo el tubo. El epitelio respiratorio
secreta moco para atrapar bacterias que luego se expulsan por
la accin de los cilios de la superficie de las clulas. La orina
producida en los riones fluye de manera continua a travs
de la superficie de la parte baja de las vas urinarias, lo cual
modifica la adhesin de las bacterias a la superficie.
La importancia de estas caractersticas para defenderse
contra la infeccin se destaca al analizar las consecuencias
de su alteracin en la predisposicin a las enfermedades. As
como la estasis del flujo urinario incrementa el riesgo de infeccin de las vas urinarias, as la prdida de secrecin del cido
gstrico permite que microorganismos patgenos residan en
el estmago.
Es una compleja cascada plasmtica de proteasas cuyos componentes figuran entre las protenas de fase aguda liberadas
por el hgado. No slo es importante en la mediacin de los
efectos protectores de la inmunidad innata, que contribuye de
manera importante con el extremo efector de la inmunidad
adaptativa, sino que tambin es un factor fundamental en las
lesiones de tejido que ocurren cuando el sistema inmunitario
se sale de curso; puede conducir directamente a la muerte de
las clulas (bacteriana), al incremento de la fagocitosis y a la
amplificacin de la respuesta por reclutamiento de clulas.
Los componentes del complemento circulan en el plasma
en forma inactiva, la activacin ocurre en el momento de
la divisin proteoltica por la convertasa pertinente. El paso
importante en la cascada del complemento es la activacin
de C3 por divisin en C3a y C3b. Despus, C3b acta como
convertasa para la activacin de C5, que desencadena una
cascada para completar la formacin de un complejo ltico
celular C5-9. La activacin de C3, sustancia clave, puede
ocurrir por la va clsica, activada por la unin entre una
inmunoglobulina y un antgeno, o por la va alternativa que
suele ser activada por diversos desencadenantes, entre otros,
Fagocitos
la superficie de clulas bacterianas y la inmunoglobulina agreUna vez que se rompe la capa epitelial, los agentes patgenos gada. La cascada del complemento tambin es regulada por
se enfrentan a una defensa adicional, una poblacin celular protenas inhibitorias o reguladoras. Las deficiencias genticas
capaz de rodear y destruir bacterias: los fagocitos, cuyo nom- de stas dan lugar a serios trastornos por activacin exagerada
bre se deriva del proceso que llevan a cabo, la fagocitosis. Los del complemento y lesiones hsticas agudas. Adems de gene-
INMUNOLOGA
23
Inmunoglobulina
Linfocitos B
Su nombre original se debe a que en las aves se producen
en la bolsa de Fabricio, en tanto que en los mamferos, incluidos los seres humanos, se forman en la mdula sea; a la
larga comprenden del 10 al 20% de los linfocitos de la sangre perifrica y sostienen la respuesta inmunitaria humoral.
Estn presentes en compartimientos microanatmicos, los
cuales son los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide
asociado a mucosas (como el del tejido gastrointestinal). En
el momento de la estimulacin, los linfocitos B proliferan en
esos sitios, dentro de los centros germinales.
Los linfocitos B son activados de manera especfica por
un antgeno; se unen y forman enlaces covalentes con las
molculas receptoras de la clula B en la superficie. El receptor de clula B est compuesto de la forma transmembranal
de la inmunoglobulina M (IgM) monomrica; el fragmento de
unin a antgeno est en la superficie externa y el fragmento
FC en el lado citoplsmico. La formacin de enlaces covalentes
del receptor de clula B constituye una seal para la activacin
de la clula B; pero para la activacin completa y particularmente para el cambio de isoforma, se necesita una segunda seal que puede provenir de la clula B CD40 estimulada
por el ligando CD40 (CD154) en una clula T auxiliar o por
componentes del complemento relacionados con el antgeno
que actan por medio de clula B CD21.
En el momento de la activacin, las clulas B proliferan
para amplificar la respuesta inmunitaria y diferenciarse en
clulas plasmticas. Estas ltimas son clulas que sintetizan
y secretan inmunoglobulina, de la misma especificidad de su
receptor, hacia el plasma. Las diferentes isoformas de inmunoglobulina son reguladas de manera importante por seales
emitidas por las clulas T, lo cual da lugar al equilibrio que
difiere y que se logra en diferentes respuestas inmunitarias.
H
Unin
a antgeno
Propiedades
secundarias
H
L
Fab
Fc
La IgG es la inmunoglobulina ms abundante; se encuentra en el plasma y en los lquidos hsticos, y puede cruzar la
placenta. Existe como monmero, y en los seres humanos
hay cuatro subclases, cada una con propiedades secundarias
ligeramente diferentes. La IgA es la segunda ms abundante,
pero existe en dos formas algo diferentes en distintos compartimientos de lquido corporal. En el suero, la IgA es un
monmero de inmunoglobulina, pero en las secreciones,
como la saliva, las lgrimas y las gastrointestinales, existe a
manera de dmero, con una pieza secretoria protectora adicional que resiste su digestin en estas secreciones. La IgM es
la inmunoglobulina de mayor tamao; se encuentra casi en
su totalidad en el suero. Existe como forma pentamrica que
confiere multivalencia a cada molcula independiente de IgM.
Tambin es la primera que aparece en las clulas B inmaduras
y en la respuesta inmunitaria inicial ante cualquier antgeno
nuevo. La IgE es una forma monomrica que circula en el
suero; su importancia radica en que est unida a la superficie
Cadena pesada
Forma frecuente
Fijacin de complemento
Lugar
IgG
Monmero
Clsica
IgA
Monmero o dmero
Alternativa
Secreciones
IgM
Pentmero
Clsica
Plasma
IgE
Monmero
No
Clulas cebadas
IgD
Monmero
No
Linfocitos B
24
Microglobulina 2
Cadena
MHC
clase I
Cadena
Cadena
MHC
clase II
INMUNOLOGA
25
26
Especficas de rganos
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad autoinmunitaria
Anemia perniciosa
Enfermedad de Graves
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Hepatitis autoinmunitaria
Enfermedad de sistemas mltiples
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis de Wegener
2-1
HISTORIA DE CASO
INMUNOLOGA
Una mujer de 26 aos de edad se presenta con antecedentes de corta evolucin de dolor articular, exantema
cutneo en el rostro y cansancio. En la investigacin por
aparatos y sistemas, tambin se encuentran anormalidades urinarias con excrecin tanto de sangre como de
protenas. Las pruebas serolgicas muestran anticuerpos
circulantes contra antgenos nucleares, incluidos DNA de
doble filamento y una protena Rho relacionada con el
cido nucleico. Estas caractersticas, en especial el perfil
de autoanticuerpos, son diagnsticas de lupus eritematoso
sistmico (SLE).
Una de las caractersticas pronsticas ms importantes
del SLE es el tipo, la extensin y la actividad de la afeccin
de los riones, de modo que se obtuvo una biopsia renal.
Los especmenes de biopsia de los tejidos afectados pueden
mostrar diferentes grados de actividad y cronicidad, cuya
evaluacin es parte importante del estudio histopatolgico
del SLE. En este caso, mostraban depsitos de complejos
27
Figura 2-16. En la glomerulonefritis relacionada con lupus eritematoso sistmico se observan depsitos de complejos inmunitarios activadores del
complemento IgG ilustrada por inmunofluorescencia (A), con infiltracin consiguiente por clulas inflamatorias (B).
En el SLE, el principal mecanismo de lesin de los tejido es un mecanismo de hipersensibilidad de tipo 3. Con la
sangre circulan complejos inmunitarios solubles formados
por anticuerpos dirigidos contra el cido nucleico propio,
el antgeno relacionado y el DNA de doble filamento, los
cuales se depositan en la microcirculacin de tejidos clave,
como la piel y las articulaciones, pero especialmente en los
riones. En estos sitios se activa el complemento, los neutrfilos; en situaciones de cronicidad, los tejidos son infiltrados
por macrfagos, que desencadenan los daos (ver Historia
de caso 2-1).
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad progresiva
crnica del hgado, que sin lugar a dudas es provocada por
causas autoinmunitarias. Si bien hay anticuerpos contra las
mitocondrias, el modelo de destruccin de los conductos
biliares intrahepticos es tpico de la hipersensibilidad de
tipo 4. Los linfocitos T autorreactivos dirigidos contra los
antgenos del epitelio de los conductos biliares desencadenan
la activacin de los macrfagos y de una respuesta granulo-
Inmunodeficiencia e inmunosupresin
La inmunodeficiencia puede ser primaria o secundaria; las
inmunodeficiencias primarias son anormalidades hereditarias
relacionadas con fallas del desarrollo de los componentes
del sistema inmunitario, en tanto que la inmunodeficiencia
secundaria es resultado de una enfermedad o de su tratamiento.
28
Inmunodeficiencia primaria
2-1
PATOGENIA Y FUNDAMENTO
RAzONADO PARA EL MANEJO
DEL TRASTORNO
LINFOPROLIFERATIVO DESPUS
DE UN TRASPLANTE
LECTURAS ADICIONALES
29
RESUMEN
Conocer la estructura celular y el funcionamiento normal
de la clula es clave para comprender la enfermedad.
Las clulas madre forman una subpoblacin pequea,
pero fundamental, de la masa celular total.
La morfognesis ocurre bajo control gentico estrecho,
que puede alterarse.
El equilibrio entre la proliferacin (regulada mediante
el ciclo celular) y la muerte de las clulas (por medio de
apoptosis) es crucial para el desarrollo normal y la supervivencia, pero muchas enfermedades lo trastornan.
Los principales trastornos no neoplsicos del crecimiento
son hipertrofia, hiperplasia, atrofia y metaplasia.
El envejecimiento es un proceso complejo que no se
conoce totalmente.
El sistema inmunitario tiene componentes innatos y
adaptativos; estos ltimos tienen, a su vez, un componente humoral y uno mediado por clulas.
Hay cuatro clases de reacciones de hipersensibilidad.
La enfermedad autoinmunitaria se presenta al trastornarse la tolerancia inmunitaria; es especfica de un tejido
o sistmica.
La inmunodeficiencia puede ser primaria (hereditaria) o
consecutiva a una enfermedad (por ejemplo, infeccin
por VIH) o su tratamiento (como la inmunosupresin
para trasplante de rgano).
LECTURAS ADICIONALES
Devels PJ, Martin SJ, Burton DR, Roitt IM. Roitts Essential Inmmunology, 11th edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins And Cotrans Pathologic Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2004.
Martin J, Sheaff M. The patology of ageing. J Pathol 2007;
211: 111-113.
Nairn R. Immunology for Medical Students. Edinburgh: Mosby, 2004.
GENTICA CLNICA
Introduccin
Estructura bsica del DNA
Cromosomas
Divisin celular
Mosaicismo
Cambios genticos que causan
enfermedades
Herencia de gen nico (mendeliana)
Herencia no mendeliana
30
30
30
31
32
33
37
39
INTRODUCCIN
La gentica clnica es la rama de la medicina encargada del
diagnstico, las pruebas y el manejo de las enfermedades
causadas por cambios en el genoma humano. Los genetistas
clnicos no slo deben conocer la base molecular de las enfermedades genticas, sino tambin identificar situaciones
clnicas en las que es apropiado practicar pruebas genticas.
Los genetistas clnicos deben comunicar despus la informacin gentica a los familiares, de modo que entiendan
las implicaciones y tomen decisiones informadas acerca de
dichas pruebas y del manejo clnico. Por otra parte, dichos
especialistas estn cada vez ms involucrados en la identificacin del tratamiento ms adecuado para trastornos genticos
raros y en la aplicacin de pruebas de predisposicin gentica
a enfermedades comunes.
En la gentica clnica, la investigacin ha llevado a
identificar los genes que producen muchas enfermedades,
de modo que se ha profundizado en los mecanismos de las
enfermedades y la comprensin de porqu ciertos genes y
las protenas para las cuales codifican se relacionan con una
gama de procesos patolgicos. Entender los mecanismos de
la enfermedad es el primer paso para dar con tratamientos
nuevos y especficos para las enfermedades. La prctica de
la patologa diagnstica est estrechamente vinculada con la
de la gentica clnica. Por ejemplo:
El patlogo quiz sea el primer mdico que encuentre
un dato que sugiere un trastorno gentico familiar, por
ejemplo, al descubrir en la autopsia que un cncer intestinal en un varn joven se produjo por poliposis adenomatosa familiar (cap. 9), en cuyo caso sera importante
39
40
44
46
46
CROMOSOMAS
Son los paquetes bsicos de DNA del ncleo de una clula.
En los seres humanos, que tienen un juego diploide de cromosomas (denominado 2n), hay 22 pares de cromosomas en
cada clula, llamados autosomas, y dos cromosomas sexuales.
DIVISIN CELULAR
31
Cromosoma
Cromtide
G
Telmero
Estructura
de fosfato
azcar
G
T
Adenina
Centrmero
C
A
Telmero
Par de bases
Clula
Base
nitrogenada
Timina
Cromtide
Ncleo
Histona
Guanina
Citosina
C
T
C
A
C
T
G
Pares de bases
T
A
32
GENTICA CLNICA
MOSAICISMO
Nucleolo
Interfase
Envoltura nuclear intacta
No hay cromosomas visibles
Profase
Los cromosomas se condensan
y se hacen visibles
Aparece el huso bipolar
Polo
Polo
Placa de metafase
Prometafase
La envoltura nuclear se disuelve
Los cromosomas empiezan a migrar
hacia el plano ecuatorial (placa de
metafase) y se observa que contienen
dos cromtides
Fase
M
Metafase
Los cromosomas estn totalmente
condensados y localizados en la placa
de metafase
Anafase
Cada centrmero se divide Las
dos cromtides de cada
cromosoma son empujadas hacia
polos opuestos
Telofase
Los cromosomas alcanzan los polos
y empiezan a condensarse
Se vuelve a formar la membrana
nuclear
El citoplasma empieza a dividirse
Citocinesis
Termina la divisin del citoplasma
para producir dos clulas hijas
33
Meiosis II en varones
Profase I
Los cromosomas empiezan
a condensarse
Profase II
Los cromosomas empiezan
a condensarse
La membrana nuclear se disuelve
Se forman las fibras del huso Clula espermtica
precursora
Clula espermtica
precursora
Metafase II
Las fibras del huso se fijan
a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Cromosomas recombinantes
Metafase I
Las fibras del huso
se fijan a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la clula
Anafase II
Los centrmeros se dividen
y las cromtides hermanas
se mueven hacia extremos
opuestos de las clulas a medida
que las fibras del huso se acortan
Anafase I
Los cromosomas empiezan
a moverse hacia los extremos
opuestos de la clula conforme
las fibras del huso se acortan
Telofase II
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana nuclear
Telofase I
Los cromosomas alcanzan
extremos opuestos
Se forma la membrana
nuclear
Citocinesis Se
produce
divisin celular
Citocinesis
Se produce divisin
celular
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Clula
espermtica
Figura 3-5. Meiosis. (Modificada con autorizacin. Informacin proporcionada por Clinical Tools, Inc.; derechos registrados por Clinical Tools, Inc.)
CAMBIOS GENTICOS
QUE CAUSAN ENFERMEDADES
Los cambios genticos que causan enfermedades en los seres
humanos varan, desde un cromosoma adicional o faltante
hasta un cambio de una base nica en una secuencia de un
gen. Las tcnicas requeridas para detectar dichos cambios
dependen del grado de lo que se est buscando (fig. 3-6).
Aneuploida cromosmica
Este trmino hace referencia a un cromosoma adicional (trisoma) o a la falta de algn cromosoma (monosoma), que
por lo general es consecuencia de una no disyuncin durante
la meiosis. Casi todos los embarazos de fetos afectados por
34
GENTICA CLNICA
"OFVQMPJEB
$SPNPTPNB FOUFSP
5SBOTMPDBDJO DSPNPTNJDB
100 NFHBCBTFT
%FMFDJO
10 NFHBCBTFT
.UPEP EF EFUFDDJO
$BSJPUJQP FTUOEBS
5 NFHBCBTFT
1 000 CBTFT
.VUBDJO QVOUVBM
1 CBTF
aneuploida terminarn en aborto espontneo, pues slo algunas aneuploidas cromosmicas son viables. La aneuploida
autosmica ms frecuente es la trisoma 21 (sndrome de
Down). Los lactantes con trisoma 18 (sndrome de Edward)
y trisoma 13 (sndrome de Patau) tambin pueden sobrevivir hasta el trmino. El feto tolera las aneuploidas que
afectan a los cromosomas sexuales, y generalmente muestra
un fenotipo ms leve debido a desactivacin del cromosoma
X. Las aneuploidas de cromosoma sexual detectadas con
mayor frecuencia son el sndrome de Turner, en el cual una
mujer slo tiene un cromosoma X (45,X), y el sndrome de
Klinefelter, en cuyo caso, el varn tiene dos cromosomas
X y un cromosoma Y (47,XXY). Los cariotipos 47,XXX y
47,XYY por lo general se detectan como datos incidentales
en el anlisis cromosmico; los afectados no suelen mostrar
caractersticas fenotpicas obvias, aunque pueden tener anormalidades sutiles del desarrollo neurolgico.
"NQMJGJDBDJO
EF TPOEB EFQFOEJFOUF EF
MJHBEVSB NMUJQMF
"NQMJGJDBDJO DPO 1$3
Z TFDVFODJBDJO
Translocaciones robertsonianas
35
Cnyuge normal
Padres
21
21
14
14
Descendencia
21 21
14 14
Normal
21
14 14
No viable
21 21
14
No viable
21
21 14 14
14
No viable
21 21
21 14
14
Sndrome
de Down
21
21 14
14
Portador
del translocacin
equilibrada
3-1
EL CROMOSOMA FILADELFIA
El cromosoma Filadelfia se produce por una translocacin
entre los cromosomas 9 y 22; fue la primera anormalidad cromosmica encontrada en un tumor, despus de la
identificacin de un cromosoma anormalmente pequeo,
llamado cromosoma Filadelfia (fig. 3-9). La translocacin
tiene lugar en una clula de la mdula sea que despus,
por expansin clonal, lleva a la produccin descontrola-
36
GENTICA CLNICA
9q
22q
Cromosoma 9
Cromosoma 9
derivado
Lectura adicional
Cromosoma 22
Cromosoma 22
derivado:
cromosoma
Filadelfia
DNA sonda
Se desnaturaliza
y se lleva a
cabo la
hibridacin
37
Figura 3-11. A) FISH con una sonda para el gen HER2 que muestra las dos copias habituales del gen (seales de color rojo) y dos copias de la
sonda testigo (seal de color verde) en cada clula. B) El estudio de inmunohistoqumica de este tumor con un complemento de gen HER2 normal
muestra poca expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico, codificado por el gen HER2. C) La FISH muestra muchas copias del gen
HER2 en cada clula. D) El estudio de inmunohistoqumica de este tumor demuestra expresin exagerada del receptor del factor de crecimiento
epidrmico, localizado en la superficie celular. El pronstico de los tumores en los que HER2 se expresa exageradamente mejora luego de
tratamiento con trastuzumab. (Imgenes proporcionadas por el Dr. Lee Jordan, Department of Pathology, Ninewells Hospital and Medical School.)
es ms obvio que hay variaciones del nmero de copias del pias de ese gen o dos alelos. Si una copia tiene una mutacin,
genoma humano que en s no dan lugar a enfermedades.
se define como alelo mutante. El genotipo es la composicin
gentica de un individuo. El fenotipo es el efecto de la consgentica. Para visualizar la herencia de trastornos de
HERENCIA
DE
GEN
NICO titucin
un gen nico en una familia, a menudo es necesario elaborar
(MENDELIANA)
un rbol genealgico (fig. 3-12).
Los trastornos de gen nico se producen por mutaciones en
un solo gen, y la herencia de los mismos depende de las leyes
de segregacin y variedad independiente de Mendel. Un gen
autosmico es el que se lleva en uno de los autosomas (cromosomas 1 a 22, en pares en cada clula), en tanto que un
gen ligado a X es el que se encuentra en el cromosoma X.
Los alelos son versiones especficas de un gen de un individuo. Para un gen autosmico, un individuo tendr dos co-
38
GENTICA CLNICA
7BSO
'PSNBDJO EF QBSFKB
(")
(FO DPO NVUBDJO
'PSNBDJO
EF QBSFKB
DPOTBOHVOFB
.VKFS
*OEJWJEVP
BGFDUBEP
(FO OPSNBM
*OEJWJEVP
GBMMFDJEP
r 6OB DPQJB EFGFDUVPTB EFM HFO FT TVGJDJFOUF QBSB DBVTBS VOB FOGFSNFEBE
r 4F PCTFSWB GFOPUJQP EF FOGFSNFEBE FO UPEBT MBT HFOFSBDJPOFT
r -B HSBWFEBE EF MB FOGFSNFEBE WBSB
r -PT WBSPOFT Z MBT NVKFSFT UJFOFO MBT NJTNBT QSPCBCJMJEBEFT EF SFTVMUBS
BGFDUBEPT
r 4J OJOHVOP EF MPT QBESFT FTU BGFDUBEP, QVFEF IBCFS VOB NVUBDJO OVFWB
.BESF
#
)JKP
)JKB
(FNFMPT
NPOPDJHUJDPT
(FNFMPT
EJDJHUJDPT
"CPSUP
FTQPOUOFP
($)
$SPNPTPNB 9
DPO NVUBDJO
$SPNPTPNB 9 OPSNBM
$SPNPTPNB :
.VKFS QPSUBEPSB
Trastornos ligados a X
Se producen por mutaciones en los genes del cromosoma X
)FSFODJB SFDFTJWB MJHBEB B 9
(fig. 3-13C). Las mujeres tienen dos cromosomas X, y los r &M HFO NVUBEP ZBDF FO FM DSPNPTPNB 9
varones uno X y uno Y. Para que se conserve el equilibrio r 6OB NVKFS QPSUBEPSB:
5JFOF QPDBT QSPCBCJMJEBEFT EF NPTUSBS DBSBDUFSTUJDBT EF FOGFSNFEBE
cromosmico en una mujer, un cromosoma X se torna acJNQPSUBOUFT
tivo en cada clula; en general, es aleatorio cul de ellos se
-B NJUBE EF TVT IJKPT WBSPOFT SFTVMUBS BGFDUBEB
mantiene inactivo (fig. 3-14A).
-B NJUBE EF TVT IJKBT TFSO QPSUBEPSBT
El cromosoma Y contiene pocos genes y escasa homo- r 6O WBSO BGFDUBEP:
/JOHVOP EF TVT IJKPT WBSPOFT FTUBS BGFDUBEP
loga con el X, por tanto, un varn tiene una copia nica
5PEBT TVT IJKBT TFSO QPSUBEPSBT EF MB FOGFSNFEBE
de casi todos los genes de este ltimo. En una enfermedad
recesiva ligada a X, una mujer con una mutacin en un gen Figura 3-13. Los tres modelos ms frecuentes de herencia de gen nico
del cromosoma X muestra pocos efectos fenotpicos, o nin- para enfermedad en seres humanos. A) Herencia autosmica dominante;
guno, pues tiene una segunda copia funcional, a diferencia B) herencia autosmica recesiva, y C) herencia recesiva ligada a X.
$JHPUP GFNFOJOP
$MVMBT IJKBT
.VKFS OPSNBM:
VO DSPNPTPNB 9
IB TJEP EFTBDUJWBEP
FO DBEB DMVMB
$JHPUP GFNFOJOP:
VO DSPNPTPNB
DPO VOB NVUBDJO
$MVMBT IJKBT
.VKFS QPSUBEPSB:
FO QSPNFEJP, 50% EF
MPT DSPNPTPNBT 9
BDUJWPT QSFTFOUB
FM HFO NVUBEP
HERENCIA NO MENDELIANA
39
Impronta
Los genes con impronta son los que se expresan de manera
diferencial, dependiendo de que se hereden de la madre o del
padre; slo ciertos genes de ciertas regiones cromosmicas
la tienen. Por ejemplo, slo la copia heredada de la madre
del gen UBE3A del cromosoma 15 est activa, y si un nio
no hereda una copia funcional de su madre, padecer del
sndrome de Angelman. El gen podra ser desactivado por
una mutacin o delecin puntual, o bien podra ocurrir una
transmisin poco comn de cromosomas, de modo que el
nio heredar dos cromosomas 15 de su padre, pero ninguno
de su madre (disoma uniparental paterna).
ESTRUCTURA DE UN GEN
Y CMO CODIFICA
PARA UNA PROTENA
Los genes constan de varios componentes (fig. 3-15); torrente arriba se encuentran elementos reguladores que pueden
incrementar o disminuir su expresin (aumentadores o silenciadores). El promotor es el sitio de unin para protenas
que inician la transcripcin. Torrente abajo a partir del promotor, un gen consta de muchos exones, que contienen la
secuencia de DNA que codifica para la protena, e intrones
que no lo hacen. La produccin de protena a partir de un
gen implica los procesos de transcripcin, empalme y traduccin (fig. 3-15).
GT AG
GT AG
TAG
1MBOUJMMB EF %/"
4FDVFODJBT
SFHVMBEPSBT
UPSSFOUF BSSJCB
1SPNPUPS
5SBOTDSJQDJO
$PMB EF QPMJBEFOJMBDJO
ATG
TAG AAAAA...
5SBEVDDJO
FO FM
SJCPTPNB
Herencia mitocondrial
1SPUFOB
40
GENTICA CLNICA
Transcripcin
Un factor de transcripcin se une con el promotor y un
nico filamento de RNA se sintetiza mediante la secuencia de DNA, a manera de plantilla. La estructura del RNA
es similar a la del DNA, con diferencias menores, pues la
estructura de fosfato azcar contiene ribosa en lugar de desoxirribosa, y la base de timina (T) es sustituida por la de
uracilo (U), de modo que en el RNA, el uracilo forma pares
con la adenina (A).
Empalme
El RNA mensajero (mRNA) primario que se sintetiza se empalma para eliminar las secuencias intrnicas, lo cual resulta
en un mRNA maduro. Hay secuencias de reconocimiento
de empalme especficas, y cada intrn empieza con una secuencia GT y termina con una AG.
Traduccin
El mRNA es trasladado al ribosoma en el citoplasma, donde
se traduce en polipptido. Cada tres bases (o codn) de la
molcula de mRNA codifican para un aminocido o una
detencin. Los RNA de transferencia transportan los aminocidos al pptido que se est ensamblando. La traduccin empieza en un codn de inicio, que siempre es AUG y
codifica para metionina, y cesa cuando se llega a un UAA,
UAG o UGA. A continuacin, el polipptido pasa por una
Posibles efectos en
Mutacin
mRNA
Produccin de protena
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Prdida de transcripcin
No se produce protena
Prdida de un aminocido de
la secuencia de polipptido
Cambio de marco en la
traduccin que lleva a la
produccin de protena
muy anormal despus de la
delecin
Produccin de un polipptido
anormal
La secuencia de mRNA
incluye una secuencia de
detencin prematura. El
mRNA puede ser inestable
La produccin de polipptido
termina en etapas tempranas
Produccin de un polipptido
que contiene un aminocido
incorrecto
En las enfermedades autosmicas dominantes, la prdida de funcin de un alelo puede reducir la produccin
de protenas, pero no la suprimir. En este caso son dos los
mecanismos por los que se producira una enfermedad:
3-1
HISTORIA DE CASO
CNCER
COLORRECTAL
HEREDITARIO SIN POLIPOSIS
Un varn de 35 aos de edad se present con antecedentes
de sangrado rectal de cuatro semanas de evolucin. El
examen clnico result totalmente normal, pero mediante
colonoscopia se identific un cncer del colon transverso,
extirpado por medios quirrgicos (fig. 3-16). El examen
anatomopatolgico del colon resecado mostr un tumor
nico de 3 cm, sin plipos.
Mediante interrogatorio se obtuvieron los antecedentes
familiares (fig. 3-17). El paciente tiene un hermano y una
hermana sanos. Su padre muri de cncer de intestino a los
cncer hereditario, como el colorrectal sin poliposis hereditario (HNPCC) descrito en la historia de caso 3-1.
48 BPT
EF FEBE
41
55 BPT
EF FEBE
35 BPT
EF FEBE
GENTICA CLNICA
El HNPCC se debe a la mutacin de genes encargados de reparar desproporciones del DNA. Las mutaciones
que lo provocan suelen encontrarse en los genes MLH1,
MSH2 y MSH6, los cuales forman un complejo que revisa
el DNA para detectar desproporciones (fig. 3-18). Los
pacientes afectados tienen una copia normal y una mutada
de uno de estos genes. En consecuencia, la enfermedad
se transmite en las familias con enfermedad autosmica
dominante.
3-1
HISTORIA DE CASO
42
hMutL
PMS2
MLH1
ADP
ATP
hMutS
MSH6
MSH2
3-1
HISTORIA DE CASO
Puntos clave
Los datos anatomopatolgicos pueden indicar predisposicin gentica a enfermedad en una familia.
Pueden usarse tcnicas de anlisis de DNA para investigar tumores.
Cuando los datos anatomopatolgicos o la informacin clnica sugieren predisposicin gentica, se debe
investigar cuando menos con un interrogatorio sobre
antecedentes familiares.
El estudio inmunohistoqumico permite identificar la
prdida de expresin de una protena posiblemente
por una mutacin del gen.
Dicha prdida de una protena puede guiar los estudios de laboratorio diagnsticos en cuanto a qu gen
someter a prueba.
La identificacin de una predisposicin gentica en
una familia puede tener implicaciones importantes
para otros miembros de la familia.
43
BAT25
Figura 3-21. A) Adenocarcinoma de colon poco diferenciado con reaccin inflamatoria crnica. B) La tincin para MSH2 muestra protenas en
clulas tumorales y clulas inflamatorias. C) La tincin para MLH1 muestra prdida de expresin en clulas tumorales. Las clulas inflamatorias
crnicas se mantienen positivas, lo cual constituye un control interno. D) La tincin para PMS2 muestra prdida de protenas por la estabilizacin
de PMS2 al formarse un complejo con MLH1, que no puede tener lugar cuando se pierde la expresin de MLH1. Las clulas inflamatorias
crnicas siguen siendo positivas y actan como control interno positivo.
44
GENTICA CLNICA
3-2
45
Genotipo
de filagrina
Pacientes
Testigos
con dermatitis atpica de la poblacin
normal/normal
23 (44%)
170 (91.5%)
normal/mutado
23 (44%)
16 (8.5%)
mutado/mutado
6 (12%)
Total
52
186
Puntos clave
Todos los genes pueden incluir polimorfismos, algunos
de los cuales afectan el funcionamiento de la protena.
sta es la base de la variacin gentica entre seres humanos y de la predisposicin gentica a enfermedades
comunes.
El polimorfismo de un gen puede ser objeto de pruebas para relacionar con un fenotipo de enfermedad
frecuente comparando su frecuencia en miembros
afectados y no afectados de la misma poblacin.
Cuando se encuentra una relacin, sta necesita replicarse; adems, es preciso profundizar en el anlisis
para demostrar un efecto biolgico del polimorfismo
antes de que pueda decirse que es un factor predisponente al proceso patolgico.
Lecturas adicionales
Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowki A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier
protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
inicial de 52 nios irlandeses con dermatitis atpica com- Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Loss-offunction mutations in the gene encoding filaggrin cause
parados con 186 testigos de la poblacin. Los resultados de
ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38: 337-342.
este estudio se resumen en el cuadro 3-2.
46
GENTICA CLNICA
bien hay todava problemas con este mtodo, incluido el manejo de la gran cantidad de datos generados y la correccin
para pruebas mltiples. Con la tecnologa de chips, ahora es
posible analizar casi todas las variaciones derivadas de los SNP
del genoma humano en nmeros suficientes de individuos para
estudios sensibles de relacin de todo el genoma.
Slo a ltimas fechas se ha puesto de manifiesto la extensin del CNV del genoma humano, y se piensa que hasta
el 12% del genoma humano puede presentar duplicaciones
o deleciones polimrficas que a menudo comprenden genes.
Quedan por establecer los mtodos ptimos para estudiar
esto como causa de predisposicin a enfermedades en el ser
humano.
Aplicaciones de la informtica
Dada la diversidad de enfermedades genticas humanas, los
recursos electrnicos han llegado a ser esenciales para el abordaje de problemas clnicos en gentica. En muchos sitios web
se proporciona informacin al respecto, entre otros PubMed,
Online Mendelian Inheritance in Man, u OMIM (www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM) y GeneReviews
(www.genereviews.org). Las bases de datos de los laboratorios en los que se analiza la mutacin de genes especficos
incluyen la red de prctica de pruebas genticas de Reino
Unido (www.ukgtn.org) y GeneTests (www.genetests.org).
Se puede tener acceso a informacin sobre la secuencia de
DNA, polimorfismos conocidos y localizacin cromosmica
de genes a travs de Ensembl (www.ensembl.org) o National
Centre for Biotechnology Information (www.ncbi.nlm.nih.
gov). Los sitios web de grupos de autoayuda tambin pueden
proporcionar recursos tiles, en particular para los pacientes,
y es posible tener acceso a muchos de ellos mediante el sitio
web de contact-a-family (www.cafamily.org.uk).
Normalmente, un genetista clnico tiene acceso a otros recursos informticos ms especializados, entre otros, las bases
de datos de London Dysmorphology and Neurogenetics Genetics,
que permiten la identificacin de sndromes por caractersticas
clnicas especficas, la REAMS Database, para displasias esquelticas, y la European Skeletal Dysplasia Network.
RESUMEN
En este captulo se han descrito la estructura bsica de los
genes y el proceso por el cual se traducen hacia protenas, de
modo de obtener informacin esencial para entender cmo
cambian (mutaciones y polimorfismos) y cmo causan o predisponen a enfermedades en el ser humano. Los estudios de
caso demuestran la relacin entre los servicios diagnsticos
de patologa y la gentica clnica, la forma en que pueden
usarse las pruebas genticas en patologa y cmo los datos
anatomopatolgicos inciden en el manejo de pacientes en
gentica clnica.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a las personas siguientes su apoyo en la preparacin de este manuscrito: Jacqueline Dunlop, Clinical
Genetics, Ninewells Hospital and Medical School, por su
revisin crtica del manuscrito. A Chris Maliszewska y el personal de Cytogenetics Laboratory, Ninewells Hospital and
Medical School, por la revisin del manuscrito, y las imgenes citogenticas. Al Dr. Alan Evans, Dr. Shaun Walsh, Dr.
Lee Jordan y al Profesor D. Levison, Department of Pathology, por las imgenes de patologa macroscpica, histologa e
inmunohistoqumica. Al Profesor Colin Munro, Department
of Dermatology, Southern General Hospital, Glasgow, y al
Profesor Irwin McLean, Dundee, por las imgenes clnicas y
los cortes de tejido de ictiosis vulgar. Al Profesor Jorens Jass,
St Marks Hospital Park, London, por la figura 3-16.
LECTURAS ADICIONALES
Eeles RA, Easton DF, Ponder BAJ, Eng C. Genetic Predisposition to Cancer, 2nd. edn. London: Hodder, 2004.
Firth HV, Hurst JA, Hall JG. Oxford Desk Reference Clincial Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005.
Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, 3rd edn.
London: Garland Science, 2003.
Young ID. Medical Genetics (Oxford Core Texts). Oxford:
Oxford University Press, 2005.
LESIN CELULAR,
INFLAMACIN Y REPARACIN
Introduccin
Lesin y muerte celulares
Inflamacin
Cicatrizacin de heridas de la piel
47
47
54
73
INTRODUCCIN
Las clulas suelen confrontar una gama de demandas fisiolgicas normales, estado que se denomina homeostasis. Cuando
los cambios del ambiente que las rodea son graves y conducen al estrs celular, pueden presentarse varias respuestas
de adaptacin que les permiten seguir siendo viables, pero
stas modifican su estructura y funcin. Algunas de estas
respuestas adaptativas se caracterizan por cambios de tamao
o nmero de las clulas. El incremento del tamao de las clulas como respuesta a un estmulo se denomina hipertrofia,
mientras que el aumento de nmero de las celulas que constituyen un rgano se conoce como hiperplasia, y la atrofia
es el proceso por el cual ste reduce su tamao. Las clulas
tambin pueden adaptarse al cambiar su diferenciacin y sustituir un epitelio adulto por otro de tipo adulto ms resistente
que constituye as la llamada metaplasia. Estos fenmenos
se describieron en el captulo 2 y se abordarn tambin en el
captulo 5, con otros trastornos del crecimiento.
En ciertas circunstancias, particularmente ante un estmulo
patolgico, la capacidad de adaptacin es rebasada y se produce
una lesin celular. Al iniciarse los fenmenos, stos pueden ser
reversibles y la clula volver a su estado normal, en particular si
se elimina el agente perjudicial, pero si el estmulo patolgico
es suficientemente grave o persistente, se llega a un punto de
no retorno o la llamada lesin celular irreversible, ms all del
cual la clula pierde su viabilidad y se produce su muerte. Este
fenmeno se describi en el captulo 2, en el contexto de las
funciones celulares normales, pero aqu los autores analizan
las causas y los mecanismos de lesin y muerte celulares, as
como la respuesta de los tejidos ante stas.
Consolidacin de fracturas
Resumen
Lecturas adicionales
75
76
76
Hay muchas causas de lesin celular, desde cambios sutiles el rea de coloracin amarilla representa miocardio muerto. Se observa
debidos a mutaciones genticas que producen cambios en una arteria coronaria (flecha) ocluida por un arteroma complicado.
48
Alteracin
de la estructura
y la funcin
mitocondriales
Especies
de oxgeno
reactivas
Interrupcin
de la sntesis
de protena
Daos
del DNA
Alteracin
de los lisosomas
Ca2+
libre
Dao
del citoesqueleto
La interferencia con el proceso de fosforilacin oxidativa en las mitocondrias lleva a la reduccin del trifosfato de
adenosina (ATP) y, por tanto, a la alteracin de muchos procesos bioqumicos clave de la clula. ste es un mecanismo
fundamental en las lesiones de origen hipxico y tambin una
caracterstica de algunas derivadas de sustancias qumicas.
La reduccin del ATP disminuye la actividad de la bomba
de sodio-potasio de la membrana celular, lo cual conduce
a graves cambios de las concentraciones intracelulares de
sodio y potasio, cuyo resultado es la entrada de agua a travs
de las membranas y la consiguiente hinchazn o edema de
la clula. El agotamiento continuo de ATP interfiere con
la produccin de protenas y con la homeostasis del calcio
intracelular. En circunstancias normales, las concentraciones
de calcio del citosol son bajas, fenmeno importante porque
el calcio activa enzimas citoslicas que podran destruir componentes celulares. Dichas concentraciones son controladas
por enzimas dependientes de ATP, y al reducirse ste, como
ocurre en la hipoxia, se incrementa de manera notoria el
calcio celular, lo cual conlleva la activacin de: i) fosfolipasas que desintegran las membranas, ii) endonucleasas que
degradan el DNA, y iii) proteasas que tambin destruyen las
membranas y otros componentes del citosol, como el citoes-
Inflamacin
Lesin por reperfusin
49
Toxinas
Radiacin
Normal
Peroxidasa
de glutatin
Retculo
endoplsmico
Mitocondria
Antioxidantes
Vitamina E
Lisosomas
Daos del DNA
Daos de las
protenas citoslicas
Peroxidacin lpida
y lesin de membrana
Etapa reversible
Prdida de crestas
Tumefaccin
de organelos
Agrupamiento
de cromacin
nuclear
Actividad
lisosmica
Vesculas
de la membrana
Etapa irreversible
Alteracin
de las membranas
Desintegracin
del retculo
endoplsmico
Ruptura
de los lisosomas
Prdida
de la integridad
mitocondrial
Picnosis
(o carilisis)
50
componentes, por ejemplo, colesterol y steres de colesterol (proceso importante en la aparicin de la aterosclerosis),
glucgeno (que se observa en algunos errores congnitos del
metabolismo) y pigmentos, entre los cuales se incluye la lipofuscina, pigmento de color amarillo-pardo presente en los
lisosomas cuando ha habido peroxidacin lpida previa. El
hierro tambin puede acumularse en las clulas como una
respuesta a una lesin, y puede ser un fenmeno localizado,
por ejemplo en torno a un rea de hemorragia, o bien formar
parte de un trastorno sistmico en el cual se deposita hierro
en diferentes tejidos, como en la hemocromatosis gentica
(pg. 271), en cuyo caso, la acumulacin se denomina hemosiderosis o sobrecarga de hierro.
Muerte celular
Figura 4-5. Hgado graso simple. Casi todos los hepatocitos contienen
gotas diminutas de color claro; en algunas clulas es una sola gota
grande, y en otras son de menor tamao. En este caso la acumulacin de
lpido en los hepatocitos ha sido consecuencia de excesos en el consumo
de alcohol.
En el anlisis microscpico se observan tambin las anormalidades del citoesqueleto, principalmente la acumulacin
de filamentos intermedios, que es la base de los llamados
cuerpos de Mallory observados en las enfermedades hepticas (pg. 267), y las maraas neurofibrilares observadas en
los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de
Alzheimer (fig. 4-6). Se supone que en parte son consecuencia del plegado errneo de las protenas de filamentos intermedios, derivado de la lesin, y en parte de las fallas de los
mecanismos normales para eliminar protenas intracelulares
anormales. Dentro de las clulas pueden acumularse otros
Puntos clave
Hay dos vas de muerte celular irreversible, necrosis y
apoptosis.
La necrosis siempre es consecuencia de una lesin; se
relaciona con prdida de la integridad de la membrana.
La apoptosis es un proceso ms regulado, es una muerte celular programada, que puede ser fisiolgica o patolgica.
An no est bien definido el punto preciso a partir del cual
una lesin reversible se torna irreversible. Como ya se dijo,
una va comn de casi todas las formas de lesin es la alteracin de las membranas, y podra haber un nivel ms all del
cual la viabilidad de la clula ya no es posible; otra puede ser
la disfuncin mitocondrial irreversible. Se cree que la prdida
de viabilidad celular, o muerte de la clula, ocurre por una de
dos vas importantes, e independientes, necrosis y apoptosis,
procesos biolgicos diferentes de estados morbosos distintos, indistinguibles desde el punto de vista morfolgico. La
necrosis es la forma de muerte celular que suele presentarse
despus de la secuencia de eventos antes descrita y que cul-
51
mina con la prdida de la integridad de la membrana, mientras que la apoptosis es una va ms estrechamente regulada
que suele definirse como una muerte celular programada si
forma parte de un proceso predeterminado, regulado por
mecanismos genticos (cap. 2). La necrosis suele abarcar a
un grupo de clulas de un tejido, mientras que la apoptosis
afecta a clulas nicas; la necrosis generalmente se acompaa
de una respuesta inflamatoria del husped, no as la apoptosis. Esta ltima puede ser un fenmeno fisiolgico que
supuestamente es clave en el remodelado programado de
los tejidos durante la embriognesis y en la conformacin del
sistema inmunitario con la delecin programada de clulas T
autorreactivas, que tambin ocurre en el endometrio durante
el ciclo menstrual.
Necrosis
Es la muerte de clulas con prdida de la integridad de la
membrana y destruccin enzimtica de los constituyentes
celulares que conduce a la filtracin de los constituyentes de
la clula hacia el tejido circundante y la circulacin. Hay una
respuesta inflamatoria a estos constituyentes celulares y el
inicio de un proceso de reparacin.
Los cambios microscpicos que ocurren en la necrosis
reflejan estos procesos clave. Las clulas necrticas se tien
de rosado o acidfilo con colorantes de rutina (hematoxilina
y eosina) y se demuestra la presencia de protenas desnaturalizadas producto de la accin de enzimas lisosmicas.
Las clulas pierden definicin al microscopio, reflejo de una
nueva prdida de organelos por los efectos de fosfolipasas
y proteasas. Los cambios observados en el ncleo constituyen una caracterstica importante, por ejemplo, prdida de
coloracin (carilisis); disminucin de volumen (picnosis,
caracterstica de la apoptosis) y fragmentacin (cariorrexis);
en ltima instancia, el ncleo desaparece por completo. Puede depositarse calcio en las clulas muertas por un proceso
conocido como calcificacin distrfica. Cabe aclarar que los
cambios histolgicos slo son perceptibles al microscopio al
cabo de varias horas. Hay diferentes tipos de necrosis definidos por las caractersticas morfolgicas (figs. 4-7 y 4-8).
La ms frecuente es la necrosis coagulativa, en la cual, en
un principio se conservan los contornos celulares, pero los
constituyentes protenicos se coagulan. El rea de necrosis es
de color amarillo claro o blanco, pero de consistencia normal
al principio. En el examen histolgico se observa una prdida
de la coloracin del ncleo e incremento de la eosinofilia del
citoplasma, si bien se mantienen los contornos celulares, que
van perdindose de manera gradual, hasta que la estructura
de tejido extracelular acaba por desintegrarse. En esta etapa,
el tejido es blando y muestra autlisis. El tejido necrtico es
infiltrado por clulas inflamatorias para fagocitar y digerir los
restos de las clulas muertas.
La necrosis colicuativa o licuefactiva es propia de los
tejidos con alto contenido de lpidos como en el sistema
nervioso central. La falta de una estructura extracelular y
el alto contenido de lpidos dan lugar a la licuefaccin del
tejido nervioso necrtico. La necrosis caseosa se observa en
la tuberculosis, en cuyo caso, los granulomas muestran un
centro amorfo, de color blanco, como consecuencia de la
digestin de tejido por macrfagos activados. La necrosis
fibrinoide se observa en las circunstancias especiales de dao
52
(A)
Residuos
celulares liberados
Mitocondria
Macrfago
Ncleo
Cuerpo apopttico
(lisosomas secundarios
que contienen material
fagocitado)
53
Las clulas apoptticas suelen ser difciles de detectar mediante el microscopio ptico convencional, si bien ayudan varios
marcadores celulares, como la unin de colorantes (anexina V)
y la demostracin de DNA fragmentado con el mtodo TUNEL (Terminal dUTP Nick End Labeling) (fig. 4-10); la fragmentacin de DNA en extractos celulares tambin se muestra
mediante la tcnica de separacin del DNA, pero quiz la mejor manera de identificarla sea la microscopia electrnica. Las
clulas son de menor tamao que sus homlogas normales; el
citoplasma es denso, con organelos estrechamente empacados.
Las caractersticas ms notorias se concentran en el ncleo; la
cromatina se condensa y el ncleo puede fragmentarse. Hay
gemacin de fragmentos pequeos de la clula que se llaman
cuerpos apoptticos. Ms adelante, las clulas y los cuerpos
apoptticos son fagocitados por macrfagos u otras clulas
adyacentes. A diferencia de la necrosis, se supone que no hay
una prdida apreciable de la integridad de la membrana sino
hasta las etapas finales del proceso.
Igual que en la necrosis, en la apoptosis se activan enzimas celulares, pero ste no es el mtodo trabuco observado
en la necrosis, sino que comprende un grupo de proteasas
particularmente activas en la destruccin de las protenas de
las membranas y el esqueleto nucleares que, a su vez, pueden
activar DNAasa que degradan el DNA nuclear. Estas caspasas pueden encontrarse en clulas normales, pero la apoptosis
slo se inicia cuando asumen una actividad cataltica. La
apoptosis consta de tres fases importantes: i) iniciacin o
induccin; ii) ejecucin y iii) fagocitosis.
La primera fase implica principalmente dos vas independientes, pero superpuestas, que conducen a caspasas activadas que evolucionan para estimular la fase de ejecucin
(fig. 4-11). Una va incluye receptores de muerte de la
superficie de las clulas que abarcan la membrana de muchas
clulas; son miembros de la familia de las protenas de receptores del factor de necrosis tumoral (TNF), de los cuales el
mejor caracterizado es el TNFR tipo I y una protena relacionada, denominada Fas. Cuando se enlazan con sus ligandos,
varias molculas se unen y forman un sitio de unin para
otra protena que tambin tiene un dominio de muerte
citoplsmico (llamado dominio de muerte relacionado con
Fas o FADD). Este mecanismo, a su vez, activa a una de las
caspasas (caspasa 8) y se produce una reaccin en cascada
por la cual otras procaspasas se activan secuencialmente y
con rapidez.
La otra va implica a las mitocondrias. En las clulas normales, en las membranas de las mitocondrias hay molculas
antiapoptticas que pertenecen a la familia de protenas Bcl2, entre las que destacan la Bcl-2, propiamente dicha, y la
Bcl-x. Su presencia es estimulada por factores de crecimiento
y otras seales de supervivencia normales. En circunstancias
de estrs celular o cuando se priva a la clula de sus seales
de supervivencia normales, se pierden las protenas antiapoptticas, que son remplazadas por miembros proapoptticos
de la misma familia, como Bax. Con la reduccin de las Bcl-2
y Bcl-x, las membranas mitocondriales dan lugar a fugas (la
llamada transicin de permeabilidad mitocondrial). Una de
las protenas que escapa de las mitocondrias es el citocromo
C, enzima involucrada en la respiracin. En el citosol, esta
protena se une a otra protena Apaf-1 (factor activador de
54
Citocromo C
TNF
Fas
Bcl-2
Caspasas
iniciadoras
p53
Radiacin
ROS
Toxinas
Caspasas
ejecutoras
Clulas
T citotxicas
Daos
del DNA
Alteracin
del citoesqueleto
Fragmentacin
del DNA
Inhibicin
Estimulacin
INFLAMACIN
La inflamacin y la reparacin son las respuestas locales iniciadas para limitar los daos causados por lesiones de los
tejidos, infeccin, toxinas e isquemia de tejidos, as como
para favorecer la recuperacin despus de una lesin tisular. A pesar de su funcin primaria como mecanismos de
defensa, en muchas enfermedades, la respuesta inflamatoria
y los procesos de reparacin pueden contribuir a daar los
tejidos.
El trmino respuesta inflamatoria abarca toda una gama
de procesos tendientes a limitar las lesiones tisulares. Para
facilitar la comprensin de la respuesta inflamatoria, sta se
divide en aguda y crnica, sobre todo en funcin de las caractersticas temporales, pero tambin de las diferentes clulas
comprendidas o que aparecen en los procesos.
Inflamacin aguda
Respuesta inicial a una lesin de tejidos
Fase vascular con aumento de flujo.
Formacin de exudado.
Infiltracin de tejido por neutrfilos polimorfonucleares.
Fagocitosis y muerte bacterianas.
Resolucin, supuracin, organizacin o cronicidad.
INFLAMACIN
55
La inflamacin aguda es la respuesta inicial a las lesiones de Cambios del flujo sanguneo
tejidos casi en cualquier circunstancia; las causas principales Uno de los primeros indicios de la respuesta inflamatoria aguson:
da es una alteracin del flujo de sangre hacia el sitio lesionado, que consiste en una vasoconstriccin transitoria temprana
infeccines bacterianas reacciones
mediada por la contraccin de los msculos lisos de las artede hipersensibilidad agentes
riolas y la consiguiente reduccin efmera del flujo sanguneo
fsicos, como la radiacin
hacia dicho punto. Este fenmeno va seguido de vasodilareactivos qumicos, incluidas las toxinas
tacin, producto de la relajacin del msculo liso arteriolar
necrosis de tejido a consecuencia de un infarto
y la dilatacin de los capilares en el sitio de la lesin, la cual
Es de corta duracin; empieza en minutos y dura varias horas o es ms prolongada y puede durar muchas horas. Tambin
algunos das. Su principal funcin es llevar clulas y mediado- aumenta el flujo sanguneo hacia el tejido inflamado, de ah
res al sitio de la lesin por el torrente sanguneo, de modo que su color rojo y el caracterstico aumento de la temperatura.
la vasculatura es fundamental en la coordinacin de la respues- Esta serie de eventos da lugar al incremento de molculas y
ta inflamatoria. Se puede considerar que la inflamacin aguda clulas de la inflamacin aguda (fig. 4-13).
comprende dos fases, una vascular y otra celular, que suelen
coexistir en cualquier respuesta inflamatoria; la fase vascular
Lecho capilar
tiene lugar en las primeras etapas, hasta que se fusiona con la
Normal
fase celular, ms tarda, de la inflamacin aguda. El tejido inflamado presenta ciertas caractersticas morfolgicas derivadas
de los cambios vasculares y celulares descritos clsicamente
como signos cardinales de la inflamacin (fig. 4-12):
rubor calor
tumefaccin
dolor y
prdida de funcin
Vnula
Arteriola
Puntos clave
En los sitios de lesin hay cambios notorios del flujo
sanguneo.
Una fase inicial de vasoconstriccin va seguida de vasodilatacin prolongada.
La permeabilidad vascular aumenta con la vasodilatacin, lo cual conduce a la formacin de un exudado con
alto contenido de protenas y edema de los tejidos.
Arteriola
dilatada
Vnula
dilatada
Clulas
inflamatorias
Edema
56
&YUSFNP
BSUFSJBM
)1
32
01
25
01
10
&YUSFNP
BSUFSJBM
)1
50
)1
12
51
01
15
&YUSFNP
WFOPTP
-JOGB
)1
20
&YUSFNP
WFOPTP
La fase celular de la inflamacin aguda comprende el movimiento de leucocitos, en particular neutrfilos, de la circulacin al sitio de los tejidos lesionados, donde ejercen
su funcin de limitar la amplitud de la lesin, mecanismo
edema. El aumento de flujo por las arteriolas incrementa, compuesto de varias etapas en el cual tambin son clave las
a su vez, la presin hidrosttica en el extremo arterial de la clulas endoteliales (fig. 4-15).
microcirculacin hstica (fig. 4-14). Combinado con la mayor permeabilidad capilar, se incrementa el movimiento de Marginacin y adherencia
lquido de los vasos sanguneos hacia los espacios de tejido. Durante la lentificacin del flujo sanguneo que forma parte
El lquido tiene un alto contenido de protenas, de modo que de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda, los
se reduce el gradiente osmtico normal opuesto a la acumu- leucocitos de mayor tamao se mueven de una posicin axial
lacin de lquido hstico.
central en la sangre circulante a una posicin perifrica; en la
microcirculacin se observarn adyacentes al endotelio, pues
Aumento de la permeabilidad vascular
como la sangre fluye lentamente, los leucocitos se acomodan
La permeabilidad vascular se incrementa por diferentes me- sobre la superficie endotelial; este proceso se conoce como
canismos, dependiendo de la naturaleza del agente nocivo, marginacin. En este proceso, los leucocitos se adhieren cada
siendo, quiz, la contraccin de las clulas endoteliales el vez ms a la superficie de las clulas endoteliales merced a la
ms frecuente; predomina en vnulas como respuesta a me- expresin en la superficie de las clulas endoteliales activadas
diadores inflamatorios, entre otros, histamina, bradicinina de una familia de molculas conocidas como selectinas. Estas
y leucotrienos. Este evento se desarrolla rpidamente y es ltimas reconocen a grupos de carbohidratos especficos que
efmero, dura hasta 30 min, y suele afectar a vnulas de 20 se encuentran en la superficie de neutrfilos y macrfagos,
a 60 m de dimetro, no as a capilares ni a las arteriolas.
de los cuales el ms importante es la molcula sialil-Lewis X.
Las lesiones endoteliales directas suelen presentarse en La interaccin entre s-Lewis X y las selectinas incrementa la
enfermedades en que el dao vascular forma parte de la lesin adherencia entre leucocitos y clulas endoteliales, la cual se
de los tejidos; es un tipo de trastorno de la permeabilidad torna an ms firme por las interacciones entre otras molvascular observado luego de quemaduras y en algunas infec- culas de adherencia, en especial los miembros de la familia
INFLAMACIN
Rodado
Adherencia
primaria
Adherencia y
agregacin estables
57
Migracin
transendotelial
Ligandos
de superficie
Polimorfonuclear
Receptores
endoteliales
Selectinas
sLex
Integrinas
ICAM 1
VAM
MAdCAM
Integrinas
PECAM1
ICAM1
Extravasacin
Figura 4-15. Marginacin de leucocitos, adherencia endotelial y migracin de leucocitos. PECAM = molcula de adherencia de plaquetas/clulas
endoteliales; ICAM = molcula de adherencia intercelular. MAdCAM = molcula de adherencia celular adresina de mucosa.
de supergenes de la inmunoglobulina, sobre la superficie endotelial y de las integrinas sobre los leucocitos. Las molculas
de adherencia de la superfamilia del gen que codifica para
inmunoglobulina son la molcula de adherencia intercelular1 (ICAM-1) y la molcula de adherencia de clulas vasculares-1 (VCAM-1), mientras que las principales integrinas son
miembros de la familia 1, expresada en la superficie de los
leucocitos. Estas molculas permiten una adherencia mucho
ms estrecha y estabilizan la interaccin entre leucocitos y
clulas endoteliales.
Es obvio que la respuesta de las clulas endoteliales en el
momento de la activacin adyacente a tejidos lesionados es
crucial en la emisin de seales para los leucocitos en circulacin. La expresin de las molculas de adherencia celular
es controlada de varias maneras en estos tipos de clulas. Molculas como la selectina P se almacenan preformadas en las
clulas endoteliales de los cuerpos de Weibel-Palade, y cuando las clulas endoteliales son estimuladas por la histamina
o por el factor activador de plaquetas, la selectina P de estos
grnulos citoplsmicos de almacenamiento se redistribuye
rpidamente, en cuestin de minutos, hacia la superficie celular. As, la expresin de la selectina P en el endotelio es un
importante mecanismo temprano para atraer leucocitos hacia
un sitio de inflamacin. Otras molculas de adherencia, entre
otras, selectina E, ICAM-1 y VCAM-1, se expresan mediante
sntesis de protena de novo. En el momento de que citocinas
proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF)
o la interleucina 1 (IL1) estimulan a las clulas endoteliales,
se produce una activacin transcripcional de los genes que
codifican para estas protenas. Este nivel de control de las
molculas de adherencia requiere de 4 a 6 h de estimulacin,
pero puede mantenerse durante horas o das.
Despus de la fijacin, los leucocitos pasan entre clulas endoteliales adyacentes y salen de la circulacin. Las clulas
endoteliales se retraen y los leucocitos migran sobre la superficie endotelial usando las molculas de adherencia mencionadas y posiblemente otras, por ejemplo, la molcula de adherencia entre plaquetas y clulas endoteliales-1 (PECAM-1
o CD31). Es posible que los leucocitos atraviesen la membrana basal endotelial por la degradacin enzimtica de la matriz
extracelular, y que despus migren hacia el sitio de lesin por
un proceso conocido como quimiotaxis, la cual consiste en
una migracin direccional, por la cual, los leucocitos detectan
un gradiente de concentracin de quimiotaxinas y responden
al mismo. Son varias las molculas importantes del proceso inflamatorio que se comportan como quimiotaxinas, en
particular los componentes C3a y C5a del complemento,
58
Una vez que los neutrfilos se acumulan en el foco inflamatorio, participan en la eliminacin del agente perjudicial, por
ejemplo, bacterias, por el proceso conocido como fagocitosis
Neutrfilo
Receptor de opsonina
Partcula
opsonizada
(A)
Fijacin
Grnulo primario
(lisosoma)
(B)
Formacin
de fagosoma
Fagocitosis
(D)
(C)
Fusin fagolisosmica
con desgranulacin
Muerte
Explosin
respiratoria
(E)
(F)
Enzimas
lisosmicas
Digestin
(G)
INFLAMACIN
59
(directamente por superficies bacterianas, por la va alternativa, o por la va clsica, luego de la unin entre anticuerpo
y superficie bacteriana) genera el fragmento C3b del complemento, o fragmento opsnico, puede ser reconocido por
receptores de C3b en la superficie del neutrfilo. Por ltimo, las protenas de unin a carbohidratos o lectinas, que
circulan en el plasma, pueden unirse a residuos de azcar
de las paredes de las clulas bacterianas, en particular mediante azcares manosa. A su vez, estos receptores pueden
ser reconocidos por neutrfilos. En estos tres fenmenos de
reconocimiento, la unin y los enlaces covalentes de los receptores permiten que se avance a la fagocitosis.
Durante la fagocitosis, en torno a la bacteria fluyen extensiones o seudpodos citoplsmicos, y la fusin de las
membranas de estos ltimos lleva al cercamiento total de
la bacteria en un fagosoma unido a la membrana. ste se
internaliza, y la fusin de la membrana del fagosoma con la
membrana limitante de los grnulos lisosmicos resulta en la
secrecin del contenido del grnulo hacia lo que ahora se conoce como el fagolisosoma, fenmeno que conduce a la etapa
final de la fagocitosis, es decir, la muerte de la bacteria.
Muerte bacteriana
(MVDPTB-6-GPTGBUP
EFTIJESPHFOBTB
(MVDPTB
(MVDPTB-6-GPTGBUP
0YJEBTB
EF /"%1)
/"%1+
%JTNVUBTB EF
TVQFSYJEP
)202
02
+02
0)
+'F2+
'F
+ 0)
+ 0) + 0)
3BEJDBM
IJESPYJMP
3BEJDBM
IJESPYJMP
DJEP
h
+$M + )+
6-GPTGPHMVDPOBUP
/"%1)
02
M
3FBDDJPOFT CBDUFSJDJEBT
.JFMPQFSPYJEBTB
%JTNVUBDJO EF 0 2
3FBDDJO EF )BCFS-8FJTT
3FBDDJO EF NJFMPQFSPYJEBTB
)2 0 + )0$-
IJQPDMPSPTP
60
rxido de hidrgeno principalmente por dismutacin espontnea; esta sustancia se produce en el lisosoma durante la
explosin respiratoria fagoctica. Si bien su concentracin
se incrementa considerablemente dentro del fagolisosoma,
puede ser insuficiente para matar a muchas bacterias. No
obstante, los grnulos de neutrfilos tambin contienen la
enzima mieloperoxidasa, que ante iones cloruro convierte al
perxido de hidrgeno en HOCl, poderoso antimicrobiano.
Este sistema de halido mieloperoxidasa y perxido de hidrgeno es el principal sistema bactericida de los neutrfilos,
pero tambin es efectivo contra hongos, virus y parsitos.
Por ltimo, el perxido de hidrgeno se destoxifica en agua
y oxgeno por la accin de la catalasa; los microorganismos
muertos se degradan por medio de enzimas lisosmicas.
La muerte independiente de oxgeno tambin se debe a la
accin de sustancias del fagolisosoma. La lisozima, enzima
que desintegra la cubierta de glucopptido de bacterias; la
lactoferrina, protena de unin a hierro, y la protena bsica
mayor, que se encuentra sobre todo en los eosinfilos, tienen
efectos bactericidas y bacteriostticos.
Las enfermedades en que estos mecanismos de defensa son deficientes ilustran de nuevo su importancia en las
infecciones. La fagocitosis es deficiente en el sndrome de
Chdiak-Higashi, enfermedad autosmica recesiva en la cual
se observa un mayor riesgo de infeccin bacteriana. En la
enfermedad granulomatosa crnica, trastorno recesivo ligado a X, los neutrfilos muestran defectos en la generacin
del anin superxido, los cuales conducen a deficiencias en
la muerte bacteriana y las infecciones bacterianas crnicas.
Durante estos procesos se liberan varias sustancias reactivas
potencialmente txicas para el ambiente del foco inflamatorio. Aun cuando se trata principalmente de mecanismos
de defensa, pueden lesionar tejidos por peroxidacin lpida,
degradacin de matriz extracelular y propiedades citocidas.
En algunas situaciones morbosas, por ejemplo los trastornos
mediados por complejos inmunitarios, como el sndrome de
Goodpasture (cap. 13), la infiltracin de los rganos afectados por neutrfilos es el principal evento patolgico. Su
accin lleva a muerte celular y degradacin de la matriz extracelular de estructuras cruciales, como el glomrulo.
INFLAMACIN
61
Inflamacin crnica
Puntos clave
La inflamacin crnica se caracteriza por infiltracin de
linfocitos y macrfagos.
La inflamacin granulomatosa es una forma especfica de inflamacin crnica observada en enfermedades
como tuberculosis y sarcoidosis.
La inflamacin crnica puede aparecer luego de una
inflamacin aguda, o surgir de novo.
4-1
HISTORIA DE CASO
62
Inflamacin granulomatosa
Es un modelo especfico de respuesta inflamatoria crnica
definida por la agregacin localizada de macrfagos activados
y modificados en torno a un foco inflamatorio, y se encuentra
en un reducido nmero de enfermedades muy caractersticas,
entre otras, tuberculosis, lepra, brucelosis y enfermedad de
Crohn, de modo que, en la prctica clnica, reconocer la
formacin de granuloma es un criterio diagnstico impor-
La sarcoidosis es un trastorno de mltiples sistemas caracterizado por infiltracin granulomatosa en diversos tejidos
cuya causa precisa sigue siendo incierta, pero desde hace
tiempo se piensa que probablemente se deba a una respuesta
anormal a algn agente externo, como bacterias o sustancias
qumicas. Esta enfermedad ocurre en todo el mundo, pero
hay reas de mucho mayor prevalencia, en particular Escandinavia. Los ganglios linfticos y el hgado son los sitios afectados con mayor frecuencia pero, como sucedi con Ulricka,
puede haber afeccin ocular y articulatoria. Adems, algunos
pacientes presentan sarcoidosis cardiaca, y la afectacin del
sistema nervioso y el cerebro puede conducir a parlisis de
par craneal, incluida parlisis facial.
En pacientes como Ulricka es necesario diferenciar la
sarcoidosis de varias enfermedades; en especial era importante excluir otro padecimiento caracterizado por
inflamacin granulomatosa, tuberculosis, y linfoma. Por
tanto, no haba duda de que el diagnstico histolgico de
las muestras del ganglio linftico agrandado en el cuello
era muy importante. Aun cuando Ulricka mostr una respuesta impresionante a la terapia con corticoesteroides,
no se descarta una recada a plazo ms largo, en particular
cuando se suspenden los esteroides, y cabe hacer notar
que, en el resultado a largo plazo, hay pocas diferencias
demostrables respecto de pacientes que no han recibido
tratamiento con esteroides.
INFLAMACIN
forman una clula gigante multinucleada. Conforme avanza la inflamacin granulomatosa, puede acabar rodeada de
fibroblastos y tejido cicatrizal. Los granulomas se forman en
respuesta a dos mecanismos muy diferentes, ya sea mediados
por mecanismos inmunitarios, de los cuales son ejemplo las
enfermedades graves antes mencionadas, y de cuerpo extrao, desencadenados por partculas extraas inertes cuya
eliminacin resulta difcil para los macrfagos.
Los granulomas se forman luego de que los macrfagos
han empezado a digerir el microorganismo patgeno. Durante la muerte y la degradacin parcial del organismo se
expresan pptidos antignicos en la superficie del macrfago
que pasan por los linfticos de drenaje hacia los ganglios linfticos adyacentes, donde los pptidos mencionados estimulan a linfocitos T reconocedores de antgenos especficos, los
cuales se activan y migran hacia el foco inflamatorio, donde
secretan citocinas pro-inflamatorias. A su vez, estas citocinas
activan macrfagos que se acumulan y se encuentran inmovilizados en el foco inflamatorio. La activacin de macrfagos
incrementa la produccin de diversas proteasas y enzimas lisosmicas, con lo cual aumenta el volumen citoplsmico y se
origina la coloracin eosinoflica granular clara observada en
preparaciones histolgicas. En algunos granulomas, el tejido
relacionado con la liberacin de enzimas digestivas abandona
el centro del granuloma necrtico; en la tuberculosis, sta es
la necrosis caseosa caracterstica (parecida a queso).
Los granulomas se forman con relativa lentitud en un
lapso de das; dependen de la integridad del sistema inmu-
63
nitario, as como de la respuesta inflamatoria crnica. Constituyen un importante mecanismo de defensa contra varias
infecciones importantes, y los individuos con defectos de
la inmunidad mediada por clulas (p. ej., en el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida [sida]) pueden contraer tuberculosis o lepra masiva (cap. 19). No obstante, el proceso
de formacin del granuloma, congruente con necrosis central
y destruccin de tejidos en el momento de la desgranulacin
de los macrfagos, conduce a lesiones tisulares importantes
y formacin de tejido cicatrizal y, por tanto, contribuye a la
patogenia de la enfermedad.
/FVSPQQUJEPT
(MNJUF USNJDP)
*ODSFNFOUP
1JSHFOP
FOEHFOP
5FNQFSBUVSB
QSFEFUFSNJOBEB
4BMJDJMBUPT
1(&
$FOUSP
UFSNPTFOTJUJWP
-FDUVSB CBKB
-FDUVSB BMUB
"DUJWB
*OIJCF
5FNQFSBUVSB
NFEJEB
(BOBODJB EF DBMPS
7BTPDPOTUSJDDJO "VNFOUP
EFM UPOP NVTDVMBS
&TUSFNFDJNJFOUP
1SEJEB EF DBMPS
7BTPEJMBUBDJO
4VEBDJO
4FOTPSFT
EF UFNQFSBUVSB
QFSJGSJDPT
5FNQFSBUVSB
EF MB TBOHSF
5FNQFSBUVSB
DFOUSBM
"VNFOUB
3FEVDF
'JFCSF
64
histamina da lugar a la dilatacin de las arteriolas por relajacin del msculo liso vascular, adems de que incrementa la
permeabilidad endotelial de las vnulas. Se cree que es uno
de los principales mediadores de las etapas tempranas de la
respuesta inflamatoria aguda, en particular el incremento de
la permeabilidad vascular.
Es un fosfolpido bioactivo que se sintetiza de novo en leucocitos y clulas endoteliales en respuesta a estmulos inflamatorios; poderoso activador de las plaquetas y de la permeabilidad endotelial venular, su potencia es, cuando menos,
1 000 veces mayor que la de la histamina. El factor activador de plaquetas tambin suele aumentar la adherencia de
leucocitos al endotelio; probablemente sea quimiotctico e
influya en la desgranulacin de los neutrfilos. Es uno de los
elementos importantes de la inflamacin, y en ciertos modelos experimentales, la respuesta inflamatoria suele disminuir
considerablemente con antagonistas de esta sustancia.
Puntos clave
Los procesos de inflamacin aguda y crnica dependen
de diversas molculas pequeas.
Algunas de ellas circulan en el plasma, mientras otras
se producen en clulas inflamatorias.
La activacin de muchos de estos mediadores implica
una cascada de reacciones de cinasa.
Las vas de activacin estn estrechamente reguladas.
Se han descrito varios mediadores qumicos de la inflamacin
aguda y la crnica, que pueden circular en el plasma o ser
sintetizados y secretados por clulas inflamatorias. En general, los que se derivan del plasma requieren activacin, casi
siempre por desdoblamiento proteoltico hacia una forma
activa. Los mediadores derivados de clulas tienden a almacenarse en la forma activa dentro de grnulos intracelulares,
o son sintetizados de novo en la forma activa en respuesta a
un estmulo externo. Casi todos estos mediadores ejercen
sus propiedades biolgicas al unirse a receptores especficos
sobre clulas blanco, mecanismo que conlleva una respuesta
biolgica caracterstica; algunos pueden actuar en varias clulas blanco del foco inflamatorio. La vida de casi todos los
mediadores es ms bien corta, y se degradan hacia formas
inactivas en cuestin de minutos. La importancia de muchos
de ellos radica en su alcance en intervenciones teraputicas,
por ejemplo, los antihistamnicos en el tratamiento de la
fiebre del heno.
Histamina
Est ampliamente distribuida en los tejidos, casi toda almacenada en los grnulos de clulas cebadas del tejido conectivo, as como en basfilos y plaquetas circulantes. La
histamina preformada se libera mediante la desgranulacin
de las clulas cebadas en respuesta a diversas seales, como
traumatismo, fro, unin de IgE por antgeno, elementos anafilotxicos del complemento, C3a y C5a, as como citocinas,
por ejemplo, IL1 e IL8. En la respuesta inflamatoria aguda, la
Serotonina
Es otro de los mediadores vasoactivos preformados, similar a
la histamina, pero presente en las plaquetas. La serotonina es
liberada por estas ltimas durante la activacin y agregacin
plaquetarias, despus de que hacen contacto con colgeno,
trombo o complejos antgeno-anticuerpo. La serotonina
tiene propiedades de rgano blanco similares a las de la histamina; provoca la dilatacin de las arteriolas y el incremento
de la permeabilidad vascular de las vnulas.
Factor activador de plaquetas
INFLAMACIN
65
'PTGPMQJEPT EF NFNCSBOB
'PTGBUJEJMDPMJOB
'PTGBUJEJMJOPTJUPM
'PTGPMJQBTB " 2
'PTGPMJQBTB $
$PSUJDPTUFSPJEFT
-JQPDPSUJOB
%JBDJMHMJDFSPM
DJEP BSBRVJEOJDP
4BMJDJMBUPT
*OEPNFUBDJOB
$JDMPPYJHFOBTB
-JQPPYJHFOBTB
)1&5&
&OEPQFSYJEPT DDMJDPT
(1((2; 1() 2)
)&5&
1SPTUBHMBOEJOBT
1(%2
1(&2
1('2
1(*2
5SPNCPYBOPT
-FVDPUSJFOP "2
-5# 4
5Y"2
-504
]
-5% 4
]
-5& 4
El sistema de complemento consta de ms de 20 componentes que circulan en el plasma (fig. 4-24); es un mecanismo de
defensa importante que contribuye a la respuesta inflamatoria y al dao de las bacterias luego de un ataque mediado
por mecanismos inmunitarios. Son dos las principales vas
de la activacin del complemento; la clsica comprende la
activacin de C1, primer componente del complemento, por
66
$-4*$"
$iR
"H/"C
$iR
$iS
$3()2 0) + #
$3
$3()20)#C
$iS
$iT
*OJDJP
$3()20)#
%
$iT
%
$i - JOI
$4
$4C2B
$3C#C1
$POWFSUBTB $3
$3C#
$2
$3C
$4CQ + *
) +*
$3B
$3C
$5
$POWFSUBTB $5
$4C2B3C
($3C)O #C1
$POWFSUBTB $5
$5B
$5C + $6,$7,$8,$9
$5C-9
Aun cuando la principal funcin del sistema de coagulacin es el control hemosttico, hay enlaces ntimos con la
respuesta inflamatoria, y muchos factores de la coagulacin
participan con las cascadas del complemento o de la cinina
(fig. 4-25). La activacin del factor Hageman, protena sintetizada en el hgado en su forma inactiva como parte de
la respuesta de fase aguda, es muy importante en la inflamacin. Cuando dicho factor queda expuesto al colgeno
en membranas basales o es activado por plaquetas, experimenta un cambio de conformacin para convertirse en el
factor XIIa que expone un sitio con actividad enzimtica y
que puede actuar sobre componentes torrente abajo de las
cascadas, tanto de la coagulacin como de la cinina. Otros
dos complementos del sistema de coagulacin proporcionan
enlaces entre la coagulacin de la sangre y la inflamacin.
La trombina, producto del desdoblamiento del precursor
inactivo protrombina, desdobla la protena plasmtica fibringeno para formar fibrina, componente importante de la
formacin de los cogulos sanguneos. No obstante, durante
este proceso se forman pequeos pptidos de fibrina que
pueden aumentar la permeabilidad vascular, adems de ser
quimiotcticos para leucocitos. La trombina propiamente dicha puede activar directamente a los leucocitos, incrementar
la adherencia de estos ltimos a las clulas endoteliales y dar
lugar a la proliferacin de fibroblastos durante la respuesta de
cicatrizacin. El factor X, activado hacia factor Xa, tambin
puede aumentar la permeabilidad vascular y la exudacin
de leucocitos. Durante la activacin de la cascada de coagulacin se activa el mecanismo regulatorio fibrinoltico; esta
segunda cascada genera la enzima proteoltica plasmina, que
Genera pptidos vasoactivos a partir de un grupo de protenas plasmticas, los ciningenos, los cuales son desdoblados por las enzimas llamadas calicrenas, formadas a partir
del desdoblamiento de la precalicrena por el factor XIIa
del sistema de coagulacin. La activacin resultante de la
cascada de cinina da lugar a la liberacin de bradicinina,
potente agente de permeabilidad vascular. La bradicinina
tambin causa vasodilatacin y excita a terminaciones nerviosas, provocando dolor, de modo que las propiedades de la
bradicinina son similares a las de la histamina, pero el ndice
de produccin es ms lento, debido a los muchos pasos que
implica la activacin de la cascada proteoltica de cinina.
Otros elementos de esta cascada, en particular la calicrena,
no slo tienen actividad quimiotctica, tambin activan el
componente del complemento C5 hacia C5a.
En consecuencia, hay cuatro cascadas de proteasas plasmticas ntimamente entrelazadas que regulan tanto la respuesta inflamatoria como las propiedades hemostticas de
la sangre.
Citocinas
Son varios los mediadores solubles producidos por clulas
inflamatorias y por el endotelio, el epitelio y el tejido conectivo durante la respuesta inflamatoria; actan localmente
y se degradan con rapidez, aunque algunas tambin tienen
efectos sistmicos. Por lo general actan unindose a los
receptores de la membrana celular sobre las clulas blanco o
INFLAMACIN
4JTUFNB
EF DPBHVMBDJO
67
1SFDBMJDSFOB
'BDUPS )BHFNBO
$PMHFOP
'BDUPS )BHFNBO
BDUJWBEP
$BMJDSFOB
"DUJWBEPS
EFM QMBTNJOHFOP
1SPUSPNCJOB
'JCSJOHFOP
1SPBDUJWBEPS
EFM QMBTNJOHFOP
$JOJOHFOP
$JOJOB
5SPNCJOB
$JOBTBT * Z **
*OBDUJWB
'JCSJOB
1MBTNJOB
1MBTNJOHFOP
1SPEVDUPT
EF EFHSBEBDJO
EF MB GJCSJOB
Figura 4-25. Vas dependientes del factor Hageman. La activacin de dicho factor (factor XII de la coagulacin) por contacto con colgeno da lugar
a la adquisicin de actividad de proteasa que mediante enzimas puede activar los sistemas de la coagulacin, el fibrinoltico y la calicrena-cinina. La
calicrena, enzima que convierte el ciningeno en cinina, tambin amplifica el sistema al activar el factor Hageman. Las cinasas I y II desactivan con
rapidez a las cininas.
68
generacin de radicales libres de oxgeno, que influyen en la tercios de dicho rgano, el parnquima restante se regenerar
muerte de bacterias por macrfagos.
con el tiempo hasta que se restablezca ya sea su masa, el
tamao original o ambos, recuperando su estructura normal.
Reparacin
El grado de regeneracin puede ser muy similar en caso de necrosis aguda, como despus de una sobredosis de paracetamol
Cuando las lesiones celulares han originado necrosis de clu- (acetaminofeno), enfermedad grave que provoca la muerte de
las, tiene lugar un proceso de reparacin, en un intento por muchos individuos a menos que se lleve a cabo un trasplante.
remplazar las clulas muertas por tejido sano. Esta respuesta Como quiera que sea, en quienes sobreviven sin necesidad de
se llama cicatrizacin, y consta de dos procesos:
ste, el hgado es esencialmente normal en el transcurso de
En la regeneracin se remplazan las clulas lesionadas por algunas semanas, sin fibrosis. Por el contrario, en las lesiones
la proliferacin de clulas sobrevivientes del mismo tipo. hepticas crnicas, como la infeccin por virus de la hepatitis
La respuesta del tejido conectivo se caracteriza, en un C, aun cuando la regeneracin sea continua, predomina la resprincipio, por la formacin de tejido de granulacin (va- puesta de tejido conectivo y se observa una intensa formacin
se ms adelante) y la subsiguiente maduracin, que puede de tejido cicatrizal. La combinacin de regeneracin de las
clulas hepticas y fibrosis resulta en la formacin de ndulos
incluir la formacin de tejido cicatrizal (fibrosis).
hepticos, enfermedad que se conoce como cirrosis (cap. 10).
Los mecanismos que controlan la respuesta de regeneracin En esta seccin, los autores analizarn los mecanismos de
y la del tejido conectivo son similares, y comprenden proli- regeneracin y la respuesta del tejido conectivo y la manera
feracin celular, diferenciacin, interacciones entre clulas en que se relacionan con formas importantes y frecuentes
y la matriz circundante, y migracin celular. Las funciones de cicatrizacin, las heridas cutneas y las fracturas seas,
relativas de regeneracin y la respuesta de tejido conectivo pero antes de describir los mecanismos bsicos, se revisar la
varan segn los tejidos. En algunos, por ejemplo, la piel, composicin de la matriz extracelular.
puede restituirse por completo la estructura epitelial luego
de la cicatrizacin, en particular si la lesin es muy superfi- Matriz extracelular
cial, mientras que en otros sitios (p. ej., el sistema nervioso
central), las clulas especializadas no se pueden regenerar y Composicin de la matriz
el proceso de cicatrizacin es dominado por una respuesta La matriz extracelular es una estructura compleja de mode tejido conectivo. Es obvio que en este caso el resultado es lculas que interactan y proporcionan apoyo estructural
menos satisfactorio, pues si bien la cicatrizacin puede haber a los tejidos. Tambin regula la funcin de las clulas circorregido defectos estructurales, habr anormalidades fun- cundantes e incide en la proliferacin, la diferenciacin, el
cionales residuales porque las clulas especializadas habrn movimiento y la estructura. Las protenas que componen
la matriz estn bien hidratadas, de ah la turgencia de los
sido reemplazadas por tejido cicatrizal.
El resultado de un proceso de cicatrizacin tambin de- tejidos blandos, y actan como lugar de almacenamiento de
pende de las caractersticas, la gravedad y la duracin de la los factores de crecimiento que controlan la proliferacin de
lesin (fig. 4-26). Por ejemplo, el hgado muestra una notoria las clulas circundantes; asimismo, proporciona una base
capacidad de regeneracin; si se extirpan quirrgicamente dos para que las clulas se adhieran y pueden migrar.
*OGMBNBDJO BHVEB
"HFOUF DBVTBM
FMJNJOBEP
3FTPMVDJO
1FSTJTUFO
MPT BHFOUFT DBVTBMFT
4VQVSBDJO
1SEJEB EF UFKJEP
0SHBOJ[BDJO
EFM FYVEBEP GJCSJOPTP
3FQBSBDJO
3FHFOFSBDJO
'JCSPTJT
*OGMBNBDJO
DSOJDB
INFLAMACIN
(A)
Fibroblasto
ER
N
Procolgeno
5 Desdoblamiento de propptidos
Molcula
de colgeno
6 Alineacin
de molculas de colgeno
300 nm
35
nm
Fibrilla
de colgeno
Molcula
de colgeno individual
67
nm
7 Agregacin de fibrillas
Fibra
de colgeno
69
II
Cartlago
III
IV
Membranas basales
VI
Distribucin amplia
VII
VIII
IX
Cartlago
70
Regeneracin
La proliferacin de las clulas del parnquima es una parte
importante de la cicatrizacin de cualquier rgano lesionado;
si bien la capacidad de regeneracin vara entre los tejidos,
suele reflejar el grado de actividad proliferativa del tejido
normal (cap. 2).
El control de la divisin celular y la regulacin del ciclo
celular se describen en otra seccin, pero en trminos generales, la proliferacin de las clulas se controla mediante la unin
de cofactores de crecimiento y extracelulares con receptores
especficos en la superficie celular. La unin entre ligando y
receptor a su vez pone en marcha una serie de procesos en
cascada o vas de transduccin de seal por los cuales las seales se transfieren al ncleo, activndose as, los factores de
transcripcin, e influyendo, por ltimo, en la expresin de los
genes. Los cambios de la expresin de los genes que controlan
la entrada en el ciclo celular son particularmente importantes, e incluyen varios protooncogenes, como el c-myc, y genes
supresores tumorales, como p53. Los receptores de superficie
celular son de tres tipos: i) los que actan a travs de la actividad intrnseca de la tirosina cinasa; ii) los receptores transmembrana sin actividad enzimtica intrnseca, y iii) los receptores
enlazados a protena G. Hay varias vas de transduccin de
seal por las que se enlazan estos receptores y los eventos
nucleares, siendo las principales la va de la MAP cinasa, la
del inositol fosfato, la del AMP cclico, la de las cinasas Janus
(JAK)/transductores de seal y activadores de transcripcin
(STAT), as como las mediadas por integrina. No hay duda
de que sta es una exagerada simplificacin, y hay pruebas de
interferencia entre las diferentes vas.
Son cuando menos tres los tipos de seal extracelular que
pueden iniciar estos eventos. En primer lugar, hay sustancias
secretadas por las clulas en s, esto es, una clula produce
un factor de crecimiento junto con el receptor importante
y, en consecuencia, puede controlar su propia proliferacin.
Este fenmeno se denomina emisin de seales autocrina,
y se observa en la proliferacin epitelial en heridas cutneas
y la regeneracin heptica, adems de ser una caracterstica
de algunos tumores. En la segunda forma, las molculas que
estimulan la proliferacin son producidas por clulas vecinas
a la clula blanco o diana. Como se ver, es la respuesta del
tejido conectivo a la reparacin, en la cual, por ejemplo, los
factores de crecimiento producidos por clulas inflamatorias
pueden estimular la proliferacin de clulas endoteliales y
del mesnquima, mecanismo conocido como emisin de
seales paracrina. Por ltimo, sustancias producidas en un
sitio distante, como un rgano totalmente independiente,
tambin pueden controlar la proliferacin celular, fenmeno
denominado emisin endocrina de seales (fig. 4-28).
Actualmente se dispone de gran cantidad de informacin sobre numerosos factores de crecimiento que pueden
incluirse en la regeneracin, algunos de los cuales inciden en
una amplia gama de clulas, pero otros son ms especficos.
Muchos influyen no slo en la proliferacin, sino tambin en
la motilidad y la diferenciacin de las clulas. Los factores
de mayor importancia en la regeneracin (sobre todo la de
tejidos epiteliales) son el factor de crecimiento epidrmico
(EGF) y el TGF- relacionado; los factores de crecimiento
del tipo de la insulina (IGF), el llamado factor de crecimiento
de los hepatocitos (HGF) y algunos de los miembros de la
INFLAMACIN
Emisin de seales autocrina
Seal extracelular
Receptor
71
Clula secretoria
Vaso sanguneo
Angiognesis
El proceso de angiognesis comprende la formacin de nuevos
brotes capilares a partir de los vasos preexistentes segn una
secuencia de eventos que incluye: i) solucin de continuidad
de la membrana basal del vaso preexistente; ii) migracin de
72
4-1
Fibrosis
Uno de los elementos clave en la aparicin del tejido de
granulacin es la migracin, activacin y proliferacin de los
fibroblastos, evento controlado por varios factores de crecimiento, entre otros, PDGF, TGF, IL1, FGF y TNF, liberados a partir de plaquetas, clulas inflamatorias, clulas
epiteliales lesionadas y clulas endoteliales, adems de las
clulas cebadas y los eosinfilos. Se cree que el TGF es el
pptido profibrinognico de mayor importancia. Como ya se
mencion, su funcin principal es la de inhibidor de la proliferacin celular, pero en el tejido de granulacin es activar
a los fibroblastos para que produzcan protenas de la matriz
extracelular. Algunos de los fibroblastos que participan en la
formacin del tejido de granulacin contienen miofibrillas
y expresan la protena actina de msculo liso del citoesqueleto; son los llamados miofibroblastos, que pueden tener
protenas contrctiles y supuestamente participan en la contraccin de las heridas (vase ms adelante).
Metabolitos de alcohol
Fragmentos de citosol
Citocinas
ROS
Latente
Activada
73
Se piensa que las clulas estrelladas hepticas se encargan de producir protenas de matriz extracelular en el
hgado normal y contribuyen al recambio de bajo nivel
necesario para mantener la integridad estructural de la microcirculacin heptica. Con todo, y en respuesta a casi
todas las formas de lesin heptica, estas clulas se activan
y experimentan una transformacin fenotpica para convertirse en clulas del tipo de los miofibroblastos, de modo
que presentan una actividad mucho mayor en la produccin
de protenas de matriz, en particular colgenos intersticiales; adems, se tornan ms contrctiles y muestran mayor
capacidad de respuesta a mediadores vasoactivos. De esta
forma, son la principal fuerza impulsora de la formacin
de tejido cicatrizal progresiva de la enfermedad heptica
crnica, pero como resultado del aumento de contractilidad, tambin conducen a la reduccin del flujo sanguneo a
travs de los sinusoides hepticos, lo cual contribuye al desarrollo de hipertensin portal (cap. 10). No slo producen
ms colgenos, sino que, en el momento de la activacin,
tambin producen inhibidores hsticos de metaloproteinasas
(TIMP), que inhiben la desintegracin de colgenos y otras
protenas de matriz.
A ltimas fechas se ha despertado el inters por descubrir los eventos moleculares que se relacionan con la activacin de estas clulas, que pueden aislarse con facilidad
de tejidos hepticos y colonizarse en cultivos primarios.
Mediante los estudios en que se ha utilizado dicho mtodo
se ha mostrado que proliferan como respuesta a PDGF y
TGF, adems de que muestran cambios fenotpicos, incluido un aumento en la produccin de colgeno como
respuesta a TGF y TNF. Muchos otros factores de cre-
CICATRIZACIN DE HERIDAS
DE LA PIEL
La forma ms sencilla de cicatrizacin de las heridas es cuando
las incisiones cutneas no infectadas se cierran prontamente
mediante puntos de sutura, que se conoce como cicatrizacin
de primera intencin (o unin primaria). Se caracteriza por
la formacin de cantidades mnimas de tejido de granulacin;
es un proceso rpido que contrasta con la cicatrizacin de
segunda intencin, la de una herida abierta cuyos bordes no
se juntan y en la cual hay prdida de epitelio.
Cuando se hace una incisin en la piel y el tejido subcutneo, la sangre que escapa de los vasos cortados se coagula en
la superficie de la herida y llena la profundidad de sta entre
los bordes (fig. 4-31), la cual en heridas suturadas es estrecha.
La fibrina del cogulo hace las veces de pegamento que junta
las superficies de corte. El cogulo sanguneo deshidratado
sobre la superficie forma una costra que sella la herida. Luego de 24 h se observa una reaccin inflamatoria leve en los
bordes de la herida, con exudacin de lquido y migracin
de polimorfonucleares. El cogulo sanguneo es digerido por
enzimas lisosmicas liberadas por los polimorfonucleares, a
lo cual contribuyen desde el tercer da los macrfagos. Estas
74
Epidermis
Recrecimiento de la capa
basal de la epidermis
Lisis de fibrina
y reepitelizacin
Restitucin
de piel intacta
Epidermis
Tejido de granulacin
Defecto grande lleno
con cogulo de fibrina
Cicatriz fibrosa
Colgeno depositado
por fibroblastos del
tejido de granulacin
para restituir la integridad
Figura 4-31. Esquema de las etapas de la cicatrizacin de heridas cutneas y comparacin de la intencin primaria y secundaria.
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Locales
Sistmicos
Desnutricin
Radiacin ionizante
Deficiencia de vitamina C
CONSOLIDACIN DE FRACTURAS
Los procesos bsicos comprendidos en la consolidacin de
fracturas seas son similares a los observados en la cicatriza-
75
76
5-1
HISTORIA DE CASO
78
79
85
90
90
92
Estadificacin y clasificacin
94
95
99
101
NEOPLASIA
(CNCER Y TUMORES BENIGNOS)
Antecedentes
Un varn de 63 aos de edad acude con el mdico general
con antecedentes de falta de aliento progresivo y tos no
productiva, de tres meses de evolucin. Era electricista,
y haba trabajado en un astillero durante ms de 40 aos.
Admiti haber fumado 25 cigarrillos al da desde los 16
aos de edad.
El examen clnico revel dedos en palillo de tambor, muy manchados de nicotina. Al examinar el trax
se detect disminucin de la entrada de aire en la base
izquierda.
Investigaciones
En la radiografa de trax se observ una masa hiliar del
lado izquierdo y la biopsia bronquial mostr un carcinoma
de clulas escamosas moderadamente diferenciadas (fig.
5-1).
El tratamiento recomendado fue quirrgico y se procedi a la neumonectoma izquierda (fig. 5-2). Mediante
el examen histolgico se confirm el diagnstico derivado
de la biopsia y se observ que los bordes de la reseccin
quirrgica quedaron libres de tejido tumoral. No obstante,
el tumor haba afectado la pleura parietal y las metstasis hacia los ganglios linfticos sospechadas en el examen
macroscpico se confirmaron con el histolgico. El tumor
se clasific como T3 N1 M0.
El paciente se recuper adecuadamente despus de la
intervencin quirrgica, pero en una consulta de control
HISTORIA DE CASO
78
COMENTARIO
Este paciente falleci de cncer pulmonar, que es el tumor
maligno ms frecuente en el mundo occidental. El caso
trae a colacin varios aspectos, entre otros:
5-1
Qu es un cncer?
Cmo se forman los tumores?
A qu se debi? El tabaquismo y la ocupacin fueron de alguna manera la causa? De ser as, por qu
al paciente se le desarroll el tumor cuando a muchos
otros fumadores consuetudinarios no les sucede?
Cmo aparecen las metstasis y por qu en determinado sitio?
79
80
descendientes aparecen ms cambios genticos, de tal forma metstasis en etapas tempranas, por ejemplo, el carcinoma
que el tumor puede ser heterogneo, propiedad denominada bronquial de clulas pequeas. Otros son de crecimiento
evolucin clonal.
lento, y si bien son localmente infiltrantes, rara vez dan lugar a metstasis, como el carcinoma de clulas basales (pg.
Clasificacin de los tumores
498) y el condrosarcoma. La magnitud del cncer, definida
como grado del tumor, suele correlacionarse con la superviLos tumores se dividen en dos grupos principales segn su vencia. En la figura 5-3 se muestran las caractersticas de los
comportamiento, benignos y malignos. Los tumores benignos tumores benignos y malignos, cuyas diferencias se resumen
permanecen en su sitio de origen; crecen por expansin y des- en el cuadro 5-1.
plazan a los tejidos normales a menudo formando una cpsula
de tejido fibroso comprimido. Por lo general crecen lentamente, pero pese a su nombre, no siempre son benignos en Histognesis de los tumores
trminos clnicos. En la pgina 91 se describen sus efectos.
Los tumores se subclasifican de acuerdo con la diferenciacin
Los tumores malignos, tambin conocidos como cnceres, que muestran. Esta propiedad generalmente depende del
crecen por infiltracin en los tejidos normales circunvecinos aspecto del tumor en la microscopia ptica, esto es, de su
y tienen la capacidad para propagarse hacia sitios distantes fenotipo. La razn del trmino histognesis, que significa
(metstasis), donde se forman depsitos secundarios, mets- tejido de origen, es que casi todos los tumores se parecen,
tasis. El aspecto histolgico de las metstasis semeja el del en mayor o menor grado, al tejido del que provienen, auntumor primario. Aun cuando los tumores malignos general- que por supuesto se derivan de clulas madre primitivas, de
mente crecen con rapidez, debe admitirse que no todos son modo que el concepto de histognesis no es muy til desde
igualmente malignos, algunos son muy agresivos y emiten el punto de vista cientfico. Ahora est claro que el fenotipo
(C)
(A)
Cpsula
Ndulo expansivo
de clulas tumorales que
comprime clulas
circundantes para formar
una cpsula
Proyecciones infiltrativas
parecidas a pinza de cangrejo
que invaden tejido normal
circunvecino
Figura 5-3. A) Los tumores benignos estn bien circunscritos y el tejido circundante a menudo forma una cpsula de tejido fibroso. B) Las clulas de
los tumores benignos se parecen mucho a las del tejido normal del que surgen. Los ncleos son normales. Como el crecimiento es lento, las mitosis
son poco frecuentes, y siendo normal la divisin, el aspecto de las figuras mitticas es normal. C) Los tumores malignos tienen bordes infiltrativos, tanto
a simple vista como en el examen al microscopio. D) Los ncleos suelen estar crecidos y los nucleolos, activos, indicio de que la clula est activa. A
menudo los ncleos suelen mostrar una coloracin oscura, es decir, son hipercromticos; su tamao y forma varan, son pleomrficos, pues el contenido
de DNA del ncleo suele estar aumentado. Con frecuencia, son muchas las mitosis de forma anormal, indicio de que el proceso de divisin celular
puede ser anormal. En una mitosis tripolar, los cromosomas intentan segregarse en tres clulas hijas.
81
Benignos
Malignos
Patrn de crecimiento
ndice de crecimiento
Ms lento
Ms rpido
Efectos clnicos
Datos histolgicos
Ncleos
Mitosis
Pocas, normales
Tratamiento
Escisin local
y la histognesis de un tumor no necesariamente son sinnimos, de modo que el rabdomiosarcoma, tumor maligno
que muestra diferenciacin hacia msculo estriado, puede
surgir en sitios donde en circunstancias normales no se encuentra dicho tejido. Cada vez es ms comn que la forma
histolgica tradicional de definir el fenotipo de un tumor se
complemente mediante biologa molecular, como la reaccin
en cadena de polimerasa y tecnologa de matriz gnica para
determinar los genes expresados por las clulas tumorales.
Es importante entender que algunos tumores muy malignos no muestran una forma definida de diferenciacin y se
conocen como poco diferenciados o anaplsicos.
Tumores epiteliales
Tumores epiteliales benignos
Los tumores benignos pueden surgir tanto del epitelio de Figura 5-4. Papiloma escamoso, laringe. Esta lesin consiste en
cobertura, por ejemplo, los de tipo escamoso, que forman proyecciones digitiformes del epitelio escamoso con acumulaciones
papilomas, como del glandular, por ejemplo, de colon o ti- centrales de tejido conectivo.
roides, y formar adenomas.
Papilomas
Son crecimientos verrugosos en los cuales el epitelio en proliferacin crece hacia arriba, forma pliegues y no invade el
tejido conectivo subyacente. Entre estos pliegues de epitelio
hay centros de tejido fibroso y vasos sanguneos que llevan
nutrientes al epitelio. En general, este ltimo est bien diferenciado y se parece mucho al epitelio normal del cual surge;
ejemplos tpicos son los papilomas escamosos de la piel o
la laringe (fig. 5-4), que generalmente son de origen viral.
Los papilomas pueden surgir en estructuras de conducto,
por ejemplo, los intraductales de la mama, que a menudo
producen una secrecin teida de sangre que escapa por el
pezn.
Adenomas
82
normal de la glndula, de tal forma que las clulas de un adenoma del colon pueden producir mucina, y las del tiroideo,
tiroglobulina. Si las glndulas se distienden por la secrecin,
pueden formar quistes y provocar una lesin multiloculada
denominada cistadenoma, ya sea en un ovario o en el pncreas. En ocasiones, especialmente en el ovario, el epitelio
prolifera en el quiste, a menudo en forma de estructuras
papilares, es decir, crecimientos parecidos a un papiloma
con centros fibrovasculares, en cuyo caso se usa el trmino
cistadenoma papilar.
Los adenomas de vsceras como el colon tienden a crecer
hacia la luz y adoptar una estructura papilar. Algunos son ssiles y crecen hacia pliegues papilares muy engrosados, como el
llamado adenoma velloso, mientras que otros presentan un pednculo de mucosa normal, los adenomas tubulares (fig. 5-6).
En casi todos los tumores benignos, los datos citolgicos son muy semejantes a los del tejido normal a partir del
cual surgen, con excepcin de los adenomas del colon, que
generalmente muestran grados variables de atipia citolgica
con una proporcin alta entre ncleo y citoplasma, y mayor
actividad mittica, caractersticas conocidas como displasia.
La importancia de este fenmeno reside en el riesgo de transformacin en carcinoma, secuencia conocida como de adenoma-carcinoma; ya se tienen identificados perfectamente
los datos de la biologa molecular subyacentes (pg. 256). Es
importante percatarse de que el paradigma no significa que
cada tumor nico siga la misma ruta o que necesariamente
albergue anormalidades genticas idnticas.
Adenocarcinomas
83
La nomenclatura de estos tumores es sencilla, pues el nombre consta de un prefijo que indica el tipo de diferenciacin,
por ejemplo lipo (grasa), condro (cartlago), hemangio (vaso
sanguneo) y el sufijo oma, que denota tumor benigno. Casi
todos son tumores encapsulados de crecimiento lento compuestos del tejido diferenciado correspondiente. La forma
ms frecuente es el leiomioma, tumor benigno que muestra
diferenciacin hacia msculo liso, frecuente en el msculo
uterino (pg. 409). Los lipomas tambin son tumores comunes de los tejidos subcutneos del adulto, tpicamente
en espalda y hombros; constan de una masa encapsulada de
grasa madura. Estos y otros tumores benignos se describen
en los captulos correspondientes de este volumen.
Tumores de tejido conectivo malignos
Figura 5-9. Cncer de clulas en anillo de sello del estmago. Las clulas
tumorales tienen ncleos excntricos, desplazados hacia un lado por un
glbulo central de moco.
84
entre los tumores ms frecuentes de la niez. Los bien diferenciados contienen miofilamentos de miosina y actina tan
bien orientados que se observan estras transversales similares a las que se encuentran en el msculo estriado normal.
En tumores poco diferenciados, el diagnstico depende de
que en el estudio inmunohistoqumico se demuestren las
protenas que se encuentran en el msculo estriado (p. ej.,
desmina, mioglobina) o las implicadas en la diferenciacin
del mismo (p. ej., MyoD 1).
Algunos sarcomas tienden a presentarse en los tejidos
blandos, como el liposarcoma, el leiomiosarcoma y los tumores malignos de la vaina nerviosa perifrica; los sarcomas
de tejidos blandos se analizan en la pgina 363. Algunos,
como el osteosarcoma y el condrosarcoma, se desarrollan
preferentemente en huesos (pg. 345).
Tumores de tejidos hematopoyticos
y linfoides
Leucemias
85
DISEMINACIN
DE LOS TUMORES MALIGNOS
Puntos clave
Las formas de propagacin de los tumores son:
Figura 5-12. Teratoma qustico benigno del ovario. Este quiste est
revestido de epitelio escamoso y lleno de material sebceo y pelo.
diseminacin local
diseminacin linftica
sangre (diseminacin hematgena)
diseminacin transcelmica
diseminacin intraepitelial
Las clulas malignas tienen la capacidad de introducirse gradualmente entre clulas normales adyacentes e invadir los
tejidos circunvecinos. En el caso de los tumores epiteliales,
el primer paso es que las clulas tumorales rompan la membrana basal, esto es, que avancen de la etapa de neoplasia
intraepitelial a la de tumor invasivo (fig. 5-13), momento
en que puede decirse que se han convertido en malignas.
Las clulas tumorales siguen las vas de menos resistencia y
se infiltran con facilidad a travs del tejido fibroso laxo y del
Tejido de origen
Benignos
Malignos
Epitelios de cobertura
Papiloma
Epitelios glandulares
Adenoma (cistadenoma)
Adenocarcinoma (cistadeno-carcinoma)
Tejido conectivo
Benigno (-oma)
Maligno (-sarcoma)
Liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Estriado
Epitelial
Msculo
Rabdomioma
Rabdomiosarcoma
Formador de hueso
Osteoma
Osteosarcoma
Cartlago
Condroma
Condrosarcoma
Fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Vasos sanguneos
(Hem)angioma
Angiosarcoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Linfoide
Hematopoytico
Leucemia
Ganglioneuroma
Clulas gliales
Ninguno benigno
Melanocitos
Melanoma maligno
Mesotelio
Ninguno
Mesotelioma maligno
Clulas germinales
Teratoma
Teratoma, seminoma
Otros tejidos
86
87
Las clulas tumorales tambin son susceptibles de invadir venas de pared delgada y crecer a lo largo del sistema venoso o
embolizar hacia el torrente sanguneo. El sitio de la metstasis
inicial (rgano de primer paso) depende del drenaje venoso
del sitio del tumor. Casi todos los mbolos tumorales pasan
por el hemicardio derecho y llegan al lecho capilar pulmonar,
donde muchos tumores de origen visceral, por ejemplo del
intestino, producen metstasis hacia el hgado, por la sangre
que circula por la vena porta. Los tumores viscerales tambin Diseminacin intraepitelial
invaden los vasos sanguneos que se comunican con el plexo Es el proceso mediante el cual las clulas tumorales pueden
venoso paravertebral de Batson, complejo sistema de venas infiltrarse entre las clulas de un epitelio normal sin invadir
que carecen de vlvulas. El flujo retrgrado que se produce,
(A)
por ejemplo, cuando aumenta la presin intraabdominal, es
la causa de las metstasis frecuentes hacia la columna vertebral observadas, por ejemplo, en el carcinoma prosttico. Las
embolias tumorales provenientes de los pulmones entran a la
circulacin sistmica y pueden difundirse ampliamente hacia
el cerebro u otro sitio. A diferencia de las venas de pared
delgada, las paredes gruesas de las arterias son resistentes a
Las clulas tumorales
la invasin por tumores.
se propagan dentro
Los sitios de metstasis no slo se explican por las caractedel epitelio de los conductos
rsticas anatmicas del flujo sanguneo. La expresin semilla y
y migran al epitelio suprayacente
tierra se acu durante el siglo xix para describir la tendencia
de algunos cnceres a propagarse hacia sitios especficos, fenmeno que ahora se explica segn qu tejidos portan la matriz
extracelular y las molculas de adherencia celular apropiadas.
En general, los sarcomas se propagan por el torrente sanguneo, y los carcinomas, que para empezar suelen difundirse
por los linfticos, a menudo se propagan por la sangre en
La enfermedad de Paget
Tambin podra haber
empieza como carcinoma
etapas ms tardas. El carcinoma renal muestra una tendencia
un carcinoma invasor
intraductal en la mama
subyacente
particular a invadir la vena renal (fig. 5-18).
Diseminacin transcelmica
Significa propagacin a travs de las cavidades corporales, el
espacio peritoneal, el pleural y el pericrdico, las cuales no Figura 5-19. Enfermedad de Paget del pezn. A) Mecanismo de
proporcionan planos de resistencia, de modo que una vez que aparicin. B) Aspecto resultante parecido a eccema de la piel
las clulas tumorales tienen acceso a los espacios abiertos se suprayacente.
88
C uadro 5-3.
Tumor
Sangunea
Linftica
Transcelmica
Carcinoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Estmago,
ovario
Melanoma
Frecuente,
tarda
Frecuente,
temprana
Rara
Sarcoma
Frecuente,
temprana
Rara
Rara
Paso 1
Propagacin
directa e invasividad
Neoplasia
intraepitelial
Membrana
basal
Estroma
Vasos sanguneos
nuevos
Vena
Paso 3
Invasin
y diseminacin
vasculares
Las clulas abarrotan el lecho
capilar
Lecho capilar
Estroma
5-1
89
MECANISMOS DE PROPAGACIN
DE LOS TUMORES
La invasin y las metstasis forman parte de un complejo
proceso de mltiples pasos que comprende interacciones
clula:clula y clula:matriz, en las cuales participan molculas de adherencia celular de varios tipos. Aqu se describe la diseminacin de los carcinomas, pero se aplican
conceptos similares a otros tumores.
heridas y la inflamacin crnica. En aos recientes se admiti su importancia en la aparicin de tumores. La formacin
de un abundante aporte sanguneo en torno al tumor es un
paso crucial (denominado conmutacin angiognica) en
la progresin de un tumor localizado pequeo a uno grande
con potencial metastsico. Los mecanismos involucrados
son complejos, y se resumen aqu.
Al principio, el tumor consta de una mrula de clulas
que se nutren de los vasos sanguneos preexistentes. La
distancia a la cual se pueden difundir los nutrientes limita el tamao del tumor. Los vasos sanguneos nuevos se
forman por eventracin de clulas endoteliales de vnulas
poscapilares a la masa tumoral. El estmulo para ello es
el incremento de la produccin de factores angiognicos
por clulas tumorales, en especial, factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), factores de crecimiento de fibroblastos y angiogenina. En circunstancias normales, la
angiognesis es controlada por el equilibrio entre factores
promotores e inhibidores de la angiognesis, como la angiostatina y la endostatina. Los pasos involucrados en la
angiognesis son:
digestin proteoltica de la membrana basal por activadores del plasmingeno y metaloproteinasas de matriz
migracin de clulas endoteliales, al principio como un
cordn slido
proliferacin de clulas endoteliales
organizacin de los cordones de clulas endoteliales
hacia vasos sanguneos nuevos con luz
Si bien estos mecanismos todava no se conocen a fondo, la
inhibicin de la angiognesis se est investigando como una
nueva forma potencial de terapia anticncer.
90
ENFERMEDADES PREMALIGNAS
C uadro 5-4.
Sitio
Terminologa
Puntos clave
Cuello uterino
Vulva
Vagina
Prstata
Piel
Carcinoma in situ
Mama
91
Tumores benignos
A pesar de su nombre, no siempre son inocuos; como se
mantienen en su sitio de origen, sus efectos se clasifican en
tres grandes categoras:
Una masa palpable, a menudo indolora, pero que en
ocasiones causa molestias.
Los efectos de las sustancias producidas por el tumor.
Las clulas de un tumor benigno estn bien diferenciadas y a menudo conservan las funciones del tejido de
origen, como produccin de hormonas, pero como por
lo general carecen de los mecanismos de autorregulacin
normales, el resultado puede ser una actividad exagerada, en cuyo caso, un adenoma tiroideo, por ejemplo,
puede llevar a hipertiroidismo.
Los efectos en los tejidos adyacentes derivados de la
presin por la expansin del tumor se observan particularmente cuando ste surge en un rea confinada,
por ejemplo, en la cavidad craneal, de tal forma que un
adenoma hipofisario puede causar hipopituitarismo al
comprimir el tejido glandular normal circundante. La
deformacin de la cavidad uterina por un fibroide (leiomioma) a menudo da lugar a prdida de sangre menstrual copiosa, mientras que un tumor benigno podra
bloquear una vscera hueca, por ejemplo, por intususcepcin (pg. 253).
Tumores malignos
Efectos directos
Los tumores malignos pueden formar una masa palpable que
a menudo crece con rapidez y comprime estructuras adyacentes, como nervios, provocando dolor. A pesar de la angiognesis que inducen, los cnceres suelen rebasar la capacidad
de su aporte sanguneo, de modo que se produce necrosis
central (fig. 5-22). La prdida de sangre por hemorragia de
un carcinoma ulcerado puede ser repentina o crnica, en
cuyo caso se observar anemia por deficiencia de hierro. Los
carcinomas suelen causar estrechamiento (estenosis) u obstruccin completa de una vscera hueca (fig. 5-23).
Efectos metastsicos
Las metstasis suelen causar efectos de masa similares a los
provocados por tumores primarios, pero como generalmente
92
C uadro 5-5.
Sitio
Efectos
Pulmn
Hueso
Hgado
Cerebro
Mdula sea
Cncer
Efectos
Pulmn
Mama
Colon
Prstata
Pncreas
Rin
Esfago
Linfoma
Leucemia
DIAGNSTICO
ANATOMOPATOLGICO
DE LOS TUMORES
Aun cuando los datos clnicos, radiogrficos y bioqumicos
contribuyen al diagnstico de un tumor, el diagnstico diferencial casi siempre depende del examen al microscopio, o
diagnstico histopatolgico; segn el procedimiento utilizado
para obtener la muestra, puede estudiarse toda la lesin, una
muestra grande o pequea, o bien algunas clulas.
93
Figura 5-25. Biopsia con aguja de una masa del muslo que muestra un
tumor muy celular. El tejido fue suficiente como para que el estudio de
inmunohistoqumica confirmara el diagnstico de sarcoma de Ewing
(cap. 12).
Estudio citolgico
En aos recientes ha aumentado considerablemente el uso
de la citologa para la obtencin de clulas para su estudio.
Esta tcnica se basa principalmente en la interpretacin del
aspecto de cada clula, aunque tambin puede evaluarse el
grado de cohesin entre las clulas tumorales (una de las
caractersticas de los tumores epiteliales). No es difcil encontrar clulas en los lquidos corporales, por ejemplo del
que se extrae con jeringa y aguja de la cavidad pleural o
peritoneal, en la orina o el esputo. La aspiracin con aguja
fina de tumores slidos ya es sistemtica, y tiene la ventaja
de ser relativamente no traumtica para el paciente, quien
por lo general no requiere anestsico. Es un procedimiento
sencillo para lesiones superficiales, como las masas mamarias,
que controlado con imgenes permite obtener muestras de
lesiones localizadas en planos profundos.
Diagnstico convencional
y otras tcnicas adicionales
Casi siempre, como en el caso de carcinoma mamario, de
colon o pulmonar, el diagnstico se lleva a cabo mediante
cortes teidos con H y E, aplicando los criterios convencionales de enfermedad maligna. Las tcnicas histoqumicas sencillas, por ejemplo para la deteccin de glucgeno,
mucopolisacridos y pigmentos como melanina, ayudan en
algunos casos. El estudio inmunohistoqumico, en el que se
usan anticuerpos contra constituyentes de la clula, facilita
el diagnstico de tumores poco diferenciados (fig. 5-27) y
a menudo permite el diagnstico preciso en muestras pequeas obtenidas con biopsia con aguja. En el cuadro 5-7
se mencionan algunos de los marcadores ms frecuentes. La
inmunocoloracin casi ha sustituido totalmente a la microscopia electrnica al respecto. Recientemente empezaron a
usarse tcnicas de biologa molecular, como la hibridacin
in situ para detectar la expresin de genes, para determinar
el tipo de tumor, pero hasta ahora su utilidad clnica ha sido
Figura 5-26. Esta biopsia con aguja es del tejido paraespinal de una
mujer de 40 aos de edad. El corte teido con H y E (A) muestra un
adenocarcinoma. La indiscutible inmunotincin positiva, para factor de
transcripcin tiroideo 1 en los ncleos (B) y citoqueratina 7 en el
citoplasma (C), indican que probablemente el tumor primario est en el
pulmn.
94
Marcador
Tumor
-Fetoprotena
Gonadotropina corinica
humana (hCG)
Coriocarcinoma; teratoma
Carcinoma prosttico
CA125
Carcinoma ovrico
Antgeno carcinoembrionario
Calcitonina
Tiroglobulina
Marcador
Naturaleza
Tumor
Citoqueratinas
Filamentos intermedios
Desmina
Filamento intermedio
Tumores de msculo
Filamento intermedio
Gliomas
CD45
Glucoprotena
Linfomas
Fetoprotena
Antgeno oncofetal
Hormona
Coriocarcinoma; teratoma
Protena
Carcinoma prosttico
CA125
Glucoprotena
Carcinoma ovrico
Calcitonina
Hormona
Tiroglobulina
Hormona
*En aos recientes se ha hecho prctica comn determinar el perfil de citoqueratina de un carcinoma metastsico en un intento por determinar el sitio de
origen; por ejemplo, el carcinoma de colon tpicamente expresa CK20 y no CK7, mientras que el ovrico es positivo para CK7 y negativo para CK20.
CARCINOGNESIS
95
CARCINOGNESIS
Estadio Descripcin
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
Factores ambientales
N3
Carcinognesis qumica
M0
M1
Metstasis a distancia
'PSNBDJO
EF BEVDUP EF %/"
%BP EFM %/"
3FQBSBDJO
EFM %/"
.VUBDJO
1 $PNQVFTUP
HFOPUYJDP
.FUBCPMJTNP GBTF 1
0YJEBDJO
QPS FM DJUPDSPNP Q450
.FUBCPMJTNP GBTF 2
$POKVHBDJO EFM HMVUBUJO
QPS MB (45
&YDSFDJO EF
TVTUBODJB
RVNJDB
5VNPS
/P HFOPUPYJOB
.JUPHOFTJT
*OUFSBDDJO DPO SFDFQUPS
1SPMJGFSBDJO
Figura 5-28. 1) Una genotoxina puede interactuar de manera directa con el DNA o luego de activacin metablica, por ejemplo, por una de las
enzimas del citocromo p450. Se forman aductos de DNA o el filamento de DNA se rompe directamente. 2) La reparacin defectuosa del DNA puede
dar por resultado mutaciones que afectan genes clave, como los que participan en la regulacin del ciclo, en la apoptosis o en la diferenciacin celular,
lo cual conduce a formacin de tumor. 3) Las no genotoxinas no inciden directamente en el DNA, pero dan lugar a proliferacin celular por
regulacin anormal de la actividad del ciclo celular normal. 4) Muchas de las enzimas implicadas son polimrficas, es decir, hay una variacin de
secuencia en el gen que puede reflejar cambios de expresin, inducibilidad del gen o de la funcin. En cada etapa del metabolismo hay variantes
entre individuos respecto en cuanto a niveles de exposicin y a la actividad metablica determinada tanto por el genotipo del individuo como por la
magnitud de la expresin y funcin de las enzimas. GST = glutatin S-transferasa.
96
Sustancia qumica
Ocurre en
Tumor
Leucemia
Asbesto
Aislamiento
Mesotelioma
Benceno
Solventes
Leucemia
Nquel
Minera
Cncer pulmonar
Nitrosamina
Dieta
Carcinoma gstrico
Hidrocarburos
policclicos
Radn
Minera
Cncer pulmonar
Cloruro de vinilo
Monmero de PVC
Angiosarcoma del
hgado
Virus
Carcinoma cervicouterino
Carcinoma anal y del pene
Virus de Epstein-Barr
Carcinoma nasofarngeo
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Hodgkin
Virus de hepatitis B y C
Carcinoma hepatocelular
Leucemia de clulas T
Herpesvirus 8
Sarcoma de Kaposi
La va final comn de muchos de estos factores precipitantes es la mutacin del DNA, si bien con otros factores, como
las infecciones crnicas o la estimulacin hormonal, aumenta
el recambio celular y, por consiguiente, la probabilidad de mutaciones. La inmunosupresin se relaciona sobre todo con el
incremento de los linfomas, complicacin frecuente del sida.
Factores genticos
Sin duda hay individuos con predisposicin gentica importante a diversos tumores, entre otros, los frecuentes cnceres
CARCINOGNESIS
(A)
Retinoblastoma espordico
En este grupo de trastornos el riesgo de cncer aumenta debido a la transmisin de un gen nico que parece actuar de
manera autosmica dominante, aun cuando de hecho ambas
copias del gen deben estar inactivas antes de que aparezca
un tumor.
La poliposis adenomatosa familiar del colon se caracteriza por el crecimiento de muchos adenomas en el colon
(fig. 5-29) y la aparicin, casi inevitable, de carcinoma en la
edad madura. Ya ha sido identificado el gen causal (APC),
y se ha definido que funciona como inhibidor de molculas
de transduccin de seal promotora del crecimiento. La protena APC normal se une a la catenina y fomenta su destruccin proteoltica, de modo que las mutaciones de APC
tienden a incrementar la concentracin de catenina , que
es importante en la carcinognesis.
97
Primer
golpe
13q 14
Normal
Homocigoto
Clula
retiniana
normal
Probabilidad
baja del
evento
Segundo
golpe
Tumor
Heterocigoto Probabilidad
alta de
segundo
golpe
Ambos alelos
afectados
Prdida de
heterocigosidad
(B)
Retinoblastoma familiar
Slo se requiere
un golpe
Tumor
Probabilidad alta
Todas las clulas retinianas
son heterocigotas
Ambos alelos
afectados
Figura 5-29. Poliposis adenomatosa familiar del colon. Este paciente fue
sometido a una colectoma total a los 25 aos de edad. Hay innumerables
plipos en el colon, pero afortunadamente no se detectaron carcinomas
invasivos. La madre del paciente fue menos afortunada y muri a los 43
aos de edad por carcinoma metastsico del colon.
En algunas familias se incrementa notoriamente la incidencia de un cncer frecuente, por ejemplo, de mama, colon u
ovario. En algunos casos se llega a descubrir el gen causal,
por ejemplo, BRCA1 y BRCA2, relacionado con carcinoma
mamario familiar.
98
Oncogenes
Tumor
Translocacin
Genes implicados
Linfoma de Burkitt
t(8;14)(q24;q32)
Leucemia mieloide
crnica
t(9;22)(q34;q11)
Abl; bcr
Sarcoma de Ewing
t(11;22)(q24;q12)
Fli-1; EWS
Linfoma folicular
t(8;14)(q24;q32)
Cadena pesada de
Ig; bcl-2
Linfoma de clulas
del manto
t(11;14)(q13;q32)
Rabdomiosarcoma
alveolar
t(2;13)(q35;q14)
PAX-3; FKHR
Sarcoma sinovial
t(X;18)(q11;q11)
SSX; SYT
RESUMEN
Si bien poco frecuentes, los cnceres hereditarios han proporcionado valiosa informacin acerca del papel de los genes
supresores tumorales y de su implicacin en las enfermedades.
Alfred Knudson estudi el retinoblastoma, raro cncer de la
retina que puede ser familiar (aproximadamente en el 40%
de los casos) o espordico (ms o menos el 60% de los casos).
En los casos familiares, el nio afectado generalmente tiene
menos de tres aos de edad y resulta afectado en ambos ojos;
en los casos espordicos, el nio tiende a ser de mayor edad
y la enfermedad, unilateral. El razonamiento de Knudson fue
que si haba un elemento hereditario, quiz sera un mecanismo gentico similar en ambos casos; argument, adems, que
puesto que los casos familiares se presentan a muy temprana
edad y la aparicin de la enfermedad era ms frecuente en
miembros de familias afectados por la enfermedad familiar,
posiblemente el rasgo heredado significaba que estos casos ya
iban a la mitad del camino del cncer. Pasado el tiempo, se
identific el gen RB1 (retinoblastoma 1), que es un supresor
tumoral cuya funcin normal es regular la entrada de clulas
al ciclo celular. Al alterarse la funcin del producto de RB1
las clulas proliferan de manera inapropiada y se presenta el
cncer. En casos de retinoblastoma familiar, el afectado hereda una copia normal de RB1 y una no funcional. En los
retinoblastos (el lector tal vez desee preguntar por qu en esas
clulas en particular) puede ocurrir una mutacin adicional
que conduce a la prdida de la funcin del gen normal y la
consiguiente regulacin inadecuada de la entrada hacia el ciclo
celular; lo mismo sucede en los casos espordicos, hay una
prdida de la funcin, empero, las clulas deben sufrir dos
mutaciones o deleciones en la misma clula para eliminar cada
copia de RB1, lo cual puede suceder, pero es mucho menos
probable que un golpe nico. En consecuencia, en los casos
espordicos, la enfermedad aparece a una edad ms tarda, indicio de que debe haber habido muchas ms oportunidades de
mutacin. Esta teora tambin explica porqu, en general, no
se encuentran tumores mltiples en la forma espordica, pues
la probabilidad de que ms de un retinoblasto reciba mutaciones en ambos genes RB1 es muy baja, mientras en la forma
hereditaria todos los retinoblastos tienen un golpe desde el
principio. Esta es la hiptesis de dos golpes de Knudson.
As pues, se pone de manifiesto que tambin otros cnceres tienen una forma familiar y una espordica, si bien el tipo
99
Apoptosis y cncer
Los oncogenes y los genes supresores de tumores son importantes porque al controlar la proliferacin, regulan el nmero
de clulas, que tambin depende del ndice de prdida de
las mismas. La apoptosis, o muerte celular programada, tambin es regida por varios genes, que de funcionar de manera
aberrante, se relacionan con el origen de algunos cnceres.
En los linfomas de clulas B foliculares, una translocacin
t(14;18)(g32;g31) hace que el gen bcl-2 quede bajo el control
de las secuencias reguladoras de cadena pesada de inmunoglobulina y se exprese exageradamente, de modo que se
inhibe la apoptosis y las clulas se inmortalizan. Aun cuando
las clulas tumorales crezcan con mucha lentitud, el tumor
aumenta de tamao debido al menor ndice de prdida de
clulas. Se cree que algunos otros genes similares son importantes en otros tumores.
Telomerasas y cncer
Hoy da, gran parte del trabajo experimental est enfocado
a esclarecer la funcin de las telomerasas en el cncer. Los
telmeros son secuencias de DNA repetidas que se encuentran en los extremos de los cromosomas, importantes en la
regulacin del nmero de divisiones celulares de que es capaz
una clula, el llamado lmite de Hayflick (cap. 2). Cada vez
que una clula se divide, el telmero se acorta, hasta que la
clula ya no puede seguir replicndose, fenmeno supuestamente importante en el envejecimiento celular. Esto no se
aplica a las clulas madre, pues stas incluyen un mecanismo
de alargamiento de los telmeros, una enzima llamada telomerasa. En teora, la expresin excesiva de la telomerasa
podra inmortalizar a las clulas tumorales. De hecho, muchos tumores parecen expresar una mayor actividad enzimtica. Esto podra resultar en novedosos mtodos teraputicos
para el cncer, con la creacin de frmacos inhibidores de la
telomerasa. En la actualidad, la funcin de la telomerasa es
interesante, pero todava no ha sido probada.
Gen
Tumor
APC
BRCA-1
BRCA-2
Cncer mamario
NF-1
Neurofibromatosis tipo 1
p53
Rb
WT-1
Tumor de Wilms
RESUMEN
La epidemiologa del cncer, el estudio de la prevalencia de
diferentes tipos de tumor, ha demostrado que es un importante problema de salud en todos los pases, si bien las poblaciones de ancianos de los pases occidentales resultan particularmente afectadas. Esta importancia se refleja en los grandes
presupuestos para atencin de la salud que se invierten en el
cuidado de pacientes cancerosos, en un intento por prevenir
la enfermedad y por difundir los programas de deteccin de
tumores, tanto preinvasivos como invasivos. El manejo clnico
apropiado depende del conocimiento de la clasificacin de
tumores, tanto benignos como malignos, y de su comportamiento biolgico, incluidos sus efectos locales y distantes; por
otra parte, el conocimiento de la forma de propagacin dicta
100
5-1
MECANISMOS DE REPARACIN
DEL DNA
Los daos del DNA constituyen un riesgo obligatorio de
estar vivo y, as, es importante que haya mecanismos de reparacin, los cuales, en general, son muy eficaces, y slo cuando
fallan se toma conciencia del gran estrs producido por el
ambiente que habita el ser humano. La reparacin del DNA
es semejante, ya sea que se analice una levadura o una persona. La maquinaria de reparacin siempre est enlazada con la
replicacin, de modo que no sorprende que la induccin de
la reparacin se relacione con el cese de la replicacin (ocurre
una menor cantidad de replicaciones de secuencia errnea).
En varios puntos del ciclo celular (cap. 2), conocidos como
sitios de control, la deteccin del dao y la induccin de la
reparacin influyen con particular eficacia en la progresin
del ciclo celular. No es una buena idea conducir a travs de
los sitios de control del ciclo celular!
La reparacin del DNA puede retrasarse porque la replicacin no es inminente. Por ejemplo, un dmero de
pirimidina causado por luz UV puede persistir y actuar
como freno para la replicacin. Si no est afectado un
gen con actividad transcripcional, quiz no importe en
una clula durante algn tiempo. De cualquier modo,
existe el riesgo de que como la replicacin del DNA
puede iniciarse en muchos sitios, tal vez se forme una
brecha en torno al rea daada, con la consiguiente
mutacin por cambio de cuadro. En estas circunstancias, podra ser til la recombinacin con DNA no
daado como plantilla. Muchos genes participan en
este escenario bastante complejo, entre otros BRCA1,
implicado, cuando est defectuoso, en el origen del
cncer mamario y ovrico. En esencia, la reparacin
vuelve a consultar el manual de secuencia original y lo
usa para cortar y pegar de nuevo, bueno, en realidad
fusionar, la secuencia correcta, lo cual evita el paso por
el bloqueo de la replicacin planteado por la intercalacin o el dmero de pirimidina.
Se analizarn tres ejemplos para ilustrar, no tanto que estos Reparacin por escisin de nucletido
mecanismos ocurren, ms bien que gran parte de la reparaSi el dao es ms grave, por ejemplo, en un dmero de picin del DNA eucaritico an es especulativa y se basa en
rimidina, la configuracin del DNA se altera, no slo una
la ciencia mucho ms slida de la levadura:
base nica. Tambin es pertinente la idea bsica de la esciLas neuronas del cerebro son susceptibles de daos; sin de base, pero los procesos de reconocimiento, escisin
no se reparan con facilidad y no pueden replicarse. Se y remplazo son ms complejos, pues en vez de escindirse
adaptan a vivir con los daos.
una base nica, la escisin ser de una hebra de nucletidos
En los hepatocitos podra presentarse un mecanismo del filamento, y las enzimas DNA polimerasas replicarn la
alternativo. Estas clulas son constantemente atacadas brecha con el otro filamento como plantilla. Los defectos de
por radicales libres generados por la respiracin y el la reparacin por escisin de nucletido producen efectos
metabolismo de xenobiticos. Conforme las clulas graves, por ejemplo, en el xeroderma pigmentoso la piel no
hepticas envejecen y sufren daos, desarrollan po- puede reparar los daos inducidos por luz UV y es alta la
liploida. Este proceso, no bien conocido, da lugar a incidencia de mutacin y cncer cutneo.
clulas que en lugar de tener un contenido diploide de
DNA se tornan poliploides, es decir, duplican, cua- Reparacin de desajuste
druplican, y ms, su contenido de DNA celular, de tal Piense en el programa de revisin ortogrfica de su comforma que en vez de dos copias de genes, tienen 4, 8, putadora, que en general es til, pero si el tema es espe16 o ms. El razonamiento es que la clula poliploide cializado, el corrector suele ser menos til porque tender
tiene ms copias de cada gen y aun as puede producir a introducir sugerencias posiblemente errneas porque el
protenas, incluso si ocurren muchas mutaciones desac- diccionario disponible para el software es limitado. Algo
tivadoras del gen. Se trata de un argumento persuasivo parecido sucede cuando se replica el DNA, se revisa para
si se considera a la clula heptica como una fbrica de detectar errores de ortografa, pero el nico punto de comprotenas donde la salida de la lnea de produccin es paracin disponible es el filamento original a partir del cual
la principal fuerza impulsora, pero prcticamente sin empez la replicacin. El mecanismo de reparacin busca
una base de evidencia que la apoye.
desajustes y corrige los que encuentra o elimina completa-
Lecturas adicionales
101
Conclusin
afectados, y ha llevado a la creacin de nuevos tratamientos, algunas ya de uso clnico, y muchas otras en proceso de
desarrollo y evaluacin.
LECTURAS ADICIONALES
Fletcher CDM. Diagnostic Histopathology of Tumours, 3rd
edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2007.
Hall PA, Lowe SW. Molecular and cellula themes in cancer
research 2. J Pathol Annu Rev 2005, 205: 121-192.
Kufe DW, Bast RC, Hait WN, et al. Holland and Frei Cancer
7 Medicine. Hamilton: BC Decker, 2006.
Skarin AT, Canellas GP. Atlas of Diagnostic Oncology, 3rd
edn. Edinburgh: Mosby, 2003.
SECCIN
Patologa sistmica
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Introduccin
Estructura y funcin de los componentes
Enfermedades de las arterias
Hipertensin
Vasculitis (angitis)
Aneurismas
Enfermedades de linfticos
Tumores vasculares
El corazn
104
104
109
116
120
120
133
133
133
Endocarditis infecciosa
Trastornos del sistema de conduccin
Enfermedades del pericardio
Tumores del corazn y el pericardio
Patologa de la intervencin
cardiaca quirrgica y mdica
Cardiopata congnita
Resumen
Lecturas adicionales
149
152
152
153
154
155
158
158
INTRODUCCIN
El sistema cardiovascular mantiene la sangre en circulacin.
El rbol arterial la distribuye a la microcirculacin, donde
tiene lugar el intercambio de lquidos y solutos con el lquido
intersticial que baa las clulas y las nutre. Las clulas de
los tejidos reciben oxgeno y nutrientes, y los productos de
desecho son eliminados por el flujo de lquido intersticial.
Cuando ste es excesivo, se drena a travs del sistema linftico y se regresa a la sangre venosa. Despus de pasar por la
microcirculacin, la sangre regresa por el sistema venoso al
corazn, que mantiene la presin de la sangre y, por ende,
el flujo. Cada parte de la circulacin se adapta estructuralmente a la presin y el flujo de sangre respectivos. Este captulo empieza con un anlisis de algunos de los efectos de
las alteraciones del flujo sanguneo; despus se describen las
enfermedades de las arterias, las anormalidades de la microcirculacin, el lquido intersticial y las venas para terminar Figura 6-1. Corte transversal de una arteria normal de mediano calibre.
con una descripcin de las enfermedades del corazn.
La pared est compuesta principalmente de msculo liso (van Gieson).
ESTRUCTURA Y FUNCIN
DE LOS COMPONENTES
Como las arterias sistmicas distribuyen la sangre a ndices
de flujo alto y presin alta (unos 100 mmHg) requieren de
paredes musculares gruesas. Las arterias de conductancia absorben el impulso de la sstole cardiaca y su retroceso elstico
mantiene el flujo sanguneo durante la distole, mientras que
las arterias de mediano calibre, ms musculosas (figs. 6-1 y
6-2), regulan la distribucin de la sangre hacia los diversos
tejidos por medio de vasoconstriccin y vasodilatacin. La
vasoconstriccin excesiva de arterias y arteriolas puede daar
las clulas por disminucin o interrupcin del flujo sanguneo. La contraccin excesiva se contrarresta con la inervacin
slo de la capa externa de clulas de msculo liso y por una
lmina elstica interna gruesa, un cilindro fenestrado de elastina, estructuras que no siempre logran impedir la isquemia
por espasmo.
Las venas contienen sangre a presin baja o incluso negativa (fig. 6-2); actan como vasos de captacin y como
reservorio de la circulacin, sus paredes son delgadas y su
luz grande. Las venas tienen una rica inervacin en todas
sus capas y pueden contraerse ms que las arterias; durante
105
colateral; por ejemplo, el crculo de Willis protegera al cerebro de la oclusin de una arteria del cuello. Por el contrario,
las arterias cerebrales que penetran hasta planos profundos,
as como las del corazn, los riones o el bazo, son arterias
terminales cuyos territorios no se superponen, y la oclusin
arterial repentina suele causar un infarto regional. El estrechamiento de evolucin prolongada de algunas arterias
terminales, como las coronarias, puede inducir anastomosis
entre dos territorios arteriales. Este riego sanguneo colateral
adquirido puede reducir el tamao de un infarto derivado de
una oclusin arterial.
Infarto
Casi todos los infartos se deben al bloqueo (oclusin) repentino de una arteria; el infarto ocurre en el territorio irrigado
(infarto regional). Cuando las arterias se han tornado rgidas
Figura 6-2. Vista con microscopio electrnico de barrido de una arteria
debido a ateroesclerosis, arterioesclerosis o ambas (pg. 109),
y vena. La arteria (arriba, flecha pequea) tiene luz de menor calibre y
una reduccin de la presin arterial por debajo del lmite de
endotelio alineado con la direccin del flujo rpido. Por el contrario, la
autorregulacin puede causar un infarto en zonas divisorias
vena (abajo, flecha grande) es de capacitancia amplia y clulas endoteliales
o limtrofes entre territorios arteriales (infarto de zona lipoligonales.
mtrofe). En rganos como las suprarrenales y los riones,
que tienen una vena de drenaje nica, la trombosis venosa
tambin puede causar un infarto (infarto venoso). El tamao
hemorragias de la circulacin, si disminuye el tamao del del infarto depende del tamao del vaso ocluido, la gravedad
reservorio por vasoconstriccin intensa puede salvarse la vida y la duracin de la isquemia, la susceptibilidad del tejido y la
porque se facilita el flujo de sangre de vuelta al corazn.
tensin de oxgeno prevaleciente de la sangre.
106
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Figura 6-4. Rin con dos reas deprimidas en la zona media que son
cicatrices de viejos infartos corticales que ya sanaron.
Trombos
Composicin de los trombos
En la sangre arterial que fluye con rapidez, los trombos plidos crecen poco a poco por la acumulacin de agregados
plaquetarios y fibrina. En la zona de una oclusin, la sangre
estacionaria de uno u otro lado se coagula con rapidez, atrapa eritrocitos y forma trombos rojos hasta la siguiente rama
donde la sangre que fluye depositar los trombos plidos que
podran hacer ms grave la oclusin adicional; a este proceso
se le llama propagacin (fig. 6-5).
Embolia
El material anormal es transportado en el flujo sanguneo y repercute en un vaso torrente abajo, en ocasiones con consecuencias desastrosas, como una apopleja. La embolia ms frecuente
es el trombo o tromboembolia. En el sistema arterial sistmico
los mbolos suelen desprenderse del corazn o las grandes arte-
107
Trombo plido
Las plaquetas se adhieren al endotelio
y se activan. La cascada de la coagulacin
genera filamentos de fibrina
Trombo rojo
La luz ocluida por el trombo hace
que el flujo sea lento o nulo, de modo que
los eritrocitos se adhieren a la superficie
Trombo plido
Trombo rojo
Propagacin
La oclusin de la vena principal
provoca un trombo rojo por delante
y por detrs
108
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ateroembolia
Se produce cuando el contenido de una placa rota se descarga
en la sangre; en el estudio histolgico suelen identificarse
como cristales de colesterol impactados en las arterias distales
(fig. 6-8). Los aterombolos se desprenden mediante cateterismo arterial o angioplastia, y si bien suelen ser asintomticos, el desprendimiento de mltiples aterombolos puede
causar dolor en el abdomen, hipertensin o insuficiencia renal. La ateroembolia probablemente explique las cicatrices
de origen isqumico frecuentes en los riones de ancianos,
adems de que contribuye a la prdida de nefronas relacionada con edad avanzada e hipertensin. Cuando la sangre fluye
sobre ateroesclerosis ulcerada se forman agregados laxos de
plaquetas cuya impaccin puede causar vasospasmo, posible
causa de ataques isqumicos cerebrales transitorios en anciaFigura 6-9. Corte de tejido de rin de un paciente fallecido despus de
nos (pg. 289) y en episodios de isquemia miocrdica.
mltiples fracturas de huesos largos. Se observan dos glomrulos
coloreados para resaltar la grasa (de color rojo). Los capilares glomerulares
estn taponados con glbulos que, al licuarse a la temperatura corporal,
han pasado por los capilares pulmonares.
"VUPSSFHVMBDJO
F'MVKP
Con la edad cambia la estructura de las arterias por un proceso conocido como arterioesclerosis (endurecimiento de
las arterias). La ntima se engrosa y se produce fibrosis, y el
msculo liso y las fibras elsticas mediales son remplazadas
parcialmente por colgeno y otras protenas de la matriz
(fig. 6-10). En ancianos, la arterioesclerosis da lugar a un
incremento de la rigidez y la tortuosidad de las arterias, que
en clnica suele verse como arterias temporales prominentes,
y en las radiografas, como distensin (desdoblamiento)
de la aorta. En las paredes de las arteriolas se acumulan protenas plasmticas, o avasculosis plasmtica, que da lugar
a un aspecto histolgico conocido como arteriolosclerosis
hialina (del griego hyalos, vidrio; hialino se aplica a material
homogneo, refrctil [vidrioso], generalmente eosinoflico,
en la microscopia ptica; fig. 6-11). La arterioesclerosis grave
109
"SUFSJPFTDMFSPTJT
1SFTJOF(NN)H)
Ateroesclerosis
Puntos clave
La ateroesclerosis es una acumulacin focal de grasa
con inflamacin crnica y fibrosis en arterias de hasta
2 mm de dimetro.
Esto causa estrechamiento arterial e isquemia crnica.
La trombosis de segmentos estrechados produce infarto.
La cardiopata isqumica, la apopleja y las enfermedades arteriales son las principales causas de muerte e
invalidez en poblaciones occidentales.
La ateroesclerosis, con mucho la enfermedad arterial ms importante en las poblaciones occidentales, causa ms muertes
e invalidez que cualquiera otra enfermedad, pues al debilitar
y estrechar las arterias causa isquemia. Cuando se complica
con trombosis oclusiva provoca muerte repentina e infarto
del miocardio, apopleja e isquemia aguda de las piernas y los
rganos del abdomen. La cardiopata isqumica y la apopleja, juntas, dan lugar a aproximadamente una tercera parte
de las muertes en Reino Unido.
110
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Aspectos macroscpicos
La ateroesclerosis es una acumulacin de grasa en forma de
placas cuyo centro es blando y con alto contenido de lpidos,
as como una reaccin fibrosa (esclertica) en las paredes
de las arterias. Cuando stas son de gran calibre, las placas
iniciales presentan ntima engrosada y elevacin, son de color
amarillo o blanco, y pueden hacerse confluentes (fig. 6-13).
Por otra parte, suelen agrietarse o ulcerarse, en especial si
la cubierta superficial de colgeno es delgada y propensa
al depsito de trombos en su superficie, lo cual puede dar
lugar a irregularidades de la superficie luminal de la aorta
(fig. 6-14). A menudo se observa calcificacin de la pared.
La erosin hacia la media debilita la pared y podra formarse
un abultamiento o aneurisma (pg. 120), que suele romperse. Las placas de los orgenes de las arterias mesentricas,
renales u otras pueden dar lugar a estrechamientos y, por
consiguiente, a isquemia (fig. 6-15). En arterias de menor
calibre, la luz puede estrecharse mucho y tornarse excntrica
o concntrica (fig. 6-16); la importancia funcional de esto se
analiza en la pgina 112.
Figura 6-15. Aorta con ateroma grave que ha estrechado los orgenes
de una arteria renal. La disminucin del flujo sanguneo ha reducido el
volumen del rin de ese lado por atrofia de origen isqumico.
Figura 6-13. Fragmento de aorta abierto para mostrar que la superficie
endotelial lisa ha sido remplazada en gran parte por placas ateromatosas
confluentes, ulceradas, con trombos adherentes.
Aspectos microscpicos
Al principio casi todo el lpido es intracelular y la primera placa consta de acumulacin de macrfagos, linfocitos y clulas
de msculo liso en la ntima. El lpido se acumula en clulas
espumosas cuyo citoplasma est repleto de vacuolas de lpidos (fig. 6-17). Casi todas las clulas son macrfagos, el resto,
clulas de msculo liso medial que proliferan y migran hacia
la ntima a travs de la lmina elstica interna. A la larga, las
clulas espumosas mueren y liberan su contenido de lpido; los
lpidos extracelulares se acumulan en planos profundos, en la
lmina elstica interna de la ntima. Se produce una respuesta
inflamatoria y durante la evolucin de la fibrosis circundante
se depositan proteoglucanos, colgeno y otras protenas de la
matriz. La placa, que est creciendo, se erosiona a travs de
la lmina elstica interna hacia la media, que ha engrosado. A
partir de la luz y de la vasa vasorum, en direccin de la placa,
crecen vasos sanguneos de pequeo calibre.
Si la cubierta fibrosa es delgada, se puede romper o agrietar
y producir hemorragia hacia la placa, as como trombosis luminal, y ocluirse la arteria. Este proceso es crucial para los diversos
111
Placa temprana
confinada a la ntima
La placa avanzada
erosiona la media
Eritrocitos
Placa complicada
con trombos superpuestos
La ulceracin
de la cubierta delgada
causa trombosis
Figura 6-19. Etapas del desarrollo de una placa ateromatosa. Se cree que
las que presentan una cubierta colagenosa suprayacente, delgada, tienen
ms probabilidades de agrietarse, ulcerarse y desencadenar trombosis.
Figura 6-17. Corte histolgico de una placa ateromatosa con los
lpidos teidos de color rojo. Por debajo de la luz (derecha) se observa
una cubierta fibrosa, colagenosa y plida bajo la cual la media ha sido
remplazada por una placa ateromatosa con alto contenido de lpidos
rodeada por algo de fibrosis e inflamacin crnica.
Cristales de colesterol
y lquido extracelular
Monocito
Linfocito
Lmina
elstica interna
Clula espumosa
Clulas de msculo
liso de la media
112
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
vasculopata perifrica
claudicacin intermitente
gangrena
enfermedad vascular mesentrica
claudicacin mesentrica
infarto intestinal
enfermedad renovascular
hipertensin
insuficiencia renal
aneurismas
aneurisma artico
Los sndromes clnicos ms importantes se deben a ateroesclerosis de arterias de calibre medio y pequeo cuyo estrechamiento gradual causa isquemia crnica, en tanto que la oclusin gradual por trombosis produce infarto. La ateroesclerosis
origina la mayor parte de los casos de cardiopata isqumica,
principal causa de muerte e insuficiencia cardiaca en pases
desarrollados. La mayor parte de las enfermedades cerebrovasculares se debe a la formacin de un ateroma de la arteria
cartida, la vertebral y la intracerebral. Los aneurismas de la
parte abdominal de la aorta (pg. 123) son frecuentes, especialmente en varones ancianos, fumadores e hipertensos. Los
aneurismas rara vez se presentan en arterias de menor calibre,
salvo en la arteria basilar. La estenosis de la arteria renal (pg.
119) resulta en hipertensin renovascular; especialmente en
ancianos, la enfermedad bilateral produce insuficiencia renal.
Casi todas las enfermedades vasculares mesentricas se deben
a ateroesclerosis del origen de la arteria mesentrica superior.
A menudo, la afeccin de las arterias de las piernas es grave,
especialmente en diabticos y en fumadores, con la consiguiente vasculopata perifrica. Aun cuando a fin de cuentas se
C uadro 6-1. Factores de riesgo de la cardiopata isqumica
Modificables
No modificables
Tabaquismo
Edad Hiperlipidemias
Sexo masculino
Hipertensin
Antecedentes familiares
Diabetes
Tipo de personalidad
Concentraciones elevadas de
lipoprotena de alta densidad
Obesidad
Nivel de ejercicio
Partcula
Dimetro (nm)
Apolipoprotena
Quilomicrn
80 a 1 200
<5
30 a 80
B-48, C, E
25
25 a 35
B-100, E
40
15 a 25
B-100
65
5 a 15
A-1, A-2, C
< 20
113
Quilomicrones
Lipoprotena
lipasa endotelial
Intestino
Remanentes
de quilomicrn
Excrecin
Receptores
hepticos
HDL
VLDL
Sntesis
de colesterol
Lipoprotena
lipasa endotelial
IDL
Lipasa
heptica
HMG-CoA
reductasa
ACAT
VLDL
Lipoprotena
lipasa endotelial
Sntesis de
receptor de LDL
Aporte excesivo
de colesterol
Almacenamiento de
steres de colesterol
LDL
6-1
?
HDL
114
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tabaquismo
El aumento de la presin arterial (tanto sistlica como diastlica) se relaciona con un mayor riesgo de CI. En algunos
estudios de la comunidad, el riesgo del 20% de la poblacin
con la presin arterial ms alta fue cuatro veces mayor que
el del 20% con la ms baja. Si disminuye la presin arterial,
lo mismo sucede con el riesgo de cardiopata isqumica, especialmente en ancianos, pero el efecto no es tan notorio
como en la reduccin de la apopleja (pg. 293).
Incrementan la presin arterial y los lpidos, as como el riesgo de trombosis. Este leve riesgo aumenta con la edad, el
tabaquismo y la obesidad.
Modelos conductuales y estrs
Diabetes mellitus
Hiperlipidemia
Monocito
Hipertensin
Estrs
hemodinmico
LDL
Plaquetas
LDL
oxidada
Tabaquismo
Fibringeno
PDGF y otros
factores de la
coagulacin +
mediadores
Citocinas
PDGF
Clula
de msculo liso
Macrfago
Clula endotelial
Protenas de matriz
Clula espumosa
Predisposicin gentica
Ejercicio regular
115
Las plaquetas y la fibrina forman una capa fina en la superficie de las placas y sus productos son detectables en la placa
misma, de modo que la incorporacin de un trombo podra
relacionarse con el crecimiento de aqulla. La disfuncin
endotelial torna protrombtica a la superficie endotelial, por
lo tanto, es probable que la trombosis, crucial en el infarto
del miocardio y las otras complicaciones graves de la ateroesclerosis, tambin tenga que ver con dicho crecimiento.
Inflamacin
116
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tendencias futuras
En los pases desarrollados en que la poblacin est consciente
de los factores de riesgo, la epidemia de CI observada durante la
primera mitad del siglo pasado va disminuyendo, de tal forma
que la incidencia de la enfermedad ha menguado, hasta 50% en
algunos pases, supuestamente por cambios en el estilo de vida.
Los frmacos para reducir los lpidos, como los inhibidores de
la HMG-CoA reductasa, disminuyen la mortalidad tanto en
pacientes con complicaciones de ateroesclerosis como en adultos sanos. En estudios recientes con imgenes cuantitativas se
ha observado que la disminucin de los factores de riesgo y la
reduccin teraputica enrgica de las concentraciones sricas
de colesterol pueden inducir la regresin de ciertas lesiones.
La cardiopata de origen isqumico es ahora el sino de individuos pobres afectados por el estrs, que fuman y cuya dieta es
inadecuada; se est incrementando con rapidez en Europa del
Este, aparte de que el incremento de la riqueza y la adopcin
de un estilo de vida occidentalizado estn produciendo nuevas
epidemias de las complicaciones de la ateroesclerosis en los
pases en desarrollo. Las estrategias de prevencin tienden a la
modificacin del estilo de vida de poblaciones enteras, adems
de terapias para disminuir los lpidos en individuos de alto riesgo que presentan hiperlipidemia, concentraciones sanguneas
bajas de HDL, hipertensin y diabetes.
HIPERTENSIN
Puntos clave
Es el incremento de la presin en cualquier lecho vascular,
por ejemplo, pulmonar (pg. 180) o portal (pg. 271).
Sin calificativo, hipertensin suele ser sinnimo de
hipertensin arterial sistmica.
En clnica destaca como factor de riesgo importante en las
enfermedades cardiovasculares debido a la ateroesclerosis.
Tipo
Benigna/maligna
Esencial (95%)
90% benigna
10% maligna
Secundaria (5%)
80% benigna
20% maligna
Causas
HIPERTENSIN
117
Datos clnicos
Hipertensin benigna
La hipertensin benigna causa:
CI
insuficiencia cardiaca
apopleja
aceleracin de la enfermedad renal
hipertensin maligna
La hipertensin benigna por lo general es asintomtica y
casi siempre se descubre cuando se mide la presin en exmenes mdicos de rutina, a menudo en la edad madura. La presin arterial se incrementa paulatinamente en el transcurso de
muchos aos, por lo general slo hasta cifras moderadamente
altas, por ejemplo, 180/100 mmHg. En el anciano puede presentarse con presin sistlica desproporcionadamente alta, que
probablemente se deba a una enfermedad arterial.
La hipertensin benigna afecta al corazn y a arterias de
todos los calibres (fig. 6-24). Los principales rganos blanco
son el corazn, el cerebro y los riones. La complicacin ms
frecuente es CI, incluida insuficiencia cardiaca, que explica
un 60% de las muertes; otro 30% muere de apopleja. La
hipertensin benigna da lugar a cambios renales, adems de
ser un factor de agravacin importante en sujetos con enfermedades de los riones, sin embargo, la insuficiencia renal
es rara y slo afecta a quienes se encuentren en el extremo
del espectro de mayor gravedad.
Sistema cardiovascular
118
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIN
119
las mujeres con las mismas cifras de presin arterial, probablemente porque la ateroesclerosis es mayor.
Factores ambientales
Hipertensin secundaria
La enfermedad renal es 10 veces ms frecuente que todas las
otras causas juntas. La hipertensin se produce por trastornos
de los vasos sanguneos renales (hipertensin renovascular),
muchas enfermedades renales (hipertensin del parnquima
renal) o sencillamente por la prdida de nefronas derivada
de la insuficiencia renal.
Hipertensin renovascular
Puntos clave
La hipertensin se debe a la interrelacin de factores
genticos y ambientales.
La presin arterial tiene herencia polignica.
Los factores ambientales ms importantes son estrs,
dieta y ambiente intrauterino.
En la comunidad, el 3% de la poblacin hipertensa tiene hipertensin renovascular, pues cualquier estrechamiento de las
arterias renales causa hipertensin por la activacin del sistema
de renina-angiotensina, la ms frecuente es la estenosis de arteria renal, ya sea unilateral o bilateral. Luego de los 50 aos de
edad generalmente se debe a ateroesclerosis, mientras que en
sujetos ms jvenes la causa suele ser displasia fibromuscular,
que si bien se presenta durante la niez, es ms frecuente en
mujeres de alrededor de 40 aos de edad.
En la estenosis de la arteria renal, la patogenia de la hipertensin tiene tres fases. Durante la primera, se mantiene
por la elevacin de la angiotensina II en la sangre debido
a un efecto presor directo por vasoconstriccin combinada
con un efecto presor lento, quiz debido al crecimiento de
las clulas de msculo liso vascular. En la segunda fase, las
concentraciones de renina y angiotensina disminuyen, pero la
presin arterial an depende de la renina, y en la tercera, las
concentraciones de renina y angiotensina pueden ser normales pero, como en la hipertensin debida a cualquier causa,
la presin arterial se sostiene por cambios permanentes en el
rbol vascular, razn de que el tratamiento quirrgico de la
120
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
estenosis en esta etapa sea decepcionante. En cualquier momento de esta secuencia de eventos puede desencadenarse
hipertensin maligna.
La restitucin del flujo sanguneo hacia el rin isqumico puede curar la hipertensin en pacientes seleccionados,
y restituir la funcin normal del rin atrofiado, que est
protegido contra los efectos de la hipertensin por la arteria
estrechada.
Hipertensin del parnquima renal
La afeccin de arterias o arteriolas a menudo se denomina arteritis; si tambin estn afectados venas y capilares, se prefiere el trmino de vasculitis o angitis.
En algunos tipos de arteritis la necrosis de una pared arterial (arteritis necrosante) puede dar lugar a trombosis
e infarto oclusivos, formacin de aneurisma o ruptura
con hemorragia.
La proliferacin de la ntima durante la fase de cicatrizacin a menudo estrecha la luz y sobreviene isquemia
crnica.
La insuficiencia renal terminal siempre se relaciona con hipertensin por la retencin de sodio y agua. La hipertensin tambin es frecuente durante las primeras etapas de la
glomerulonefritis. En los nios, la nefropata por reflujo es Causas y patogenia
la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Se desconoce porqu se incrementa la secrecin de renina en el Se desconoce la causa de casi todos los tipos de vasculitis. En
la enfermedad del suero y la vasculitis presente en el lupus
rin daado.
eritematoso sistmico y la artritis reumatoide se han enconCoartacin de la aorta
trado depsitos de complejos inmunes, que en algunos casos
La hipertensin en la mitad superior del cuerpo, principal- de poliarteritis nodosa contienen antgenos de superficie del
mente por riego renal insuficiente e hiperreninismo, es ca- virus de la hepatitis B; otros virus y los estreptococos tambin han sido involucrados como antgenos. Algunos tipos
racterstica de este trastorno congnito (pg. 158).
de vasculitis se producen por infeccin con microorganismos
(vase ms adelante). La vasculitis podra deberse a la admiHipertensin suprarrenal
nistracin de frmacos como penicilina, sulfonamidas, sales
En varios trastornos suprarrenales ocurre hipertensin:
de oro y anfetaminas, que suelen producir depsitos de comaldosteronismo primario
plejos inmunes o inducir una reaccin de hipersensibilidad
sndrome de Cushing
en clulas endoteliales al unirse a su superficie. Los anticuerfeocromocitoma
pos circulantes contra clulas endoteliales en algunos casos
hiperplasia suprarrenal congnita
implican una reaccin de hipersensibilidad de tipo II. Estos
autoanticuerpos pueden ser tiles para vigilar la actividad de
Estos padecimientos se describen en el captulo 17.
la enfermedad, pero su relacin con la patogenia es dudosa.
En algunos pacientes se forman anticuerpos antineutrfilos.
Otras enfermedades endocrinas
El modelo de coloracin, sea citoplsmico o perinuclear, tieEl hiperparatiroidismo y la acromegalia, as como el hipone un valor diagnstico relativo (cuadro 6-4). Los tipos de
tiroidismo y el hipertiroidismo, suelen complicarse con hivasculitis se describen en el tema de estudio especial 6-2.
pertensin, pero se desconocen los mecanismos implicados.
La hipertensin gestacional generalmente se produce por
preeclampsia, enfermedad caracterizada por hipertensin, ANEURISMAS
proteinuria y edema, que complica del 3 al 5% de los emba- El aneurisma es una dilatacin anormal, localizada, de un
razos. En algunos casos, puede haber hipertensin esencial vaso sanguneo de cualquier dimetro, desde la aorta hasta los
durante el embarazo.
capilares (cuadro 6-6); algunos tipos tambin pueden afectar
venas. La elongacin simtrica de toda la circunferencia proVASCULITIS (ANGITIS)
duce un aneurisma fusiforme, mientras que el segmentario
forma un abultamiento asimtrico conocido como aneurisma
saculado. El debilitamiento local hace que la pared del vaso
Puntos clave
sanguneo se elongue por la fuerza distensora de la presin
arterial. Al elongarse la pared, se adelgaza y se debilita an
En la vasculitis se observa inflamacin focal de los vasos
ms, de modo que una vez formado el aneurisma, tiende a
sanguneos.
expandirse y, en ltima instancia, a romperse.
C uadro 6-4. Modelos de coloracin de ANCA y sus relaciones
ANCA
Antgeno
Vasculitis relacionada
cANCA
Proteinasa 3
pANCA
cANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo citoplsmico; pANCA = antgeno citoplsmico antineutrfilo perinuclear.
ANEURISMAS
6-2
TIPOS DE VASCULITIS
La vasculitis se diagnostica mediante una combinacin
de datos clnicos e histolgicos; estos ltimos varan, pero
siempre incluyen inflamacin de la pared del vaso. No existe una clasificacin etiolgica o morfolgica satisfactoria.
El modelo de afectacin de los vasos permite establecer un
diagnstico; en el cuadro 6-5 se combina una lista de los
sndromes de vasculitis y su distribucin.
121
Enfermedad de Takayasu
En esta rara enfermedad, que predomina en mujeres jvenes (en proporcin de 1:4), la aorta y sus ramas resultan
afectadas por una arteritis granulomatosa necrosante que da
lugar a estrechamiento u oclusin de la arteria subclavia y la
cartida, as como del tronco arterial braquiceflico (de ah
el apelativo de enfermedad sin pulsos). La isquemia de las
extremidades se relaciona con dficit visuales y neurolgicos
que pueden incluso provocar ceguera total o hemiparesia.
En ocasiones se observa afectacin de las arterias coronarias,
las renales y otras arterias viscerales, y la isquemia consiguiente. Se desconocen las causas.
Poliarteritis nodosa
Afecta a un amplio rango de edades, pero es ms frecuente
entre los 20 y los 40 aos, y predomina en varones. Cualquier parte del cuerpo puede resultar afectada, pero las
lesiones predominan en los riones, el corazn, el msculo
estriado, el intestino y el sistema nervioso. Las paredes de
arterias de calibre medio y pequeo muestran inflamacin
focal y segmentaria. Las lesiones iniciales consisten en necrosis fibrinoide de la ntima y la media de una arteria relacionadas con inflamacin aguda del espesor total de la
pared del vaso, las cuales afectan toda la circunferencia
de las arterias de pequeo calibre, pero a menudo slo un
segmento de los vasos de mayor calibre. Durante la etapa
aguda, las principales complicaciones son trombosis oclusiva con infarto y ruptura de arterias con hemorragia grave. El
abultamiento de la pared debilitada puede formar un aneurisma (pg. 120). En casos graves, se observa fiebre, postracin, leucocitosis de neutrfilos (y a veces eosinoflica)
y ESR muy alta; la muerte puede producirse rpidamente.
Los cambios agudos se resuelven con inflamacin crnica
y fibrosis, y las principales complicaciones tardas se deben
a isquemia crnica. La angina, la insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal y la hipertensin figuran entre las manifestaciones ms frecuentes, pero tambin puede producirse
infarto del intestino o cerebral. Las lesiones de las arterias
de pequeo calibre de los nervios perifricos dan lugar a
neuropata perifrica. En algunos casos, la arteriografa que
muestra aneurismas mltiples es diagnstica; en otros, la
vasculitis suele confirmarse mediante biopsia.
La evolucin clnica con recadas lleva algunos aos, y a
menudo se complica con hipertensin por isquemia renal.
Poliarteritis microscpica
Esta vasculitis afecta arterias de pequeo calibre, arteriolas
y capilares (fig. 6-30); las lesiones predominan en la piel,
los riones, el intestino, los msculos estriados y el corazn.
Adems de la afectacin vascular, en muchos pacientes se
observa glomerulonefritis (cap. 13). Ms del 90% de los
afectados presenta anticuerpos citoplsmicos antineutrfilo
(cANCA) en el suero.
122
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Enfermedad de Buerger
(tromboangitis obliterante)
Enfermedad de Kawasaki
(sndrome mucocutneo de ganglios linfticos)
Esta enfermedad febril se caracteriza por exantemas cutneos, inflamacin de la mucosa conjuntival y de los carrillos,
linfadenopata generalizada, y, en ocasiones, artritis; predomina en los nios, y probablemente sea de causa viral.
La arteritis semeja una poliarteritis nodosa y se relaciona
con anticuerpos circulantes contra clulas epiteliales, pero
la mayora de los pacientes se recupera espontneamente
en un lapso de tres a seis semanas. La arteritis coronaria se
manifiesta en aproximadamente el 2% de los afectados y
llega a causar la muerte.
Vasculitis infecciosa
Granulomatosis de Wegener
ANEURISMAS
123
Tipo de aneurisma
Localizacin principal
Comentarios
Aneurisma aterosclertico
Aneurisma sifiltico
Aneurisma disecante
Aneurisma traumtico
Microaneurisma
Aneurismas articos
La ateroesclerosis es la causa ms frecuente de los aneurismas articos, que por lo general se presentan despus de los
60 aos de edad; son mucho ms frecuentes en varones, en
especial, los fumadores hipertensos. Los aneurismas complican al ateroma grave por la erosin de la media por placas
avanzadas. Pueden ser fusiformes o saculados (fig. 6-31), y se
forman en la parte baja de la aorta abdominal, por lo general
en posicin distal respecto de las arterias renales, ocasionalmente en la porcin torcica de la aorta, pero rara vez en
la parte ascendente. Cuando se afecta la parte torcica, la
seccin abdominal de dicho vaso est an ms gravemente afectada y podra dilatarse toda la aorta (fig. 6-32). Los
aneurismas abdominales pueden extenderse hacia las arterias
iliacas. Los aneurismas ateroesclerticos son mucho menos
frecuentes en la arteria popltea y en las arterias cerebrales,
esplnicas, renales y otras viscerales.
Los aneurismas abdominales a menudo se detectan casualmente durante un examen mdico o radiogrfico, aunque
pueden causar dolor por efecto de presin o elongacin. Los
aneurismas grandes pueden romperse y producir una copiosa
hemorragia retroperitoneal, y en ocasiones intraperitoneal
que suele causar la muerte. Mientras ms grande sea el aneurisma, mayor ser el riesgo de ruptura; cada ao se rompe
el 5% de los de ms de 5 cm de dimetro, de modo que se
tratan mediante injerto protsico. Con frecuencia se forman
trombos murales en las placas ulceradas, hasta capas gruesas que llenan todo el saco; la potencial embolia obstruira
las arterias de las piernas. La extensin del aneurisma o del
trombo hacia el origen de la arteria renal o la mesentrica
puede resultar en isquemia visceral.
124
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
ANEURISMAS
Figura 6-35. La imagen con bajo poder (izquierda) muestra que las fibras
elsticas (coloreadas de negro) se han fragmentado; la imagen con alto
poder (derecha) muestra que los espacios estn llenos de mucinas de
tejido conectivo (teidas de azul).
Aneurisma sifiltico
En la actualidad, los aneurismas grandes del arco (cayado)
artico torcico producto de sfilis son raros. La mesaortitis
sifiltica aparece 20 o ms aos despus de la infeccin primaria. La arteritis de los vasa vasorum causa isquemia de
la media y prdida en placas de lminas musculoelsticas
coalescentes que afectan todo el espesor de la media. Las
reas debilitadas se distienden y el engrosamiento fibroso
de la ntima semeja reas lisas de color gris-blanquecino que
se extienden, fusionan y contraen de manera irregular hasta
parecer una corteza de rbol arrugada (fig. 6-36). El engrosamiento de la ntima predispone a ateroesclerosis grave.
Los efectos de la presin son compresin de la parte alta
del mediastino, disfagia, obstruccin bronquial con neumona, parlisis del nervio larngeo recurrente izquierdo y
erosin vertebral o esternal dolorosa. La mesaortitis puede causar dilatacin de la raz artica e incompetencia de
la vlvula artica, en tanto que la afeccin de los orificios
de las coronarias suele resultar en isquemia miocrdica. La
ruptura produce una hemorragia abundante que conduce a
la muerte.
125
Traumatismo
Las lesiones arteriales por traumatismo no penetrante, herida penetrante o una angiografa, pueden causar aneurisma
traumtico o diseccin arterial (vase ms adelante). Por
otra parte, la penetracin de una arteria puede causar un
falso aneurisma en el cual el saco es la pared fibrosa de un
hematoma organizado que se comunica con la luz. La lesin
de una arteria y vena adyacentes suele formar una fstula
arteriovenosa.
Aneurismas varios
Los aneurismas infecciosos (micticos) se deben a infecciones de la pared del vaso, sea por un mbolo infectado, como
en la endocarditis infecciosa, o por una inflamacin local
adyacente, como en la tuberculosis. Los aneurismas cerebrales saculados son pequeos y se observan en las arterias
intracraneales; se forman por debilidad congnita en bifurcaciones de arterias; algunos se adquieren como resultado de
un ateroma. Se describen en detalle en las pginas 293 y 294.
Los microaneurismas de las arterias cerebrales penetrantes
profundas observados en ancianos y en caso de hipertensin
pueden romperse y producir una hemorragia intracerebral
(pg. 293). En la retinopata diabtica se observan aneurismas capilares en los fondos (pg. 325), tambin en los
capilares glomerulares. El aneurisma cardiaco por lo general
es una complicacin del infarto del miocardio.
126
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
los capilares, donde la presin arterial excede de la onctica del plasma. En el extremo venoso del capilar, la presin
onctica plasmtica excede de la arterial, de modo que el
lquido intersticial vuelve a entrar a la circulacin, llevando
con l dixido de carbono, urea y otros productos de desecho
metablicos.
El endotelio controla la permeabilidad de la circulacin.
La permeabilidad de las clulas endoteliales se incrementa
en respuesta a mediadores de inflamacin (pg. 55), lesiones
directas y secrecin del factor de permeabilidad endotelial
(factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]). Cuando
se lesionan, las clulas endoteliales presentan brechas entre
ellas, y con este aumento notorio de la permeabilidad se
ANEURISMAS
127
Puntos clave
El edema consiste en aumento anormal del volumen de
lquido intersticial.
Hay tres mecanismos patognicos principales: aumento
de la presin hidrosttica en la microcirculacin, disminucin de la presin onctica plasmtica y obstruccin
linftica.
El edema es localizado o generalizado.
Edema localizado
El edema pulmonar y el cerebral, que pueden causar la muerte, son las formas ms importantes de edema localizado. En
circunstancias normales, el lquido del edema contiene pocas protenas, es un trasudado. Sin embargo, por la mayor
permeabilidad de la microcirculacin en la inflamacin, el
edema inflamatorio es rico en protenas y constituye un exudado (pg. 56).
Las causas ms importantes del edema localizado son:
insuficiencia del hemicardio izquierdo (edema pulmonar)
inflamacin
hipertensin venosa
obstruccin linftica
Figura 6-39. Edema con signo de Godet de la parte baja de las piernas
demostrado clnicamente.
En este tipo de edema, el lquido tiene un elevado contenido de protenas porque la linfa normal tiene protenas.
Con el tiempo, el crecimiento del tejido conectivo torna
firmes a los tejidos y no se observa el signo de Godet a la
presin. El linfedema puede ser producto de permeacin
linftica por clulas cancerosas o hacerse presente despus
de una diseccin de ganglios linfticos, por ejemplo, en caso
de cncer mamario. Los ganglios linfticos tambin pueden
obstruirse por inflamacin crnica, como en la filariasis, que
causa elefantiasis.
Edema pulmonar
Edema generalizado
Hipoproteinemia
La permanencia prolongada en posicin sedente causa edema La presin onctica del plasma obedece casi siempre a la
temporal de los pies y los tobillos. La trombosis de las venas concentracin de albmina, y el edema se forma cuando las
profundas de la pierna es una causa importante de hiperten- cifras sricas de esta ltima son inferiores a 25 g/L. Por otra
128
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
parte, la hipoalbuminemia suele deberse a que la albmina Causas de la coagulacin intravascular diseminada
se filtra a la orina en el sndrome nefrtico y otras enfermeAguda
dades renales o al intestino en las enteropatas en que se
choque
pierde protena, as como a deficiencias de la sntesis en la
sepsis
insuficiencia heptica y la desnutricin.
desprendimiento prematuro de la placenta
traumatismo y quemaduras graves
Edema nutricional
hipoxia grave
En la desnutricin grave, sobre todo en el kwashiorkor, se
pancreatitis aguda
debe a una combinacin de protenas plasmticas bajas, ma embolia grasa
yor permeabilidad vascular por causas no bien conocidas y
hemlisis intravascular
deficiencias de vitaminas y otros componentes esenciales de
Crnica
la dieta.
adenocarcinomas
leucemia mieloide aguda
Coagulacin intravascular diseminada (CIV)
hipertensin maligna
En la CIV hay trombosis en toda la microcirculacin que Datos clnicos
influye en la disminucin del recuento de plaquetas y las
concentraciones circulantes de factores de la coagulacin; as, Las petequias y las equimosis difundidas suelen relacionarse
con epistaxis y sangrado por las encas o sitios de puncin
un sinnimo de CIV es coagulopata por consumo.
venosa. El sangrado gastrointestinal o pulmonar abundante
(fig. 6-40) o la hemorragia intracraneal, tanto subdural como
Patogenia
En la CIV, la activacin exagerada de la coagulacin por lo intracerebral, son causas frecuentes de muerte. La trombosis
general se debe a lesiones endoteliales difusas. La liberacin de vasos sanguneos de pequeo calibre puede causar isquemasiva o prolongada hacia la circulacin de factores tisula- mia de la parte distal de los dedos, adems de exantema
res solubles, de tromboplastinas derivadas del endotelio o gangrenoso, necrtico, hemorrgico diseminado (prpura
de ambos da lugar a la activacin generalizada del sistema fulminante). Por otra parte, suele observarse oclusin de los
de coagulacin. El endotelio daado tambin sintetiza una capilares peritubulares y glomerulares y de las arteriolas renacantidad menor de los anticoagulantes naturales xido n- les, lo cual da lugar a insuficiencia renal aguda, o la agrava.
trico, prostaciclina y protena S, y el dao grave expone al
colgeno subendotelial procoagulante, que activa al sistema
de coagulacin. La trombosis difundida en la microcirculacin provoca trombocitopenia por agregacin plaquetaria
generalizada por trombina. El consumo de factores de la
coagulacin reduce las concentraciones circulantes de inhibidores de la coagulacin (antitrombina, protena C), que
son consumidos por los factores de la coagulacin activados.
Los activadores del plasmingeno liberados de clulas endoteliales daadas, plaquetas o clulas de tejidos convierten al
plasmingeno en plasmina, que degrada a la fibrina, de modo
que aparecen productos de degradacin de la fibrina (PDF)
en la sangre y la orina. Sin embargo, la plasmina tambin
digiere al fibringeno, el factor V y el factor VIII, con lo
cual se reducen an ms las concentraciones de factores de
la coagulacin en la sangre. En la forma crnica de la CIV,
algunos tumores liberan factores tisulares como resultado de
Figura 6-40. Pulmn seccionado en que se observa hemorragia pulmonar
necrosis o de produccin de tromboplastinas.
espontnea en la coagulacin intravascular diseminada.
Causas
La CIV puede ser aguda o crnica, pero es siempre secundaria, ms o menos el 50% de los casos agudos se debe a enfermedades obsttricas, como desprendimiento prematuro de la
placenta (hemorragia retroplacentaria) o, rara vez, embolia
de lquido amnitico. En recin nacidos, la hipoxia grave
tambin causa CIV aguda por una lesin endotelial. Las otras
enfermedades que con mayor frecuencia se relacionan con
la CIV son sepsis y choque, con la consiguiente lesin endotelial difundida por hipoxia y otros factores.
La CIV crnica se relaciona con algunos tumores malignos, en particular adenocarcinoma del pncreas, los pulmones o el estmago, y leucemia mieloide aguda. Algunos de
estos tumores secretan tromboplastinas.
Choque
Es un sndrome complejo por diversas causas (cuadro 6-7),
pero todas culminan en insuficiencia circulatoria aguda con
hipotensin y riego tisular inadecuado. Un componente importante del sndrome, independientemente de la causa, es
la insuficiencia de la microcirculacin. Si no se revierte con
rapidez, sobreviene la muerte por insuficiencia de mltiples
rganos. Los principales tipos de choque son:
choque hipovolmico: por reduccin del volumen sanguneo
choque cardiognico: por disminucin repentina, grave,
del gasto cardiaco
ANEURISMAS
129
Tipos de choque
Ejemplos clnicos
Principales mecanismos
Hipovolmico
Sptico
Cardiognico
Insuficiencia de bombeo
Anafilctico
500 ml de sangre (ms o menos 10% del volumen) es asintomtica, y el volumen se restituye en el transcurso de unas
horas por absorcin de lquido del compartimiento extravascular. Las protenas plasmticas se restituyen en un da o
dos, y los eritrocitos, en semanas. La prdida de un tercio del
volumen sanguneo (unos 1 250 ml) resulta en hipovolemia
importante en un lapso de 36 h, mientras que la prdida
rpida de la mitad del volumen sanguneo da lugar a coma y
a muerte. Los ancianos y los hipertensos no toleran adecuadamente la prdida de sangre debido a cambios estructurales
del rbol arterial.
Primeros cambios compensadores
130
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
En el choque avanzado, la hipovolemia se complica por insuficiencia cardiorrespiratoria e infeccin bacteriana; en caso
de persistir, la constriccin arteriolar difusa desaparece de
manera gradual y la vasodilatacin perifrica causa hipotensin. Despus de 2 h, el incremento de permeabilidad capilar
mediado por citocina lleva a prdida de lquido hacia el espacio extravascular y a la disminucin adicional del volumen
sanguneo. La congestin capilar con sangre que fluye poco
a poco causa cianosis y reduce el riego tisular, fenmeno
que se agrava por diversos factores (fig. 3-23, pg. 64). La
prdida de lquido intravascular da pie a la sedimentacin
de eritrocitos y a la formacin de pilas de monedas. La viscosidad aumenta ms porque se incrementa el fibringeno
plasmtico. La liberacin de tromboplastina del endotelio
hipxico y las clulas de los tejidos genera trombina, que
favorece la agregacin plaquetaria y la CIV.
Los leucocitos participan de manera importante en las lesiones tisulares. Los neutrfilos polimorfonucleares se adhieren al endotelio activado y lesionado de los vasos de pequeo
calibre, especialmente en los pulmones, y luego de 12 h la
neutropenia puede ser considerable. Los leucocitos activados
y las clulas hipxicas liberan citocinas en la sangre, sobre
todo factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 4
(IL4), con lo cual en el endotelio aumenta la produccin
de xido ntrico. Tambin liberan enzimas proteolticas que
activan los sistemas de cinina y de complemento, y la circulacin se altera an ms por el incremento de la vasodilatacin
y la permeabilidad. La acidosis metablica deprime directamente los miocitos cardiacos, y el pncreas isqumico libera
un factor depresor del miocardio.
Choque cardiognico
Se debe a la reduccin repentina y grave del gasto cardiaco
por bombeo insuficiente, sobre todo por catstrofes cardiacas, como infarto masivo del miocardio, rotura de la cspide
de una vlvula o taponamiento cardiaco por hemopericardio.
En la figura 6-41 se resumen los principales efectos metablicos y circulatorios.
A diferencia de otras formas de choque, aumenta tanto
la presin venosa central como las presiones ventriculares al
final de la distole. Los cambios hemodinmicos son, por lo
dems, similares a los del choque hipovolmico, y se desencadenan por la reduccin de la presin arterial y el riego
tisular. La mortalidad es cercana al 80%. En ocasiones se
recomienda una intervencin quirrgica, y previamente las
bombas articas pueden apoyar la circulacin.
Choque sptico
La septicemia o las infecciones localizadas pueden ser la causa de este importante tipo de choque, el cual se describe en
detalle en el captulo 19 (pg. 543).
&GFDUPT
DJSDVMBUPSJPT
7PMVNFO
TBOHVOFP
&GFDUPT
NFUBCMJDPT
$JSDVMBDJO
WFOPTB
(BTUP
DBSEJBDP
#1
(UFNQSBOB)
7BTPEJMBUBDJO
(UBSEB)
7BTPDPOTUSJDDJO
1FSNFBCJMJEBE
FOEPUFMJBM
7JTDPTJEBE
EF MB TBOHSF
3JFHP
UJTVMBS
"DJEPTJT
NFUBCMJDB
"51 Z GPTGBUP
EF DSFBUJOB EF
NJPDJUP
$*7
(MVDMJTJT
BOBFSCJDB
%BP
FOEPUFMJBM
"3%4
-FTJO EF
PSJHFO
IJQYJDP EF
DMVMBT
*OTVGJDJFODJB
SFOBM
Figura 6-41. Efectos metablicos y circulatorios del choque cardiognico. BP = presin arterial; CIV = coagulacin intravascular diseminada;
ARDS = sndrome de dificultad respiratoria aguda.
ANEURISMAS
$MVMB
1BDJFOUF
(MVDMJTJT
BOBFSCJDB
-BDUBUP!
QJSVWBUP
"DJEPTJT
"QPSUF
EF FOFSHB
("51)
131
) 20
"DUJWJEBE
EF "51BTBT
EF NFNCSBOB
/B+
)JQPOBUSFNJB
&EFNB EF MB DMVMB
)JQFSQPUBTJFNJB
)JQFSHMVDFNJB
(MVDPTB
132
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
5SPNCPTJT WFOPTB
0DMVTJWB
Tromboembolia pulmonar
/P PDMVTJWB
4F QSPQBHB
&NCPMJB
La trombosis venosa profunda empieza durante las intervenciones quirrgicas o poco despus porque la coagulabilidad de la sangre se incrementa como parte de la respuesta
metablica al traumatismo. La circulacin venosa normal
es auxiliada por el bombeo derivado de la contraccin de
los msculos de la pierna y por la respiracin abdominal,
y al inhibirse el movimiento y la respiracin por el dolor
posoperatorio, se favorece la trombosis venosa. La trombosis venosa profunda puede causar edema e hipersensibilidad
de los msculos de la pantorrilla, pero en la mayora de los
pacientes la enfermedad no se diagnostica. La incidencia se
reduce con dosis bajas de heparina por va subcutnea y movilizacin temprana despus de una operacin, un infarto del
miocardio o un parto.
%BP
P BDUJWBDJO
EFM FOEPUFMJP
&TUBTJT
WFOPTB
-JTJT
0SHBOJ[BDJO
3FDBOBMJ[BDJO
1FRVFB
(SBOEF
.VFSUF SFQFOUJOB
4J FT NBTJWB
v "TJOUPNUJDB
TJ TPO QPDPT
v #1 QVMNPOBS l
TJ IBZ NVDIPT
*OGBSUP
0SHBOJ[BDJO
EF MB MJTJT
4J FM GMVKP
QVMNPOBS FT BOPSNBM
En esta enfermedad tan frecuente, la hipertensin venosa dilata y alarga las venas (varicosidades); casi el 10% de la poblacin adulta tiene venas varicosas en las piernas, y aunque
son familiares, los factores de riesgo son ocupaciones que
requieren permanecer de pie durante periodos prolongados,
obesidad y embarazo. Hay dudas respecto de que la dilatacin
de las venas cause insuficiencia de las vlvulas, o viceversa.
Las hemorroides se presentan en quienes tienen hipertensin
venosa en las venas plvicas y abdominales, siendo los factores
predisponentes estreimiento, obesidad y embarazo. Un varicocele es una masa formada por varicosidad del plexo venoso
EL CORAZN
pampiniforme de los testculos. Las vrices esofgicas complican la hipertensin portal de cualquier causa, y la hemorragia
profusa proveniente de dichas vrices es causa frecuente de
muerte en sujetos con enfermedades crnicas del hgado.
TUMORES VASCULARES
Son frecuentes, y muchos de los benignos son verdaderas
neoplasias, aunque esto es motivo de controversia; otras proliferaciones endoteliales se desencadenan por traumatismos
o agentes infecciosos. Los hemangiomas son masas de vasos
sanguneos atpicos.
Hemangiomas capilares
Ocurren en casi todos los rganos internos, pero con mayor
frecuencia en la piel, donde forman manchas de nacimiento. La mancha en vino de oporto es un angioma cutneo
difuso. El hemangioma capilar juvenil, conocido como nevo
en fresa de la infancia, suele crecer con rapidez durante algunos meses, pero hacia los cinco aos de edad, la regresin generalmente es completa. Los angiomas placentarios grandes
pueden causar insuficiencia cardiaca en el feto. El granuloma
pigeno (hemangioma capilar lobular) es un angioma capilar cutneo polipoide que suele ulcerarse y sangrar; muchos
aparecen despus de un traumatismo, en especial durante
el embarazo. La angiomatosis bacilar es una proliferacin
de capilares relacionada con clulas inflamatorias en pacientes con trastornos inmunitarios, en especial el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). Se debe a una infeccin
por bacilos gramnegativos del gnero Bartonella.
133
sndrome de Sturge-Weber. Las lesiones propias del hemangioma epitelioide son agrupaciones de vasos revestidos de
clulas endoteliales robustas (epitelioides) rodeadas de tejido
fibroso con inflamacin crnica que contiene eosinfilos. El
tumor glmico (glomangioma) surge de los cuerpos glmicos
de la piel, de modo que se encuentra principalmente en las
extremidades, en especial los dedos de las manos. Forman
ndulos pequeos con hipersensibilidad extrema por la densa
inervacin del tumor. En otros tumores, las clulas glmicas
se relacionan con conductos de mayor dimetro, se encuentran sobre todo en la parte proximal de las extremidades y
en el tronco, y es menos comn que sean hipersensibles; se
llaman glomangiomas.
EL CORAZN
El trabajo del corazn
Suponiendo un volumen sistlico en reposo de 70 ml del ventrculo izquierdo que late a 70/min, el gasto cardiaco es de
aproximadamente 5 L/min, que asciende a un gasto diario
de 7 200 L (unas 7.5 toneladas). El corazn normal tiene gran
potencia de reserva que puede aumentar considerablemente
con el entrenamiento fsico. Durante un esfuerzo, la circulacin venosa aumenta, del mismo modo que el llenado diastlico y la elongacin de las fibras musculares; la respuesta es una
contraccin ms vigorosa (ley de Starling) y el aumento del volumen sistlico. La frecuencia cardiaca tambin se incrementa
durante el esfuerzo, y combinados, estos dos factores pueden
aumentar el gasto cardiaco siete veces el propio del estado en
reposo. Este rendimiento fisiolgico slo puede mantenerse si
134
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca, el deterioro del funcionamiento
del corazn no mantiene una circulacin adecuada para las
necesidades metablicas del cuerpo a pesar de que el volumen
sanguneo sea adecuado. El riego tisular inadecuado desemboca
en un sndrome complejo de caractersticas clnicas (tpicamente falta de aliento, fatiga, edema perifrico y pulmonar) y
afeccin de mltiples rganos (deterioro renal, disfuncin del
msculo estriado, alteraciones del intercambio de gases pulmonar y perifrico y disfuncin heptica). La insuficiencia cardiaca
genera morbilidad y mortalidad altas (deterioro de la capacidad
para hacer esfuerzo y de la calidad de vida, hospitalizaciones
recurrentes y muerte en un lapso de 1 a 10 aos, dependiendo
de la gravedad). Conforme envejecen las poblaciones occidentales, la incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta y ahora
es un importante problema de salud pblica.
El espectro clnico vara de disfuncin cardiaca asintomtica, pasando por reduccin de la tolerancia al ejercicio,
en la cual los mecanismos compensadores (hipertrofia ventricular, vasoconstriccin perifrica, retencin de sal y agua)
mantienen el riego de los tejidos, a un estado en el que estos
mecanismos se agotan; en reposo se observan sntomas y
signos de insuficiencia cardiaca.
Ventrculo izquierdo
Ventrculo derecho
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
Lesin miocrdica
Isquemia o infarto
Miocarditis
Cardiomiopata
EL CORAZN
135
Cardiopata isqumica
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiacas del
mundo desarrollado. En muchos pases industrializados, incluido el Reino Unido, la mortalidad respectiva ha disminuido en
ambos sexos, especialmente en los grupos de nivel socioeconmico ms alto que han hecho cambios en su estilo de vida, entre
otros, abandono del tabaquismo. Este fenmeno contrasta con
la creciente mortalidad en los pases en desarrollo, donde casi
todas las muertes ocurren despus de los 40 aos de edad, y la
mortalidad es ms elevada en varones que en mujeres. En la
pgina 112 se analizan los factores de riesgo de la CI.
Sndromes de cardiopata isqumica (cuadro 6-9)
Angina estable.
Angina inestable.
Infarto del miocardio.
Muerte repentina.
Insuficiencia cardiaca.
Rotura de placa
Penetracin de sangre en
la placa
Agrandamiento repentino
de la placa con trombosis
luminal
Oclusin de la luz
Hay dos tipos principales, casi todos regionales en la distribucin de una coronaria. Los infartos regionales son casi siempre
transmurales (fig. 6-46), con necrosis de espesor total de la
pared ventricular. En ms del 90% de los casos, un trombo
ocluye la coronaria que riega la regin infartada, en tanto que
en el 75% de los casos, debajo del trombo hay grietas o ulceracin de la placa ateromatosa subyacente. En la figura 6-47
se muestra la secuencia habitual de los eventos de un infarto
regional del miocardio, la cual es similar a la de la angina
136
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
LV
LV
RV
Figura 6-46. Corte transversal del eje largo del corazn que muestra
infarto transmural del miocardio. El tejido recin infartado es el rea
sombreada. LV = ventrculo izquierdo; RV = ventrculo derecho.
RV
EL CORAZN
Aspecto macroscpico y microscpico
de los infartos del miocardio
137
Figura 6-50. Infarto del miocardio grande a los cinco das; ntense los
cambios de color relacionados con necrosis coagulativa.
138
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
guiente podra inducirse un bloqueo del nodo auriculoventricular (AV), si bien en la mayora de los sobrevivientes se
revierte hacia ritmo sinusal.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico
La insuficiencia cardiaca aguda se produce por infartos grandes
que generalmente afectan ms del 20% de la masa de msculo
ventricular, mientras la necrosis de ms del 40% causa choque
cardiognico. Por otra parte, en cualquier momento despus
de un infarto puede aparecer insuficiencia cardiaca crnica.
Rotura ventricular
La rotura del ventrculo izquierdo es una complicacin del
infarto transmural que suele producirse en el transcurso de
los primeros 10 das, con el consiguiente hemopericardio
que resulta en muerte por taponamiento cardiaco (fig. 6-53).
Despus de las arritmias ventriculares y del choque cardiognico, es la causa ms frecuente de muerte. Tambin puede
producirse la rotura del tabique interventricular, que suscita
un defecto septal adquirido, o de un msculo papilar de la
vlvula mitral (vase la historia de caso, pgs. 139 y 140),
que precipita la insuficiencia cardiaca aguda, o la empeora.
Complicaciones
La muerte cardiaca repentina y la muerte por infarto temprano del miocardio no son sinnimas, pues slo del 25 al
50% de las vctimas reanimadas presenta un infarto demostrable en clnica, pero an as, la cardiopata isqumica es la
causa ms frecuente de muerte cardiaca repentina, por lo
general provocada por fibrilacin ventricular. Los estudios
anatomopatolgicos suelen mostrar dos grupos de pacientes,
con lesin arterial aguda, casi siempre una placa ateromatosa
rota con trombo suprayacente resultante que puede ocluir la
arteria, o con arteriopata coronaria grave con tejido cicatrizal
miocrdico e hipertrofia del ventrculo izquierdo, pero sin
un evento trombtico coronario agudo.
Arritmias
Se presentan hasta en el 80% de los pacientes con infarto
agudo del miocardio, y son la causa ms frecuente de muerte.
La fibrilacin ventricular temprana, en especial durante la
primera hora, es la causa de la mayor parte de las muertes
cardiacas repentinas. La fibrilacin ventricular que sobreviene das despus del infarto complica los infartos extensos y
se relaciona con reduccin de la supervivencia a corto y largo
plazo. El bloqueo cardiaco se relaciona con mayor mortalidad; ambas ramas del fascculo del sistema de conduccin
pueden resultar daadas por infartos anteriores, y en el si-
EL CORAZN
6-1
HISTORIA DE CASO
139
Una mujer de 53 aos de edad se present con dolor retrosternal opresivo irradiado hacia el cuello y relacionado
con falta de aliento; fue hospitalizada, y un electrocardiograma (ECG) sugiri infarto agudo del miocardio. Se
administraron opioides para aliviar el dolor, aspirina y un
bloqueador; posteriormente, la tromblisis se logr por
medio de estreptocinasa por va intravenosa. El estado
de la paciente se estabiliz, y durante los das siguientes, mediante estudios seriados de enzimas plasmticas se
confirm el infarto del miocardio. Al sexto da present
falta de aliento repentina con taquipnea relacionada. La
auscultacin revel crepitaciones y un soplo pansistlico
fuerte. En la radiografa de trax (fig. 6-54) se observ
moteado lineal fino en los campos pulmonares que se diagnstico como edema pulmonar agudo por insuficiencia del
6-1
HISTORIA DE CASO
140
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Miocarditis
Puntos clave
Inflamacin y lesiones del miocardio.
Las causas son muchas, pero la infeccin viral es la ms
frecuente.
Generalmente se resuelve por completo.
Rara vez progresa a cardiomiopata dilatada.
La miocarditis se define como inflamacin del miocardio,
excluida la reaccin inflamatoria aguda del infarto del mio-
cardio. Las causas principales son infeccin, toxinas y frmacos, y reaccin de hipersensibilidad. En el cuadro 6-10
se mencionan las principales causas de estas tres categoras.
Si bien algunos casos son idiopticos, el diagnstico clnico
se efecta con base en el antecedente de inicio repentino de
sntomas parecidos a los de gripe, fiebre, frecuencia de pulso
desproporcionada para la temperatura, insuficiencia cardiaca
que avanza rpidamente y arritmias, en individuos previamente en buena forma fsica, sin datos de otra enfermedad,
en especial neumona. El diagnstico se puede confirmar mediante biopsia cardiaca que demuestra infiltrado inflamatorio
en el miocardio que daa los miocitos.
Infecciosas
Virus
Coxsackie A y B
Ecovirus
Gripe A y B
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple
Varicela zoster
Parotiditis
Sarampin
Virus sincitial respiratorio
Virus de la poliomielitis
Virus de la hepatitis A
Bacterias
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Otros microorganismos
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Toxoplasma gondii
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Enfermedad de Weil
Trichinella spiralis
Hongos
(Contina)
EL CORAZN
141
Exotoxinas bacterianas
Difteria
Tifoidea
Frmacos txicos
Fluorouracilo
Arsnico
Antimonio
Litio
Fenotiazinas
Reaccin de
hipersensibilidad
farmacolgica
Penicilina
Metildopa
Estreptomicina
Sulfonilureas
Tetraciclina
Varios
6-3
TIPOS DE MIOCARDITIS
Miocarditis viral
El virus ms frecuentemente implicado es el coxsackie B, si
bien persisten las controversias respecto del nmero exacto
de casos a que da lugar. Muchas enfermedades virales pueden
relacionarse con miocarditis (cuadro 6-10), que por lo general
es un componente menor de la enfermedad; la recuperacin
completa es la regla. No obstante, en algunos casos se producen dao grave e insuficiencia cardiaca mortal. Los adultos
jvenes, en especial varones, son los ms afectados, aunque
ningn grupo de edad est exento, ni siquiera los lactantes.
En algunos pacientes que presentan cardiomiopata dilatada
suelen encontrarse antecedentes de miocarditis viral. La inmunosupresin predispone a miocarditis por citomegalovirus.
En el estudio histolgico se observa infiltracin del miocardio
por clulas mononucleares (fig. 6-56), predominantemente
linfocitos y macrfagos, adems de lesiones en los miocitos
en ausencia de fibrosis o hipertrofia de los miocitos sobrevivientes. En la miocarditis por citomegalovirus se observan
inclusiones intracelulares caractersticas (cap. 19).
Trypanosoma cruzi suele causar miocarditis aguda (enfermedad de Chagas), y es causa importante de morbilidad y morLa septicemia o piemia por Staphylococcus aureus o Strepto- talidad cardiacas en Sudamrica. La infeccin crnica da lugar
coccus pyogenes puede dar por resultado formacin de abs- a agrandamiento del corazn, formacin de tejido cicatrizal
cesos o infeccin diseminada con necrosis, respectivamente. ventricular e insuficiencia cardiaca que empeora, a menudo
La endocarditis infecciosa da lugar a abscesos miocrdicos con bloqueo cardiaco. Toxoplasma gondii se encuentra en todo
Miocarditis supurativa
142
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Cardiomiopatas
Constituyen un grupo de padecimientos en que las anormalidades primarias son enfermedad y disfuncin miocrdica
crnica que no son producto de sobrecarga de presin y volumen (con lo cual se excluyen la cardiopata hipertensiva,
la valvular y la congnita) ni de enfermedades cardiacas de
origen isqumico. La clasificacin ms ampliamente aceptada se basa en el tipo de anormalidad de la estructura y el
funcionamiento ventriculares observados en clnica, a saber,
cardiomiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva.
Idioptica
Posinflamatoria Casi siempre viral, pero incluye proto(miocardtica) zoarios y bacterias
Gentica
Metablica
Cardiomiopata dilatada
Puntos clave
Dilatacin de las cuatro cavidades propia de insuficiencia cardiaca total.
El funcionamiento sistlico es inadecuado.
La DCM es la etapa terminal de muchos fenmenos
adversos para el miocardio.
Anatoma patolgica: distensin, hipertrofia y lesiones
de miocitos, fibrosis difusa.
Uremia
Txica
Relacionada
con el parto
EL CORAZN
143
Puntos clave
144
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Cardiopata amiloide
Cualquiera de los tipos conocidos de amiloide puede depositarse en el miocardio y causar disfuncin cardiaca restrictiva, de tal forma que el ventrculo izquierdo no crece, o se
agranda. El amiloide depositado en el intersticio que rodea
a los miocitos causa atrofia y prdida progresiva de miocitos,
Figura 6-61. Foco de miocitos hipertrofiados anormales en la
de modo que se deteriora la funcin ventricular; tambin
cardiomiopata hipertrfica. La disposicin irregular denota desarreglo que
pueden resultar afectados los vasos intramiocrdicos. La frese relaciona con fibrosis intersticial.
cuencia del depsito de amiloide aumenta despus de los
70 aos de edad, ya sea que este amiloide cardiaco senil se
La enfermedad se debe a mutaciones hereditarias o es- limite a las aurculas o afecte tambin los ventrculos.
pontneas en genes que codifican para protenas del filamento
contrctil de miocito; aproximadamente el 50% de los pa- Cardiopata reumtica
cientes tiene anormalidades en el gen del cromosoma 14, el
cual codifica para la cadena pesada de la miosina cardiaca. Las Fiebre reumtica aguda
mutaciones de la miosina que causan el mayor cambio de la Es una enfermedad multisistmica aguda cuyas principales lesiocarga molecular dan lugar a manifestaciones clnicas ms gra- nes ocurren en el corazn, las articulaciones y los tejidos subcuves; otras parecen relativamente benignas y se relacionan con tneos. Aparece dos a cuatro semanas despus de un ataque de
un lapso de vida normal. En una sola familia con una mutacin faringitis estreptoccica, con incidencia mxima entre los 5 y los
idntica, suele haber notables diferencias en el fenotipo, de 15 aos de edad. Los sntomas pueden ser leves, pero generalmodo que otros genes polimrficos, como los que codifican mente se producen fiebre, taquicardia, malestar general y artralpara la enzima convertidora de angiotensina, tambin influyen gia migratoria; las articulaciones afectadas suelen estar hinchadas.
en la hipertrofia de los miocitos. Asimismo, se ha observado No hay una prueba especfica para la fiebre reumtica, pero por
que las mutaciones de los genes que codifican para la troponina lo general se observan ESR alta, anemia, leucocitosis leve y auT y la propiomiosina, ambas protenas fibrilares de sarcmero mentos en la titulacin de los anticuerpos estreptoccicos, como
de miocito, producen cardiomiopatas hipertrficas.
la antiestreptolisina O (ASO). La incidencia de esta enfermedad
El estudio al microscopio muestra una hipertrofia de ha disminuido mucho en los pases desarrollados, probablemente
miocitos con disposicin de stos en espiral, que se conoce como consecuencia de mejores condiciones de vida y el uso de
como desarreglo (fig. 6-61), atribuible a su contenido de antibiticos; como quiera que sea, an es frecuente en partes
filamentos contrctiles anormales. El grado de formacin de frica, India, Oriente Medio y Sudamrica.
de tejido cicatrizal miocrdico es variable.
La fiebre reumtica resulta en pancarditis, y esta lesin
miocrdica difusa puede provocar insuficiencia cardiaca
Cardiomiopata restrictiva
durante la enfermedad aguda, y en ocasiones conduce a la
Es la forma menos frecuente; los dos subtipos principales son muerte, pero casi siempre se recupera totalmente la funcin
fibrosis endomiocrdica y fibroelastosis endocrdica. En am- miocrdica. Las lesiones valvulares son indetectables en clbas, la fibrosis produce relajacin diastlica anormal con tras- nica durante la etapa aguda de la enfermedad, aunque puede
tornos del llenado diastlico y disfuncin diastlica progresiva haber datos de incompetencia mitral secundaria a dilatacin
del ventrculo izquierdo. La invalidez subsiguiente se debe
resultante. Tambin se observa disfuncin sistlica variable.
En la fibrosis endomiocrdica, se produce fibrosis del en- a lesiones crnicas de las vlvulas cardiacas. La formacin
docardio y del miocardio subyacente de los tractos de entrada de tejido cicatrizal produce deformacin permanente, que
de uno de los ventrculos, o de ambos, que restringe la contrac- tarda en formarse un mnimo de 10 aos despus del primer
cin ventricular. La fibrosis tambin afecta a los msculos pa- ataque y que a menudo conduce a insuficiencia cardiaca crpilares y las cuerdas tendinosas que resultan en incompetencia nica. La fiebre reumtica tiende a recurrir luego de ataques
de la vlvula mitral, la tricspide o ambas, adems de posible subsiguientes de faringitis estreptoccica, y cada recurrencia
embolia de trombos murales. Se produce en los trpicos y incrementa el riesgo de enfermedad valvular grave.
en zonas templadas del mundo. La eosinofilia notoria es frecuente, y se supone que este tipo de fibrosis se debe a lesiones Patologa de la fiebre reumtica aguda
del endomiocardio por eosinfilos activados circulantes que
Puntos clave
liberan protenas bsicas de grnulos eosinfilos.
La fibroelastosis endomiocrdica es causa frecuente de insu Pancarditis: endocarditis, miocarditis y pericarditis.
ficiencia cardiaca progresiva en lactantes y nios de corta edad
EL CORAZN
145
Puntos clave
Provoca la fusin de las comisuras de las cspides de
vlvula, as como fibrosis y calcificacin de cspide.
Se observa estenosis o regurgitacin de vlvula, o ambas.
La vlvula mitral y la artica son las afectadas con mayor frecuencia.
Predispone a endocarditis infecciosa.
La valvulopata crnica aparece incluso 30 aos despus de una
fiebre reumtica aguda; cuando la fiebre reumtica se present
durante la niez y si los ataques son repetitivos, el riesgo de
enfermedad valvular crnica es mayor. En casos graves la valvulopata suele hacerse presente al final de la niez, especialmente
en pases en desarrollo; hasta en el 30% de los casos agudos las
lesiones valvulares crnicas conducen a insuficiencia cardiaca.
Los datos anatomopatolgicos de la valvulopata reumtica crnica son fusin de comisuras, fibrosis de cspide con
retraccin, que reduce el rea de la cspide, y calcificacin
de sta; estos cambios dan lugar a todas las permutaciones
de estenosis o regurgitacin valvulares, o ambas (fig. 6-62).
Es caracterstico que resulte afectada ms de una vlvula
con una mezcla de anormalidades funcionales. Aproximadamente en el 50% de los casos se observa afeccin mitral y
artica (fig. 6-67, pg. 150), y ms o menos en el 25% slo
afectacin mitral; en el 15% de los casos resultan afectadas
todas las vlvulas. El aumento de la tensin hemodinmica
probablemente explique la susceptibilidad de las vlvulas
mitral y artica; las vlvulas del hemicardio derecho rara vez
son las nicas afectadas. La valvulopata reumtica crnica
predispone a endocarditis infecciosa (pg. 149).
Sinovitis.
Ndulos subcutneos.
Exantemas cutneos.
Encefalitis y corea.
Las articulaciones muestran sinovitis leve, a veces acompaada por derrames. Aparecen ndulos subcutneos en las
prominencias seas de los brazos y las piernas, casi siempre
en la superficie extensora del codo; dichos ndulos suelen
medir de 1 a 2 cm de dimetro, son indoloros y semejan
cuerpos de Aschoff grandes. Por otra parte, pueden presentarse diversos exantemas cutneos eritematosos, siendo el
ms frecuente el eritema marginado, as como encefalitis
leve que causa corea. Estas manifestaciones pueden aparecer
durante el ataque agudo de fiebre reumtica o de manera
independiente.
Patogenia
La fiebre reumtica aguda se presenta despus de una infeccin farngea por Streptococcus pyogenes del grupo A de
Lancefield ms o menos en el 3% de los afectados. En casos
letales, el microorganismo no se encuentra en el corazn y
la pancarditis no se debe a toxinas estreptoccicas. La fiebre
reumtica aguda es una reaccin inmunolgica que implica tanto inmunidad mediada por clulas como anticuerpos
contra antgenos estreptoccicos que muestran reacciones
cruzadas con antgenos miocrdicos.
Cardiopata valvular
Las anormalidades de las vlvulas cardiacas pueden ser congnitas o adquiridas. En muchos pases en desarrollo, la fiebre reumtica aguda an es la principal causa de cardiopata
valvular adquirida, pero en casi todos los pases industrializa-
146
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
EL CORAZN
Enfermedad de cspide
Fibrosis y contraccin
Estiramiento
Perforacin
Enfermedad de la cuerda
tendinosa
Acortamiento o fusin
Distensin
Ruptura
Enfermedad reumtica
Vlvula mitral inestable, sndrome de Marfan
Vlvula mitral inestable, endocarditis infecciosa
Enfermedad de msculo
papilar
Infarto y ruptura
Formacin de tejido
cicatrizal
Cardiopata isqumica
Cardiopata isqumica
Enfermedad de anillo
valvular
Dilatacin
Calcificacin
147
lesin de origen isqumico tambin conlleva la formacin de tejido cicatrizal en el msculo papilar y disfuncin de este ltimo.
La dilatacin de la vlvula mitral por lo general se debe a dilatacin de un ventrculo izquierdo insuficiente
Rara vez ocurre como evento primario, por ejemplo, en el
sndrome de Marfan.
La incompetencia de la vlvula mitral permite la regurgitacin de sangre hacia la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular, de modo que la aurcula izquierda se distiende. El
volumen adicional de sangre regresa libremente al ventrculo
izquierdo durante la distole ventricular, de modo que la distensin del ventrculo izquierdo por la carga de volumen adicional
provoca contracciones ms enrgicas. Cuando la incompetencia
mitral es gradual, hay tiempo para que el ventrculo izquierdo
se hipertrofie y, a menos que el escape sea grave, le permite
expulsar la cantidad normal de sangre hacia la aorta. Sin embargo, se reduce el volumen sistlico eficaz mximo, igual que
la tolerancia al ejercicio; los sntomas de presentacin suelen
ser fatiga y debilidad. Los ataques de edema pulmonar agudo
con disnea de esfuerzo y nocturna son mucho menos frecuentes
que en la estenosis mitral. Aun cuando la fibrilacin auricular es
comn, la trombosis de la aurcula izquierda y los fenmenos
emblicos ocurren menos a menudo que en la estenosis mitral.
Con el tiempo, el incremento de la carga de volumen lleva a
insuficiencia del ventrculo izquierdo, y conforme sus contracciones se debilitan y se acumula sangre residual, la presin en
la aurcula izquierda aumenta, de modo que podran producirse hipertensin venosa y edema pulmonar. La muerte suele
ser producto de insuficiencia del ventrculo izquierdo, pero en
algunos pacientes, la hipertensin venosa pulmonar lleva a hipertensin de la arteria pulmonar, hipertrofia del ventrculo
derecho e insuficiencia de este ltimo.
En la incompetencia mitral aguda, el ventrculo izquierdo
es incapaz de compensar y pronto aparece la insuficiencia.
La aurcula izquierda no se puede dilatar con rapidez para
adaptarse al volumen de sangre adicional que entra, de tal
suerte que la presin se incrementa rpidamente y se produce hipertensin venosa y edema pulmonar grave.
Vlvula artica
Estenosis crtica
Puntos clave
Figura 6-64. Vlvula mitral inestable vista a travs de la aurcula que muestra
cspides blandas engrosadas y distendidas, abultadas hacia la aurcula.
148
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Enfermedad de cspide
Fibrosis, calcificacin y
contraccin
Distensin
Perforacin
Enfermedad del manguito
artico
Dilatacin inflamatoria
Figura 6-65. Dos vlvulas articas extirpadas quirrgicamente por
estenosis artica calcificada, fenmeno ocurrido prematuramente porque
las vlvulas fueron bicspides congnitas.
En la valvulopata artica posreumtica las cspides se engrosan y vascularizan, adems de tornarse rgidas y fusionarse
parcialmente. La estenosis por lo general se combina con incompetencia, y en ms del 90% de los casos tambin resulta
afectada la vlvula mitral. Por el contrario, la estenosis artica
calcificada generalmente se relaciona con vlvula mitral normal
y se presenta como estenosis, normalmente sin incompetencia
grave. Los cambios en la estenosis artica calcificada constituyen
una exageracin de los observados a edad avanzada, las cspides
se engrosan y se tornan fibrticas, con ndulos irregulares de calcificacin distrfica; estos cambios generalmente empiezan en la
base de las cspides y se extienden hacia el borde libre; la rigidez
de la cspide resultante convierte al orificio en una hendidura
estrecha. La estenosis artica calcificada en una vlvula artica
bicspide congnita, aparece en un grupo de menor edad, por
lo general entre los 40 y 60 aos. En la estenosis congnita de
la vlvula artica, las cspides suelen fusionarse y formar un
diafragma con un orificio excntrico central.
La reduccin de ms del 50% del orificio de la vlvula artica
aumenta de manera significativa la resistencia a la expulsin de
sangre hacia la aorta y se produce hipertrofia compensadora del
ventrculo izquierdo. En la mayora de los pacientes, con esto
se mantiene un gasto cardiaco adecuado durante muchos aos,
pero para lograr este estado de compensacin, el ventrculo izquierdo debe generar una presin considerable, incluso de ms
de 250 mmHg. Puesto que en la aorta la presin no se incrementa, y puede llegar a ser menor de lo normal durante la distole
ventricular, la presin de riego coronario disminuye. Esto, con
insuficiencia del ventrculo izquierdo, predispone a angina de
pecho, que puede ocurrir sin ateroma coronario. Son frecuentes
los desmayos, quiz por arritmias transitorias, y hasta el 15% de
las personas con estenosis artica muere repentinamente, probablemente por fibrilacin ventricular. La muerte tambin puede
sobrevenir por insuficiencia del hemicardio izquierdo.
Insuficiencia artica
Puntos clave
Las principales causas son posreumtica, estenosis artica calcificada, dilatacin del manguito artico, endocarditis infecciosa (cuadro 6-13).
Lleva a pulso irregular (con saltos) e insuficiencia del
ventrculo izquierdo con dilatacin.
Angina por riego coronario inadecuado.
A la larga se produce insuficiencia del ventrculo izquierdo.
Dilatacin no
inflamatoria
Trastornos de la pared
artica
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
149
Vlvula pulmonar
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Puntos clave
Infeccin de la vlvula con formacin de vegetaciones
trombticas.
La virulencia de los microorganismos dicta la gravedad
de la infeccin y la magnitud de la lesin de la vlvula.
Los factores predisponentes son valvulopata preexistente, inmunosupresin y bacteriemia.
Las complicaciones son lesin valvular, insuficiencia cardiaca, embolia sptica, toxemia y glomerulonefritis.
Vlvula tricspide
Los microorganismos que entran al torrente sanguneo generalmente se eliminan con rapidez, pero en ciertas circunstancias pueden infectar la superficie endocrdica, por lo general
de las cspides valvulares. La lesin endocrdica da lugar a la
formacin de trombos conocidos como vegetaciones, dentro
de los cuales proliferan los microorganismos. La endocarditis
infecciosa se caracteriza por fiebre, toxemia, fenmenos emblicos, insuficiencia cardiaca y, a veces, glomerulonefritis.
Tradicionalmente, la endocarditis infecciosa se ha clasificado
como aguda y subaguda. La primera afecta al corazn normal
y produce la muerte con rapidez porque se debe a microorganismos muy virulentos, en tanto que la subaguda afecta a
corazones daados y da lugar a enfermedades prolongadas,
y es producida por microorganismos menos virulentos. Esta
distincin es valiosa, pero muchos pacientes presentan caractersticas intermedias, de modo que es mejor considerar a la
endocarditis infecciosa como un espectro patolgico.
Todas las personas presentan bacteriemia transitoria, por
ejemplo, por masticar alimentos duros y cepillarse vigorosamente los dientes. Los furnculos, la neumona y la infeccin de
las vas urinarias, el tubo digestivo y las vas biliares tambin se
relacionan con bacteriemia. El abuso de las drogas por va intravenosa est adquiriendo importancia como causa de infecciones
de la vlvula tricspide y la pulmonar. Las intervenciones quirrgicas, e incluso procedimientos menores, como tratamientos odontolgicos, sondeo uretral, cistoscopia y sigmoidoscopia,
tambin causan bacteriemia transitoria. Estos procedimientos
no conllevan un riesgo importante de endocarditis infecciosa
a menos que haya una enfermedad valvular predisponente o
depresin de los mecanismos de defensa del husped. Menos
del 10% de los pacientes con endocarditis presenta un sitio de
entrada obvio para el microorganismo.
150
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
vlvula; constan principalmente de fibrina con grandes agrupaciones de microorganismos rodeadas por neutrfilos polimorfonucleares. La invasin rpida de las cspides causa necrosis,
supuracin y, a menudo, ruptura completa, siendo frecuentes
en las cuerdas tendinosas. La invasin local del miocardio o la
aorta adyacente da lugar a la formacin de abscesos.
HISTORIA DE CASO
6-2
151
Una mujer de 56 aos de edad se quej de fatiga y reduccin de la tolerancia al ejercicio; se present una hemipleja izquierda, y al ser hospitalizada, la auscultacin revel
soplo mediodiastlico retumbante y soplo pansistlico que
sugeran estenosis e incompetencia mitrales. Las radiografas de trax mostraron un sombreado lineal en los campos pulmonares que no se resolvi pese a la terapia con
diurticos. Se diagnostic fibrilacin auricular y embolia
cerebral por cardiopata reumtica de larga evolucin con
estenosis e incompetencia mitrales, lo cual se confirm
mediante una ecocardiografa (fig. 6-69).
Durante la recuperacin la paciente present una enfermedad febril, sin que se detectara un sitio obvio de infeccin, hasta que la ecocardiografa revel una vegetacin
en la vlvula mitral. En los hemocultivos no se aislaron
microorganismos patgenos, y se trat con antibiticos
por va intravenosa durante varias semanas, sin respuesta.
Como la paciente mostraba deterioro clnico, se emprendi un remplazo de vlvula mitral. En la figura 6-70 se
muestra la vlvula extirpada en la operacin. Un ao ms
tarde, la paciente volvi a presentar falta de aliento y tuvo
un soplo pansistlico de incompetencia mitral; se extrajo
la vlvula protsica (fig. 6-71) y se remplaz. Esto result
en curacin de los sntomas, y la paciente sigue bien.
En resumen, esta mujer sufri una cardiopata reumtica crnica por fiebre reumtica subclnica recurrente. La
estenosis e incompetencia mitrales se complicaron con
fibrilacin auricular, la cual plantea un gran riesgo de for-
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
6-2
HISTORIA DE CASO
152
Pericarditis
Los datos clnicos de la pericarditis aguda son fiebre, taquicardia y dolor retrosternal, aunque a veces la enfermedad
es silenciosa. En el saco pericrdico se acumula un exudado inflamatorio y se deposita fibrina en las superficies del
pericardio (fig. 6-72), la cual pasa por un proceso de lisis,
pero una capa ms gruesa se organiza con engrosamiento
fibroso subsiguiente y adherencias entre las dos capas del
pericardio.
En el cuadro 6-14 se resumen las principales causas de
esta enfermedad; las viral y la idioptica predominan en adultos jvenes, a menudo como consecuencia de una infeccin
de la parte alta de las vas respiratorias, y por lo general disminuyen en el transcurso de dos semanas. Los virus coxsackie A
y B, los ecovirus y los poliovirus suelen ser los ms comunes.
Rara vez la fibrosis por ataques frecuentes llega a convertirse
en pericarditis constrictiva crnica. La pericarditis bacteriana
153
Pericarditis constrictiva
Figura 6-72. Superficie anterior del corazn con el pericardio abierto para
hacer visible una pericarditis fibrinosa.
Infecciones
Enfermedad maligna
Uremia
Hipotiroidismo
Fiebre reumtica
Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo
Despus de cardiotoma o de
infarto del miocardio (sndrome
de Dressler)
Yatrognica
Se caracteriza por la obliteracin del saco pericrdico merced a una capa gruesa de tejido fibroso denso que puede
calcificarse; suele ser producto de una infeccin pigena,
tuberculosa o viral prolongada, pero muchas veces se desconocen las causas. El pericardio fibrtico se adhiere al corazn
e interfiere con el llenado diastlico, fenmeno que suele
agravarse por constriccin de las grandes venas conforme
entran a las aurculas. En clnica, el cuadro es el de una insuficiencia cardiaca progresiva relacionada con un corazn
pequeo y volumen sistlico bajo. La escisin quirrgica del
pericardio fibrtico es un tratamiento eficaz.
Despus de radiacin
Reaccin de hipersensibilidad
farmacolgica
Idioptica
154
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Angioplastia coronaria
La dilatacin con catter con globo insertado por va percutnea es una forma alternativa de revascularizacin para estenosis coronaria. La angioplastia produce distensin arterial
mecnica con mnimos desgarros y alteraciones de la media.
Las complicaciones son rotura arterial, diseccin, trombosis
y ateroembolia. La recurrencia de la estenosis es la principal
complicacin tarda, se presenta a los dos aos y afecta hasta
a un tercio de los pacientes, y se debe en su mayor parte a
proliferacin de la ntima.
PATOLOGA DE LA INTERVENCIN
CARDIACA QUIRRGICA Y MDICA
Patologa de las prtesis valvulares
Puntos clave
Los injertos de derivacin coronaria sufren trombosis, proliferacin de la ntima y ateroma con estenosis luminal.
La angioplastia coronaria puede causar ruptura, diseccin, trombosis, ateroembolia y recada de la estenosis.
Las vlvulas protsicas pueden sufrir insuficiencia estructural (vlvulas mecnicas) o calcificacin (vlvulas
bioprotsicas), bloqueo por trombo o tejido cicatrizal,
tromboembolia, infeccin y escape paravalvular; adems, pueden causar hemlisis.
Los trasplantes cardiacos experimentan rechazo, infeccin y arteriopata coronaria acelerada.
CARDIOPATA CONGNITA
6-3
HISTORIA DE CASO
155
CARDIOPATA CONGNITA
La cardiopata congnita, que complica hasta el 1% de los nacimientos de lactantes vivos adquiere importancia conforme los
avances de los estudios de imagen, los anestsicos y la ciruga
hacen posible que cada vez ms pacientes sobrevivan hasta la
edad adulta. En muchos casos se desconocen las causas, pero
la infeccin de la madre por rubola en el primer trimestre
causa serias anormalidades en el 10 a 20% de los lactantes afectados, de las cuales la cardiopata representa hasta el 50%.
En las primeras etapas del desarrollo, el corazn consta
de tres compartimientos: primordios auricular, ventricular
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
6-3
HISTORIA DE CASO
156
CARDIOPATA CONGNITA
y artico, cada uno dividido en dos por un tabique independiente; los defectos de formacin de este ltimo dan lugar
a casi todas las anormalidades congnitas, y las importantes
se relacionan con el crecimiento del tabique interventricular
y la divisin del primordio artico hacia la aorta y la arteria pulmonar. El tabique interventricular crece en direccin
ascendente a partir del vrtice del ventrculo, mientras que
el primordio artico se divide en dos partes casi iguales por
la formacin y fusin de dos pliegues longitudinales en su
pared. Los dos vasos formados deben rotar en espiral para
establecer su continuidad normal con los ventrculos. El tabique del primordio se fusiona con el tabique ventricular que
crece hacia arriba; la ltima porcin en cerrarse es la parte
membranosa del tabique interventricular.
Las enfermedades cardiacas congnitas pueden dividirse
en las que producen cianosis y las que no. La cianosis resulta
de la mezcla de la sangre venosa con la oxigenada que sale
del corazn. La disminucin de la tensin de oxgeno en la
sangre arterial lleva a una eritrocitosis compensadora que
hace ms notoria la cianosis, la cual se agrava ms por los
trastornos de oxigenacin de la sangre en los pulmones, en
caso de enfermedad pulmonar, o por insuficiencia cardiaca.
157
158
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
La coartacin (estenosis) de la aorta (fig. 6-79) es un estrechamiento localizado entre la arteria subclavia izquierda y
el orificio del conducto arterioso, anormalidad relativamente
frecuente que predomina en varones y en mujeres afectados
por el sndrome de Turner XO; el grado de estrechamiento
vara, incluso hasta atresia completa. El estrechamiento grave
da lugar a una extensa red colateral desde la arteria cartida
y la subclavia para enlazar a la aorta por arriba y abajo del
segmento estrechado. Los pulsos en las piernas son dbiles en
comparacin con los brazos; se produce hipertensin y podra
sobrevenir la muerte por insuficiencia cardiaca, hemorragia
cerebral o, con menos frecuencia, por complicaciones locales
en el sitio de la coartacin, incluidos aneurisma, diseccin o
infeccin. La intervencin quirrgica es curativa.
Las anormalidades del arco artico se relacionan frecuentemente con tetraloga de Fallot, pero como anomalas aisladas, rara vez causan sntomas. Cuando se forma un anillo
vascular en torno a la trquea y el esfago merced a un arco
artico derecho y la parte descendente izquierda de la aorta,
adems del conducto o ligamento arterioso persistente o una
arteria subclavia izquierda anmala, se producirn efectos de
presin, principalmente en la trquea. Un doble arco artico
puede provocar sntomas similares.
RESUMEN
La isquemia, el infarto, la trombosis y la embolia son los
mecanismos patognicos clave del sistema cardiovascular.
Al envejecer las arterias, se endurecen (arterioesclerosis).
La ateroesclerosis es la enfermedad arterial ms importante en la poblacin occidental; se estrechan las arterias, se
produce isquemia y se debilita la aorta, lo cual da lugar a
aneurismas. Son muchos los factores predisponentes.
La hipertensin (hipertensin arterial sistmica) daa
el corazn y las arterias; causa cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, apopleja, y enfermedad renal y
retiniana. Se produce por una interrelacin entre factores genticos y ambientales.
Los trastornos del endotelio y la microcirculacin originan
edema, coagulacin intravascular diseminada y choque.
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica, y
afectar el ventrculo derecho, el izquierdo o ambos.
La cardiopata isqumica es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiaca en el mundo desarrollado;
se presenta con diversos sndromes.
La cardiopata reumtica incluye fiebre reumtica aguda
y valvulopata reumtica crnica. Otras causas de valvulopata crnica estn adquiriendo importancia relativa
en Occidente. La valvulopata crnica predispone a endocarditis infecciosa.
LECTURAS ADICIONALES
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases. Lancet 2006; 308: 1005-1011.
Sheppar M, Davies MJ. Practical Cardiovascular Pathology.
London: Arnold, 1998.
Tunstall-Pedoe H. Monica Monograph and Multimedia Sourcebook. Worlds larfest study of heart disease, stroke, risk
factors and population trends 1979-2002. Geneva :World
Health Organization, 2003.
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwalds
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
7th edn. Philadelphia: Elsevier Saunder, 2006.
EL SISTEMA RESPIRATORIO
159
160
162
165
173
175
180
182
186
188
188
169
Nariz
La nariz calienta, humidifica y filtra el aire, esto ltimo por
medio de las vellosidades nasales y los cornetes, que modifican
el flujo de aire, de modo que las partculas de ms de 6 mm de
dimetro quedan atrapadas en el moco nasal. Los estornudos,
causados por irritacin, ayudan a despejar las vas nasales.
Los senos internos de la cavidad nasal, con sus orificios
en las paredes laterales, estn revestidos de epitelio cilndrico seudoestratificado ciliado; en los senos hay clulas
caliciformes. Los senos paranasales son frontal, esfenoidal,
maxilar y etmoidal, que forman un conjunto de celdas de
aire. Debajo del epitelio hay glndulas seromucinosas que,
como mecanismos de defensa, producen moco, IgA y otras
inmunoglobulinas; se extienden hasta el rbol bronquial. La
epiglotis impide la aspiracin de alimento y otros materiales
hacia las vas respiratorias. En la nasofaringe se encuentran
masas grandes de tejido linfoide: adenoides, amgdalas palatinas, tubaria y lingual, y otros agregados que rodean la pared
farngea (anillo de Waldeyer). Con estimulacin antignica,
en especial durante la niez, aumentan de tamao y suelen
ser la sede de enfermedades, como linfomas.
160
EL SISTEMA RESPIRATORIO
calibre, esto es, los terminales y los que se encuentran en posicin justo proximal, desempean una funcin ms importante en la determinacin del flujo de aire que los bronquios
porque tienen mucho msculo liso, que se constrie con facilidad; como son pequeos, es fcil que se obstruyan, como
en el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El bronquiolo respiratorio soporta los alvolos.
Bronquiolo terminal
Bronquiolo
respiratorio
Conducto alveolar
Alvolos
Pulmones
La zona respiratoria de los pulmones empieza en los bronquiolos respiratorios y contina hacia los conductos alveolares y los alvolos. El alvolo tiene forma de copa y paredes
delgadas cubiertas, hasta en 96%, por neumocitos tipo I; sus
clulas slo se identifican mediante microscopia electrnica.
El citoplasma es delgado para facilitar la transferencia de gases
entre el alvolo y el capilar pulmonar. Los bordes de clulas
adyacentes estn unidos por zonas de oclusin (uniones intercelulares hermticas) que restringen el movimiento de iones
y agua. Aproximadamente el 7% de la superficie alveolar est
cubierta de neumocitos tipo II, que yacen en los ngulos de
las paredes alveolares. Estas clulas forman el surfactante, es
decir, fosfolpidos que disminuyen la tensin superficial en
los alvolos, y asi mantienen la permeabilidad. Estas clulas
tambin tienen la capacidad de dividirse y suelen mostrar
hiperplasia en caso de lesiones alveolares.
El espacio intersticial es la parte de la pared septal que
separa la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio
capilar. En circunstancias normales es poco notorio, pero se
distiende con cualquier lesin de los alvolos. Contiene macrfagos, miofibroblastos, clulas cebadas, colgeno y fibras
elsticas ocasionales. Cualquier engrosamiento de este espacio
causa problemas de difusin por la pared alveolar. El tejido
conectivo intersticial forma un continuo con el que rodea los
vasos sanguneos y los bronquiolos, importante para la eliminacin de lquido de los alvolos a los linfticos pulmonares. Los
macrfagos alveolares son frecuentes, ya sea intraalveolares o
intersticiales. Se derivan en general de precursores de la mdula sea y aumentan en los fumadores de cigarrillos.
Los linfticos pulmonares rodean los vasos sanguneos
pulmonares en el nivel alveolar y en la pleura, y drenan directamente hacia los ganglios mediastnicos, particularmente en
los lbulos superiores. Los linfticos llegan a los bronquiolos
respiratorios, incluso rodean los bronquios de pequeo calibre
y los bronquiolos, formando un plexo fuera del msculo. Los
pulmones se expanden y se contraen, sea por el movimiento
del diafragma, inervado por el nervio frnico (C3-C5), o de
las costillas. El diafragma alarga o acorta la cavidad torcica.
La elevacin o depresin de las costillas modifica el dimetro
anteroposterior de la pared torcica. Estos msculos pueden
resultar afectados en caso de enfermedades neuromusculares.
Los pulmones yacen en las cavidades pleurales, cuya cara
parietal y visceral estn revestidas de clulas mesoteliales que
producen una delgada pelcula de lquido.
ENFERMEDADES DE LA PARTE
ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Enfermedades de la nariz
Resfriado comn
Es una enfermedad muy contagiosa y frecuente con repercusiones econmicas. Se produce principalmente por rinovirus
(hay ms de 100 tipos antignicos), virus sincitial respiratorio
(RSV), virus de la parainfluenza, coxsackie A21 y coronavirus. Los nios suelen hacer de reservorio en la comunidad.
Dado el gran nmero de cepas, un individuo puede contraer
de dos a tres resfriados al ao.
En clnica se observan rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, pirexia, dolor de garganta y mialgia. La tos se debe
a secrecin posnasal o afeccin respiratoria ms distal por
el virus. Durante los primeros dos a tres das, se observa
edema de la mucosa y desprendimiento de clulas epiteliales
cilndricas degeneradas que contienen cuerpos de inclusin
viral. El resfriado comn puede complicarse por sinusitis y
enfermedad torcica en pacientes susceptibles, por ejemplo los aquejados por la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. El exudado de los senos paranasales se infecta de
manera secundaria, tpicamente por Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae. En la sinusitis crnica, el epitelio
cilndrico ciliado es remplazado por epitelio escamoso, que
obstaculiza la eliminacin del moco.
161
Figura 7-2. Vista de alto poder del corte de un plipo nasal alrgico,
revestido de epitelio respiratorio (izquierda) e inflamado por masas de
eosinfilos y algunas clulas plasmticas.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis que puede afectar mltiples sistemas o limitarse a un rea de las vas respiratorias; en ms del 80%
de los pacientes la afeccin nasal o paranasal se manifiesta
como congestin nasal. La mucosa nasal es granular, con
costras, y puede haber perforacin septal. Este trastorno se
describe en detalle en la pgina 122.
Tumores de la nariz y de los senos paranasales
162
EL SISTEMA RESPIRATORIO
163
Puntos clave
Es la enfermedad pulmonar congnita ms frecuente,
pero tambin estn implicados otros sistemas.
Se hereda como rasgo autosmico recesivo.
La causa es un defecto del regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis qustica.
El aumento de la viscosidad del moco da lugar al bloqueo
de bronquios y conductos, con atrofia o infeccin.
La fibrosis qustica afecta a 1 de cada 2 500 lactantes en el
Reino Unido. Es una enfermedad autosmica recesiva debida
a un defecto del gen del brazo largo del cromosoma 7. Este
gen codifica para el regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica (CFTR). El CFTR es una protena de
membrana, regulada por cAMP, que hace las veces de canal
Deficiencia de 1-antitripsina
La 1-antitripsina (AAT), glucoprotena producida en hepatocitos y macrfagos, es un importante inhibidor de la proteasa
srica. La deficiencia se produce por mutaciones de un gen
localizado en el cromosoma 14q 31-32.3. Se han identificado
cerca de 75 alelos en el locus AAT. El fenotipo (tipo Pi) se
determina por examen isoelctrico del suero. El fenotipo britnico ms frecuente es el PiM, pero se observan concentraciones
sricas bajas de AAT en el PiZ y el PiS. La enfermedad es autosmica recesiva, y afecta a uno de cada 3 000 caucsicos.
164
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Puntos clave
El asma se presenta con broncoespasmo, que puede
poner en peligro la vida. Los mecanismos inmunitarios
son importantes.
El asma se relaciona con muchos factores ambientales,
entre otros, plenes, pelaje de animales, sustancias qumicas y dieta.
La prevalencia del asma se est incrementando.
Las clulas importantes en el asma son clulas cebadas,
eosinfilos y linfocitos.
La histamina, los leucotrienos y otras citocinas dan
lugar a contraccin del msculo liso, permeabilidad
vascular y edema de la pared bronquiolar.
La atopia es un factor de riesgo reconocido. Un gen que rige Figura 7-4. Asma. Vista al microscopio de un bronquiolo con moco en la
la capacidad de respuesta bronquial exagerada y que regula luz, edema submucoso e inflamacin, adems de msculo liso prominente.
165
Puntos clave
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica consta de
bronquitis crnica, enfermedad de las vas respiratorias
de pequeo calibre, y enfisema pulmonar.
Produce obstruccin irreversible de las vas respiratorias.
En la bronquitis crnica, las glndulas submucosas son
hiperplsicas, y causan hipersecrecin de moco.
La base de la hipertensin pulmonar hipxica es la
muscularizacin de las arterias pulmonares.
La muerte ocurre por bronconeumona, insuficiencia respiratoria o cardiaca, u otra enfermedad inducida por el cigarrillo, como infarto de miocardio o cncer pulmonar.
166
EL SISTEMA RESPIRATORIO
C uadro 7-1. Enfermedades relacionadas con humo de cigarrillo (los efectos del humo de cigarrillo son muchos y variados; pocos rganos no resultan
afectados)
Blanco
Enfermedad
Ejemplos
Efectos
Arterias
Ateroesclerosis
Oclusin coronaria
Cartidas
Pulmones
Carcinoma
Asma
Infecciones pulmonares
Vejiga urinaria
Hematuria
Pncreas
Adenocarcinoma
Obstruccin biliar
Cuello uterino
Carcinoma escamoso
Colon
Adenoma y adenocarcinoma
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD) incluye tres entidades patolgicas, que desde la perspectiva de la
patologa se analizan por separado, pero que suelen coexistir,
a saber, bronquitis crnica, enfisema pulmonar y enfermedad
de las vas respiratorias de pequeo calibre.
Enfisema pulmonar
Se define como una enfermedad de los pulmones caracterizada por aumento permanente del tamao normal de los espacios areos distales respecto del bronquiolo terminal, sea por
167
El paciente se convierte en un invlido respiratorio y puede presentar cardiopata pulmonar como consecuencia de
la hipoxia; la Organizacin Mundial de la Salud la define
como hipertrofia del ventrculo derecho por enfermedades
que afectan la funcin o la estructura de los pulmones, o
ambas, excepto cuando los trastornos pulmonares dependen de enfermedades que inciden principalmente en el hemicardio izquierdo, como en las enfermedades congnitas.
La manera ms exacta de determinar la hipertrofia del ventrculo derecho en la autopsia es pesar la pared libre, siendo el
lmite normal superior de 65 g. Dicha hipertrofia se relaciona
con enfisema tanto panacinar como centroacinar, pero para
que se produzca, es necesario que sea menor el porcentaje
de tejido pulmonar afectado por enfisema centroacinar que
por enfisema panacinar. En general, es el tipo del enfisema,
ms que la gravedad, lo que se relaciona con la insuficiencia del ventrculo derecho. En el enfisema centroacinar, el
porcentaje de tejido pulmonar destruido desde el punto de
vista funcional es mayor que en la variedad panacinar. En el
enfisema centroacinar, el espacio areo funcional que rodea
al bronquiolo respiratorio anormal es hipxico. Esto da un
rea total mayor de tejido hipxico que si un lbulo superior
entero se destruyera por enfisema panacinar.
Causas de la hipertrofia del ventrculo derecho en el enfisema
168
EL SISTEMA RESPIRATORIO
pulmonares, y con el tiempo, es remplazado por fibrosis de flamacin crnica, que causa estrechamiento de la luz y
la ntima. El aumento de la resistencia vascular pulmonar obstruccin del flujo de aire. La luz puede ser ocluida an
provoca hipertensin de la arteria pulmonar.
ms con moco y clulas necrticas. La metaplasia de clulas
caliciformes y, en ocasiones de clulas escamosas, obstaculiza
Enfermedad de las vas respiratorias
el flujo en la escalera mecnica mucociliar.
de pequeo calibre
Es una anomala de los bronquiolos terminales y de pequeo Causas de la muerte en la COPD
calibre con un posible componente asmtico para la COPD, En la COPD, la muerte se debe a bronconeumona, insuficon contraccin del msculo liso, fibrosis subepitelial e in- ciencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria.
7-1
EL ENFISEMA EN LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA
El enfisema, adems de la bronquitis crnica y la enfermedad de las vas respiratorias de pequeo calibre, constituye
la entidad clnica conocida como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (COPD), que tiende a ser progresiva,
es irreversible y se caracteriza por obstruccin del flujo de
aire, lo cual resulta en hipoxia, falta de aliento, y en ltima
instancia, insuficiencia respiratoria. A menudo eclipsado
por el cncer pulmonar en la conciencia del pblico, es
un importante problema de salud que afecta aproximadamente a 8 de cada 1 000 personas en el mundo; figura
entre las 10 causas principales de mortalidad y causa an
ms morbilidad. El tabaquismo est muy relacionado, de
tal forma que la COPD es un problema creciente en pases
en desarrollo, donde el tabaquismo se promueve de manera
activa y el mercado crece ao con ao. El enfisema, definido
como prdida del parnquima pulmonar sin tejido cicatrizal
importante, es tal vez el componente principal de la COPD
con secuelas clnicas serias.
Susceptibilidad gentica
Aproximadamente en el 2% de los casos de COPD, la deficiencia de AAT puede ser importante, pues se opone a los
defectos de las proteasas de neutrfilo. El alelo M normal es
el ms frecuente (> 95%); el alelo S (3%) se relaciona con una
ligera reduccin de las concentraciones plasmticas de AAT.
Sin embargo, el alelo Z (1%) se relaciona con cifras bajas: la
homocigosidad para Z (fenotipo inhibidor de proteasa PiZZ)
tiene menos de 10% de las concentraciones normales de AAT
en el plasma. No todos los individuos con PiZZ presentan enfisema, y fumar ciertamente aumenta la probabilidad, lo cual
concuerda con la tesis de que la susceptibilidad al enfisema es
multifactorial. Esto dio lugar a la teora de la proteasa/antiproteasa y llev a varios intentos fallidos de tratamiento con base
en la fe, ms que en evidencias. De modo similar, pero menos
impresionante, se ha demostrado que otras enzimas implicadas
en el metabolismo de los componentes oxidantes del humo
son polimrficas. Los polimorfismos pueden afectar la inducibilidad del gen, la cantidad de protena producto sintetizada
o su actividad. Gran nmero de estudios han proporcionado
pruebas no concluyentes sobre las funciones de las glutatinS-transferasas, las epxido hidroxilasas microsmicas y muchas
otras enzimas, de tal forma que si bien se apoya relativamente
un equilibrio entre oxidantes y antioxidantes, los intentos por
explotarlo desde el punto de vista teraputico tampoco han
sido impresionantes. Esto no significa que la susceptibilidad
gentica no sea pertinente; ms bien destaca la complejidad y
el carcter multifactorial de la enfermedad.
Inflamacin
En la COPD se observa inflamacin crnica de las vas
respiratorias de pequeo calibre, que incluye neutrfilos,
macrfagos residentes y que llegan, as como linfocitos T
CD8+. Este dao recurrente, de bajo nivel, da lugar a remodelacin del tejido y, en ltima instancia, a trastornos
de la fijacin de la pared alveolar a las vas respiratorias,
crucial para mantener la permeabilidad de stas. La prdida
de esta fijacin lleva a colapso de las vas respiratorias en el
momento de la espiracin, que obstruye el flujo de aire.
169
El mensaje que debe recordarse es que la causa y la patogenia del enfisema es compleja, no hay una causa nica,
ms bien una matriz de factores de susceptibilidad, tanto
Remodelacin de la matriz extracelular
genticos como ambientales, que conspiran en ciertos casos
En diversos escenarios del ser humano y animales, el enfise- para causar la enfermedad.
ma se relaciona con activacin de metaloproteinasas (MMP)
hsticas. La MMP1 degrada al perlecn y los colgenos, y Conclusin
puede desactivar la AAT. La expresin de MMP9 y 12 se
altera en el enfisema. Estas MMP tambin pueden liberar El enfisema como parte de la COPD despierta menos entuun factor de crecimiento transformador, latente, activado y siasmo y preocupacin de lo que debiera, en parte porque
otras citocinas. ltimamente se ha observado en reas tan es difcil de estudiar. Algunas opiniones bien respaldadas, y
diversas como la reparacin de los huesos y la cardiologa opuestas, han sido puestas a prueba y no han dado el ancho;
que la remodelacin depende de fuerzas mecnicas. No han contribuido a entender la enfermedad, pero han puesto
sorprende que los pulmones dependan particularmente de de relieve su heterogeneidad y complejidad. De cualquier
fuerzas de ese tipo y que la interpretacin de los estudios modo, la extensa informacin que ahora surge da lugar a
nuevas ideas de tratamiento.
in vitro deba tomar en cuenta este conocimiento.
Lectura adicional
El uso de ratones transgnicos y otros modelos animales ha Al-Jamal R, Wallace WAH, Harrison DJ. Gene therapy for
llevado a muchsimas posibles causas del dao de los tejidos chronic obstructive pulmonary disease: twilight or triumobservado en el enfisema; se incluyen los surfactantes, las ph? Expert Opin Biol Ther 2005; 5: 333-346.
integrinas, la matriz extracelular, los MMP y las citocinas.
Puntos clave
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se presenta con disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares
difusos, todos ellos graves.
Depende de polimorfonucleares y se complica por fibrosis.
En el examen anatomopatolgico se observan membranas hialinas y trombos de fibrina que evolucionan hasta
provocar fibrosis intraalveolar e intersticial.
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto se caracteriza por activacin no controlada de mediadores
inflamatorios, en especial TNF, IL1, IL6 e IL8.
Es una forma extrema de lesin pulmonar grave relacionada El sndrome de dificultad respiratoria del adulto tiene mlcon diversos fenmenos adversos, pulmonares y extrapul- tiples causas, pero la patologa bsica es idntica, indepenmonares (cuadro 7-2).
dientemente de la causa. No se encuentra una causa predisponente hasta en el 40% de los afectados. Constituye una
enfermedad pulmonar intersticial temprana cuya denominacin tiene muchos sinnimos, pero el mejor es dao alveolar
C uadro 7-2. Escenarios clnicos relacionados con el sndrome de
difuso (DAD), que puede presentarse como parte de una
dificultad respiratoria aguda
insuficiencia de mltiples rganos. En las primeras etapas de
la enfermedad se observa coagulacin intravascular disemiRespiratorios
No respiratorios
nada en los pulmones, que tambin puede afectar al sistema
Infeccin (viral, bacteriana) Sepsis
nervioso central, el corazn, el tubo digestivo y los riones.
El cuadro clnico consta de disnea grave, hipoxemia noAspiracin pulmonar
Traumatismo (con hipotensin)
toria con cianosis y taquipnea, con sntomas resistentes al
Inhalacin de toxina
Quemaduras
oxgeno. Por otra parte, se reduce la adaptabilidad pulmoOxigenoterapia
Pancreatitis
nar, con infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Hay un
periodo latente que va de varias horas a das despus del
Toxinas ingeridas (p. ej. parafenmeno adverso, durante el cual los datos clnicos son los
quat)
de la enfermedad subyacente.
170
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Son muchas las causas de la fibrosis pulmonar, entre otras, sarcoidosis, histiocitosis de clulas de Langerhans y enfermedades
del colgeno, como enfermedad reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica y asbestosis; tambin ciertos
frmacos, como el metotrexato usado para combatir el cncer
o la amiodarona, para tratar enfermedades del corazn; adems, la incidencia aumenta entre trabajadores de la industria
del metal y del polvo de madera. Sin embargo, muchas veces
no se define la causa, como en el caso de la fibrosis pulmonar
criptognica. La alveolitis fibrosante se clasifica en:
171
Macrfago
Epitelio alveolar
Intersticio
Endotelio
Fenmenos adversos
transportados
por la sangre (sepsis,
choque, frmacos,
quemaduras)
Capilar
Endotelio
Eritrocitos
Neutrfilo
Plaquetas
Figura 7-10. Patogenia del sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La lesin inicial est en el endotelio capilar o el epitelio alveolar. El dao
endotelial suele iniciarse por endotoxina, y se mantiene por interacciones entre neutrfilos, macrfagos, citocinas, radicales de oxgeno, complemento y
metabolitos del araquidonato. Hay salida de lquido y protenas del capilar al intersticio y los alvolos.
La fase aguda de la alveolitis fibrosante criptognica puede parecerse a la fase exudativa del ARDS, pero es rara. En
ocasiones, incluso en el examen post mortem pueden encontrarse membranas hialinas indicativas de enfermedad activa.
La fibrosis se distribuye de manera desigual en los lbulos
afectados, al contrario de la neumona intersticial inespecfica.
Durante la fase proliferativa se produce fibrosis intraalveolar,
pero predominantemente intersticial, centrada en torno a los
alvolos, los conductos y los bronquiolos respiratorios. Una
caracterstica clave de la enfermedad activa son los focos fibroblsticos, reas de fibrosis mixoide que se van incorporando a
la pared alveolar. El epitelio se torna cuboide, con metaplasia
Los alvolos se llenan de macrfagos, con fibrosis escasa; reversible con esteroides. Es rara, y empieza con disnea; forma
parte de un espectro de enfermedades que incluye la bronquiolitis respiratoria, ambas relacionadas con tabaquismo.
El cuadro de DIP se debe a inhalacin de asbesto y otras
partculas inorgnicas. Los pacientes con DIP o bronquiolitis
respiratoria tienen tos, disnea, crepitaciones bibasales al final
de la inspiracin, infiltrados radiogrficos intersticiales y un
patrn restrictivo o restrictivo obstructivo mixto. Es notoria
la proliferacin de macrfagos pigmentados de color pardo
en los bronquiolos respiratorios y los alvolos. El pigmento
se debe a los productos del humo del cigarrillo.
Neumona intersticial inespecfica (NSIP)
172
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Sarcoidosis
Trastorno granulomatoso de mltiples sistemas que afecta a
personas de 20 a 40 aos de edad por causas desconocidas.
En Europa, la incidencia flucta entre 3 y 500 casos por cada
100 000 habitantes; hay diferencias geogrficas y raciales,
pues es ms frecuente en la poblacin de raza negra.
Una cuarta parte de los pacientes tiene tos seca, disnea e
intolerancia al ejercicio y otro tanto se presenta con molestias
oculares, cutneas o nasales. En una tercera parte se observan
fiebre, fatiga, malestar general y prdida de peso, si bien slo
en el 15% de los pacientes la enfermedad es progresiva y el
40% tiene pocos sntomas. Es frecuente la linfadenopata
hiliar y se reduce la capacidad de difusin debido a fibrosis
intersticial. La prdida de volumen pulmonar depende de
la magnitud de los daos. El proceso inflamatorio llega a los
ganglios linfticos hiliares y mediastnicos por los linfticos; Figura 7-12. Sarcoidosis. Vista al microscopio de inflamacin
termina con fibrosis pulmonar difusa y formacin de cavida- granulomatosa no caseificante, que incluye clulas gigantes.
des (historia de caso 4-1, pg. 62).
Patogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra aumento de los linfocitos T, de tal forma que en el sarcoide
activo, la proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras
es 4 a 10 veces mayor de lo normal, mientras que en lesiones
inactivas predominan las clulas T supresoras. La elevada
proporcin entre clulas T auxiliares y supresoras sugiere
un desequilibrio de la inmunorregulacin, pero los perfiles
de clulas del BAL no permiten predecir el pronstico ni la
respuesta a los esteroides. Los granulomas producen enzima
convertidora de angiotensina (ACE) con cifras sricas altas.
ste puede ser un marcador de la carga de granulomas en el
cuerpo y es sensible para predecir recada o remisin.
Los linfocitos T de sarcoide activo liberan factores inhibitorios y factores quimiotcticos para los monocitos. Se
desconoce el factor que activa en las clulas T. Aun cuando
la enfermedad se asemeja a la tuberculosis, aparentemente
las micobacterias no son las causantes. Se ha incriminado a
antgenos inhalados, como polen de pino, talco y polvo de
cacahuate (man). Tal vez se incluyan factores genticos,
pues hay agrupaciones familiares.
Patologa
Bronquiolitis
Este trmino describe varias enfermedades inflamatorias de
los bronquiolos distales que producen disnea, tos, cantidades
variables de esputo, estertores o ronquidos. La radiografa de
trax muestra hiperinflacin con infiltrados intersticiales o
alveolares. Las principales causas son:
lesin por inhalacin
infeccin, p. ej., RSV, Mycoplasma pneumoniae
reacciones inducidas por frmacos o sustancias qumicas
enfermedades del tejido conectivo
trasplante de rgano
idioptica
La bronquiolitis puede ser parte de otras enfermedades,
como asma y COPD. La bronquiolitis aguda es frecuente
en los nios luego de infecciones virales; la inflamacin aguda llena la luz de los bronquios y se extiende, con fibrosis,
hacia el tejido peribronquiolar adyacente. La bronquiolitis
se clasifica desde el punto de vista histolgico en:
bronquiolitis aguda
enfermedad de vas respiratorias de pequeo calibre
(bronquiolitis constrictiva)
bronquiolitis respiratoria
enfermedad de las vas respiratorias por polvo mineral
bronquiolitis folicular
bronquiolitis constrictiva (bronquiolitis obliterante)
neumona organizada criptognica (COP o BOOP)
La causa de estos cuadros histolgicos vara; la bronquiolitis
constrictiva es ms frecuente con enfermedades reumatoides;
suele implicar inflamacin bronquiolar, fibrosis peribronquial
y fibrosis obliterante de la luz bronquiolar. En las primeras
etapas se observa inflamacin intraluminal, de la mucosa,
submucosa y peribronquial en bronquiolos membranosos y
respiratorios. Las cifras de polimorfonucleares, linfocitos y
clulas plasmticas varan en el infiltrado inflamatorio.
ENFERMEDAD PULMONAR
OCUPACIONAL
Puntos clave
La enfermedad pulmonar ocupacional debe tomarse en
cuenta para cualquier paciente con problemas respiratorios.
La enfermedad pulmonar ocupacional aparece luego de
exposicin a humos y polvos inorgnicos u orgnicos.
La neumoconiosis por polvo de carbn, la silicosis y la
asbestosis estn disminuyendo en Occidente debido a
controles legales. En India y el Lejano Oriente est muy
difundido el uso de asbesto.
Los polvos orgnicos, como hongos, pueden causar
asma en el lugar de trabajo.
173
Puntos clave
El asbesto es un grupo de silicatos fibrosos.
La exposicin al mismo se relaciona con los astilleros,
la construccin y de demolicin.
El asbesto causa cncer pulmonar y mesotelioma de la
pleura, el peritoneo y el pericardio.
Asbestosis significa fibrosis pulmonar por asbesto.
Las placas pleurales indican exposicin a asbesto, no
necesariamente asbestosis.
Con asbesto se hace referencia a un grupo de minerales naturales de silicato fibroso que an se explotan en Canad,
Australia, Sudfrica y lo que fuera la Unin Sovitica. Hay
dos grupos principales de fibras, serpentinas y anfbolas, cuya
estructura cristalina vara. El grupo serpentino est constituido por crisotila (asbesto blanco), que representa el 90% de la
produccin mundial. Las anfbolas, que incluyen crocidolita
(azul) y amosita (parda), son las ms carcinognicas.
Los cuerpos de asbesto, casi siempre anfbolos, tienen un
centro fibroso cubierto de hierro, que les confiere un aspecto
tpico de color oro pardo, como cuentas en forma de pesa
(fig. 7-13). Las fibras de crisotila tienen un dimetro de fibra
efectivo ms alto que las anfbolas y se impactan en bifurcaciones de las vas respiratorias proximales, de mayor dimetro. Las anfbolas son fibras cortas y rectas, generalmente
de menos de 0.5 m de dimetro, que pueden penetrar en
planos profundos hacia los pulmones y a travs de la pleura
visceral. Las fibras ms largas y ms delgadas son ms peligrosas y dan lugar a los efectos carcinognicos ms importantes.
La exposicin industrial tiene lugar en los astilleros y en la
construccin, sobre todo cuando se elimina el asbesto en
labores de demolicin; cada vez es ms frecuente en varones que trabajaron en la industrias de la construccin y la
electricidad, y en mecnicos de automviles que trabajaron
con revestimientos de frenos. Los pacientes suelen exponerse
porque vivieron cerca de una fbrica de asbesto o porque un
familiar cercano lleva el mineral del trabajo al hogar.
El asbesto se relaciona con muchas reacciones pleuropulmonares, como placas pleurales (indicio de exposicin),
174
EL SISTEMA RESPIRATORIO
asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial causada por asbesto), fibrosis pleural difusa y derrames pleurales inducidos por
asbesto. Este material causa cncer pulmonar y mesotelioma
pleural y peritoneal maligno.
Asbestosis
Se produce por exposicin prolongada y considerable. La
latencia entre la primera exposicin y la aparicin de los sntomas es de ms de 20 aos. La prevalencia de la asbestosis
se relaciona con la edad, el tipo de fibra, el tabaquismo y la
exposicin acumulativa; en las pleuras diafragmtica y parietal se observan placas de asbesto que yacen paralelas a las
costillas; su tamao vara, y pueden calcificarse. En clnica,
la asbestosis se relaciona con tos no productiva, crepitacin
basal y disnea y, en estadios avanzados, dedos en palillo de
tambor y cardiopata pulmonar (cor pulmonale).
Los primeros cambios son las fibrosis en las paredes de los
bronquiolos respiratorios y en torno a ellas que se extienden
en direccin distal y obliteran los cinos. La traccin que
ejerce la fibrosis da lugar a dilatacin bronquial y bronquiolar, esto es, pulmn en panal de abeja. En el estudio anatomopatolgico, la asbestosis semeja neumona intersticial habitual (UIP), pero en frotis o cortes de pulmn se identifican
cuerpos de asbesto. Hay fibrosis pleural visceral y parietal, as
como placas pleurales (fig. 7-14). Los pulmones se contraen
y adoptan el aspecto de un panal de abejas, sobre todo en la
zona inferior y la subpleural.
El cncer pulmonar y la exposicin al asbesto estn relacionados, si bien antes se pensaba que era debido a la fibrosis.
El asbesto es carcinognico, e incluso cargas pulmonares pequeas pueden relacionarse con dicha enfermedad maligna.
El tabaquismo y la exposicin al asbesto ejercen un efecto
multiplicador en el origen del cncer pulmonar. El mesotelioma se describe en la pgina 187.
Patologa y patogenia
En la silicosis crnica se forman ndulos firmes, de color grisceo o negro, en ocasiones calcificados, bien circunscritos y muy
frecuentes en las zonas superiores, cuyo tamao flucta entre
varios centmetros y lesiones masivas grandes (fibrosis masiva
progresiva) que ocupan un lbulo o abarcan varios, superiores
y medios. Los centros suelen cavitarse y contener lquido grisceo o negro, por la necrosis isqumica o la tuberculosis. Los
ganglios hiliares crecen, por los ndulos calcificados.
En el estudio histolgico, el ndulo silictico muestra capas concntricas de tejido fibroso hialino con una zona perifrica de macrfagos cargados de polvo e inflamacin crnica y,
Silicosis
en ocasiones, un centro necrtico. La interaccin entre slice
Se define como una enfermedad fibrtica de los pulmones y macrfagos daa las membranas lisosmicas, con lo cual se
causada por inhalacin de polvo con dixido de silicio cris- liberan citocinas y se incrementa la produccin y liberacin de
talino; depende del tamao de las partculas, la forma del macrfagos; la muerte de estos ltimos favorece la liberacin
mineral y la susceptibilidad individual. Casi todas las rocas de la slice, que despus vuelve a fagocitarse.
INFECCIONES PULMONARES
Humidificador
Trabajadores de la madera
Desconocido
Recolectores de hongos
La enfermedad crnica se caracteriza por disnea, tos crnica y prdida de peso que evoluciona hacia insuficiencia
respiratoria con dedos en palillo de tambor. En la zona superior y la media hay infiltrados reticulares y nodulares bastos
que terminan en pulmn en panal de abeja. La fibrosis suele
afectar los lbulos superiores.
Inmunopatogenia
El lquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra leucocitosis de clulas T, hasta el 70%. La proporcin entre CD4 y
CD8 puede ser normal o baja. Los linfocitos T muestran capacidad de respuesta a un antgeno especfico. En el BAL de
granjeros y criadores de palomas, asintomticos, se observa
linfocitosis relativa, de manera que la respuesta de las clulas
T no explica completamente la causa de la enfermedad. Los
pacientes con enfermedad activa muestran un defecto de la
funcin supresora de linfocitos T, especfica para antgeno,
que puede permitir que el alergeno inspirado desencadene
una inflamacin dependiente de los linfocitos T. Las clulas
cebadas aumentan en la EAA.
Patologa
Los pulmones rara vez se observan durante la fase aguda,
pero son de color amarillo y estn indurados; el lbulo inferior es el ms afectado. El aspecto amarillo se debe a obstruccin bronquiolar, con exceso de macrfagos espumosos.
Durante la fase crnica se produce fibrosis intersticial en los
lbulos superiores, con cambios qusticos superpuestos.
175
INFECCIONES PULMONARES
Puntos clave
Las infecciones son frecuentes en los pulmones porque
estn abiertos al aire y reciben microorganismos provenientes de la sangre.
La mayor parte de las infecciones pulmonares se difunde por aerosoles, de ah que en condiciones de hacinamiento, se incremente la incidencia.
Las causas predisponentes ms comunes de la neumona son obstruccin, aspiracin pulmonar, tabaquismo
e inmunodepresin.
Las complicaciones de la neumona son absceso pulmonar, empiema, falta de resolucin y fibrosis pulmonar.
Neumona bacteriana
Las infecciones bacterianas causan neumona lobular, bronconeumona o ambas.
Neumona lobular
El tabaquismo, la bronquitis crnica, el alcoholismo y el
hacinamiento predisponen a la neumona lobular clsica (tpicamente causada por S. pneumoniae), que de ser repentina, produce fiebre alta, taquipnea, tos seca y dolor torcico
pleurtico intenso que evoluciona hasta convertirse en dificultad respiratoria; se observa esputo herrumbroso, espeso
y pegajoso, adems de los signos tpicos de consolidacin. La
neumona por microorganismos como H. influenzae o Legionella genera un cuadro clnico similar, si bien estos signos y
176
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Figura 7-15. Neumona lobar que afecta toda la parte inferior del
pulmn, a la izquierda de la fotografa; es slida y de color rojo apagado
(hepatizacin roja) debido a exudados inflamatorios que llenan los
alvolos y bronquios pequeos.
Bronconeumona
Es tpica de la lactancia y la edad avanzada, as como de individuos debilitados en quienes se observa retencin de las secreciones pulmonares, aspiracin de contenido gstrico o un
cuerpo extrao y disminucin de la tos (fig. 7-16); suele haber
antecedentes de infeccin viral preexistente, bronquitis crnica,
bronquiectasias o fibrosis qustica. Es caracterstico que resulten
afectados los lbulos inferiores. La infeccin se concentra en
torno a los bronquiolos y se propaga hacia los espacios alveolares adyacentes; la consolidacin en placas es mayor que en la
Enfermedad de los legionarios
neumona lobular. Suelen formarse abscesos pulmonares y
la infeccin se propaga a la pleura o el pericardio adyacente. Se produce por Legionella pneumophila; hay tres tipos de
En la autopsia, los pulmones son voluminosos y de color oscu- infeccin:
INFECCIONES PULMONARES
Tuberculosis pulmonar
177
Tuberculosis primaria
La infeccin por M. tuberculosis causa una lesin focal granulomatosa caseosa, llamada foco de Ghon, abajo de la pleura;
despus, los microorganismos se trasladan a los ganglios hiliares regionales para provocar una caseificacin granulomatosa.
El foco de Ghon (lesin pulmonar primaria) y los ganglios
regionales afectados forman el complejo primario que, por lo
general, en clnica es asintomtico, salvo por la calcificacin
detectada en la radiografa de trax. En nios menores de dos
aos de edad puede haber erosin bronquial o vascular, que da
lugar a bronconeumona tuberculosa o tuberculosis miliar.
Tuberculosis pulmonar secundaria
Probablemente se debe a reinfeccin, no a reactivacin de una
lesin primaria latente. La segunda exposicin a M. tuberculosis causa una reaccin de hipersensibilidad con necrosis de
tejido. En el estudio histolgico se observan linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes tipo Langhans, con
caseificacin central. Esta lesin, generalmente en el lbulo
superior, cicatriza mediante fibrosis y calcificacin, si el grado
de inmunidad es alto. La predisposicin del lbulo superior a
ser afectado, probablemente se debe a su mejor ventilacin.
La cavitacin se presenta en el vrtice del lbulo superior
(fig. 7-17), con hemoptisis importante por erosin de los vasos. En algunos casos se presenta como linfadenopata hiliar
o mediastnica, cuando un tuberculoma extrnseco afecta la
trquea o los bronquios, que pueden resultar erosionados, de
modo que el oxgeno ayuda al crecimiento del microorganismo
y la consiguiente diseminacin y bronconeumona tuberculosa,
o bien tuberculosis miliar, por la rotura de un tubrculo hacia
una vena. El apelativo de miliar se debe a la similitud con las
semillas de mijo. La diseminacin miliar permite que la enfermedad se establezca en rganos o estructuras como huesos,
meninges y riones; puede haber un derrame pleural.
Normalmente hay caseificacin central, reaccin linfoplasmoctica con clulas epitelioides (histiocticas) y clulas
de Langhans circundantes, por fusin de histiocitos.
Puntos clave
El microorganismo causal es Mycobacterium tuberculosis.
La incidencia est aumentando otra vez.
Hay dos formas, primaria y secundaria.
La diseminacin es hacia ganglios linfticos de drenaje
y por la sangre.
Caractersticas clnicas
La tuberculosis primaria puede ser asintomtica, pero la
enfermedad podra tambin manifestarse como vagamente
178
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Puntos clave
Todos los virus son citopticos, producen desprendimiento del epitelio y permiten que invasores secundarios causen bronconeumona.
La gripe causa pandemias por su capacidad de cambio antignico, lo cual permite que evolucionen nuevas cepas.
El RSV, el virus del sarampin y los adenovirus causan morbilidad y mortalidad en los nios, y el VIH, en
adultos y nios.
La transmisin de animal a ser humano es cada vez
ms importante; se han identificado nuevas amenazas,
como el sndrome de dificultad respiratoria aguda grave
(SARS) y la gripe aviar.
Sarampin
Enfermedad seria en nios desnutridos de pases en desarrollo que se difunde por aerosol. El virus se replica en el tejido linfoide respiratorio y provoca rinorrea y tos. El epitelio
respiratorio se desprende y deja descubierta una membrana
basal. Hay clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares, especialmente en los alvolos. Se observa un infiltrado linfoplasmactico peribronquiolar. A menudo sobreviene
neumona bacteriana secundaria.
Infeccin por adenovirus
stos son virus DNA que causan bronquiolitis grave; la infeccin es un agravamiento de la inmunodepresin. Los pulmones
tienen focos colapsados, oscuros y pequeos; hay ulceracin
El diagnstico histolgico de la infeccin viral slo es posible bronquial. Se observa desprendimiento del epitelio bronquial
si hay cuerpos de inclusin intracitoplsmicos o intranuclea- y bronquiolar con algunos ncleos con inclusiones eosinoflicas
y un halo claro, los cuales muestran coalescencia y tincin
res especficos.
basfila, que resulta en desintegracin de las clulas.
Gripe
Se debe a un virus RNA de la familia de los ortomixovirus, Infeccin por citomegalovirus
con tres tipos principales, A-C. Las protenas estructurales Importante complicacin del trasplante de rgano slido y
son hemaglutinina, protena mayor y neuraminidasa. La pri- de la infeccin por VIH. El citomegalovirus puede cruzar la
INFECCIONES PULMONARES
placenta y dar lugar a una enfermedad perinatal. En los adultos produce fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxia. En
el epitelio bronquiolar y el alveolar se observan inclusiones
acidfilas intranucleares caractersticas, rodeadas de una zona
clara; hay un infiltrado linfoplasmactico relacionado.
Otros virus que causan daos en los pulmones son los
de la parainfluenza, la varicela, el herpes simple, la rubola
y el hantavirus.
Neumonas atpicas
Mycoplasma pneumoniae es una causa importante de neumona adquirida en la comunidad que se transmite por gotitas
de saliva. La cuarta parte de las infecciones son asintomticas, y la enfermedad clnica va de infeccin leve de la parte
alta de las vas respiratorias a neumona con consolidacin
unilobulillar o multilobulillar. Los pulmones son pesados, de
color rojo oscuro, con hemorragias subpleurales.
Chlamydia spp. son bacterias gramnegativas, y C. pneumoniae es causa frecuente de neumona. La infeccin puede
presentarse como faringitis y la neumona se manifiesta varias
semanas ms tarde; suele ser leve, salvo en ancianos, con
fiebre, tos y crepitacin. Este padecimiento no ha sido bien
descrito, pues las muertes han sido pocas o las biopsias muy
escasas. El diagnstico depende de un estudio serolgico o
de anticuerpos monoclonales especficos. C. psittaci causa
psitacosis y ornitosis, que es muy infecciosa y se transmite
por aerosol o por manipulacin directa de tejidos de aves
infectadas. Los periquitos, las palomas y muchas especies
de aves salvajes portan el microorganismo, que provoca tos,
esputo, dolor torcico, disnea, hemoptisis y fiebre, as como
consolidacin en el lbulo inferior. El epitelio bronquial y
el bronquiolar muestran descamacin, necrosis e inflamacin linfoctica; adems, hay inclusiones intracitoplsmicas
en las clulas alveolares. El diagnstico se realiza mediante
una prueba de ELISA inmunofluorescente o por estudio serolgico. C. trachomatis causa infecciones oculogenitales, y
es una causa rara de neumona neonatal.
179
180
EL SISTEMA RESPIRATORIO
ENFERMEDADES
DIVERSAS
PULMONARES
Bronquiectasias
Puntos clave
Dilatacin anormal e irreversible de los bronquios.
Aparece despus de bronquiolitis y neumona.
Es una complicacin de la fibrosis qustica y de la tuberculosis.
Se infecta de manera crnica y causa abscesos, por
ejemplo, en el cerebro.
durante el cuarto y sexto decenio de vida; produce xerotrquea (resequedad del rbol bronquial) e infiltracin linfoctica
que se extiende al rbol bronquial y puede evolucionar hasta
formar un linfoma maligno. Hay tos, disnea y neumonitis recurrente. Los pulmones pueden ser afectados por amiloidosis, ya sea primaria, relacionada con mieloma o secundaria
(vinculada con inflamacin o enfermedad maligna).
Vasculopata pulmonar
La vasculatura pulmonar normal es un sistema de baja presin,
de modo que cualquier aumento prolongado de la presin
arterial o venosa pulmonar produce cambios vasculares morfolgicos. El incremento de la presin venosa o arterial pulmonar
resulta en elevacin de la presin capilar pulmonar que fuerza
el lquido hacia los alvolos, edema pulmonar. Las arterias
pulmonares se dividen en tres grupos; las elsticas miden ms
de 500 m de dimetro, tienen lminas elsticas mltiples
y msculo liso, en tanto que las musculares miden de 80 a
500 m de dimetro, con lminas elsticas interna y externa,
entre las cuales hay una media delgada, reflejo del sistema de
baja presin. Las arteriolas pulmonares, de menos de 80 m de
dimetro, pierden su media al reducirse el calibre, y tienen una
lmina elstica nica. Las venas pulmonares estn formadas
de msculo, colgeno y fibras elsticas; estas ltimas forman
una lmina elstica interna. Los capilares alveolares muestran
una capa nica de endotelio que reposa en una lmina basal
continua; yacen en las paredes alveolares.
Puede
causar muerte repentina o infarto pulmonar, o
Los pulmones en las enfermedades sistmicas
bien, ser asintomtica.
Si es recurrente, puede causar hipertensin pulmonar.
Las enfermedades sistmicas pueden afectar los pulmones,
sobre todo con trastornos del tejido conectivo, que inciden
en los pulmones de diversas maneras, pues suelen producir enfermedad intersticial, pero principalmente cuadros de La embolia pulmonar explica el 10% de las muertes de
CFA, BOOP, neumona intersticial linfoctica, ndulos reu- pacientes hospitalizados. La tromboembolia (pg. 106) es
matoides, hemorragia alveolar, bronquiectasia e hipertensin consecuencia de estasis venosa, lesin de vasos y cambios
pulmonar. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes de coagulacin en las venas profundas de la pantorrilla, las
que afectan a los pulmones son enfermedad reumatoide iliofemorales y las plvicas; es menos frecuente que los m(pg. 357), lupus eritematoso sistmico y esclerodermia. bolos se deriven de catteres intravasculares, trombosis de
En la enfermedad reumatoide, la afeccin pulmonar puede la aurcula derecha por fibrilacin auricular y trombos en el
preceder a las manifestaciones articulares, con posibles de- ventrculo derecho, luego de infarto del miocardio. Es mucho
rrames pleurales, fibrosis intersticial y ndulos reumatoides, ms frecuente en personas sedentarias, y a ltimas fechas se
con cavitacin y hemorragias.
ha descrito en individuos que pasan muchas horas frente a
El lupus eritematoso sistmico provoca ARDS, hemorragia la computadora (e-mbolos).
pulmonar y derrames pleurales como principales manifestaLa tromboembolia pulmonar suele ser asintomtica; los
ciones. La esclerodermia suele dar lugar a fibrosis pulmonar mbolos muy grandes pueden presentarse con choque o por
intersticial, pero el 30% de los pacientes tiene hipertensin incremento repentino de la presin en el ventrculo derecho
pulmonar y sndrome CREST (calcinosis, fenmeno de Ray- y la arteria pulmonar; a menudo causan la muerte; los tromnaud, afeccin esofgica, esclerodactilia y telangiectasia). La bombolos en espiral yacen en el tronco pulmonar y las artehipertensin pulmonar se produce por hipertrofia de la media rias pulmonares principales, y son el evento final; una bsquede las arterias pulmonares y engrosamiento concntrico de la da en las arterias pulmonares con estudio histolgico mostrar
ntima con tejido conectivo mixoide. El sndrome de Sjgren muchos mbolos antiguos o en proceso de formacin.
es un trastorno autoinmunitario caracterizado por queratoconLos mbolos grandes pueden resultar en infartos pulmojuntivitis, sndrome sicca y xerostoma que afecta a mujeres nares, que son reas hemorrgicas en forma de cua con una
181
Generalmente se produce por incremento de la presin transmural capilar debido a insuficiencia cardiaca congestiva, el
aumento de volumen plasmtico tiene un efecto similar. Al
principio se observa edema intersticial, los tabiques se amplan
y los linfticos se dilatan. El lquido escapa por la pared alveolar, pero permanece en los ngulos de los alvolos. Como en
esta etapa las partes delgadas de la pared capilar alveolar estn
intactas no hay gran alteracin del intercambio de gases, pero
si el lquido sigue incrementndose, el edema cubre toda la
superficie alveolar y se genera una paO 2 baja, que da lugar a
una menor difusin a travs de la pared alveolar engrosada.
La causa ms frecuente de edema pulmonar hemodinmico
es un aumento de la presin venosa pulmonar, tpicamente por
insuficiencia del ventrculo izquierdo (pg. 134) consecutiva a
hipertensin sistmica y a cardiopata isqumica o valvular. Con
el incremento de la presin en la aurcula izquierda, los capilares
pulmonares se distienden y hay fuga de eritrocitos hacia los
alvolos. Los eritrocitos son digeridos por los macrfagos y se
produce una hemosiderosis pulmonar. Las arterias pulmonares
de pequeo calibre muestran hipertrofia de la media y en las
venas pulmonares se forma una media entre la lmina elstica
interna y la externa, esto es, arterializacin.
Figura 7-18. Infarto pulmonar. Las reas hemorrgicas oscuras hacia la
periferia del pulmn, en la parte baja del campo, muestran infarto.
182
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Origen epitelial
Primario benigno
Primario maligno
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma subtipo papilar,
acinar, slido, bronquioalveolar
Indiferenciado de clulas pequeas
Indiferenciado de clulas grandes
Vasculitis pulmonar
Rara vez los pulmones son un foco importante de lesiones en
la vasculitis. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
granulomatosa necrosante que tambin afecta los riones y
la parte alta de las vas respiratorias (pg. 122). El sndrome Metastsico
de Churg-Strauss por lo general se caracteriza por recuento
alto de eosinfilos.
Origen mesenquimatoso
TUMORES PULMONARES
Puntos clave
El tumor pulmonar es uno de los principales cnceres.
Se relaciona principalmente con el tabaquismo.
Las formas principales son carcinoma de clulas pequeas, escamoso y adenocarcinoma.
Los tumores secundarios afectan con frecuencia a los
pulmones.
En 2004 la OMS public una clasificacin revisada de los
tumores pulmonares y pleurales; las principales variantes
tumorales se resumen en el cuadro 7-4.
Los tumores pulmonares pueden ser primarios o secundarios, y benignos o malignos; como los pulmones reciben todo
el gasto cardiaco, las metstasis son frecuentes. Los tumores
del pulmn se clasifican desde el punto de vista anatmico
como centrales, que surgen de los bronquios principales, o
perifricos, del parnquima pulmonar. Esto es importante porque el sitio determina los signos y sntomas. Todos los tumores
pulmonares centrales se presentan con sntomas similares, esto
es, tos, infecciones torcicas recurrentes y hemoptisis por ulceracin de la superficie del tumor. A menudo causan el colapso
de un lbulo o un pulmn, mientras que la infeccin recurrente puede llevar a bronquiectasias. Los tumores pulmonares perifricos a menudo se detectan casualmente como dato
radiogrfico, y se les llama ndulos pulmonares solitarios.
Como gua general, 40% de los ndulos solitarios es maligno
y el 60% restante, benigno. Las lesiones benignas bien pueden
ser inflamatorias o no neoplsicas, ms que tumores benignos.
Para cualquier paciente estas cifras no ayudan al diagnstico.
Por convencin, un ndulo mide de 4 a 6 cm de dimetro;
una lesin de mayor tamao se denomina masa y suele sugerir
enfermedad maligna. Las lesiones benignas desde el punto de
vista radiogrfico tienden a tener periferia circunscrita y lisa,
en tanto que las malignas son de mayor tamao y muestran
bordes irregulares. Si un ndulo ha mostrado estabilidad radiogrfica en cuanto a su tamao durante dos aos, y el paciente
tiene menos de 35 aos de edad, slo es maligno en 1 a 5%
Primario benigno
Primario maligno
Metastsico
Osteosarcoma
Otro
Linfoma
TUMORES PULMONARES
Papiloma bronquial
Los papilomas pueden ser solitarios o mltiples; son raros y
aparecen en la edad madura como tumor central constituido
de epitelio escamoso; crecen de manera exoftica hacia la luz
bronquial. Un tercio muestra carcinoma in situ o carcinoma
invasivo, y cuando no se observan dichos cambios, requieren
de seguimiento estrecho.
Tumores carcinoides
183
Son tumores neuroendocrinos, malignos, de grado bajo, similares a los que se observan, por ejemplo, en el intestino.
Se clasifican como tpicos (TC) y atpicos (AC); esta ltima
forma se relaciona con tabaquismo. La divisin se basa en
el ndice mittico; los TC tienen menos de 2 mitosis por
2 mm2, pero no necrosis; los AC tienen de 2 a 10 mitosis Carcinoma pulmonar de clulas pequeas
por 2 mm2, focos de necrosis, o ambos. Los TC tienen buen
Tumor de crecimiento rpido que emite metstasis; puede
pronstico si se extirpan quirrgicamente.
presentarse como una metstasis, sin evidencia de un tumor
primario visible. Es una especie de masa hiliar con extensin
Histiocitosis de clulas de Langerhans
hacia los ganglios linfticos (fig. 7-19). El tumor es blando, de
Los pulmones pueden ser afectados por este trastorno de
color blanco, y muestra necrosis extensa. En casos avanzados,
tipo tumoral que se caracteriza por la proliferacin de las
la luz bronquial es obstruida por compresin extrnseca. En el
clulas de Langerhans; se desconoce la causa, pero est muy
relacionado con el tabaquismo. En el adulto suele haber enfermedad pulmonar intersticial. Las mujeres de entre 30 y 40
aos de edad resultan afectadas tres veces ms que los varones; presentan disnea, tos, dolor torcico y sibilancias, y en el
estudio radiogrfico se observan infiltrados reticulonodulares.
Las pruebas de funcin pulmonar pueden resultar normales
o mostrar un patrn restrictivo u obstructivo.
En las primeras etapas de la enfermedad hay ndulos
de hasta 1 cm de dimetro, pero que pueden evolucionar
hacia panal de abeja y enfisema pulmonar relacionado. Se
observa proliferacin intersticial de las clulas de Langerhans,
que muestran hendiduras nucleares y se colorean con CD1
y S100. Desde el punto de vista ultraestructural, la clula
de Langerhans muestra cuerpos laminares citoplsmicos en
forma de raqueta (grnulos de Birbeck).
Carcinoma pulmonar
Presentacin clnica
184
EL SISTEMA RESPIRATORIO
Adenocarcinoma
Este tipo de cncer pulmonar se est incrementando, especialmente en fumadoras. Casi todos los adenocarcinomas son
masas perifricas, circunscritas. Si afectan la pleura, muestran Figura 7-22. Adenocarcinoma con tejido cicatrizal asociado y
fibrosis y retraccin. Los adenocarcinomas centrales surgen pigmentacin con carbono; ocupa la mayor parte del lbulo superior del
de glndulas mucosas bronquiales y predominan en los varo- pulmn y se extiende hacia la fisura y el lbulo inferior.
TUMORES PULMONARES
Sndromes paraneoplsicos
Con este trmino se identifican los signos y sntomas consecutivos al cncer que se presentan en un sitio distante del
tumor, o sus metstasis; se deben a productos como hormonas
polipeptdicas, pptidos parecidos a hormonas, anticuerpos,
complejos inmunitarios, etc., sintetizados por el tumor. El sndrome de Cushing, que es el ms frecuente, se debe a la produccin ectpica de hormona adrenocorticotrpica (ACTH),
muy comn en el SCLC. La hipercalciemia no metastsica es
ms frecuente en el carcinoma de clulas escamosas, cuyas
clulas secretan un pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rP), con una homologa de secuencia limitada de
la hormona paratiroidea. El sndrome de secrecin inapropiada
185
7-1
HISTORIA DE CASO
186
EL SISTEMA RESPIRATORIO
de muertes por cncer pulmonar. Los hidrocarburos derivados del carbn o del petrleo y los hidrocarburos aromticos
policclicos, como el dibenzantraceno y el benzo (a) pireno,
son carcingenos conocidos; tambin aumenta el riesgo de
cncer pulmonar en trabajadores de hornos que funcionan
con coque, as como en los empleados de plantas de gasificacin de carbn y trabajadores del aluminio, expuestos a
sustancias voltiles de la brea (alquitrn). El incremento del
riesgo de cncer pulmonar con la exposicin a la radiacin se
mostr por vez primera en las minas de Schneeberg debido al
gas radn, producto de descomposicin del uranio natural.
La mayor incidencia de cncer pulmonar complica la
alveolitis fibrosante criptognica y otras causas importantes
de fibrosis pulmonar.
PLEURA
Puntos clave
Los derrames y la pleuresa son frecuentes y tienen muchas causas.
El neumotrax puede aparecer luego de ruptura de
ampollas o de lesin penetrante.
El mesotelioma es el tumor ms frecuente, y casi siempre se debe a exposicin a asbesto.
Derrame pleural
ste es un problema frecuente y es clnicamente detectado
cuando se presentan aproximadamente 0.5 L. El derrame aparece primero en el ngulo costofrnico, y se clasificar como
trasudado o exudado. El lquido pleural normal tiene una concentracin de protena de 0.4 g/dl, en tanto que el trasudado
mostrar menos de 30 g/L; por lo general se debe a trastornos
hemodinmicos, como insuficiencia cardiaca o hipoalbuminemia grave. Los resultados se deben a procesos inflamatorios o
neoplsicos que dan lugar a incrementos de la permeabilidad
vascular y con contenido de protena superior a 30 g/L. En el
cuadro 7-5 se enumeran las causas de los derrames pleurales.
El empiema es la acumulacin de pus en la cavidad pleural, por lo general consecutiva a una neumona subyacente,
en ocasiones por herida de arma blanca en el trax y, rara
vez, luego de intervencin quirrgica torcica. El hemotrax, que es una acumulacin de sangre, aparece despus de
traumatismo del trax o de ruptura de un aneurisma de la
parte torcica de la aorta. El quilotrax es una acumulacin
de linfa opalescente, por lo general debida a obstruccin del
conducto torcico, tpicamente por un tumor.
Neumotrax
PLEURA
187
Causa general
Causa especfica
Efecto
Traumatismo
Traumatismo directo
Hemotrax
Costillas fracturadas
Hemotrax
Hemotrax
Exudativo
Neoplasia
Inflamacin e infeccin
Neumona
Exudativo
mbolo pulmonar
Exudativo
Pleuresa (infeccin)
Supurativo
Insuficiencia de rgano
Hidrotrax, trasudado
Obstruccin linftica
Quiloso (linfa)
Placas pleurales
2.0
*ODJEFODJB
2.5
1.5
.VKFSFT
7BSPOFT
1.0
0.5
Tumores pleurales
Mesotelioma maligno
La enfermedad puede presentarse en la pleura, el peritoneo
o, rara vez, en el pericardio. Se debe en su mayor parte a
exposicin a asbesto, en especial crocidolita (asbesto azul)
y amosita. En la regin de Capadocia, Turqua, donde en la
tierra hay erionita, una fibra zeolita no asbesto, el mesotelioma
y la enfermedad relacionada con asbesto son endmicos. La
incidencia en Gran Bretaa se est incrementando, y se espera
que alcance un mximo en el ao 2020, con un periodo de
demora de ms de 40 aos, de la exposicin a la aparicin de la
enfermedad. En la figura 7-24 se muestra la incidencia ajustada
por edades en Estados Unidos. El mesotelioma pleural es raro
antes de los 40 aos de edad, y predomina entre los varones.
Las mujeres expuestas al polvo de asbesto que se encuentra
en la ropa de su esposo estn en riesgo. Los sujetos presentan
disnea, derrame pleural, dolor torcico, prdida de peso, tos y
fiebre, y la mayora fallece en el transcurso de un ao.
El mesotelioma maligno suele ser unilateral; empieza
como ndulos pequeos en la pleura visceral y se extiende hasta cubrir todo el pulmn (fig. 7-25); como la cavidad pleural
est obliterada, es imposible definir el origen del tumor, que
encierra a pericardio, miocardio, mediastino, aorta, esfago, y
0.0
1970
1975
1980
1985
1990
"P
1995
2000
2005
188
EL SISTEMA RESPIRATORIO
RESUMEN
Los pulmones son nicos en el sentido de que constituyen
una interfaz con el corazn, de tal forma que las enfermedades de un sistema repercuten en el otro. Adems, como
rganos de la respiracin, estn abiertos a la atmsfera y son
susceptibles a infecciones, a las causas de las enfermedades
pulmonares ocupacionales y a la inhalacin de alergenos y de
humo de cigarrillo. Las enfermedades de las vas respiratorias
son muy importantes para los mdicos porque el asma, la
COPD, las infecciones pulmonares y el cncer pulmonar
constituirn gran parte de la carga de trabajo de un nmero importante de mdicos generales. En muchos pases en
desarrollo, enfermedades como la tuberculosis constituyen
un problema de salud importante. La facilidad para viajar
en avin simplifica el traslado de esas infecciones a los pases industrializados, las cuales son contradas por individuos
susceptibles. La cavidad pleural puede dar lugar a un tumor
nico, el mesotelioma, que se relaciona con el asbesto; se
espera que alcance el mximo de su incidencia en el Reino
Unido hacia 2020.
LECTURAS ADICIONALES
EL SISTEMA LINFORRETICULAR
Y LA MDULA SEA
Introduccin
Enfermedades de los ganglios linfticos
Enfermedades del timo
Enfermedades del bazo
189
189
204
205
INTRODUCCIN
El sistema linforreticular se relaciona con la defensa del organismo contra microorganismos y sustancias extraas, es decir,
la respuesta inmunitaria. El sistema consta de dos rganos
independientes, timo y bazo, adems de una extensa red de
ganglios linfticos distribuidos en todo el cuerpo y del tejido
linfoide difuso, estrechamente relacionado con las superficies
mucosas, sobre todo en el intestino (pg. 243) y la parte
alta de las vas respiratorias, en el anillo de Waldeyer, o sea,
amgdalas y adenoides. Las clulas linfoides tambin estn
bien representadas en la mdula sea, que es, por supuesto,
el sitio de la hematopoyesis, proceso por el cual se producen
clulas sanguneas maduras.
En este captulo se describirn las enfermedades de los
ganglios linfticos, el bazo y el timo, y si bien se har referencia a las enfermedades de la mdula sea y brevemente a
las hematolgicas, no es la intencin exponer ntegramente
las enfermedades de la sangre, que propiamente caben en
el tema de la hematologa. En consecuencia, se remite a los
lectores a los respectivos tratados estndar.
207
220
220
Cpsula
Linftico
eferente
Cuerdas medulares
ENFERMEDADES
DE LOS GANGLIOS LINFTICOS
Centro germinal
Puntos clave
Los ganglios linfticos son los puestos fronterizos del
sistema linftico.
El agrandamiento generalmente se debe a un proceso
inflamatorio.
En ocasiones, la causa subyacente (tuberculosis, toxoplasmosis, infeccin por VIH) puede deducirse de las
caractersticas de la respuesta celular.
La enfermedad maligna tanto primaria (linfomas) como
secundaria (carcinoma, melanoma) suele afectar a los
ganglios linfticos.
En circunstancias normales, los ganglios linfticos constituyen estructuras pequeas en forma de frijol que, incluso en
Linftico
aferente
El agrandamiento de los ganglios linfticos es una referencia clnica importante, y en el cuadro 8-1 se enumeran las
principales causas, clasificadas segn el patrn de los aspectos
histolgicos observados. La linfadenopata casi siempre es
190
Estados reactivos
Linfadenitis aguda
Infecciones pigenas
Hiperplasia folicular
Reaccin inespecfica
Infeccin por VIH
Artritis reumatoide, SLE y otras enfermedades del tejido
conectivo
Reacciones paracorticales
Hipersensibilidad farmacolgica, p. ej., anticonvulsivos
Virus, p. ej., virus de Epstein-Barr, citomegalovirus
Reacciones histiocticas
Materia extraa, p. ej., antracosis, silicona
Linfadenopata dermoptica
Reacciones granulomatosas
Infeccin, p. ej., tuberculosis, toxoplasmosis, micosis
Desconocida, p. ej., sarcoidosis, enfermedad de Crohn,
reaccin a tumores
Neoplsicas
Tumores metastsicos
Carcinoma, melanoma
Tumores primarios
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Hiperplasia paracortical
Causas infecciosas
Tuberculosis
Enfermedad por araazo de gato
Yersiniosis
Enfermedad por espiroquetas
Micosis, p. ej., histoplasmosis
Leishmaniasis
Esquistosomiasis
Idioptica Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Cirrosis biliar primaria
Reactiva
Materia extraa, p. ej., silicona de prtesis
Drenaje de tumor/carcinoma/linfoma de Hodgkin/linfoma
no Hodgkin
Reacciones farmacolgicas
191
infiltracin masiva de muchas clulas plasmticas, a menudo relacionada con fiebre, anemia, prdida de peso y otros
sntomas sistmicos.
Linfomas malignos
Expresin con que se describe a tumores primarios del sistema linforreticular, casi todos surgidos a partir de linfocitos;
su comportamiento vara mucho, y aun cuando sin tratamiento casi todos resultan mortales, se han logrado avances
considerables en su manejo. Casi todos los linfomas se encuentran en ganglios linfticos, pero de 30 a 40% aparece
en sitios extraganglionares, como el estmago, aunque casi
cualquier rgano puede resultar afectado de manera primaria. Generalmente dan lugar a agrandamiento de ganglios
linfticos, ya sea ser localizado o generalizado, y afectacin
generalizada del sistema linforreticular en el momento de
la presentacin. Esta ltima tendencia refleja el comportamiento recirculante normal de los linfocitos. Es irnico que
los linfomas ms agresivos se mantengan localizados, cuando
menos durante un tiempo, aunque tienden a difundirse hacia
ganglios adyacentes, ms al estilo de los carcinomas.
Linfoma de Hodgkin
Puntos clave
Estos tumores se caracterizan por las clulas de ReedSternberg, con un trasfondo celular apropiado.
Los pacientes presentan linfadenopata, a menudo indolora.
Los sntomas sistmicos son frecuentes.
La extensin del tumor (etapa clnica) se correlaciona
con el pronstico.
El virus de Epstein-Barr (EBV) es importante desde el
punto de vista de las causas.
192
Neoplasias de clulas B
Neoplasia de clulas B precursoras
Leucemia/linfoma linfoblstico B precursor
Neoplasias de clulas B maduras
Leucemia linfoctica crnica/linfoma linfoctico de clulas
pequeas
Linfoma linfoplasmactico
Leucemia de clulas pilosas
Mieloma de clulas plasmticas
Linfoma de clulas B de la zona marginal extraganglionar
Linfoma folicular
Linfoma de clulas del manto
Linfoma difuso de clulas B grandes
Linfoma de Burkitt
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
Neoplasias de clulas T
Neoplasias de clulas T precursoras
Linfoma/leucemia linfoblstica T
Neoplasias de clulas T maduras Leucemia
prolinfoctica de clulas T
Leucemia/linfoma de clulas T del adulto
Micosis fungoide
Sndrome de Szary
Linfoma de clulas T perifricas Linfoma
de clulas T tipo enteropata Linfoma de
clulas T angioinmunoblstico Linfoma de
clulas grandes anaplsico
Linfoma cutneo primario de clulas T positivas para CD30
Linfoma extraganglionar de clulas NK/T, tipo nasal
Linfoma de Hodgkin
HL nodular con predominio de linfocitos
HL clsico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Con muchos linfocitos
Con agotamiento de linfocitos
tar obstruccin de la cava superior, as como sntomas sistmicos, entre los que destacan fiebre leve intermitente, sudoracin,
prdida de peso y prurito. La enfermedad puede complicarse
con infecciones concurrentes debido al deterioro inmunitario.
La extensin de la enfermedad por HL se define mediante el
sistema de clasificacin de Ann Arbor (cuadro 8-4), y es muy
importante para planear el tratamiento. En estadios tempranos,
el tumor se difunde de un grupo ganglionar a otro, mientras que
la afeccin del hgado y la mdula sea es tarda.
C uadro 8-4.
Hodgkin
Estadio*
II
III
IV
Patologa macroscpica
Los ganglios linfticos afectados suelen estar separados y ser
de consistencia gomosa, pero pueden estar agrupados. La
superficie de corte es de color gris-rosado, a menudo con
reas de necrosis. Puede haber bandas densas de tejido fibroso alrededor del ganglio y dentro del mismo (fig. 8-8).
Aspectos histolgicos
Histiocito
Eosinfilo
Clula de
Reed-Sternberg
Fibroblasto
Clula de
Hodgkin mononuclear
Linfocito pequeo
(predominantemente clulas T)
193
Clula plasmtica
ticular fcil de determinar mediante un estudio inmunocitoqumico en cortes en parafina; son positivas para CD30 y CD15,
y negativas para antgenos de clulas B y T estndar (fig. 8-10,
pg. 197). Sorprende que tambin sean negativas para CD45,
antgeno leucoctico comn expresado en todos los linfocitos. Si
bien el patlogo suele estar seguro del diagnstico con base en la
morfologa de H y E, se recomienda la inmunofenotipificacin
194
8-1
Linfoma de Burkitt
Linfoma de Hodgkin clsico
Linfomas relacionados con inmunosupresin
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
Trastornos de inmunodeficiencia primaria
Relacionado con VIH
Relacionado con frmaco (metotrexato, citotxicos)
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma extraganglionar de clulas asesinas naturales/tipo
nasal
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T
Linfoma difuso de clulas B, grandes, positivo para EBV
(DLBCL)
C uadro 8-6. Perfil de expresin de genes en tres modelos de latencia viral diferentes: EBER (en todos los modelos de latencia hay RNA pequeo
codificado por Epstein-Barr)
Modelo de latencia
EBER
EBNA1
EBNA2
EBNA3 A,B,C
EBNALP
LMPI
LMP2
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C, LP = antgeno nuclear de Epstein-Barr; LMP = protena de membrana latente. En el linfoma de Burkitt se observa un patrn de tipo 1; el tipo 2,
en el linfoma de Hodgkin clsico, y el 3, en el trastorno linfoproliferativo postrasplante.
195
196
8-1
HISTORIA DE CASO
Lecturas adicionales
Niedobitek G, Meru N, Delecluse HJ. Epstein-Barr virus
infection and human malignacies. Int J Exp Pathol 2001;
82: 149-170.
Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard K, Hamilton-Dutoit S, et al.
Characteristics of Hodgkins lymphoma after infectious
mononucleosis. N Engl J Med 2003; 349: 1324-1332.
Papadopolous EB, Ladanyi M, Emanuel D, et al. Infusions of donor lymphocytes to treat to treat Epstein-Barr
virus associated lymphoproliferative disorders after
allogeneic marrow transplantation. N Engl J Med 1994;
330: 1185-1191.
Jaffer ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health
Organization Classification of Tumours. Pathology and
Genetics of Tumours of the Haemopoietic and Lymphoid
Tissues. IARC Press: Lyon, 2001.
HISTORIA DE CASO
197
8-1
de la masa mediastnica (fig. 8-12). El sujeto sigue en remisin completa al cabo de cinco aos, despus del tratamiento y ahora se considera curado.
198
Linfoma no Hodgkin
Puntos clave
Inmunofenotipificacin
Las diferentes categoras de linfocitos normales expresan diversos antgenos de superficie detectables mediante citometra de flujo en suspensiones de clulas en lquido, o mediante
estudio inmunocitoqumico en bloques de parafina de tejido
fijado en formalina. Muchos linfomas presentan un patrn
caracterstico de expresin del antgeno, de modo que para
el diagnstico, a las biopsias de ganglio linftico se aplica
sistemticamente un panel de anticuerpos (cuadro 8-7).
Deteccin de clonalidad
Diagnstico de NHL
Los infiltrados linfoides reactivos se derivan de clones diferentes, todos dirigidos contra antgenos distintos. Las clulas de
un linfoma son idnticas desde el punto de vista gentico, y
representan la progenie de una sola clula (monoclonal). En
una proliferacin de linfocitos B, la demostracin de que las
clulas slo producen uno de los dos tipos de cadena ligera
de inmunoglobulina ( o ), sea mediante estudio inmunocitoqumico o de hibridacin in situ, define eficazmente la
monoclonalidad y, por tanto, la neoplasia. La monoclonalidad
tambin puede determinarse mediante la deteccin de reordenamientos clonales de genes que codifican para inmunoglobulina y receptor de clulas T en linfomas de clulas B y
T, respectivamente.
Morfologa con H y E
Citogentica
Muchos linfomas se relacionan con una translocacin cromosmica recproca especfica cuya deteccin mediante estudio
citogentico clsico o tcnicas moleculares (hibridacin in situ
fluorescente y PCR) permite establecer el diagnstico (cuadro
8-7). En algunos casos, el producto protenico de la translocacin se detecta mediante estudio inmunocitoqumico.
Estos tumores muestran gran diversidad en cuanto a comportamiento y morfologa. Segn la OMS, su diagnstico y clasificacin exactos son esenciales para planear el tratamiento
racional, y exige una combinacin de tcnicas histolgicas,
inmunocitoqumicas y de gentica molecular. La incidencia
en Gran Bretaa es aproximadamente de 16 casos anuales
por cada 100 000.
C uadro 8-7. Perfil inmunocitoqumico y anormalidades citogenticas de los linfomas de clulas B ms frecuentes
Tumor
CD20
CD5
CD10
CD23
Ciclina D1 Citogentica
Linfoma folicular
t(14;18)(q32;q21)
t(11;14)(q13;q32)
Trisoma 3,
t(11;18)(q21;q21)
/+
/+
Linfoma de Burkitt
t(8;14),t(8;22),t(2;8)
Los nmeros de anticuerpos van precedidos de CD, que significa agrupacin de diferenciacin. Casi todas las clulas B expresan CD20. CD5 es un marcador
de clulas T, pero es expresado por las clulas B en el linfoma linfoctico de clulas pequeas (sLL) y el linfoma de clulas del manto (MCL). CD10 es un
marcador de clulas del centro germinal. CD23 es expresado por clulas dendrticas foliculares y por una poblacin de linfocitos normales
de la zona del manto. La ciclina D1 es una protena reguladora del ciclo celular no detectable en linfocitos normales; expresada por clulas de linfoma, casi
siempre es diagnstica de MCL.
+ = positivo en la mayora de los pacientes, /+ = por lo general negativo, pero positivo en una minora de ellos.
Mediante una combinacin de estas tcnicas se ha demostrado que en Europa occidental y la parte no latina de
Amrica casi todos los NHL se derivan de clulas B. Los
tumores de clulas T son poco frecuentes, salvo en sitios especficos, como la piel y el intestino delgado. En los pases de
Oriente, los tumores de clulas T son mucho ms frecuentes.
En la figura 8-13 se muestra un diagrama de las frecuencias
relativas de los tipos de linfoma en Gran Bretaa.
Linfoma de
Hodgkin
199
Linfoma difuso
de clulas B
grandes
Linfoma
folicular
Linfoma de
clulas T
Otros
Figura
Bretaa.
8-13
Figura 8-14. Inmunotincin para bcl2. A) Folculo reactivo: las clulas del
centro germinal (GC) son negativas: un nmero reducido de clulas T
intrafasciculares es positivo. B) Por el contrario, las clulas GC del folculo
neoplsico del linfoma folicular son positivas, sin duda alguna. La expresin
excesiva es consecuencia de la translocacin t(14;18), en la cual los
promotores del gen IgH, del cromosoma 14, causan transcripcin del gen
bcl2 en el cromosoma 18, recurso conveniente para distinguir entre
lesiones foliculares reactivas y malignas.
8-2
HISTORIA DE CASO
200
LINFOMA FOLICULAR
Una mujer de 61 aos de edad se present al departamento
de otorrinolaringologa con un antecedente de hinchazn
en el lado izquierdo del cuello, de tres meses de evolucin;
tambin se quejaba de haber bajado 4 kg. El examen clnico revel mltiples ganglios linfticos agrandados en el
lado izquierdo del cuello, de modo que el citlogo consultor realiz una biopsia de ganglio por aspiracin, con aguja
fina, en la clnica, y se observ un patrn muy sospechoso
de linfoma no Hodgkin (NHL), de grado bajo. Cuatro das
ms tarde, con anestesia general se efectu una biopsia por
escisin formal del ganglio linftico, la cual revel los datos
tpicos de un linfoma folicular grado 1 (fig. 8-15 A, B). La
inmunofenotipificacin mediante estudio de inmunocito-
Anticuerpo
Ciclina
CD20 CD23 bcl2 D1
Caso 1
201
lecin de 17p13 se relaciona con una enfermedad ms agresiva. El promedio de supervivencia es de siete aos.
8-3
HISTORIA DE CASO
8-2
HISTORIA DE CASO
Figura 8-17. A) Coloracin con H y E de biopsia del colon. se observa un infiltrado linfomatoso en la mucosa y la submucosa, compuesto de un
infiltrado difuso de clulas linfoides que semejan centrocitos. B) Estudio inmunocitoqumico para ciclina D1; hay expresin nuclear de ciclina D1 en
la poblacin linfoide neoplsica (que en circunstancias normales no se observa en otro tipo de linfoma).
HISTORIA DE CASO
202
8-3
Anticuerpo
Ciclina
CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 Bcl2 D1
Caso 1
Casi todos los linfomas extraganglionares (p. ej., del estmago y la tiroides) se clasifican en esta categora. Por lo general
se desarrollan contra un fondo de proliferaciones linfoides
reactivas debido a infecciones (p. ej., H. pylori; pg. 243)
o a una enfermedad autoinmunitaria (p. ej., tiroiditis de
Hashimoto). La mayora de los pacientes se presenta con
enfermedad localizada y poca actividad, as como intervalos
prolongados sin enfermedad. Es interesante que en un nmero importante de enfermos, los linfomas gstricos tempranos
experimentan una regresin luego de la erradicacin de H.
pylori mediante antibiticos. Puede transformarse en tumores
de grado alto; tambin es posible que surjan tumores similares en los ganglios linfticos.
Linfoma difuso de clulas B grandes
Este tumor de clulas B, muy agresivo, se encuentra principalmente, pero no de manera exclusiva, en las regiones
tropicales. Esta forma endmica afecta principalmente a
nios de corta edad; su modelo de crecimiento extraganglionar caracterstico afecta sobre todo a las mandbulas
de los varones y los ovarios de las mujeres. Existe el riesgo
203
Suele presentarse con un recuento alto de linfocitos T perifricos, hepatosplenomegalia e infiltracin de la piel; es mucho
ms agresivo que la leucemia linfoctica crnica de clulas B;
la media de supervivencia es de menos de un ao.
Micosis fungoide (MF)
Posiblemente sea una variante de MF; se caracteriza por eritrodermia, linfadenopata y linfocitos neoplsicos circulantes con un ncleo cerebriforme atpico. Es agresivo, y la
supervivencia escasa.
Linfoma de clulas T angioinmunoblstico
Figura 8-20. Linfoma de Burkitt. A) Infiltrado difuso de clulas blasto
pequeas, adems de numerosos macrfagos con abundante citoplasma
plido que fagocitan restos celulares. B) Casi el 100% de las clulas tumorales
muestra positividad nuclear para el marcador de proliferacin Ki67.
Se encuentra principalmente en el Lejano Oriente, en relacin con infecciones virales (HTLV1). Su comportamiento
es variable, pero suele ser agresivo. Por lo general se presenta
con linfadenopata, hepatosplenomegalia, cambios leucmicos y exantemas cutneos; pueden presentarse lesiones seas
lticas e hipercalciemia relacionada.
204
Tumor del intestino delgado derivado de linfocitos T intraepiteliales que, como regla, se relaciona con enfermedad celiaca; suele ser muy agresivo si se presenta con obstruccin o
perforacin intestinal (fig. 8-21). La mayora de los afectados
no tiene antecedentes de enfermedad celiaca, pero al investigar
el linfoma se encuentran datos de enfermedad subclnica.
205
(A)
206
Causas hereditarias
Enfermedad por depsito
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Anemia hemoltica
Causas infecciosas
Protozoarios
Paludismo
Leishmaniasis
Esquistosomiasis
Bacterias
Tuberculosis Sfilis
secundaria Endocarditis
bacteriana Brucelosis
Virus
Mononucleosis infecciosa
Hongos
Histoplasmosis
Tumor
Linfoma
Trastornos
mieloproliferativos
Tumores metastsicos
Enfermedades
hematolgicas no
neoplsicas
Vasculares
Hipertensin portal
Cirrosis
Trombosis de la vena porta
heptica
Sndrome de Budd-Chiari
Autoinmunitarias
Varias
Sarcoidosis Amiloidosis
Esplenomegalia idioptica
Efectos clnicos
En general, el primer indicio de esplenomegalia es que el
bazo sea palpable al examinar al paciente; cuando el agrandamiento es considerable puede haber molestias en el abdomen, incluso dolor, aunque por lo general se debe a infarto
en un bazo que haya crecido por cualquier causa. Es importante que cuando excede de 1 kg, aumenta el secuestro
y la destruccin prematura de los elementos formes de la
sangre (hiperesplenismo), lo cual da lugar a pancitopenia
207
Autorrenovacin
Hipoesplenismo
Casi siempre se debe a esplenectoma. La falta congnita
puede relacionarse con anomalas cardiacas, como dextrocardia. La atrofia del bazo se observa en la enfermedad celiaca
como parte de inmunodeficiencia generalizada, y en la enfermedad de clulas falciformes, por oclusin microvascular
progresiva. La hipoperfusin esplnica generalmente se manifiesta a partir del examen de la sangre perifrica, en el cual
se observan depsitos de eritrocitos anormales e inclusiones
(p. ej., cuerpos de Howell-Jolly) que por lo general son eliminados por el bazo. La esplenectoma, tanto en la niez
como en la vida adulta, predispone a infecciones graves, en
especial por neumococos.
Precursor
linfoide
Clulas progenitoras
mieloides mixtas
Timo
Eritrocitos
ENFERMEDADES
DE LA MDULA SEA
Aproximadamente desde los siete meses de vida fetal, la
mdula sea se encarga totalmente de la hematopoyesis, y las
enfermedades que la afectan dan lugar a dos efectos bsicos
para el paciente:
deficiencia de una o ms de las lneas celulares que produce anemia, agranulocitosis o trombocitopenia, con fatiga, mayor susceptibilidad a las infecciones y tendencia
hemorrgica, respectivamente
produccin excesiva de clulas como resultado de la transformacin neoplsica de una clula madre con incremento del nmero de clulas circulantes (esto es, leucemia)
A menudo ambos efectos coexisten. Examinando muy de
cerca un frotis de sangre perifrica se puede aprender mucho sobre la funcin de la mdula sea, pero la evaluacin
completa exige aspiracin y biopsia por trepanacin de la
cresta iliaca.
Basfilos
Linfocitos
Hematopoyesis normal
Es el proceso mediante el cual las clulas madre pluripotenciales se desarrollan en todas las diferentes lneas, si bien
al mismo tiempo mantienen sus nmeros por el proceso
de autorrenovacin, de tal forma que la produccin puede
continuar durante toda la vida del individuo (fig. 8-26). En
sujetos normales, la mdula sea consta de una mezcla de
componentes adiposos y hematopoyticos cuya proporcin
vara con la edad; la de un lactante es casi 100% hematopoytica, mientras que en el anciano, este valor se acerca al
30% (fig. 8-27).
208
Las anemias
Puntos clave
La anemia se define por una concentracin de hemoglobina por debajo del lmite normal.
La anemia puede deberse a la produccin insuficiente de
eritrocitos, o bien prdida o destruccin exageradas.
Las causas de la anemia se correlacionan con el aspecto
de la sangre perifrica y la mdula sea.
Figura 8-28. Frotis sanguneo normal. Comprese con los anormales que
se presentan en las pginas siguientes.
1. Prdida de sangre
Aguda o crnica
c) Combinada
Congnitas
Talasemia, deficiencias de enzimas eritrocticas
Hemoglobinas anormales, p. ej., enfermedad de
clulas falciformes
Defectos de la membrana de eritrocitos, p. ej.,
esferocitosis hereditaria
Adquiridas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Frmacos/sustancias qumicas
Anemia hemoltica microangioptica
Hiperesplenismo
Factores mecnicos
Deficiencia de G6PD
Inestabilidad de eritrocitos causada por
exposicin a oxidantes
Hierro, vitamina B 12, folato, protena
Anemia aplstica
Aplasia eritroctica selectiva
e) Enfermedades mielodisplsicas
Enfermedad de Gaucher
209
Deficiencia de
hierro
Esferocitosis hereditaria
Talasemia
Tamao de la clula
Hipocromasia
++
+++
Poiquilocitosis
++
+++
+++
Hb (g/dl)
MCV
MCH
MCHC
N
o
o
o
Hb = concentracin de hemoglobina; MCV = volumen corpuscular medio; MCH = hemoglobina corpuscular media; MCHC = concentracin media de hemoglobina corpuscular.
Puntos clave
La anemia por deficiencia de hierro:
es una anemia hipocrmica microctica
muy frecuentemente se debe a prdida prolongada de
sangre
es frecuente en mujeres en edad reproductiva
puede ser el primer signo de un carcinoma gastrointestinal oculto
la infestacin por uncinarias es una causa frecuente en
gran parte del mundo
210
Puntos clave
La deficiencia de vitamina B12 y de cido flico causa
anemia megaloblstica con macrocitosis.
La deficiencia de folato suele depender de la dieta o ser
consecutiva a deficiencias de absorcin.
La deficiencia de vitamina B12 se debe principalmente
a anemia perniciosa.
La deficiencia de vitamina B12 puede causar complicaciones neurolgicas graves.
La deficiencia de estas dos vitaminas conduce a anemia megaloblstica; ambas son importantes para la sntesis de RNA
y DNA, as como para el metabolismo de algunos aminocidos (sntesis de metionina y desintegracin de homocistina).
Esto explica porqu la deficiencia de una u otra, o de ambas,
incide en los tejidos que no son la mdula sea, entre otros,
los del sistema nervioso central (pgs. 303 y 304).
La vitamina B12 slo se absorber en el leon terminal si
forma complejos con el factor intrnseco, que es una protena producida en las clulas parietales gstricas. Por ende, la
deficiencia de vitamina B12 puede deberse a enfermedad del
leon terminal, como en la enfermedad de Crohn o la gastrectoma previa, si bien casi siempre es consecutiva a gastritis
atrfica crnica, una enfermedad autoinmunitaria (anemia
perniciosa) en la cual se producen autoanticuerpos contra las
clulas parietales, el factor intrnseco, o ambos (pg. 236). La
ingestin insuficiente es poco comn, pero puede ocurrir en
vegetarianos estrictos y quienes ingieren dietas raras.
La deficiencia de cido flico a menudo se debe a anormalidades de la dieta, por ejemplo en alcohlicos. El cido
flico se absorbe en el yeyuno, y los sndromes de absorcin
insuficiente, como la enfermedad celiaca, el esprue tropical
o la enfermedad de Crohn extensa, suelen dar lugar a deficiencias.
Una demanda alta de vitamina B12 o cido flico, prolongada, como en el embarazo, puede dar lugar a deficiencias,
aunque la ingestin sea normal. En la deficiencia de vitamina
B12 , las anormalidades hematolgicas pueden ir precedidas de
una enfermedad neurolgica grave, la degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal (pgs. 303 y 304). Con
el tratamiento oportuno, la enfermedad no sigue avanzando,
aunque tal vez no se reviertan totalmente los daos neurales.
El anlisis de la sangre perifrica a menudo revela pancitopenia con macrocitosis, poiquilocitosis y recuento bajo de
reticulocitos, que refleja eritropoyesis ineficiente y neutrfilos con ncleos hipersegmentados (fig. 8-30).
La mdula sea es hipercelular y los eritroblastos son
grandes, adems de que muestran fallas de maduracin nuclear (cambio megaloblstico). La combinacin de incremento de la celularidad y cambios hacia formas ms primitivas
conduce a sospechar, errneamente, leucemia. Lo mejor es
tratar la anemia megaloblstica tanto con vitamina B 12 como
con folato, pues al suministrar una suele revelarse deficiencia
de la otra. La anemia es reversible, aunque en la perniciosa
se requiere de tratamiento de sostn con vitamina B12 de
por vida.
Anemia aplstica
En esta enfermedad, la hipofuncin de la mdula sea es
grave, con mucha frecuencia adquirida, y puede aparecer
despus de la exposicin a frmacos (p. ej., cloranfenicol,
oro, indometacina) o sustancias qumicas (p. ej., benceno,
insecticidas) e infecciones virales, como hepatitis e infeccin
por CMV y parvovirus. En casi la mitad de los pacientes se
desconoce la causa (idioptica), si bien es probable un ataque
autoinmunitario en el mbito de la clula madre, pues suele
haber respuesta a frmacos inmunomoduladores. La anemia
aplstica congnita es parte de la anemia de Fanconi. Rara
vez, la aplasia se limita a la serie eritroctica, que se denomina
aplasia eritroctica pura, que puede ser congnita o adquirida, en especial consecutiva a timoma (pg. 205).
La hipocelularidad de la mdula sea es grave, y si bien
en la sangre perifrica se observa pancitopenia, el aspecto de
las clulas presentes es prcticamente normal.
El tratamiento es de sostn durante la etapa temprana
de la enfermedad, con transfusin de eritrocitos y plaquetas.
Pueden observarse buenos resultados con andrgenos y globulina antilinfocito. En pacientes ms jvenes, el trasplante
de mdula sea tiene un ndice de xito bastante alto.
Anemias hemolticas
Puntos clave
Estas enfermedades se producen por destruccin excesiva de eritrocitos.
Los trastornos hereditarios generalmente se deben a
anormalidades de los eritrocitos.
Los trastornos adquiridos suelen ser extrnsecos, por
ejemplo de origen autoinmunitario o mecnico.
Los eritrocitos pueden ser destruidos en el bazo o en el
torrente sanguneo.
El aumento en la desintegracin de la hemoglobina
puede dar lugar a ictericia.
211
La anemia hemoltica puede deberse a anticuerpos, casi siempre dirigidos contra molculas de la membrana eritroctica.
Dichos anticuerpos son de diferentes clases, y pueden producir lisis de las clulas a las cuales se unen o sensibilizarlas
a lisis mediada por complemento, en este caso, los de la clase
IgM; a menudo se trata de anticuerpos fros, mientras que
los primeros son IgG y de tipo caliente. Esos autoanticuerpos se observan en sujetos afectados por lupus eritematoso
sistmico (SLE) o artritis reumatoide, o bien, leucemia o
linfoma, aunque casi nunca se identifica la causa; se sabe que
los frmacos provocan anemia hemoltica por la formacin de
autoanticuerpos. La hemlisis puede deberse a anticuerpos
provenientes de otro individuo, casi exclusivamente durante
el embarazo, cuando la madre los produce contra antgenos
de los eritrocitos del feto (p. ej., el antgeno Rhesus D) y que
dan lugar a enfermedad hemoltica del recin nacido. Este
evento por lo general va precedido de un episodio de sensibilizacin por un embarazo anterior. Si se producen suficientes
anticuerpos, aparece una anemia hemoltica grave, que generalmente produce la muerte del feto (hidropesa fetal). Los
procedimientos de desensibilizacin con inmunoglobulina
Rhesus, que contiene anticuerpos anti-D, casi han acabado
totalmente con esta complicacin.
Anemia hemoltica microangioptica
212
Puntos clave
stos son defectos hereditarios de la produccin de las
cadenas y de la hemoglobina.
La talasemia se caracteriza por hemlisis y eritropoyesis
ineficaz.
La enfermedad es frecuente en el Mediterrneo, el
Oriente Medio y Asia.
Este grupo de enfermedades se debe a mutaciones de la estructura de los genes que codifican para globina. Casi toda la
hemoglobina del cuerpo (hemoglobina A) es un tetrmero de
dos cadenas y dos cadenas . En los adultos se encuentran
pequeas cantidades de hemoglobina fetal, que consta de dos
cadenas , dos cadenas (22) y HbA2, constituida por dos
cadenas y dos cadenas . En mutaciones que afectan a la
cadena (talasemia ), la gravedad de la enfermedad depende
de la naturaleza precisa de los eventos genticos. La cadena
es codificada por dos genes duplicados en el cromosoma
16, y para suprimir totalmente la sntesis de la cadena , los
cuatro alelos deben ser silenciados, lo cual es incompatible
con la vida extrauterina y el feto muere (hidropesa fetal).
Con el alelo restante, casi toda la hemoglobina est formada
por un tetrmero inestable de cuatro cadenas , y el resultado
es anemia grave (enfermedad HbH). Cuando hay dos o ms
alelos silenciosos, la enfermedad ser leve o silenciosa (rasgo
de talasemia ).
Las talasemias se producen por mutaciones de la cadena que llevan a la reduccin o anulacin de la sntesis. Si
ambos alelos estn afectados, se produce talasemia mayor
(fig. 8-33); quienes padecen esta enfermedad grave dependen
de transfusiones, y muchos mueren durante la lactancia. La
mutacin en un alelo lleva a talasemia menor, con anemia
Puntos clave
Anormalidad del gen Hb.
Predomina en personas de origen africano.
Los homocigotos muestran enfermedad grave.
Los heterocigotos tienen rasgos de clulas falciformes.
Los eritrocitos adoptan forma de hoz cuando se reducen las tensiones de oxgeno.
Los eritrocitos sufren lisis; adems, se agregan y obstruyen la microcirculacin.
213
214
215
Los efectos clnicos se deben en su mayor parte a remplazo e insuficiencia de la mdula sea.
Los tumores son agresivos, pero suelen ser susceptibles
a quimioterapia.
Las anormalidades citogenticas son importantes para
el pronstico.
se clasifica actualmente con los trastornos linfoproliferativos porque deriva de linfocitos B o T precursores primitivos
(cuadro 8-3, pg. 192). Las leucemias crnicas incluyen la
mielgena crnica, que se clasifica con los trastornos mieloproliferativos, y la linfoctica crnica, clasificada con los
trastornos linfoproliferativos (pg. 192).
Leucemias agudas
Puntos clave
La mdula sea es remplazada por clulas blasto que
se derraman hacia la sangre perifrica.
216
resulta en agrandamiento de ganglios linfticos o del mediastino, sin blastos circulantes. Esta ltima presentacin se
denomina linfoma linfoblstico, aunque para fines de manejo se considera equivalente a la ALL. En el Reino Unido,
la incidencia es de 4 por cada 100 000 habitantes, y cada ao
se producen unos 450 casos nuevos. La ALL suele afectar a
los nios, y la media de edad de inicio es entre los cuatro y
los siete aos. Casi siempre se desconocen las causas, aunque se considera que influyen factores tanto genticos como
ambientales.
A grandes rasgos, la ALL puede ser de dos tipos principales, de clulas B y de clulas T. Para el diagnstico se requiere
de inmunofenotipificacin detallada para determinar la lnea
de las clulas neoplsicas (B o T) y para diferenciarla de la
leucemia mieloide. La inmunorreactividad para la enzima
terminal desoxinucleotidil transferasa (TdT) distingue entre
linfoblastos y linfocitos maduros (fig. 8-38).
217
Puntos clave
Trastornos clonales de clulas madre hematopoyticas
con hematopoyesis eficaz.
La produccin excesiva de clulas maduras por lo general resulta en recuentos altos en sangre perifrica.
La presentacin clnica vara en funcin del componente diferenciado predominante.
Puede haber superposicin de los datos clnicos y de
laboratorio entre los diferentes subtipos.
Pueden complicarse con gota.
Riesgo de progresin a leucemia aguda o mielofibrosis.
inevitablemente en una fase acelerada resistente al tratamiento. Despus puede haber una crisis blstica y evolucin
a leucemia aguda, sea mieloide o linfoblstica. La media de
supervivencia es de tres a cuatro aos; la muerte sobreviene
por transformacin aguda, infeccin o hemorragia. La quimioterapia facilita el control de los sntomas durante la fase
crnica, pero no incide en la supervivencia general; tambin
es conveniente el trasplante de mdula sea. A ltimas fe-
218
chas, se desarroll un inhibidor de la transduccin de seal dirigido especficamente a las vas activadas por bcr-abl
(imatinib) que ha resultado favorable en estudios clnicos
(fig. 8-40); notablemente, tambin parece resultar eficaz para
tumores del estroma gastrointestinal (pg. 243).
Cromosoma
filadelfia
(un C 22 acortado)
gen abl
gen bcr
La evolucin clnica suele ser prolongada, aunque se requiere de venoseccin regular. La muerte puede producirse por
complicaciones vasculares. En el 15% de los casos sobreviene
mielofibrosis, mientras que otro 5% evoluciona hacia leucemia mieloide aguda, particularmente en pacientes tratados
con quimioterapia.
El imatinib
bloquea
la accin
Activa vas de
transduccin de
seal celular
Previene apoptosis y
causa proliferacin
celular
Leucemia mielgena
crnica
Es una proliferacin clonal principalmente de megacariocitos y granulocitos relacionada con fibrosis extensa de la
mdula sea que suele evitar la obtencin de una muestra
por aspirado (puncin seca). Esta fibrosis probablemente
se deba a la liberacin de factores de crecimiento (p. ej.,
el factor de crecimiento derivado de las plaquetas) por los
megacariocitos neoplsicos; los huesos acaban por hacerse
esclerticos. La hematopoyesis se desplaza y habr hematopoyesis extramedular, principalmente en el bazo, el hgado,
los ganglios linfticos y, ocasionalmente, en otros rganos.
La sangre perifrica muestra una reaccin leucoeritroblstica
(fig. 8-35). La esplenomegalia puede ser masiva y provocar
hiperesplenismo (fig. 8-24). La incidencia es de menos de
1 por cada 100 000 habitantes, anualmente. Los pacientes
pueden presentar sntomas vagos de fatiga, sudores nocturnos
y prdida de peso, aunque muchos no presentan sntomas en
el momento del diagnstico, y la enfermedad se descubre por
la deteccin de esplenomegalia o anormalidades de un frotis
sanguneo de rutina. El pronstico es ominoso (supervivencia
mediana de tres a cinco aos); muchos enfermos mueren por
infeccin, hemorragia o insuficiencia de la mdula sea; en
el 10% sobrevendr leucemia mieloide aguda.
Trombocitemia esencial
Esta enfermedad afecta principalmente la lnea megacarioctica, con incremento sostenido de los recuentos plaquetarios,
generalmente de ms de 600 109/L. Del 20 al 50% de los
pacientes presentar un evento trombtico o hemorragia, en
tanto que el resto se detecta por un anlisis clnico de sangre de
Policitemia verdadera
rutina. Por lo dems, la enfermedad es inactiva, si bien puede
Esta enfermedad se caracteriza por incremento de la proconvertirse en mielofibrosis y, rara vez, en leucemia aguda.
duccin de eritrocitos y menor proliferacin de las lneas
mieloide y megacarioctica; predomina en varones, y la media Sndromes mielodisplsicos (MDS)
de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos. La incidencia es de 0.8 por cada 100 000 habitantes. Los sntomas Este grupo de enfermedades se caracteriza por un trastorno
clnicos se deben al aumento de la masa eritroctica que re- clonal de clulas madre que da lugar a proliferacin de la
sulta en cefalalgia, cansancio, aspecto pletrico y picazn, en mdula sea con diferenciacin anormal que resulta en heespecial luego de un bao de tina con agua caliente. Por otra matopoyesis ineficaz ante una mdula sea hipercelular. Las
parte, se incrementa la viscosidad de la sangre y la tendencia mielodisplasias predominan en los ancianos; los sntomas son
a la trombosis, que lleva a apopleja, infarto de miocardio y atribuibles a pancitopenia. Como estas enfermedades tienden
trombosis venosa profunda. En ocasiones, como las plaquetas a convertirse en AML, se les conoca como preleucemias.
producidas son disfuncionales, puede haber hemorragia, en La mielodisplasia puede ser primaria o consecuencia de quiespecial del tubo digestivo. El aumento en el recambio de mioterapia previa o infeccin por VIH. Hay varios subtipos,
clulas puede llevar a gota. La esplenomegalia es frecuente. el riesgo de transformacin leucmica es variable.
El diagnstico depende de la deteccin del incremento
Mieloma de clulas plasmticas
tanto de la concentracin de hemoglobina (> 18.5 g/dl en varones, > 16.5 g/dl en mujeres) como de la masa eritroctica.
La saturacin de oxgeno por lo general es normal, pero las
Puntos clave
concentraciones de eritropoyetina son bajas, fenmeno que
Proliferacin monoclonal de clulas plasmticas en la
permite distinguirla de la policitemia secundaria. Generalmdula sea.
mente aumenta el recuento tanto leucoctico como plaqueta Lesiones seas osteolticas multifocales.
rio. La mdula sea es hipercelular debido a la proliferacin
Hipercalciemia.
de las series, principalmente la eritroide, y de megacariocitos.
219
220
plasmticas monoclonales slo tienen la capacidad de producir la cadena ligera, una caracterstica que puede explotarse
en la determinacin de la monoclonalidad (fig. 8-41). Del 15
al 40% de los pacientes presenta monosoma 13.
A pesar del tratamiento, el mieloma de clulas plasmticas es de pronstico ominoso, con una media de supervivencia de tres aos. Una pequea proporcin de pacientes puede
sobrevivir 10 aos. Algunos individuos que se presentan con
concentraciones sricas bajas de paraprotena, tienen menos
de 10% de clulas plasmticas monoclonales en la mdula
sea, pero no muestran los datos clnicos del mieloma ni lesiones seas. Esta enfermedad se llama gammapata monoclonal de importancia indeterminada (MGUS), y su prevalencia
es alta (3%) despus de los 60 aos de edad. La mayora de
los pacientes no requiere de tratamiento, aunque en el 25%
se presentar mieloma de clulas plasmticas o amiloidosis.
El plasmacitoma solitario es un tumor de los huesos o
la parte alta de las vas respiratorias compuesto de clulas
plasmticas monoclonales idnticas a las del mieloma de
clulas plasmticas. Como estas lesiones son localizadas, la
radioterapia suele inducir la curacin en una proporcin importante de los afectados. El 50% de los pacientes padecer
de mieloma de clulas plasmticas en el transcurso de 10
aos, luego de la presentacin inicial.
RESUMEN
Las enfermedades que afectan al sistema linforreticular
y la mdula sea son frecuentes y se presentan de muy
diversas maneras.
Las enfermedades que afectan a los ganglios linfticos
generalmente conllevan linfadenopata e incluyen enfermedades reactivas, como tuberculosis y sarcoidosis,
adems de trastornos neoplsicos, como carcinoma metastsico o linfoma.
El linfoma es un tumor maligno derivado de linfocitos
que puede afectar los ganglios linfticos o sitios extraganglionares.
La mdula sea puede ser afectada por trastornos congnitos, infecciosos, autoinmunitarios y neoplsicos
que provocarn insuficiencia de magnitud variable. Las
consecuencias de la insuficiencia de la mdula sea son
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer la contribucin del profesor CJLM
Meijer, VU University Medical Center, Amsterdam, por
sus aportaciones al primer borrador de este captulo. Agradecemos a los Dres. Mike Leach, Noelle ORourke, Grant
McQuaker su ayuda con las figuras y las historias de caso.
LECTURAS ADICIONALES
Bain BJ, Clark DM, Lampert IA, Wilkins BS. Bone Marrow
Pathology, 3rd edn. Oxford: Blackwell Science, 2001.
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essential Haematology,
5th edn. Oxford: Blackwell Science, 2006.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health
Organization Classification of Tumours. Pathology and
Genetics of Tumours of the Haemopoeitic and Lymphoid
tissues. Lyon: IARC Press, 2001.
Knowles DM (ed). Neoplastic Haematopathology. Lippincott,
2nd edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001.
Stansfeld AG, dArdenne AJ. Lymph Node Biopsy Interpretation, 2nd. edn. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1992.
Weiss LM (ed). Pathology of Lymph Nodes. Contemporary Issues in Surgical Pathology, Volume 21. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996.
Wilkins BS, Wright DH. Illustrated Pathology of the Spleen.
Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
221
salivales y la orofaringe
l El esfago
l El estmago
l Los intestinos
230
234
244
l
l
l
l
l
El apndice
El ano
El peritoneo
Resumen
Lecturas adicionales
257
257
258
259
259
Los dientes
Constan de tres tejidos calcificados especializados (fig. 9-1).
La dentina es una capa gruesa de tejidos colagenosos calcificados que rodean a los tejidos blandos de la pulpa. El esmalte,
que forma la capa externa dura de la corona, es acelular,
consiste en su mayor parte de cristales de apatita de calcio
en una matriz orgnica delicada. El cemento se encuentra
sobre la dentina de la raz. En el vrtice de cada raz hay uno
o ms orificios a travs de los cuales los vasos y nervios entran
a la pulpa.
Figura 9-1. El diente y sus tejidos de sostn.
Esmalte
Dentina
Enca
Pulpa
Cemento
Odontoblastos
Membrana
periodontal
Hueso
alveolar
Orificio apical
222
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Caries dental
Puntos clave
La caries dental es una enfermedad bacteriana, relacionada con placa dental adherente.
La placa se forma en reas de estancamiento en fisuras
y entre los dientes.
La desmineralizacin cida del esmalte lleva a cavitacin.
Las bacterias invaden la dentina y causan pulpitis (dolor
de diente).
Puntos clave
La enfermedad periodontal se produce por placa bacteriana.
Hay inflamacin crnica con prdida neta de tejido.
La inflamacin y la prdida de tejido comprenden procesos complejos mediados por mecanismos inmunitarios.
La destruccin del ligamento periodontal causa prdida
de dientes.
La enfermedad periodontal afecta a las encas, el ligamento
periodontal, y el hueso relacionado. La inflamacin aguda de
las encas se puede originar por diversas causas fsicas, qumicas e infecciosas. La gingivitis ulcerosa necrosante aguda
(infeccin de Vincent) es una enfermedad bien documentada en la cual hay necrosis de las papilas interdentales, con
diseminacin variable hacia otras partes de las encas. Hay
crecimiento excesivo de dos microorganismos comensales,
Fusobacterium fusiforme y Borrelia vincentii, pero no est clara
la relacin exacta de stos con la enfermedad. Se observa un
tipo similar pero ms destructivo de gingivitis en el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida).
La periodontitis crnica (fig. 9-2) se observa muy a menudo; la frecuencia y la gravedad se incrementan con la edad.
Es la principal causa de prdida de dientes en individuos de
edad avanzada. Participan varios factores locales y sistmicos,
pero el ms importante de stos es la placa bacteriana alrededor del cuello del diente. Por conveniencia clnica las lesiones
se dividen en gingivitis crnica, en la cual la enfermedad est
confinada a las encas, y periodontitis crnica, en la cual la
enfermedad afecta los tejidos ms profundos, lo que origina
disminucin de las encas. Se han descrito muchos mecanismos de destruccin de tejido, que involucran leucocitos
polimorfonucleares, macrfagos, y mecanismos inmunitarios
tanto humoral como mediado por clulas. Es probable que
todos stos se encuentren operando en situaciones diferentes.
Las etapas ms tardas de la enfermedad comprenden resorcin osteoclstica del hueso alveolar que apoya a los dientes.
Con la formacin de bolsas periodontales el surco gingival
223
Patologa periapical
Puntos clave
La enfermedad periapical por lo general se produce por
pulpitis.
El granuloma periapical origina una radiotransparencia
periapical.
Un quiste periapical se forma a partir de un granuloma
periapical.
Los tejidos periapicales son el sitio de diversas lesiones relacionadas con los vrtices de la raz de dientes. Las ms
frecuentes de stas surgen por diseminacin de infeccin
desde una pulpitis, a travs de los orificios apicales del diente, y alcanzan el ligamento periodontal. Esto puede originar
un absceso periapical agudo, una enfermedad muy dolorosa
que puede acompaarse de linfadenopata cervical, fiebre y
malestar general. El material purulento abre trayectorias a
travs del hueso adyacente y, despus de que se origina una
solucin de continuidad del periostio, se forma un absceso
en el tejido blando un flemn, que posteriormente drena secrecin. Con mayor frecuencia, luego de pulpitis de
grado bajo, aparece un granuloma periapical. ste consta
de una masa de tejido de granulacin densamente infiltrada
por clulas inflamatorias crnicas. Hay resolucin del hueso
circundante, que se puede observar en las radiografas como
una radiotransparencia periapical (fig. 9-3). La exacerbacin
aguda puede originar un absceso periapical agudo secundario
y, por el contrario, puede aparecer un granuloma periapical
despus de que un absceso periapical agudo ha madurado
y drenado. Los remanentes del epitelio odontognico en el
tejido periapical pueden estimularse para crecer dentro de
un granuloma periapical, y stos dan lugar a los ms comunes
quistes de la mandbula, un quiste periapical, tambin cono- Figura 9-4. Quiste periapical, hacia el cual se proyectan las races de un
cido como un quiste radicular o un quiste dental (fig. 9-4).
molar con una restauracin con amalgama grande.
224
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Puntos clave
Casi todos los quistes de la mandbula se derivan del
epitelio odontognico.
Los quistes de la mandbula pueden ser inflamatorios
o estar vinculados con el desarrollo.
El queratoquiste odontognico muestra propensin a
recurrencia.
En la mandbula existen varios tipos de quistes revestidos de
epitelio. Los ms frecuentes se derivan de los tejidos epiteliales
dentales. Estos quistes odontognicos se subdividen en quistes
inflamatorios y se encuentran vinculados con el desarrollo, y se
clasifican con base en su posicin en relacin con los dientes.
El ms frecuente es el quiste periapical antes descrito, que es
un quiste inflamatorio que aparece a partir de un granuloma
periapical. Si se extrae el diente afectado, el quiste puede
permanecer como un quiste residual. El quiste odontognico
vinculado con el desarrollo ms frecuente es el quiste dentgero que se forma alrededor de la corona de un diente que
no ha logrado salir. Estrechamente relacionado es el quiste de
erupcin que se presenta como una zona edematosa fluctuante
azulada sobre la corona de un diente que est emergiendo.
Los quistes odontognicos antes descritos estn revestidos
de epitelio escamoso estratificado no queratinizado que pueden
incluir algunas clulas secretoras de moco. Estos quistes generalmente son asintomticos a menos que presenten infeccin,
y pueden crecer hasta alcanzar varios centmetros, con considerable destruccin sea. Se deben diferenciar del queratoquiste
odontognico el cual tiene un revestimiento epitelial escamoso estratificado queratinizado distintivo (fig. 9-5). Su relacin
con los dientes es variable, y ocurre en cualquier lugar en la
mandbula; el sitio ms frecuente es en el rea molar de la mandbula, a menudo con extensin hacia la rama vertical de la
mandbula. La importancia de este quiste yace en la frecuencia
con la cual recurre luego de intentos de extirpacin quirrgica,
debido a la naturaleza friable del revestimiento y a la presencia
de pequeos quistes relacionados con el quiste mayor.
Mucosa bucal
225
9-1
HISTORIA DE CASO
produzcan cambios complejos en enfermedades que todava C. albicans ocurre en varias situaciones. El algodoncillo es una
no se documentan, o no se entienden por completo.
enfermedad aguda que se encuentra con mayor frecuencia en
nios de corta edad o en adultos debilitados, y se caracteriza
por placas micticas de color blanco desprendibles sobre el
Anormalidades del epitelio bucal vinculadas
epitelio. La candidosis eritematosa se encuentra por debajo de
con el desarrollo
las dentaduras postizas superiores, y es una reaccin inflamaSalvo por la enfermedad de Fordyce (esto es, la presencia toria secundaria a hongos que se localiza principalmente en
de glndulas sebceas amarillentas, plidas, en la mucosa de
los intersticios de la superficie de adaptacin de la dentadura
revestimiento, en especial los carrillos), las anormalidades
postiza. Tambin pueden encontrarse hifas de Candida en
vinculadas con el desarrollo de la mucosa bucal son raras.
lesiones hiperqueratsicas adherentes, como en la candidosis
hiperplsica crnica (leucoplasia por Candida). Las infeccioCandidosis bucal
nes bucales persistentes por Candida son un problema que se
Candida spp. forma parte de la flora bucal en aproximada- observa a menudo en sujetos con sida. La queilitis angular
mente la mitad de la poblacin. Candida albicans es el micro- se describe como una lesin relacionada con Candida, pero
organismo ms frecuente de sta. La infeccin oportunista por suele relacionarse con otras causas contribuidoras.
MICOSIS BUCAL
Una mujer de 60 aos de edad se quej de molestias en los
ngulos de la boca, y en la lengua. En clnica, se observ
queilitis angular (fig. 9-7). La lengua estaba atrfica, con
prdida del modelo normal de papilas (fig. 9-8). La paciente tena prtesis dentarias completas, que haba usado
durante varios aos. El desgaste de los dientes haba hecho
que el maxilar inferior se cerrara ms all de la posicin
normal, y se observ una tendencia a escape de saliva hacia
la piel en los ngulos de la boca. El examen del paladar
revel un rea de color rojo e inflamada que corresponda
al esbozo de la dentadura postiza superior (fig. 9-9).
El examen microbiolgico revel crecimiento acentuado de C. albicans en cultivos de muestras del ngulo
de la boca obtenidas con hisopo, y de la superficie de
adaptacin de la dentadura postiza superior. Adems, la
investigacin hematolgica revel anemia microctica, con
concentracin de hemoglobina de 95 g/L.
Se efectuaron investigaciones para anemia por deficiencia de hierro. No se encontr una fuente obvia de
prdida de sangre. En particular, se excluy posible prdi-
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
HISTORIA DE CASO
226
9-1
Infecciones virales
La infeccin viral ms frecuente del epitelio bucal se produce
por el virus del herpes simple tipos I y II. La gingivoestomatitis herptica aguda se caracteriza por ulceracin dolorosa
extensa y en ocasiones por malestar generalizado. Las infecciones herpticas secundarias o recurrentes se observan especialmente en uniones mucocutneas alrededor de los labios y
la nariz, donde la fase inicialmente vesicular va seguida por
ulceracin y formacin de costras.
Ulceracin bucal recurrente (ulceracin aftosa)
Las lceras cubiertas de fibrina, dolorosas, recurrentes, sean nicas o en grupos, son un problema frecuente y problemtico que
se dice slo ocurre en alrededor del 20% de la poblacin. No se
conoce por completo la causa determinada, pero algunos casos
tal vez se relacionen con deficiencias de vitaminas del complejo
B, deficiencia de hierro, y diversas alergias a alimentos.
Dermatosis
Varias enfermedades pueden afectar la piel y las mucosas.
Las manifestaciones cutneas de estas patologas se comentan
en el captulo 18. Las caractersticas de la mucosa bucal son
similares, pero con frecuencia no estn tan bien definidas,
lo que hace ms difcil el diagnstico. El liquen plano (fig.
9-10) es la ms frecuente de las dermatosis que afectan la
boca. Otros ejemplos son pnfigo, penfigoide de mucosas,
eritema polimorfo, y lupus eritematoso.
Lesiones premalignas (en potencia malignas)
Puntos clave
La leucoplasia, placa de color blanco, plantea un riesgo
bajo de enfermedad maligna.
La eritroplasia, placa de color rojo, plantea un riesgo
alto de enfermedad maligna.
Mientras ms grave es la displasia en el estudio al microscopio, mayor es el riesgo de enfermedad maligna.
Los sitios de alto riesgo para cambio maligno son el piso
de la boca y las partes ventral y lateral de la lengua.
Figura 9-10. Liquen plano: una red parecida a encaje de estras de color
blanco sobre la mucosa de los carrillos generalmente es simtrica; otras
lesiones del liquen plano son atrofia, erosiones y placas de color blanco
(estas ltimas a menudo en la lengua).
227
Puntos clave
La incidencia de cncer bucal se est incrementando.
El cncer bucal tiene pronstico ominoso si no se trata
en etapas tempranas.
Los cnceres bucales pequeos son principalmente de
color eritematoso.
El piso de la boca es un sitio de alto riesgo para cnceres
pequeos asintomticos.
Los cnceres de mayor tamao generalmente afectan
la lengua.
La propagacin linftica se relaciona con mal pronstico.
Los papilomas de clulas escamosas pueden ocurrir en cualquier sitio intrabucal. Se producen por el virus del papiloma
humano, y su incidencia est aumentando. El carcinoma de
clulas escamosas explica ms del 90% de las enfermedades
malignas bucales. Pese al hecho de que debe ser posible el
reconocimiento temprano, muchos cnceres bucales tienen
mal pronstico porque los tumores no se diagnostican a tiempo y no se tratan cuando son pequeos. Es necesario distinguir entre cncer de labio y cncer intrabucal. El cncer del
labio inferior se presenta como una lcera que no cicatriza
Pigmentacin
La pigmentacin ms frecuente de la mucosa bucal es la
exgena debida a un tatuaje por amalgama. Los melanocitos
son ms numerosos en el epitelio bucal que en la piel, pero
producen con menos frecuencia melanina. La pigmentacin
con melanina, en especial de las encas, se observa relacionada con la cantidad de pigmentacin de la piel, y es ms frecuente en razas de color. La melanosis reactiva o secundaria
se observa en fumadores, despus de dermatosis crnicas, y
en la enfermedad de Addison. La pigmentacin inexplicable
en la boca siempre debe considerarse con sospecha, puesto
que puede estar relacionada con un melanoma maligno, particularmente en el paladar, en donde tiene mal pronstico.
Tumefacciones de tejidos blandos
Los crecimientos excesivos fibrosos de la mucosa bucal
son una respuesta frecuente a la irritacin crnica. Un pulis es
una tumefaccin localizada de las encas. El tipo frecuente
es una reaccin a irritacin crnica, por ejemplo, por sarro
dental (placa calcificada) o el borde spero de una caries o Figura 9-12. Cncer de labio: carcinoma de clulas escamosas que se
un empaste. Consta de una masa de tejido fibroso celular a presenta como un tumor parecido a baya sobre la cara mucosa del labio
menudo con formacin de tejido seo metaplsico. Los granu- inferior.
228
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Lesiones inflamatorias
La parotiditis es la lesin inflamatoria aguda de las glndulas
salivales ms frecuentemente observada. Esta infeccin viral
tiene un periodo de incubacin de tres semanas, y los individuos infectados secretan el virus en la saliva durante alrededor
de una semana antes de que sea evidente el principal sntoEl tratamiento exitoso del carcinoma de clulas escamosas ma de tumefaccin dolorosa de glndulas salivales, y durante
de la boca depende del diagnstico temprano. Es importante apenas ms de una semana a partir de los sntomas iniciales.
obtener biopsia de lesiones de la mucosa bucal que no se re- Generalmente hay afeccin de ambas glndulas partidas, y a
Figura 9-14. Cncer de lengua avanzado: el carcinoma de clulas
escamosas tpicamente se presenta como una masa parecida a placa,
indurada, en las caras ventral y lateral de la lengua.
229
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad autoinmunitaria en la cual hay una exocrinopata generalizada. La afeccin es ms frecuentemente
observada en las glndulas salivales y lagrimales. Es la segunda enfermedad autoinmunitaria ms frecuente para rganos
no especficos. Los pacientes se quejan de resequedad de la
boca (xerostoma) y de los ojos (xeroftalma). La resequedad de los ojos y de la boca puede ocurrir de manera aislada
(sndrome sicca o sndrome de Sjgren primario), o como
un sndrome de Sjgren secundario relacionado con otra enfermedad autoinmunitaria, no especfica para rgano, con
mayor frecuencia artritis reumatoide. La biopsia de glndulas
salivales menores del labio inferior, que muestra infiltracin
linfoctica focal, se usa como un recurso diagnstico. En las
glndulas mayores, en particular las partidas, hay prdida
de cinos e infiltracin extensa de linfocitos. Esto puede dar
tumefaccin parotdea obvia. En casos de larga evolucin hay
riesgo de aparicin de linfoma maligno en la partida.
Tumores del epitelio de las glndulas salivales
Puntos clave
Las neoplasias de glndula salival epiteliales son un grupo complejo, en su mayor parte benigno.
El 80% de los tumores de glndula salival afectan a la
partida.
Los adenomas pleomrficos explican ms del 70% de
los tumores.
Hay una incidencia relativa ms alta de carcinomas en
glndulas menores.
La orofaringe
Infecciones de la orofaringe
La faringoamigdalitis y la amigdalitis se producen por infeccin. Streptococcus pyogenes es una causa frecuente de
faringoamigdalitis en nios, mientras que en adultos es ms
frecuente la infeccin por diversos virus. La infeccin estreptoccica puede preceder a fiebre reumtica o glomerulonefritis. La mononucleosis infecciosa, fiebre glandular, se produce
por virus de Epstein-Barr y es una causa de linfadenopata.
Puede llevar a una faringoamigdalitis en particular problemtica en adolescentes y adultos jvenes.
La difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae, es una
inflamacin aguda que afecta con mayor frecuencia la cavidad
bucal, el paladar blando y las amgdalas. En el pasado era una
enfermedad grave que causaba la muerte, pero los programas
de inmunizacin son en gran parte el origen de la incidencia
disminuida actual de difteria en muchas partes del mundo.
230
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Tumores de la orofaringe
Atresia
Tanto el esfago como la trquea se derivan del intestino anterior embrionario. Las anormalidades congnitas del esfago
y la trquea suelen estar relacionadas. Se reconocen quistes de duplicacin, los cuales se encuentran revestidos por
epitelio escamoso o respiratorio. Ms importante, la atresia
esofgica es una causa de disfagia neonatal, que depende
de falta de canalizacin (formacin de la luz) del esfago.
Esta malformacin suele relacionarse con la presencia de una
fstula traqueoesofgica y riesgo alto de neumona neonatal
por aspiracin (fig. 9-17).
EL ESFAGO
Estructura y funcin normales
El esfago, cuya longitud promedio es de 25 cm, es un tubo
muscular con origen bien definido a partir del cartlago cricoides. Su funcin es simple: conduce el alimento desde la
faringe hacia el estmago. Esta accin se refleja en su estructura. El revestimiento mucoso consta de epitelio plano
escamoso estratificado, mientras la submucosa subyacente
incluye abundantes glndulas mucinosas, las cuales lubrican
el revestimiento. La capa muscular es prominente; est dispuesta, en su mayor parte, como en el resto del intestino,
en capas circular interna y longitudinal externa. En la parte
proximal existen fibras de msculo estriado (voluntarias),
que contribuyen con el esfnter esofgico superior, lo que
permite el inicio voluntario de la deglucin. El llamado esfnter esofgico inferior corresponde en realidad al msculo
liso de la pared que acta bajo el control del sistema nervioso
autnomo para prevenir el reflujo del contenido gstrico.
No hay un esfnter inferior anatmico definido con claridad.
Debido en parte a esto, el extremo inferior del esfago est
menos bien definido que el superior.
Como consecuencia de la sencillez de su funcin, el esfago produce una gama relativamente limitada de sntomas
en presencia de enfermedad. El dolor de tipo ardoroso retrosternal, propio de la pirosis es un efecto del reflujo del
contenido gastroduodenal hacia el esfago. La disfagia es
un sntoma importante y a veces siniestro (vase Neoplasia,
pg. 233). La enfermedad esofgica tambin es una causa
importante de hematemesis (vmito de sangre).
Trquea
Esfago
Diafragma
Estmago
Acalasia
La palabra acalasia proviene del trmino griego que significa
falta de relajacin; esta es una buena descripcin de este
trastorno, el cual se caracteriza por relajacin inadecuada del
esfnter esofgico inferior funcional. El origen de la misma
es desconocido, y puede presentarse a cualquier edad, por lo
general con disfagia y regurgitacin de material alimentario
no digerido. La neumona por aspiracin es un problema
importante. En el estudio microscpico la enfermedad se
caracteriza por una reduccin del nmero de neuronas en
el plexo muscular (mientrico), el cual se localiza en la parte baja del esfago. En la enfermedad avanzada, la parte
proximal del esfago puede mostrar dilatacin, inflamacin
y ulceracin. Adems existe incremento del riesgo de carcinoma. Otras enfermedades que pueden llevar a prdida de
la motilidad de la parte inferior del esfago son: esclerosis
sistmica (fibrosis y atrofia musculares) y tripanosomiasis
sudamericana (enfermedad de Chagas, en la cual se observa
infeccin parasitaria directa de las neuronas mientricas).
EL ESFAGO
231
Hernia hiatal
Corresponde a una anormalidad adquirida definida como una
localizacin anormal de la unin esofagogstrica, y parte del
cardias gstrico se encuentra por encima del diafragma. En
el pasado se crea que se deba a un acortamiento congnito
del esfago, pero ahora se considera que se debe a una combinacin de la debilitacin del diafragma y a un aumento de
la presin intraabdominal. En consecuencia, se relaciona con la
dieta occidental, y en particular con la obesidad. En una anormalidad menos frecuente, que se puede observar en la hernia
paraesofgica o hernia hiatal rodante, parte del estmago
sobresale hacia el mediastino al lado del esfago (fig. 9-18).
(A)
(B)
Esfago
Unin esofagogstrica
Diafragma
Estmago
El principal efecto clnico de la hernia hiatal es la prdi- Figura 9-19. Vrices esofgicas. Venas esofgicas inferiores notoriamente
da del mecanismo del esfnter esofgico inferior, lo cual se dilatadas en un paciente que muri por los efectos de la cirrosis.
refleja en esofagitis por reflujo.
Divertculos
Las eventraciones anormales de la pared esofgica pueden
ocurrir por pulsin (incremento de la presin intraesofgica,
como puede suceder en la acalasia), o por traccin (desde
una neoplasia o un foco inflamatorio externo). Los divertculos pueden producir regurgitacin de alimento, o quedar
distendidos, o en ambos casos producir la disfagia.
Vrices
El drenaje venoso del esfago se efecta mediante una red
de venas que yacen en el tejido laxo de la adventicia. En el
extremo inferior, parte de la sangre drena desde este plexo
hacia el sistema venoso porta. En la hipertensin venosa portal (que se observa con mayor frecuencia en relacin con
cirrosis heptica), la presin retrgrada en este sistema puede llevar a dilatacin masiva de venas submucosas (vrices
esofgicas) (fig. 9-19). La posicin superficial de las vrices
hace que tengan propensin particular a rotura, a menudo
con hemorragia desastrosa.
232
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
individuos que presentan sntomas notorios, con reflujo probado, pueden no mostrar datos histolgicos de inflamacin.
El reflujo causa dao del epitelio escamoso superficial.
La prdida de clulas origina hiperplasia de las clulas basales compensadoras, y esto, junto con algo de exudacin de
clulas inflamatorias, constituye el cuadro histolgico de la
esofagitis por reflujo. La enfermedad ms grave lleva a complicaciones como ulceracin pptica esofgica y, en presencia
de enfermedad de larga evolucin, estrechez fibrosa esofgica; esta ltima ocurre en un trasfondo de ulceracin crnica.
El esfago de Barrett es otra consecuencia importante del
reflujo gastroesofgico (vase ms adelante).
Algunos individuos con enfermedad por reflujo de larga evolucin pueden presentar esta enfermedad que se caracteriza
por un cambio metaplsico en el epitelio esofgico desde
tipo escamoso estratificado hacia cilndrico (glandular) (fig.
9-20). La frecuencia de este cambio, que tambin se conoce
simplemente como esfago con epitelio cilndrico (CLO),
parece haberse incrementado durante los ltimos 30 aos. La
Los pacientes en quienes se identifica esfago de Barrett tienen incrementado el riesgo de presentar adenocarcinoma. Sin
embargo, este riesgo para cada caso individual es poco frecuente. No se ha demostrado que el seguimiento de todos los
individuos con esfago de Barrett (por medio de endoscopia
y biopsia mltiple) sea una medida costo-eficaz. A menudo,
el seguimiento se reserva para pacientes con enfermedad de
segmento largo, metaplasia intestinal, y en particular para
aquellos con displasia. La displasia de grado alto conlleva
EL ESFAGO
233
un riesgo muy elevado de progresin hacia enfermedad maligna invasiva, y puede ser un indicador para esofagectoma
profilctica.
Neoplasias esofgicas
Neoplasias benignas
Los tumores benignos del esfago son poco frecuentes. El epitelio en ocasiones da lugar a papilomas de clulas escamosas,
sin embargo, el tipo ms frecuente es de origen mesenquimatoso el leiomioma (tumor benigno de msculo liso).
Neoplasias malignas
Puntos clave
El carcinoma de clulas escamosas se relaciona con la
dieta y con tabaquismo, y muestra notoria variacin
geogrfica.
La incidencia del adenocarcinoma est aumentando, y
ocurre en su mayor parte en esfago de Barrett.
Ambos tipos de carcinoma tienen mal pronstico.
Casi todas las enfermedades malignas del esfago son de origen epitelial (fig. 9-21A). La presentacin clnica generalmente inicia con disfagia, la cual suele progresar con rapidez
hacia la incapacidad para deglutir lquidos. De los dos tipos
histolgicos principales, el carcinoma de clulas escamosas
(fig. 9-21B), se origina en el revestimiento escamoso del
esfago, mientras que el adenocarcinoma se relaciona en su
mayor parte con esfago de Barrett (fig. 9-21C), y en la actualidad es el tipo ms frecuente en el mundo occidental.
La incidencia del carcinoma escamoso del esfago muestra una amplia variacin geogrfica; los puntos de alerta epidemiolgicos son en particular mas prominentes alrededor
del mar Caspio y en algunas regiones de China. Existen casos
poco frecuentes que tienen un componente gentico definido,
el cual se relaciona con una hiperqueratosis palmar y plantar
caracterstica (tilosis). Otros casos pueden aparecer luego de la
ingestin de corrosivos, o como resultado de irritacin de larga evolucin de la mucosa en la acalasia. Desde el punto de
vista macroscpico, los carcinomas escamosos se presentan
como masas exofticas ulceradas e irregulares que ocluyen
la luz en parte o casi por completo. En el momento de su
presentacin, por lo general han invadido la capa muscular
esofgica y, en ausencia de una cobertura serosa, generalmente han infiltrado estructuras circunvecinas, y pueden haberse
diseminado hacia ganglios linfticos mediastnicos o supraclaviculares. El pronstico clnico es muy malo.
Los adenocarcinomas por lo general surgen en el esfago
de Barrett. Esta es una enfermedad de la sociedad occidental;
se relaciona con obesidad y con el reflujo esofgico. La incidencia de estos tumores ha aumentado de manera notoria
durante los 20 a 30 aos pasados (lo cual se refleja con la
prevalencia creciente de esfago de Barrett). Hasta ahora no
estn claras las razones de estos datos epidemiolgicos cambiantes. El aspecto macroscpico es similar al de los carcinomas escamosos, pero la mucosa circundante a menudo tiene
el aspecto aterciopelado de color rosado de la metaplasia de
234
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Superficie
Clulas
mucosas
Clulas del cuello
(proliferacin)
Hoyuelo
Clulas parietales
(cido)
Clulas principales
(pepsingeno)
Glndula
Clula endocrina
Anormalidades congnitas
EL ESTMAGO
Estructura y funcin normales
El estmago es una dilatacin del intestino que, a grandes
rasgos, tiene forma de la letra J, que funciona como un
reservorio del alimento ingerido, y controla la liberacin de
cantidades manejables hacia el duodeno, cuya capacidad es
mucho menor. El proceso de digestin tambin empieza en
el estmago con la secrecin de cido y de pepsingeno. El
llamado factor intrnseco necesario para la absorcin de vitamina B12 tambin se produce en el epitelio gstrico. Desde
los puntos de vista tanto macroscpico como histolgico, el
estmago se divide en tres regiones. El cardias es una regin
poco definida que yace justo por debajo de la unin esofagogstrica. Las criptas de la mucosa son relativamente simples
y contienen principalmente clulas secretoras de mucina.
La mucosa del cuerpo o del fondo ocupa la mayor parte
del revestimiento gstrico, el cual se extiende en direccin
distal hasta la incisura angular. Es en esta regin donde se
localizan grandes nmeros de clulas parietales (o llamadas
oxnticas) secretoras de cido, y clulas principales productoras de pepsingeno. La tercera regin importante, el antro,
Trastornos inflamatorios
Puntos clave
La gastritis aguda se relaciona con lesin por alcohol y
frmacos.
La gastritis crnica puede deberse a infeccin bacteriana, lesin por sustancias qumicas, o autoinmunidad.
EL ESTMAGO
La gastritis, en sus diversas presentaciones, es una considerable fuente de confusin para el estudiante, el clnico y el
patlogo. La clasificacin de la gastritis puede ser histolgica,
endoscpica, con base en la distribucin topogrfica en el
estmago, o dependiendo de su etiologa. Las terminologas
que se usan no siempre corresponden. De este modo, el aspecto endoscpico de la gastritis se correlaciona muy poco
con los aspectos en la biopsia. Se ha encontrado que los
cambios histolgicos y la distribucin topogrfica de la anormalidad son los mejores marcadores de la etiologa y, as, son
el fundamento de un mtodo racional para la clasificacin y,
finalmente, el tratamiento clnico.
En el pasado, las causas de la gastritis aguda se han entendido relativamente bien, pero slo durante los 10 a 20
aos pasados han quedado claras la causa y la patogenia de
la mayor parte de los casos de gastritis crnica.
235
con infiltracin del epitelio por neutrfilos, as como un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas en el estroma; este
patrn mixto a menudo se denomina gastritis crnica activa
(fig. 9-23). La lesin epitelial de larga evolucin, grave, puede
llevar a atrofia glandular. El epitelio tambin puede mostrar
una respuesta adaptativa denominada metaplasia intestinal
en la cual ocurre un cambio parcial o casi completo de la diferenciacin de las clulas epiteliales hacia el tipo del intestino
delgado. Esto beneficia al husped porque la mucosa intestinal
es resistente a la infeccin por H. pylori.
Gastritis aguda
Desde hace mucho tiempo, la inflamacin aguda de la mucosa
gstrica se ha relacionado con lesin por sustancias qumicas,
en particular por alcohol y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). En fecha ms reciente, se ha descrito otra forma de
gastritis aguda que ocurre en etapas tempranas de la infeccin
por Helicobacter pylori. La gastritis aguda puede ser subclnica,
o presentarse con dolor abdominal, vmitos, hemorragia, con
todos ellos o una combinacin de los anteriores. El aspecto macroscpico de la mucosa revela edema y congestin, y
puede haber erosin superficial de la mucosa (el sitio donde
se localiza la prdida de sangre). En el estudio histolgico
hay congestin capilar y escape de clulas sanguneas hacia la
lmina propia. En la gastritis erosiva hay prdida del epitelio
superficial. Este cuadro de gastritis hemorrgica erosiva es tpico de la lesin por sustancias qumicas. La gastritis aguda por
H. pylori se caracteriza por una respuesta de neutrfilos ms
prominente. A veces, otros microorganismos ms virulentos
(en particular los estreptococos) pueden causar una gastritis
purulenta grave que, por lo general, es mortal.
Gastritis crnica
El descubrimiento, generalmente atribuido a los australianos Warren y Marshall en 1983, de H. pylori ha cambiado
de manera radical los conceptos de gastritis crnica. En el
pasado se reconoca que un pequeo subgrupo de pacientes
con gastritis crnica presentaba un ataque autoinmunitario
contra la mucosa gstrica, pero casi siempre se atribuan a
agentes en la dieta, o endgenos (cido, bilis), vagos. Ahora
est claro que hay tres tipos principales: inducida por H.
pylori, autoinmunitaria, y qumica (reactiva); existen tambin
algunos casos excepcionales con causas poco comunes, y a
menudo presentan datos histolgicos caractersticos.
Gastritis crnica relacionada con Helicobacter
236
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
gastritis crnica. Este sndrome, que se denomina clnicamente como una gastritis crnica (que no suele mostrar actividad de los neutrfilos), afecta principalmente el cuerpo del
estmago. En casos de larga evolucin, la atrofia de la mucosa
es prominente y, por lo general, hay metaplasia intestinal
extensa. La anemia relacionada se explica por prdida de
clulas parietales gstricas, con deficiencia consiguiente del
factor intrnseco, lo cual repercute en una absorcin inadecuada de vitamina B12 en el leon terminal.
Gastritis qumica (reactiva)
H. pylori
Gastritis
MALToma
Helicobacter pylori es una bacteria espiral, mvil, microaerfila, que es negativa a la tincin de Gram mediante el anlisis
bacteriolgico convencional. Estos microorganismos se pueden
lcera
Adenocarcinoma
identificar en el estmago de individuos sanos, y cultivar a
gstrica
partir del mismo. En la sociedad occidental, la infeccin es ms
lcera
prevaleciente entre otros grupos de edad ms avanzada, mienduodenal
tras en pases en desarrollo, la infeccin se adquiere con mucha
frecuencia durante la infancia, y es casi universal entre los 40 Figura 9-25. Relaciones de Helicobacter pylori con enfermedad. El tamao
y 60 aos de edad. Una vez infectados, algunos individuos de la flecha indica a grandes rasgos la magnitud clnica de la relacin.
pueden eliminar el microorganismo, pero la mayora presenta MALToma = tumores linfoides relacionados con la mucosa.
EL ESTMAGO
237
Las
lceras crnicas muestran fuerte vnculo con gasltimo es til en estudios epidemiolgicos, pero tiene desventaja
tritis por Helicobacter.
por el hecho de que pueden detectarse anticuerpos circulan Las complicaciones son hemorragia, perforacin y estes aun despus de que se elimina la infeccin. La endoscopia
tenosis.
ofrece el diagnstico ms confiable. Cuando se colocan biopsias
de la mucosa sobre laminillas cubiertas de gel pueden realizarse
pruebas directas para actividad de ureasa. El examen histolgico
de cortes en los cuales se efectan tinciones especiales an es el La ulceracin pptica se define de esta forma porque slo ocurre
estndar, y permite tambin evaluar inflamacin, atrofia, as en superficies mucosas expuestas al efecto en potencia perjudicial del cido y la pepsina gstricos. Se observa (en orden
como metaplasia y displasia intestinales.
decreciente de frecuencia) en el duodeno, el estmago, la parte
distal del esfago y posteriormente a intervenciones quirrgicas,
Formas especiales de gastritis
en relacin con estomas de gastroenterostoma. Aunque el ataVale la pena notar algunos patrones poco comunes, pero bien
que por cido-pepsina es un prerrequisito para la enfermedad
reconocidos, de gastritis. La gastritis granulomatosa puede ob(en ausencia de cido no hay lcera es un lema consagrado),
servarse en el contexto de sarcoidosis y enfermedad de Crohn.
la patogenia precisa incluye la consideracin de varios factores,
Aun cuando estos dos diagnsticos deben considerarse cuando
entre ellos mecanismos de defensa de la mucosa, el metabolisse identifica inflamacin granulomatosa en una biopsia gstrimo de la prostaglandina, flujo sanguneo de la mucosa y, lo que
ca, un nmero importante de pacientes en estas circunstancias
es crucial, el efecto de la infeccin por H. pylori. La importancia
no muestran datos de enfermedad en otros sitios. No est
relativa de los diferentes mecanismos se ilustra bien al comparar
clara la causa de esta gastritis granulomatosa aislada.
las lceras ppticas gstrica y duodenal (vase ms adelante, y
En la gastritis linfoctica hay incremento del nmero de
el cuadro 9-1). Las lceras ppticas por lo general se consideran
linfocitos dentro del epitelio de la mucosa gstrica. Este papor separado en categoras aguda y crnica.
trn es similar al que se observa en la enfermedad celiaca
(pg. 245). De hecho, algunos casos se relacionan con dicha
enfermedad y algunos con infeccin por H. pylori, pero en lceras ppticas agudas
muchos no est clara la causa.
La erosin de la mucosa (prdida de continuidad del revestiLa gastritis eosinoflica se caracteriza por un infiltrado den- miento epitelial) es una caracterstica frecuente de la gastritis
so de eosinfilos en la pared del estmago. Se sospecha con aguda. Si el defecto es suficientemente grave como para pefirmeza una respuesta de hipersensibilidad a algn antgeno netrar la muscular de la mucosa y afectar la submucosa, esto
ingerido, pero no siempre se identifica una fuente especfica. se convierte, por definicin, en una lcera. Las lceras agudas
C uadro 9-1. Comparacin de caractersticas importantes de las lceras gstricas y duodenales crnicas
Tipo de lcera
Parmetro
Gstrica
Factor causal
Datos epidemiolgicos
Duodenal
Bajo normal
S (90% o ms)
Por lo general confinada al antro
cuerpo (pangastritis)
GU = lcera gstrica.
238
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
9-2
HISTORIA DE CASO
EL ESTMAGO
LCERAS PPTICAS
EN SITIOS POCO COMUNES
El paciente, un varn de 67 aos de edad, fue remitido
con un gastroenterlogo en 1980 para una evaluacin en
relacin con una reclamacin que el paciente estaba haciendo a un War Injuries Compensation Panel. El paciente
haba sido un prisionero de guerra en Birmania en 1945,
y desde entonces haba sufrido diarrea constante, siempre se haba sentido dbil, y estaba muy delgado y tena
peso por debajo del normal. Al obtener un interrogatorio
cuidadoso, el mdico descubri que en 1972 el paciente
haba sufrido una perforacin de la parte alta del yeyuno.
El examen anatomopatolgico del segmento resecado de
yeyuno en el momento de la operacin haba revelado
una lcera perforada en el intestino delgado, y algo de
atrofia de las vellosidades en la mucosa adyacente, pero
no se haba hecho un diagnstico especfico. Por tanto, el
mdico solicit que un patlogo gastrointestinal experto
revisara las laminillas de la reseccin.
En la revisin en 1980, el patlogo not varias lceras
en sacabocado relativamente limpias en el intestino delgado, que afectaban el espesor total de la pared, con destruccin completa de la cubierta muscular, tejido fibroso en la
base de la lcera, y muy poca inflamacin relacionada (fig.
9-27). Una de estas lceras estaba perforada. La mucosa
no ulcerada mostr algo de acortamiento y ampliacin de
las vellosidades, inflamacin leve de la lmina propia, pero
no linfocitos intraepiteliales. Este cuadro se confirm al
repetir la biopsia de intestino delgado (fig. 9-28A). Puesto
que las lceras tenan el aspecto tpico de lceras ppticas,
y la mucosa adyacente mostr dao inespecfico, el patlogo sugiri el diagnstico de sndrome de Zollinger-Ellison.
(En este sndrome, una neoplasia a menudo benigna y por
lo general presente en el pncreas, produce gastrina excesiva que estimula de manera notoria la produccin alta de
cido por el estmago. Este cido excesivo pasa hacia el
intestino delgado, donde puede causar anormalidades de
la mucosa y ulceracin pptica hasta partes avanzadas del
yeyuno.) Estudios de acidez gstrica revelaron concentra-
239
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Lectura adicional
Kingham JGC, Levison DA, Fairclaugh PD. Diarrhoea and
reversible enteropathy in Zollinger-Ellison syndrome.
Lancet 1981; 11: 610-612.
9-2
HISTORIA DE CASO
240
Puntos clave
La incidencia del carcinoma gstrico muestra notoria
variacin geogrfica.
La incidencia est disminuyendo en poblaciones occidentales.
El subtipo intestinal se relaciona con gastritis e infeccin por H. pylori crnicas.
El tipo difuso no muestra vnculo con gastritis.
Adenocarcinoma
EL ESTMAGO
241
Los carcinomas gstricos pueden clasificarse por su sitio de origen (p. ej., antrales, del fondo, o del cardias). El sitio topogrfico
del tumor carece de importancia pronostica, pero tiene una
considerable importancia en la epidemiologa de los tumores.
La disminucin general reciente en la incidencia de carcinoma
gstrico parece incluir principalmente tumores de la parte distal
del estmago, mientras que la incidencia de los cnceres de la
mucosa del cardias en realidad ha mostrado un incremento. Los
tumores del cardias parecen compartir las relaciones epidemiolgicas de los carcinomas que surgen en el esfago de Barrett.
Morfologa
242
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Causas y patogenia
Los adenocarcinomas intestinales suelen aparecer en un trasfondo de gastritis crnica acompaada de atrofia. En los adenocarcinomas esofgicos existe una relacin con metaplasia intestinal,
donde puede reconocerse un estado preinvasivo de displasia.
La gastritis crnica de todos los tipos muestra una relacin con
carcinoma pero, en vista de su frecuencia, en ltimas fechas la
atencin se ha enfocado considerablemente en la participacin
de H. pylori como un agente carcingeno potencial.
H. pylori no es directamente mutagnico, pero en algunos
pacientes la infeccin se ha relacionado con un decremento
de la produccin de cido. Esta hipoclorhidria permite la
proliferacin de otros microorganismos, algunos de los cuales
tienen la capacidad para generar compuestos mutagnicos
a partir de los nitratos de la dieta. El dao de DNA por
especies de oxgeno reactivas (generadas de manera directa
por H. pylori, y por neutrfilos y macrfagos inflamatorios)
es un factor importante, y pone tambin de relieve el efecto
protector mencionado anteriormente de los antioxidantes en
la dieta (pg. 240). La proliferacin aumentada de clulas
9-1
Como se mencion anteriormente, el adenocarcinoma del estmago depende hasta cierto grado del tipo de tumor (intestinal o difuso). Se han estudiado otros indicadores pronsticos
pero, al igual que en casi todas las enfermedades malignas de
EL ESTMAGO
243
Patogenia
los seres humanos, el estadio del tumor tiene la mayor importancia. En la sociedad occidental, la mayora de los pacientes se
presenta a un estadio de enfermedad avanzado cuando las clulas malignas han invadido a travs de la pared del estmago y
se han diseminado hacia ganglios linfticos locales y regionales,
o hacia el hgado, o hacia ambos. En Japn donde, debido a
una incidencia elevada de carcinomas existe un programa de
deteccin para carcinoma gstrico, la supervivencia despus
de la reseccin de cncer gstrico temprano (definido como
carcinoma que invade a una profundidad no mayor que la
submucosa del estmago) es mucho mejor que en la porcin
no latina de Amrica, o que en Europa.
Otras neoplasias gstricas
244
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
LOS INTESTINOS
Estructura y funcin normales
Intestino delgado
Es el principal sitio de digestin enzimtica y de absorcin
de nutrientes. En el duodeno, el contenido gstrico se mezcla con las secreciones biliares y pancreticas, y comienza el
proceso principal de digestin. La absorcin se realiza despus, en el yeyuno y el leon. La mucosa del intestino delgado proporciona una vasta rea para absorcin a travs de su
estructura vellosa. Las vellosidades en s estn cubiertas por
clulas especializadas en absorcin (enterocitos) que tienen
microvellosidades sobre su superficie luminal, lo que incrementa el rea de superficie. Los enterocitos producen enzimas
hidrolticas, como disacaridasas y peptidasas.
Otras clulas que se encuentran en la mucosa del intestino
delgado son:
Clulas madre epiteliales de las criptas intestinales: se
pueden dividir y diferenciar hacia todos los otros tipos
de clulas epiteliales.
Clulas endocrinas: producen diversas hormonas, como
enteroglucagon, colecistocinina, gastrina, motilina, secretina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), y serotonina
(5-hidroxitriptamina; 5-HT).
Clulas de Paneth: se encuentran en la base de las criptas, y contienen grnulos grandes y notorios con alto
contenido de lisosoma. Sus secreciones modulan la flora
intestinal.
Clulas productoras de mucina de las glndulas de Brunner: estas glndulas submucosas se encuentran principalmente en el duodeno, y producen moco y factor de crecimiento epidrmico (EGF). En consecuencia, se considera
que participan en la reparacin de la mucosa.
Clulas en la lmina propia, a saber, linfocitos, clulas
plasmticas, eosinfilos y clulas cebadas: ocupan espacio entre las criptas, linfticos, y capilares sanguneos
prominentes. Las clulas linfoides pertenecen al MALT.
En algunas partes del intestino las clulas linfoides se
encuentran agrupadas; esto es en particular notorio en
el leon terminal, donde forman placas de Peyer.
Intestino grueso
El intestino grueso consta del ciego, el colon ascendente, el
colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoides y
el recto. Sus funciones son:
almacenamiento y eliminacin de residuos de alimentos
mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrlitos
el intestino grueso es el principal sitio de degradacin bacteriana de carbohidratos complejos y otros nutrientes
La mucosa del intestino grueso difiere de la del intestino
delgado en los aspectos importantes siguientes:
la mucosa es plana y carece de vellosidades
contiene criptas rectas y revestidas de clulas caliciformes productoras de moco y de clulas especializadas en
absorcin
las clulas endocrinas y las clulas de Paneth son menos
numerosas; en circunstancias normales estas ltimas slo
se encuentran en la porcin derecha del colon, y en cantidades poco abundantes
la lmina propia es menos prominente y contiene muy
pocos ganglios linfticos; de este modo, la enfermedad
maligna confinada a la mucosa tiene un potencial metastsico muy limitado.
Es importante conocer el riego sanguneo de los intestinos,
dado que esto determina el sitio de dao isqumico y el
patrn del mismo, y es seguido tambin por los linfticos,
lo que determina las rutas de diseminacin de carcinoma.
La arteria mesentrica superior se encarga de irrigar todo el
intestino delgado salvo la primera mitad del duodeno. Esta
arteria tambin irriga el lado derecho del colon y casi todo
el colon transverso.
En el intestino delgado, las ramas terminales de la arteria
mesentrica superior son arterias terminales; existen pocas
anastomosis entre ellas. En el intestino grueso existen ciertas anastomosis distales y proximales entre todos los vasos
que producen la irrigacin. La arteria mesentrica inferior
se encarga de irrigar la parte distal del colon transverso, el
colon descendente, el colon sigmoides y la porcin superior
del recto. Las arterias rectales o hemorroidales media e inferior, ramas de las arterias iliaca interna y pudenda interna,
riegan el resto del recto. El drenaje venoso del intestino, salvo del conducto anal, se efecta mediante el sistema porta
hacia el hgado. sta es la razn por la cual las enfermedades
malignas gastrointestinales primarias presentan con frecuencia metstasis hepticas.
La inervacin simptica del intestino se origina en los
plexos celiaco y mesentrico. Los ganglios parasimpticos
yacen dentro de la pared intestinal, donde, junto con otras
neuronas, forman los plexos submucoso (de Meissner) y
muscular (de Auerbach). La estimulacin parasimptica aumenta la contraccin muscular, el riego sanguneo y la actividad secretora, mientras que la actividad simptica tiene el
efecto opuesto. Tambin existen receptores sensitivos en la
mucosa y la pared del intestino que se estimulan a cambios
del volumen y la composicin del contenido del intestino;
al liberar neurotransmisores como VIP, colecistocinina y
somatostatina, estos receptores producen respuestas motoras y secretoras.
LOS INTESTINOS
Trastornos congnitos
245
Atresia
La falta de desarrollo o de la canalizacin de parte del intestino se describe ms frecuentemente en el duodeno y el rea
anorrectal. La atresia duodenal muestra un fuerte vnculo
con trisoma 21 (sndrome de Down).
Malrotacin
La falta de descenso del ciego hacia la fosa iliaca derecha
puede llevar a que todo el intestino grueso se posicione en
el lado izquierdo de la cavidad abdominal.
Divertculos y duplicaciones
Los divertculos congnitos de la porcin alta del intestino
delgado pueden ser una fuente de crecimiento bacteriano
excesivo anormal, lo cual conlleva a malabsorcin (pg.
246). El divertculo de Meckel es un remanente vestigial
bien reconocido del conducto vitelointestinal embrionario, y
se encuentra fijo a la pared de la parte distal del leon. Puede
inflamarse e imitar una apendicitis aguda. En ocasiones, el
divertculo puede mostrar epitelio gstrico, o pancretico, o
ambos, de tipo ectpico, lo que puede producir ulceracin
pptica ileal.
Enfermedad de Hirschsprung
Se caracteriza por falta de clulas ganglionares normales en
el plexo mientrico de parte del intestino. Se debe a la falta
de migracin de neuroblastos primitivos hacia el intestino
en desarrollo. Por lo general hay afeccin de la parte distal
del intestino grueso, pero la anormalidad puede extenderse y
afectar todo el colon o incluso parte del intestino delgado. El
diagnstico puede realizarse en biopsias al demostrar la falta
de ganglios y la proliferacin no restringida relacionada de
los nervios productores de acetilcolinesterasa parasimpticos
en la mucosa.
Malabsorcin
Puede deberse a una gama de mecanismos:
ingestin inadecuada: debido a insuficiencia pancretica,
enfermedad hepatobiliar o posgastrectoma
dao intestinal: las causas incluyen enfermedad celiaca;
esprue tropical, malabsorcin posinfecciosa, enfermedad
de Crohn, enfermedad parasitaria, frmacos, enteritis
por radiacin, enfermedad de Whipple, linfoma, inmunodeficiencia, amiloidosis y reseccin intestinal
flora intestinal alterada (crecimiento bacteriano excesivo): diverticulosis yeyunal y presencia de asas ciegas
anormalidad bioqumica; las causas pueden ser abetalipoproteinemia; deficiencia de disacaridasa; malabsorcin
de aminocidos especficos (p. ej., enfermedad de Hartnup), y deficiencias de cido biliar
obstruccin linftica: linfangiectasia intestinal (congnita
o adquirida)
superficie de absorcin inadecuada: reseccin o derivacin intestinal
trastornos endocrinos: por ejemplo, sndrome carcinoide;
sndrome de Verner-Morrison (vipoma, debido a tumor
Enfermedad celiaca
Puntos clave
La enfermedad celiaca se produce por una respuesta
inmunitaria anormal a la gliadina del trigo.
El dao de clulas epiteliales lleva a atrofia de vellosidades del intestino delgado.
La enfermedad celiaca se relaciona con dermatitis herpetiforme y linfoma intestinal.
La enfermedad celiaca es la causa intestinal ms frecuente de
malabsorcin en el mundo occidental. Afecta a aproximadamente uno de cada 2 000 individuos en el Reino Unido, pero
a uno en 300 en el oeste de Irlanda. La enfermedad por lo general se presenta durante la lactancia o en etapas tempranas de
la niez, pero quiz slo se manifieste durante la vida adulta.
Se debe a una respuesta inmunitaria anormal, mediada por
clulas, determinada por mecanismos genticos, a la gliadina,
un derivado de la protena del trigo, gluten (de ah su nombre alternativo: neuropata por hipersensibilidad al gluten).
Existe una fuerte tendencia familiar, y relacin con HLA-B8.
La enfermedad cutnea, dermatitis herpetiforme, tambin se
relaciona con HLA-B8, y la mayora de quienes presentan esta
enfermedad de la piel parecieran tener enfermedad celiaca.
El diagnstico por lo general se sospecha en un nio que
no muestra crecimiento y desarrollo normales, y se incrementa
si las heces son voluminosas y de color claro, esto debido a
malabsorcin de grasa. Las pruebas serolgicas generalmente revelan anticuerpos contra gliadina, y endomisio, incluso
transglutaminasa hstica. Aun as, el diagnstico slo se puede
establecer especficamente en una biopsia de mucosa de la
parte distal del duodeno, o del yeyuno, que revela el cuadro
tpico de atrofia de las vellosidades e hiperplasia de criptas (fig.
9-33). Estos datos se relacionan con un aumento del nmero
de clulas plasmticas y linfocitos en la lmina propia, y de
linfocitos T citotxicos intraepiteliales. La confirmacin absoluta del diagnstico depende de la involucin de estos datos a
lo normal en una biopsia repetida luego de que el paciente ha
consumido una dieta sin gluten durante varias semanas.
La atrofia de las vellosidades se debe al dao de los enterocitos de superficie desencadenado por la reaccin inmunitaria a la gliadina. Esto da por resultado un incremento
notorio de la muerte celular entre los enterocitos, que se
compensa por aumento de la produccin de los mismos en
las criptas, de ah la hiperplasia de las criptas.
Los efectos inmediatos de la enfermedad celiaca son nutricin y desarrollo alterados debido a malabsorcin de grasas, protenas, carbohidratos y vitaminas. Los efectos a largo
plazo son un incremento del riesgo de linfoma de clulas T
del intestino delgado (linfoma de clulas T tipo enteropata).
Asimismo, parece existir aumento de la incidencia de algunos
otros tumores, por ejemplo, carcinoma del intestino delgado y del esfago. Tambin se observa con frecuencia atrofia
esplnica, cuya causa es incierta.
246
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Infecciones bacterianas
La infeccin bacteriana del tubo digestivo es una causa importante de enfermedad y muerte en todo el mundo. A menudo, la infeccin se adquiere al beber agua contaminada.
Clera
Se debe a infeccin por Vibrio cholerae, que produce una potente exotoxina que hace que los enterocitos secreten lquido
e iones de sodio en abundancia. Puede sobrevenir diarrea
acuosa abundante, con prdida devastadora de lquido, y
un resultado rpidamente mortal. La toxina se une a clulas
epiteliales, lo que origina incremento de la actividad de la
adenilato ciclasa, que da por resultado concentraciones altas
de AMP cclico en la mucosa intestinal. Los cambios histolgicos en la mucosa son mnimos.
Figura 9-33. A) Biopsia duodenal normal, que muestra vellosidades
bien formadas. B) En este caso de enfermedad celiaca, se ha perdido la
estructura de las vellosidades (atrofia subtotal de vellosidades). C) Hay
un complemento aumentado de linfocitos intraepiteliales (flechas).
Esprue tropical
Se pueden observar cambios idnticos, pero por lo general
menos graves, a los que se encuentran en la enfermedad celiaca. El esprue tropical es una forma de malabsorcin que
se encuentra en los trpicos y los subtrpicos, pero no en
frica. Generalmente se presenta con diarrea, prdida de
peso y anemia macroctica, la cual es debida a deficiencia
de cido flico o vitamina B12. No se debe a sensibilidad al
Salmonella
9-3
HISTORIA DE CASO
LOS INTESTINOS
247
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
El paciente, un varn de 45 aos de edad, se present con
sntomas inespecficos de malestar general, dolores vagos en
articulaciones, y prdida importante de peso. Un examen
fsico revel linfadenopata moderada generalizada, pero
ninguna otra anormalidad. Los resultados de pruebas de laboratorio bsicas estuvieron dentro de lmites normales. Una
biopsia de ganglio linftico no mostr evidencia de enfermedad maligna, pero revel un cuadro reactivo caracterizado
por la presencia de grandes nmeros de macrfagos con citoplasma eosinoflico prominente (fig. 9-34). Una coloracin
con cido perydico de Schiff (PAS), que colorea mucina,
carbohidratos y ciertos microorganismos, result positiva en
estos macrfagos. Con base en estos aspectos y en los datos
clnicos, se sugiri un diagnstico de enfermedad de Whipple
(una rara infeccin debida a Tropheryma whippelii). Dado
que el aspecto de los ganglios linfticos es inespecfico en esta
enfermedad, se decidi buscar confirmacin del diagnstico
al realizar una biopsia duodenal, que mostr acortamiento y
tumefaccin leves de las vellosidades, linfticos de la mucosa
dilatados y prominentes, y un infiltrado inflamatorio incrementado en la lmina propia que incluy grandes nmeros
de macrfagos de color rosado tumefactos (figs. 9-35 y 9-36),
lo que confirm el diagnstico de enfermedad de Whipple.
Se instituy de inmediato tratamiento con el antibitico de
amplio espectro tetraciclina, y en el transcurso de algunas semanas los sntomas haban desaparecido, el paciente mejor,
y haba empezado a aumentar de peso. Una biopsia duodenal
de seguimiento efectuada seis meses luego del inicio del periodo de terapia con tetraciclina revel mucosa casi normal
del intestino delgado (fig. 9-37).
Despus se perdi al paciente para seguimiento durante
ms de un ao, luego del cual se volvi a presentar con signos
inconfundibles de demencia. Una revaluacin del manejo realizada por el mdico suscit la posibilidad de que la demencia
tambin podra deberse a enfermedad de Whipple, puesto
que la tetraciclina no cruza la barrera hematoenceflica. Se
inici de inmediato tratamiento prolongado con trimetoprim,
y en el transcurso de algunas semanas los signos clnicos de
demencia haban desaparecido casi por completo.
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Los sntomas pueden relacionarse con las articulaciones, los ganglios linfticos, la piel, el cerebro o tubo
digestivo.
El estndar para el diagnstico es la biopsia de intestino delgado (duodenal).
Sin tratamiento, la enfermedad puede ser mortal, pero
muestra respuesta con facilidad a antibiticos de am-
9-3
HISTORIA DE CASO
248
sanguinolentas frecuentes, e hipersensibilidad sobre el colon y puede resultar mortal. El intestino delgado queda afectado
sigmoides. En este ltimo caso la sigmoidoscopia revela cam- de manera ms importante y muestra ulceracin.
bios macroscpicos y microscpicos muy similares a los de
la colitis ulcerosa (vase ms adelante).
Tuberculosis
Disentera bacilar
Es una infeccin aguda del intestino grueso que causa diarrea
dolorosa con sangre y moco en las heces. Shigella flexneri y
Shigella dysenteriae pueden producir patrones en la mucosa
muy similares a los que se observan en la colitis ulcerosa,
aunque Shigella sonnei, que es ms frecuente, produce una
enfermedad menos grave.
Colitis por Campylobacter
Campylobacter jejuni y Campylobacter coli son causas frecuentes de gastroenteritis y colitis grave. Los cambios histolgicos
en las biopsias rectal y del colon son inespecficos, y similares
a los que se observan en otras formas de colitis infecciosa.
Diarrea por Escherichia coli
LOS INTESTINOS
249
dades parasitarias importantes del intestino son por protozoarios, como amebiasis y esquistosomiasis.
La amebiasis afecta el intestino grueso, y se produce por
la infeccin por el protozoario Entamoeba histolytica. Es ms
prevaleciente en los trpicos que en climas templados. La
infeccin ocurre por la va fecal-oral. El microorganismo, que
se ingiere como quistes, pasa indemne por el estmago, y
finalmente llega al intestino grueso donde se disuelve la pared
del quiste, y libera amibas activas. stas invaden la mucosa
mediante liberacin de una enzima citoltica. Causan lceras
excavadas caractersticas en forma de matraz (reconocibles
en cortes), o pueden causar una colitis ms difusa. Es posible
reconocer los microorganismos en las heces o en los tejidos,
y a menudo contienen eritrocitos ingeridos.
La esquistosomiasis del intestino grueso generalmente se
debe a Schistosoma mansoni o S. japonicum, pero a veces a S.
Figura 9-38. Colitis seudomembranosa. La superficie de la mucosa del
haematobium. En el captulo 19 se presenta el ciclo de vida
colon muestra una seudomembrana fibrinosa que est brotando.
de los parsitos. Los cambios anatomopatolgicos en la esquistosomiasis se producen por la respuesta inflamatoria a la
Infecciones virales
presencia de huevos embebidos en la pared del intestino. Las
lesiones en el lado izquierdo del colon casi siempre se deben a
Causan la mayor parte de los casos de gastroenteritis agu- S. mansoni, mientras que las que se observan en el lado dereda en el Reino Unido. A menudo es imposible confirmar cho y en el apndice pueden originarse por S. haematobium.
el diagnstico mediante anlisis de laboratorio debido a la
insensibilidad relativa de las pruebas disponibles, y al hecho Enfermedad inflamatoria intestinal crnica idioptica
de que la exposicin a slo pequeas cantidades de virus
puede causar enfermedad. Los principales agentes causales Hay dos enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas
son parvovirus y virus estructurados redondos pequeos. principales, a saber, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
stos infectan el intestino delgado, daan enterocitos, y cau- En el cuadro 9-2 se resumen y contrastan sus caractersticas
san atrofia leve de las vellosidades, hiperplasia de criptas e principales. Es muy importante recordar que antes de hacer
inflamacin de la lmina propia.
un diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal idiopEl intestino delgado en ocasiones queda infectado por tica, deben excluirse causas infecciosas de inflamacin.
citomegalovirus, que puede causar una colitis hemorrgica
aguda. Puede ocurrir de novo o complicar a la colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn
El virus puede reconocerse debido a las inclusiones intrace- Es ms frecuente en mujeres que en varones, y por lo general
lulares grandes que producen en clulas de la mucosa, tanto se presenta en el grupo de 20 a 60 aos de edad. Afecta ms
epiteliales como endoteliales.
a menudo el leon terminal, pero tambin puede afectar el
Algunos pacientes con sida (especialmente en frica) intestino grueso, solo o junto con el intestino delgado. Con
muestran malabsorcin y alteraciones nutricionales graves. menor frecuencia, la enfermedad puede afectar otras partes
A veces, los sntomas parecen deberse de manera directa a del intestino desde la boca hasta el ano, y dar lugar a lesiones
los efectos del VIH, aunque a menudo puede identificarse cutneas discontinuas. El aspecto macroscpico del intestino
una infeccin intestinal oportunista superpuesta, como las vara de acuerdo con la etapa de la enfermedad. La lesin
que se deben a protozoarios Coccidia (criptosporidiosis) o inicial es tumefaccin de la mucosa debido a edema submuMycobacterium avium intracellulare.
coso. Esto oscurece los pliegues transversales normales de la
mucosa. En estas circunstancias aparecen lceras superficiales
Enfermedades micticas y por Chlamydia
pequeas (aftosas). stas a su vez se hacen ms profundas, lo
(vase tambin el cap.19)
que da lugar a fisuras. En la forma ms crnica, establecida,
Las micosis del tubo digestivo son raras, pero se estn obser- de la enfermedad, la mucosa muestra un modelo distintivo
vando cada vez ms en sujetos con alteraciones inmunitarias. en guijarro debido a que la mucosa hinchada y edematosa
En esas circunstancias, normalmente suelen encontrarse fico- se divide en segmentos por lceras profundas que producen
micetos no patgenos. El linfogranuloma venreo es una infec- fisuras. La pared del intestino en esta etapa est engrosada
cin venrea causada por serotipos especficos de Chlamydia debido a una combinacin de edema, inflamacin y fibrosis
trachomatis. Por lo general se observa en mujeres, y puede que puede llevar a formacin de estrechez. Los ganglios linfcausar estrecheces rectales debido a diseminacin hacia el rec- ticos regionales generalmente estn agrandados. El hecho de
to por medio de linfticos. El cuadro histolgico se caracteriza que estas reas estn separadas por segmentos cuyo aspecto
macroscpico es normal es caracterstico de la afeccin del
por granulomas e inflamacin crnica inespecfica.
intestino por enfermedad de Crohn. Estas reas enfermas,
separadas, de intestino, se denominan lesiones salteadas.
Infeccin parasitaria (vase tambin el cap.19)
Los segmentos engrosados de la pared del intestino pueden
La giardiasis ya se mencion en relacin con malabsorcin, llevar a estrechamiento de la luz con obstruccin parcial
y la criptosporidiosis en relacin con el sida. Otras enferme- (fig. 9-39).
250
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
C uadro 9-2. Comparacin de las principales caractersticas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
Rasgo
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Caractersticas
Presentacin
Diarrea sanguinolenta
Sitios
Inflamacin
Complicaciones
Malabsorcin
Formacin de fstula
Lesiones anales
Enfermedad maligna (leve de la incidencia
de adenocarcinoma)
Amiloidosis
Perforacin
Prdida de sangre
Alteraciones de electrlitos
Dilatacin txica
Enfermedad maligna ( de la incidencia de adenocarcinoma en la colitis extensa)
Complicaciones fuera del colon:
a) piel: pigmentacin, eritema nodoso
b) hgado: colangitis esclerosante
c) ojo: iritis, uvetis
d) articulaciones: espondilitis anquilosante, artritis
LOS INTESTINOS
251
Colitis ulcerosa
252
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
tolgicas entre ambas enfermedades sugieren que probablemente tienen causas distintas, aunque con cierta frecuencia
se observan casos de superposicin de datos clnicos y anatomopatolgicos. La naturaleza granulomatosa de la enfermedad de Crohn ha llevado a extensas investigaciones de una
bacteria causal, en particular una micobacteria, pero hasta
ahora no se ha identificado un probable agente causal convincente. El tabaquismo parece predisponer a enfermedad
de Crohn. En la colitis ulcerosa, los posibles factores causales
son estrs, y causas infecciosas e inmunitarias. Se sugiere que
algn tipo de infeccin puede desencadenar una respuesta
autoinmunitaria inapropiada que lleva a la destruccin de la
mucosa del colon. Los esteroides y los antiinflamatorios por
lo general son eficaces en la colitis ulcerosa, lo que sugiere
que una activacin inmunitaria puede ser importante. El tabaquismo parece proteger contra colitis ulcerosa.
Isquemia aguda
Un decremento crucial repentino del riego sanguneo hacia
los intestinos amenaza la viabilidad del intestino y la vida del
La evolucin natural de la colitis ulcerosa es muy variable; nmeros pequeos de pacientes requieren intervencin
quirrgica temprana, y nmeros pequeos tienen enfermedad activa que persiste a pesar de tratamiento mdico, pero
la mayora de los enfermos por lo general est razonablemente bien controlada por medio de tratamiento mdico,
aun cuando sufre recadas ocasionales. La colitis extensa de
larga evolucin, esto es, colitis de ms de 10 aos de evolucin y que se extiende desde el recto hasta al menos el
ngulo heptico, se relaciona con gran incremento del riesgo
de carcinoma del recto o el colon. Se cree que la aparicin de
carcinoma en la colitis ulcerosa por lo general va precedida
por una fase no invasiva en la cual las clulas epiteliales de la
mucosa muestran grados variables de displasia. En pacientes
que han tenido colitis extensa durante ms de 10 aos se
sugiere colonoscopia regular con biopsia a fin de intentar
diagnosticar lesiones neoplsicas preinvasivas. Las biopsias
repetidas que muestran displasia de grado alto incluso sin
invasin se consideran una indicacin para colectoma.
Se desconoce la causa tanto de la colitis ulcerosa como de
la enfermedad de Crohn. Ambas muestran una tendencia familiar, y varios genes de los cuales probablemente dependen
se encuentran en investigacin. Las mutaciones en CARD15
(NOD2) parecen explicar 10 a 15% de los pacientes con Figura 9-44. Coloracin oscura de intestino delgado isqumico extirpado
enfermedad de Crohn. Las diferencias clnicas y anatomopa- de una hernia inguinal.
LOS INTESTINOS
253
Enfermedad diverticular
Los divertculos intestinales no congnitos son eventraciones anormales de la mucosa, que a menudo se extienden a
travs de la pared del intestino y alcanzan la grasa mesentrica o subserosa (fig. 9-45). Esos divertculos (denominada enfermedad diverticular) son frecuentes en el colon, y
particularmente en el sigmoides. Los divertculos ocurren
cerca de las cintillas longitudinales del colon en los puntos
de penetracin de vasos sanguneos. Hay notoria hipertrofia
muscular, y la mucosa puede mostrar un modelo complejo
de pliegues. La enfermedad diverticular es una enfermedad
propia de la edad avanzada, y se relaciona con aumento
de la presin intraluminal probablemente como resultado de
una dieta con poca fibra. Hay dolor tipo clico en la parte
254
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
tumor intramural, o algo tan simple como un foco de hiperplasia linfoide. Esto ltimo generalmente es el caso en la
intususcepcin ileoclica, el tipo que se observa con mayor
frecuencia en la prctica clnica.
Se cree que casi todos los carcinomas colorrectales (si no es Los cnceres del intestino grueso figuran entre las neoplasias
que todos) aparecen en adenomas preexistentes. La evidencia ms frecuentes en la sociedad occidental. Hay un fuerte enlace con el estilo de vida en pases desarrollados, que se conde esto puede resumirse como sigue:
firma en estudios de migrantes. La dieta queda fuertemente
los adenomas y los carcinomas comparten la misma dise- implicada, en particular una con alto contenido de grasa y
minacin epidemiolgica en las poblaciones del mundo poca fibra. Se cree que las vitaminas antioxidantes (A, D, E)
(y la misma diseminacin topogrfica en el colon)
son protectoras. La dieta tiene un efecto importante sobre el
los pacientes con cncer colorrectal tienen incidencia tiempo de trnsito por el intestino, y en la modificacin de
ms alta de adenomas que los testigos no afectados
la flora residente. Las dietas con alto contenido de grasa auel riesgo de carcinoma muestra notorio incremento en mentan el contenido de cido biliar de las heces, y favorecen
pacientes que tienen nmeros ms altos de plipos ade- el crecimiento de especies de clostridios que tienen la capanomatosos (p. ej., poliposis adenomatosa familiar)
cidad para generar compuestos carcinognicos a partir de los
LOS INTESTINOS
255
de que los cnceres en el lado derecho se estn haciendo relativamente ms frecuentes. Hay subtipos macroscpicos separados
que muestran predileccin por diferentes regiones del intestino.
De este modo, los tumores rectales generalmente se observan
como placas elevadas y ulceradas, mientras que los cnceres
en el colon sigmoide, descendente y transverso se presentan
ms a menudo como una constriccin en anillo servilletero
infiltrada de tipo circunferencial (fig. 9-47). Los carcinomas del
hemicolon derecho aparecen de manera caracterstica como
masas polipoides que crecen hacia la luz espaciosa de esta parte
del intestino. Estas caractersticas macroscpicas fundamentan
diferentes modos de presentacin; los tumores rectales a menudo se presentan con sangrado fresco; las lesiones constrictivas
anulares como obstruccin, y los tumores de la parte derecha
del colon como una anemia insidiosa.
En el estudio al microscopio, casi todos los carcinomas
colorrectales son adenocarcinomas moderadamente diferenciados (fig. 9-48). Algunos producen grandes cantidades
de mucina. Con mucho el parmetro anatomopatolgico de
mayor importancia en la prctica clnica es la estadificacin
del tumor en un espcimen de reseccin quirrgica al usar
el sistema de Dukes (fig. 9-49) o, cada vez ms, el sistema
TNM, que tiene la ventaja de subdividir a los tumores en
256
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
EL ANO
257
EL APNDICE
Es una estrecha eventracin vestigial del ciego, sin utilidad
fisiolgica importante, pero que tiene mucha importancia
como un foco de sepsis intraabdominal; es una causa importante del abdomen agudo quirrgico. Es un sitio ocasional
de neoplasia primaria.
Apendicitis aguda
Si bien esta enfermedad es en extremo frecuente, en particular
durante el segundo y tercer decenios de la vida, su causa se
entiende poco. A menudo se cree que se debe a obstruccin de
la luz, ya sea por heces duras impactadas (un fecalito), por
gusanos Enterobius o por hiperplasia reactiva del tejido linfoide
en la pared del apndice. Sin embargo, en muchos casos de
apendicitis aguda indudable no hay obstruccin evidente. El
cambio morfolgico ms temprano es ulceracin de la mucosa,
lo que quiz refleja incremento de la presin intraluminal. El
infiltrado inflamatorio se disemina rpidamente a travs de
la pared (apendicitis aguda supurativa), lo que origina una
peritonitis localizada (fig. 9-50). Los vasos sanguneos dentro
del apndice quedan trombosados, lo que lleva a necrosis isqumica de la pared (apendicitis gangrenosa). Sin tratamiento,
el apndice es susceptible entonces a rotura espontnea, con
peritonitis diseminada consiguiente. Esta enfermedad puede
causar la muerte con rapidez por septicemia. Otras complicaciones son una masa inflamatoria localizada en la fosa iliaca
derecha (absceso del apndice), absceso subfrnico y (por diseminacin en la sangre portal) absceso heptico.
Las causas menos frecuentes de inflamacin del apndice
son enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis y
afeccin en la infeccin por Yersinia pseudotuberculosis.
EL ANO
El conducto anal es una invaginacin ectodrmica que tpicamente mide 4 cm de largo. Est revestido por epitelio
escamoso estratificado, y se contina externamente con la
piel en el margen externo del ano, e internamente con el
recto en la lnea dentada (pectnea).
El ano es susceptible a varias enfermedades, entre ellas
fstulas y fisuras. Suele quedar afectado en la enfermedad de
Crohn. Las enfermedades cutneas (p. ej., dermatitis, psoriasis, etctera) tambin pueden afectar el conducto anal y
la piel perianal.
Hemorroides
Son almohadillas vasculares notorias que se extienden sobre
la unin anorrectal. En relacin con presin intramural alta,
pueden hacerse anormalmente prominentes y congestionadas,
e incluso pueden mostrar prolapso y ulcerarse. El sangrado de
hemorroides es frecuente. La presencia de estas lesiones no
excluye alguna otra enfermedad ms importante puesto que
con cierta frecuencia se relacionan con neoplasias o fisuras
anales.
Prolapso rectal
El abultamiento de la parte de la pared del recto hacia el
conducto anal se observa con mayor frecuencia en mujeres.
Si solamente la mucosa se encuentra afectada, la presenta-
258
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
cin puede ser como una lcera rectal solitaria que puede Peritonitis
identificarse en la biopsia por un modelo caracterstico de
hiperplasia y congestin de criptas, fibrosis y muscularizacin Este trmino normalmente se usa para describir inflamacin
de la lmina propia. Estas lesiones pueden imitar de manera aguda del peritoneo. La mayor parte de los casos se debe a
perforacin de una vscera (p. ej., lcera pptica perforada) o
estrecha lceras malignas al realizar la evaluacin clnica.
extensin de la inflamacin desde inflamacin transmural del
intestino (apendicitis, infarto intestinal, diverticulitis). Con
Neoplasias anales
frecuencia, la peritonitis est diseminada de manera difusa
El carcinoma escamoso es la neoplasia anal ms frecuente en gran parte de la cavidad peritoneal, pero puede quedar
e importante. Esta enfermedad muestra una fuerte relacin localizada (como en un absceso apendicular, subfrnico o diepidemiolgica con infeccin por virus del papiloma huma- verticular). La llamada peritonitis bacteriana primaria (esto es,
no (HPV) y en especial (como en el carcinoma del cuello no relacionada con enfermedad visceral subyacente) es rara.
uterino) con HPV tipos 16 y 18. La enfermedad preinvasiva
puede identificarse como neoplasia intraepitelial anal (AIN), Neoplasias peritoneales
a menudo en verrugas anales (condilomas). Con frecuencia
El peritoneo es un sitio frecuente de propagacin secundaria
mucho menor el ano puede ser el sitio primario de un mede neoplasias, a menudo por diseminacin directa de clulas
lanoma maligno.
neoplsicas desde rganos subyacentes (estmago, colon, pncreas, ovarios). Esto puede dar lugar a acumulacin de lquido
(ascitis). En ocasiones las clulas tumorales pueden parecer
migrar a travs de la cavidad peritoneal, lo que forma depsiEL PERITONEO
tos secundarios separados en otros rganos. El mejor ejemplo
Es una membrana serosa revestida por clulas mesoteliales. de esto es el tumor de Krukenberg, que comprende la proAl igual que la pleura y el pericardio, tiene una capa parietal pagacin de adenocarcinoma gstrico de tipo difuso hacia los
que reviste la pared del abdomen, y una capa visceral que ovarios. El mesotelioma maligno primario puede aparecer en
cubre los rganos (principalmente el intestino) que sobresa- el peritoneo. Al igual que el mesotelioma pleural, que es ms
frecuente, hay un fuerte enlace con exposicin a asbesto.
len hacia la cavidad abdominal.
9-2
PREDISPOSICIN FAMILIAR
CNCER COLORRECTAL
HACIA
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que los cnceres del intestino grueso afectan a varios miembros en algunas
familias. Esto queda de manifiesto con mayor claridad en
la poliposis adenomatosa familiar (FAP), una enfermedad
en la cual se forman muchos plipos adenomatosos desde
la niez. En individuos afectados no tratados, el carcinoma
es inevitable hacia alrededor de los 40 aos de edad. La
FAP es fcilmente reconocible en los afectados debido a
su fenotipo obvio. Aun cuando los plipos adenomatosos
son el dato clnico que define a la FAP, hay varias otras
anormalidades relacionadas, incluso tumores desmoides del
abdomen, osteomas y anormalidades retinianas. Estudios de
familias mostraron que la herencia fue con claridad del tipo
autosmico dominante, con un alto grado de penetrancia.
El gen del cual depende la enfermedad (llamado poliposis
adenomatosa del colon, APC) finalmente fue mapeado hacia un locus en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21). Se
han identificado mutaciones del APC en regiones variables
de este gen grande, y hay correlacin significativa entre el
sitio de mutacin y el fenotipo familiar. Algunas mutaciones se relacionan con nmeros en particular grandes de
adenomas, mientras que otras lo hacen con algunas de las
manifestaciones extraintestinales que a veces se observan
en la FAP (p. ej., tumores desmoides abdominales).
LECTURAS ADICIONALES
259
Durante los ltimos aos se ha definido otro tipo importante de cncer colorrectal hereditario, el llamado cncer
colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC). Este tipo se
identific al estudiar a familias en las cuales haba incidencia
excesiva de enfermedades malignas del intestino grueso,
que ocurran en particular a una edad relativamente joven.
Estas familias inicialmente se definieron en clnica mediante
los criterios de msterdam:
tres o ms familiares con cncer colorrectal, uno de los
cuales es un familiar de primer grado de los otros
al menos dos generaciones afectadas
por lo menos un caso diagnosticado antes de los 50
aos de edad
Se not que esas familias manifestaron algunas caractersticas poco comunes. Algunas mostraron incidencia excesiva de ciertos tumores fuera del colon (p. ej., carcinomas
endometrial, ovrico o gstrico). Los tumores del colon en
s tienen ciertas caractersticas definibles en pacientes con
HNPCC. Tienden a aparecer en la parte proximal (derecha) del colon, y a secretar ms moco que la mayor parte
de los tumores del colon. Tumores individuales tambin
tienen mejor pronstico que los cnceres espordicos. Desde el punto de vista biolgico, estas neoplasias tambin Lectura adicional
difieren de lo habitual por cuanto tienen una incidencia
baja de mutaciones de APC, ras y p53. Se caracterizan por Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. The colorectal adenoma-carcinoma sequence. Br J Surg 2002; 89: 845-860.
una anormalidad particular definida por variabilidad en las
RESUMEN
10
Hgado
Vescula biliar
Pncreas
260
273
274
HGADO
Estructura normal
Puntos clave
El hgado es un rgano grande con actividad metablica
que participa en la homeostasis y la destoxificacin.
El tipo de clula predominante es el hepatocito.
Los hepatocitos pueden ser lesionados por diferentes
fenmenos adversos, pero su capacidad de regeneracin
es notable.
El hgado es un rgano multifuncional, fundamental, con importantes funciones en la sntesis de protenas plasmticas, la
destoxificacin y la excrecin de sustancias exgenas y endgenas, potencialmente txicas, y en la digestin y absorcin
por medio de la secrecin de bilis. Recibe un doble riego
sanguneo de la arteria heptica y la vena porta, y drena a
travs de los sinusoidales, por las venas hepticas hacia la cava
inferior. El sistema venoso porta lleva sangre del intestino,
de modo que todo lo que se absorbe en el intestino pasa por
el hgado antes de entrar a la circulacin sistmica. Las fallas
de esta funcin de guardin metablico determinan, en caso
de enfermedad heptica, importantes sntomas clnicos. La
bilis pasa de los canalculos que se forman entre dos clulas
hepticas a los conductos biliares, en direccin opuesta al
flujo sanguneo. La llamada trada portal, incrustada en tejido
conectivo laxo, est formada por tres estructuras: arteriola
heptica, vnula porta y conducto biliar; es uno de los puntos
de referencia clave de la estructura microscpica del hgado.
La frontera entre el tracto portal (el tejido conectivo fibrovascular y la trada portal) y los hepatocitos adyacentes se llama
placa limitante. El rbol portal intraheptico parte del hgado
en desarrollo que lo rodea, proceso que involucra un control
complejo de la proliferacin y la migracin celulares, y la
Resumen
Lecturas adicionales
278
279
HGADO
261
Tracto portal
Flujo de sangre
Arteria heptica
Conducto biliar
Vena porta
Vena central
(vnula heptica)
(A)
(B)
Vasos terminales
Vnula porta
Arteriola heptica
Conducto biliar
3
2
1
1
Vena
heptica
1
Tracto portal
Vena heptica
262
Clula de Kupffer
Hepatocito
Luz
sinusoidal
Espacio
de Disse
Fenestraciones
Encefalopata
Ictericia
Albmina
Bilirrubina
Transaminasas
Fosfatasa
alcalina
Hedor heptico
Circulacin
hiperdinmica
Nevos arneos
(telangiectasias)
Ginecomastia
Sndrome
hepatopulmonar
Sndrome
hepatorrenal
Ascitis
Eritema
palmar
Atrofia
testicular
-Glutamil
Tambin est alta en trastornos colestticos
transpeptidasa Enzima inducida por etanol
Marcador sustituto de abuso de alcohol
Tiempo de
protrombina
Equimosis
Edema
HGADO
A pesar de las muchas causas de las enfermedades del hgado, las respuestas del rgano a las lesiones son ms bien limitadas. En ciertas situaciones, la lesin se manifiesta como una
acumulacin de lpidos en los hepatocitos, tema fundamental
en la hepatopata alcohlica y en la lesin heptica relacionada con el llamado sndrome metablico (diabetes tipo II,
hipertensin, obesidad), es decir, las enfermedades con hgado
graso. En muchos trastornos, la lesin de las clulas hepticas
por necrosis o apoptosis es irreversible (pgs. 52 y 53). La
inflamacin es frecuente, particularmente en enfermedades
crnicas. El tipo de clula inflamatoria que predomina es el
linfocito T, que puede ser clave en la apoptosis de las clulas
hepticas. Como respuesta a la prdida de clulas hepticas,
se produce una regeneracin de las clulas epiteliales sobrevivientes, segn se dijo antes. En ciertas situaciones es posible
que se produzca una necrosis masiva de clulas hepticas, en la
cual se pierde casi todo el parnquima; en esas circunstancias
podra no quedar suficiente masa crtica de clulas sobrevivientes como para volver a poblar el hgado. En caso de lesin e
inflamacin persistentes se estimula un proceso de reparacin
que implica a las clulas estrelladas hepticas, que conlleva
fibrosis; se describe en detalle en el captulo 4.
Hepatitis viral
Casi todas las formas de hepatitis viral de importancia clnica
se deben a un grupo dispar de virus conocidos como virus de la
hepatitis (A, B, C, D, o delta, y E), adems de otros, incluidos el
virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la rubola y
arbovirus (causa de la fiebre amarilla), que en ocasiones provocan disfuncin heptica. Por comodidad, el trmino de hepatitis
se utiliza para referirse a lesiones difusas del hgado, aunque
263
264
C*
D*
E*
Diseminacin
del virus
RNA
Fecal-oral
DNA
Productos de la
sangre; transmisin
sexual; drogas por va
intravenosa; madre
a hijo
RNA
Productos de la
sangre; drogas por va
intravenosa; espordica
Probablemente igual
que para la hepatitis
B
RNA
Fecal-oral
Periodo de
incubacin
15 a 40 das
50 a 180 das
40 a 75 das
Patogenia
Citoptica
directa
? Inmunitaria
Efectos sinrgicos
virus de hepatitis B
? Directa
Cronicidad
No
No
Distribucin
geogrfica
Todo el
mundo
Todo el mundo
Todo el mundo
Predominantemente
Asia
Diagnstico
IgM contra
virus
Anticuerpos contra
HCV; RNA de HCV
detectado mediante
reaccin en cadena de
polimerasa
Protena en ncleos
de hepatocitos
Anticuerpo contra
virus de la hepatitis E
Figura 10-5. Necrosis de clula heptica en la hepatitis. A) Cuerpo acidfilo (apopttico) (flecha), el hepatocito muerto, rodeado de linfocitos. B) Necrosis
masiva con algunos hepatocitos restantes. Las estructuras de conductillos observadas aqu representan un intento de regeneracin.
HGADO
265
bioqumicos e inmunitarios, as como las caractersticas morfolgicas, se superponen, pero no son intercambiables. En otras
palabras, cada caso de hepatitis crnica debe considerarse como
un sndrome, y la tarea del clnico investigador es diferenciar,
tanto como sea posible, cada uno de estos componentes. Por
ejemplo, en clnica puede haber signos de enfermedad heptica
y el estudio inmunolgico revelar evidencias de autoinmunidad, pero esto no indica que haya cirrosis. Una biopsia puede
mostrar que hay cirrosis, pero no necesariamente explica la
enfermedad subyacente, etctera. Por tanto, conviene subrayar que el diagnstico de hepatitis crnica en la biopsia es una
declaracin morfolgica, y para la mayora de los pacientes ser
necesaria una investigacin clnica, con imgenes, y serologa
adicional, para establecer la causa (cuadro 10-4).
Se han hecho varios intentos para calificar en el estudio
histolgico la gravedad de la enfermedad heptica observada en la biopsia. Cada mtodo tiene ventajas y desventajas,
pero es conveniente hacer referencia a la magnitud de la
destruccin celular y la de la fibrosis, factores ambos que
contribuyen al pronstico e informan acerca de los beneficios
de la intervencin teraputica.
Causa
Datos clnicos
Datos bioqumicos
Datos inmunolgicos
Autoinmunitaria
F>M
Mximos a los 15 a 20
y 40 a 45 aos de edad
Otras enfermedades
autoinmunitarias
Hepatitis B
M>F
Cualquier edad
Enfermedad ms grave
si hay virus de la
hepatitis D
Presencia de antgenos
HBe y HBs
Hepatitis C
Cualquier edad
A menudo por
transfusin, contacto
homosexual o abuso
de drogas
Anticuerpos anti-HCV
Presencia de RNA de
HCV
Metildopa; isoniazida
A menudo hay
autoanticuerpos
Deficiencia de
1-antitripsina
Presentacin durante
etapas tardas de la
niez/adulto joven
Puede haber enfisema
Defectos de la secrecin de 1-antitripsina
El fenotipo homocigoto ZZ causa la
enfermedad
Enfermedad de
Wilson
Ceruloplasmina
srica baja
266
Enfermedad
Datos clnicos
Datos bioqumicos
Datos inmunolgicos
Biopsia
Otros
Cirrosis biliar
primaria
F > M, 9:1
Picazn
Xantelasma
Fosfatasa alcalina
muy alta
Granulomas;
destruccin de
conductos biliares
de pequeo calibre;
inflamacin crnica
Cirrosis
M > F3:
Dos terceras
partes tienen
colitis ulcerosa
Fosfatasa alcalina
muy alta
Anticuerpos contra
antgenos citoplsmicos de neutrfilos
(ANCA)
Obliteracin fibrosa
de conductos de mayor calibre; inflamacin crnica
Riesgo de
colangiocarcinoma
Obstruccin
(secundaria)
Cualquier edad
Clculos biliares
Tumores
Parsitos
Fosfatasa alcalina
alta; bilirrubina
muy alta
Riesgo de
infeccin
ascendente
Se observa destruccin de los conductos biliares por mecanismos inmunitarios; los daos de los hepatocitos y la fibrosis lidades en las pruebas de la funcin heptica o la presencia
subsiguiente, combinada con la regeneracin de los hepato- de anticuerpos antimitocondriales, si se dispone de muestras
de sangre para la prctica de anlisis clnicos.
citos, dan lugar a fibrosis.
Cirrosis biliar primaria
HGADO
267
Hepatitis alcohlica
Los hepatocitos pierden el control osmtico y se tornan
globosos e hidrpicos; algunas clulas muestran necrosis y
desencadenan una respuesta focal de neutrfilos (necrosis
focal). El citoesqueleto de las clulas se daa, de manera
que se hacen visibles agregados de filamentos intermedios de
prequeratina como hialino de Mallory (fig. 10-10). Aunque
es inespecfico, ste resulta un indicio diagnstico til.
El alcohol es una de las causas ms frecuentes de las enfermedades hepticas en pases desarrollados; puede producir
una lesin reversible aguda (esteatosis o cambio adiposo) o
cambios irreversibles caracterizados por muerte de los hepatocitos y fibrosis (hepatitis y cirrosis alcohlicas).
Patogenia
La ingestin habitual de alcohol induce el sistema microsomal oxidante de etanol (muy en particular el citocromo
p450 CYP2E1). Esto, junto con deshidrogenasas alcohlicas, produce acetaldehdo y agota el fosfato de dinucletido,
adenosina y nicotinamida (forma reducida) (NADPH) de la
clula. Estos cambios dan lugar a la acumulacin directa de
triglicridos que desemboca en cambios adiposos, as como
en muerte celular. La respuesta inflamatoria a esta ltima incluye la produccin de citocinas que desencadena la sntesis
de colgeno por clulas estrelladas hepticas.
Figura 10-10. Hepatitis alcohlica. Hepatocito globoso (flecha) que
Esteatosis
268
10-1
ENFERMEDAD DE HGADO
GRASO NO ALCOHLICA,
UNA ENFERMEDAD DEL SIGLO xxi
Hace mucho tiempo que patlogos y clnicos observan la
gama de enfermedades hepticas de los alcohlicos inveterados, siendo el primer cambio la acumulacin de gotitas
de grasa en los hepatocitos, fenmeno relacionado con un
efecto directo del metabolismo del alcohol en el manejo de la grasa por las clulas hepticas. En los alcohlicos
habituales, este cambio se exacerba por la reduccin de
las protenas acarreadoras que eliminan los triglicridos
de las clulas hepticas. Cierto nmero de estos individuos
avanza a la siguiente etapa de la enfermedad, la esteatohepatitis, en la cual, adems de la acumulacin de grasa, se
observa esteatosis simple, una degeneracin globoide de
las clulas hepticas con anormalidades del citosqueleto
que lleva a la formacin de cuerpos de Mallory (pg. 267),
necrosis y apoptosis de clulas hepticas, adems de un
infiltrado inflamatorio, en general constituido por neutrfilos polimorfonucleares y un componente linfoctico y de
macrfagos. Esta etapa tambin se caracteriza por cierta
fibrosis localizada normalmente en torno a los hepatocitos
(la llamada fibrosis pericelular).
Un porcentaje de sujetos aquejados de esteatohepatitis
presentar cirrosis, generalmente del tipo micronodular. Si
el individuo deja de beber en esta etapa, la grasa y la necroinflamacin suelen desaparecer y la cirrosis se modifica, del
patrn micronodular al macronodular. En trminos generales, del 30 al 40% de los alcohlicos habituales presentar
esteatohepatitis y aproximadamente el 15%, cirrosis. Los
factores que determinan la susceptibilidad individual a la
enfermedad progresiva no son bien conocidos, pero hay
varios polimorfismos genticos de enzimas que metabolizan alcohol y citocinas que parecen incrementar el riesgo,
o bien ser un factor de proteccin. Algunos grupos tnicos
son ms susceptibles a la enfermedad avanzada que otros
(p. ej., indios americanos), y en trminos generales, las mujeres lo son ms que los varones.
Hace aproximadamente 30 aos se describieron casos de
enfermedad heptica grasa con inflamacin semejantes a la
En un principio se observ que varios agentes teraputicos podan provocar NASH, de modo que algunos ya no
se usan en la prctica clnica, pero la NASH inducida por
frmacos an se presenta en algunos pacientes a quienes
durante mucho tiempo se les administran dosis altas de
amiodarona para el tratamiento de enfermedades cardiacas.
Los metabolitos de la amiodarona parecen interferir con
varios procesos metablicos clave de clulas hepticas y
provocar degeneracin globoide, acumulacin de grasa y
formacin de cuerpos de Mallory prominentes. Tambin
HGADO
269
se observ que algunos pacientes sometidos a ciertas formas de intervencin quirrgica para reduccin de peso (en
particular derivacin yeyunoileal) presentaban cambios
necroinflamatorios graves en el hgado, casi idnticos a los
de la esteatohepatitis alcohlica, que en ciertos casos lleg a cirrosis. Hay evidencias interesantes de que si dichos
pacientes pueden no ser bebedores, quiz el alcohol est
tambin implicado en esta forma de NASH. En pacientes
sometidos a alguna forma de derivacin del intestino suele
observarse crecimiento bacteriano excesivo en asas de intestino, bacterias que pueden generar alcoholes, de modo
que los aquejados por hepatopata grave despus de ese
tipo de intervencin, tal vez sean singularmente sensibles a
pequeas cantidades de alcohol en la sangre portal.
Tambin se puso de manifiesto que los pacientes con
diabetes tipo II y el llamado sndrome metablico presentaban el mismo espectro de NAFLD. De hecho, durante el
decenio pasado este fenmeno se acept como una nueva
causa, y grave, de enfermedad heptica, que podra tener
enormes repercusiones en la salud pblica. Muchos datos
epidemiolgicos indican una prevalencia muy elevada de
NAFLD y NASH en Norteamrica y Sudamrica, gran parte de la regin Asia-Pacfico, el Oriente Medio y Europa; y
ha llegado a ser la principal causa de referencia al especialista en enfermedades hepticas en muchas partes del mundo.
Se considera como una manifestacin del llamado sndrome
de resistencia a la insulina, en el cual se interrelacionan
obesidad, diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular y enfermedad de hgado graso.
An se desconoce la prevalencia de la enfermedad, pues
los datos se basan en pruebas que carecen de sensibilidad y
especificidad. En estudios efectuados en Estados Unidos con
pruebas sanguneas y ultrasonografa hepticas con resultados anormales, como marcadores sustitutos de NAFLD,
se ha sugerido que en la poblacin estadounidense adulta
puede ser hasta de 30%. Ciertamente es una enfermedad
que parece cada vez ms comn, sin duda en relacin con
el incremento vertiginoso de los ndices de obesidad; ms
del 50% de los adultos de dicho pas tiene sobrepeso, y lo
mismo est sucediendo con los ndices en el Reino Unido.
Como se mencion, algunos de estos casos no llegan a cirrosis, pero el ndice de progresin an es controvertido. Lectura adicional
En trminos generales, parece ser ms bajo que el observado en la enfermedad heptica alcohlica, pero en algunos Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic liver disease: from
steatosis to cirrhosis. Hepathology 2006; 43 (2 Suppl 1):
pacientes con obesidad notoria y diabetes mal controlada,
S99-S112.
la progresin puede ser ms rpida. En estimados a partir
de estudios epidemiolgicos se sugiere que, en general, la
10-1
HISTORIA DE CASO
270
HGADO
271
Hipertensin portal
Es el aumento de la presin sangunea de la vena porta por
arriba de 1 kPa (7 mmHg), lo que refleja la resistencia al flujo
sanguneo por una estructura heptica francamente daada,
como en la cirrosis, fenmeno que se agrava an ms por la
aparicin de cortocircuitos arteriovenosos intrahepticos. La hipertensin portal tambin se debe a otros estados o enfermedades (cuadro 10-6); cuando da lugar al agrandamiento esplnico,
y esto puede originar una eliminacin excesiva de eritrocitos y
plaquetas de la sangre, llamada sndrome de hiperesplenismo.
Asimismo, se dilata el plexo de conductos venosos que rodea
el fondo gstrico y el esfago. Estas vrices de pared delgada
sangran con facilidad, de modo que se produce una hematemesis copiosa que pone en peligro la vida. La hipertensin portal
tambin contribuye a la aparicin de ascitis.
Presinusoidal
Sinusoidal
La sobrecarga de hierro secundaria (hemosiderosis secundaria) puede presentarse en los alcohlicos, ante hemoglobinopatas, y en quienes reciben transfusiones mltiples. El hierro
es particularmente prominente en las clulas de Kupffer. La
diferenciacin de hemocromatosis gentica primaria puede
resultar imposible nada ms con una biopsia heptica.
Malformaciones congnitas
La atresia de los conductos extrahepticos se presenta en recin nacidos con signos de obstruccin biliar, ya sea parcial o
completa. Como se mencion, hay algunos trastornos hereditarios (p. ej., el sndrome de Alagille) en los cuales hay escasez
o atresia de los conductos biliares intrahepticos. Los quistes
solitarios o mltiples relacionados con algunas formas de enfermedad qustica renal y la fibrosis heptica congnita forman
parte de un espectro de desarrollo anormal de los conductos.
Los complejos de Von Meyenberg son ndulos pequeos, a
menudo subcapsulares, formados por grupos de estructuras
parecidas a los conductos biliares de un estroma fibroso. La
hiperplasia nodular focal es un hamartoma raro que en ocasiones se relaciona con los anticonceptivos orales.
272
Tumores
Tumores benignos
Los hemangiomas cavernosos se encuentran de manera incidental en el hgado en aproximadamente el 2% de las autopsias. Los adenomas de clulas hepticas se relacionan con el
consumo de anticonceptivos orales y esteroides anablicos
(fig. 10-14); se trata de ndulos bien definidos, vasculares y
bien diferenciados; carecen de elementos biliares.
Tumores malignos
El tumor maligno ms frecuente es el carcinoma metastsico
originado en pulmn, mama, tubo digestivo o pncreas, si
bien cerca de cuatro quintas partes de los tumores primarios son carcinomas hepatocelulares (fig. 10-15). La mayor
parte de los casos surge en hgados cirrticos, y pueden ser
multifocales. Con todo, un nmero reducido se produce en
hgados no cirrticos, incluida la variante fibrolaminar de
mujeres jvenes, que tiene mejor pronstico que el carcinoma hepatocelular habitual si se reseca por completo antes
de que haya emitido metstasis. En el estudio histolgico,
los tumores van de bien diferenciados a poco diferenciados,
pero las clulas a menudo semejan hepatocitos, por su forma
poligonal y citoplasma granular (fig. 10-15). En los tumores
bien diferenciados puede haber evidencia de secrecin de
bilis. Muchos tumores no bien diferenciados producen y liberan -fetoprotena (AFP), marcador srico que facilita el
diagnstico y la vigilancia.
En todo el mundo, el factor causal ms frecuente es el
virus de la hepatitis B, que acta de manera sinrgica con la
aflatoxina B1, que es una micotoxina producida por Aspergillus flavus. La hepatitis C podra tambin sea importante, as
como el alcohol, por su funcin de promotor; acta de manera sinrgica con la lesin y la regeneracin inducidos por virus
para fomentar las mutaciones. Todas las formas de cirrosis
incrementan el riesgo de carcinoma hepatocelular. El colangiocarcinoma representa aproximadamente una sexta parte
de los cnceres hepticos primarios; es un adenocarcinoma
VESCULA BILIAR
273
VESCULA BILIAR
Funcionamiento normal
La vescula biliar se conecta con los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos por el conducto cstico; almacena
y concentra bilis proveniente del hgado e incrementa su
viscosidad liberando moco en el epitelio de revestimiento.
La liberacin de bilis en la vescula es estimulada por los alimentos en el duodeno, en especial los grasosos, por influencia
de la colecistocinina.
Amebiasis
Enfermedad hidatdica
La infeccin enquistada por Entamoeba histolytica puede cau- Si bien raros en pases en desarrollo, los clculos biliares son
sar lesiones que dan lugar a compresin de las estructuras del extremadamente frecuentes en la sociedad occidental. En muhgado que conlleva, por ejemplo, a obstruccin biliar.
chos casos, la colelitiasis no se detecta clnicamente, y puede
ser un dato incidental en la autopsia. El problema primario es
Duelas
supersaturacin de bilis. En circunstancias normales, la bilis
Generalmente se les llama duelas hepticas; son organismos contiene una suspensin de colesterol que conserva dicho estacomo Clonorchis sinensis que habitan en los conductos bilia- do mediante micelas de fosfolpido que contienen lecitina, as
res y causan obstruccin, inflamacin y formacin de tejido como cidos biliares y pigmentos derivados de la bilirrubina.
La nucleacin ocurre en la bilis litognica supersaturada, los
cicatrizal, adems de predisponer a colangiocarcinoma.
clculos se agrandan despus (fig. 10-16), y pueden ser nicos
Esquistosomiasis
o mltiples, pequeos o grandes (fig. 10-17).
Schistosoma japonica y S. mansoni pueden migrar al hgado. La respuesta inflamatoria a los huevos, particularmente
en los tractos portales, puede llevar a formacin de tejido
Sales biliares
cicatrizal que provoca la obstruccin de los conductos. La
Colesterol
enfermedad por esquistosoma es una causa importante de
Lecitina
cirrosis biliar secundaria.
Leishmaniasis visceral
Supersaturacin con colesterol:
se excede de la capacidad
solubilizante normal de la bilis
Hipomotilidad de
la vescula biliar
Hipersecrecin de moco
en la vescula biliar
amiloidosis
sarcoidosis con posibilidad de granulomas
infiltracin maligna por carcinoma metastsico o leucemia
tuberculosis, en casos miliares
micosis, en casos de inmunodeficiencia, como en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o en la
terapia inmunosupresora
274
partes de los casos hay clculos biliares. Se han descrito carcinomas escamosos ocasionales, que probablemente surjan
del epitelio escamoso metaplsico, en cuyo caso siempre se
encuentran clculos biliares.
PNCREAS
Estructura y funcionamiento normales
Puntos clave
A menudo se piensa en el pncreas como dos rganos separados, uno exocrino, relacionado con la digestin, y uno
endocrino relacionado con el metabolismo de carbohidratos,
Colecistitis aguda
grasas y protenas, y el hecho de que estn asociados en una
Al principio, la colecistitis aguda suele depender de una lesola glndula es considerado fortuito. No obstante, el conocisin de la mucosa de la vescula causada por clculos biliares,
miento de la anatoma, la fisiologa y la anatoma patolgica
tal vez por obstruccin del conducto cstico. Aun as, en
del pncreas va en contra de este enfoque simplista.
casos bien desarrollados, a menudo hay un infeccin superpuesta por bacterias comensales del intestino, lo que incre- Estructura
menta an ms la respuesta inflamatoria aguda. En el estudio
histolgico se observa ulceracin de la mucosa, congestin El pncreas est dividido en lobulillos por tabiques de tejido
vascular, edema y exudacin. El infiltrado por neutrfilos conectivo, dentro de cada uno de ellos, la unidad secretora
polimorfonucleares puede extenderse a todo el grosor de es el cino. Los productos secretados pasan hacia la luz del
la pared de la vescula; si esta ltima est dilatada y llena cino y drenan hacia el conducto pancretico principal. En el
de pus, se le conoce como empiema, y existe el riesgo de 85% de los casos, el conducto pancretico se une al coldoco
ruptura. La obstruccin del conducto cstico, sin infeccin, y forma la ampolla de Vater, que despus entra al duodeno.
puede dar lugar a acumulacin de moco estril que distiende En el 15% de los individuos, dichos conductos no se unen,
no forman una ampolla, sino que entran al duodeno por sela vescula y produce un mucocele.
parado. Las clulas endocrinas se agrupan y forman islotes;
casi todas las clulas endocrinas de los islotes son clulas B
Colecistitis crnica
secretoras de insulina y clulas A, secretoras de glucagon;
Generalmente se relaciona con clculos biliares, y ya sea que se
tambin hay clulas D, que secretan somatostatina y clulas
contine de la colecistitis aguda o aparezca de manera insidioPP, secretoras de polipptido pancretico.
sa. Los datos de la colecistitis aguda pueden superponerse a los
Las caractersticas anatmicas del riego sanguneo pancrede colecistitis crnica. La vescula est engrosada y fibrtica,
tico son importantes. Dentro de los lobulillos, gran parte de
y las fibras musculares estn hipertrofiadas; el epitelio de la
la circulacin pasa por las arteriolas, hacia los islotes; el tejido
mucosa puede ser atrfico o hiperplsico, adems de que en
endocrino es irrigado mediante un sistema porta de capilares
ocasiones forma divertculos que pueden llegar a la superficie
que drena la sangre de los sinusoides de los islotes (fig. 10-18),
serosa (estos divertculos a menudo se les conoce como senos
de tal forma que los cinos pancreticos que rodean los islotes
de Rokitansky-Aschoff). La presencia de colesterol y bilis en
estn expuestos a concentraciones muy elevadas de hormonas
divertculos daados estimula una respuesta xantogranulomade los islotes, posiblemente varios cientos de veces ms altas
tosa, con abundantes histiocitos espumosos y clulas gigantes
que las concentraciones de la circulacin sistmica.
multinucleadas de cuerpo extrao que contienen cristales de
colesterol. La colecistitis crnica grave a menudo da lugar a fi- Aspectos funcionales
brosis del lecho de la vescula, de modo que el rgano inflamaEl pncreas exocrino secreta de 1 a 2 L/da de un lquido aldo se adhiere firmemente al hgado, y es difcil de extirpar.
calino que contiene unas 20 enzimas; el epitelio del conducto
secreta bicarbonato. Las enzimas incluyen proteasas, tripsiTumores
na y quimiotripsina, lipasas, fosfolipasas, elastasa y amilasa.
Los tumores de la vescula biliar son raros, siendo el adeno- Dentro de las clulas acinares y en la secrecin pancretica
carcinoma el ms frecuente; ste tiende a surgir en el fondo, tambin hay inhibidores de proteasa. Casi todas las enzimas
infiltra de manera difusa y no genera sntomas sino hasta que se secretan en formas precursoras que se activan en el duose encuentra en una etapa avanzada. En ms de tres cuartas deno, proceso en el cual la tripsina es clave.
Colecistitis
PNCREAS
275
Pancreatitis aguda
Puntos clave
La pancreatitis se relaciona con clculos biliares o abuso
del alcohol.
Hay dolor en la parte alta del abdomen.
La amilasa srica se incrementa.
Hay autodigestin, que causa necrosis adiposa.
Las complicaciones sistmicas incluyen choque.
Las complicaciones locales son seudoquiste y absceso.
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio,
agudo, en el pncreas, por lo general relacionado con necrosis
de los cinos y con el tejido adiposo intrapancretico. En caso
de una hemorragia macroscpica, se utiliza la expresin de
pancreatitis hemorrgica aguda, pero es probable que no sea
ms que la forma ms grave de la pancreatitis aguda.
Datos clnicos
Pancreatitis
Tanto en clnica, como desde el punto de vista patolgico,
se clasifica en aguda y crnica.
El disparador de la pancreatitis relacionada con clculos biliares parece ser un clculo biliar impactado temporalmente
en la ampolla de Vater. Si esto origina reflujo retrgrado de
bilis hacia el conducto pancretico, puede desencadenarse
pancreatitis aguda; no obstante, el reflujo slo se producir
si hay un conducto comn entre el conducto pancretico
y el coldoco, y si el clculo es del tamao adecuado (generalmente unos 3 mm de dimetro), de tal forma que no
todas las personas que tienen clculos biliares padecern de
pancreatitis aguda.
Las primeras lesiones pancreticas de la pancreatitis aguda
por clculos biliares parecen presentarse en las clulas epiteliales del conducto pancretico, fenmeno que da lugar a inflamacin del conducto y necrosis periductal, que se observan en
el estudio al microscopio (fig. 10-19). La bilis normal, de por
s, no daa dicho conducto, pero la bilis infectada o preincubada con tripsina causa inflamacin y necrosis del conducto si
se administra a presin fisiolgica. Tanto la infeccin como la
tripsina convierten las sales biliares primarias en sales biliares
secundarias, txicas para el epitelio del conducto pancretico.
La bilis est infectada cuando menos en el 40% de los pacientes con pancreatitis por clculo biliar y, en caso de clculo
obstructor, la bilis que ha retrocedido hacia el pncreas puede
ser modificada por la tripsina pancretica. No obstante, se
piensa que en la pancreatitis aguda relacionada con consumo
de alcohol tambin los conductos pancreticos son el sitio del
dao inicial, se desconoce el mecanismo, y es probable que
difiera del de la pancreatitis por clculos biliares.
276
Las enzimas antiproteolticas 1-antitripsina y 2-macroglobulina estn contenidas en el plasma, en tanto que el jugo pancretico contiene inhibidor de tripsina secretorio pancretico,
que se combinan con enzimas proteolticas activas, como la
tripsina, y las desactivan. En la pancreatitis aguda, la liberacin
La pancreatitis aguda grave se complica con peritonitis qumica que, incluso si no hay peritonitis bacteriana, puede causar la
muerte por choque endotxico debido a la fuga de endotoxinas intestinales hacia la circulacin. La liberacin de enzimas
pancreticas en la sangre tambin contribuye al complejo del
sndrome de choque, en el cual el sndrome de dificultad respiratoria del adulto y la insuficiencia renal aguda son complicaciones adicionales serias, que ponen en peligro la vida.
Locales
Puntos clave
La pancreatitis crnica se relaciona con abuso del consumo de alcohol.
Hay dolor intenso y de larga duracin en la parte alta
del abdomen.
Hay calcificacin pancretica.
A la postre se produce insuficiencia pancretica exocrina y endocrina.
Datos clnicos
Figura 10-20. Pancreatitis hemorrgica aguda. En esta autopsia se han
expuesto el pncreas (P) y la vescula biliar (GB). El pncreas muestra
hemorragia y necrosis.
La mayora de los pacientes presenta episodios de dolor abdominal intenso y errtico, que puede persistir durante aos
y provocar adiccin a los analgsicos; por otra parte, el dolor
suele exacerbarse con los alimentos, de modo que no es dif-
PNCREAS
277
cil que sobrevenga prdida de peso. Algunos pacientes precreatitis crnica pueden tener episodios particularmente intensentan ictericia intermitente por estenosis del coldoco. La sos de dolor que clnicamente, y en los estudios bioqumicos,
esteatorrea y la diabetes (insuficiencia pancretica exocrina son indistinguibles de un ataque de pancreatitis aguda.
y endocrina) generalmente son manifestaciones tardas, pero
pueden ser los datos de presentacin de algunos pacientes en Carcinoma del pncreas
quienes el proceso morboso ha sido indoloro. Las radiografas
simples del abdomen suelen mostrar calcificacin pancretica
Puntos clave
difusa, en tanto que la pancreatografa retrgrada endosc En el estudio histolgico, los carcinomas pancreticos
pica muestra clculos intraductales, ms reas de estenosis y
son adenocarcinomas.
dilatacin del conducto pancretico principal.
Son ms frecuentes en la cabeza del pncreas.
Causas y patogenia
Por lo general se presentan como ictericia obstructiva.
El pronstico es muy malo, incluso con tratamiento
La mayor parte de los casos de pancreatitis crnica ocurre en
quirrgico.
pacientes que abusan del alcohol, la enfermedad no se relaciona
con clculos biliares. Desde el punto de vista epidemiolgico,
es frecuente en pases donde se bebe vino, en los cuales una La incidencia del carcinoma del pncreas se ha duplicado en
ingestin alta de alcohol se relaciona tambin con una dieta el Reino Unido durante los ltimos 50 aos, mientras que
rica en protenas. El alcohol incrementa la concentracin de en Estados Unidos ha sido an ms elevado, y ahora ocupa el
protenas en el jugo pancretico y da lugar a precipitacin sub- segundo lugar, slo despus del carcinoma colorrectal, entre
siguiente de concreciones en los conductos, y cuando stas se los cnceres del tracto alimentario; es ms frecuente en varones
calcifican, forman clculos visibles en radiografas simples de que en mujeres, y la incidencia se incrementa progresivamente
abdomen. Los clculos ulceran el epitelio del conducto y dan despus de los 50 aos de edad. Desde el punto de vista epidelugar a inflamacin y fibrosis periductales (fig. 10-22). El tejido miolgico, se le ha relacionado con tabaquismo y una dieta con
fibroso se contrae y provoca estrechez del conducto, con dilata- alto contenido de grasas y protenas. Los aquejados por pancreacin secundaria por detrs de sta, as como atrofia acinar.
titis crnica, particularmente aquellos con pancreatitis crnica
hereditaria, corren un riesgo mayor de carcinoma pancretico.
El 65% de los tumores se encuentra en la cabeza del
pncreas, donde por lo general obstruye el coldoco, y provoca ictericia obstructiva. El carcinoma del cuerpo o la cola
del pncreas generalmente es silencioso en clnica, mientras
no se producen metstasis mltiples. El cncer pancretico
tambin puede presentarse con efectos clnicos raros debido
a trombosis venosa inexplicable (tromboflebitis migratoria),
neuropata perifrica o miopata.
El estudio histolgico revela que el tumor es un adenocarcinoma; por otra parte, en el 90% de los tumores se observan
mutaciones del gen Kirstin-ras en el codn 12 y la consiguiente
activacin del mencionado oncogn. Este fenmeno sugiere
que las mutaciones de Kirstin-ras constituyen uno de los primeros eventos relacionados con este cncer. El diagnstico depende de imgenes y del estudio citolgico de las muestras obtenidas por cepillado del conducto pancretico o del coldoco
Figura 10-22. Pancreatitis crnica. El conducto pancretico principal (D)
durante endoscopia (si el tumor est en la cabeza del pncreas).
est ulcerado y se observan concreciones. El conducto y los lobulillos
Tambin se puede hacer un estudio citolgico o biopsia por
pancreticos estn rodeados de tejido cicatrizal.
aspiracin con aguja fina percutnea, guiada con ultrasonido. El
pronstico del carcinoma del pncreas es ominoso, pues el 90%
La pancreatitis crnica hereditaria es un raro trastorno de de los pacientes no sobrevive ms de seis meses. Los individuos
transmisin autosmica dominante; se debe a la mutacin del con carcinoma de la regin inmediata de la ampolla suelen
gen del tripsingeno catinico, y los pacientes se presentan presentarse en etapas relativamente tempranas, con ictericia
antes de los 20 aos de edad. La mutacin interfiere con un obstructiva. En estos pacientes, la supervivencia despus de
mecanismo de desactivacin de la tripsina que permite que la intervencin quirrgica suele ser mejor que en el caso de la
la tripsina activa en el conducto pancretico desencadene ciruga para carcinoma de la cabeza del pncreas, pero la superautodigestin del pncreas.
vivencia a cinco aos es de aproximadamente el 25%.
Se observa que el sitio inicial de la lesin pancretica en
la pancreatitis, tanto aguda como crnica, relacionada con el Tumores endocrinos del pncreas
consumo de alcohol, es el conducto pancretico, de modo que
no sorprende que haya cierta superposicin clnica y anatomo- El tumor de las clulas de los islotes generalmente es un
patolgica entre estas dos enfermedades en pacientes alcoh- ndulo separado y solitario, incrustado en el pncreas. En
licos afectados. Por tanto, un paciente puede presentarse con el estudio al microscopio, las clulas tumorales se parecen
pancreatitis aguda tpica, preludio de dolor crnico continuo mucho a las clulas de los islotes normales y forman cordones
y de la pancreatitis crnica. A su vez, los individuos con pan- o agrupaciones separados por estroma fibroso.
10-2
HISTORIA DE CASO
278
Una mujer de 68 aos de edad se present con antecedentes de dolor epigstrico, anorexia y heces de color claro, de
una semana de evolucin, adems de observarse ictericia
(bilirrubina, 270 mol/L; fosfatasa alcalina, 768 UI/L; aspartato aminotransferasa, 116 UI/L; alanina aminotransferasa, 149 UI/L; -glutamil transferasa, 417 UI/L). La
ultrasonografa del abdomen mostr notoria dilatacin de
los conductos intrahepticos y extrahepticos. El coldoco
meda 20 mm de dimetro en su extremo superior; no
haba evidencias de clculos biliares. La ultrasonografa no
mostr datos anormales en el pncreas, el hgado, el bazo
ni los riones. En la coledocopancreatografa retrgrada
endoscpica se observ un tumor abultado en mpula,
antes de la canulacin de los conductos. El drenaje de bilis
se logr con una esfinterotoma y se obtuvieron mltiples
biopsias del tumor ampular. El estudio al microscopio de
las biopsias mostr un adenocarcinoma ulcerado, moderadamente diferenciado (fig. 10-23). La CT del abdomen
no mostr evidencias de tumor en la cabeza del pncreas
ni en el hgado; se llev a cabo la operacin de Whipple
(extirpacin en bloque del duodeno, el coldoco, la vescula biliar y la cabeza del pncreas). En la ampolla haba
un tumor de 15 mm de dimetro (fig. 10-24) que invada la pared duodenal, el coldoco y una pequea rea
de la cabeza del pncreas. En los mrgenes de reseccin
no haba tumores, tampoco en los ganglios linfticos del
espcimen. La paciente estaba bien y sin tumores dos y
medio aos ms tarde.
COMENTARIO
El sitio anatmico de este adenocarcinoma, el mpula de
Vater, asegur una presentacin clnica relativamente temprana debido a la obstruccin biliar, y parece ser que se extirp antes de que emitiera metstasis. Los carcinomas clnicamente que aparecen en sitios asintomticos, por ejemplo,
el cuerpo o la cola del pncreas, generalmente han emitido
metstasis en el momento de la presentacin clnica.
Insulinoma
Es el tumor ms frecuente de las clulas de los islotes, si bien todava es muy raro. Se relaciona en clnica con ataques recurrentes de hipoglucemia que pueden provocar confusin, mana,
mareo o coma. Estos efectos se revierten tomando glucosa o por
la escisin del tumor. El 90% de los insulinomas es benigno.
Gastrinoma
En circunstancias normales, la gastrina slo es producida
en la clulas G del estmago y el duodeno, de modo que
casi todos los gastrinomas se presentan en la submucosa del
duodeno o el antro gstrico, pero el pncreas es el sitio ms
frecuente de gastrinoma ectpico. Los gastrinomas se relacionan con el sndrome de Zollinger-Ellison, en el cual la
hipersecrecin persistente de jugo gstrico cido da lugar a
ulceracin pptica duodenal, e incluso yeyunal. Casi todos
los gastrinomas pancreticos son malignos.
RESUMEN
El hgado est constituido por tejidos que tienen actividad metablica, de modo que puede ser sujeto de una
amplia gama de fenmenos adversos, entre otros, infecciones virales, toxinas y sustancias qumicas (en particular alcohol), procesos autoinmunitarios y enfermedades
metablicas hereditarias.
Los diferentes agentes provocan modelos distintivos de
lesin (p. ej., virus, hepatitis crnica; enfermedad biliar,
lesin colesttica; consumo exagerado de alcohol y sndrome metablico, enfermedad heptica grasa).
La lesin aguda del hgado se relaciona con necrosis de
los hepatocitos; si es extensa, puede relacionarse con
insuficiencia heptica, pero cuando los dao hepticos
son menores, suele haber una notable regeneracin y
vuelta a la estructura normal.
LECTURAS ADICIONALES
279
Las lesiones crnicas del hgado por lo general se relaLa pancreatitis crnica tambin puede derivarse del concionan con fibrosis; en caso de cambios regenerativos
sumo excesivo de alcohol; suele conducir a insuficiencia
nodulares, la estructura del hgado puede transformarse
pancretica exocrina y endocrina.
y tornarse cirrtica.
El carcinoma del pncreas, una importante enfermedad
Las complicaciones clnicas clave de la enfermedad hemaligna de rgano slido cuya incidencia se ha incremenptica son: i) insuficiencia de la funcin normal del htado, generalmente se presenta con ictericia obstructiva.
gado (sinttica, destoxificante, etctera); ii) hipertensin
portal, y iii) riesgo de enfermedad maligna heptica.
LECTURAS ADICIONALES
Los clculos biliares (colelitiasis) son frecuentes en pases
occidentales.
Burt AD, Portmann BC, Ferrell LD. MacSweens Pathology of the
La colecistitis aguda y crnica constituye una complicaLiver, 5th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2006.
cin importante y, en ocasiones, grave de la enfermedad Iacobuzio-Donahue CA, Montgomery EA. Gastro-intestinal and
por clculos biliares.
Liver Pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.
La pancreatitis aguda es una enfermedad que pone en Odze RD, Goldblum JR, Crawford JM. Surgical Pathology
peligro la vida; se relaciona con enfermedad por clculos
of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas. Philabiliares y con excesos en el consumo de alcohol.
delphia: Saunders, 2004.
11
ESTRUCTURA Y
NORMALES
280
280
281
281
283
283
285
287
289
FUNCIONAMIENTO
294
300
302
303
304
309
310
312
315
321
324
328
329
Hoz
Espacio
subaracnoideo
Ventrculos
ANATOMA APLICADA
La duramadre acta como el periostio en el crneo y la columna vertebral, y sus extensiones, la hoz del cerebro y la
tienda del cerebelo, subdividen a la cavidad craneal en tres
espacios, dos supratentoriales y uno infratentorial (la fosa
posterior). El espacio subdural se encuentra entre la duramadre y la superficie externa de la aracnoides, de manera
Tienda
que la sangre o el pus pueden diseminarse ampliamente en
ese espacio (fig. 11-1). La aracnoides se sita en contacto
Agujero
con la duramadre; la piamadre se fija estrechamente al ceoccipital
rebro. El espacio subaracnoideo est lleno de lquido cefalorraqudeo (CSF); es ms amplio en las cisternas basales y Figura 11-1. Compartimientos intracraneales; consltese el texto.
dentro de surcos; contiene las arterias y venas cerebrales ma- (Tomada de Adams JA and Graham DI. Introduction to Neuropathology.
yores; de ah parten las ramas arteriales hacia el cerebro.
London: Churchill Livingstone, 1988.)
281
CIRCULACIN
DEL
CEFALORAQUDEO
LQUIDO
Plexo coroideo
Tercer
ventrculo
Tienda del
cerebelo
Agujeros de
salida
Luschka
Magendie
Cuarto
ventrculo
Agujero
occipital
Lbulo frontal
El movimiento de la cara, los brazos y el tronco est representado en la superficie lateral del hemisferio, en tanto que
el de las piernas, en la superficie medial. Funciones como
los movimientos de manos o labios tienen la mayor area
de representacin. Los sntomas y signos de enfermedad del
lbulo frontal incluyen:
monopleja o hemipleja contralateral
disfasia de Broca
parlisis de la cabeza y de los movimientos oculares del
lado contralateral
reflejos primitivos (asimiento, pucheros, etctera)
apraxia de la marcha
prdida de la inhibicin cortical que da lugar a incontinencia urinaria y fecal
Lbulo parietal
La corteza sensitiva principal se encuentra detrs del surco
central, y su topografa y representacin son similares a la
corteza motora. Los sntomas y signos de enfermedad del
lbulo parietal son:
alteracin contralateral de la sensacin cortical
disfasia de Wernicke
282
Lbulo temporal
Lbulo occipital
Hipotlamo
El hipotlamo se localiza en la pared lateral del tercer
ventrculo y se conecta con la formacin reticular del mesencfalo, el sistema lmbico y los ncleos del sistema nervioso
autnomo del tallo enceflico y la mdula espinal. Controla
en gran medida la liberacin de hormonas de la parte anterior de la hipfisis, la temperatura corporal, el equilibrio de
lquidos, el ritmo circadiano y la funcin reproductiva.
Ganglios basales
Son masas de sustancia gris situadas en posicin anterior respecto de los tlamos e incluyen el cuerpo estriado (putamen
y ncleo caudado), la sustancia negra, el globo plido y los
ncleos subtalmicos. Los ganglios basales se encargan del
control y la modulacin de los movimientos y del mantenimiento de la postura.
Se extiende de la base del crneo a la primera vrtebra lumbar. Los tractos ascendentes principales llevan las sensaciones
al cerebelo, el tlamo y la corteza cerebral. Algunas de las
fibras terminan en el asta dorsal, antes de entrecruzarse y
formar el fascculo espinotalmico lateral y el anterior, que
portan las sensaciones de dolor, temperatura y tacto suave.
Otras fibras de las races dorsales van hacia las astas laterales
y despus ascienden por la columna posterior, para terminar en el ncleo grcil y el ncleo cuneiforme; transmiten
las sensaciones de vibracin, peso, propiocepcin y presin.
La principal va descendente es el fascculo corticoespinal
que surge de la corteza primaria y desciende por la cpsula interna, hacia el pednculo cerebral y el mesencfalo,
y hacia la base de la protuberancia anular. Luego desciende
hacia la decusacin de las pirmides y llega a las clulas del
asta ventral, en la mdula espinal. Las enfermedades de la
mdula espinal tienden a provocar una combinacin de disfuncin motora, sensitiva y del sistema nervioso autnomo.
283
CLULAS DE ORIGEN
NEUROEPITELIAL
Como en esencia las neuronas son incapaces de dividirse despus de los primeros das de vida, la prdida es estructuralmente irreversible. En estudios de inmunocitoqumica para
neurotransmisores se han definido varios tipos funcionales,
pero todas estn formadas por un pericarin o cuerpo celular, dendritas y un axn. El pericarin de neuronas grandes
contiene pilas de retculo endoplsmico rugoso y ribosomas
libres, conocidos como grnulos de Nissl. Las neuronas tambin contienen microtbulos y neurofilamentos.
Las neuroglias, es decir, astrocitos, oligodendrocitos y clulas ependimarias, son de origen neuroepitelial. Los astrocitos
son clulas estrelladas cuyas prolongaciones ramificantes contienen filamentos intracelulares compuestos principalmente de
protenas cidas, fibrilares, griales (GFAP). Los astrocitos son
atrados a las paredes de los vasos sanguneos por una o ms
tumefacciones, los as llamados pedicelos. Los oligodendrocitos, clulas pequeas con prolongaciones cortas, se relacionan
con la formacin y el mantenimiento de la mielina. En la corteza se observan diversos tipos de clulas que ah residen (fig.
11-3). Una capa nica de clulas ependimarias reviste el sistema ventricular y el conducto central de la mdula espinal.
284
Astrocitos
Los daos del SNC siempre se relacionan con hipertrofia e
hiperplasia de astrocitos, proceso conocido como astrocitosis
o gliosis (fig. 11-5), en el cual muchas fibras intracelulares de
protena cida, fibrilar, glial (GFAP) se deposita de manera
irregular.
Microglia
Estas clulas del sistema mononuclear-fagoctico se observan
donde hay destruccin de tejidos. Cuando se mata selectivamente a neuronas, son rodeadas por microglia agrandada
(fig. 11-6A), y en ocasiones, por neutrfilos polimorfonucleares, adems de ser fagocitadas en un proceso conocido como
neuronofagia. Cuando hay destruccin de tejido cerebral, la
microglia se agranda y se carga de productos de degradacin
de la mielina hasta parecer macrfagos (fig. 11-6B, C).
285
Vasos sanguneos
Se observa proliferacin de capilares en torno a infartos y abscesos, y en relacin con tumores cerebrales de crecimiento rpido. Cuadro 11-4. Principales cambios del compartimiento intracraneal
La disfuncin de la barrera hematoenceflica puede resultar en debido a una lesin de masa unilateral
edema vascular e hinchazn del cerebro (vase ms adelante).
Estrechamiento de surcos y aplanamiento de circunvoluciones
AUMENTO DE LA PRESIN
INTRACRANEAL, HINCHAZN Y
EDEMA CEREBRAL, E HIDROCEFALIA
Hernia tentorial
En una hernia tentorial, la parte medial del lbulo temporal ipsolateral pasa por la abertura tentorial (fig. 11-7),
comprime el mesencfalo y lo desplaza contra el borde rgido
contralateral de la tienda (fig. 11-8), presin que puede producir un surco caracterstico en la superficie contralateral del
mesencfalo, la escotadura de Kernohan. La abertura tentorial se tapona, se produce CSF de manera continua y aparece
un gradiente de presin; la presin supratentorial excede de
286
Hidrocefalia
Significa incremento del volumen del CSF en la cavidad
craneal (cuadro 11-5). La causa ms frecuente del agrandamiento de los ventrculos es la atrofia cerebral (pg. 304),
en la cual no aumenta la ICP. La hidrocefalia aguda con
incremento de la ICP se debe casi siempre a obstruccin del
flujo libre del CSF. Los ventrculos se agrandan y se reduce el
volumen de la sustancia blanca en los hemisferios cerebrales.
En la hidrocefalia obstructiva, el sitio de la lesin es ms
desaceleracin incluye un elemento de rotacin; nada necesita golpear la cabeza, ni es necesario que la cabeza golpee
algo, para producir dao cerebral, lo que importa son las
condiciones de aceleracin y desaceleracin en el momento
de la lesin. Las diversas caractersticas del dao cerebral se
clasifican como primarias y secundarias, segn si ocurren
en el momento de la lesin o como reaccin subsiguiente,
y en consecuencia, se podran prevenir.
Las lesiones por misil son producto de diversos objetos
que caen o que son impulsados por el aire, penetran la cavidad craneal y produce dao cerebral focal. En el cuadro
11-6 se resumen los datos epidemiolgicos clave de la lesin
enceflica.
288
289
Infeccin
La infeccin desencadenada por bacterias que entran al crneo a travs de una fractura compuesta de la bveda o de una
fractura craneal basal, generalmente se presenta como meningitis, sobre todo al principio del periodo postraumtico.
Una fstula traumtica pequea, del espacio subaracnoideo
hacia uno de los senos paranasales, puede dar como resultado
sepsis de inicio tardo. El absceso intracraneal es raro, por lo
general consecutivo a una lesin penetrante.
Los aspectos clnicos de la patogenia del dao cerebral
por lesin enceflica son complejos, y el dao primario puede
ser el inicio de un proceso en evolucin que puede ir de una
mejora progresiva, como en la mayora de los pacientes con
conmocin cerebral, a la muerte. Es probable que el dao
cerebral difuso sea el ms importante en cuanto a resultados
clnicos, porque al contrario del hematoma intracraneal, en
gran parte no se presta a tratamiento. Un mtodo internaFigura 11-10. Lesin axonal traumtica difusa. Se observa una lesin
cionalmente reconocido para describir la prdida del conocihemorrgica en el cuerpo calloso, a la derecha de la lnea media. Tambin
hay contusiones por deslizamiento (*) en los sectores dorsomediales de los miento es la puntuacin del coma de Glasgow, y el resultado
de sta, la escala de resultados de Glasgow.
hemisferios y un hematoma en el tlamo derecho. Ntese la ausencia
La lesin enceflica es una causa importante de invalidez y
relativa de contusiones superficiales.
muerte; de quienes sobreviven a la lesin inicial y permanecen
en coma cuando menos por 6 h, una tercera parte fallece en el
transcurso de 6 h, una tercera parte se recupera, y una tercera
parte muestra incapacidad moderada o grave; aproximadamente el 3% queda en estado vegetativo. Las incapacidades
residuales comprenden defectos mentales (trastornos del intelecto, problemas de memoria y conductuales) y defectos
fsicos (hemiparesia y disfasia). Prcticamente toda la recuperacin tiene lugar en el transcurso de los primeros seis meses
posteriores a la lesin, y cada vez es mayor la poblacin de
minusvlidos sobrevivientes de lesin enceflica; una de cada
300 familias tiene un miembro con esta incapacidad.
La lesin enceflica es una causa importante de epilepsia.
Aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados despus
de una lesin enceflica no penetrante presenta crisis convulsivas,
las cuales tienden a ocurrir durante la primera semana despus
de la lesin (epilepsia temprana) o al cabo de dos a tres meses
(epilepsia tarda). En caso de lesiones enceflicas penetrantes, la
incidencia de epilepsia es de aproximadamente 45%.
Figura 11-11. Lesin axonal traumtica difusa. Hay muchos axones
de forma irregular y algunos bulbos en el cuerpo calloso. (Estudio
inmunohistoqumico de protena precursora de amiloide [APP].)
TRASTORNOS CIRCULATORIOS:
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAO
CEREBRAL DE ORIGEN HIPXICO
La enfermedad cerebrovascular (apopleja) es un trastorno
repentino de la funcin cerebral, de origen vascular. La incidencia anual en pases occidentales flucta entre 150 y 200
por cada 100 000 habitantes. Las apoplejas explican el 10%
de las muertes, y ms o menos el 50% de los casos nuevos
es mortal; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50%
tendr invalidez permanente y slo el 10% volver a sus
actividades normales. Se distingue entre ataques isqumicos
transitorios, dficit neural perfectamente reversible que suele
durar unos minutos, aunque en ocasiones dura hasta 24 h,
en el cual se supone que no han ocurrido daos cerebrales
estructurales, y la apopleja completa, que resulta en dao
cerebral permanente de gravedad variable. Los muchos factores de riesgo de apopleja por infarto y hemorragia incluyen
los del ateroma (pg. 112) y la hipertensin.
290
Arteria cartida
interna
Arteria comunicante
anterior
Arteria cerebral
media
Arteria comunicante
posterior
Arteria cerebral
posterior
Arteria basilar
Arteria cerebelosa
inferior, anterior
(A)
(B)
Arteria vertebral
Arteria cerebelosa
inferior, posterior
Arteria espinal anterior
Infarto cerebral
Luego de una interrupcin o reduccin local del flujo sanguneo cerebral (CBF), los elementos celulares de un rea del Figura 11-14. Infarto reciente en el hemisferio cerebral derecho. Los
cerebro pueden sufrir necrosis. Los infartos varan desde le- ganglios basales muestran los datos de infarto hemorrgico (lesin por
siones pequeas y discretas hasta necrosis de porciones gran- reperfusin).
291
292
11-1
TERAPIA TROMBOLTICA
EN APOPLEJA ISQUMICA
Los resultados del manejo de pacientes con apopleja de
origen isqumico en unidades especializadas ha mejorado
mucho, en parte por el buen manejo general de la presin arterial (evitar la hipotensin), el mantenimiento de
la oxigenacin adecuada, la anticipacin de la disfagia con
riesgo de aspiracin pulmonar y la profilaxis de la trombosis
venosa en el paciente inmvil, as como la supresin de la
fiebre, si la hay.
Cada vez ms, el manejo inmediato implica considerar
mtodos que tal vez recanalicen el vaso sanguneo ocluido,
de modo de favorecer la reperfusin y salvar tejido isqumico, no necrtico. Las fibrinolisinas naturales liberadas, en
circunstancias normales, por el endotelio lesionado, pueden
no funcionar con suficiente rapidez como para resultar clnicamente eficaces. Los trombolticos aceleran la conversin de plasmingeno en plasmina, poderoso fibrinoltico
natural, que promueve la lisis temprana del cogulo. Se han
creado y estudiado varios trombolticos para la apopleja de
origen isqumico.
Estreptocinasa
Los estudios clnicos sobre la estreptocinasa por va intravenosa no han mostrado beneficios para los pacientes con
apopleja grave, aunque hay dudas respecto de que esta
diferencia en los resultados del estudio del activador del
plasmingeno hstico (tPA) (vase ms adelante) refleje
una ventana de tiempo ms prolongada a partir del inicio
(< 6 h), la dosis aplicada o las propiedades especficas de la Referencias
estreptocinasa en s. Se estn efectuando estudios clnicos
sobre la estreptocinasa, la urocinasa y la prourocinasa por 1 Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines
for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement
va intraarterial.
to the guidelines for the management of patients with
acute ischemic stroke. A statement for healthcare proActivador del plasmingeno hstico (tPA)
fessionals from a Special Writing Group of the Stroke
Los resultados del estudio sobre el tPA realizado por el NaCouncil, American Heart Association. Circulation 1996;
tional Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS)
94: 1167-1167.
se publicaron en diciembre de 1995, y fueron aprobados 2 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrompor la US Food and Drug Administration para usos clnicos.
bolysis with recombinant tissue plasminogen activator
En el estudio del NINDS se demostr que el tPA por va
for acute hemispheric stroke. The European Cooperaintravenosa en las 3 h posteriores al inicio de la apopleja
tive Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:
de origen isqumico mejor considerablemente el resultado
1017-1025.
funcional a largo plazo, respecto del placebo, incluido el 3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised doriesgo de hemorragia intracerebral sintomtica. En el estuubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic thedio se observ que por cada 100 pacientes que reciben tPA
rapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke
IV, en 12 ms la recuperacin neurolgica es completa, a
(ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke
diferencia del placebo; en el 6% se produjo hemorragia
Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-1251.
intracraneal sintomtica. El riesgo de hemorragia intracere- 4 The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral
bral aument significativamente en individuos tratados con
haemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic
tPA cuando la tomografa computarizada (CT) mostraba
stroke. Stroke 1997; 28: 2109-2118.
293
Arteria
cerebral
anterior
Arteria cerebral
media
Arteria
cerebral
posterior
Arteria cerebelosa
superior
Arteria cerebelosa
inferior, posterior
monxido de carbono y en el estado epilptico. La hipoglucemia grave tambin puede causar dao cerebral extenso.
El dao cerebral por hipotensin se concentra en la zona
limtrofe entre los territorios de las arterias cerebrales principales y de la arteria cerebelosa (fig. 11-17). Las lesiones
tienden a ser de mayor tamao en las regiones parietooccipitales, donde se unen los territorios de las arterias cerebrales
anterior, media y posterior. La afectacin es variable en los
ganglios basales. Generalmente los hipocampos no resultan
afectados, pese a su vulnerabilidad al paro cardiaco. Este tipo
de dao cerebral se observa casi siempre en el choque y la
lesin enceflica mortal, producto de un episodio importante
de hipotensin; la autorregulacin falla y el flujo sanguneo
cerebral disminuye ms en las zonas fronterizas, las ms alejadas de las arterias madre.
Otra causa frecuente de hemorragia intracraneal espontnea es la rotura de una malformacin vascular, desde un
angioma capilar pequeo hasta una lesin masiva compuesta
de conductos vasculares de gran calibre, a menudo de pared
gruesa (fig. 11-19). Muchas de estas lesiones son compatibles
con una sobrevida prolongada, a veces con episodios intercalados de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia intracraneal espontnea puede deberse a sangrado por un tumor o
a enfermedades hemorrgicas, por ejemplo, leucemia aguda
o trastornos de la coagulacin.
Hemorragia subaracnoidea
Aproximadamente en el 65% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontnea (no traumtica), sta se debe
a rotura de un aneurisma sacular de una de las arterias prin-
294
295
Glucosa (mmol/L)
Protena (g/L)
Clulas
Normal
2.7 a 4.1
0.15 a 0.45
< 5 linfocitos/mm 3
Meningitis bacteriana
Aumentada
Aumentada
+ + + polimorfonucleares
Absceso
Normal
Aumentada
+ polimorfonucleares y linfocitos
Meningitis viral
Normal
Aumentada
+ + linfocitos
Tuberculosis
Disminuida
Aumentada
296
aspiracin del contenido del absceso y cultivo microbiolgico. El tratamiento implica antibioticoterapia y, posiblemente, aspiracin teraputica de pus.
Tuberculosis
La infeccin del SNC por Mycobacterium tuberculosis siempre es
secundaria la enfermedad en otro sitio, de modo que se relaciona
297
Infecciones virales
Puntos clave
La diseminacin de virus al SNC suele ser por va hematgena.
La meningitis viral generalmente es leve.
La encefalitis viral (p. ej., debido a virus del herpes
simple) es poco frecuente, pero grave.
Las infecciones virales suelen ser persistentes (panencefalitis esclerosante subaguda y leucoencefalopata
multifocal progresiva).
En el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
el SNC resulta afectado por encefalitis por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), infeccin oportunista y linfoma.
298
299
microscpico revela los datos tpicos de una encefalitis viral Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
aguda, generalizada, con afectacin selectiva, grave, de la mdula espinal o del tallo enceflico. Luego de la etapa aguda de
la enfermedad, habr prdida de neuronas en las astas ventrales
Puntos clave
afectadas, atrofia de las races nerviosas relacionadas y atrofia
Aproximadamente el 60% de los pacientes con sida
neurognica de los msculos afectados (pg. 369).
tiene anormalidades neurolgicas clnicas.
300
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
La mielina se forma en la membrana celular de los oligodendrocitos y envuelve a los axones para facilitar la conduccin
saltatoria de los potenciales de accin. Los trastornos desmielinizantes del SNC se caracterizan por la destruccin de
las vainas de mielina y la relativa conservacin de los axones
(desmielinizacin primaria o selectiva); difiere de los trastornos genticos de la formacin de la mielina (dismielinizacin)
y de las enfermedades que dan lugar a la desintegracin de
sta como consecuencia de la destruccin de neuronas (degeneracin walleriana). En el cuadro 11-10 se presenta una
clasificacin de las enfermedades que causan eliminacin de
la mielina como consecuencia de destruccin neuronal.
C uadro 11-10. Clasificacin de las enfermedades desmielinizantes
Primarias
Esclerosis mltiple
Encefalomielitis diseminada
(perivenosa) aguda
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Anatoma patolgica
Secundarias
Virales
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Txicas, metablicas
Esclerosis mltiple
Puntos clave
Es el trastorno desmielinizante ms comn.
Es una enfermedad crnica que se inicia con la edad
adulta.
Por lo general hay mltiples lesiones focales en el cerebro y la mdula espinal.
Prdida selectiva de mielina con preservacin de axones.
Datos clnicos
La esclerosis mltiple es el trastorno desmielinizante ms
frecuente; se caracteriza por desmielinizacin y gliosis multifocal en el cerebro y la mdula espinal. Es un poco ms frecuente en mujeres que en varones, y la edad de inicio mxima
es durante la tercera y cuarta dcadas de la vida. Los signos y
sntomas clnicos reflejan la distribucin de la desmieliniza-
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
301
La agregacin familiar de la esclerosis mltiple y los estudios en gemelos que muestran un nivel de concordancia ms
elevado entre monocigticos que entre dicigticos sugieren
que los factores genticos pueden ser importantes. La esclerosis mltiple no se hereda de manera gentica sencilla, los
pacientes presentan una representacin excesiva de ciertos
antgenos de histocompatibilidad (A3, B7, DW2 y DR2) que
sugiere una relacin con la variacin gentica del control de
la respuesta inmunitaria. La variacin de la prevalencia de la
esclerosis mltiple en funcin de la latitud es inexplicable:
hay un gradiente en cada hemisferio con ndices altos de
enfermedad en latitudes elevadas, por ejemplo, en el noreste
de Escocia (1 de cada 500 habitantes), en tanto que en el
Ecuador est virtualmente ausente. Los factores ambientales,
particularmente en la niez, parecen ser importantes; las
personas que migran de un rea hacia otra despus de los
15 aos de edad retienen la incidencia de la localidad donde
vivieron durante la niez. Antes de la Segunda Guerra Mundial, la esclerosis mltiple se desconoca en las comunidades
aisladas de las islas Faroe, pero los mayores contactos con el
resto del mundo se relacionan con una elevada prevalencia
de la esclerosis mltiple. Aunque estos estudios sugieren una
causa infecciosa, ninguno de los probables microorganismos
causales estudiados ha estado siempre implicado. Bandas oligoclonales de IgG en el CSF indican que las clulas plasmticas derivadas de un pequeo nmero de clones de linfocitos
B producen IgG. Estas observaciones quiz indiquen reaccin
ante un agente infeccioso o respuesta autoinmunitaria a un
componente neural (p. ej., la mielina). Se han detectado
anticuerpos desmielinizantes en el suero de individuos con
esclerosis mltiple, pero son inespecficos, pues se encuentran en pacientes con otros trastornos.
Esta evidencia puede combinarse para emitir una hiptesis: en individuos con susceptibilidad gentica, un microorganismo infeccioso adquirido durante la niez desencadena
la desmielinizacin mediada por mecanismos inmunes. A
pesar de ignorarse la patogenia de la esclerosis mltiple, los
frmacos que se dirigen a facetas especficas del sistema inmunitario (p. ej., el interfern ) parecen lentificar la progresin de la enfermedad en algunos pacientes.
302
TRASTORNOS METABLICOS
Trastornos metablicos primarios
Este grupo de trastornos por lo general aparece en etapas
tempranas de la vida; si bien son poco frecuentes, contribuyen considerablemente a la morbilidad y mortalidad infantiles; pueden presentarse slo con sntomas neurolgicos o
con otras anormalidades sistmicas. Diversas enfermedades
comparten un fenotipo comn, como una mancha de color
rojo cereza en la mcula. Muchos se heredan como enfermedades autosmicas recesivas, en tanto que algunos muestran
herencia recesiva ligada a X. En casi todos falta un sistema
de enzimas crucial o est inactivo, o bien se deben a deficiencias de enzimas lisosmicas particulares, esenciales en
la eliminacin de metabolitos normales o de productos de
desintegracin celular, por ejemplo, lpidos, carbohidratos,
mucopolisacridos (fig. 11-30) y aminocidos. Como resultado el material se acumula en los lisosomas de ciertas clulas
y los agranda; la distribucin depende de la deficiencia de
una enzima en particular. Algunos trastornos afectan a las
neuronas, que se agrandan y adoptan un aspecto globoso
(trastornos por depsito neuronal); otros afectan la sustancia
blanca (leucodistrofias). Ahora suele ser posible diagnosticar
estas enfermedades valorando las enzimas lisosmicas importantes en sangre, orina, leucocitos o fibroblastos cultivados.
Los trastornos por depsito de lpido (esfingolipidosis) pro-
Es un trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre, en el cual, la cirrosis del hgado se relaciona con cambios
en el cerebro, principalmente en el putamen y el ncleo caudado, que se tornan blandos, arrugados y, en ltima instancia, qusticos. La prdida neuronal se acompaa de astrocitos
grandes con ncleos tumefactos notoriamente vesiculares (astrocitos tipo II de Alzheimer); la pigmentacin parda verdosa
de la crnea, cerca del limbo (conocida como anillo de Kayser-Fleischer), tambin se debe al depsito de cobre.
303
Kerncterus
Es un trastorno metablico del periodo perinatal, tambin
conocido como encefalopata por bilirrubina. La ictericia grave durante la lactancia conlleva un riesgo de dao cerebral,
en particular cuando la concentracin plasmtica de bilirrubina no conjugada excede de 250 mol/L. En prematuros, la
causa es inmadurez funcional del hgado, si bien en lactantes
a trmino, la anemia hemoltica por incompatibilidad de Rh
entre el feto y la madre o por deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) son causas importantes.
304
Demencia
Intoxicaciones
El inters por el efecto de las toxinas en el sistema nervioso
se ha incrementado con rapidez porque algunos trastornos
se presentan despus de la exposicin a ciertas sustancias,
como alcohol o etanol, frmacos teraputicos, plaguicidas,
sustancias qumicas industriales, agentes de guerra qumica,
aditivos de alimentos, metales pesados y narcticos.
Puntos clave
Caractersticas neurolgicas clave del abuso del consumo
de alcohol:
incremento de la incidencia de lesiones enceflicas
inducida por abstinencia (causa ms frecuente de epilepsia de inicio tardo)
atrofia cerebral, en particular de los lbulos frontales
delirium tremens; encefalopata de Wernicke, psicosis
de Korsakoff
atrofia parcial del vermis superior del cerebelo
neuropata perifrica
sndrome alcohlico fetal
enfermedades musculares
mielinlisis pontina central
Trastornos neurodegenerativos
Frecuentes
Enfermedad de Alzheimer
Demencia con cuerpos de Lewy
Raros
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia de tipo frontal
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad
cerebrovascular
Demencia multiinfarto
Demencia arterioesclertica
Hipoxia, hipoperfusin globales
Vasculitis
Infecciones
Traumatismo
Metablica, txica
y por deficiencia
nutricional
Alcoholismo crnico
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
El envejecimiento y el cerebro
El peso medio del cerebro de un adulto varn es de 1 450 g
y de 1 350g en mujeres, con un rango de 100 g, segn las
diferencias de masa corporal entre uno y otro sexo. Despus
de los 65 aos, aproximadamente, el cerebro se hace ms
pequeo como resultado de la atrofia, pierde hasta 100 g de
peso y los hemisferios cerebrales se separan del crneo por la
disminucin de volumen. La atrofia del cerebro se observa en
el estrechamiento de las circunvoluciones y surcos amplios,
particularmente en el polo frontal y el temporal; la corte-
(Contina)
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
305
Hipotiroidismo
Deficiencias de vitamina: tiamina
(sndrome de Wernicke-Korsakoff)
Trastornos de la
mielina
Esclerosis mltiple
Leucodistrofia
Neoplasia
Miscelneas
Hidrocefalia
Enfermedad de Alzheimer
Puntos clave
Enfermedad progresiva; mortal en un lapso de 5 a 10
aos.
Generalmente es espordica; rara vez se observa herencia autosmica dominante.
El alelo de apolipoprotena E (ApoE) 4 es un factor
de riesgo gentico.
Se observa atrofia cerebral.
Los datos histolgicos comprenden placas, maraas
neurofibrilares, y prdida de neuronas y sinapsis.
306
mutacin puntual del gen que codifica para la protena precursora amiloide (APP) (localizado en el cromosoma 21), del cual
se deriva la protena amiloide . Otras mutaciones puntuales
que provocan enfermedad autosmica dominante incluyen a
la presenilina 1 y 2. Los individuos con sndrome de Down,
que tienen trisoma 21 y, por consiguiente, tres copias del gen
APP, presentan enfermedad de Alzheimer hacia los 40 aos
de edad. El depsito de protena amiloide se ha identificado
como uno de los datos ms tempranos de enfermedad de Alzheimer en quienes tienen sndrome de Down y fallecen a una
edad ms temprana. No obstante, el depsito extracelular de
esta protena todava no se define como causa en la patogenia
de la enfermedad; tambin hay pruebas de un mecanismo que
implica trastornos del citoesqueleto neuronal.
En estudios neuroqumicos se ha demostrado el deterioro
del sistema colinrgico dada la reduccin de la actividad de
acetilcolina transferasa en la corteza cerebral. Aunque no es
el nico sistema de neurotransmisores afectado, los intentos
actuales de tratamiento tienden a revertir este defecto. Por
otra parte, hay evidencia de que los medicamentos antiinflamatorios, la manipulacin de las hormonas sexuales y la
inmunizacin perifrica con la protena A pueden influir
en la evolucin de la enfermedad.
Demencia vascular
Este trmino indica que la disfuncin cognitiva se debe a una
enfermedad cerebrovascular, entre cuyos indicios clnicos se
incluye inicio repentino y deterioro gradual, evolucin fluctuante, antecedentes de apopleja y evidencias de enfermedad
cerebrovascular en estudios de imgenes. Cada vez es ms
aceptado que la patologa vascular podra relacionarse con la
demencia por enfermedad de Alzheimer y aquella con cuerpos
de Lewy. Hay pocas probabilidades de que los infartos cerebrales regionales grandes se presenten con demencia.
Demencia multiinfarto
Es la que se relaciona con mltiples infartos pequeos ampliamente distribuidos en los hemisferios cerebrales; es rela-
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
307
11-1
HISTORIA DE CASO
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD
DE CREUTZFELDT-JAKOB
Un menor de 16 aos de edad, con problemas de aprendizaje, fue remitido con antecedentes de lenguaje limitado, cambios de personalidad e incontinencia urinaria
de cuatro semanas de evolucin. No haba antecedentes
familiares, conocidos, de enfermedad neurolgica iniciada
en la adolescencia. Mediante investigaciones detalladas se
excluy enfermedad metablica obvia y ataxia espinocerebelosa. El paciente sigui deteriorndose, as como su
comportamiento, y se present incontinencia urinaria y
fecal; qued confinado a una silla de ruedas y estaba des-
conformacin. La PrPsc que se acumula en el tejido afectado se deriva del gen PrP del husped, y puede detectarse
mediante estudios inmunohistoqumicos. La relacin entre
transmisibilidad y los factores genticos todava no ha sido
aclarada; no obstante, se cree que el PrPsc se puede formar de
dos maneras: en primer lugar, mediante mutacin puntual
del gen PrP, lo cual ocurre en la forma familiar de CJD; en
segundo plano, la presencia de PrPsc induce la conversin
de PrPc en ms PrPsc, lo cual sucede cuando el trastorno es
transmitido. La calidad de homocigoto del codn 129, que
codifica para metionina o valina, del gen PrP del husped,
parece representar un factor de susceptibilidad gentica.
Nueva variante de CJD
Se cree que este trastorno descrito en el Reino Unido se
produce por la ingestin de productos de ganado vacuno
infectado por encefalopata espongiforme bovina. La presentacin implica sntomas psiquitricos (ansiedad y depresin),
ataxia cerebelosa y demencia en pacientes menores de 40
aos de edad. La evolucin clnica es ms prolongada que
para la CJD clsica. En el estudio anatomopatolgico se observa depsito abundante de PrP en muchas placas floridas,
compuestas de centros de amiloide rodeados por vacuolas,
en la corteza cerebral y el cerebelo.
11-1
HISTORIA DE CASO
308
70.0
30Hz
T4
70.0
30Hz
T4
T6
70.0
T6
02
F7
70.0
70.0
30Hz
30Hz
T3
T5
70.0
70.0
30Hz
30Hz
70.0
70.0
30Hz
Fp2
01
F4
F4
C4
70.0
30Hz
C4
P4 70.0
30Hz
P4
02
70.0
30Hz
Fp1
F3
70.0
30Hz
F3
C3
70.0
30Hz
C3
P3
70.0
30Hz
P3
01
70.0
30Hz
1000.0
30Hz
Fp1
F7
T3
T5
ECG
15:11:49
F8
F8
15:11:46
Fp2
15:11:43
Figura 11-36. A) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) espordica. Imagen de resonancia magntica (MRI) de recuperacin de inversin axial
atenuada con lquido (FLAIR) a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD espordica confirmada mediante estudio anatomopatolgico,
en el cual se observa hiperintensidad simtrica de la cabeza del ncleo caudado y la parte anterior del putamen (flechas). B) Nueva variante de CJD.
Imagen de MR FLAIR axial a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD variante confirmada con estudio anatomopatolgico, en el
cual se observa hiperintensidad bilateral del ncleo pulvinar del tlamo (flechas). (Cortesa del Profesor I Bone, Department of Neurology, Southern
General Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, Department of Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
30Hz
30Hz
Evolucin clnica
Para empezar, una vez iniciada la alimentacin mediante
gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), el paciente
fue dado de alta a su domicilio, con su familia. Sin embargo,
dadas las crecientes necesidades de atencin, fue ingresado
Puntos de aprendizaje
El examen del CSF muestra resultados esencialmente
normales, aunque el anlisis de protena especfica para
el cerebro resulta til. La protena 14-3-3 est alta en el
50% de los casos de vCJD; es ms sensible en la CJD.
El aumento en el cambio de seal en la MRI del ncleo pulvinar confirma en cierta forma el diagnstico
(es muy sensible), pero no es especfico.
El ECG por lo general es inespecfico. Los complejos
trifsicos observados en la CJD no parecen ocurrir en
la vCJD.
HISTORIA DE CASO
309
Las placas elocuentes son la caracterstica neuropatolgica tpica del vCJD, y no se ven en otras formas de
CJD. De igual modo, la PrP anormal slo es detectable en tejidos linfoides en caso de vCJD.
Todos los casos (a la fecha) de vCJD son homocigotos
para metionina en el codn 129, lo cual tambin se
aplica al 70% de la CJD espordica (slo el 30% de la
poblacin general muestra este genotipo).
Lectura adicional
11-1
Green AJE, Thompson EJ, Stewart GE, et al. Raised concentrations of brain specific proteins in patients with
sporadic and variant CJD. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 419.
Ironside JW, Head MW, Bell JE, et al. Laboratory diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. Histopathology
2000; 37: 1-9.
Zeidler M, Sellar RJ, Collie DA, et al. The pulvinar sign
on magnetic resonance imaging in variant CJD. Lancet
2000; 355: 1412-1418.
310
Trastorno
Localizacin de la neurodegeneracin
Datos clnicos
Enfermedad de Parkinson
Sustancia negra
Enfermedad de neurona
motora
Atrofia de mltiples
sistemas
Ataxia de Friedreich
311
Piel
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Mdula espinal
(A)
Hueso
(B)
Se dice que ocurre en aproximadamente el 10% de los adultos normales, segn se determina por la falta de una o ms
apfisis espinosas en la regin lumbosacra, observada en radiografas. La piel suprayacente suele mostrar pigmentacin
anormal; tambin es posible que haya un parche piloso o un
seno drmico. Normalmente es asintomtica, pero en la vida
adulta pueden aparecer trastornos neurolgicos.
Hidrocefalia
Generalmente se observa con anormalidades graves, siendo las principales, espina bfida, malformacin de ArnoldChiari, estenosis del acueducto, infecciones intrauterinas y
hemorragia intrauterina del SNC.
Malformaciones de Chiari
Afectan cerebelo, tallo enceflico y base del crneo. La ms
frecuente (malformacin de Arnold-Chiari) ocupa el segundo lugar en frecuencia, slo despus de la anencefalia, entre
las malformaciones graves del SNC; una anormalidad del
metencfalo y el cerebelo se relaciona con mielomeningocele
lumbar y con hidrocefalia.
Microcefalia
Denota un cerebro de menos de 1 000 g de peso en adultos,
as como ms de dos desviaciones estndar por debajo del
peso normal medio para la edad y el sexo del paciente.
Facomatosis
Este grupo de trastornos, principalmente familiares, se caracteriza por malformaciones del neuroeje aunadas a mltiples
312
Fascculo
grcil
Fascculo
cuneiforme
Fascculo espinotalmico
(dolor, temperatura, tacto,
presin profunda) y
espinocerebeloso (propiocepcin)
Columna
lateral
Neuronas
motoras
Arteria gris
anterior (ventral)
Arteria espinal anterior
LA MDULA ESPINAL
313
(A)
(B)
(B)
Lesin espinal
Las lesiones no penetrantes se deben a subluxaciones y fracturas o luxaciones de la columna vertebral, en general por
flexin o extensin exagerada. Las lesiones penetrantes son
producto de heridas de bala o de arma blanca. El resultado
clnico depende de la gravedad de los daos irreversibles en
el nivel de la lesin, donde existen grados variables de necrosis hemorrgica. La mdula espinal afectada se encuentra
blanda, edematizada, y suele mostrar un hematoma (hema- Figura 11-44. Mdula espinal abajo de una lesin transversal. A)
tomielia traumtica) (fig. 11-45) que se extiende hacia arriba Degeneracin de fascculos corticospinales. B) Degeneracin de fascculo
y abajo del nivel de la lesin. En ltima instancia, el tejido corticospinal por un infarto antiguo en la cpsula interna.
314
(B)
muerto se elimina y la mdula se estrecha. Una secuela tarda Figura 11-46. Prolapso de disco intervertebral. A) Prolapso posterolateral
del traumatismo, a menudo tras muchos aos, es la aparicin que comprime un nervio. B) Prolapso central que comprime la cola de
caballo. (Tomada de Adams JH and Graham DI. Introduction to
de siringomielia postraumtica.
Neuropathology. London: Churchill Livingstone, 1988.)
Espina bfida
Espondilosis cervical
Siringomielia
Espacio parecido a un quiste (siringe) que se forma dentro
de la parte cervical de la mdula espinal (siringomielia) o
la parte baja del tallo enceflico (siringobulbia). La cavidad
suele abarcar varios segmentos de la mdula espinal en la
regin cervical, y conforme se agranda sta, se torna tumefacta y blanda. En ocasiones, la siringomielia se relaciona
con tumores que afectan la mdula espinal. Los efectos se
deben a la destruccin de esta ltima porque la cavidad
se agranda. Las primeras fibras afectadas son las fibras sensitivas que se decusan y transmiten las sensaciones de calor y dolor; el efecto resultante, conocido como anestesia disociada,
es una insensibilidad selectiva al calor y el dolor en la regin
correspondiente a los segmentos afectados de la mdula espinal. A menudo se observa artritis neuroptica, que afecta
las articulaciones de las extremidades superiores.
Tumores astrocticos
Astrocitoma
Astrocitoma anaplsico
Glioblastoma
Astrocitoma piloctico
Xantoastrocitoma pleomrfico
Astrocitoma subependimario de
clulas gigantes
Tumores
oligodendrogliales
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplsico
Tumores
ependimarios
Ependimoma
Ependimoma anaplsico
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
Gliomas mixtos
Tumores del plexo
coroideo
Tumores neuronales
y neuronales-gliales
mixtos
Gangliocitoma
Ganglioglioma
Meduloblastoma
Neuroblastoma
Schwannoma
Neurofibroma
Tumor maligno de la vaina del nervio
perifrico
Tumores de las
meninges
Meningioma
Meningioma anaplsico
Hemangioblastoma
Hemangiopericitoma
Neoplasias
hematopoyticas
Linfoma primario
Tumores de clulas
germinales
Germinoma
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino (tumor del
seno epidrmico)
Coriocarcinoma
Teratoma
Tumores de clulas germinales mixtos
Quistes y lesiones
tipo tumor
Quiste epidermoide
Quiste dermoide
Quiste coloide del tercer ventrculo
Tumores de la regin
selar
Adenoma hipofisario
Carcinoma hipofisario
Craneofaringioma
Sndrome gentico
Tumores relacionados
Hemangioblastoma
Extensiones locales
Paraganglioma
de tumores regionales Cordoma
Esclerosis tuberosa
Astrocitoma subependimario de
clulas gigantes
315
316
cipalmente en el aspecto histolgico de la lesin. El diagnstico suele facilitarse con un estudio inmunocitoqumico. Por
ejemplo, los tumores gliales expresan GFAP, y los neuronales,
antgenos neuronales especficos. Los tumores pueden clasificarse de manera conveniente como intrnsecos, cuando surgen
en el parnquima cerebral o de la mdula espinal; extrnsecos,
cuando se presentan en estructuras adyacentes y comprimen
el cerebro o la mdula espinal, y como metastsicos.
Tumores intrnsecos
La mayora de los tumores cerebrales primarios, conocidos en
conjunto como gliomas, derivan de clulas gliales, esto es, astrocitos, oligodendrocitos y clulas ependimarias. Los tumores
correspondientes son los astrocitomas, oligodendrogliomas y
ependimomas. Algunos son de bajo grado y estn compuestos
de clulas bien diferenciadas, sin figuras mitticas. Los tumores
gliales de alto grado estn compuestos por clulas pleomrficas
poco diferenciadas, y es probable que presenten caractersticas como mitosis, hiperplasia de las clulas endoteliales y
necrosis tumoral. Igual que en otros tejidos, normalmente se
aplica la regla general de que mientras ms primitivas o indiferenciadas sean las clulas, ms rpido ser el crecimiento
del tumor. Los trminos benigno y maligno no se aplican
con facilidad a los tumores gliales, pues independientemente
de qu tan bien diferenciado o benigno parezca un glioma,
por lo general infiltra el cerebro adyacente, de tal forma que
reseccin quirrgica completa es imposible, y casi segura la
recurrencia. Por otro lado, sin importar qu tan rpido crezca
y qu tan poco diferenciado parezca, es muy poco probable
que exista metstasis fuera del SNC. En ocasiones, las clulas
tumorales gliales se diseminan de manera difusa en el espacio
subaracnoideo (gliomatosis menngea).
Astrocitoma
Es un tumor de bajo grado muy frecuente en el cerebro de
adultos jvenes. Mediante CT o MRI se observa una lesin
de baja densidad, poco definida, sin mayores contrastes. En el
estudio macroscpico suele ser difcil distinguir entre el tumor
y el cerebro circundante, pues es homogneo y de consistencia
normal; puede contener quistes e infiltrar de manera difusa las
estructuras cerebrales circunvecinas. En el estudio histolgico,
el tumor est compuesto de clulas que semejan astrocitos,
sin mitosis ni hiperplasia de clulas endoteliales; tampoco
necrosis. La sobrevida media es de ocho aos y eventualmente
casi todos llegan a ser tumores de alto grado (astrocitoma
anaplsico o glioblastoma). La rara variante piloctica se observa en nios y adultos jvenes, tpicamente en el cerebelo
o en los nervios pticos; poco comn entre los gliomas, es de
muy bajo grado y puede considerarse benigno. La incidencia
del astrocitoma anaplsico llega a su punto mximo durante
el quinto decenio de la vida, observndose figuras mitticas,
pero no existe hiperplasia ni necrosis endotelial. La sobrevida
media es de dos a tres aos.
Es un tumor de crecimiento lento, relativamente circunscrito y, por lo general, calcificado. Las clulas, uniformemente
pequeas y redondas, semejan clulas oligodendrogliales norGlioblastoma
males; tienen citoplasma claro y membranas celulares bien deEs, con mucho, el tumor glial ms frecuente; aparece, en finidas. Los cambios anaplsicos son menos frecuentes que en
general, en mayores de 50 aos de edad, quiz por evolucin el astrocitoma. En comparacin con los tumores astrocticos,
de un astrocitoma o surgir de novo, como un glioblastoma. existe poca correlacin entre los datos histolgicos y el comCaractersticamente, los estudios de imgenes muestran un portamiento biolgico. La sobrevida puede ser prolongada.
11-2
HISTORIA DE CASO
GLIOBLASTOMA
Presentacin
Una mujer de 65 aos de edad se present con antecedentes de que en las ltimas semanas, su familia se haba
quejado de que su forma de conducir su automvil se haba
tornado bastante errtica y de que en ocasiones haba sido
incapaz de cambiar de carril en la autopista. En fecha ms
reciente, describi una sensacin de pesadez en la cabeza
al despertarse por la maana, que desapareca despus de
algunas horas. Este dolor de cabeza se haba hecho ms
intenso en das anteriores, y haba vomitado en una ocasin.
Tena antecedentes de intervencin quirrgica previa por
carcinoma mamario, unos 15 aos antes. En el examen,
se encontr papiledema bilateral, hemianopsia homnima
izquierda y cierto incremento del tono del lado izquierdo,
as como falta de atencin en el lado izquierdo.
Investigaciones
Se llev a cabo una CT en la cual se observ una masa
grande en el hemisferio derecho, del lbulo temporal al
parietal (fig. 11-48A, B), con efecto de masa importante,
deformacin y borradura del sistema ventricular de ese lado
y desviacin de la lnea media de derecha a izquierda (fig.
11-48B). Luego de la administracin de medio de contraste,
hubo un aumento no homogneo e irregular (flecha negra),
con reas de hipodensidad en la lesin (flecha blanca), que
(A)
(B)
(C)
(D)
Ependimoma
Se relaciona con los ventrculos, el conducto central de la
mdula espinal o el filum terminale, lo que coincide con su
origen a partir de clulas ependimarias. Un sitio frecuente
en los nios es el cuarto ventrculo. Las clulas tumorales
estn orientadas de manera caracterstica en torno a vasos
sanguneos de pequeo calibre y forman seudorrosetas perivasculares. La variante de alto grado (ependimoma anapl-
317
Manejo
Se inici un tratamiento con esteroides en dosis altas
(4 mg de dexametasona, cuatro veces al da), que ayudaron a resolver la cefalalea en un par de das. Despus,
se procedi a craneotoma y reseccin del tumor, como
manera ms eficiente de reducir el efecto de masa, as
como de obtener tejido para el diagnstico histolgico. Se
confirm que el tumor cerebral era primario, y se clasific
como glioblastoma, grado 4 (clasificacin de la OMS),
que es el tumor cerebral maligno ms agresivo, con una
media de sobrevida de 9 a 12 meses, a pesar de la terapia
mxima, que implica intervencin quirrgica, radioterapia
y, a menudo, quimioterapia. Se administr radioterapia
con haz externo (60 grey en 30 fracciones) posoperatoria,
y la paciente se mantuvo bien y activa durante los ocho
meses siguientes, hasta que present signos de recurrencia
del tumor; ya no recibi ms tratamiento y falleci a los
10 meses del diagnstico.
A pesar de la clara delimitacin de la parte realzada
del tumor en los estudios de imgenes, el glioblastoma
es un tumor difuso con diseminacin de clulas malignas
hacia fuera de la masa tumoral principal, generalmente por
vas de la sustancia blanca. Mediante estudios de biopsias
y post mortem se ha demostrado que la diseminacin de
las clulas tumorales muy frecuentemente incluir el rea
de edema circundante (flecha lineal en la figura 11-48 C
y esbozada en la figura 11-48 D) y, en ocasiones, incluso
el otro hemisferio, a travs del cuerpo calloso.
318
Tumores extrnsecos
Meningioma
Los meningiomas estn fijos a las meninges; probablemente
se originan en las granulaciones aracnoideas. A este tipo corresponde aproximadamente del 15 al 20% de los tumores
intracraneales primarios y predominan en el adulto. Los meningiomas son tumores slidos y lobulados, bien delimitados
del tejido cerebral, hacia el cual se proyectan, y forman una
depresin (fig. 11-49 A). Tienden a surgir junto a los senos
venosos importantes, por lo general en posicin parasagital
o desde la base del crneo, frecuentemente en la regin del
surco olfatorio o el reborde esfenoidal. Los meningiomas
espinales son intradurales, y pueden comprimir la mdula
espinal. Casi todos son benignos y a menudo se pueden extirpar con buenos resultados, pero aun as, algunos infiltran
el hueso suprayacente, que suele engrosarse. Existen varios
tipos histolgicos; el ms frecuente semeja un espiral, debido
a la disposicin concntrica de las clulas. Muchos meningiomas contienen numerosas partculas esfricas calcificadas,
denominadas cuerpos psamoma (fig. 11-49 B). Es raro que
los meningiomas se tornen anaplsicos.
Craneofaringioma
Los tumores de clulas germinales primarios tienden a presentarse en la lnea media, particularmente en la regin supraselar y en la pineal; se clasifican de manera muy similar
a los de clulas germinales de los testculos o los ovarios
(pg. 413).
Linfoma
319
Tumores metastsicos
Son ms frecuentes que los gliomas, y si bien casi todos son
carcinomas de pulmones, glndula mamaria y tubo digestivo,
una amplia gama de otros tumores puede emitir metstasis
hacia el SNC, incluidos linfoma, sarcoma y tumor de clulas
germinales (fig. 11-51). Es caracterstico que las metstasis
sean lesiones mltiples, redondas y bien circunscritas, con
necrosis central y edema circundante. Los depsitos tumorales de las vrtebras o el espacio extradural espinal llevan a
compresin de la mdula espinal.
Meningitis maligna
Las clulas tumorales suelen difundirse por el espacio subaracnoideo, a veces sin una relacin conocida de tumor en
Figura 11-50. Schwannoma. A) Masa en el ngulo cerebelopontino que ha deformado estructuras relacionadas e inducido, hasta cierto punto,
hidrocefalia obstructiva. B) Adems de clulas alargadas estrechamente empacadas, hay clulas con disposicin ms laxa.
320
el cerebro o la mdula espinal. Los pacientes presentan normalmente parlisis de pares craneales, y pueden identificar
clulas malignas del CSF (fig. 11-52). Las clulas neoplsicas Atrofia cerebelosa subaguda caracterizada por prdida grave
pueden ser secundarias (carcinoma, melanoma) o primarias de clulas de Purkinje y degeneracin de los fascculos
motores y sensitivos largos, en la mdula espinal
(meduloblastoma, ependimoma, glioblastoma).
321
EL SISTEMA NERVIOSO
PERIFRICO (SNP)
Los nervios perifricos sufren tres tipos principales de degeneracin, axonal (walleriana), axonal distal y desmielinizacin
segmentaria, pero tambin tienen capacidad de regeneracin.
En un caso individual quiz se observen las caractersticas de
ms de uno de estos cambios, aunque tiende a predominar
alguno. Es importante determinar la naturaleza del cambio,
pues la recuperacin es ms rpida si las clulas de Schwann
pueden remielinizar la fibra de inmediato, mientras la recuperacin se retrasa si existe degeneracin walleriana.
Degeneracin axonal (walleriana)
Los cambios son similares a los que se observan en el SNC
(pg. 283), ya sea despus de la muerte de cuerpos de clulas neuronales de la mdula espinal o de lesin de las races nerviosas o los nervios perifricos. En posicin distal al
sitio de la lesin se degenera el axn y su vaina de mielina;
los macrfagos eliminan los restos y las clulas de Schwann
proliferan para formar mielina nueva, si ha ocurrido regeneracin axonal (esto es, proliferacin terminal). Si se preserva
la continuidad de los tubos endoneurales, la probabilidad de
recuperacin es mayor. Los axones se regeneran a un ritmo
de 2 mm por da, pero muchas proliferaciones pueden no
alcanzar el mun distal, de manera que proliferarn en la
cicatriz de tejido denso y formarn un tumor doloroso llamado neuroma por amputacin o traumtico. En posicin
proximal a la lesin el cuerpo celular neuronal puede sufrir
cromatlisis central, caracterstica que ahora se acepta como
respuesta metablica al intento de regeneracin.
Degeneracin axonal distal
En la muerte retrgrada de neuropatas distales, que tpicamente se presentan con prdida sensitiva en una distribucin
Anatoma aplicada y conduccin nerviosa
de guante y calcetn, la degeneracin de los axones es lo
La biopsia de un nervio perifrico es un procedimiento primero; a continuacin, el proceso se extiende en direccin
cruento, de modo que slo se lleva a cabo una vez analizada retrgrada hacia el cuerpo neuronal, lo cual, a su vez, da
a fondo la historia clnica, incluida informacin acerca de la lugar a prdida secundaria de mielina.
familia, ocupacin, frmacos o drogas, enfermedad sistmica,
examen fsico, estudios neurofisiolgicos y resultados de los Desmielinizacin segmentaria
Se presenta en caso de dao de las clulas de Schwann y la
anlisis de laboratorio.
Para los estudios de conduccin nerviosa se coloca un vaina de mielina de un nervio mielinizado previamente sano;
estimulador bipolar que permite medir la latencia, ampli- el resultado es un axn con prdida en placas de mielina
tud y rapidez del impulso elctrico a lo largo de un nervio internodular. Con la recuperacin, la mielina internodular
sensitivo o motor. La lentificacin de la conduccin indica daada suele ser remplazada por la mielina de varias clulas
un trastorno desmielinizante, mientras que la amplitud de de Schwann adyacentes, lo cual resulta en decremento de la
la respuesta elctrica indica el nmero de axones que fun- longitud internodular. En un segmento con desmielinizacin
322
Inicio
Causa
Vasculitis posinfecciosa
inflamatoria (Guillain-Barr)
Infecciones
herpes zoster
herpes simple
VIH
difteria
Metablica
porfiria
Subagudo (semanas)
Frmacos
isoniazida
vincristina
cisplatino
Ambientales
plomo
solventes
acrilamida
Nutricional
abuso en el consumo de
alcohol
deficiencia de vitamina D
Infeccin
lepra
VIH
Enfermedad maligna
paraneoplsica
Trastornos del tejido conectivo
Metablica
diabetes mellitus
uremia
Polineuropata desmielinizante
inflamatoria crnica (CIDP)
Neuropata motora y sensitiva
hereditaria (HMSN)
Datos clnicos
Anatoma patolgica
Desmielinizacin
Axonal
Sensitivomotora
Sensitivomotora, distal
Axonal
Axonal
Generalmente sensitiva
Motora
Axonal
Sensitiva distal
Axonal, desmielinizacin
Distal
Variable
Axonal
Variable
Sensitiva o sensitivomotora
Axonal
A menudo, mononeuropata
mltiple
Variable
Vascular
Sensitivomotora
Desmielinizacin
Variable, distal
Bulbos de cebolla
Axonal
Axonal
Axonal
Variable
Desmielinizacin
Axonal
323
Paraproteinemia
Polineuropatas
Toxinas
Sndrome de Guillain-Barr
Es la causa ms frecuente de parlisis neuromuscular de inicio repentino, en el transcurso de una a dos semanas despus
de una enfermedad febril; tambin se relaciona con inmunizacin, intervencin quirrgica y enfermedad maligna. La
incidencia es de aproximadamente 2 por cada 100 000 personas, y la presentacin consta de un inicio rpido con entumecimiento, parestesias y parlisis ascendente; puede haber
afeccin del III par craneal, y es posible que la afeccin del
sistema nervioso autnomo se presente como una alteracin
de esfnteres y arritmias cardiacas. Los cambios del CSF son
tpicos, con incremento de las protenas, sin linfocitos, o con
pocos linfocitos.
La polineuropata inflamatoria es grave, con mortalidad
del 5 al 10%; se requiere ventilacin hasta en el 20% de
los pacientes. La mayora de los enfermos se recupera en
el transcurso de meses o aos; sin embargo, algunos experimentan una enfermedad con recadas o remisiones crnicas, con engrosamiento en bulbo de cebolla de los nervios
perifricos.
El principal dato anatomopatolgico es la desmielinizacin segmentaria consecutiva a una respuesta inmunitaria
mediada por clulas T. La relacin con Campylobacter jejuni
(aproximadamente el 25% de los casos en Reino Unido),
Mycoplasma pneumoniae y VIH es muy estrecha, todos con
eptopes parecidos a los ganglisidos como posible mecanismo de inicio de la respuesta autoinmunitaria.
Suele relacionarse con mieloma, linfoma y macroglobulinemia de Waldenstrm. En cerca del 10% de los casos crnicos,
de inicio tardo, hay un anticuerpo IgM especfico para glucoprotena relacionada con mielina; se observa tanto prdida
como desmielinizacin axonales.
Infecciones
Los signos y sntomas son paralelos a la funcin renal y tienden a resolverse a medida que mejora dicha funcin.
Los pacientes con afectacin del plexo braquial suelen presentar el sndrome de la salida torcica, neuritis braquial
o tumor de Pancoast. Los sndromes del plexo lumbosacro
por lo general se deben a un traumatismo quirrgico luego
de histerectoma, simpatectoma lumbar por compresin abdominal por una masa, infiltracin por tumor o como consecuencia de radioterapia.
El traumatismo con fracturas, compresin y atrapamiento es una causa frecuente de mononeuropatas; adems exis-
Paraneoplsica
324
(A)
Iris
Crnea
ngulo
Cmara anterior
Cuerpo ciliar
Humor vtreo
Esclertica
LOS OJOS
Los cambios patolgicos de los ojos y las rbitas son, en
muchos aspectos, idnticos a los descritos en otros sistemas
del cuerpo. No obstante, dadas las propiedades anatmicas
y funcionales particulares de dichos rganos, existen algunos
procesos patolgicos especficos importantes. En la figura
11-53 se representa la estructura del ojo.
Enfermedad gentica
Retinitis pigmentosa
Es un grupo de enfermedades hereditarias en las cuales hay
una prdida progresiva de fotorreceptores, de la periferia de
la retina a la mcula, que resulta en una visin en tnel. Este
fenmeno se relaciona con proliferacin secundaria del epitelio pigmentario retiniano y la consiguiente pigmentacin dispersa del fondo. Una de las formas autosmicas dominantes
de la enfermedad parece ser producto de una mutacin del
gen que codifica para la rodopsina, el pigmento fotorreceptor
de los bastones.
Vena del
vrtice
(B)
Retina
Humor vtreo
Coroides
Esclertica
Nervio ptico
Fvea (mcula)
Arteria ciliar
posterior
Figura 11-53. A) Estructuras del segmento anterior del ojo y ruta principal
del flujo del humor acuoso. B) Estructuras del segmento posterior del ojo y
riego vascular de la coroides, la retina y el disco ptico.
LOS OJOS
325
Otras infecciones
326
formados tienden a penetrar en el humor vtreo, donde estimulan la formacin de membranas que dan lugar al desprendimiento de retina y ceguera. La retinopata vasoproliferativa
es una complicacin frecuente de las etapas ms avanzadas de
la diabetes mellitus, la llamada retinopata diabtica, la cual
ahora se controla mediante tratamiento con lser.
Degeneracin macular relacionada con la edad
Es la causa ms importante de prdida de la vista en la poblacin occidental de edad avanzada; no tiene tratamiento.
Se desconoce la patogenia, pero en estudios recientes se ha
relacionado con inflamacin local y activacin del complemento entre los procesos implicados; en particular, un polimorfismo especfico (Y402H) del gen que codifica para el
factor H del complemento muestra una estrecha relacin con
la susceptibilidad a enfermedades. La enfermedad provoca
atrofia de los fotorreceptores de la mcula y se acompaa de
cambios degenerativos en el epitelio del pigmento retiniano
(degeneracin macular senil). Esta degeneracin del epitelio
pigmentario retiniano puede complicarse con hemorragia y
fibrosis (degeneracin disciforme senil de la mcula). El tejido fotorreceptor suprayacente se destruye y se pierde la
visin central. La degeneracin disciforme senil, temprana,
actualmente puede ser tratada con inyeccin intraocular de
inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.
Cataratas
El cristalino biconvexo est formado por clulas que contienen protenas cristalinas transparentes; asimismo, una catarata es cualquier opacidad del cristalino, que en circunstancias normales es transparente. Las clulas del cristalino
estn encerradas en una membrana elstica, conocida como
cpsula del cristalino. El metabolismo del cristalino se mantiene mediante difusin de nutrientes del humor acuoso.
Cualquier cambio de la composicin bioqumica del lquido
acuoso, como en las enfermedades metablicas, por ejemplo, diabetes mellitus o hipocalciemia, puede dar lugar a la
formacin de protenas opacas, anormales, en las clulas del
cristalino daadas. Otros fenmenos adversos, como uvetis,
radiacin ionizante o traumatismo, tambin pueden resultar
en opacidades. Las cataratas congnitas se deben a daos in
utero de las fibras del cristalino en desarrollo, por ejemplo,
como resultado de la infeccin por el virus de la rubola,
pero la forma ms frecuente es la catarata senil, que se debe
a la degradacin de las protenas del cristalino en la parte
central y, por ende, ms antigua del cristalino. La mayor
parte de los casos de catarata se trata mediante extirpacin
de la materia opaca mediante facoemulsificacin y el implante de un cristalino plstico en el residuo de la cpsula
del cristalino, por detrs del iris.
Glaucoma
Es el nombre genrico de un grupo de enfermedades que
favorecen el incremento de la presin intraocular hasta cifras
que alteran el riego vascular del tejido neural y causan ceguera. Los efectos ms severos en el sentido de la vista se deben
a atrofia isqumica de los axones en las fibras nerviosas del
disco y atrofia secundaria de la capa de fibras nerviosas de la
retina. La excavacin o concavidad del disco puede avanzar
hasta el grado de llegar al nervio ptico (fig. 11-55). El incremento de la presin se debe a obstruccin del flujo de salida
del humor acuoso, que puede ser resultado de: i) cierre del
ngulo de la cmara; ii) anormalidad del sistema de flujo de
salida, o iii) falla vinculada con el desarrollo en la configuracin de la red trabecular y del ngulo de la cmara.
Glaucoma de ngulo cerrado
En su forma primaria, el ngulo iridocorneal es estrecho y la
cmara anterior es superficial. En dichos individuos, el iris y
el cristalino entran en contacto cuando el iris se encuentra
en dilatacin media, de modo que impide el flujo del humor
acuoso a travs de la pupila; la presin aumenta por detrs
del iris, que se abulta ms en direccin anterior y por ello
ocluye an ms el ngulo. Esta forma de glaucoma es de inicio repentino, con congestin ocular, edema corneal y dolor
intenso. Si no es tratado, la ceguera se produce por la presin
en los vasos sanguneos del disco ptico.
LOS OJOS
327
Tumores
Los tumores del prpado, la conjuntiva y los tejidos orbitarios
no difieren significativamente de otros, en cuanto a morfologa y comportamiento. Los tumores intraoculares son raros,
pero su importancia deriva de su efecto serio en la visin y
sus patrones de comportamiento poco comunes. Los tumores
intraoculares ms frecuentes son el melanoma maligno y la
metstasis en el adulto y el retinoblastoma en nios.
Melanoma maligno
Puede presentarse en cualquier parte del ojo, pero sobre todo
en la coroides. El tumor adopta la forma de un botn de cuello de camisa o masa nodular, y puede ser, o no, pigmentado
(fig. 11-56A). En el estudio al microscopio, las clulas tumorales son epitelioides, fusiformes o redondas (fig. 11-56 B). El
crecimiento en el ojo puede dar lugar a un desprendimiento
de la retina, catarata, y glaucoma de ngulo cerrado, secundario, debido a bloqueo o neovascularizacin del cristalino
o la pupila. La extensin fuera del ojo generalmente tiene
lugar por los conductos vasculares y neurales intraesclerales
y las venas coroideas (vrtice).
El pronstico es mejor para los tumores pequeos (de menos de 7 mm de dimetro) del tipo de clulas fusiformes, que
conllevan una sobrevida del 95% a cinco aos. Por el contrario,
en los tumores grandes (mayores de 15 mm de dimetro)
del tipo de clulas epitelioides, la supervivencia a cinco aos
es del 50%. La evolucin clnica no siempre es predecible y
este tumor es notorio por producir mltiples metstasis hepticas cuyo tamao se incrementa rpidamente, incluso 20
aos despus de la enucleacin del ojo afectado (sndrome del
hgado grande y del ojo de vidrio). En fechas ms recientes se
demostr que ciertas anormalidades citogenticas, entre ellas
la monosoma 3, son mejores factores de pronstico de enfermedad metastsica que los criterios clnicos o histolgicos.
Retinoblastoma
Es un tumor maligno de la retina que ocurre en lactantes y
nios, con una incidencia aproximada de 1 por cada 23 000
nacidos vivos; afecta a ambos sexos por igual, y en el 40% de
los casos hay otros familiares afectados. Los casos familiares
se heredan de manera autosmica dominante, aunque la penetrancia es variable. En estos casos familiares se incrementa
el riesgo de una segunda enfermedad maligna, especialmente
en huesos o tejidos blandos. Los tumores no familiares, espontneos, por lo general son unilaterales y se presentan a
una edad ms avanzada.
El gen del retinoblastoma se encuentra en el brazo largo
del cromosoma 13(13q14); codifica para la nucleoprotena RB, que en circunstancias normales suprime la divisin
celular. Para que se desarrolle un tumor, deben perderse
ambas copias del gen del retinoblastoma (hiptesis de dos
328
coroides puede resultar en metstasis hacia rganos viscerales. Con las formas modernas de manejo, entre otras, intervencin quirrgica, quimioterapia sistmica y radioterapia,
lo normal son ndices de curacin superiores al 90%.
RESUMEN
LECTURAS ADICIONALES
LECTURAS ADICIONALES
329
Gray F, de Girolami U, Poirier J. Escourolle and Poirier Manual of Basic Neuropathology, 4th edn. Philadelphia: BuEllison D, Love S, Chimelli L, et al. Neuropathology. A Reference
tterworth Heinemann, 2004.
text of CNS Patthology, 2nd edn. London: Mosby, 2004.
Lee WR, Ophthalmic Histopathology. Berlin: Springer-Verlag,
Graham DI, Bell JE, Ironside JW, Color Atlas and Text of
2002.
Neuropathology. London: Mosby-Wolfe, 1995.
Lindsay KW, Bone I, Callendar R. Neurology and NeurosurGraham DI, Lantos PL, Greenfields Neuropathology, 7th edn.
gery Illustrated, 4th edn. Edinburgh: Churchill LivingsLondon: Arnold, 2002.
tone, 2004.
Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams & Grahams In- Spencer WH (ed). Ophthalmic Pathology, Vol 1-4. Philadeltroduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder
phia: WB Saunders, 1996.
Arnold, 2006.
12
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Robin Reid
Introduccin
Estructura y funcin seas normales
Enfermedades del hueso
Tumores seos
Enfermedades de las articulaciones
330
330
333
345
353
INTRODUCCIN
Los trastornos del sistema locomotor no figuran entre las enfermedades ms importantes en cuanto a mortalidad, pero su
morbilidad les confiere enorme importancia social y econmica. Por ejemplo, causan alrededor del 20% de las consultas
a mdicos generales. La osteoporosis, la artritis reumatoide,
la osteoartritis y el dolor de espalda son en particular importantes a este respecto.
ESTRUCTURA Y FUNCIN
SEAS NORMALES
El hueso tiene dos funciones principales. Forma un endoesqueleto rgido y tiene una funcin fundamental en la homeostasis mineral, principalmente del calcio y fosfato, y del
sodio y magnesio.
El hueso est compuesto de clulas, una matriz de protenas, y minerales. Hay dos tipos principales de clulas: clulas formadoras de hueso, principalmente osteoblastos, y
clulas que producen resorcin sea, llamadas osteoclastos (fig.
12-1D). Los osteoblastos se derivan de clulas del estroma de
la mdula sea primitiva conocidas como clulas osteoprogenitoras bajo la influencia de factores de crecimiento, como las
protenas morfognicas seas (BMP). Los osteoblastos yacen
en hojas sobre la superficie de trabculas seas, y durante la
sntesis activa de hueso son clulas grandes cuyo citoplasma
contiene abundantes retculo endoplsmico rugoso y aparato
de Golgi para la sntesis y el procesamiento de protena, y
tienen alto contenido de fosfatasa alcalina para mineralizacin
de la matriz. Expresan muchos receptores, entre ellos los receptores para estrgeno y andrgenos, vitamina D, hormona
paratiroidea (PTH), factores de crecimiento, y citocinas. Despus de completar un sitio de actividad, los osteoblastos sufren
apoptosis o maduran hacia osteocitos, clulas relativamente
inactivas que yacen en lagunas dentro del hueso. Prolongaciones citoplsmicas largas corren dentro de canalculos a travs
363
368
372
372
331
Figura 12-1. Estructura y funcin normales del hueso. A) El hueso cortical est dispuesto en estructuras cilndricas concntricas o sistemas haversianos,
que aqu se observan en corte transversal. B) La microscopia de polarizacin muestra bien la estructura laminar. C) El hueso dentro de la mdula
forma una red de trabculas; esto se conoce como hueso esponjoso; ste tambin es de tipo laminar. D) La composicin celular del hueso mostrada
en esta microfotografa es de hueso no laminar formado con rapidez con una disposicin al azar de las fibras de colgeno. Una hilera (u hoja en tres
dimensiones) de osteoblastos cubre la superficie superior del hueso: las vacuolas perinucleares son el aparato de Golgi prominente de clulas que
sintetizan y exportan protena. Se observan osteocitos dentro de sus lagunas dentro de las trabculas seas. Tres osteoclastos multinucleados activos
yacen dentro de cavidades de resorcin en la superficie inferior.
Tipos de hueso
El hueso se encuentra en dos modelos: no laminar y laminar
(fig. 12-1). El hueso no laminar se forma donde se deposita
hueso con rapidez, como durante el crecimiento fetal, durante la consolidacin de una fractura, y en tumores formadores
de hueso. Contiene muchos osteocitos grandes y las fibras de
colgeno muestran una disposicin al azar.
El hueso laminar se deposita con lentitud, es fuerte desde el punto de vista estructural, y forma el esqueleto del
adulto. El colgeno yace en hojas paralelas cuyas fibras corren en diferentes direcciones, lo que da por resultado una
estructura laminada. Los osteocitos son pequeos y relativamente escasos. El hueso laminar de adulto est dispuesto en
dos formas. El hueso compacto constituye la corteza de los
huesos. Entre las placas subperistica y endstica de hueso
circunferencial yacen sistemas haversianos (osteonas) (fig.
12-1A), disposiciones concntricas de hueso que rodean a
una arteria y vena centrales. El hueso esponjoso (trabecular),
que se encuentra entre las cortezas de los huesos y en los
extremos de los huesos largos, est compuesto de placas o
trabculas separadas por espacios de mdula sea. El hueso compacto explica el 80% del esqueleto del adulto, y el
hueso esponjoso alrededor del 20%.
332
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Recambio seo
El hueso constantemente se est formando y resorbiendo;
cada ao se remplaza aproximadamente el 10% del esqueleto
de adulto. El remodelado seo es llevado a cabo por osteoclastos y osteoblastos acoplados por mediadores qumicos
en unidades modeladoras de hueso (BMU), de modo que la
Estmulos
Actividad de
osteoclasto
Precursores de
osteoclasto
Liberacin
de citocinas
masa sea de adulto se mantiene bastante constante. El desequilibrio de la formacin y la resorcin puede causar enfermedad: esto puede llevar a decremento de la masa sea, por
ejemplo en la osteoporosis (pg. 333). El recambio seo es
un proceso complejo que gradualmente se est entendiendo,
y se ilustra en la figura 12-2, y se comenta con mayor detalle
en el tema de estudio especial 12-1.
Osteoide
Laguna de Howship
12-1
Activacin de
osteoblasto
Formacin de osteoclastos
Como se ha indicado, los osteoclastos son clulas multinucleadas derivadas de precursores de la lnea de monocitos/
macrfagos. Estas clulas se fusionan y forman osteoclastos
no funcionantes (fig. 12-3), que despus se activan, resorben hueso y finalmente sufren apoptosis, lo que suspende
PTH, vitamina D
Estrgenos
Bisfosfonatos
Clula del
estroma
RANKL
RANK
OPG
(soluble)
Precursor de
osteoclasto
TGF
Osteoclastos
Osteoblastos
Figura 12-3. Precursores de osteoclastos (clulas de la lnea de monocitos/macrfagos) son estimulados para que se conviertan en osteoclastos por
medio de ligando del receptor activador del factor nuclear B (RANKL). La vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y otros factores producen
regulacin ascendente de dicha molcula sobre la superficie de las clulas del estroma de la mdula sea. La actividad excesiva del RANKL en
circunstancias normales se evita mediante la protena soluble osteoprotegerina (OPG). Durante el proceso de eliminacin de hueso, los osteoclastos
producen citocinas, como factor de crecimiento transformador (TGF) que estimulan a los osteoclastos para que produzcan hueso nuevo, e
inhiben a los osteoclastos. Hay apoptosis de los osteoclastos no deseados, bajo la influencia de estrgenos y bisfosfonatos.
333
Factores de
crecimiento,
p. ej., TGF
Clulas
tumorales
Hueso
Osteoclasto
mal. La fuerza de los huesos est determinada por dos factores: la masa sea y la calidad sea. El trmino osteoporosis
Enfermedad sea metablica
por lo general se aplica al trastorno generalizado frecuente
que predispone a fracturas, especialmente en ancianos. La
Las enfermedades seas metablicas son un grupo de trastorforma localizada que sobreviene luego de inmovilizacin es
nos generalizados del esqueleto que se producen por formauna forma de atrofia por desuso. En ambas formas de osteocin, resorcin o mineralizacin, anormal, de hueso.
porosis, el hueso, aunque reducido en cantidad, tiene composicin qumica normal y est por completo mineralizado.
Osteoporosis
El concepto de osteoporosis ha cambiado mucho durante los ltimos aos. Tradicionalmente se ha considerado un
Puntos clave
trastorno de mujeres posmenopusicas con fracturas. Ahora
se considera un trastorno silencioso en clnica que afecta a
La masa sea est reducida, pero la composicin qutodas las edades. Ms an, ahora es posible detectar osteopomica permanece normal.
rosis presintomtica y prevenir su progresin. La osteoporosis
Los sntomas son ms frecuentes en mujeres posmegeneralizada tiene dos subgrupos principales:
nopusicas, pero tambin pueden ocurrir en varones
ancianos y en todos los grupos de edad.
osteoporosis primaria, que generalmente afecta a muje Puede dar por resultado fracturas de huesos largos y
res despus de la menopausia y a varones en etapas ms
colapso vertebral (fig. 12-5).
avanzadas de la vida
osteoporosis secundaria, cuando la reduccin de la masa
sea se produce por otras enfermedades o por efecto de
La osteoporosis ocurre cuando la fuerza sea se reduce por
frmacos
debajo del nivel requerido para su funcin estructural nor-
334
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Masa sea
La osteoporosis puede considerarse una enfermedad subclnica y clnica; las consecuencias clnicas tpicamente se
observan en mujeres posmenopusicas, pero se reconocen
cada vez ms en varones. Se describen casos raros de osteoporosis juvenil. La osteoporosis sintomtica aparece cuando
la prdida de hueso es suficientemente grave como para que
ocurra falla mecnica con dos manifestaciones principales:
Las fracturas vertebrales por aplastamiento pueden llevar
a dolor intenso de espalda y prdida de peso. Si la fractura
genera la formacin de cuas en direccin anterior, puede
sobrevenir cifosis.
C uadro 12-1. Osteoporosis definida por la masa sea
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
Osteoporosis
establecida
10
20
30
40
50
60
70
80
(Aos)
Figura 12-6. Cambios de la masa sea con la edad. Este diagrama de lneas
muestra la aceleracin rpida del crecimiento seo durante la pubertad
hasta alcanzar la masa sea mxima. Esto va seguido por declinacin lenta
en ambos sexos; la disminucin ms rpida en mujeres posmenopusicas
explica el riesgo de osteoporosis mayor que el de varones.
Patogenia de la osteoporosis
335
indicada para varones con osteoporosis debida a hipogonadismo. La osteomalacia coexistente se debe tratar.
Osteomalacia
Puntos clave
La osteomalacia sobreviene debido a falta de mineralizacin sea.
Hay combadura o fractura de huesos anormalmente
blandos.
En el estudio histolgico hay lneas de unin osteoide
engrosadas.
Por lo general se debe a deficiencia de vitamina D.
En este trastorno, la falta de mineralizacin, que se muestra
en estudios histolgicos por la acumulacin de cantidades
excesivas de osteoide sobre la superficie del trabculas seas,
lleva a huesos anormalmente blandos, lo que origina deformidad o fracturas. El raquitismo es el trastorno equivalente,
aunque ms grave, durante la niez, en el cual tambin hay
mineralizacin defectuosa del cartlago epifisario, lo que
conduce a alteracin del crecimiento y a anormalidades del
esqueleto. En el cuadro 12-4 se resumen las causas de la
osteomalacia y el raquitismo. La mayor parte de los casos
se debe a anormalidades de la vitamina D, generalmente
deficiencia o metabolismo alterado, por ejemplo, en la enfermedad del hgado o la insuficiencia renal (pg. 375). En el
Reino Unido, la osteomalacia predomina en ancianos.
Anatoma patolgica
336
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Deficiencia de vitamina D
Insuficiencia dependiente de la dieta
Malabsorcin
Sntesis reducida en la piel
337
disminucin rpida de las concentraciones sricas de hormona (pg. 375). La osteodistrofia renal es una combinacin de
paratiroidea, y decremento de la actividad osteoclstica. La es- hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia, aunque esta
tructura sea normal por lo general se restituye con rapidez.
ltima es menos frecuente. Durante los ltimos 20 aos han
surgido nuevos tratamientos que han alterado el modelo de
Anatoma patolgica
enfermedad que se observa.
Debido a incremento de las concentraciones de hormona paratiroidea, hay aumento de la resorcin sea, producido por Fisiopatologa de la osteodistrofia renal
nmeros incrementados de osteoclastos. stos se observan sobre Se resume en la figura 12-9. El decremento de la filtracin
la superficie de hueso esponjoso y dentro de trabculas del mis- glomerular y de la excrecin tubular conduce a retencin de
mo, y en los sistemas haversianos del hueso cortical. Puesto que fosfato que origina una disminucin recproca del calcio sla resorcin se acompaa de formacin aumentada de hueso, rico y altera tambin la 1-hidroxilasa renal, lo que origina
se encuentran osteoblastos alineados sobre las superficies, pero decremento de la sntesis de vitamina D. Estos dos factores
en general hay prdida de hueso. Conforme progresa la enfer- estimulan la secrecin de hormona paratiroidea y la hiperplamedad puede haber resorcin de mucho hueso y este ltimo sia de las paratiroides, de modo que las concentraciones sricas
puede quedar remplazado por trabculas irregulares pequeas de calcio y fosfato vuelven a lo normal. La masa renal ms
de hueso no laminar, con prdida de la estructura sea nor- baja disminuye la produccin de 1-hidroxilasa, y sobreviene
mal. Se forma tejido fibroso alrededor de sitios de resorcin, sntesis menor de 1,25(OH) D , lo que da pie a osteomalacia.
2 3
y en casos de larga evolucin los espacios de la mdula sea
En el pasado se mostr que
forma grave de osteomalacia
quedan llenos de tejido fibroso en el cual ocasionalmente ocuuna
rre degeneracin qustica. En el pasado, estos datos llevaron al observada en pacientes en dilisis que presentaban dolor seo,
acuamiento del trmino descriptivo ostetis fibrosa qustica. fractura patolgica y debilidad muscular, se deba a inhibicin
En tumores pardos (fig. 12-8) el hueso queda remplazado por de la mineralizacin normal por depsito de aluminio derimuchos osteoclastos, tejido fibroso y hemorragia con abundante
vado del lquido de dilisis o de geles de unin a fosfato que
hemosiderina, lo que da por resultado una lesin destructiva que
contenan aluminio, administrados por va oral.
puede simular tumor de clulas gigantes del hueso (pg. 347).
El objetivo del tratamiento moderno es mantener concentraciones sricas normales de calcio y fosfato, disminuir las
concentraciones de hormona paratiroidea, y corregir cualquier
deficiencia de vitamina D. La enfermedad sea hiperparatiroidea se ha hecho menos frecuente y menos grave, mientras que
la osteomalacia ahora es rara. A medida que estas formas disminuyen, se ha observado incremento de la enfermedad sea
adinmica, un estado de recambio seo bajo que lleva a masa
sea reducida y aumento del riesgo de fractura, que afecta especialmente a quienes reciben dilisis peritoneal continua. Se cree
que esto se debe a inhibicin de la actividad osteoblstica.
Insuficiencia renal
Osteodistrofia renal
Puntos clave
Hiperparatiroidismo, osteomalacia y enfermedad sea
adinmica.
Empero, el manejo moderno de la insuficiencia renal
ha alterado los modelos de enfermedad.
Osteodistrofia renal se refiere al grupo complejo de cambios
seos observados en pacientes con insuficiencia renal crnica
Retencin
de fosfato
Prdida de
1-hidroxilacin de
vitamina D
Sntesis
reducida
de hueso
Hiperparatiroidismo
secundario
Osteomalacia
Enfermedad
sea adinmica
Osteodistrofia
renal
Anatoma patolgica
338
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Puntos clave
La enfermedad de Paget es frecuente en ancianos, en
especial entre los de origen anglosajn.
La resorcin sea aumentada da pie a incremento del
recambio.
El hueso anormal es estructuralmente dbil.
El hueso engrosado puede comprimir nervios o la mdula espinal.
Las fracturas patolgicas, a menudo transversales, se producen por debilitamiento de la estructura del hueso.
La osteoartritis ocurre con mayor frecuencia debido al estrs
que la deformidad sea impone sobre las articulaciones.
La sordera se produce por compresin del par craneal
VIII, cuyo orificio de salida queda estrechado a travs
del crneo engrosado.
El agrandamiento o, con menor frecuencia, el prolapso,
de una vrtebra afectada, puede ir seguido por compresin de la mdula espinal.
Sarcoma de Paget. Esta complicacin ms seria afortunadamente es rara; afecta a menos de 1% de los pacientes. El sarcoma generalmente surge en huesos largos, en
especial el fmur y el hmero, y por lo general es un
osteosarcoma o un sarcoma indiferenciado de grado alto.
El sarcoma de Paget tiene mal pronstico; la mayora de
los pacientes presenta metstasis pulmonares tempranas,
y muere en el transcurso de dos aos.
Rara vez, los pacientes con enfermedad de Paget extensa
tienen gasto cardiaco alto y funcin cardiaca alterada
debido a aumento del flujo sanguneo a travs de los
huesos afectados.
Anatoma patolgica
La causa es incierta. Una teora es que la enfermedad de Paget se debe a infeccin viral de osteoclastos y sus precursores.
Las inclusiones intranucleares que se encuentran en los osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget semejan las
de mixovirus, mientras que las tcnicas inmunohistoqumicas
y algunos estudios de hibridacin de cido nucleico apoyan
esta teora. Como se indic, hay predisposicin gentica a
enfermedad de Paget. En algunos pacientes se encuentran
mutaciones del gen del sequestosoma-1 (SQSTM1).
339
340
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Tipo
Datos clnicos
Herencia
Leve: fracturas, poca deformidad, estatura normal, esclerticas azules, laxitud articular, sordera, dentinognesis
imperfecta
Autosmica dominante
II
III
IV
Deformidad moderada, estatura corta, esclerticas normales, dentinognesis imperfecta (intermedia entre la I y la
III)
Autosmica dominante
Acondroplasia
Es la displasia ms frecuente del esqueleto (1 en 15 000 a
40 000 nacidos vivos) y se caracteriza por estatura corta;
la falta de osificacin endocondral conduce a crecimiento
disminuido de las extremidades. La acondroplasia se hereda de una manera autosmica dominante, y se debe a una
mutacin del gen que codifica para el receptor del factor
de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3) en el cromosoma
4. Este gen tiene un ndice de mutacin muy alto; de este
modo, ms del 80% de los nios afectados nace de padres
normales. La mutacin hace que el receptor est activado, lo
que suprime el crecimiento de cartlago. Otras mutaciones
de este gen dan lugar a otras displasias seas ms raras. Los
pacientes con acondroplasia tienen caractersticas distintivas:
la cabeza parece grande, la frente es abultada, y el ngulo
superior de la nariz est hundido. Las extremidades son desproporcionadamente cortas en comparacin con el tronco y
el crneo. Las manos son anchas, con dedos de igual longitud
(manos en tridente). El conducto raqudeo est estrechado y
la compresin de la mdula espinal es frecuente en adultos.
Estos cambios son una consecuencia de la osificacin endo-
La osteopetrosis es un grupo heterogneo de trastornos caracterizado por incremento de la densidad sea debido a actividad osteoclstica defectuosa. En trminos generales, hay
una forma grave de la lactancia, que por lo general se hereda
como una enfermedad autosmica recesiva, en la cual hay
falta de resorcin del modelo cartilaginoso fetal de huesos,
de modo que no se forman las cavidades de la mdula sea.
Aparece anemia grave con reaccin leucoeritoblstica en la
sangre perifrica que, con infecciones debidas a leucopenia,
pueden poner en peligro la vida. Los huesos son radioopacos
y muestran evidencia de remodelado anormal. A pesar de la
densidad sea aumentada los huesos son anormales desde
el punto de vista estructural, y estn sujetos a fractura patolgica. La afeccin del crneo con estrechamiento de los
agujeros de salida puede dar por resultado sordera o ceguera.
La enfermedad grave puede tratarse con trasplante de mdula
sea. Los osteoclastos donados derivados de precursores de la
mdula sea resorben la matriz cartilaginosa y permiten el remodelado. Las formas ms leves heredadas como rasgos autosmicos dominantes a menudo no se reconocen sino hasta la
vida adulta, tpicamente luego de una fractura. El mecanismo
Puntos clave
Los huesos son densos debido a actividad osteoclstica
reducida.
Hay fracturas patolgicas.
La cavidad de la mdula sea muestra obliteracin, lo
que lleva a anemia.
Se observa compresin nerviosa que conduce a ceguera,
sordera.
341
patognico preciso en seres humanos permanece incierto en sito de hueso vivo sobre la superficie de trabculas necrticas
la mayora de los pacientes: en una forma leve, la causa es la (hueso nuevo aposicional).
falta de actividad de anhidrasa carbnica de osteoclasto.
La osteonecrosis puede observarse en varios trastornos
de la niez. La enfermedad de Perthes afecta las caderas en
Osteonecrosis
nios, en particular varones, que se presentan con dolor y
cojera. Aproximadamente 10% de los casos es bilateral. En
el estudio anatomopatolgico hay osteonecrosis de la epfisis
Puntos clave
del fmur, que puede curar sin deformidad importante, o
mostrar colapso, lo que a menudo origina osteoartritis en
La osteonecrosis comprende muerte de hueso debida
etapas ms avanzadas de la vida. En otras circunstancias la
a prdida del riego sanguneo.
necrosis sea aparece tras un episodio de traumatismo. En
Hay causas importantes: traumatismo, trastornos metablicos, esteroides.
La necrosis yuxtaarticular da pie a destruccin de articulaciones.
La osteonecrosis (necrosis asptica, necrosis avascular) se refiere a muerte de hueso debida a interferencia con su riego sanguneo, por definicin no relacionada con infeccin. La causa ms
frecuente es una fractura que altera el riego sanguneo principal
de un rea de hueso; la cabeza del fmur, y el escafoides, son
dos sitios donde la distribucin de los vasos tiene probabilidad
especial de causar osteonecrosis importante en clnica.
Gran nmero de enfermedades no traumticas se relaciona con osteonecrosis (cuadro 12-6), y a veces resulta
imposible encontrar una causa clara (idioptica). En algunos casos la patogenia parece clara: en quienes trabajan con
aire comprimido se forman burbujas de nitrgeno durante
la descompresin, y bloquean vasos sanguneos de pequeo
calibre, mientras que en la anemia de clulas falciformes la
agregacin de eritrocitos tiene el mismo efecto. En contraste,
los mecanismos de los cuales depende la osteonecrosis que
complica a la terapia con esteroides y el exceso del consumo
de alcohol son especulativos.
La necrosis puede afectar el hueso esponjoso de la difisis
de un hueso largo. El infarto resultante en ocasiones se observa
en las radiografas como un rea de incremento de la densidad,
debido principalmente a calcificacin de mdula sea muerta.
Esas lesiones son asintomticas, y rara vez pueden complicarse
por un sarcoma. En contraste, en sitios yuxtaarticulares, como
la cabeza (fig. 12-12) o los cndilos femorales, un segmento de
hueso necrtico en forma de cua puede finalmente mostrar
colapso, con deformidad de la superficie articular y osteoartritis secundaria. Los datos histolgicos son necrosis de mdula
sea hematopoytica seguida por prdida de osteocitos desde
sus lagunas. Los pasos iniciales de la reparacin constan de
revascularizacin de la mdula sea muerta, seguida por dep-
342
EL SISTEMA LOCOMOTOR
similares pueden afectar el escafoides tarsiano (enfermedad ca, en especial cuando se insertan implantes metlicos, como
de Khler), el semilunar (enfermedad de Kienbck), y el clavos, placas y tornillos y articulaciones protsicas. Otra causa
segundo metatarsiano (enfermedad de Freiberg).
importante es la diabetes mellitus, en particular con vasculopata perifrica y lceras cutneas. La conciencia respecto a la
Infeccin de hueso y articulaciones
enfermedad es importante puesto que el retraso del diagnstico
y la falta de institucin de antibioticoterapia pueden llevar a
Osteomielitis
morbilidad considerable.
El microorganismo causal de infecciones ms graves es
Staphylococcus coagulasa positivo, si bien a veces se aslan
Puntos clave
estreptococos, Staphylococcus coagulasa negativos, bacilos
gramnegativos, y anaerobios. La anemia de clulas falcifor Puede deberse a microorganismos transportados por la
mes predispone a infeccin por salmonelas.
sangre, o a inoculacin directa.
Tpicamente el individuo con osteomielitis aguda se sien Los microorganismos causales son pigenos, en especial
te
indispuesto,
tiene fiebre alta, y se queja de dolor e hiperStaphylococcus aureus.
sensibilidad intensos que se agravan con cualquier movimien Se caracteriza por necrosis sea y formacin de hueso
to. La sedimentacin eritroctica, el recuento leucoctico y
reactivo.
los reactivos de fase aguda, como la protena C reactiva, por
Hay riesgo de osteomielitis crnica.
lo general estn altos. A menudo no aparecen cambios en
El diagnstico temprano es importante.
las radiografas convencionales durante alrededor de siete
das, pero la resonancia magntica muestra seal anormal
La osteomielitis ocurre en varias circunstancias. La osteomielitis en etapas mucho ms tempranas. Cuando se sospecha osteoaguda clsica afecta principalmente a nios y adolescentes; los mielitis aguda se deben practicar hemocultivos y administrar
microorganismos llegan al hueso por medio de diseminacin por de inmediato dosis grandes de antibiticos a fin de evitar
la sangre desde un foco en otro sitio, como un furnculo. Con septicemia. En pacientes con inmunosupresin, que suelen
frecuencia es imposible encontrar una fuente, y se supone que presentar pocos sntomas o signos, se requiere un alto ndice
hay una lesin menor que no genera manifestaciones clnicas o de sospecha para hacer el diagnstico.
que ha curado. Puede haber afeccin de cualquier hueso, pero
quedan afectadas con mayor frecuencia las metfisis de los huesos largos (parte distal del fmur, parte proximal de la tibia y el
hmero) adyacentes a epfisis en crecimiento activo, y la columna vertebral. La incidencia de esta enfermedad ha disminuido
durante los ltimos decenios. Quienes abusan del consumo de
drogas por va intravenosa, y las personas con infecciones genitourinarias tienen riesgo de osteomielitis hematgena a menudo
debida a coliformes. Es ms frecuente la diseminacin desde un
sitio de infeccin adyacente: los ejemplos son fracturas abiertas
o compuestas, o despus de intervencin quirrgica ortopdi-
Anatoma patolgica
Vasos sanguneos
metafisarios
Vaso con una curva pronunciada
Periostio
Involucro
Vaso sanguneo
Seno
Septicemia
Piel
Hueso necrtico
(secuestro)
Placa epifisaria
Cpsula articular
Reaccin inflamatoria
dentro de la metfisis
343
344
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Se transmite hacia seres humanos desde animales o productos de origen animal infectados. La infeccin de hueso y
articulaciones es frecuente en la brucelosis crnica, y menos
en la forma aguda. Tpicamente hay afeccin de una o de
algunas articulaciones perifricas, en especial la cadera y la
rodilla; tambin se observa sacroilitis. El microorganismo es
difcil de cultivar, pero las pruebas serolgicas con resultados
positivos permiten el diagnstico. En el estudio histolgico,
el sinovio o el hueso contiene granulomas no caseificantes.
Enfermedad de Lyme
Es una infeccin de mltiples sistemas causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que se transmite por garrapatas del
gnero Ixodes, particularmente en reas con poblaciones grandes de ciervos (venados). (El nombre se deriva de Lyme, Connecticut, donde, en 1975, una acumulacin de casos de artritis
en nios llev al reconocimiento de la enfermedad.) Se han
descrito un exantema cutneo (eritema crnico migratorio), y
afeccin cardiaca, del sistema nervioso, y osteoarticular.
Las manifestaciones articulares son dolores articulares
migratorios, ataques intermitentes de artritis aguda y artritis
erosiva crnica que, en alrededor de 10% de los pacientes
pueden causar minusvalidez permanente. Hay afeccin de
articulaciones grandes, en particular de la rodilla. La artritis
de Lyme muestra respuesta al tratamiento con penicilina en
dosis altas, aunque puede haber ocurrido dao irreversible.
Figura 12-15. Tuberculosis de la columna vertebral: hay afeccin de al
menos dos vrtebras, una de las cuales ha mostrado colapso. Los discos
estn mejor preservados que lo que tpicamente se observa. El diagnstico
diferencial comprende carcinoma metastsico.
Artritis viral
TUMORES SEOS
345
TUMORES SEOS
Puntos clave
El carcinoma metastsico es mucho ms frecuente que
los tumores seos primarios.
Las mamas, los pulmones, la prstata, los riones y el
tiroides son sitios primarios frecuentes.
El mieloma es con mucho el tumor primario ms frecuente (pg. 218).
El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing afectan en particular a adolescentes, y son muy malignos.
El condrosarcoma por lo general es un tumor de personas de mediana edad o adultos mayores, y de grado
bastante bajo.
Tumores metastsicos
Exceden con mucho en frecuencia a los tumores seos primarios, y pueden encontrarse en la autopsia en al menos el 50% de
quienes mueren por tumor diseminado. Casi todos son carcinomas, en particular los que surgen a partir de bronquios, mama,
prstata, rin y tiroides, que explican el 80% en adultos. En
nios, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma a menudo se
diseminan hacia hueso. Las metstasis son ms frecuentes en
reas donde hay mdula sea hematopoytica, en adultos en la
columna vertebral, las costillas, la parte proximal del fmur y
el hmero (fig. 12-16). La diseminacin retrgrada hacia la columna vertebral ocurre a lo largo del plexo venoso prevertebral.
Las metstasis en posicin distal a la rodilla y el codo (metstasis acrales) son raras, y por lo general se deben a carcinoma
bronquial. Los tumores metastsicos en huesos en ocasiones se
presentan como lesiones solitarias, pero generalmente aparecen
con rapidez muchas otras metstasis. La extirpacin quirrgica
de un carcinoma renal o tiroideo primario y de una metstasis
solitaria puede originar supervivencia prolongada.
Muchas metstasis seas son asintomticas; los efectos
clnicos son dolor, y destruccin sea (ostelisis) que lleva
a fractura patolgica de huesos largos, y colapso vertebral o
compresin de la mdula espinal. Rara vez, los carcinomas,
tpicamente de prstata y a veces de mama, pueden inducir
formacin reactiva de hueso nuevo que da lugar a metstasis
osteosclerticas. La hipercalciemia por lo general se debe
a la produccin de protena relacionada con la hormona
paratiroidea (PTHrP) por las clulas tumorales, que tiene
similitud funcional a la PTH (hipercalciemia humoral de la
enfermedad maligna). Los mecanismos de destruccin sea
se comentan en el tema de estudio especial 12-1.
346
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Tumor
Sitio(s) principal(es)
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Encondroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Quiste seo aneurismtico
Quiste seo simple
Displasia fibrosa
Fibroma no osificante
Adamantinoma
Tumor de clulas gigantes
Osteosarcoma
Osteosarcoma parosteal
Condrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Cordoma
Tumor de Ewing
Adultos
10 a 30
10 a 30
Rango amplio
10 a 20
10 a 20
5 a 30
5 a 20
5 a 15
5 a 30
5 a 15
10 a 50
20 a 45
10 a 25
20 a 50
40 a 70
Adultos
40 a 70
5 a 20
Figura 12-17. Sarcoma osteoide. Corte transversal de un tramo de peron extirpado que contiene un nido de osteoma osteoide tanto a la inspeccin a
simple vista (A) como en el estudio histolgico (B). El nido est bien definido, y rodeado por hueso esclertico.
TUMORES SEOS
347
observa la extensin hacia la metfisis. Los tumores de clulas gigantes rara vez ocurren en el sitio de una placa epifisaria
abierta. El tumor de clulas gigantes es una lesin ltica que
a menudo causa expansin excntrica y puede estar cubierta
por una vaina de hueso subperistico o extenderse hacia el
tejido blando. Suele haber fractura patolgica. En el estudio
macroscpico, el tumor es blando y de color rojo, con reas
de hemorragia y necrosis. La microscopia muestra clulas
tumorales mononucleares ovoides entremezcladas con osteoclastos reactivos muy grandes (fig. 12-19).
El tumor de clulas gigantes es benigno, pero localmente
agresivo. La incidencia de recurrencia local depende de la
extensin de la intervencin quirrgica: hay recurrencia local
en aproximadamente el 20% de los casos tratados por medio
de raspado, a menudo con afeccin de tejido blando. Un
nmero muy pequeo emite metstasis o muestra transformacin sarcomatosa, generalmente despus de tratamiento
y recurrencia, en particular luego de radioterapia, y despus
se disemina hacia los pulmones.
348
EL SISTEMA LOCOMOTOR
12-1
HISTORIA DE CASO
TUMORES SEOS
Una nia de 13 aos de edad se quej de dolor de intensidad creciente en la rodilla izquierda, de tres meses de
evolucin. Durante el mes anterior tambin haba notado
hinchazn en la parte distal del muslo. Una radiografa
(fig. 12-22) mostr una lesin destructiva en la metfisis
de la parte distal del fmur, con reaccin peristica, y
la resonancia magntica (MRI) confirm la presencia de
un tumor grande con una extensin de tejido blando. Se
efectu una biopsia con aguja, y mostr un tumor muy
maligno (fig. 12-23). A pesar de la naturaleza poco diferenciada de este tumor, la presencia de una pequea
cantidad de formacin de osteoide en este contexto clnico y radiogrfico ayud a establecer un diagnstico de
osteosarcoma. Una radiografa y CT de trax no mostraron
evidencia de metstasis.
Se dio tratamiento con tres periodos de quimioterapia neoadyuvante (basada en doxorrubicina y platino).
Despus de esto, la parte distal del fmur se extirp con
la insercin de una prtesis hecha a la medida. Se realiz
estudio anatomopatolgico del fmur resecado (fig. 12-24)
349
12-1
HISTORIA DE CASO
350
EL SISTEMA LOCOMOTOR
TUMORES SEOS
351
Pronstico y tratamiento
El sarcoma de Ewing consta de hojas de clulas redondas pequeas con ncleo plido uniforme y actividad mittica escasa
(fig. 12-28). A menudo hay glucgeno intracelular, y las clulas
generalmente expresan un antgeno de superficie celular CD99.
El tumor de Ewing debe distinguirse de otros tumores de clulas redondas, por ejemplo, linfoma de hueso y neuroblastoma
metastsico en nios de corta edad, en los cuales las concentraciones urinarias de catecolamina por lo general estn altas.
352
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Cordoma
debe a mutacin del gen GNAS1 que codifica para una protena G dependiente de ADP.
Histiocitosis de clulas de Langerhans
(granuloma eosinfilo)
Puede ocurrir a cualquier edad o en cualquier sitio, pero surge
con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes con una o ms
lesiones en el crneo, los huesos largos, las vrtebras y la pelvis.
Se observan lesiones lticas bien definidas, aunque en huesos
largos pueden ocurrir erosin cortical de huesos y fractura
patolgica, lo que sugiere enfermedad maligna. La afeccin
de vrtebras puede llevar a colapso seo y una vrtebra densa
plana (vertebra plana). En el estudio histolgico se observan
grupos de clulas de Langerhans que se tien de color plido,
mezcladas con muchos eosinfilos. En pacientes con lesiones
solitarias o con pocas lesiones la intervencin quirrgica o las
dosis bajas de radioterapia pueden ser curativas, o es posible
que haya curacin espontnea. Tiene importancia verificar si
hay afeccin sistmica, porque esto empeora el pronstico.
Defecto fibroso metafisario
Es una anormalidad frecuente vinculada con el desarrollo,
con un aspecto radiogrfico distintivo; se observa un rea
radiotransparente festoneada con un margen esclertico en la
corteza metafisaria de huesos largos de nios. Estas lesiones
pueden desaparecer de manera espontnea o agrandarse y
afectar la cavidad medular, en cuyo caso se conocen como
fibromas no osificantes, y pueden causar fractura patolgica.
La lesin tiene un color anaranjado vivo debido a la presencia
de muchos macrfagos cargados de lpido, que yacen en tejido fibroso en espiral que contiene osteoclastos pequeos.
Quistes de hueso
Los quistes seos aneurismticos pueden afectar cualquier
hueso, pero afectan tpicamente los elementos posteriores de
vrtebras y la metfisis de huesos largos. Los pacientes, por lo
general nios y adultos jvenes, se quejan de dolor e hinchazn
que a menudo se incrementan con rapidez. Las radiografas
muestran un rea bien circunscrita de lisis sea, a menudo con
expansin excntrica muy notoria, a veces descrita como una
erupcin. Se observan espacios llenos de sangre anastomosantes (fig. 12-30), separados por tabiques fibrosos que contienen
trabculas seas y clulas gigantes osteoclsticas. Aun cuando
los quistes de hueso aneurismticos pueden simular un tumor
maligno en clnica y en las radiografas, son benignos. Evidencia
reciente indica que son neoplasias benignas y no simplemente
enfermedades reactivas. Diversos tumores benignos y malignos
pueden contener reas de cambio de quiste seo aneurismtico
secundario, de modo que el patlogo debe examinar todo el
espcimen por si hubiera alguna lesin preexistente.
Los quistes seos simples (unicamerales) son frecuentes
en nios y adolescentes, y afectan las metfisis del hmero, el
fmur y la tibia. Es caracterstico que la presentacin conste
de una fractura patolgica. El examen radiogrfico muestra
un quiste un poco expandido, con corteza engrosada. El quiste tiene pared lisa y contiene lquido transparente, a menos
que haya habido una fractura. La pared consta de una capa
delgada de tejido fibroso, que en ocasiones contiene osteoclastos y hemosiderina. La administracin de esteroides en
el quiste promueve la curacin.
353
(A)
Ligamento cruzado
Cartlago
articular
Ligamento
lateral
Membrana
sinovial
Menisco
Lquido sinovia
ENFERMEDADES
DE LAS ARTICULACIONES
Estructura normal de la articulacin
Hay dos tipos principales de articulacin. Las articulaciones
sinoviales (diartroidales) tienen un revestimiento sinovial y por
lo general permiten grandes rangos de movimiento. Las sinartrosis son articulaciones en las cuales los huesos estn unidos
por tejido fibroso, por ejemplo, las suturas craneales, o por cartlago, por ejemplo, la snfisis del pubis. En stas el movimiento
es muy limitado, de manera que no se comentarn ms.
En la estructura bsica de una articulacin sinovial (fig.
12-31) los dos extremos seos estn cubiertos por cartlago
articular y tienen un revestimiento sinovial que produce lquido que nutre al cartlago y lo lubrica. La estabilidad de la
articulacin se mantiene por medio de la cpsula articular,
una vaina fibrosa densa que encierra la articulacin, y ligamentos, bandas localizadas de tejido fibroso que limitan el
movimiento de la articulacin. Algunas articulaciones contienen estructuras fibrocartilaginosas, como los meniscos de la
rodilla, que ayudan al movimiento al mejorar la adaptacin
de las superficies que se articulan.
Cartlago articular
El cartlago hialino (fig. 12-31B) que cubre los extremos
seos es un tejido avascular que proporciona una superficie
lisa de friccin baja. Resiste fuerzas compresivas al deformarse bajo carga mecnica, pero recupera su forma con la
eliminacin de la carga. El cartlago articular normal es un
material liso, azulado, translcido, compuesto de condrocitos, proteoglucanos, colgeno y agua.
354
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Gran parte de la resistencia del cartlago a la traccin depende del colgeno. Aproximadamente el 90% del colgeno
en el cartlago articular es del tipo II, mientras que en zonas
especficas tambin se encuentran otros tipos (V, VI, IX, X,
XI); por ejemplo, el tipo VI se localiza principalmente alrededor
de condrocitos. Otras protenas, como la condronectina y la
anchorina pueden enlazar colgeno y condrocitos. En las zonas
profunda e intermedia, las fibras de colgeno estn orientadas
perpendicularmente a la superficie articular, mientras que en la
zona superficial las fibras yacen paralelas a la superficie, y forman la lamina splendens, una capa poco celular. La matriz intracelular de cartlago contiene protenas centrales proteoglucano,
protenas de enlace, cido hialurnico y glucosaminoglucanos
(en su mayor parte queratn sulfato y condroitn sulfato). Estas
macromolculas tienen la capacidad de unir grandes cantidades
de agua. Los numerosos grupos aninicos en cadenas de glucosaminoglucano causan repulsin mutua. Juntos, estos factores
dotan al cartlago de la capacidad para resistir a la compresin.
Los proteoglucanos no se encuentran distribuidos de manera
uniforme en el cartlago; estn presentes en cantidades ms grandes en zonas ms profundas y alrededor de condrocitos.
Los condrocitos se encargan del recambio continuo de la
matriz extracelular de cartlago articular. Sintetizan componentes de matriz (p. ej., colgeno, proteoglucanos), as como
enzimas (p. ej., colagenasas) que tienen la capacidad de degradarlos. Las lagunas que se observan alrededor de condrocitos
mediante microscopia ptica son artefactos causados por disminucin del volumen del citoplasma durante la fijacin.
El movimiento y la carga mecnica articulares parecen
ser esenciales para el mantenimiento de cartlago articular
normal; la inmovilizacin rpidamente conduce a atrofia.
Sinovio
Puntos clave
La osteoartritis es la enfermedad articular crnica ms frecuente; ms de 2 millones de habitantes del Reino Unido la padecen.
Es en gran parte una enfermedad del anciano; afecta al menos
una articulacin en dos terceras partes de la poblacin de ms
de 75 aos de edad. Afecta principalmente las articulaciones
grandes que cargan peso (cadera, rodilla) y las articulaciones de
las partes cervical, y lumbar baja, de la columna vertebral. La
osteoartritis en el joven por lo general slo se observa cuando
hay una causa predisponente (cuadro 12-8). La osteoartritis
generalizada primaria, a menudo familiar y ms frecuente en
mujeres, afecta a articulaciones mltiples, entre ellas las articulaciones interfalngicas de las manos. Los osteofitos palpables
de las articulaciones interfalngicas distal y proximal se conocen
como ndulos de Heberden y de Bouchard, respectivamente.
Aunque son antiestticos, causan poca incapacidad.
Cuadro 12-8. Situaciones o enfermedades que predisponen a osteoartritis
Metablicas/endocrinas
Fractura intraarticular
Artritis infecciosa previa
Artritis reumatoide u otra artritis
inflamatoria
Osteonecrosis, incluso enfermedad
de Perthe
Luxacin congnita de cadera
Administracin excesiva de corticosteroides por va intraarticular
Ocronosis (alcaptonuria)
Hemocromatosis
Gota
Trastornos neuropticos
Neuropata perifrica
Trastornos de la mdula
espinal, por ejemplo,
siringomielia
Artritis
Los trastornos de las articulaciones son enfermedades minusvalidantes que causan morbilidad seria. Tienen gran importancia econmica tanto para los pacientes, que pueden tener
periodos prolongados de incapacidad laboral, como para la
sociedad en conjunto. El remplazo articular es una operacin
muy frecuente y de costo elevado en cuanto a tiempo de profesionales, ocupacin de camas, y materiales protsicos. En el
Reino Unido cada ao se efectan ms de 40 000 remplazos
totales de cadera, y un nmero similar de remplazos de rodilla, en su mayor parte por osteoartritis o artritis reumatoide.
En esta seccin, se describirn la osteoartritis, la forma de
enfermedad articular ms frecuente, y la artritis reumatoide,
una de las enfermedades autoinmunitarias, y muchas otras
formas menos frecuentes de artritis inflamatoria. Las infecciones de las articulaciones ya se han comentado.
Datos clnicos
Los pacientes se quejan de dolor (que se alivia con el reposo), rigidez, y a veces crepitacin con el movimiento. La
osteoartritis de la cadera a menudo origina una cojera caracterstica (marcha antlgica). La afeccin de la columna
vertebral, principalmente de los discos intervertebrales y las
articulaciones apofisarias posteriores, es muy frecuente, y
da lugar a rigidez, y dolor debido a compresin de races
nerviosas, particularmente en la parte cervical de la columna
vertebral. Los espolones seos pueden comprimir las arterias
vertebrales, lo que altera el flujo sanguneo cerebral.
Anatoma patolgica
355
Puntos clave
Es un trastorno autoinmunitario con causas gentica y
ambiental.
La artritis reumatoide afecta en particular a mujeres
jvenes o de mediana edad.
356
EL SISTEMA LOCOMOTOR
La enfermedad casi siempre sigue una evolucin de remisiones parciales o completas, y recadas, repetidas, con prdida
adicional de la funcin con cada recada. Menos a menudo, la
enfermedad progresa con rapidez, con destruccin articular y
minusvalidez grave. Algunos pacientes tienen un episodio de
artritis que se resuelve, y no tienen ms problemas.
En el 75% de los pacientes pueden identificarse factores
reumatoides (pg. 358) en el suero y en el lquido sinovial.
Estos son anticuerpos, por lo general de tipo IgM, IgG e IgA,
que reaccionan con el fragmento Fc de la IgG, y forman complejos inmunitarios. Los pacientes cuyo suero contiene estos
anticuerpos se conocen como seropositivos. Esto se relaciona
con enfermedad ms agresiva que en aquellos sin factores reumatoides (seronegativos). En fecha ms reciente, los anticuerpos contra protenas citrulinadas cclicas (CCP) parecen ser
igual de sensibles pero mucho ms especficos que los factores
reumatoides para el diagnstico de artritis reumatoide.
Anatoma patolgica
Figura 12-33. Artritis reumatoide. La articulacin de la rodilla (A) se ha abierto para mostrar la parte distal del fmur, cuyo cartlago articular muestra erosin
desde la periferia por pannus coloreado por hemosiderina. La microscopia de bajo poder (B) demuestra que el pannus crece sobre el cartlago y lo erosiona. El
sinovio (C) muestra una estructura vellosa, las vellosidades estn densamente infiltradas por clulas inflamatorias crnicas, y hay exudado fibrinoso.
357
Causa y patogenia
358
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Descencadenante
ambiental
Predisposicin
hereditaria
a individuos que tienen una predisposicin gentica, que quedan expuestos a un estmulo antignico apropiado. Una vez
iniciada, la enfermedad aparece perpetuarse por s misma, y generalmente origina destruccin articular. En la figura 12-35 se
resumen los mecanismos de los cuales se cree que depende.
Predisposicin gentica
Desde hace mucho tiempo se ha sabido que la artritis reumatoide tiene una tendencia familiar, pero que no todos los
miembros de una familia quedan afectados. La susceptibilidad
a artritis reumatoide se relaciona con ciertos alelos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II (pg. 24)
en particular el antgeno leucoctico humano (HLA)-DRB1.
Se expresan molculas del HMC clase II sobre la superficie
de las clulas presentadoras de antgeno, y son esenciales para
el reconocimiento de antgeno por clulas T.
Esta enfermedad difiere en varios aspectos de la artritis reumatoide de adultos. Por definicin, el trastorno comienza antes de
los 16 aos de edad, con mayor frecuencia entre los uno y los
tres aos. Los pacientes a menudo se presentan con afeccin de
algunas articulaciones, o con enfermedad sistmica grave que
puede preceder a la aparicin de artritis. Estos individuos tienen
fiebre alta en agujas, a menudo con aumentos de la temperatura
una o dos veces al da, acompaados de un exantema macular
distintivo en el tronco, la parte proximal de las extremidades,
y sobre reas de presin. Puede haber hepatosplenomegalia,
linfadenopata o inflamacin serosa, en especial pericarditis.
La artritis reumatoide juvenil por lo general afecta las
rodillas, las muecas, los codos y los tobillos. La afeccin de
las articulaciones de la parte cervical de la columna vertebral y sacroiliacas es frecuente. La mayora de los enfermos
es seronegativa. Otros datos son retraso del crecimiento y
uvetis crnica que puede llevar a ceguera. Los datos anatomopatolgicos semejan a los que se observan en la artritis
reumatoide del adulto. Esta enfermedad suele persistir hasta
la vida adulta, o entrar en remisin espontnea.
Activacin
endotelial
Reclutamiento
de clulas
inflamatorias
Activacin de
macrfago
Condrocitos
Osteoblastos
Osteoclastos
Activacin de
clula B
Factores
reumatoides
Complejos
inmunitarios
Destruccin
de hueso
y cartlago
Factores iniciadores
No se ha identificado el desencadenante de artritis reumatoide. Es posible que dependa de diversos estmulos antignicos.
Los principales sospechosos han sido agentes infecciosos, en
particular virus como el de Epstein-Barr y el parvovirus humano B19, pero las evidencias de que la artritis reumatoide
empieza por una infeccin son circunstanciales. Los antgenos endgenos tal vez sean la causa del desencadenamiento de artritis reumatoide. Anticuerpos dirigidos contra IgG
(factores reumatoides) y colgeno tipo II se encuentran en el
suero y en el lquido sinovial de muchos pacientes con artritis
reumatoide, pero no hay pruebas convincentes de que estos Artritis seronegativa
inicien la enfermedad.
Aparicin de sinovitis
Puntos clave
El cambio anatomopatolgico ms temprano que se encuentra en el sinovio reumatoide es una acumulacin perivascular
de linfocitos T (principalmente CD4 positivos). Clulas del
revestimiento sinovial y macrfagos procesan antgeno y lo
presentan a linfocitos T que luego proliferan. Las clulas T
Este trmino se aplica a un grupo de poliartritis inflamatorias en las cuales los anlisis clnicos para factor reumatoide
resultan negativos, y que tienden a afectar las articulaciones
sacroiliacas y la columna vertebral (espondilitis), as como
articulaciones perifricas. El grupo incluye espondilitis anquilosante, artropata psorisica, artritis reactiva, y artritis
relacionada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pero
excluye casos de artritis reumatoide seronegativos.
Relacin con HLA-B27
359
Hay un fuerte vnculo entre artritis seronegativa con afeccin sacroiliaca y el antgeno de histocompatibilidad HLAB27. Alrededor del 8% de la poblacin caucsica general
posee este antgeno, mientras ms del 90% de los pacientes
con espondilitis anquilosante, del 70 al 90% de aquellos con
sndrome de Reiter, y del 50 al 70% de los que presentan Artropata psorisica
artropata psorisica, son positivos. La enfermedad tiende a Alrededor del 10% de los pacientes con psoriasis (pg. 479)
ser ms grave en pacientes homocigotos para HLA-B27.
presenta una artritis relacionada, que tpicamente afecta algunas articulaciones con una distribucin asimtrica. Por lo
Espondilitis anquilosante
general hay afeccin de las articulaciones interfalngicas disAhora se reconoce que es un trastorno frecuente, con presencia tales de las manos y los pies, las rodillas, las caderas, tobillos
en el 0.5 al 1% en poblaciones occidentales, aunque en muchos y muecas. En algunos pacientes la inflamacin se restringe
casos, especialmente en mujeres, los sntomas son leves y el re- en su mayor parte a las articulaciones interfalngicas distales,
conocimiento depende de cambios radiogrficos. Los enfermos, generalmente relacionada con formacin de hoyuelos en las
a menudo con un antecedente familiar, y de manera caracters- uas debido a psoriasis, y rara vez progresa a ostelisis de
tica al principio del tercer decenio de la vida, se quejan de dolor las falanges afectadas (artritis mutilante). Hay afeccin sasacroiliaco y lumbar persistente con limitacin del movimiento. crococcgea espinal en hasta 40% de los enfermos. El estudio
El inicio generalmente es insidioso. Hasta 20% de los pacientes anatomopatolgico revela que los cambios en el sinovio sese presenta con sntomas de dolor e hinchazn relacionados con mejan a los que se observan en la artritis reumatoide.
afeccin asimtrica de las articulaciones perifricas, en especial
de las extremidades inferiores; durante la evolucin de la enfer- Artritis en enfermedad inflamatoria intestinal
medad otro 15% presenta problemas similares. La enfermedad Puede encontrarse artritis perifrica y espinal en pacientes
por lo general es autolimitada, pero en una minora progresa con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
hasta que hay fusin de la columna vertebral (columna vertebral en bamb). Cuando hay afeccin de la parte cervical de la Artropata hemoflica
columna vertebral, puede sobrevenir luxacin atlantoaxoidea, Los pacientes con hemofilia (pg. 39) tienen riesgo de epiy es necesario tener cuidado durante anestesia.
sodios repetidos de hemorragia intraarticular (hemartrosis)
Anatoma patolgica
Gota
Puntos clave
La causa son concentraciones excesivas de cido rico.
Puede haber artritis aguda o crnica.
Se identifican cristales en el lquido de aspiracin articular.
Hay acumulacin de uratos, conocidos como tofos.
360
EL SISTEMA LOCOMOTOR
361
movilidad y proporcionar alivio del dolor. Casi todas las prtesis se fabrican de aleaciones metlicas inertes y polietileno de
alto peso molecular, y se fijan al esqueleto mediante cemento
acrlico o por medio de crecimiento de hueso o tejido fibroso
hacia la prtesis. A menudo se usan implantes hechos de polmeros de silicona para remplazar articulaciones pequeas en las
manos, por lo general en presencia de artritis reumatoide.
Lamentablemente, en algunos individuos la prtesis se
afloja. Esto suele deberse a aflojamiento mecnico, en el
cual la friccin entre los componentes de la prtesis da por
resultado productos de desgaste finos de metal o polietileno. stos, al igual que los fragmentos de cemento acrlico,
inducen una reaccin de macrfagos y clulas gigantes de
cuerpo extrao (fig. 12-38) que estimula a los osteoclastos
para que resorban hueso. Conforme la prtesis se afloja, se
establece un crculo vicioso, puede haber dolor considerable,
y a menudo se requiere insercin de una prtesis ms grande
(artroplastia de revisin).
enfermedad se reconoce en pacientes ms jvenes es necesario buscar una causa. Se han encontrado mutaciones del gen
ANKH en algunos pacientes con enfermedad espordica y
familiar. La enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio
y la osteoartritis a menudo coexisten.
Puede haber tanto sinovitis por cristal aguda como depsito crnico. Los ataques agudos (seudogota) que duran
das a semanas pueden afectar una o varias articulaciones,
con mayor frecuencia la rodilla. La intervencin quirrgica
o enfermedad puede precipitar un ataque. El lquido sinovial
contiene abundantes neutrfilos y cristales romboides y en
forma de varilla (fig. 12-37), que muestran birrefringencia
positiva dbil.
El depsito crnico dentro de los meniscos, el cartlago
articular, los ligamentos, tendones y cpsula articular, es detectable en radiografas simples como pequeos focos calcificados, un aspecto conocido como condrocalcinosis. Suele
haber afeccin de las rodillas, las caderas, la snfisis del pubis
y los discos intervertebrales. Aun cuando generalmente es
asintomtica, algunos individuos presentan sinovitis subaguda o crnica con rigidez matutina. Se observa un precipitado
yesoso de color blanco, mientras que la microscopia muestra
agrupaciones de cristales en forma de varilla y de pastilla.
Enfermedad por depsito de cristales de fosfato
clcico bsico (apatita de calcio)
362
EL SISTEMA LOCOMOTOR
Gangliones
Estas lesiones frecuentes ocurren en el tejido blando que
rodea a articulaciones o vainas tendinosas, ms a menudo
en el dorso de la mueca. Se forman por cambio mixoide
del tejido fibroso, con formacin de quistes de pared delgada que contienen lquido viscoso transparente. A veces hay
comunicacin entre el ganglin y una articulacin adyacente.
Pueden observarse lesiones similares dentro del periostio y
en ocasiones dentro de hueso (ganglin intraseo).
363
Tumores malignos
Datos generales
Casi todos los sarcomas de tejido blando son masas bien
circunscritas en tejido blando profundo (fig. 12-40). Aun
cuando tal vez parezca que estn encapsulados, hay invasin microscpica de los tejidos circundantes; la extirpacin
quirrgica del tumor casi siempre va seguida por recurrencia
local. El pronstico depende de varios factores. El riesgo de
recurrencia local se relaciona en su mayor parte con la suficiencia de la extirpacin quirrgica, que depende en s del
sitio anatmico y de la habilidad del cirujano. De este modo,
un tumor confinado a un compartimiento muscular nico
en el muslo quiz se extirpe por completo mediante una
Tumores benignos
Lipoma
Este tumor frecuente, de crecimiento lento, tpicamente se
encuentra en los tejidos subcutneos de la espalda, el hombro
y el cuello, y en las partes proximales de las extremidades
en sujetos de ms de 40 aos de edad, y por lo general es
indoloro. Con menor frecuencia, los lipomas de tejido blando
profundo crecen hasta alcanzar un tamao considerable, y
causan sntomas debidos a presin. El patlogo debe exami-
Figura 12-40. Sarcoma de grado alto. Este tumor que surge en el vasto
intermedio derecho se resec en bloque. El grado de circunscripcin
aparente es engaoso puesto que el tumor tuvo un modelo infiltrativo en
el estudio histolgico.
364
EL SISTEMA LOCOMOTOR
La coloracin inmunohistoqumica para protenas especficas para msculo, por ejemplo el filamento intermedio desmina
y la mio-D1, una protena nuclear expresada en etapas tempranas en la diferenciacin del msculo estriado, y la microscopia
electrnica para mostrar filamentos gruesos y delgados (miosina
y actina) ayudan a hacer un diagnstico definitivo.
Leiomiosarcoma
Este tumor por lo general afecta a personas de mediana edad
y a ancianos. Alrededor de la mitad de los leiomiosarcomas de tejido blando surge en el retroperitoneo, y tiene mal
pronstico; menos del 30% de los pacientes sobrevive cinco
aos. De los restantes, casi todos se encuentran en la dermis
o en el tejido subcutneo. Al igual que en otros sarcomas
situados superficialmente, el pronstico para estos tumores es
365
rango de aspectos histolgicos. El sarcoma sinovial es un tumor agresivo; hay metstasis en el 50 al 70% de los pacientes,
a menudo muchos aos despus del diagnstico.
Fibromatosis
Este trmino incluye varias lesiones fibrosas que tienden a
infiltrar tejidos adyacentes y a recurrir, pero que no emiten
metstasis.
La fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren) empieza como un ndulo firme en la palma de pacientes de mediana edad y ancianos, y con el tiempo se extiende y forma
bandas subcutneas que producen contracturas en flexin,
especialmente del cuarto y quinto dedos. El estudio histolgico revela que la aponeurosis palmar est expandida por
mltiples ndulos de miofibroblastos en proliferacin. Con
el tiempo estos ndulos se tornan densamente colagenizados
y poco celulares. Pueden encontrarse lesiones similares en la
planta, generalmente sin contractura (fibromatosis plantar)
o en el pene (enfermedad de Peyronie).
La fibromatosis musculoaponeurtica tpicamente se
observa en los msculos de las cinturas escapular y plvica, y en el muslo, donde forma una masa firme que infiltra
ampliamente a travs del msculo, a menudo ms all de lo
que puede identificarse en el momento de la intervencin
quirrgica. Por esta razn, la escisin completa es difcil, y
suele haber recurrencias repetidas, en ocasiones con afeccin de estructuras importantes, como el plexo braquial. A
ltimas fechas se ha sugerido que la terapia conservadora,
tal vez complementada con quimioterapia o radioterapia en
dosis bajas, es tan exitosa como los intentos de intervencin
quirrgica radical. Los desmoides abdominales son lesiones
similares que se observan en el msculo recto mayor del
abdomen en mujeres durante el embarazo o despus, pero
tienden a ser de menor tamao, menos agresivos, y tienen
menos probabilidad de recurrir.
366
EL SISTEMA LOCOMOTOR
12-2
REORDENAMIENTOS
CROMOSMICOS EN SARCOMAS
Tumor
Translocacin
Producto de fusin
t(2;13)(q35;q14)
t(X;17)(q11;q25)
t(12;22)(q13;q12)
t(17;22)(q22;q13)
t(11;22)(q13;q12)
t(11;22)(q24;q12)
t(9;22)(q22;q12)
t(12;16)(q13;q11)
t(X;18)(q11;q11)
PAX3-FKHR
ASPL-TFE3
ESW-ATFI
COLIA1-PDGF
EWS-WT1
EWS-FLI1
EWS-CHN
TLS-CHOP
SYT-SSX1 o -SX2
367
(B)
Sondas de
separacin
EWSR1
Figura 12-44. A) Cariotipo que muestra una translocacin recproca entre los cromosomas 11 y 22, como se observa en el sarcoma de Ewing. B)
Ideogramas de cromosomas que muestran la translocacin t(11;22) con el cromosoma 11 de color negro y el 22 de color azul. Las regiones de color
rojo y verde representan la sonda de separacin EWSR1 (Vysis) del gen del sarcoma de Ewing. C) Diagrama que muestra el modelo de FISH de
interfase con la seal dividida que indica una translocacin que afecta dicho gen. D) Imagen FISH de interfaz que muestra el modelo ilustrado en C.
en otros cuatro tumores de tejido blando, incluso condrosarcoma mixoide extraesqueltico (el gen CHN en el cromosoma 9) y algunos ejemplos de liposarcoma mixoide
(el gen CHOP en el cromosoma 12). El gen EWS es un
miembro del grupo TET de genes, cuyos productos tienen
funciones de unin a RNA. Parece probable que este gen,
cuya funcin todava no se entiende por completo, tenga
368
EL SISTEMA LOCOMOTOR
MSCULO ESTRIADO
Estructura del msculo normal
El msculo, el tejido de mayor tamao dentro del cuerpo,
que explica el 40% del peso de un varn promedio, est muy
organizado para contraerse, producir movimiento o estabilidad, y para desempear trabajo. El msculo estriado consta
de sincitios multinucleados largos formados por la fusin de
columnas de clulas nicas. El citoplasma contiene fascculos
de filamentos de miosina y actina que forman miofibrillas
contrctiles; la subunidad individual es el sarcmero, y stos
se encuentran dispuestos de manera terminoterminal para
formar fibras musculares. La alineacin paralela de fascculos
de actina y miosina imparte un aspecto parecido a banda
caracterstico en la microscopia ptica, y en la microscopia
electrnica se observan banda oscuras (A, anisotrpicas) y
claras (I, isotrpicas) alternantes. Varias otras protenas, entre
ellas -actinina y distrofina, se encuentran dentro de clulas
musculares. La fibra muscular individual est rodeada por
el endomisio; el perimisio une fibras para formar fascculos,
mientras que el epimisio es la vaina del msculo en s.
El msculo se contrae cuando la neurona motora relevante es estimulada para que libere acetilcolina (ACh) hacia
la hendidura en la unin neuromuscular. La unin de ACh a
la placa terminal motora origina permeabilidad alterada y se
conduce un potencial de accin sobre toda la superficie de la
membrana y hacia su interior a travs de tbulos transversos
que se sumergen perpendicularmente en la fibra. Las fibras
MSCULO ESTRIADO
369
el anlisis de DNA y la evaluacin gentica han modificado el casos graves, especialmente en adolescentes, depsitos calcificamtodo para el diagnstico de enfermedad muscular.
dos pueden afectar msculos daados. En algunos pacientes la
afeccin cardiaca, en especial del sistema de conduccin, pueIndicaciones para biopsia muscular
de causar muerte repentina; otros presentan fibrosis pulmonar.
Aproximadamente una quinta parte de los enfermos tiene un
trastorno del tejido conectivo, como lupus eritematoso sistmiPuntos clave
co, esclerosis sistmica, o sndrome de Sjgren. La incidencia de
Para establecer el diagnstico:
enfermedades malignas frecuentes est muy incrementada en
sujetos de mediana edad que padecen estas miopatas.
en una miopata inflamatoria antes de tratamiento
en pacientes con debilidad de origen desconocido
en miopatas y distrofias hereditarias
para identificar un trastorno susceptible de tratamiento
para evaluar estado de portador en una mujer pariente
de un nio con distrofia muscular de Duchenne
La biopsia muscular por lo general se obtiene a partir de un
msculo grande de la parte proximal de una extremidad,
por ejemplo, el cuadrceps, porque este tipo de msculo est
afectado ms a menudo. Debe evitarse un msculo gravemente afectado, puesto que puede ser imposible determinar
la causa del proceso que origina enfermedad muscular terminal. Las biopsias con aguja, obtenidas con anestesia local,
generalmente son adecuadas cuando se dispone de coloraciones histoqumicas especializadas, en especial ante sospecha
de trastornos metablicos. Por tanto, el espcimen se congela
con rapidez y se almacena a 70C antes de efectuar cortes Figura 12-47. Polimiositis. Necrosis y regeneracin de fibras musculares
acompaadas de inflamacin crnica focal y fibrosis.
congelados segn se requiera.
Los principales cambios que se observan en las biopsias
musculares son:
La biopsia muscular muestra necrosis de fibras musculares
con fagocitosis y regeneracin subsiguientes, e inflaNecrosis. Por lo general de un segmento de una fibra
muscular, por ejemplo, en miopatas inflamatorias, pero macin crnica focal. La electromiografa muestra cambios
pueden observarse reas grandes de necrosis si hay afec- miopticos y la necrosis de fibra muscular conduce a aumento de la creatincinasa srica.
cin del riego sanguneo.
Las infecciones virales, entre las que destacan la gripe y
Atrofia. De cualquier tipo de fibra. La atrofia tipo 2
se observa siempre que el msculo quede daado en la infeccin por virus coxsackie, muy rara vez pueden causar
enfermedad sistmica o durante terapia con esteroide. miositis inflamatoria, y el dao puede ser grave, con rabdoLa atrofia neurognica aparece luego de prdida de la milisis.
inervacin de una fibra muscular.
Hipertrofia. Es una respuesta compensadora a prdida
de fibras en muchas enfermedades musculares, en especial distrofias y en la desnervacin.
Regeneracin. Ocurre si la membrana basal y el endomisio permanecen intactos. Las fibras en regeneracin son
basoflicas debido a aumento del RNA citoplsmico.
Miopatas
Miopatas inflamatorias
Este grupo incluye polimiositis (fig. 12-47) y la dermatomiositis, trastornos que se cree que tienen una causa autoinmunitaria. En la polimiositis, las clulas T citotxicas atacan la fibra
de msculo, mientras que en la dermatomiositis se depositan
autoanticuerpos en vasos sanguneos intramusculares. Ambas
enfermedades pueden afectar a adolescentes o adultos, y por
lo general tienen un inicio lento durante semanas a meses, de
modo que a menudo la debilidad slo se nota cuando es suficientemente intensa como para que dificulte subir escaleras o levantar los brazos por arriba de la cabeza. En la dermatomiositis
hay un exantema sobre los prpados, los pmulos, el esternn,
los codos, las rodillas y articulaciones pequeas de la mano. En
Miopatas metablicas
En estos trastornos los sntomas musculares se relacionan con
intolerancia al ejercicio. Defectos de las vas del glucgeno, lpido, nucletido purina y mitocondrial pueden llevar a miopatas
metablicas. La enfermedad de McArdle, el trastorno ms frecuente del metabolismo del glucgeno, es un trastorno recesivo
hereditario que se debe a falta de miofosforilasa (fig. 12-48). Se
encuentra intolerancia al ejercicio, con rigidez; los sntomas por
lo general se precipitan por periodos breves de actividad de alta
intensidad. Los ataques graves pueden comprender rabdomilisis con mioglobinuria y, por ende, insuficiencia renal.
Las miopatas mitocondriales slo se han caracterizado
en fecha relativamente reciente, al principio por medio de
microscopia electrnica, pero ahora se sabe que el origen son
deficiencias de enzimas oxidativas. Despiertan inters porque
muchas se deben a mutaciones del DNA mitocondrial ms
que del genmico y, en consecuencia, se heredan mediante
la va materna. Muchos pacientes se presentan con oftalmopleja externa progresiva crnica, con parlisis de msculos oculares externos y debilidad leve de las extremidades.
Tambin puede haber defectos de la conduccin cardiaca,
retinopata y crisis convulsivas.
370
EL SISTEMA LOCOMOTOR
MSCULO ESTRIADO
371
Figura 12-51. Atrofia neurognica. Casi todas las fibras musculares estn
desnervadas y tienen fibras entre atrofiadas y pequeas cuyos ncleos
parecen grandes. Hay algunas fibras hipertrofiadas grandes.
Trastornos neurognicos
Debido a que la funcin de la fibra muscular depende de la
integridad de toda la unidad motora, las lesiones de la neurona
motora, los nervios motores perifricos y la unin neuromuscular pueden dar por resultado atrofia del msculo con disminucin del volumen de las fibras. Pueden surgir problemas
diagnsticos dada la posibilidad de que simulen miopatas,
en especial distrofias. Entre stas se encuentran los trastornos
hereditarios, como atrofias musculares espinales (SMA) que
caen dentro de tres categoras amplias: SMA infantil grave,
que origina la muerte por insuficiencia respiratoria durante
la lactancia, casos juveniles ms leves con escoliosis, y adultos
372
EL SISTEMA LOCOMOTOR
RESUMEN
13
373
374
376
377
389
Resumen
Lecturas adicionales
392
395
398
urinarias
DATOS CLNICOS
DE LA ENFERMEDAD RENAL
Puntos clave
Las enfermedades renales son comunes y constituyen un
volumen considerable de la morbilidad y mortalidad.
Sus principales manifestaciones pueden dividirse en
numerosos tipos distintos de manifestaciones clnicas.
400
400
374
PROGRESIN
DE LA ENFERMEDAD RENAL
Etapa de CKD
> 90
60 a 89
30 a 59
15 a 29
< 15
375
frecuencia, pero en particular cuando el trastorno renal primario es tubular o intersticial (p. ej., enfermedad calculosa), habr disminucin de sodio y lquido, a menos que se
mantenga ingestin alta de sal y lquido. La prdida de la
funcin concentradora debido a dao de los tbulos, combinada con el efecto diurtico osmtico de concentraciones
altas de productos de desecho nitrogenados, como la urea,
probablemente explican el gasto relativamente fijo de orina
diluida que ocurre en la insuficiencia renal crnica.
Equilibrio acidobsico y alteracin de electrlitos
376
ENFERMEDAD GLOMERULAR
13-1
377
POLIMORFISMOS DE GEN,
Y LA PROGRESIN
DE ENFERMEDAD RENAL
Hay muchas enfermedades renales en las cuales se observa
variacin del riesgo de progresin de la enfermedad, y del
ndice al cual progresa. Entre las caractersticas que se sabe
que son importantes para determinar la progresin est el
control de la presin arterial. Un determinante de importancia de la presin arterial es la actividad del sistema de
renina-angiotensina. Tambin hay evidencia de que la actividad de este sistema influye sobre la filtracin glomerular y
sobre la gravedad de la proteinuria. Estos factores parecen
contribuir a la insuficiencia renal crnica. Estas observaciones llevaron a un anlisis de los genes que codifican para el
sistema de renina-angiotensina, en un intento por identificar
determinantes genticos de la probabilidad de progresin
de enfermedad renal. Se identificaron los polimorfismos
genticos que determinaron la actividad del sistema de renina-angiotensina, de manera ms notoria los genes que
codifican para el angiotensingeno, la enzima convertidora
de angiotensina, y el receptor de angiotensina. Entre stos,
los estudiados de manera ms completa han sido los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina.
Hay una insercin de 287 pares de bases dentro del gen
ACE que se correlaciona con la actividad de la enzima en la
circulacin. La insercin en s no determina la regulacin de
la enzima, sino que es un marcador identificado de manera
fortuita que se correlaciona con actividad. La presencia de la
ENFERMEDAD GLOMERULAR
Glomerulonefritis
Puntos clave
La glomerulonefritis abarca un grupo de enfermedades
renales en las cuales las lesiones son principalmente
glomerulares; otros cambios en los riones son consecutivos a lesin glomerular.
Cuando el sistema fagoctico mononuclear es incapaz
de eliminar complejos inmunitarios circulantes, algunos
se depositarn en los capilares glomerulares.
Los complejos inmunitarios subendoteliales glomerulares daan a los glomrulos en al menos dos maneras.
Los principales datos histolgicos de la lesin glomerular por complejos inmunitarios son hipercelularidad,
engrosamiento de la pared glomerular, y formacin de
semilunas.
Patogenia
La mayor parte de los casos de glomerulonefritis se debe a
lesin causada por la presencia de complejos de antgeno-
378
GBM
Pedicelos
de podecito
Espacio urinario
Figura 13-5. El glomrulo es un lecho capilar especializado con aproximacin estrecha del endotelio y el epitelio (podocitos) separados slo por una
membrana basal glomerular (GBM) delgada. El endotelio est fenestrado para permitir el paso libre de macromolculas. La GBM es un producto de
las clulas tanto endoteliales como epiteliales. Los podocitos tienen estructuras de filtracin especializadas llamadas pedicelos que se alinean por s
mismos sobre la membrana basal glomerular. Este lecho capilar especializado est apoyado por clulas de msculo liso modificadas, llamadas clulas
mesangiales, que tambin son fagocticas, y tienen una participacin importante en la determinacin de la presin intraglomerular. La filtracin ocurre
desde la luz de los capilares hacia el espacio de filtracin urinario.
as y los iones pasan libremente a travs de la capa endotelial, la membrana basal y los polos de la hendidura epitelial,
y aparecen en el filtrado glomerular, pero las clulas y los
agregados moleculares muy grandes se mantienen dentro del
rbol vascular gracias al tamao de los poros de la clulas
endoteliales. Entre estos dos extremos, las macromolculas y
los complejos de antgeno-anticuerpo pueden penetrar hacia
la pared capilar glomerular (fig. 13-5). La profundidad de
esa penetracin no slo depende del tamao molecular, sino
tambin de su forma y carga.
El sistema fagoctico mononuclear elimina de la sangre
material extrao y agregados protenicos grandes. En circunstancias normales puede eliminar casi todos los complejos inmunitarios circulantes. Si se presenta al sistema un exceso de
esos complejos, o si su actividad est deprimida, por ejemplo,
por infecciones, frmacos o drogas, o por neoplasia, tal vez
sea incapaz de eliminar de la sangre los complejos inmunitarios circulantes, y algunos de estos ltimos se depositarn
en los capilares glomerulares. Otros factores son la liberacin
de agentes vasoactivos que aumentan la permeabilidad de los
capilares glomerulares (y de otros capilares), y el tratamiento
con glucocorticoides que, en contraste, obstaculiza la transferencia de macromolculas a travs de la membrana basal.
Mecanismos de lesin glomerular por complejos inmunitarios
La presencia de complejos inmunitarios subendoteliales glomerulares causa dao al menos de dos maneras. Los complejos inmunitarios activan la cascada de complemento, con
produccin del complejo ltico C5-9 que daa las clulas
y las membranas basales adyacentes. Los productos de la
activacin del complemento, entre los que destacan C5a,
incrementan la permeabilidad capilar y son quimiotcticos
para neutrfilos polimorfonucleares y monocitos que, en
consecuencia, se acumulan en la lesin. Estas clulas fagocitan complejos inmunitarios pero, al hacerlo, secretan muchas
enzimas lisosmicas, algunas de las cuales pueden degradar
las membranas celular y basal. Es posible que haya activacin
local de la cascada de coagulacin, sea como consecuencia
de activacin del complemento, o por dao celular con la
liberacin de diversas enzimas y productos de desintegracin Los cambios anteriores pueden afectar todo el glomrulo
de protena. Esto da pie al depsito de fibrina en la luz y las (globales) o parte del mismo (segmentarios).
ENFERMEDAD GLOMERULAR
379
Clasificacin
Aunque la descripcin que sigue no pretende ser exhaustiva,
cubre las principales glomerulonefritis importantes en clnica.
Ciertas enfermedades sistmicas, por ejemplo, el lupus eritematoso sistmico, la diabetes mellitus y la amiloidosis, pueden dar lugar a lesiones glomerulares que originan sndromes
clnicos que semejan uno u otro tipo de glomerulonefritis.
380
Caractersticas generales
La nefropata de cambios mnimos tiene una incidencia
mxima durante la niez, entre los uno y cinco aos de
edad, pero ocurre en nios y adultos de todas las edades.
Como siempre en el sndrome nefrtico, hay incremento de
la concentracin sangunea de lpidos, incluso de colesterol,
y predisposicin a infeccin y tromboembolia. La proteinuria
se debe a aumento de la permeabilidad capilar glomerular, y
por lo general es muy selectiva; la albmina se acompaa de
cantidades mucho menores de protenas plasmticas que en
la proteinuria menos selectiva que se observa en casi todas
las enfermedades renales, con sndrome nefrtico o sin l.
Un periodo breve de terapia con glucocorticoide en dosis
altas generalmente inducir remisin del sndrome nefrtico,
y aun cuando pueden ocurrir ms recadas, esta forma de
glomerulonefritis no progresa hacia insuficiencia renal.
Glomeruloesclerosis focal
En una poca se crey que era una variante de la glomerulonefritis de cambios mnimos, pero ahora se considera una
entidad separada. Los datos clnicos son similares a los de la
glomerulonefritis de cambios mnimos, pero la proteinuria es
menos selectiva y se encuentran ms a menudo eritrocitos en la
orina. Si bien la mayor parte de los glomrulos parecen normales, los que estn cerca de la mdula muestran esclerosis,
que consta de depsito de material hialino con obliteracin
consiguiente de capilares (fig. 13-10). Este cambio al principio es segmentario pero destruye de manera gradual todo
el glomrulo y se extiende hacia la periferia, y afecta ms
glomrulos. Hay atrofia relacionada de los tbulos.
Cambios anatomopatolgicos
En el estudio al microscopio, los glomrulos tienen aspecto normal, salvo por dilatacin de los capilares; no hay engrosamiento
de las paredes capilares o incremento de la celularidad de los
penachos glomerulares. El cambio glomerular ms notorio en
la microscopia electrnica es borradura de los pedicelos de las
clulas epiteliales; la membrana basal est cubierta en el exterior
por una capa de citoplasma de clula epitelial; las clulas epiteliales tambin muestran aumento de la actividad de superficie,
con la produccin de prolongaciones microvellosas (fig. 13-9).
Causa
An se desconoce la naturaleza de esta enfermedad. Estudios
de inmunofluorescencia en los glomrulos resultan negativos
para inmunoglobulinas y complemento. La enfermedad a veces se relaciona con inmunizacin profilctica sistemtica, con
reacciones de hipersensibilidad (picaduras de abeja y asma),
y hay pruebas de que pueden quedar comprendidos defectos
de la funcin de clulas T: esto recibe apoyo por la aparicin
ocasional de la enfermedad en pacientes con enfermedad de
Hodgkin o linfoma no Hodgkin. La borradura de pedicelos se
ha relacionado con prdida de polianin desde la membrana
ENFERMEDAD GLOMERULAR
381
Datos clnicos
Esta enfermedad ocurre en un amplio rango de edad, aunque su incidencia mxima es entre los 40 y los 60 aos. La
glomerulonefritis membranosa idioptica puede remitir de
manera espontnea, pero en una proporcin importante
de los afectados sigue una evolucin indolente durante muchos meses o aos, y termina en insuficiencia renal crnica.
Los efectos de los esteroides y los citotxicos sobre la evolucin de la enfermedad son inciertos; debido a la aparicin
de remisiones espontneas, su valor es difcil de evaluar, y
an son el tema de estudios controlados.
Cambios anatomopatolgicos
El cambio esencial se observa en el glomrulo, y consta de
un engrosamiento hialino difuso de las paredes de todos los
capilares glomerulares. Durante las etapas tempranas esto es
mnimo y difcil de detectar, pero se torna cada vez ms obvio
a medida que progresa la enfermedad. No hay tumefaccin ni
proliferacin obvia de clulas endoteliales o mesangiales, y no
hay infiltracin leucoctica. Por medio de microscopia ptica,
las paredes capilares aparecen engrosadas, eosinoflicas y hialinas, y las tcnicas de coloracin argntica imparten un aspecto
de espigas en la membrana basal. La tincin con inmunofluorescencia revela complejos inmunitarios en la pared capilar. La
microscopia electrnica muestra depsito irregular de material
amorfo denso en la parte subepitelial externa de la membrana
basal glomerular (fig. 13-11). El depsito de nueva membrana basal entre los depsitos corresponde a las espigas que se
observan en la microscopia ptica de preparaciones con plata.
Finalmente, las espigas en la membrana basal se engruesan, se
unen, y envuelven los depsitos, y stos quedan remplazados
gradualmente por membrana basal que, por tanto, muestra
engrosamiento e irregularidad considerables.
Durante la etapa crnica de la enfermedad, el engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares origina
estrechamiento de la luz; hay seria disminucin del flujo sanguneo renal y del ndice de filtracin glomerular, y aparecen
uremia e hipertensin. La proteinuria disminuye, a menudo aparece poliuria, y el edema tiende a disminuir y puede
desaparecer. El estudio de los riones al microscopio en esta
etapa muestra engrosamiento difuso acentuado de las paredes
de los capilares glomerulares; algunos glomrulos casi son material hialino eosinoflico slido, mientras que otros muestran
afeccin menos grave, y an tienen algunas luces capilares
permeables. La atrofia de los tbulos como consecuencia de
isquemia acompaa a la hialinizacin glomerular, y ocurre fibrosis intersticial, pero pueden persistir los depsitos de lpido,
indicativos de la etapa nefrotxica precedente. Es posible que
el volumen de los riones est un poco disminuido, y pueden
mostrar los cambios adicionales de hipertensin.
Causa
El examen de biopsias renales por microscopia de inmunofluorescencia muestra depsito de inmunoglobulina, principalmente
IgG, a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares. El
depsito es difuso en todos los capilares, y a una etapa temprana parece granular. Conforme progresa la enfermedad hay
incremento del tamao y nmero de los depsitos, y tienden a
hacerse confluentes. El depsito de complemento generalmente
tambin es demostrable por medio de inmunofluorescencia; su
382
Tambin se ha descrito un tipo III, con depsitos tanto subendoteliales como subepiteliales, pero se considera una variante del tipo I. Los dos modelos de depsito a veces son
distinguibles mediante microscopia ptica de cortes muy delgados, pero se observan con mayor facilidad por microscopia
electrnica. En algunos casos, particularmente del tipo II,
hay formacin de pequeas semilunas en la cpsula de glomrulos ocasionales. A medida que la enfermedad progresa,
las clulas mesangiales disminuyen de nmero, y se acumula
material hialino, mientras que los capilares muestran engrosamiento progresivo, de modo que el resultado por lo general
es glomeruloesclerosis e insuficiencia renal crnica.
Causa
Se desconoce la causa de la glomerulonefritis mesangiocapilar. En el tipo I, componentes del complemento e inmunoglobulina (IgG, o IgM, o ambas) son detectables en las paredes de los capilares (fig. 13-12), y es probable que la naturaleza de la enfermedad sea de complejo inmunitario. Se han
descrito las relaciones con endocarditis bacteriana subaguda,
enfermedad de clulas falciformes y hepatitis B. En el tipo
II hay pocas pruebas de depsito de complejo inmunitario,
aunque puede encontrarse C3 en el mesangio y alrededor
de los tbulos. En ambos tipos, puede haber disminucin
de C3 en el plasma, y queda comprendida la activacin de
la va alternativa del complemento. En algunos pacientes se
ha detectado en el suero un factor que activa C3 (el factor
Glomerulonefritis mesangiocapilar
nefrtico). Parece ser un autoanticuerpo contra el complejo
(membranoproliferativa)
C3bBb de la va alternativa. Es probable que haya una preEsta enfermedad ocurre a todas las edades, pero predomina disposicin familiar en la glomerulonefritis mesangiocapilar
en nios de mayor edad. Los datos de presentacin pueden y, en particular, hay un sndrome que enlaza a la lipodistrofia
ser los del sndrome nefrtico agudo, el sndrome nefrtico, o parcial y la enfermedad tipo II.
proteinuria y hematuria asintomticas. En general, el pronstico es ominoso, y muchos pacientes evolucionan hacia in- Glomerulonefritis focal
suficiencia renal crnica. La respuesta a la inmunosupresin
es inadecuada, y si se realiza trasplante renal, la enfermedad Puede definirse como una glomerulonefritis que slo afecta
una proporcin de los glomrulos. Las lesiones generalmente
tiende a recurrir en el injerto.
slo afectan parte del penacho glomerular y, en consecuencia, pueden describirse como focales y segmentarias. En la
Cambios anatomopatolgicos
mayora de los pacientes esto se deber a enfermedad renal
En etapa temprana los glomrulos muestran cambio prolifepor IgA, y los datos clnicos por lo general son hematuria
rativo difuso con aumento del tamao y el nmero de clulas
microscpica o macroscpica, con o sin proteinuria asintomesangiales y endoteliales; los mesangios en particular muesmtica. En estos individuos con hematuria macroscpica intran incremento de la celularidad, y la estructura lobulillar de
termitente, los episodios pueden precipitarse por infecciones
los glomrulos est acentuada (fig. 13-12). Hay reduccin del
de la parte alta de las vas respiratorias, ejercicio vigoroso,
dimetro de la luz de los capilares, y engrosamiento irregular
o ciertos alimentos/alcohol. Esta enfermedad generalmente
de las paredes de los mismos. Las coloraciones argnticas
afecta a nios y adultos jvenes, y para muchos el pronstico
pueden mostrar una doble membrana basal. Dos tipos prinser bueno, pero se recomienda seguimiento a largo plazo
cipales son discernibles mediante microscopia electrnica:
para identificar a este subgrupo de pacientes que evolucionan
En el tipo I se encuentran depsitos irregulares separados hacia insuficiencia renal crnica. No hay tratamiento eficaz
en el lado interno, subendotelial, de la membrana basal especfico probado para esta forma de glomerulonefritis, aun(original), y hay extensin del citoplasma de las clulas que en muchos estudios se ha sugerido que diversos agentes
mesangiales entre el endotelio y la membrana basal (in- podran ser beneficiosos.
terposicin mesangial). Se deposita una segunda capa de
La glomerulonefritis focal tambin puede acompaar a
membrana basal entre el endotelio y la extensin cito- varias otras enfermedades sistmicas, entre las que destacan
plsmica mesangial, lo que explica el doble contorno que endocarditis bacteriana subaguda (SBE), lupus eritematoso
se observa en algunas preparaciones teidas con plata.
sistmico (SLE), prpura de Henoch-Schnlein, la forma
En el tipo II se deposita material denso dentro de la lmi- microangioptica de poliarteritis, granulomatosis de Wegener
na densa, lo que causa un engrosamiento ms difuso de la y sndrome de Goodpasture. Es necesario hacer hincapi en
membrana basal. Esto en ocasiones ha llevado al uso del que la glomerulonefritis focal no es la nica lesin renal que
ocurre en estas enfermedades: puede aparecer glomerulotrmino enfermedad por depsito denso (fig. 13-12).
ENFERMEDAD GLOMERULAR
383
(C)
Figura 13-12. La glomerulonefritis mesangiocapilar, tambin conocida como glomerulonefritis membranoproliferativa, se caracteriza por una
combinacin de hipercelularidad y engrosamiento de la pared de los capilares. A) En la microscopia ptica, la hipercelularidad se observa con claridad,
con acentuacin de la estructura lobulillar glomerular, y reduccin del espacio luminal capilar. Tambin es evidente el engrosamiento de la pared capilar
glomerular. B) La tincin con inmunofluorescencia muestra depsito de grnulos de complejos inmunitarios dentro de las paredes capilares y dentro
de regiones mesangiales en la mayora de los pacientes. En el ejemplo aqu ilustrado, la reactividad de inmunofluorescencia demuestra depsito de
IgG dentro del glomrulo. C) La microscopia electrnica revela diferentes modelos de depsito. En una forma hay engrosamiento electrodenso de la
membrana basal glomerular en s. Esta forma se conoce como enfermedad por depsito denso. La presencia de depsitos electrodensos focales en el
espacio subendotelial como se muestra aqu es la forma mucho ms frecuente.
384
hay depsito mesangial caracterstico de IgA en la coloracin orina al microscopio revela muchos eritrocitos, neutrfilos pocon inmunofluorescencia.
limorfonucleares, y cilindros hialinos, granulares y celulares.
Durante la fase aguda las complicaciones serias son insuficienGlomerulonefritis proliferativa difusa aguda
cia renal aguda e insuficiencia cardiaca debida a hipertensin
y retencin de lquido. Durante la niez la enfermedad tiene
Datos clnicos y evolucin
buen resultado; hay recuperacin completa en ms del 90%
Este tipo de glomerulonefritis ocurre a todas las edades, de los pacientes, pero en adultos el resultado es menos favoaunque es ms prevalente en nios que en adultos, pero en rable; una proporcin importante presenta glomerulonefritis
la actualidad es rara en pases desarrollados. Generalmente crnica que lleva a insuficiencia renal crnica.
aparece despus de una infeccin aguda por estreptococos
hemolticos del grupo A, ms a menudo faringitis (incluso Datos anatomopatolgicos
escarlatina), pero en ocasiones es posterior a infecciones del En el estudio al microscopio, los cambios ms notorios son
odo medio o de la piel. La glomerulonefritis aparece una a agrandamiento difuso y aumento de la celularidad de los
cuatro semanas despus del inicio de infeccin estreptoc- glomrulos (fig. 13-14A). El agrandamiento origina estrecica, que por lo general ya se ha resuelto. Otras infecciones, chamiento u obliteracin del espacio capsular, y a menudo
por ejemplo, por Staphylococcus aureus y Streptococcus pneu- puede observarse que parte del penacho glomerular se ha
moniae, a veces han quedado comprendidas, y la glomerulo- herniado hacia la luz del tbulo proximal. Las luces capilares
nefritis aguda tambin puede complicar al paludismo por P. parecen estrechadas, y las clulas endoteliales estn hinchafalciparum, la toxoplasmosis, la esquistosomiasis, y algunas das. La microscopia electrnica muestra que la hipercelularidad se debe a incremento de las clulas mesangiales y
infecciones virales agudas.
Los datos de presentacin generalmente son los de un endoteliales; tambin se observan neutrfilos polimorfonusndrome nefrtico agudo. Por lo general hay hipertensin, cleares y macrfagos, pero su nmero vara mucho de un
proteinuria moderada y deterioro renal leve, y el examen de la paciente a otro.
Figura 13-14. A) En la glomerulonefritis proliferativa difusa hay hipercelularidad notoria, a menudo con flujo de entrada de neutrfilos
polimorfonucleares y obliteracin de los espacios capilares. Las paredes de los capilares glomerulares son difciles de identificar dentro de este glomrulo
hipercelular. B) En estos casos, el estudio con inmunofluorescencia revela depsito granular de complejos inmunitarios en las paredes capilares. C) Los
datos de la microscopia electrnica son muy caractersticos. En el espacio subepitelial hay depsitos electrodensos grandes en forma de giba.
ENFERMEDAD GLOMERULAR
Otro cambio en los penachos glomerulares es un aumento del nmero de filamentos de material parecido a membrana basal (matriz mesangial) demostrable por medio de
microscopia electrnica en las regiones mesangiales. Estos
filamentos en circunstancias normales se encuentran entre
las clulas mesangiales, y el edema los hace ms notorios.
En casos que no se resuelven, la cantidad del material se incrementa, y contribuye al aspecto hialino de los glomrulos
durante la etapa crnica de la glomerulonefritis. La microscopia electrnica muestra la presencia de gibas subepiteliales,
depsitos de material electrodenso que son indicativos de
formacin de complejos inmunitarios (fig. 13-14C). Pueden
observarse depsitos de menor tamao en la superficie endotelial de la membrana basal.
Las clulas epiteliales no muestran borradura difundida
de pedicelos, aunque esto puede ocurrir de manera focal.
Pueden observarse algunos restos proteinceos, y en ocasiones eritrocitos, en los espacios capsulares estrechados. El
epitelio de la cpsula de Bowman casi siempre parece normal, pero puede observarse algo de proliferacin dispersa.
En casos tpicos hay pocas o ninguna semilunas epiteliales.
Los cambios en el resto del rin son consecutivos a la lesin
glomerular: hay edema difuso, que se observa como aumento
del tejido intersticial laxo entre los tbulos, y a menudo se
acompaa de dispersin leve de neutrfilos polimorfonucleares o clulas mononucleares. Los tbulos contienen cilindros
de protena y celulares, incluso cilindros eritrocticos, y las
clulas epiteliales de los tbulos contorneados proximales
contienen gotitas hialinas. A veces hay focos de alteracin
de las clulas epiteliales de los tbulos, posiblemente atribuibles a isquemia consecutiva a los cambios glomerulares.
La hipertensin por lo general no es suficientemente grave o
prolongada para producir cambios en el corazn y los vasos
sanguneos.
Con la recuperacin luego de la enfermedad los glomrulos vuelven a lo normal, aunque persiste incremento de
clulas en las zonas mesangiales de los lobulillos glomerulares durante meses, y se consideran un dato diagnstico
retrospectivo. Despus de glomerulonefritis difusa aguda,
el aumento del tamao y el nmero de clulas mesangiales
puede persistir semanas o incluso meses sin secuelas serias.
Sin embargo, el incremento del material parecido a membrana basal en las reas mesangiales es un dato ms serio; se
observa junto con aumento celular persistente en los pocos
pacientes que, luego de un periodo latente, presentan glomerulonefritis crnica.
Patogenia
La microscopia de inmunofluorescencia de material de biopsia renal en casos de glomerulonefritis difusa aguda tpicamente revela depsito granular de inmunoglobulina (por lo
general principalmente IgG) y componentes del complemento en las paredes de los capilares glomerulares (fig. 13-14B).
Estos datos, junto con la deteccin por microscopia electrnica de depsitos subepiteliales densos, son fuertemente
sugestivos del depsito de complejos inmunitarios. Dado que
la glomerulonefritis aguda generalmente aparece despus de
una infeccin estreptoccica, es probable que los anticuerpos
contra productos estreptoccicos, que aparecen aproximadamente una semana luego de la infeccin, se combinen con
385
386
Sndrome de Goodpasture
Causa
En una minora de los pacientes, la glomerulonefritis con
semilunas sigue a una infeccin estreptoccica, y stos representan el extremo grave del espectro de la glomerulonefritis
proliferativa difusa aguda. Muestran depsito granular de Ig
y complemento, y depsitos subepiteliales en la microscopia
electrnica. En otros casos, no hay una infeccin precedente
conocida, y en ocasiones no hay evidencia de depsito de
complejo inmunitario, el llamado grupo pausiinmunitario.
La enfermedad puede sobrevenir en un grupo de enfermedades sistmicas que tambin dan lugar a la glomerulonefritis
focal menos grave. El mismo cuadro tambin se produce por
la formacin de autoanticuerpos contra la membrana basal
glomerular en el sndrome de Goodpasture.
En esta enfermedad poco frecuente hay hematuria y proteinuria atribuibles a glomerulonefritis focal. Esto se acompaa
de hemorragia a partir de los capilares alveolares, lo que
da lugar a hemoptisis y disnea. Las lesiones glomerulares y
pulmonares se producen por autoanticuerpos contra la(s)
membrana(s) basal(es) que causan (en el caso de los riones) una glomerulonefritis necrosante y con semilunas (fig.
13-15A) con depsito lineal de inmunoglobulina en la mem-
ENFERMEDAD GLOMERULAR
13-2
387
SNDROME DE GOODPASTURE
Es un sndrome clnico que comprende insuficiencia renal aguda, a menudo con hemorragia pulmonar. Por ende,
es uno de los llamados sndromes pulmonares-renales.
La insuficiencia renal aguda por lo general se observa en
relacin con proteinuria y hematuria. La enfermedad es
ms frecuente en ancianos. La biopsia renal muestra que
el sndrome es una consecuencia de una glomerulonefritis
necrosante proliferativa generalmente con una proporcin
alta de semilunas. Cuando el material de biopsia renal se
tie mediante la tcnica de inmunofluorescencia a fin de
demostrar complejos inmunitarios, sobre la membrana
basal glomerular se observan un modelo lineal de IgG y
coloracin para el componente C3 del complemento. Los
pacientes con sndrome de Goodpasture tambin tienen
anticuerpos circulantes que reaccionan con la membrana
basal glomerular. Estas observaciones han llevado a la hiptesis de que el sndrome de Goodpasture es una enfermedad autoinmunitaria en la cual se monta una respuesta
de anticuerpos contra los componentes constitutivos de
la membrana basal glomerular. Esta ltima membrana es
una matriz extracelular que comprende varios colgenos
y glucoprotenas no colagenosas. Los autoanticuerpos de
pacientes con sndrome de Goodpasture reaccionan con el
brana basal (fig. 13-15B). El pronstico es desfavorable sin y la microscopia electrnica proporcionan fuertes pruebas
tratamiento temprano con plasma y citotxicos.
de que estos cambios glomerulares representan el espectro
de lesin por complejos inmunitarios. Por ejemplo, la leLupus eritematoso sistmico (SLE)
sin focal se acompaa de depsito de inmunoglobulina y
complemento en el mesangio, y focalmente en las partes
Hasta 50% de los pacientes con SLE (pgs. 26 y 27) presenta internas de las paredes capilares: el depsito ms extenso
nefropata manifiesta en clnica, y conlleva mal pronstico. de complejos en las partes internas de las paredes de los
Puede aparecer sndrome nefrtico cuando la proteinuria es capilares se observa en la combinacin de cambio membracopiosa, y la uremia, con o sin hipertensin, es una causa noso proliferativo difuso y en placas, mientras que el modelo
importante de muerte. Los cambios esenciales se observan de depsito granular difuso, gran parte del mismo a lo largo de
en los glomrulos, que muestran gran variedad de lesiones, la parte externa de la membrana basal, se observa en la lesin
entre ellas:
membranosa difusa. En el SLE se ha efectuado elucin de
glomerulonefritis focal que es indistinguible de las lesiones anticuerpos contra DNA, contra histonas, y contra complejos
proliferativas y necrosantes antes descritas, salvo porque de DNA-histona, a partir del tejido renal. En ocasiones se
observan curiosas estructuras tubulorreticulares mediante
a veces quedan de manifiesto cuerpos hematoxiflicos
engrosamiento focal de las paredes capilares con aspecto microscopia electrnica en las clulas endoteliales. Originaleosinoflico refrctil, conocido como la lesin en asa de mente se crey que eran virales, pero ahora se considera que
alambre
trombos hialinos en capilares glomerulares individuales
C uadro 13-3. Clasificacin de la OMS de la nefritis por lupus
diversas combinaciones de cambio membranoso proliferativo e irregular difuso
I
La microscopia ptica no revela lesin
cambio membranoso difuso que semeja el que se observa II
Proliferacin mesangial
en la glomerulonefritis membranosa idioptica
III
388
Glomerulonefritis crnica
Glomeruloesclerosis diabtica
La diabetes mellitus es una de las principales causas de nefropata crnica que conduce a insuficiencia renal crnica, y que
da por resultado la necesidad de terapia de remplazo renal.
Pueden encontrarse varias anormalidades en los riones de diabticos, conocidas en conjunto como nefropata diabtica. La
glomeruloesclerosis diabtica es la enfermedad ms frecuente, y puede relacionarse con proteinuria, sndrome nefrtico,
e insuficiencia renal crnica. Aunque la glomeruloesclerosis
diabtica por lo general aparece en pacientes con diabetes
de larga evolucin, a veces puede presentarse en etapas tempranas de la evolucin clnica y, rara vez, puede preceder al
reconocimiento de diabetes mellitus clnica. Hay tres caractersticas morfolgicas dentro del glomrulo de diabticos: engrosamiento de la membrana basal capilar, glomeruloesclerosis
difusa, y glomeruloesclerosis nodular. El engrosamiento de la
membrana basal capilar es frecuente, pero la confirmacin
de su presencia exige evaluacin morfomtrica detallada. La
glomeruloesclerosis difusa consta de un aumento difuso de
la matriz mesangial, posiblemente con proliferacin leve de
clulas mesangiales. Esto generalmente tambin se relaciona
389
con engrosamiento de la membrana basal glomerular. Conforme progresa la enfermedad, ocurren expansin mesangial
continua y obliteracin de todo el glomrulo. En la glomeruloesclerosis nodular, las lesiones glomerulares adoptan la forma
de expansiones nodulares de la matriz mesangial, rodeadas por
asas capilares perifricas permeables (fig. 13-16). La expansin
de los ndulos con la progresin de la nefropata diabtica da
pie a obliteracin del penacho capilar. Esta glomeruloesclerosis diabtica nodular es patognomnica de diabetes.
La nefropata diabtica tambin puede incluir arteriolosclerosis hialina, incremento de la susceptibilidad a pielonefritis, y necrosis papilar. La nefropata diabtica es una
enfermedad progresiva; el ndice de progresin est influido por hipertensin coexistente, la actividad del sistema
de renina-angiotensina local, y el grado de hiperglucemia.
Estudios recientes han confirmado que la inhibicin de la
generacin de angiotensina mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueo de receptor de
angiotensina, tiene efecto beneficioso sobre la progresin de
la nefropata diabtica, superior al de otros antihipertensivos.
La progresin est menos influida por el control estricto de
la diabetes.
Amiloidosis
Los riones son uno de los rganos afectados con mayor
frecuencia en la amiloidosis. Hay depsito de protenas
amiloides alrededor de membranas basales de los capilares
glomerulares (fig. 13-17), lo que lleva a aumento de la permeabilidad, proteinuria, y nefropata progresiva. A medida
que el depsito de amiloide se incrementa, hay obliteracin
de los capilares y los glomrulos quedan remplazados extensamente por protena amiloide. Se observa atrofia secundaria
de tbulos, con fibrosis intersticial. Las arteriolas renales tambin suelen quedar comprendidas en el depsito de amiloide,
lo que conduce a cambios isqumicos secundarios.
390
sible, y el resultado ser insuficiencia renal crnica o insuficien- tres das luego del inicio, parecen ser secuelas de prdida
cia renal establecida. En el cuadro 13-4 se presentan ejemplos del epitelio de los tbulos; las clulas restantes se aplanan y
de causas isqumicas y txicas de necrosis tubular aguda.
proliferan, lo que restituye la continuidad epitelial. En los
tbulos distales la proliferacin puede ser pronunciada; las
clulas a veces forman masas sincitiales, en particular alredeC uadro 13-4. Causas de necrosis tubular aguda
dor de cilindros. Un cambio temprano observado por medio
Isqumica
Ambas
Txica
de microscopia electrnica es la prdida del borde en cepillo
normal de las clulas del tbulo proximal. El momento en
Aneurisma
Septicemia
Frmacos (p. ej.,
el cual estas clulas recuperan el borde en cepillo se correlaartico roto
aminoglucsidos)
ciona bien con el regreso de la funcin renal.
Gastroenteritis
Sndrome
hepatorrenal
Choque
cardiognico
Pancreatitis
Rabdomilisis
La necrosis del epitelio de los tbulos a menudo no es notoria, y en muchos casos es imposible observarla. En una minora
de los casos hay focos de necrosis, ms numerosos en el tbulo
contorneado distal, pero tambin ocurren en el tbulo proximal. Este cambio, que se describe como tubulorrexis, puede
acompaarse de alteracin de la membrana basal de los tbulos
y una reaccin inflamatoria en el tejido intersticial adyacente.
Esto puede progresar hacia formacin de tejido cicatrizal, y en
caso de recuperacin, lleva a obstruccin de tbulos y, as, a
prdida de la funcin de las nefronas afectadas.
Desde el extremo ascendente del asa de Henle hacia delante, los tbulos contienen cilindros proteinceos y granulares de color pardo, y en casos relacionados con hemoglobinuria o mioglobinuria, son en particular notorios los cilindros
de pigmento pardo y los grnulos redondeados de material
pigmentado. La distensin del tejido conectivo intertubular
por lquido de edema es notoria en algunos pacientes, pero
en otros est casi ausente. Los vasos rectos de la mdula
por lo general contienen grupos de clulas nucleares, que
parecen representar focos eritropoyticos, una caracterstica
que puede ser anloga a lo que se observa en los sinusoides
hepticos en la necrosis de clulas hepticas.
Los cambios antes descritos se observan en la insuficiencia renal aguda originada por choque, traumatismo, etc.
Tambin ocurren en casos dependientes de la administracin
de los venenos nefrotxicos antes listados, pero en los casos
de envenenamiento hay, adems, necrosis ms extensa que
afecta principalmente los tbulos contorneados proximales
Se relaciona con tumefaccin de las clulas epiteliales glomerulares, que se observa mejor por medio de microscopia
electrnica de barrido, en etapas tempranas de la insuficiencia renal aguda posisqumica. Este proceso puede imitarse
al incubar glomrulos en soluciones que contienen angiotensina, y es un segundo posible efecto del sistema de reninaangiotensina. Ciertamente hay correlacin entre la extensin
de estos cambios de las clulas epiteliales glomerulares y la
gravedad final de la insuficiencia renal aguda posisqumica
en seres humanos.
Obstruccin de tbulos
391
392
ENFERMEDADES VASCULARES
DE LOS RIONES
Los riones y la hipertensin
Puntos clave
La arterioesclerosis hialina de las arteriolas glomerulares
aferentes es tpica en la hipertensin, mientras durante
la fase maligna se observa necrosis fibrinoide que se
extiende hacia el penacho glomerular.
Las enfermedades sistmicas que causan vasculitis en
los riones son causas raras pero importantes de insuficiencia renal.
Las microangiopatas trombticas se caracterizan por trombocitopenia, insuficiencia renal y anemia hemoltica.
La enfermedad renovascular ateromatosa es frecuente
en sujetos con vasculopata perifrica y de otros tipos.
Los riones tienen una participacin fundamental en la regulacin de la presin arterial mediante control del equilibrio
de sal y agua, la produccin de renina, y posiblemente otros
mecanismos. Los riones tambin son poco comunes por
cuanto poseen una microcirculacin que puede autorregular
en un grado importante el flujo sanguneo; de este modo, en
un rango de presiones arteriales el flujo y la presin sanguneos de los capilares glomerulares permanecen constantes.
Las alteraciones de la funcin renal suelen acompaarse de
aumento de la presin arterial y, as, la enfermedad renal es
la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. La hipertensin secundaria en sujetos con nefropata es importante
porque sin tratamiento acelera la progresin de dao renal
que ya est ocurriendo debido al trastorno renal primario
en s, y esto llevar a aparicin ms rpida de insuficiencia
renal.
La hipertensin generalmente afecta ms el rbol arterial de los riones que el de otros rganos, y esto suscita
dao renal variable. La hipertensin crnica (benigna o
esencial) en sujetos que no tienen otra enfermedad renal
subyacente slo a veces causa insuficiencia renal avanzada a
pesar de la aparicin de arterioesclerosis difundida. La arterioesclerosis hialina por lo general es notoria en las arteriolas glomerulares aferentes que se tornan tortuosas, de pared
gruesa y extremo estrechadas (fig. 13-20). Estos cambios
arteriales tienden a causar isquemia y dado que la lesin
ms importante es la arterioesclerosis hialina de las arteriolas
aferentes, hay afeccin de nefronas individuales. El penacho
capilar de los glomrulos afectados disminuye de volumen,
con formacin de arrugas en su membrana basal. El penacho capilar colapsado ms tarde se torna hialinizado, y la
cpsula de Bowman queda llena de colgeno, lo que da pie
a la formacin de una bola fibrosa slida (fig. 13-20). El
tbulo se atrofia y queda remplazado por tejido fibroso que
a menudo contiene algunos linfocitos. Esta prdida gradual
de nefronas individuales ocurre con lentitud, de modo que
durante las etapas tempranas de la hipertensin los riones
parecen normales, pero con arterias prominentes visibles en
393
13-1
HISTORIA DE CASO
394
Microangiopatas trombticas
En este grupo de trastornos hay una combinacin de la llamada lesin vascular maligna, anemia hemoltica microangioptica, e insuficiencia renal. Lesin vascular maligna es
un trmino descriptivo que se usa para lesiones vasculares
graves caracterizadas por necrosis fibrinoide y proliferacin
de miontima, con un infiltrado de clulas inflamatorias escaso (fig. 13-23).
395
Hidronefrosis
La dilatacin de la pelvis y los clices renales que ocurre
debido obstruccin del flujo de salida urinario se denomina
hidronefrosis, y puede llevar a atrofia renal progresiva con
fibrosis. La obstruccin de las vas urinarias con continuacin
396
de la filtracin glomerular conduce a incremento de la presin dentro de la pelvis renal, que se transmite en direccin
retrgrada a travs del conducto colector hacia el parnquima renal. Esto causa atrofia del parnquima renal; ocurre
prdida de tbulos como un evento temprano. La presin
aumentada comprime la vasculatura renal, lo que altera el
flujo sanguneo intrarrenal y exacerba ms la atrofia de tbulos y la fibrosis intersticial. Slo durante las etapas ms
tardas el ndice de filtracin glomerular empieza a disminuir.
Estos eventos pueden acelerarse por infeccin coexistente o
formacin de clculo. A medida que se incrementa la distensin de la pelvis renal y de los clices, estos ltimos se
aplanan, y el parnquima renal subyacente se adelgaza de
manera progresiva, y finalmente forma un borde de tejido
en su mayor parte fibroso que rodea a la pelvis y los clices
dilatados. La atrofia del parnquima renal puede ser difusa o
focal, de modo que algunas reas pueden estar relativamente
preservadas, mientras que el resto muestra atrofia grave.
Los datos clnicos de obstruccin de las vas urinarias
dependen en gran parte del sitio y la causa de la obstruccin.
Cuando sta es aguda puede dar lugar a dolor debido a la
distensin rpida de las vas urinarias proximales al sitio de
la lesin. El hidrourter y la hidronefrosis unilaterales pueden
ser silenciosos en clnica, y el otro rin puede mantener
funcin renal adecuada. La obstruccin bilateral completa
originar insuficiencia renal. La obstruccin bilateral incompleta, que se observa ms a menudo en ancianos con agrandamiento de la prstata, produce al principio disfuncin de
los tbulos, con deterioro de la capacidad para concentrar
orina. Esto suscita poliuria, miccin frecuente y nocturia. La
infeccin superpuesta de las vas urinarias puede producir
sntomas adicionales, principalmente disuria, fiebre y dolor
abdominal o en la regin lumbar.
durante el embarazo, cuando puede ir seguida por infeccin sintomtica que predispone a hipertensin, preeclampsia y nacimiento prematuro
La infeccin de las vas urinarias que ocurre sin sondeo u
obstruccin precedente por lo general se debe a bacterias que
normalmente se encuentran en las heces. El microorganismo
que se encuentra con mayor frecuencia es E. coli, pero a veces
la causa es Klebsiella, Proteus o Pseudomonas spp. La infeccin
que complica a la obstruccin o la instrumentacin suele ser de
tipo bacteriano mixto, ms a menudo por E. coli, Proteus spp, y
estafilococos. La diseminacin hematgena es menos frecuente,
pero puede observarse durante piemia o septicemia aguda que
complica a infecciones estafiloccicas o endocarditis infecciosa.
Con mucho, la va de infeccin ms frecuente es por medio
de la luz de la uretra. La incidencia de infeccin es ms alta en
mujeres de todos los rangos de edad; la proporcin entre mujeres y varones es 20:1 en nios y adultos jvenes. Esta proporcin sexual disminuye a edad avanzada conforme la hipertrofia
prosttica contribuye a aumento de la incidencia de infeccin
de las vas urinarias en varones ancianos. La preponderancia
femenina se debe principalmente a la facilidad con la cual las
infecciones endgenas pueden ascender por la uretra femenina
corta. Los factores precipitantes son traumatismo del perin
durante el coito o el parto. Casi todas las infecciones urinarias
en mujeres ocurren en vas urinarias normales desde el punto de
vista anatmico, y casi todas se confinan a la a vejiga (cistitis).
En un pequeo porcentaje de mujeres, y relativamente ms
a menudo en varones, el principal factor causal es el estancamiento de orina originado por obstruccin o disfuncin de las
vas urinarias. Esto se produce por obstruccin uretral (debida
a formacin de tejido cicatrizal o a vlvulas uretrales congnitas), clculos urinarios, divertculos y tumores de la vejiga,
malformaciones congnitas como urteres dobles, y trastornos
neurolgicos, como parapleja o esclerosis mltiple que da pie
a disfuncin de la vejiga. En varones, el agrandamiento de la
prstata consecutivo a hipertrofia es la causa ms frecuente de
obstruccin que de las vas urinarias.
La cistitis se caracteriza por disuria, incremento de la frecuencia de miccin, y en ocasiones hematuria. La infeccin
ascendente de los riones desde la vejiga por lo general se debe
a reflujo vesicoureteral, obstruccin de las vas urinarias, o embarazo. El reflujo vesicoureteral consta de flujo retrgrado de
orina de la vejiga hacia los urteres durante la miccin. El reflujo
normalmente se evita por la trayectoria oblicua del urter a
travs de la pared de la vejiga, que ejerce una accin parecida a
vlvula durante la contraccin vesical. Durante la lactancia este
mecanismo est menos bien desarrollado, y el reflujo ureteral es
ms frecuente. En nios de mayor edad y en adultos el reflujo
es menos frecuente o slo que se relacione con embarazo o
con obstruccin de las vas urinarias. El reflujo vesicoureteral
puede demostrarse mediante una cistografa obtenida durante
la miccin, en la cual el colorante instilado en la vejiga por medio de una sonda se examina con estudio radiogrfico durante
la miccin. El reflujo puede observarse por paso del colorante
hacia los urteres o ascenso hacia el rin. La principal importancia del reflujo yace en que permite que la orina de la vejiga
infectada llegue a los riones. La infeccin de la vejiga tambin
tiende a perpetuarse por reflujo, puesto que la orina que refluye
regresa a la vejiga luego de la miccin y, por tanto, hay vaciamiento incompleto de la vejiga.
397
En el reflujo grave la orina puede volver a entrar al parnquima renal, especialmente en los polos superior e inferior
del rin, donde las papilas son complejas. En esas papilas
la boca de los conductos colectores se mantiene abierta, y
la orina que refluye puede fluir hacia ellos. stos tienden
entonces a ser los sitios de reflujo intrarrenal y formacin de
tejido cicatrizal en la nefropata por reflujo o pielonefritis
crnica (vase ms adelante).
niez, o de enuresis nocturna. En casos unilaterales la enfermedad generalmente se presenta con las caractersticas de
insuficiencia renal crnica o hipertensin. El diagnstico de la
pielonefritis crnica se confirma con mayor facilidad con estudio radiogrfico; los datos tpicos comprenden disminucin
de volumen asimtrica del rin, irregularidad del orificio
de salida renal debido a formacin de tejido cicatrizal en la
corteza, y dilatacin o alteracin de los clices adyacente a
las reas cicatrizadas. En algunos pacientes puede aparecer
proteinuria intensa que se aproxima a la que se observa en el
Pielonefritis
sndrome nefrtico. Estos enfermos muestran glomeruloesEs la inflamacin de la pelvis, los clices y el parnquima clerosis segmentaria focal secundaria, y su presencia sugiere la
renales, inducida por bacterias. Puede ocurrir en formas probabilidad de deterioro ms rpido de la funcin renal.
tanto aguda como crnica, y afectar uno o ambos riones.
La mayor parte de los casos se debe a infeccin ascendente Cambios anatomopatolgicos
a menudo relacionada con reflujo vesicoureteral, uropata El aspecto macroscpico del rin tiene importancia para
obstructiva o clculos. Los microorganismos predominantes diferenciar entre la formacin de tejido cicatrizal propia de
la pielonefritis crnica, y otros tipos de formacin de tejido
son los que tambin causan cistitis.
cicatrizan en los riones. Al contrario de otras formas de
Pielonefritis aguda
enfermedad tubulointersticial crnica, las paredes de la pelvis
y de los clices estn engrosadas y deformadas, su mucosa
Datos clnicos
es granular o atrfica con formacin de tejido cicatrizal en
Esta enfermedad es menos frecuente que la cistitis aguda. las pirmides, y por lo general con dilatacin de clices. En
Los sntomas de pielonefritis aguda en adultos son dolor lum- contraste con la glomerulonefritis crnica el parnquima
bar, por lo general con fiebre alta y a menudo temblores. renal muestra tejido cicatrizal asimtrico y disminucin de
Puede haber sntomas acompaantes de cistitis. Los nios volumen; estas cicatrices se encuentran en estrecha relacin
con pielonefritis aguda pueden estar menos indispuestos; con los clices deformados, y se encuentran principalmente
la menor cantidad de sntomas localizantes dificulta ms el en los polos superior e inferior del rin. En el estudio al
diagnstico. En casos no complicados, los episodios agudos se microscopio, la mucosa de la pelvis y de los clices puede
resuelven en el transcurso de algunos das despus de instituir estar engrosada por tejido de granulacin. A menudo hay
antibioticoterapia apropiada.
fibrosis submucosa y un intenso infiltrado de clulas inflamatorias crnicas, a veces con formacin de folculos linfoides.
Cambios anatomopatolgicos
En las cicatrices del parnquima hay atrofia de tbulos con
Comprenden inflamacin aguda de la pelvis, los clices y el engrosamiento de las membranas basales, y el intersticio est
parnquima renales que, en casos graves, pueden progresar infiltrado por clulas inflamatorias, en su mayor parte linfohacia supuracin y formacin de absceso. Hay orina purulen- citos y clulas plasmticas. Durante las etapas tardas de la
ta con congestin e inflamacin de la mucosa pelvicaliceal. enfermedad hay fibrosis densa con poca inflamacin activa.
Rayas lineales plidas de pus pueden extenderse de manera Los glomrulos en las reas cicatrizadas pueden parecer norradial desde el extremo de la papila hacia la superficie de la males, pero quiz muestren una gama de anormalidades con
corteza, donde las lesiones adyacentes pueden fusionarse y fibrosis periglomerular concntrica, lesin isqumica, obliproducir abscesos. Es posible que haya destruccin consi- teracin fibrosa y hialinizacin de penachos glomerulares.
derable de la corteza, aunque tiende a haber preservacin La endarteritis obliterativa afecta a los vasos sanguneos. En
relativa de glomrulos y vasos sanguneos. Cuando es grave, reas no cicatrizadas puede haber hipertrofia compensadora,
es posible que haya obstruccin casi total o completa, y pue- y cambios vasculares originados por hipertensin.
de acumularse pus en las pelvis y los clices, y producir una
Pueden encontrarse formas ms raras de infeccin de las
pionefrosis. La extensin de esto a travs de la cpsula renal vas urinarias, como tuberculosis, esquistosomiasis, micosis
puede producir un absceso perinfrico.
o, ms rara vez, infeccin viral.
Pielonefritis crnica
Los episodios recurrentes o prolongados del pielonefritis
aguda pueden llevar a formacin de tejido cicatrizal en el
parnquima de los riones. Una vez establecido, este tejido
cicatrizal causa dao renal progresivo durante muchos aos,
incluso en ausencia de ms infeccin. La pielonefritis crnica
es una causa importante de enfermedad renal establecida,
y explica aproximadamente el 15% del requerimiento de
terapia de remplazo renal en la poblacin europea.
Clculos urinarios
398
Tumores malignos
Hay tres tipos principales de tumor maligno en los riones y
las vas urinarias. Estos son nefroblastoma o tumor de Wilms
en nios, mientras que en adultos el carcinoma de clulas
renales es la principal enfermedad maligna del parnquima
renal, y el carcinoma urotelial, la principal enfermedad maligna de la pelvis renal, los urteres y la vejiga.
Nefroblastoma (tumor de Wilms)
Afecta a alrededor de 1 de cada 10 000 nios (cifra que
permanece uniforme a travs de diferentes regiones geogrficas), y por lo general se presenta entre los dos y cinco aos
de edad. Casi todos los nefroblastomas son solitarios y espordicos, pero hasta el 10% puede ser multifocal o bilateral
en el momento del diagnstico. En ocasiones se encuentra
nefroblastoma como una caracterstica de uno de tres diferentes trastornos de mltiples sistemas (cuadro 3-6). Estas
relaciones han revelado muchos datos acerca de los aspectos
genticos del tumor de Wilms, y en particular sobre la participacin de genes supresores tumorales como WT1, que est
localizado en el cromosoma 11p13.
C uadro 13-6. Trastornos de mltiples sistemas relacionados con tumor
de Wilms
399
400
Tumores benignos
Oncocitoma
13-2
HISTORIA DE CASO
Constituye alrededor del 5% de los tumores renales en series quirrgicas. Suele ser asintomtico; se detecta como
una observacin incidental durante la investigacin de otra
enfermedad del abdomen. Son los tumores grandes con una
cicatriz central, y son difciles de distinguir de los tumores
Un varn de 56 aos de edad acudi con su mdico general para un examen solicitado por una compaa de
seguros, durante el cual se detect hematuria microscpica. El mdico general hizo un interrogatorio cuidadoso,
una exploracin fsica exhaustiva, y verific la funcin
renal del paciente. No se notaron otras anormalidades.
El estudio microscpico de la orina no mostr datos de
cilindros eritrocticos, y no hubo proteinuria ni infeccin.
Se remiti al paciente con un urlogo para investigacin
adicional; el especialista confirm la hematuria y solicit
una cistoscopia, en la cual no se notaron anormalidades
en la vejiga, pero se observ sangre proveniente del urter
RESUMEN
Despus de leer este captulo el lector debe entender que la
insuficiencia renal conduce a varias complicaciones importantes en clnica, y sin tratamiento puede conducir a muerte
del paciente. Tambin debe entender que hay varios factores
establecidos comprendidos en la progresin de enfermedad
renal. Debe conocer las principales formas de enfermedad glomerular y mediada por complejos inmunitarios, y cmo surgen.
Necesita conocer a fondo la importancia del rin como un
sitio de lesin en enfermedades sistmicas, entre ellas diabetes,
hipertensin y SLE. Hay causas y mecanismos identificables
para la insuficiencia renal aguda en la mayor parte de los casos
clnicos. El lector debe apreciar la importancia de las caractersticas anatmicas de las vas urinarias en relacin con infeccin
de estas ltimas. Debe conocer los principales tipos de tumor
LECTURAS ADICIONALES
Al-Nafussi A. Tumour Diagnosis. Practical Approach and Pattern Analysis, 2nd edn. Chapter 14. London: Hodder,
2005.
Brenner BM, Brenner and Rectors The Kidney, 7th edn. Philadelphia: WB Saunders, 2004.
Fogo AB, Kashgarian M. Diagnostic Atlas of Renal Pathology.
Philadelphia: WB Saunders, 2005.
Jannette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Heptinstalls
Pathology of the Kidney. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
14
C Simon Herrington
401
402
402
403
406
410
El ovario
Enfermedad inflamatoria plvica
Endometriosis
Embarazo
Resumen
Lectura adicional
410
413
414
415
417
419
402
LA VULVA
Puntos clave
Cualquier trastorno de la piel puede ocurrir en la vulva;
esto incluye dermatosis inflamatorias y tumores.
La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es el equivalente vulvar de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
(pg. 404).
Casi todos los tumores invasivos de la vulva y son carcinomas de clulas escamosas.
LA VAGINA
EL CUELLO UTERINO
clulas claras de la vagina en el epitelio anormal. Afortunadamente, la identificacin del vnculo entre el DES y esta
anormalidad ha llevado a su desaparicin casi total.
Casi todos los tumores primarios de la vagina son de tipo
escamoso. Estos son tumores raros y, antes de que puedan
diagnosticarse, es necesario excluir la posibilidad de extensin de carcinoma vulvar o cervicouterino hacia la vagina.
EL CUELLO UTERINO
Puntos clave
La infeccin del cuello uterino por HPV es frecuente.
Casi todas las neoplasias cervicouterinas se relacionan
con infeccin por HPV.
La enfermedad neoplsica del cuello uterino puede ser
intraepitelial o invasiva.
El factor pronstico ms potente para carcinoma cervicouterino es su estadio.
El principio ms importante de las pruebas de deteccin de cncer cervicouterino es que la deteccin y el
tratamiento de enfermedad intraepitelial evitan enfermedad invasiva.
403
(B)
(C)
(D)
404
Membrana
basal
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Carcinoma invasor
14-1
HISTORIA DE CASO
RESULTADOS ANORMALES
EN EL FROTIS CERVICOUTERINO
Una mujer de 24 aos de edad tuvo resultados normales en el frotis cervicouterino luego del nacimiento de su
ltimo hijo. Tres aos ms tarde, se obtuvo otro frotis
sistemtico como parte del programa nacional de pruebas
de deteccin de cncer cervicouterino. En este frotis hubo
clulas gravemente discariticas, tanto aisladas como en
grupos (fig. 14-6), sugestivas de neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) grado 3, lo que suscit la posibilidad de
carcinoma invasivo. Por tanto, se le remiti a su hospital
local, donde se examin el cuello uterino con colposcopia. La aplicacin de una solucin de cido actico en el
HISTORIA DE CASO
EL CUELLO UTERINO
405
14-1
Puntos clave
Figura 14-6. Frotis cervicouterino que muestra discariosis grave. En
este dato sugiere CIN 3. Adems, hay clulas queratinizantes (de
color rosado oscuro), de forma anormal, pequeas, que suscitan la
posibilidad de carcinoma invasor.
Casi todos los tumores invasivos del cuello uterino son tumores epiteliales (carcinomas) primarios. La incidencia de
carcinoma cervicouterino invasivo, y la mortalidad por el
mismo, estn disminuyendo en el Reino Unido, y en 2002
se registraron alrededor de 1 120 muertes. El carcinoma
cervicouterino tradicionalmente ha sido una enfermedad de
mujeres de edad avanzada, aunque la incidencia especfica
por grupos de edad se est incrementando en mujeres ms jvenes. No estn claras las razones de esto, aunque el aumento
del adenocarcinoma quiz sea una parte de la explicacin.
Aun cuando la incidencia de carcinoma cervicouterino invasivo est disminuyendo en el Reino Unido, es importante
recordar la notoria variacin geogrfica de la incidencia de
este tumor. Particularmente en pases en desarrollo, el carcinoma cervicouterino es una causa principal de muerte en
mujeres; de hecho, es la segunda causa ms frecuente de
muerte relacionada con cncer en mujeres en todo el mundo.
En estudios epidemiolgicos se han identificado varios factores que se relacionan con incremento del riesgo de carcinoma
cervicouterino invasivo. stos son:
primer coito a edad temprana
nmero de parejas sexuales
nivel socioeconmico bajo
infeccin por HPV
Anatoma patolgica macroscpica y microscpica
406
Los principales tipos de tumor que ocurren en el cuello Prevencin y pruebas de deteccin
uterino son:
El espectro de enfermedad cervicouterina neoplsica ejemplifica el principio que est detrs de la participacin de
carcinoma de clulas escamosas
las pruebas de deteccin en la prevencin de enfermedad
adenocarcinoma
maligna. Si la enfermedad intraepitelial es el precursor del
carcinoma adenoescamoso
cncer invasivo, la deteccin y el tratamiento de la forma
Casi todos los carcinomas cervicouterinos son de tipo intraepitelial prevendr la aparicin de la forma invasiva.
escamoso, y surgen en la zona de transformacin, a menudo Se obtienen frotis del cuello uterino cada tres a cinco aos
relacionados con CIN. Una minora de los tumores son ade- desde los 20 hasta los 64 aos de edad. Se raspan clulas de
nocarcinomas o carcinomas adenoescamosos.
la superficie del cuello uterino con una esptula de madera,
Al igual que en otros sitios, a los carcinomas se clasifican y luego se extienden sobre una laminilla de vidrio. El frotis se
por grados de acuerdo con el grado de semejanza con el tejido colorea con tincin de Papanicolaou, que permite examinar
de origen, porque, hasta cierto grado, esto puede usarse para las clulas al microscopio para buscar datos sugestivos de
predecir la conducta clnica: los tumores poco diferenciados enfermedad maligna. stos son:
tienden ser ms agresivos. La estadificacin de tumores tiene
proporcin nucleocitoplsmica alta
ms importancia, puesto que el estadio generalmente es un
hipercromasia nuclear
factor pronstico ms significativo. El principio es que mientras
anormalidades del modelo de cromatina nuclear
ms se haya diseminado un tumor desde su sitio de origen, ms
pleomorfismo nuclear
probabilidades hay de que produzca la muerte de la paciente, y
es ms probable que eso ocurra con mayor rapidez. La estadi- La presencia de estas caractersticas indica que hay discarioficacin del carcinoma cervicouterino difiere de la de muchos sis, que sugiere una lesin de CIN, y por lo general deterotros tumores por cuanto se reconocen carcinomas microinva- mina derivar a la paciente a una clnica de colposcopia para
sivos. stos se diagnostican en el estudio microscpico, y deben investigacin adicional.
circunscribirse a lmites de tamao predeterminados (cuadro
14-2). Parte del xito del programa de deteccin de cncer
EL CUERPO UTERINO
cervicouterino es que, cuando se identifica carcinoma invasivo,
ahora hay ms probabilidades de que sea microinvasivo y, por El endometrio
tanto, curable. Los estadios ms avanzados se juzgan en clnica,
usando una combinacin de examen clnico (a menudo con
anestesia) y tcnicas radiogrficas. Casi todos los carcinomas
Puntos clave
cervicouterinos se diseminan al menos al principio mediante
El sangrado uterino disfuncional suele deberse a alteextensin directa hacia tejidos plvicos. Por ende, La piedra
racin funcional del ciclo menstrual.
angular del tratamiento del carcinoma temprano (predominan Los plipos endometriales pueden ser malignos.
temente estadio 1) es la escisin quirrgica sea por medio de
El sangrado posmenopusico nunca es normal.
biopsia en cono o histerectoma y linfadenectoma plvica radi El carcinoma endometrial puede surgir a partir de hicales (histerectoma de Wertheim). Las etapas ms avanzadas
perplasia endometrial.
no son resecables quirrgicamente, y se tratan con radioterapia
El carcinoma endometrial tiende a presentarse en etao quimioterapia combinada con radioterapia.
pas tempranas con sangrado transvaginal.
El carcinoma endometrial es curable por medio de inC uadro 14-2. Estadificacin de los tumores cervicouterinos
tervencin quirrgica temprana.
Estadio Definicin
0
II
III
IV
Para entender las anormalidades que fundamentan los trastornos menstruales, es importante tener un concepto bsico
del ciclo menstrual (fig. 14-8). La primera fase (folicular)
comprende el desarrollo de folculos ovricos como resultado de estimulacin por la hormona estimulante del folculo
(FSH). Las caractersticas fundamentales de este desarrollo
son proliferacin de clulas granulosas, seguida por formacin
de un espacio (antro), adelgazamiento de la corteza ovrica
suprayacente y despus, como resultado de un aumento repentino de la secrecin de hormona luteinizante (LH), ovulacin. Las clulas granulosas secretan estrgeno que estimula
la proliferacin de endometrio (fase proliferativa). Luego de
la ovulacin, el folculo se colapsa, y las clulas granulosas se
transforman en clulas lutenicas (fase lutenica). La estructura
formada a partir de esta transformacin es el cuerpo amarillo,
que secreta progesterona, lo que conduce a la transformacin
secretoria del endometrio (fase secretoria). Esta fase comienza
EL CUERPO UTERINO
Folculo primario
Folculo antral
Ovulacin
Cuerpo amarillo
407
Degeneracin
Ovario
Grosor
endometrial
Estrgeno LH
Progesterona
Concentraciones
de hormona
Da
14
28
Figura 14-8. Los eventos principales en el ciclo menstrual. Se muestra el desarrollo de un folculo ovrico y su transformacin hacia un cuerpo amarillo,
junto con el grosor del endometrio y el modelo de secrecin de hormonas. LH = hormona luteinizante.
con vacuolacin subnuclear de clulas epiteliales endometriales. Esto va seguido por vacuolacin supranuclear, y despus
por la aparicin de secrecin intraluminal. El cuerpo amarillo
tiene un lapso de vida finito y, luego de aproximadamente
14 das, empieza a degenerarse. En consecuencia, el apoyo
de progesterona se elimina del endometrio, que sufre apoptosis. El endometrio superficial se desprende, lo que da pie a
flujo menstrual (fase menstrual). El endometrio basal, que no
muestra respuesta a estrgeno ni progesterona, permanece, y
forma la base para el siguiente ciclo menstrual.
En caso de implantacin de un producto de la concepcin en el endometrio, el cuerpo amarillo no se degenera,
sino que se convierte en un cuerpo amarillo del embarazo
bajo la influencia inicialmente de la LH y despus de la gonadotropina corinica humana (hCG) que es secretada por
la placenta. La secrecin continua de progesterona lleva a
decidualizacin del endometrio. Tiene importancia apreciar
que la implantacin no siempre ocurre en endometrio, sino
que puede suceder en otros sitios (embarazo ectpico), en
particular la trompa de Falopio. En estas circunstancias, la
estimulacin del endometrio contina, y tambin ocurre decidualizacin, como en el embarazo normal.
Luego de la menopausia, la estimulacin endocrina del
endometrio cesa en su mayor parte. Por tanto, el endometrio
deja de pasar por ciclos, y solamente persiste como el endometrio basal. Muchas mujeres siguen teniendo concentraciones
bajas de estrgenos despus de la menopausia (como resultado de aromatizacin de andrgenos suprarrenales hacia
estrgeno en la grasa perifrica); por ende, puede continuar
una proliferacin dbil. Esto puede causar sangrado posmenopusico relacionado con sangrado por supresin o con la
formacin de plipos endometriales.
408
Plipos endometriales
Son frecuentes y pueden presentarse en diversas maneras, incluso sangrado transvaginal anormal y como una anormalidad
incidental identificada en un frotis cervicouterino o durante
raspado. Los plipos endometriales son con mayor frecuencia
benignos, y estn compuestos de glndulas y estroma endometriales con un centro fibrovascular. Muchos se relacionan con
anormalidades endocrinas menores, como ciclos anovulatorios.
De cualquier modo, el carcinoma invasor puede presentarse
como un plipo, de ah la importancia de enviar todos los
plipos endometriales para examen histolgico.
Hiperplasia endometrial
Es un espectro de trastornos que varan desde hiperplasia simple (que tpicamente es generalizada) en un extremo, hasta
hiperplasia atpica (que generalmente es focal y puede relacionarse con carcinoma endometrial) en el otro extremo (cuadro
14-3). Desde el punto de vista morfolgico, la hiperplasia
tiene dos caractersticas principales: anormalidad estructural,
y anormalidad citolgica. Como regla general, las formas que
slo muestran anormalidad estructural tienen poco o ningn
potencial maligno, mientras que las que muestran anormalidad
citolgica se relacionan con riesgo actual o futuro de carcinoma
endometrial invasor. La causa de la hiperplasia endometrial a
menudo se desconoce, aunque algunos casos se relacionan con
estimulacin persistente por estrgeno. Esto quiz simplemente dependa de ciclos anovulatorios, como durante el periodo
perimenopusico, o en pacientes con ovarios poliqusticos, o
puede deberse a secrecin anormal de estrgeno, por ejemplo
un tumor ovrico, como un fibrotecoma o un tumor de clulas
granulosas (pg. 413).
C uadro 14-3. Caractersticas macroscpicas y microscpicas
de la hiperplasia endometrial
Simple
Compleja
Atpica
Distribucin
General
Focal
Focal
Componente
Glndulas y
estroma
Glndulas
Glndulas
Glndulas
Dilatadas, no
atestadas
Atestadas
Atestadas
Estudio citolgico
Normal
Normal
Atpico
Carcinoma endometrial
Es raro antes de los 40 aos de edad; casi todas estas lesiones
ocurren luego de los 50 aos. Hay dos grupos principales
de pacientes con carcinoma endometrial. El primer grupo
incluye mujeres de edad avanzada en quienes los tumores
no se relacionan con hiperplasia endometrial circundante. El
segundo grupo comprende mujeres ms jvenes en quienes
los tumores tienden a surgir en un trasfondo de hiperplasia
endometrial atpica. En este ltimo grupo tal vez haya evidencia de exceso de estrgeno, como el PCOS (particularmente en mujeres de menos de 40 aos de edad) o un tumor
secretor de estrgeno, por ejemplo, fibrotecoma, o tumor de
clulas granulosas, ovrico. El carcinoma endometrial tambin se relaciona con obesidad y multiparidad. Casi todos los
carcinomas endometriales se presentan de manera inespec-
Estadio
Definicin
II
III
IV
*El estadio I se separa hacia tres subestadios (IA, IB, IC), dependiendo de la
proporcin del miometrio infiltrado (confinada al endometrio, confinada a la mitad
interna de la pared uterina, o que invade hacia la mitad externa de la pared uterina,
respectivamente).
El carcinoma endometrial invade de manera directa el miometrio subyacente (fig. 14-9), donde puede tener acceso a los
linfticos del miometrio y, por ende, a los anexos. Por medio
de esta ruta, el tumor puede diseminarse hacia los ovarios.
En consecuencia, la reseccin quirrgica siempre debe incluir
extirpacin de los ovarios. Tambin puede haber propagacin
hematgena. El pronstico del carcinoma endometrial depende
del grado, el estadio y la profundidad de la invasin miometrial.
El tratamiento consta de extirpacin quirrgica y radioterapia
adyuvante si hay factores de pronstico adverso.
14-2
HISTORIA DE CASO
EL CUERPO UTERINO
SANGRADO POSMENOPUSICO
Una mujer de 75 aos de edad quien tuvo su ltimo periodo menstrual 20 aos antes present dos episodios de
sangrado transvaginal. El examen de la pelvis no mostr
anormalidad. Se efectu un raspado endometrial (PMB
= D y C; pg. 408), y el examen histopatolgico de las
muestras de raspado obtenidas mostr un carcinoma endometrial endometrioide. Por ende, se procedi a reseccin
quirrgica por medio de histerectoma abdominal total y
salpingo-ooforectoma bilateral. El examen anatomopatolgico del tero resecado mostr que una masa tumoral
polipoide llenaba la cavidad endometrial (fig. 14-9). El
examen histolgico confirm invasin de la parte externa
del miometrio, y del cuello uterino, e identific tambin
invasin linftica. Hubo un pequeo depsito de tumor
en el hilio del ovario derecho. Estas caractersticas indicaron un diagnstico de adenocarcinoma endometrioide del
endometrio en estadio 3. Puesto el estadio del tumor fue
alto, se dio tratamiento con radioterapia posoperatoria.
Este caso ilustra que, aun cuando muchos carcinomas
endometriales se presentan a un estadio bajo, los tumores a un estadio alto pueden presentarse de una manera
idntica. Esto puede ocurrir como un dato inesperado, y
demuestra la necesidad de evaluacin anatomopatolgica
cuidadosa en todos los casos.
El miometrio
Puntos clave
Los periodos menstruales dolorosos resistentes a tratamiento pueden deberse a adenomiosis.
El tumor ms frecuente del miometrio es el fibroide
(leiomioma).
Los fibroides son tumores de msculo liso benignos.
Los tumores malignos primarios del miometrio son
poco frecuentes.
409
Puntos clave
Leiomiomas
Pueden surgir tumores a partir de cualquiera de los elementos hsticos del tero, como msculo liso, vasos sanguneos y
nervios. Con mucho, la ms frecuente de estas lesiones es el
leiomioma (fibroide), un tumor benigno que surge a partir del
msculo liso. Estas lesiones son hasta cierto grado dependientes de estrgeno, y por lo general son mltiples. Se presentan
de diversas maneras, entre ellas sangrado transvaginal anormal, una masa plvica, o dolor plvico. Este ltimo puede
ocurrir como resultado de degeneracin roja que tpicamente ocurre durante el embarazo. En el estudio macroscpico se
observa que estn bien circunscritos, y pueden ser submucosos (fig. 14-10), intramurales o subserosos. Los leiomiomas
submucosos y subserosos suelen ser polipoides, y los primeros
Adenomiosis
Este trastorno en ocasiones se le denomina enfermedad diverticular del endometrio, por analoga con enfermedad
diverticular del colon. La unin normal entre el endometrio y
el miometrio es irregular pero, en algunas mujeres, las glndulas
y el estroma endometriales se extienden a mayor profundidad
hacia el miometrio y a veces puede observarse que se extienden
a travs de todo el espesor miometrial. El grado de respuesta
de estos focos adenomiticos a la estimulacin hormonal es
variable, y tiende a hacer menor que la del endometrio de
revestimiento, pero este trastorno se relaciona tanto con alteraciones del ciclo menstrual como con periodos menstruales
dolorosos (dismenorrea). Un aspecto importante acerca de la
adenomiosis es que el raspado endometrial simple puede no Figura 14-10. Leiomioma uterino submucoso (flecha) que sobresale hacia
aminorar los sntomas. Por tanto, este trastorno debe conside- la cavidad endometrial. Las lesiones en esta posicin pueden relacionarse
rarse cuando los sntomas continan despus de raspado.
con sangrado transvaginal anormal, y con esterilidad.
410
LA TROMPA DE FALOPIO
Los principales trastornos de sta son salpingitis, endometriosis y embarazo ectpico, mismos que se abordan en otra
seccin de este captulo (pgs. 413 a 415). Los tumores
primarios de la trompa de Falopio son raros, y casi todos
los tumores que afectan la trompa de Falopio representan
extensin directa desde un tumor ovrico.
EL OVARIO
Tumores ovricos
Se observan con relativa frecuencia; casi todos (80%) son benignos y ocurren durante la edad de reproduccin. Los tumores malignos afectan a mujeres de edad ms avanzada, con maPuntos clave
yor frecuencia de 40 a 65 aos de edad, aunque ciertos tipos
Muchos quistes ovricos no son malignos.
de tumores poco frecuentes ocurren a una edad ms joven.
Los tumores ovricos pueden ser benignos, limtrofes
Muchos tumores ovricos, en particular del tipo epitelial, son
o malignos.
bilaterales: no est claro si stos representan tumores primarios
Pocos tumores ovricos son funcionales, y casi todos tiensincrnicos o la diseminacin de un tumor original nico desde
den a presentarse en un estadio tardo, es decir, alto.
un ovario hacia el otro. Casi ningn tumor ovrico es funcional
Algunos tumores ovricos se presentan en etapas rey, en vista de su localizacin anatmica relativamente oculta,
lativamente tempranas y secretan estrgenos o andrtienden a presentarse en etapas tardas, generalmente como
genos, generando as anormalidades endometriales (p.
tumefaccin del abdomen debido a la presencia de una masa
ej., tumor de clulas granulosas) o virilizacin (p. ej.,
o de ascitis relacionada. Los factores predisponentes son nude Sertoli-Leydig).
liparidad y disgenesia gonadal. A ltimas fechas, ha quedado
claro que el carcinoma ovrico afecta a varios miembros de
una familia en relacin con anormalidades hereditarias, por
Quistes no neoplsicos del ovario
ejemplo, el gen BRCA1. Cuando hay un fuerte antecedente
familiar de cncer mamario, u ovrico, o de ambos, ahora
Pueden dividirse en tres categoras amplias:
pueden realizarse pruebas para detectar anormalidades mofuncionales de
leculares especficas.
inclusin
Los tumores ovricos primarios surgen a partir de tres
endometrisicos
tipos de clulas, y hay un sistema de clasificacin (cuadro
14-5). No obstante, es necesario recordar que, siempre que
La endometriosis se comenta en las pginas 414 y 415, y aqu
se encuentre un tumor ovrico maligno, debe considerarse
no se considerar ms.
la posibilidad de que sea una metstasis, en particular si es
Los quistes de inclusin generalmente se encuentran dende un tipo histolgico poco comn, y es bilateral.
tro de la corteza ovrica superficial, y probablemente surgen
como resultado de inclusin de epitelio de superficie en el
momento de la ovulacin. Casi todos stos son de tipo sero- Tumores ovricos epiteliales
so; esto es, se encuentran revestidos de epitelio que semeja En el estudio macroscpico, los tumores ovricos pueden ser
lesiones qusticas de pared lisa (fig. 14-11) o contener una
el que reviste la trompa de Falopio.
EL OVARIO
411
Clula de origen
Tipo
Proporcin (%)
Epitelial
Seroso
65 a 70
Mucinoso
Endometrioide/de clulas claras
De Brenner
Indiferenciado
Clulas germinales
Teratoma
Disgerminoma
Tumor del saco vitelino
Carcinoma embrionario
15 a 20
5 a 10
Miscelneos
Diversos
Primario
Secundario
Metstasis
14-3
HISTORIA DE CASO
5 a 10
TUMEFACCIN EN EL ABDOMEN
Una mujer posmenopusica de 54 aos de edad se present con antecedente de seis meses de evolucin de aumento
gradual del tamao de la cintura. Esto se haba acompaado de estreimiento leve, pero no hubo otros sntomas
importantes. El examen clnico del abdomen demostr
matidez cambiante, indicativa de la presencia de ascitis,
mientras que el examen plvico sugiri una masa en la
regin de los anexos derecha. La ultrasonografa del abdomen y la pelvis confirm la presencia de ascitis, y mostr
una masa de 60 mm en el ovario derecho, con una posible
segunda masa en el ovario izquierdo. El lquido de ascitis
se dren, y se envi una muestra para evaluacin citolgica. Esta demostr agrupaciones de clulas de adenocar-
HISTORIA DE CASO
412
Puntos clave
14-3
Tumor
Aspecto citolgico
Benigno
Normal
No
Limtrofe
Anormal
No
Invasivo
Anormal
Estadio
II
Extensin plvica
III
413
414
La endometritis crnica es ms frecuente, y se caracteriza por la presencia de clulas plasmticas dentro del
endometrio. Tambin puede haber macrfagos y, cuando
stos forman agregados (esto es, granulomas) es necesario buscar una causa especfica. Las causas posibles son
tuberculosis, micosis y sarcoidosis. Los granulomas tambin se encuentran despus de reseccin transcervical del
endometrio, un procedimiento que se usa con relativa
frecuencia para tratar sangrado uterino disfuncional.
La situacin clnica ms frecuente en la cual se encuentra endometritis crnica es en pacientes con dispositivos intrauterinos (DIU) anticonceptivos. Tambin se relaciona con enfermedad inflamatoria plvica crnica. Casi nunca se identifican
microorganismos, aunque tiene importancia excluir de modo
especfico actinomicosis y tuberculosis. Muchos casos de endometritis crnica se relacionan con infeccin por Chlamydia,
que es una causa frecuente de dao inflamatorio de la trompa
de Falopio (salpingitis) y, por tanto, de esterilidad.
La inflamacin de la trompa de Falopio ocurre de manera predominante por infeccin ascendente desde la cavidad
uterina, y por lo general se acompaa de infeccin de otras
partes de las vas genitales femeninas. Puede confinarse a la
trompa de Falopio (salpingitis), pero suele afectar el ovario
adyacente (salpingo-ooforitis), con adherencia de fimbrias a la
superficie ovrica. El proceso inflamatorio puede extenderse
hacia la cavidad peritoneal (peritonitis) y quedar sellado por
estas adherencias, lo que da pie a la formacin de un absceso
tuboovrico. La resolucin de la inflamacin en este sitio generalmente deja adherencias y, si stas obstruyen las trompas de
Falopio, puede sobrevenir hidroslpinx (fig. 14-16). La interferencia con la funcin de las trompas de Falopio suele llevar
a fecundidad reducida, y predispone a embarazo ectpico.
ENDOMETRIOSIS
Puntos clave
Definicin: glndulas y estroma endometriales fuera del
cuerpo uterino.
Se desconoce la patogenia.
La endometriosis del ovario a menudo forma quistes
de chocolate.
La endometriosis puede definirse como la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera del cuerpo uterino (fig.
14-17). Ocurre en una amplia variedad de sitios (cuadro
14-8), pero predomina en los ovarios y otros sitios dentro
EMBARAZO
Frecuentes
Poco frecuentes
Raros
Ovario (80%)
Cuello uterino
Pulmones
Ligamentos uterinos
Vagina
Pleura
Fondo de saco de
Douglas
Vejiga
Msculo estriado
Trompa de Falopio
Piel*
Intestino delgado
415
cree que la anormalidad de esta vascularizacin es la anormalidad fundamental en la hipertensin relacionada con el
embarazo (preeclampsia). Los detalles adicionales sobre la
enfermedad placentaria estn ms all del objetivo de este
texto, pero pueden encontrarse en tratados de obstetricia y
ginecologa (vase lectura adicional, pg. 419).
416
concepcin en desarrollo invade los tejidos de apoyo, independientemente del sitio anatmico. Dado que la trompa de
Falopio es una estructura delgada con msculo liso limitado
dentro de su pared, el producto de la concepcin erosiona
con rapidez la pared (a menudo alrededor de las seis semanas
de gestacin), con hemorragia intraperitoneal consiguiente.
En ste puede ser desastroso porque la prdida de sangre
puede ser masiva. En consecuencia, este diagnstico debe
considerarse en cualquier mujer en edad de procreacin que
se presenta con dolor abdominal o colapso circulatorio. La
sospecha debe ser an mayor si hay un antecedente de amenorrea. El diagnstico a menudo se puede confirmar con Figura 14-20. Aspecto macroscpico de una mola hidatidiforme clsica.
RESUMEN
417
Caractersticas
Completa
Parcial
Vellosidades
hidrpicas (si se
observan en etapas
ms avanzadas de
la gestacin)
Todas
Algunas
Faltan
Presentes
Hiperplasia trofoblstica
Notoria
Mnima a moderada
Ploida
Diploide
Triploide
Cromosomas
sexuales
slo contiene cromosomas paternos, y no se entiende el mecanismo preciso por el cual surge esto.
Casi ninguna mola genera consecuencias adversas. Con
todo, algunas recurren, se hacen invasivas, o evolucionan
hacia coriocarcinoma. La evolucin natural no es predecible
a partir del aspecto clnico y, por ende, todas las pacientes
con diagnstico de mola deben ser objeto de seguimiento
por medio de medicin repetida de las concentraciones sricas de hCG. Si la concentracin de hCG disminuye a lo
normal, no se requiere ms tratamiento. Si la concentracin
permanece esttica o est alta, se diagnostica enfermedad
trofoblstica persistente. Esto puede deberse a cualquiera
de los tres resultados mencionados, pero el manejo generalmente se efecta como si hubiera coriocarcinoma porque
Es raro en el mundo occidental; ocurre como una complicacin de aproximadamente 1 de cada 20 000 a 30 000
embarazos. Aun as, al igual que con la mola hidatidiforme,
es mucho ms frecuente en el sudeste de Asia (hasta 1 en
2 500 embarazos). Este trastorno se caracteriza por enfermedad maligna de clulas trofoblsticas. Nunca se producen
vellosidades corinicas. El tumor es muy agresivo y suele
emitir metstasis, pero muestra gran capacidad de respuesta
a la quimioterapia. El coriocarcinoma va precedido con mayor frecuencia por mola hidatidiforme, pero tambin puede
ocurrir luego de aborto, embarazo normal, e incluso de embarazo ectpico.
RESUMEN
El tracto reproductor femenino, debido a sus funciones cclicas y facilidad de acceso de microorganismos patgenos,
tiene riesgo de diversas enfermedades neoplsicas (a menudo
debidas a causas virales u hormonales) e inflamatorias. La
participacin del virus del papiloma humano en la neoplasia
cervicouterina es en especial digna de mencin, y la prevencin de esta enfermedad mediante estudio citolgico cervicouterino es una indicacin del potencial de los programas
de pruebas de deteccin. Por ltimo, la placenta y el feto
en desarrollo representan tejidos diferentes desde el punto
de vista gentico, que tambin tienen riesgo de inflamacin,
anormalidades del desarrollo y, rara vez, neoplasia.
418
14-1
LECTURA ADICIONAL
419
Cofactores en la evolucion
de neoplasia cervicouterina
Slo una pequea proporcin de las infecciones por HPV
progresa hacia CIN de grado alto o hacia cncer cervicouterino invasivo. La progresin de lesiones probablemente
comprende pasos adicionales relacionados con expresin
continua de gen viral (posiblemente como resultado de infeccin viral persistente) o con la accin de otros factores
carcinognicos. Este concepto es congruente con los modelos de carcinognesis de mltiples pasos actuales (fig. 14-
Activacin de E6/E7
Grado bajo
Normal
CIN
Carcinoma
invasivo
Grado alto
CIN
LECTURA ADICIONAL
Fox H, Wells M (eds). Haines and Taylor: Obstetrical and
Gynaecological Pathology, 5th edn. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003.
Cambios genticos
Activacin de oncogenes
Prdida de la funcin de gen supresor
tumoral
Tabaquismo
Otros agentes
infecciosos
Virus del herpes
simple
VIH
Inmunosupresin
Efecto directo sobre la expresin de
gen de HPV
Inmunosupresin
Efectos hormonales
Conclusiones
La infeccin por HPV es el principal factor causal para neoplasia cervicouterina. No obstante, est claro que la progresin desde infeccin hacia neoplasia requiere que ocurran
cambios secundarios. Estos pueden suceder en parte como
resultado de expresin persistente de gen del HPV, con produccin consiguiente de defectos del control del ciclo celular,
pero en algunas pacientes tambin pueden tener importancia otros factores, como inmunosupresin y tabaquismo. La
fuerte relacin entre infeccin por HPV y neoplasia cervicouterina apuntala el concepto, apoyado por datos de estudios clnicos tempranos, de que la vacunacin contra HPV
puede prevenir muchos casos de cncer cervicouterino.
15
LAS MAMAS
Introduccin
La mama normal
Anormalidades del desarrollo
Lesiones mamarias benignas
Tumores benignos de la mama
420
420
421
421
427
INTRODUCCIN
La mama femenina se encuentra en la posicin singular de
una glndula que no es funcional salvo durante la lactacin.
Sin embargo, est sujeta a influencias hormonales, en particular durante toda la vida reproductiva, y esto probablemente
explica la mayor parte de sus cambios patolgicos, que rara
vez afectan al varn. Con mucho, la enfermedad de mayor
importancia es el carcinoma, que por lo general se presenta
como una masa palpable. Otras lesiones son en su mayor parte importantes porque algunas tambin producen una masa
o nodularidad de la mama, u otros sntomas que suscitan la
sospecha de carcinoma y, por ende, deben investigarse. Las
ms comunes de stas son los fibroadenomas, que son frecuentes durante el tercer decenio de la vida, y el cambio
fibroqustico, que se presenta en particular durante la dcada
premenopusica. Debido a la susceptibilidad de la mama a la
lesin, la necrosis grasa traumtica es otra causa de una masa
firme. La ectasia de conductos (dilatacin de conductos) y
el papiloma de conductos pueden, cada uno, al igual que el
carcinoma, causar secrecin por el pezn. La infeccin de
la mama es rara salvo durante la lactacin, y casi todos las
anormalidades congnitas son de importancia menor.
428
437
437
437
LA MAMA NORMAL
Las mamas constan de un grupo de glndulas sudorparas modificadas, que se desarrollan a partir de 15 a 25 crecimientos
de la epidermis hacia planos profundos. Al principio cordones
slidos, desarrollan una luz y se convierten en los conductos
principales (segmentarios), cada uno de los cuales se abre por
separado en el pezn. Cada conducto segmentario da lugar
al sistema de conductos ramificado de un segmento de tejido
mamario. Antes de la pubertad, la estructura del tejido mamario masculino y femenino es idntica. En la mujer, bajo la
estimulacin hormonal propia de la pubertad, el sistema de
conductos prolifera, y lbulos compuestos de cinos y de estroma intratubular brotan desde conductos subsegmentarios y
421
No neoplsicas
Cambio fibroqustico
Fibroadenoma
Hamartoma
Lesiones esclerosantes, incluso
adenosis esclerosante y cicatriz radial/lesin esclerosante
compleja
Tumores benignos
Papiloma
Tumor filodes
Infecciones
Lesiones inflamatorias no
infecciosas
Ectasia de conducto
Necrosis grasa
Infecciones
Puntos clave
422
LAS MAMAS
de la mama sino hasta que se haya detectado Mycobacterium Necrosis grasa traumtica
tuberculosis en la lesin.
Puntos clave
La ectasia de conducto es de origen incierto.
Por lo general se presenta con secrecin por el pezn.
En el estudio al microscopio se observa dilatacin de
conductos que contienen macrfagos espumosos, con
un infiltrado inflamatorio crnico y fibrosis periductal
circundantes.
La ectasia de conducto mamario consta de dilatacin progresiva de conductos de calibre grande o intermedio, con cambio
inflamatorio crnico circundante. Afecta a uno o ms segmentos de la mama, y muy rara vez es palpable, como una
bolsa de gusanos. Los conductos dilatados contienen material
adiposo espeso, y sus paredes estn engrosadas. El estudio al
microscopio revela epitelio delgado del conducto, con una
pared fibrosa engrosada que por lo general muestra infiltracin
por clulas plasmticas y linfocitos. A menudo hay macrfagos
espumosos en la luz y en la secrecin por el pezn.
La ectasia de conducto a menudo es asintomtica, pero
puede haber secrecin por el pezn. Con menor frecuencia, la contraccin del tejido fibroso periductal pueda causar
retraccin del pezn y suscitar la sospecha de carcinoma.
A veces un conducto dilatado se rompe hacia el estoma
circundante, donde su contenido de lpido promueve una
reaccin inflamatoria persistente con acumulacin de macrfagos espumosos y clulas gigantes y fibrosis; los aspectos
al microscopio semejan los de necrosis grasa traumtica, y
la lesin pueda hacerse palpable como una masa firme. El
trmino mastitis de clulas plasmticas en ocasiones se aplica a la ectasia de conductos con una infiltracin extraordinariamente abundante por clulas plasmticas. La causa de
la ectasia de conductos es incierta; tiende a predominar en
multparas que no han amamantado a sus lactantes, pero
tambin ocurre en nulparas. Cada vez hay ms pruebas de
que el mecanismo subyacente de la dilatacin de conductos
es la inflamacin periductal que lleva a destruccin de la red
elstica con fibrosis.
La mastitis granulomatosa es una enfermedad rara en
la cual la unidad ductolobulillar terminal es el sitio de un
intenso proceso inflamatorio granulomatoso y crnico, con
clulas gigantes notorias. Puede haber dilatacin de conducto
terminal, con macrfagos espumosos relacionados y, a veces,
formacin de absceso real. La enfermedad suele relacionarse con embarazo reciente, pero tambin se ha descrito en
nulparas. Debe denominarse de modo apropiado mastitis
granulomatosa idioptica puesto que se desconoce la causa. No se ha identificado una causa infecciosa, pero en un
proceso inflamatorio granulomatoso de este tipo siempre
debe excluirse tuberculosis. La sarcoidosis tambin puede
relacionarse con granulomas en las mamas, pero stos no se
encuentran confinados a estructuras lobulillares.
Puntos clave
423
Fibroadenomas
Puntos clave
El fibroadenoma es una de las lesiones mamarias ms
frecuentes.
Hay hiperplasia localizada ms que aparicin de una
neoplasia verdadera.
Se presenta como una masa bien definida, a menudo
en mujeres jvenes.
En el estudio al microscopio hay proliferacin del estroma intralobulillar con tbulos o hendiduras epiteliales
entremezclados.
Aunque el consenso previo ha sido considerar a los fibroadenomas tumores benignos, hay considerable evidencia para
apoyar la opinin de que son reas focales de hiperplasia lobulillar ms que neoplasias verdaderas. Pueden presentarse
a cualquier edad despus de la pubertad, pero son ms frecuentes durante el tercer decenio; se presentan como masas
mviles pequeas, firmes, bien definidas, que en ocasiones
pueden ser mltiples y bilaterales. En el estudio al microscopio, el elemento dominante es proliferacin de estroma
intralobulillar, celular, laxo, que se relaciona con un nmero
variable de estructuras tubulares (fig. 15-4). Estas ltimas
aparecen como hendiduras alargadas o como tbulos cortados transversalmente. La designacin previa de tipos intracanalicular y pericanalicular, con base en estos modelos de
estroma y epitelio, carece de importancia prctica o clnica,
y puede abandonarse sin riesgos. Los fibroadenomas por lo
general son lesiones bien circunscritas, pero si bien se enuclea
con facilidad en el momento de la intervencin quirrgica, no
estn verdaderamente encapsulados. A veces se encuentran
pequeos focos de hiperplasia fibroadenomatosa; stas son
reas lobulilladas microscpicas que semejan fibroadenomas,
pero que no forman masas bien definidas. Es posible que
se encuentren tanto hiperplasia fibroadenomatosa como fibroadenomas en programas de deteccin del cncer mamario
con mamografa, dado que puede formarse microcalcificacin
relacionada en el estroma (fig. 15-5).
Los fibroadenomas son lesiones por completo benignas
que no confieren predisposicin importante a carcinoma.
De hecho, muchos cirujanos evitan la escisin quirrgica
una vez que se ha establecido el diagnstico con base en los
datos clnicos, y confirmado con estudio citolgico o histolgico por medio de biopsia con aguja gruesa. Rara vez, puede
desarrollarse carcinoma in situ, principalmente del tipo lobulillar, dentro de un fibroadenoma, pero esto probablemente
424
LAS MAMAS
Incluyen fibroadenosis, hiperplasia qustica, mastopata qustica, displasia mamaria y enfermedad fibroqustica. Ninguno es
por completo satisfactorio, pero el trmino cambio fibroqustico probablemente es el ms apropiado. La enfermedad es la
ms frecuente de las lesiones mamarias, y produce sntomas
clnicos en al menos 10% de las mujeres. La incidencia mxima es durante la dcada de la premenopausia. Luego de la
menopausia hay declinacin aguda de los casos sintomticos.
En el estudio al microscopio se observa una gama de aspectos,
y los componentes descritos a continuacin se presentan en
cantidades variables de un caso a otro.
Se forman quistes (figs. 15-6 y 15-7) por dilatacin localizada de conductillos lobulillares y terminales, y probablemente se
debe a obstruccin. Los quistes por lo general son mltiples y en
su mayor parte miden menos de 1 cm de dimetro, aunque con
cierta frecuencia son de mayor tamao. Tienen pared delgada y
cuando se observan cerca de la superficie de corte del material
de biopsia tienen aspecto azul. El epitelio de revestimiento a
Hamartoma
Son lesiones relativamente raras que se forman a partir de un
conjunto desorganizado de lobulillos, estroma y grasa. Pueden
ocurrir a cualquier edad, pero predominan en mujeres premenopusicas o perimenopusicas, quienes se presentan con una
masa bien definida. Empero, sorprendentemente a menudo
son impalpables, y tal vez slo se detecten con mamografa. El
tamao de los hamartomas vara de 1 a 25 cm en el momento
de la presentacin. Tienen una superficie de corte carnosa, y
el estudio al microscopio revela que estn compuestos de una
mezcla de grasa, tejido fibroso y estructuras epiteliales mama- Figura 15-6. Cambio fibroqustico. Los quistes surgen a partir de la
unidad ductolobulillar terminal y portan secreciones. Casi todos miden
rias, incluso lobulillos y pocos conductos, normales desde el
menos de 1 cm de dimetro.
punto de vista morfolgico, pero desorganizados. Puede haber
msculo liso. Aunque a veces son grandes, estas masas son por
completo benignas, y el tratamiento consta de escisin local.
Cambio fibroqustico
Puntos clave
El cambio fibroqustico es la lesin mamaria ms frecuente.
Se cree que se debe a cambios de las concentraciones
de, o de la sensibilidad a, hormona.
Se presenta como un engrosamiento o nodularidad mal
definido en la mama en mujeres generalmente de 40 a
55 aos de edad.
En el estudio al microscopio, puede haber formacin
de quiste, metaplasia apocrina, fibrosis y proliferacin
epitelial.
Figura 15-7. Microquiste en cambio fibroqustico. Los quistes pequeos
Se han usado muchos trminos como sinnimos para un grupo son frecuentes en el cambio fibroqustico. El epitelio est aplanado
de cambios que se presentan en clnica como una masa o no- (comprese con los conductos revestidos de epitelio normales adyacentes).
dularidad en la mama durante las dcadas de la reproduccin. La luz porta secreciones floculentas.
425
426
LAS MAMAS
Lesiones esclerosantes
Adenosis esclerosante
Puntos clave
Es una proliferacin desordenada benigna de cinos y
estroma.
Se presenta como microcalcificaciones mamogrficas o
rara vez como una masa.
Puede confundirse en el estudio radiogrfico o histopatolgico con carcinoma invasor.
Adenosis esclerosante denota una proliferacin especfica de
la unidad ductolobulillar terminal (fig. 15-10). Los cambios
pueden estar presentes como un componente integral del cambio fibroqustico, como focos microscpicos en tejido mamario
por lo dems normal, como microcalcificacin identificada en
pruebas para detectar enfermedad mamaria, particularmente
en mujeres ms jvenes, como ndulos palpables que imitan
masas tumorales. En el estudio histolgico, la configuracin
normal de un lobulillo o un grupo de lobulillos est deformada por una proliferacin desordenada de cinos y clulas del
estroma intralobulillares. Quiz se observe un modelo en espiral de microtbulos, pero las estructuras luminales a menudo
son indistintas. En el estudio al microscopio generalmente es
posible distinguir, al menos de manera focal, un epitelio de
dos capas normal. Los ncleos son regulares, sin atipia, y las
mitosis son poco frecuentes. La adenosis esclerosante es una
enfermedad benigna que slo conlleva incremento leve del
riesgo de carcinoma subsecuente. Su principal importancia se
deriva del hecho de que tanto en las radiografas como en el
estudio anatomopatolgico puede confundirse con carcinoma.
Suele encontrarse calcificacin moteada fina en los espacios
glandulares, y en las mamografas esto puede imitar la calcificacin propia del DCIS. En el estudio al microscopio, los
patlogos inexpertos pueden interpretar de modo errneo las
estructuras tubulares como carcinoma invasor, especialmente
en cortes mal preparados o en biopsias con aguja gruesa. En
casos raros tambin ocurre extensin de la adenosis esclerosante hacia los espacios perineurales, y es necesario tener cuidado
de no confundir esto con evidencia de enfermedad maligna.
Cicatriz radial/lesin esclerosante compleja
Puntos clave
Son lesiones benignas con formacin de cicatriz fibrosa
central y estructuras tubulares atrapadas.
Se detectan en la mamografa como masas espiculadas.
Pueden confundirse con carcinoma en el estudio tanto
radiogrfico como histopatolgico.
Se ha aplicado una nomenclatura variada y desorientadora
a estas lesiones esclerosantes distintivas de la mama, incluso
proliferacin papilar esclerosante, proliferacin ductal esclerosante benigna, y epiteliosis infiltrante, pero se refieren
a los trminos cicatriz radial y lesin esclerosante compleja.
Desde el punto de vista morfolgico, estn compuestas de
tejido conectivo estrellado irradiado, con un centro fibroels-
427
Factores personales
Sexo femenino
Riesgo alto
Edad avanzada
Antecedente familiar fuerte de cncer
mamario, p. ej., pariente con cncer a edad
joven o carcinoma bilateral
Nacimiento en Estados Unidos, norte de
Europa
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Obesidad posmenopusica/incremento
importante de peso durante la adultez
Menarca temprana (antes de los 12 aos
de edad)
Menopausia tarda
Primer embarazo tardo (luego de los 28
aos de edad)/nuliparidad
Uso prolongado de terapia hormonal de
remplazo (en particular preparaciones de
estrgeno y progesterona combinadas)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Ingestin moderada de alcohol
Factores de riesgo histolgicos
Riesgo moderado
(4 )
Riesgo bajo (2 )
Adenoma
Los adenomas mamarios verdaderos son raros, y casi todas
las lesiones antes denominadas adenomas en realidad eran
ejemplos de fibroadenomas celulares. Los adenomas tubulares son ndulos bien circunscritos que miden de 5 a 40 mm.
En el estudio al microscopio estn compuestos de estructuras
ductulares densamente dispuestas, con poco estroma interpuesto. Son por completo benignos y se consideran un subtipo de fibroadenoma. La situacin del llamado adenoma de
la lactancia tambin es cuestionable; en la mayor parte de los
428
LAS MAMAS
Carcinoma
Con la posible excepcin del cncer cutneo, el cncer mamario es el ms frecuente de los cnceres en mujeres en todo
el mundo. A mediados del decenio de 1980, la mortalidad
por cncer de la mama sobrepas a la de todos los otros cnceres femeninos, y se convirti en la causa ms frecuente de
muerte por cncer. Como quiera que sea, cerca de dos veces
ms mujeres presentan cncer que las que mueren por l.
La incidencia y mortalidad del cncer mamario son altas y
notoriamente constantes en casi todos los pases desarrollados; la incidencia se est incrementando, especialmente en
15-1
PRUEBAS DE DETECCIN
DE CNCER MAMARIO
CON MAMOGRAFA
Aunque se han informado estudios del efecto del tamoxifeno, no hay un modo inequvoco de prevenir cncer mamario. Por ende, los intentos por reducir la mortalidad por
esta frecuente enfermedad se han concentrado en la identificacin temprana. El tamao del tumor y la diseminacin
del cncer mamario invasor hacia ganglios linfticos dependen del tiempo; los tumores pequeos (p. ej., de menos de
1 cm) tienen menos probabilidades de emitir metstasis hacia
ganglios linfticos.
Aunque ha habido cierto desacuerdo respecto a la eficacia
de los programas de deteccin del cncer mamario, estudios
controlados, con asignacin al azar (como el estudio HIP en
Nueva York, y los estudios Swedish Two-Counties) han indicado
una reduccin de la mortalidad de alrededor del 20% en las
invitadas para la prueba de deteccin mamogrfica. El National Health Service Breast Screening Programme (NHS BSP) de
Reino Unido empez a principios del decenio de 1980. Ahora
429
s, y son relativamente pequeas y regulares. Empero, en algunos casos es imposible hacer un diagnstico definitivo con
base en una preparacin citolgica. Las muestras de estudio
citolgico mamario se reportan de acuerdo con las pautas del
National Health Service Breast Screening Programme (NHS
BSP) como C1, inadecuadas; C2, benignas; C3, equvocas;
C4, sospechosas; C5, malignas.
En la biopsia con aguja gruesa C se toma una pequea
muestra histolgica, y requiere menos habilidad especfica en
la interpretacin histolgica que la evaluacin citolgica. Con
todo, de nuevo, no siempre es posible el diagnstico especfico.
Las muestras obtenidas con biopsias con aguja gruesa tambin
se reportan usando categoras histolgicas: B1, tejido normal;
B2, lesin benigna; B3, lesin de potencial maligno incierto;
B4, sospechosa, o B5, maligna. En los pocos casos en los cuales
es imposible un diagnstico definitivo con base en la biopsia
con aguja gruesa (categoras B3 y B4) quiz sea necesario repetir el muestreo, por ejemplo, con una aguja de mayor calibre, o
biopsia quirrgica diagnstica para hacer dicho diagnstico.
En general, los cnceres detectados por medio de pruebas para deteccin son ms a menudo negativos para ganglio
linftico y de menor tamao que los cnceres sintomticos.
Adems, son ms a menudo de un tipo morfolgico menos
agresivo, y de grado histolgico ms bajo (cuadro 15-3).
Tipos de carcinoma mamario
El carcinoma de la mama surge a partir del epitelio de revestimiento del sistema de conductos. Se crea que en algunos
casos el origen era ductular, y en otros, lobulillar, pero ahora
se acepta que la mayor parte de los cnceres se relaciona
con la unidad ductolobulillar terminal. Durante un tiempo
variable las clulas tumorales permanecen confinadas dentro
del sistema de conductos, en forma de DCIS, antes de abrirse
paso por la membrana basal e invadir el estroma mamario.
Como en otros sitios, la distincin entre carcinoma in situ e
infiltrante tiene importancia extrema, y es la principal subdivisin anatomopatolgica que se usa.
Carcinoma ductal in situ
Por definicin, los cambios citolgicos propios de enfermedad maligna estn presentes en las clulas epiteliales de un
carcinoma in situ, pero la membrana basal permanece intacta
y no se observa invasin. Si bien ahora se sabe que el carcinoma in situ de la mama surge a partir de la unidad ductolobulillar terminal, se ha hecho convencional reconocer dos tipos
de carcinoma in situ: ductal y lobulillar. Hay importantes
diferencias morfolgicas, pronsticas y, en consecuencia, de
la teraputica subsiguiente, entre ambos, lo cual justifica la
subdivisin. Sin embargo, adems, el nombre del carcinoma lobulillar in situ (LCIS) es un poco desorientador, dado
que ahora en general se acepta que ste no es un precursor
invariable de cncer invasor. Algunos patlogos ahora usan
el trmino neoplasia lobulillar in situ para indicar el proceso
de hiperplasia lobulillar atpica o carcinoma lobulillar in situ
(vase antes, hiperplasia epitelial), o ambos.
Proporcin
de carcinomas sintomticos (%)
28
47
49
16
Lobulillar
13
15
Parecido a medular
Mucinoso
Otros
16
80
63
Grado 1
45
19
Grado 2
40
34
Grado 3
15
47
Tipo histolgico
430
LAS MAMAS
forman estructuras cribiformes o micropapilares, como se describi. El DCIS de grado intermedio muestra caractersticas
menos notorias que las de la enfermedad de grado alto, y ms
prominentes que las del DCIS de grado bajo.
La microcalcificacin con partculas grandes en los restos
luminales necrticos, o la calcificacin en agrupaciones finas
en los intersticios de la proliferacin epitelial, constituyen caractersticas diagnsticas radiogrficas tiles para la deteccin
mamogrfica de DCIS. Cuando el DCIS se extiende a lo largo
de conductos importantes hasta el pezn, grupos de clulas de
carcinoma pueden entrar a la capa ms profunda de la epidermis
y diseminarse dentro de la misma a travs del pezn y la areola.
La piel afectada muestra cambios inflamatorios reactivos en la
Puntos clave
Tipos histolgicos de carcinoma mamario invasor:
El carcinoma ductal, ahora llamado de tipo no especfico/especial (NST), es el ms frecuente (> 50%).
El carcinoma lobulillar invasor (del cual hay diversas
variantes) es el segundo tipo ms frecuente (aproximadamente 15%).
El carcinoma tubular es mucho ms frecuente en pruebas de deteccin que en la prctica sintomtica.
Los carcinomas medular, mucinoso y cribiforme e invasor son raros.
Otras formas, como el carcinoma metaplsico, son en
extremo raras.
Se reconocen varios tipos morfolgicos de carcinoma mamario invasor.
Carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST)/ductal (fig. 15-14)
Ms del 50% de los carcinomas mamarios invasores cae dentro de esta categora. A grandes rasgos, forman una masa
firme, moderadamente definida, a menudo dura, que por lo
general mide 10 a 40 mm de dimetro. Al cortarlos tienen
una textura de pera inmadura, y es este tipo que tradicionalmente se denomin carcinoma escirroso. En el estudio al
microscopio, el tumor est compuesto de cordones y lminas
de clulas epiteliales grandes, que infiltran de una manera
desorganizada entre bandas densas de colgeno. Las clulas
varan en tamao y forma, puede observarse algo de formacin de tbulos, y por lo general hay mitosis, pero no se
observan caractersticas morfolgicas especiales.
Carcinoma lobulillar infiltrante (fig. 15-15)
431
432
LAS MAMAS
Puntos clave
Mediante el sistema linftico hacia ganglios linfticos
axilares.
Hematgena, en particular hacia pulmones, hueso e
hgado.
Infiltracin directa de la piel, el msculo estriado y la
pared del trax.
Lamentablemente, en el momento del diagnstico un cncer mamario puede ya estar ampliamente diseminado. Hay
tres maneras principales en las cuales el cncer mamario
puede diseminarse desde el sitio primario: local, por medio
de linfticos y mediante la sangre. Localmente, si un tumor
permanece no detectado y sigue creciendo finalmente invadir la piel suprayacente y la fascia profunda y la pared
torcica. Esto se denomina un tumor primario localmente
avanzado. Estudios histolgicos cuidadosos han mostrado
que en la periferia de muchos carcinomas mamarios puede observarse extensin por medio de los linfticos, y que
los ganglios linfticos axilares pueden estar afectados por
un carcinoma metastsico en hasta el 40% de las mujeres
con tumores aparentemente operables. El carcinoma metastsico tambin puede encontrarse en ganglios linfticos
mamarios internos, en especial si el tumor primario est localizado en un cuadrante interno de la mama. Las metstasis
a distancia ocurren mediante el torrente sanguneo; muchos
rganos pueden estar afectados, pero los ms frecuentes son
pulmn, hueso e hgado.
para las pruebas de deteccin de cncer mamario usando mamografa para detectar tumores a un estadio al cual an no
sean palpables. Aunque la principal ruta para metstasis hacia
otros rganos es por medio del torrente sanguneo, la invasin
linftica ocurre de manera simultnea, y da una buena indicacin de tal diseminacin. En toda paciente con carcinoma
mamario invasor se requiere examen histolgico de ganglios
linfticos axilares; tanto el nmero como, si estn afectados,
el nivel de ganglios linfticos locorregionales que portan metstasis, se correlacionan con la supervivencia; mientras ms
ganglios estn afectados y ms alto sea el nivel en la axila, peor
es el pronstico. En general, la supervivencia a 10 aos est
reducida desde el 75% en mujeres con ganglios no afectados en
el estudio histolgico, hasta el 30% en aquellas con depsitos
metastsicos en ganglios axilares (fig. 15-17).
Puntos clave
Los factores pronsticos de mayor importancia para cncer mamario invasor son:
estadio en cuanto a ganglios linfticos
grado histolgico
tamao del tumor
La mortalidad bruta por carcinoma mamario operable primario es del 40% despus de cinco aos, de ms del 60% a
los 10 aos, y de aproximadamente 75% a los 35 aos. De
este modo, luego de seguimiento prolongado, slo una cuarta
parte de las pacientes con cncer mamario puede considerarse
curada en clnica mientras que tres cuartas partes de una poblacin testigo apareada para edad an est viva. Se sabe que
varios factores patolgicos influyen sobre el pronstico de una
paciente individual. El tamao en el momento del diagnstico
es importante; no sorprende que mientras de menor tamao
sea el tumor, mejor es la supervivencia. Esta es la base lgica
15-1
HISTORIA DE CASO
433
Una mujer de 61 aos de edad se present para mamografa trienal sistemtica. Se observ una masa espiculada
que no se haba identificado en sus mamografas previas.
Se le solicit que regresara para evaluacin adicional, y la
masa tambin fue visible en la ecografa, pero no fue palpable en clnica. Los aspectos en las imgenes fueron muy
sospechosos de enfermedad maligna, y se obtuvo muestra
de la lesin por medio de biopsia con aguja gruesa con gua
ultrasonogrfica. El estudio histolgico mostr carcinoma
invasor (fig. 15-18) de grado 1 provisional (esto es, segn
se valor con la limitada cantidad de tejido en la biopsia
con aguja gruesa).
Figura 15-18. Biopsia con aguja gruesa de tejido fibroso infiltrado por
carcinoma invasor. El tumor est formado de estructuras tubulares. Hay
un quiste benigno adyacente. El inserto con potencia ms alta del
mismo cncer muestra islas irregulares de carcinoma con un estroma
fibroblstico reactivo.
La mujer opt por intervencin quirrgica con conservacin de la mama en lugar de mastectoma. Para escindir
la masa, se insert un arpn bajo gua ecogrfica, de modo
que en el quirfano el cirujano pudiera identificar el rea
correcta por extirpar. Despus de la extirpacin, pero durante la intervencin quirrgica, se volvieron a realizar
estudios radiogrficos del tejido extirpado, de manera que
LAS MAMAS
1.0
15-1
HISTORIA DE CASO
434
Supervivencia acumulativa
0.8
0.6
0.4
0.2
Ji cuadrada
899.005
DF
4
Valor P
< 0.0001
0
0
16
24
Tiempo (aos)
475
Nm. 744
en
1 001
riesgo 891
590
223
289
339
241
57
46
69
68
61
9
EPG
GPG
MPG 1
MPG 2
PPG
Figura 15-20. Curvas de supervivencia general de pacientes con carcinoma mamario primario invasor operable de acuerdo con grupos del
Nottingham Prognostic Index (NPI) a partir de datos de la Nottingham Tenovus Primary Operable Breast Cancer Series. Cada una de las cinco
lneas muestra la supervivencia de mujeres dentro de ese rango de puntuaciones de NPI, a saber, grupos con pronstico excelente, bueno,
moderado 1, moderado 2 y ominoso.
435
HER2
Es un miembro de la familia de receptor de factor de crecimiento epidrmico humano, y codifica para un receptor
de tirosina cinasa transmembrana. Se expresa en alrededor
del 25% de los cnceres mamarios invasores, y en varios estudios se ha relacionado con peor resultado de la paciente,
aunque est presente con mayor frecuencia en tumores con
perfil inadecuado en general (p. ej., peor grado histolgico).
Como quiera que sea, en fecha ms reciente se ha creado
farmacoterapia con el uso de anticuerpos monoclonales humanizados contra la protena HER2, y ha resultado valiosa
436
LAS MAMAS
15-2
ASPECTOS GENTICOS
DEL CNCER MAMARIO
La aparicin de enfermedad maligna se relaciona con anormalidades de la estructura, o de la funcin, o de ambas, de
genes supresores tumorales y oncogenes. Se ha encontrado
que muchos genes muestran aberraciones en el carcinoma
mamario invasor, entre ellas miembros de la familia de tirosina cinasa de factores de crecimiento, como el factor de
crecimiento epidrmico y HER2, c-myc, el gen supresor
tumoral p53, y miembros de la familia ras. Muchas de estas
anormalidades se observan en casos espordicos de cncer
mamario. Aun cuando los casos hereditarios slo explican
del 5 al 10% del cncer mamario, est claro que algunas
familias tienen riesgo significativamente mayor de cncer
mamario que la poblacin general. En particular, es probable que un factor hereditario verdadero est implicado
si la enfermedad se diagnostica a edad joven, es bilateral,
o si hay afeccin de muchos miembros de la familia. En
algunas familias con cncer mamario, tambin puede observarse carcinoma ovrico, y en otras puede haber afeccin
tanto de varones como de mujeres.
Est claro que no hay un gen nico que est mutado
en todos los casos de cncer mamario familiar. Una de las
primeras anormalidades que se identific fue una mutacin
del gen supresor tumoral p53 (que tambin se observa en
el cncer mamario espordico) en el brazo corto del cromosoma 17. El sndrome de Li-Fraumeni es un sndrome
de cncer familiar con una mutacin de lnea germinal en
p53 que causa cncer mamario, pero tambin sarcomas,
y diversas enfermedades malignas propias de la niez, y
gliomas. De cualquier modo, esta enfermedad hereditaria
autosmica dominante se relaciona con menos del 5% de
cnceres mamarios familiares. Empero, se ha clonado el gen
relacionado con el cncer mamario 1 (BRCA1) y despus el
gen 2 (BRCA2). Estos tambin tienen herencia autosmica
dominante. An es incierto precisamente cul funcin desempean estos productos de genes en el tejido normal. No
obstante, est claro que las mutaciones en estos genes se relacionan con riesgo que difiere de cnceres mamario y ovrico. El BRCA1 se relaciona con un riesgo general durante
toda la vida de presentar cncer mamario de 85%, pero el
LECTURAS ADICIONALES
pueden presentar afeccin mamaria bilateral. El linfoma diseminado, el sarcoma granuloctico (CML) y el mieloma rara
vez pueden presentarse con masas mamarias antes de que se
haga evidente la enfermedad en otros sitios.
LA MAMA MASCULINA
Hipertrofia (ginecomastia)
Puntos clave
La hipertrofia de la mama masculina se debe a cambios
de las concentraciones de hormona sexual.
Es ms frecuente en varones de edad avanzada (hepatopata crnica, tratamiento de cncer prosttico, algunos
otros medicamentos), pero puede ocurrir despus de la
pubertad.
En el estudio al microscopio se observa incremento del
estroma, agrandamiento de conductos y a veces hiperplasia epitelial.
437
observan en el rgano femenino y, de modo similar, el pronstico es ominoso si ha ocurrido diseminacin hacia los ganglios
linfticos (y hacia la pared torcica). La enfermedad de Paget
de la mama masculina es en extremo rara. En la mama masculina en ocasiones ocurre tumor metastsico, por ejemplo,
desde un carcinoma bronquial o prosttico, al igual que en la
mama femenina pueden observarse metstasis provenientes de
otras enfermedades malignas. De esta manera, de igual modo
que en la mujer, la mama masculina puede quedar afectada
en neoplasias linfoides generalizadas y leucemias.
RESUMEN
Las lesiones benignas de la mama femenina se observan
a menudo en la prctica clnica; las lesiones ms frecuentes son cambio fibroqustico, y fibroadenomas.
La importancia de las lesiones benignas yace principalmente en la exclusin de enfermedad maligna; los imitadores particulares del carcinoma son la necrosis grasa,
las cicatrices radiales y la adenosis esclerosante.
Los factores de riesgo para cncer mamario son sexo
femenino, edad creciente, ascendencia del norte de
Europa o americana, antecedente personal o familiar
de cncer mamario, menstruaciones ininterrumpidas y
enfermedad proliferativa epitelial atpica.
Se cree que carcinoma ductal in situ es un precursor
verdadero de tumor invasor, y a menudo se identifica
en la mamografa como microcalcificaciones.
El cncer mamario invasor tiene aspecto heterogneo al
microscopio y pronstico variable.
Las caractersticas de mayor importancia para predecir el
pronstico son el estadio en cuanto a ganglios linfticos,
el grado histolgico y el tamao del tumor.
Las enfermedades de la mama masculina son raras; la
anormalidad ms frecuente es la ginecomastia (hipertrofia) debida a cambios de las concentraciones de hormonas sexuales.
16
EL SISTEMA REPRODUCTOR
MASCULINO
438
438
443
El pene y el escroto
Resumen
Lecturas adicionales
447
448
448
ESBOZO
DEL
SISTEMA EL TESTCULO
REPRODUCTOR MASCULINO
Anormalidades congnitas
EL TESTCULO
16-1
HISTORIA DE CASO
439
Enfermedades inflamatorias
La inflamacin del testculo (orquitis) puede deberse a muchos agentes infecciosos. La causa viral ms frecuente es la
parotiditis, y suele observarse orquitis en varones que sufren
esta infeccin. La viremia en la parotiditis tambin causa inflamacin de otros rganos adems de las glndulas salivales
y los testculos (p. ej., el pncreas y los ovarios), aunque los
sntomas clnicos originados en estos rganos son raros. La
orquitis previa por parotiditis puede llevar a esterilidad.
TUMOR TESTICULAR
Un varn de 21 aos de edad not una masa dolorosa en
un testculo, y acudi con su mdico general, quien provisionalmente diagnostic epididimoorquitis y prescribi un
periodo de tratamiento con antibiticos. La tumefaccin y
el dolor continuaron a pesar del tratamiento, y se remiti
al paciente con un urlogo. Al interrogatorio, admiti tener
mastodinia y se le remiti para una ecografa del testculo,
que revel un tumor (fig. 16-1). La sangre obtenida en
este momento para determinacin de marcadores tumorales
mostr incremento de la concentracin de gonadotropina
corinica humana (hCG) (la causa de la mastodinia).
Se realiz orquiectoma radical. El tumor extirpado
tuvo superficie de corte muy hemorrgica (fig. 16-2) tpica
de coriocarcinoma (teratoma trofoblstico maligno; MTT).
Esto se confirm en el estudio histolgico, que mostr
clulas de sincitiotrofoblasto multinucleadas en relacin
con citotrofoblasto (fig. 16-3). Durante el posoperatorio
los marcadores tumorales volvieron a cifras normales, y
la tomografa computarizada (CT) no mostr datos de
metstasis (tumor en estadio 1). El estudio histolgico
revel invasin vascular; de esta manera, se administr
quimioterapia limitada. En la actualidad, el paciente est
vivo y sano cinco aos despus.
440
Esterilidad
En una proporcin importante de parejas que se presentan
con esterilidad, esta ltima depende del varn. La participacin de la biopsia testicular en la investigacin de varones
que tienen recuentos bajos de espermatozoides o azoospermia es controvertida, puesto que hay considerables dudas
respecto a si se dispone de algn tratamiento eficaz, adems
del que se instituye en pacientes con obstruccin. Los intentos quirrgicos por aliviar la obstruccin slo deben realizarse
cuando una biopsia testicular previa ha mostrado espermatognesis efectiva. Empero, ahora que es posible la inyeccin
intracitoplsmica de espermatozoides (ICSI) de huevos in
vitro, la biopsia se realiza cada vez ms para confirmar que
hay espermatozoides en el testculo, que pueden recuperarse
quirrgicamente para usarlos en esta tcnica.
En varios pacientes en quienes se ha efectuado vasectoma
con propsitos de anticoncepcin despus se encuentra que tienen espermatozoides en el lquido eyaculado, que previamente
haba sido azoosprmico. Esto depende de deferentitis nodosa,
cuando espermatozoides liberados hacia los tejidos en el sitio
del corte del conducto deferente desencadenan una respuesta
inflamatoria granulomatosa, dentro de la cual clulas epiteliales
provenientes de las ramificaciones del conducto deferente se
conectan con las de la otra porcin del conducto deferente
cortado, de manera que se restablece la continuidad.
En el captulo 17 se abordan las causas endocrinas de la
esterilidad masculina.
Tumores
Casi todos los tumores testiculares (> 95%) se derivan de las
clulas germinales de los testculos. El otro 5% comprende
un grupo heterogneo que rara vez se encuentra en clnica y
que se deriva de diversos tejidos (cuadro 16-1).
Causa
La relacin entre tumores de clulas germinales y criptorquidia se ha conocido durante muchos aos, aunque el incremento declarado del riesgo relacionado con esta anormalidad vara
considerablemente en distintas publicaciones, desde cuadruplicacin en algunos informes, hasta un aumento de 40 ve-
Grupo de tumor
Ejemplo
Cordn sexual/estroma
gonadal
Mesenquimatoso
Rabdomiosarcoma embrionario,
leiomiosarcoma
Hematopoytico
Metastsico
EL TESTCULO
441
Seminoma
Puntos clave
Ocurre a los 30 a 50 aos de edad.
Se disemina predominantemente por medio del sistema
linftico.
Es muy sensible a radioterapia.
Casi ninguno produce marcadores tumorales sricos.
Estos tumores ocurren en varones de mediana edad (30 a 50
aos) y generalmente se presentan como agrandamiento indoloro de un testculo. La mayora de los enfermos no tendr
incremento de marcadores tumorales, pero un pequeo nmero
tiene concentracin srica aumentada de hCG. Es caracterstico
que estos tumores tengan una superficie de corte uniforme, un
poco lobulillada (fig. 16-4), y el estudio histolgico revela que
estn compuestos de clulas grandes con citoplasma claro y
ncleo vesicular con un infiltrado linfoctico relacionado importante (fig. 16-5). Los casos en los cuales hay cifras sricas altas
de hCG tambin contienen clulas gigantes multinucleadas
(sincitiotrofoblasto); a pesar de esto, tienen el mismo pronstico
que los tumores que no contienen clulas gigantes.
Estos tumores se diseminan por medio del sistema linftico, y el agrandamiento de los ganglios linfticos abdominales
paraarticos es el primer signo de diseminacin metastsica.
En ocasiones, el sntoma de presentacin es linfadenopata
(estos pacientes casi siempre tienen un tumor primario no
reconocido en el testculo). En raras ocasiones no se encuentra tumor testicular primario, y se cree que estos tumores
han surgido a partir de clulas germinales en el reborde genital que no han emigrado en direccin descendente hacia
el escroto dentro de los testculos, y que se han desarrollado
hacia un tumor en este sitio ectpico.
Los seminomas son en extremo sensibles a radioterapia,
y la mayora de los pacientes se curar mediante este tratamiento, si se administra de manera correcta.
Como se mencion, estos tumores tienen el potencial de diferenciarse hacia todo el espectro de tejidos embrionarios y
extraembrionarios. El tejido extraembrionario abarca el trofoblasto, como se observa en el tejido de la placenta y el saco
vitelino a partir del rgano de ese nombre. Estos dos tejidos
442
secretan gonadotropina corinica humana (hCG) y -fetoprotena (AFP), respectivamente, y los pacientes con tumores que
contienen estos elementos histolgicos muestran concentraciones altas de estas sustancias en el suero (los llamados marcadores tumorales). En la prctica, en 80% o ms de los pacientes
con NSGCT habr concentraciones altas de uno de estos marcadores tumorales en el suero. El incremento de marcadores tumorales sricos rara vez tiene importancia diagnstica,
dado que la presentacin frecuente de tumor testicular es un
testculo agrandado e indoloro. Aun as, estos marcadores pueden ayudar al diagnstico en los pacientes que se presentan
con sntomas que surgen a partir de una metstasis. Su valor
yace en el manejo posoperatorio, porque si las cifras previamente altas no vuelven a lo normal luego de la operacin,
indican la presencia de metstasis. Los marcadores tambin
se usan para vigilar a pacientes durante el seguimiento, puesto
que los valores crecientes indican recurrencia de tumor.
Datos histolgicos
El elemento maligno que se observa con mayor frecuencia
consta de hojas de clulas anaplsicas de aspecto epitelial
(carcinoma embrionario segn la clasificacin estadounidense;
teratoma indiferenciado maligno o MTU segn la britnica)
(cuadro 16-2; figs. 16-6 y 16-7). Cuando esto se acompaa de
elementos diferenciados, como cartlago, piel, tejido glandular
y msculo, en la clasificacin britnica se hace referencia al
tumor como teratoma intermedio maligno (MTI), y en la
estadounidense, como teratoma con componente maligno.
Muy ocasionalmente, en un tumor slo se observa tejido maduro, de aspecto benigno; en la clasificacin estadounidense esto
se denomina teratoma, y en la britnica, teratoma diferenciado
(TD). Si bien puede no ser demostrable tejido maligno, estos
tumores se deben vigilar en clnica de un modo idntico a otros
NSGCT, dado que un nmero importante ms tarde presenta
metstasis y requiere quimioterapia. Se cree que esta conducta al
parecer contradictoria se debe a tejido maligno no detectado por
medio de muestreo anatomopatolgico. Esa conducta muestra
claro contraste con la del teratoma comn (quiste dermoide) del
ovario, que casi siempre muestra comportamiento benigno.
Muchos tumores contienen pequeas cantidades del tejido
del saco vitelino o trofoblstico, como se mencion. El NSGCT
ms frecuente en nios prepberes consta casi por completo de
tejido del saco vitelino. Los tumores que contienen cantidades
importantes de tejido trofoblstico tanto con citotrofoblasto
como con sincitiotrofoblasto son en particular agresivos (tienen
caractersticas histolgicas idnticas a las del coriocarcinoma de
la placenta), y en la clasificacin estadounidense se le da este
nombre, mientras en la britnica se usa el trmino teratoma
trofoblstico maligno (MTT). En el estudio macroscpico, los
Datos histolgicos
Britnica
Estadounidense/OMS
Teratoma maduro
Carcinoma embrionario
Trofoblasto maligno
Coriocarcinoma
LA PRSTATA
16-1
443
INCIDENCIA
TESTICULARES
DE
TUMORES
La causa o las causas de la incidencia de cada vez mayor nmero de tumores testiculares en varones jvenes estn lejos de ser
claras. La participacin de la falta de descenso testicular se ha
conocido durante muchos aos, pero slo explica un pequeo
porcentaje de tumores. Como quiera que sea, el hecho de
que en varones con criptorquidia pueden ocurrir tumores en Lecturas adicionales
el testculo contralateral, el incremento establecido del riesgo
de tumor en el otro testculo en pacientes que han tenido un Anonymous. Studies highlight chemical threats to reproduction. Br Med J 1995; 311: 1.
tumor, y los casos ocasionales de tumores familiares, orientan
Skakkebaek NE, Sharpe RM. Are oestrogens involved in
hacia una causa gentica en algunos pacientes.
falling sperm counts and disorders of the male reproTambin ha despertado mucho inters los posibles
ductive tract? Lancet 1993; 341: 13921395.
efectos carcinognicos de la cantidad aumentada de estr-
LA PRSTATA
Enfermedades inflamatorias
444
con prostatitis granulomatosa con sospecha de TB debe realizarse examen microbiolgico de una muestra de orina obtenida
temprano por la maana, para buscar bacilos tuberculosos.
Hiperplasia nodular
Puntos clave
Surge por crecimiento excesivo del grupo central de
glndulas.
Produce miccin frecuente y disuria, y en ocasiones
retencin urinaria.
Es una causa importante de insuficiencia renal en varones de edad avanzada; produce uropata obstructiva.
Puede generar aumento importante de la concentracin
srica de PSA.
Esta enfermedad frecuente en varones de mediana edad y ancianos casi sin duda se debe a alguna alteracin del equilibrio de
la produccin de hormonas masculinas, puesto que no ocurre
en castrados. La enfermedad se origina por crecimiento excesivo de diversos elementos del estroma de la prstata, glndulas, msculo liso y tejido fibroso, lo que produce ndulos
glandulares y del estroma, que deforman la uretra prosttica.
La enfermedad slo afecta las porciones central y superior de
la glndula, y cuando es excesiva puede producir un ndulo
redondeado de prstata en la base de la vejiga entre los orificios de los urteres (fig. 16-8). Esto acta como un flotador,
y obstruye el orificio uretral cuando la presin de la vejiga se
incrementa en el momento de la miccin. La pared de la vejiga
de estos pacientes est engrosada y trabeculada. En casos graves
puede ocurrir insuficiencia renal aguda o crnica debido a bloqueo de los urteres; esto se denomina uropata obstructiva.
Carcinoma
Puntos clave
Generalmente surge en la periferia, y no siempre se obtienen muestras del mismo en especmenes de TURP.
Va precedido por neoplasia intraepitelial prosttica
(PIN).
Es la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer
en varones en el Reino Unido.
La evolucin natural es muy variable.
Las metstasis seas a menudo son osteoblsticas.
Casi todos los tumores de la prstata son adenocarcinomas (los
tumores benignos son en extremo raros) (fig. 16-9). El grado
de diferenciacin de los carcinomas prostticos vara considerablemente, y esto determina en parte la evolucin natural de
la enfermedad, aunque no por completo (vase ms adelante).
Al igual que muchas otras neoplasias epiteliales, el carcinoma
prosttico invasivo va precedido por un tumor in situ (PIN). El
carcinoma de la prstata ahora es la segunda causa de muerte
ms frecuente por enfermedad maligna en varones occidentales, aunque el hecho de si esto es un aumento verdadero de
la incidencia o se debe a que los varones estn viviendo ms y
no estn muriendo por otras enfermedades (p. ej., cardiopata
isqumica, cncer pulmonar), es incierto y debatible.
LA PRSTATA
445
446
ADENOCARCINOMA PROSTTICO
Un varn de 53 aos de edad acudi con su mdico general quejndose de dolor de espalda. Una radiografa de la
parte lumbar de la columna vertebral mostr reas esclerticas en las vrtebras lumbares, respecto a las cuales se
consider que lo ms probable era que fueran carcinoma
prosttico metastsico ms que enfermedad de Paget sea
(fig. 16-12). Esto recibi apoyo cuando se encontr prstata firme e irregular en el examen rectal digital (DRE), y
concentracin srica aumentada de PSA.
En vista de los efectos secundarios de los frmacos parecidos a estrgenos (impotencia, trombosis venosa) en un
varn relativamente joven, se consider obligatorio establecer un diagnstico hstico. Se obtuvo una biopsia prosttica con aguja guiada transrectal y confirm el diagnstico de adenocarcinoma bien diferenciado (fig. 16-13).
16-2
HISTORIA DE CASO
inmunocitoqumico, puesto que las clulas de cncer prosttico siempre contienen PSA y fosfatasa cida prosttica (PSAP).
La extensin en direccin posterior hacia el recto es rara, dado
que hay una capa densa de fascia entre ambos rganos.
El cncer de prstata emite metstasis principalmente mediante los linfticos, al principio hacia los ganglios linfticos
plvicos y paraarticos. Algunos cirujanos obtendrn muestras
de ganglios linfticos plvicos por medio de corte congelado en el momento de prostatectoma radical, y cancelarn la
operacin si se encuentran metstasis hacia ganglios locales.
La diseminacin hacia huesos tambin es frecuente; estas metstasis suelen ser osteosclerticas (osteoblsticas), y en las
radiografas pueden confundirse con enfermedad de Paget.
Las concentraciones de fosfatasa alcalina estarn altas en ambas enfermedades, pero la PSA slo en presencia de tumores
secundarios provenientes de cncer prosttico. Las metstasis
seas se observan con frecuencia en las vrtebras lumbares y
la pelvis (fig. 16-11). Esto se ha atribuido al extenso plexo
venoso que conecta a la prstata y esta porcin del esqueleto,
pero es ms probable que sea la parte del esqueleto ms frecuentemente observada en la urografa excretora (IVU) y en
la radiografa simple de la vejiga, puesto que la obtencin de
447
16-2
HISTORIA DE CASO
EL PENE Y EL ESCROTO
Figura 16-13. Biopsia de la prstata con aguja gruesa: A) potencia baja; B) potencia alta. Este es un adenocarcinoma bien diferenciado, que difiere
sutilmente de lo normal en su modelo de crecimiento no lobulillar difuso, y glndulas revestidas por capas nicas de clulas con nucleolos prominentes.
EL PENE Y EL ESCROTO
Tumores (carcinoma)
Anormalidades congnitas
Ya se coment la criptorquidia (pg. 438). Las anormalidades congnitas importantes del pene son:
hipospadias, en la cual la uretra se abre hacia la cara ventral del cuerpo del pene, despus de fusin incompleta
de los pliegues uretrales durante el desarrollo embrionario
epispadias, cuando la uretra se abre sobre la cara dorsal
del cuerpo del pene; esto suele relacionarse con extrofia
de la vejiga urinaria debido a diferenciacin anormal de
la membrana cloacal
Enfermedades inflamatorias
El pene queda afectado en muchas enfermedades de transmisin sexual, pero la exposicin sobre stas se encontrar
en textos de dermatologa y microbiologa. Las verrugas virales del pene, los condilomas acuminados, se observan con
cierta frecuencia y tienen el mismo aspecto histolgico y
la misma evolucin natural que los de las que se observan
en los genitales femeninos y alrededor del ano. El prepucio
especialmente en sujetos con infecciones recurrentes del
glande subyacente (balanitis) puede mostrar alteraciones
de la pigmentacin, y ser de color blanco. Esto tiene similitudes con la leucoplasia de la vulva. El examen histolgico de algunos de stos muestra las caractersticas de liquen
escleroso; en la piel del prepucio esta enfermedad tiene el
nombre extico de balanitis xertica obliterante.
Puntos clave
Slo poco frecuentes en el Reino Unido, pero muy frecuentes en pases del tercer mundo.
Nunca ocurren en varones que fueron circuncidados
poco despus del nacimiento.
Tal vez se relacionen con infeccin por virus del papiloma humano (HPV).
Se diseminan hacia ganglios linfticos inguinales, pero
stos pueden estar agrandados debido a la inflamacin
por debajo del prepucio ms que a metstasis.
448
RESUMEN
Figura 16-14. Carcinoma del pene, que surge por debajo del prepucio y
ha destruido gran parte del glande.
EL SISTEMA ENDOCRINO
17
Introduccin
Hipfisis
Tiroides
Suprarrenales
Paratiroides
INTRODUCCIN
449
450
455
463
467
Diabetes mellitus
Gnadas
Resumen
Lecturas adicionales
468
471
473
473
450
EL SISTEMA ENDOCRINO
HIPFISIS
Consta de dos lbulos; el anterior (adenohipfisis) que surge
por delante de la membrana bucofarngea (bolsa de Rathke)
y representa cerca del 75% del peso de la glndula; el lbulo posterior (neurohipfisis) crece a partir del cerebro y se
conecta con el hipotlamo mediante el tallo hipofisario. La
glndula se asienta en una cavidad sea, la silla turca, cubierta
de una capa de duramadre perforada por el tallo hipofisario;
yace debajo del quiasma ptico, con los senos cavernosos en
HIPFISIS
451
hipotlamo. Las concentraciones basales de muchas hormonas La hiperactividad de la parte anterior de la hipfisis por lo gede la parte anterior de la hipfisis muestran un ritmo circadia- neral se relaciona con la secrecin excesiva de hormonas por
no que puede ser alterado por estmulos externos.
un adenoma hipofisario. Con menos frecuencia, la liberacin
excesiva de factores estimuladores hipotalmicos da lugar
Hormona del crecimiento
a hiperestimulacin de la hipfisis. Por otra parte, es raro
La secrecin de GH por clulas somatotrofas es regulada por que la liberacin ectpica de estos pptidos por un tumor
otros factores hipotalmicos; el factor liberador de hormona del neuroendocrino en otro sitio (p. ej., tumor endocrino del
crecimiento (GHRH) estimula la liberacin, mientras que la pncreas), origine hipersecrecin de hormonas hipofisarias.
somatostatina (SMS), la inhibe. La GH tiene efectos directos,
incluida la estimulacin de la sntesis de protena en el hgado Acromegalia
y el msculo y la liplisis de reservas de grasa. Los efectos inSe debe a la secrecin excesiva de GH en la vida adulta, por
directos son crecimiento del esqueleto mediado por el factor lo general a causa de un adenoma hipofisario. Hay crecimieninsulnico de crecimiento I (IGF-I), que tambin ejerce retroto excesivo de tejidos blandos y hueso, agrandamiento de los
alimentacin negativa en la liberacin de GH por la hipfisis.
pies y las manos y un aspecto facial caracterstico, con prognatismo y ensanchamiento de la nariz. El crecimiento seo
Hormona adrenocorticotrpica
irregular a menudo da lugar a osteoartritis. La compresin
Se produce en las suprarrenales a partir de una molcula precurde los nervios puede causar dolor y parestesia. Tambin se
sora grande, la proopiomelanocortina (POMC), cuya liberacin
agrandan rganos internos, con cardiomegalia e hipertensin.
es estimulada por el factor liberador de corticotropina (CRF) y
Si la enfermedad no se trata, se duplica la mortalidad, prinpor la vasopresina (VP). Regula la secrecin de glucocorticoides
cipalmente por complicaciones cardiovasculares. Los efectos
por la corteza suprarrenal, los cuales ejercen retroalimentacin
en el metabolismo general causan tolerancia anormal a la
negativa en la secrecin tanto de CRF como de ACTH.
glucosa y, en ocasiones, diabetes mellitus (vase historia de
caso 17-1). El gigantismo se produce cuando el exceso de
Hormonas glucoprotenicas
GH tiene lugar antes de que las epfisis se hayan cerrado.
La FSH, LH y TSH son glucoprotenas que constan de dos
subunidades; la subunidad es comn a las tres, pero cada una Enfermedad de Cushing
tiene una subunidad especfica. La FSH y la LH se producen
en las mismas clulas (gonadtropas). En los varones, la FSH El sndrome de Cushing (vase ms adelante) sobreviene por
estimula la espermatognesis y la LH regula la funcin de las exceso de glucocorticoides libres en la circulacin. Aproxiclulas de Leydig, mientras que en las mujeres, la FSH participa madamente el 70% de los casos se debe a hipersecrecin de
en la regulacin del crecimiento del folculo y la LH se relaciona ACTH por la hipfisis, fenmeno conocido como enfermecon la ovulacin y el desarrollo del cuerpo amarillo. Las concen- dad de Cushing. La mayora de los pacientes tiene un adetraciones absolutas y relativas de ambas hormonas varan con el noma secretor de ACTH. En pocos casos hay hiperplasia de
ciclo menstrual. El pptido hipotalmico, hormona liberadora las clulas corticotropas, posiblemente por secrecin excesiva
de gonadotropina (GnRH), es importante para estimular la se- de CRF, VP o ambos, en el hipotlamo.
crecin tanto de FSH como de LH, mientras que los andrgenos
Hiperprolactinemia
y los estrgenos ejercen retroalimentacin negativa.
La TSH, secretada por clulas tirotropas, estimula a las Si la secrecin de PRL es exagerada en una mujer premeclulas foliculares del tiroides. Su secrecin es estimulada nopusica, se observan anormalidades del ciclo menstrual
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), con retro- y la paciente se presenta con amenorrea, infertilidad y, en
alimentacin negativa por hormonas tiroideas.
ocasiones, galactorrea. En los varones, la hiperprolactinemia
Prolactina
Puntos clave
La hiperfuncin de la parte anterior de la hipfisis se relaciona con:
acromegalia
enfermedad de Cushing
hiperprolactinemia
rara vez, con hipersecrecin de otras hormonas
Los tumores secretores de TSH son una causa rara de hipertiroidismo. El exceso de gonadotropina por lo general es
asintomtico.
17-1
HISTORIA DE CASO
452
EL SISTEMA ENDOCRINO
ACROMEGALIA
Historia clnica
Un varn de 52 aos de edad remitido a un cirujano bucal
debido a notorios problemas de prognatismo y deformacin
de la mordida, y despus, a un endocrinlogo. El paciente
manifest que su padecimiento actual tena ms de cinco
aos de evolucin, periodo durante el cual haba observado
que el pie le haba crecido dos tallas, las manos tambin
haban aumentado de tamao, al grado de que ya no poda
usar su anillo. Se quej de parestesias intermitentes en las
manos con distribucin congruente con sndrome del tnel
carpiano. Durante varios aos se haba percatado de sudacin excesiva y padecido cefalalgias occipitales recurrentes.
Tambin haba sufrido de dolor en las manos, las rodillas y
las caderas, congruente con osteoartritis. La evolucin de los
cambios faciales se muestra en las figuras 17-3 y 17-4.
Datos bioqumicos
Los primeros anlisis mostraron incremento en la concentracin de la hormona del crecimiento (GH), de 12 a 50
mU/L, con un promedio de 32 mU/L (lmite normal: hasta
10 mU/L). Incremento en las concentraciones del factor de
crecimiento parecido a la insulina I (IGF-I). A una concentracin de GH de 18.7 mU/L, la concentracin de IGF-I
fue de 701 g/L (normal: 80 a 360 g/L). La prueba de
tolerancia a la glucosa mostr un perfil de glucosa normal,
pero sin supresin de la concentracin de GH. Estos datos
coincidieron con el diagnstico de acromegalia.
Figura 17-4. Aspecto del paciente en el momento de la presentacin,
en 1997.
Figura 17-5. MRI con aumento que muestra el tumor hipofisario (flecha).
17-1
HISTORIA DE CASO
HIPFISIS
En la resonancia magntica (MRI) (fig. 17-5) se observ un adenoma hipofisario de 2 cm sin invasin del seno
cavernoso, pero con desplazamiento menor del quiasma
ptico. Los campos visuales fueron normales. Se dio tratamiento con octretido por va subcutnea antes de la
intervencin quirrgica transesfenoidal; el objetivo de esta
ltima era reducir las concentraciones de GH y disminuir
el volumen del tumor. Se extirp el adenoma hipofisario;
con estudio inmunocitoqumico se confirm que era un
tumor productor de GH (fig. 17-6).
Durante el posoperatorio, las concentraciones de GH
disminuyeron a 1.1 mU/L y las de IGF-I a 142 g/L. Actualmente, el paciente se siente bien aunque, como es
habitual, los cambios seos y de tejidos blandos no han
experimentado regresin completa.
(La Historia de caso fue preparada con ayuda del Dr.
AR McLellan y el profesor GM Teasdale.)
Hipopituitarismo
453
Puntos clave
Adenomas hipofisarios
Son las lesiones ms frecuentes de la parte anterior de la hipfisis y constituyen cerca del 10% de las neoplasias intracraneales en la prctica neuroquirrgica. En general, se encuentran
durante la autopsia, indicio de que la mayora no causa sntomas clnicos porque la secrecin de hormonas no es excesiva.
Casi todas estas lesiones son espordicas, pero pueden formar
parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple de tipo
1 (MEN1) (pg. 472). Se clasifican como microadenomas
(< 10 mm de dimetro) y macroadenomas (> 10 mm). Los
tumores pequeos suelen detectarse por la secrecin exagerada de hormonas, en tanto que los de mayor tamao suelen dar
lugar a manifestaciones clnicas incluso si no son funcionales,
por los efectos de la presin local (fig. 17-7). Si comprimen
el quiasma o los nervios pticos, podra haber trastornos visuales (normalmente hemianopsia homnima) y, con cierta
frecuencia, cefalalgia. La presin en la glndula circundante
puede causar su atrofia e hipopituitarismo.
454
EL SISTEMA ENDOCRINO
En algunos casos, los tumores sin ser malignos se comportan agresivamente, con diseminacin hacia el hipotlamo y
el cerebro, que en ltima instancia, da lugar a incremento de
la presin intracraneal. El carcinoma hipofisario es muy raro,
y slo se diagnostica cuando da metstasis. La diseminacin
lateral hacia el seno cavernoso puede hacer imposible la extirpacin completa del tumor, lo que explicara la secrecin
excesiva y continua, de hormona, o bien, puede haber un
periodo inicial de remisin seguido de recurrencia cuando el
remanente tumoral ha crecido lo suficiente como para que
la secrecin de la hormona sea exagerada.
Ocasionalmente, por hemorragia en un tumor se incrementa la presin intracraneal y se genera una urgencia mdica
(apopleja hipofisaria). Si el paciente sobrevive, suele haber
regresin de la enfermedad por necrosis del tejido tumoral.
Clasificacin
La clasificacin clinicopatolgica de estos tumores es el mtodo ideal. En el cuadro 17-2 se enumeran las caractersticas
que deben tomarse en cuenta. Hoy da, la clasificacin morfolgica se basa en la identificacin inmunohistoqumica del
tipo de clulas productoras de hormona. Si hay evidencias
clnicas o bioqumicas de incremento de las concentraciones de
hormona, el tumor se considera funcional. Algunos tumores
muestran tincin positiva para una hormona en particular,
pero no parecen secretarla en exceso; se denominan no fun-
Clnica
secretor de hormonas
asintomtico o no funcional
Tamao
< 10 mm: microadenomas
> 10 mm: macroadenomas
Comportamiento
dentro de la fosa hipofisaria
invasivo
Inmunohistoqumica
evidencias de positividad para hormonas especficas
TIROIDES
TIROIDES
Esta glndula se encuentra por abajo del cartlago cricoides;
la forman dos lbulos laterales enlazados por el istmo y consta de muchos folculos revestidos por epitelio cuboide que
almacena cantidades variables de coloide. El coloide contiene
tiroglobulina, protena base para la sntesis de las hormonas
tiroideas, tiroxina (T 4) y triyodotironina (T 3) (fig. 17-8). Esta
funcin es estimulada por la TSH, con retroalimentacin
negativa hacia la hipfisis. La T 4 sufre desyodacin en la
periferia para producir T3 , que es la hormona activa, con
importantes efectos reguladores en el metabolismo; acta
mediante receptores nucleares presentes en todas las clulas.
Las enfermedades que alteran la sntesis y secrecin de estas
hormonas causan efectos metablicos generalizados.
Dispersas entre los folculos de los dos tercios superiores
de cada lbulo estn las clulas C, que secretan calcitonina;
se derivan de los ltimos cuerpos branquiales, muy probablemente de origen neuroectodrmico. La calcitonina tiene
que ver con la regulacin del metabolismo del calcio, pero
su funcin exacta no ha sido bien definida.
Los pacientes con afecciones de la tiroides suelen presentarse con agrandamiento general de la glndula (bocio), un
ndulo nico o datos de exceso o falta de hormona tiroidea,
caractersticas que dan lugar a sndromes bien definidos.
Hipertiroidismo
I-
Sangre
Epitelio
folicular de
la tiroides
T4 T3
8
I-
7
T4 T3
6
2
H2O2
455
Tg
Coloide
Tg yodada
T4 T3/Tg
456
EL SISTEMA ENDOCRINO
Trastornos funcionales
Bocio nodular no txico
Puntos clave
El bocio nodular no txico es la enfermedad tiroidea
ms frecuente.
Endmico o espordico.
Agrandamiento nodular del tiroides.
Los afectados pueden ser eutiroideos o hipotiroideos.
El bocio nodular no txico es la lesin ms frecuente en las enfermedades tiroideas; cuando la deficiencia de yodo es absoluta
o relativa, la reduccin de las concentraciones de hormonas
tiroideas da lugar a una mayor secrecin de TSH por la hipfisis, lo cual induce hiperplasia, en un intento de incrementar
secrecin de hormona tiroidea. La demanda suele ser intermitente, de modo que la glndula pasa por ciclos de crecimiento
e involucin que resulta en el bien conocido cuadro de bocio
multinodular, con ndulos formados por folculos de tamao
variable, fibrosis, hemorragia e inflamacin focal. En general,
el agrandamiento es asimtrico, y la glndula puede aumentar
su peso varios cientos de gramos (fig. 17-9). En ocasiones, el
bocio simple produce signos o sntomas que sugieren un tumor.
TIROIDES
457
Antitiroperoxidasa
Antitiroglobulina
Estimulan la actividad
Estimulan el crecimiento
? Contribuyen al hipotiroidismo
Puntos clave
La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se relaciona
con anticuerpos contra antgenos tiroideos.
El cuadro clnico vara segn los anticuerpos producidos.
La afeccin es ms comn en mujeres que en varones.
Es una enfermedad propia de mujeres de edad madura, en quienes es 20 veces ms comn que entre los varones; se observa
bocio difuso, firme e indoloro (fig. 17-10). Al principio, el paciente suele ser eutiroideo, pero el 80% de los afectados desarrollar hipotiroidismo. En ocasiones se detecta hipertiroidismo
en el momento de la presentacin, probablemente debido a la
presencia de TSI. Habitualmente con ttulos de anticuerpos antiperoxidasa elevados. La glndula muestra infiltrado denso de
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos que la remplazan,
con formacin de centros germinales (fig. 17-11). Las clulas
foliculares de la tiroides se agrandan mostrando un citoplasma
granular eosinoflico por la acumulacin de mitocondrias (conocindolas como clulas de Askanazy o Hrthle).
Enfermedad de Addison
Anemia perniciosa
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Graves
Mixedema primario
458
EL SISTEMA ENDOCRINO
Adenoma folicular
Es la neoplasia tiroidea ms frecuente; predominan en mujeres de ms de 30 aos de edad. Por lo general no son funcionales, pero pueden llegar a secretar hormonas tiroideas
en exceso; normalmente estn encapsulados y comprimen la
glndula circundante. Puede haber hemorragia, degeneracin
y fibrosis. Las lesiones muestran diversos aspectos histolgicos que carecen de importancia clnica. En ocasiones, es
difcil para el patlogo distinguir entre un adenoma y un
ndulo hiperplsico (adenomatoide) en un bocio no txico,
pero no tiene importancia clnica.
Carcinoma folicular
Representa del 15 al 20% de los cnceres de la tiroides, pero
es ms frecuente en zonas con deficiencia de yodo. Su incidencia mxima ocurre en la quinta dcada de vida; un tercio
de los casos ocurre despus de los 50 aos de edad, principalmente en mujeres. Estas lesiones emiten metstasis hematgenas, en particular hacia hueso y pulmn. Se informa
de que la supervivencia general se acerca al 50%. Se conocen
dos variantes, la encapsulada, o carcinoma mnimamente
invasivo, en la cual slo en el examen al microscopio se observa invasin vascular y capsular (fig. 17-12), y los tumores
muy invasivos, en los cuales se observa diseminacin obvia
Tumores de la tiroides
Puntos clave
Los tumores tiroideos incluyen:
adenoma folicular
carcinoma folicular
carcinoma papilar
carcinoma medular
carcinoma anaplsico
linfoma
TIROIDES
459
17-2
HISTORIA DE CASO
EL SISTEMA ENDOCRINO
17-2
HISTORIA DE CASO
460
TIROIDES
461
Otros tumores
Ocasionalmente se observa en mujeres de edad avanzada
un carcinoma anaplsico de crecimiento rpido, muy maligno, que suele ser una masa que crece con rapidez; es probable que se trate de la progresin de un tumor folicular o
papilar preexistente.
Rara vez surgen tumores benignos y malignos del tejido
conectivo o de componentes vasculares (p. ej., hemangiomas). Se observan metstasis ocasionales, por lo general provenientes de pulmn, mama o del sistema gastrointestinal.
El 1 a 2% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto resultar afectado por un linfoma de clulas B, que tambin se presenta como una masa, de expansin rpida. La diferenciacin de
carcinoma anaplsico se puede realizar mediante estudio citolgico de muestras de biopsia por aspiracin con aguja fina.
Figura 17-19. Carcinoma medular de la tiroides que muestra
inmunopositividad para calcitonina (de color pardo).
Causas
Las vas genticas moleculares implicadas son diferentes en el
tumor folicular y el papilar. Las mutaciones de los oncogenes
17-1
Radiacin externa
Cuando apenas se empez a aplicar la radiacin teraputica,
no se apreciaron sus efectos de largo plazo y se aplic para
el tratamiento de enfermedades menores en nios, incluidos
tia de la cabeza e hiperplasia amigdalina o agrandamiento
del timo. Ms o menos en 1950, se inform por vez primera del aumento de la incidencia del cncer tiroideo en
personas sometidas a ese tipo de radiacin en la niez, lo
cual ya ha sido ampliamente confirmado. La combinacin
de datos tomados de varias series indica un riesgo relativo
excesivo, promedio de 7.7 por Gy. Aparentemente, en los
nios, la tiroides tiene uno de los coeficientes de riesgo ms
altos observados para cualquier rgano, con incremento del
riesgo ya en niveles de 0.1 Gy. Los efectos de las bombas
462
EL SISTEMA ENDOCRINO
para dimerizar y, por tanto, la posibilidad de tornarse activo en ausencia de ligando, as como translocacin hacia el
cifras son reales o si es que la deteccin es ahora mayor. Si citoplasma, donde pueden interactuar con sustancias poco
en su momento se hubiera administrado yoduro de pota- comunes. Todos estos procesos podran ser importantes en
sio como bloqueador competitivo de la captacin de yodo el proceso neoplsico.
radiactivo, lo ms probable es que se habra reducido la
C uadro 17-7. Comparacin de los reordenamientos del
incidencia en grupos susceptibles.
ras solan relacionarse con algunos tumores foliculares, y supuestamente se relacionan con metstasis. La deficiencia de
yodo parece favorecer la mutacin de ras. Por el contrario,
son inversiones intracromosmicas las que afectan al protooncogn RET del cromosoma 10, o NTRK1 del cromosoma
1, adems de que las mutaciones de BRAF se relacionan con
el carcinoma papilar. Las mutaciones del gen supresor tumoral p53 slo se han identificado en tumores indiferenciados.
La participacin de la radiacin se describe en el tema de
estudio especial 17-1.
Espordico
Radiacin
RET total
c. 16%
c. 61%
RET/PTC1
16%
13.6%
RET/PTC2
Raro
No identificado
RET/PTC3
Raro
39%
RET/otro
No identificado
8.4%
Ninguno
c. 84%
39%
No se han identificado mutaciones del ras y G S (subunidad de unin a GTP de la protena estimuladora adenilato ciclasa), identificados en tumores foliculares espordicos del adulto, tampoco en p53, que se observan en
tumores tiroideos anaplsicos.
Lecturas adicionales
Furmanchuk AW, Averkin JI, Egloff B, Ruchti C, Abelin
T, Schappi W, Korotkevich EA. Pathomorphological
findings in thyroid cancers of chidren from the Republic
of Belarusa study of 86 cases occurring between 1986
(post/Chernobyl) and 1991. Histopathology 1992; 21:
401-408.
Rabes HM, Klugbauer S. Molecular genetics of childhood
papillary thyroid carcinomas after irradiation: high prevalence of RET rearrangements. Recent Results Cancer
Res 1998; 154: 248-264.
Robbins J. Lessons from Chernobyl: the event, the aftermath, the fallout: radioactive, political, social. Thyroid
1997; 7: 189-192.
Trastornos varios
Las anormalidades del descenso de la tiroides son ocasionales,
casi siempre con tiroides lingual. Los quistes del conducto
del tirogloso se ubican en la lnea media y se debe a la per-
suprarrenales
463
Colesterol
20-22
17-OH pregnenolona
Pregnenolona
DHEA
17
Progesterona
Androstenediona
17-OH progesterona
17
21
11-desoxicorticosterona
11
Corticosterona
21
11-desoxicortisol
Andrgenos
Estrgenos
11
Cortisol
aldo
Aldosterona
sistencia del crecimiento inferior del conducto que da lugar Hiperfuncin adrenocortical
a la glndula. Amiloide, puede observarse como parte de
amiloidosis sistmica o como dato aislado.
Puntos clave
SUPRARRENALES
Corteza suprarrenal
Consta de tres zonas, glomerular, fascicular y reticular, que
sintetizan una amplia gama de hormonas esteroideas (fig.
17-20). La zona glomerular, dispersa en forma focal por debajo de la cpsula, secreta aldosterona, un mineralocorticoide, y es regulada por el sistema de renina-angiotensina. La
aldosterona es importante para la regulacin del volumen
plasmtico y del equilibrio del potasio, principalmente por
efectos en los riones. La zona fascicular y la reticular producen glucocorticoides, principalmente cortisol. Los glucocorticoides producen muy diversos efectos en el metabolismo
en general, adems de fomentar la gluconeognesis e inhibir
la sntesis de protenas. Tienen efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores que afectan particularmente a las clulas
T. Su accin en el metabolismo seo favorece la osteoporosis.
La glndula tambin secreta esteroides sexuales, probablemente en la zona reticular, sobre todo andrgenos, pero pueden experimentar una conversin perifrica a estrgenos.
Sndrome de Cushing.
Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo).
Sndrome adrenogenital.
Tumores adrenocorticales.
Este espectro consta de tres sndromes principales relacionados con la hipersecrecin de glucocorticoides, aldosterona o
esteroides sexuales.
Sndrome de Cushing
464
EL SISTEMA ENDOCRINO
mentales son frecuentes, con depresin y, en ocasiones, psicosis. En algunos casos tambin se observa secrecin excesiva
de andrgenos, con hirsutismo, amenorrea y virilizacin.
C uadro 17-8. Proporciones de las causas de la
enfermedad de Cushing
Adenoma hipofisario
67%
Tumor suprarrenal
adenoma
carcinoma
15%
17%
Ingestin de glucocorticoides
Las principales causas del sndrome de Cushing se enumeran en el cuadro 17-8 y se describen a continuacin.
Enfermedad de Cushing (sndrome de Cushing dependiente
de la hipfisis)
suprarrenales
465
van incrementos en las cifras de ACTH y de sus precursores, por zimas y otras protenas comprendidas en la esteroidognesis. La
lo general ms altas que en la enfermedad de Cushing.
reduccin de la secrecin de cortisol da lugar a realimentacin
negativa deficiente e incremento de la secrecin de ACTH en
Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario)
un intento por normalizar las concentraciones de cortisol, lo
Se caracteriza por hipertensin, debilidad o parlisis muscular cual, en general, tambin provoca aumentos en la secrecin de
peridica, calambres musculares y tetania, nocturia y poliuria, andrgenos; asimismo, la secrecin de esteroides intermedios
adems de hiperpotasiemia, acidosis metablica (bicarbonato con efectos mineralocorticoides puede ser excesiva. El cuadro
srico alto), aldosterona plasmtica alta y renina baja, indicios clnico depende de la combinacin de esteroides secretados. El
de secrecin autnoma de aldosterona. Aproximadamente el incremento de la estimulacin lleva a hiperplasia adrenocortical
80% de los enfermos tiene adenoma suprarrenal (fig. 17-22), masiva. La forma ms frecuente es la deficiencia de 21-hidroxide los cuales tres cuartas partes ocurren en mujeres. Los car- lasa, cuya incidencia media es de 1 en 14 000 nacidos vivos. Los
cinomas son raros. En el resto de los casos, hay hiperplasia lactantes del sexo femenino presentan clitoromegalia y diversos
bilateral de la zona glomerular de origen desconocido. La ex- grados de fusin labial, si bien las vas reproductoras internas
tirpacin quirrgica de un adenoma puede ser curativa si se son normales; en los varones se produce pubertad precoz. En
efecta antes de que se establezcan los cambios vasculares dos terceras partes de los casos tambin hay trastornos de la
propios de la hipertensin.
sntesis de aldosterona, en cuyo caso, los lactantes muestran
caractersticas de prdida de sal con deshidratacin, vmitos
y colapso por hipotensin. El 20% presentar deficiencia de
11-hidroxilasa. La acumulacin de desoxicorticosterona con
andrgenos provoca hipertensin, adems de virilismo.
Tumores adrenocorticales
Hiperaldosteronismo secundario
No est claro qu tan frecuentes son los adenomas suprarrenales, pues en vida suelen diagnosticarse slo en caso de secrecin exagerada de hormonas. En la autopsia, suelen encontrarse
ndulos en cerca del 5% de las suprarrenales, y los resultados
de estudios de clonalidad sugieren que las lesiones de mayor
tamao son neoplsicas; cada vez es ms frecuente la identificacin de stas en pacientes vivos, sobre todo mediante estudios
de imgenes del abdomen al investigar otras enfermedades. En
casos de ese tipo, surge el problema de qu hacer con la lesin,
en su caso. Hoy da, si no hay datos de secrecin importante
de hormonas, la lesin mide menos de 3 cm de dimetro y los
estudios secuenciales con imgenes no revelan crecimiento, la
mayora de los cirujanos optara por no extirparla, sobre la base
de las escasas probabilidades de que se trate de una lesin maligna y de que los carcinomas tienden a ser tumores de mayor
tamao, si bien podran ser pequeos; con esta estrategia, se
corre el riesgo de pasar por alto alguno.
Los adenomas funcionales suelen secretar cortisol, aldosterona o esteroides sexuales. En el estudio histolgico se parecen a
la corteza suprarrenal normal, con posible predominio de clulas parecidas a las de la zona fasciculada, cargadas de lpidos.
Carcinoma adrenocortical
466
EL SISTEMA ENDOCRINO
ma se ha demostrado la expresin excesiva del factor de crecimiento similar a la insulina II (IGF-II), adems de que el IGF-I
y miembros de las familias del factor de crecimiento epidrmico
y del factor transformador de crecimiento tambin podran
relacionarse con la regulacin del crecimiento. La insuficiencia
adrenocortical aguda (repentina) puede tambin formar parte
de la presentacin de la hiperplasia suprarrenal congnita.
Hipofuncin adrenocortical
Puntos clave
La hipofuncin adrenocortical aguda puede ser resultado de septicemia meningoccica y otras infecciones.
La hipofuncin adrenocortical crnica puede ser producto de una adrenalitis autoinmunitaria o de tuberculosis.
Mdula suprarrenal
En la hipofuncin tanto aguda como crnica es necesario
que se haya destruido aproximadamente el 90% de la corteza
antes de que se presenten sntomas clnicos. La insuficiencia
adrenocortical puede ser resultado de enfermedad primaria
de la glndula suprarrenal o consecutiva a la falta de liberacin de ACTH por la hipfisis, casi siempre como un aspecto
de panhipopituitarismo.
Insuficiencia adrenocortical aguda
PARATIROIDES
467
Las paratiroides secretan hormona paratiroidea, que regula las concentraciones sricas de calcio por su efecto en el
hueso, los riones y el intestino. La secrecin es controlada
por el calcio circulante, a travs de los receptores detectores
de calcio.
Hiperparatiroidismo
Se clasifica como:
PARATIROIDES
Por lo general hay cuatro glndulas, situadas en posicin posterior respecto de la tiroides, dos en los polos superiores y dos en
los inferiores, aunque una o ms pueden ser intratiroideas, yacer
en la parte baja del cuello o en la parte alta del mediastino, cerca
del timo. Su peso total es de 120 mg en varones adultos y de
140 mg en mujeres; el lmite normal superior para una glndula
es de 50 mg. Estas glndulas contienen dos tipos principales de
clulas, 1) las clulas principales, que forman el grupo funcional
principal, suelen ser eosinoflicas o claras, dependiendo del contenido intracelular de glucgeno, y 2) clulas oxfilas, de tamao
un poco mayor, con citoplasma fuertemente eosinoflico, ms
que granular, por el gran nmero de mitocondrias que contienen. El nmero de clulas oxfilas aumenta con la edad. Luego
de la pubertad, se observa grasa en el estroma, que constituye
hasta el 30% de la glndula normal del adulto.
468
EL SISTEMA ENDOCRINO
Hipoparatiroidismo
La deficiencia de hormona paratiroidea causa hipocalciemia
e hiperfosfatemia. La concentracin baja de calcio da lugar a
incremento del tono muscular y si es grave, tetania. A menudo, los pacientes tienen cataratas y pueden presentar cambios
psicolgicos y convulsiones. La causa ms frecuente es la extirpacin quirrgica de las glndulas, a veces de manera accidental durante tiroidectoma o intervencin quirrgica de la
cabeza y el cuello. Esta enfermedad forma parte del sndrome
de Di George (pg. 28), aunada a deficiencias inmunitarias.
Esto se debe a hipoplasia o aplasia, tanto de las paratiroides
como del timo, por el desarrollo anormal del tercero y cuarto
arcos branquiales. Muy rara vez, se debe a paratiroiditis autoinmunitaria, en ocasiones relacionada con otras enfermedades
autoinmunitarias especficas de algn rgano.
DIABETES MELLITUS
Puntos clave
es un trastorno metablico muy frecuente cuya prevalencia est aumentando
se conoce como sndrome de accin inadecuada de la
insulina
la enfermedad de tipo 1 es la diabetes mellitus dependiente de insulina (IDDM)
la enfermedad de tipo 2 es la diabetes mellitus no dependiente de insulina (NIDDM)
son frecuentes complicaciones oculares, renales, vasculares y neurolgicas
La diabetes no es una enfermedad nica, ms bien, es el estado patolgico y metablico causado por efectos inadecuados
Clasificacin de la diabetes
Ms del 99% de los casos de diabetes corresponde a dos tipos,
diabetes de tipo 1 (diabetes mellitus insulinodependiente;
IDDM) o diabetes de tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente; NIDDM). Esta ltima es 10 veces ms frecuente
que la de tipo 1. Las principales diferencias entre ambas se
detallan en el cuadro 17-9. Las enfermedades especficas en
que la diabetes es un evento secundario son pancreatitis crnica, hemocromatosis, fibrosis qustica, acromegalia, sndrome
de Cushing y tumores de clulas de los islotes secretoras de
glucagon. En la hemocromatosis, el hierro excesivo es captado
por clulas B, no as por otras clulas endocrinas de los islotes,
lo cual resulta en inhibicin de la sntesis de insulina.
Complicaciones de la diabetes
Ateroma.
Hipertensin.
Nefropata diabtica.
Retinopata diabtica.
Infeccin bacteriana.
Neuropata perifrica.
El coma por falta de control de la enfermedad es una causa
relativamente rara de muerte, de modo que la mortalidad y
morbilidad por diabetes se deben a las complicaciones anteriores.
DIABETES MELLITUS
469
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Paciente delgado
Paciente obeso
Insulitis
Sin insulitis
17-2
470
EL SISTEMA ENDOCRINO
Diabetes tipo 2
En la presentacin clnica de esta enfermedad, no se observa
en el pncreas la misma prdida notoria de clulas B que en
la diabetes de tipo 1, pero en cerca del 70% de los casos se ha
encontrado amiloide en los islotes (fig. 17-28). La naturaleza
? Infeccin viral de clula B
Inflamacin de islotes
Destruccin de clulas B
Diabetes
Figura 17-28. Amiloide (de color rosado, indicado por flechas) que
remplaza en gran parte a dos islotes.
Referencias
Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994;
331:1428-1436.
Ellis TM, Atkinson MA. Early infant diet and insulindependent diabetes. Lancet 1996; 347:1464-1465.
Foulis AK. In Type 1 diabetes, does a non-cytopathic viral
infection of insulin- secreting B-cells initiate the disease
process leading to their autoimmune destruction? Diabetic Med 1989; 6: 666-674.
GNADAS
471
GNADAS
472
EL SISTEMA ENDOCRINO
con cierto detalle en otra seccin (cap. 14). Su principal funcin es la produccin y liberacin del oocito maduro, para lo
cual se requiere de mltiples interacciones entre los folculos
y el estroma, con produccin de esteroides, hormonas peptdicas y factores de crecimiento e inhibitorios.
17-3
SNDROMES
DE
NEOPLASIA
ENDOCRINA MLTIPLE (MEN)
Hace tiempo que se sabe que ciertos tumores de las glndulas endocrinas muestran relaciones familiares. En estos
sndromes, ocurren tumores en ms de una glndula endocrina en el mismo individuo o en varios miembros de una
familia. El tipo principal es el sndrome MEN, tipos 1 y 2.
Ambos se heredan de manera autosmica dominante, pero
el patrn de los tumores difiere. La predisposicin familiar
a la neoplasia por lo general se relaciona con la herencia
de una mutacin de lnea germinal en un gen especfico.
La adquisicin de un cambio gentico en el otro alelo da
lugar a la aparicin del tumor. Los tumores van precedidos
de hiperplasia, y se presentan a ms temprana edad que
en los casos espordicos. Los avances de las tcnicas de
gentica molecular ahora permiten investigar a personas
en riesgo una vez que se ha identificado el gen pertinente
inters. Este proceso es ms fcil si se definen algunas reas
en riesgo de mutacin. A ltimas fechas se han caracterizado los genes implicados en los sndromes de MEN, y ya
hay programas de deteccin de MEN2, pero an no son de
rutina para MEN1.
LECTURAS ADICIONALES
473
cin espontnea y activacin del receptor. Una transposicin cistena arginina parece conferir un riesgo mayor
de enfermedad paratiroidea. En la MEN2b, la mutacin
est en el dominio intracelular; activa a la tirosina cinasa
incluso sin dimerizacin. Ahora se dispone de programas
de deteccin gentica basados en el anlisis de estas reas
de riesgo. La identificacin de mutaciones especficas permite asesorar sobre niveles especficos de riesgo respecto
de los componentes individuales del sndrome y adoptar
una forma sensata de tratamiento. Por ejemplo, practicar
la tiroidectoma a edad ms temprana en sujetos con la
mutacin relacionada con MEN2b.
El gen RET tambin est implicado en la patogenia
de la enfermedad de Hirschsprung, en la cual se observan mutaciones de prdida de funcin, lo cual coincidira
con la participacin en la emisin de seales neurales o
neuroendocrinas. En la actualidad es poco clara la posible
participacin de las translocaciones de RET observadas en
un subgrupo de carcinomas papilares de la tiroides.
Se caracteriza por formas hereditarias de carcinoma medular de la tiroides (MTC), con dos subtipos. En el tipo
2a, el MTC se acompaa de feocromocitoma y tumores
paratiroideos y en el 2b, de feocromocitoma y neuromas
mucocutneos. Algunas familias slo presentan MTC familiar (FMTC). Los datos biolgicos del MTC varan segn el
subtipo; por ejemplo, en la MEN2b aparece antes y sigue
una evolucin ms agresiva que en la MEN2a.
El gen implicado es el protooncogn RET, que se localiza en el cromosoma 10q11.2, cuya clonacin y secuenciacin se llevaron a cabo en 1993. Consta de 20 exones
y codifica para un receptor de tirosina cinasa. El receptor
consiste en un dominio extracelular glucosilado, grande,
que contiene varios residuos de cistena agrupados y estructuras de unin a calcio, un solo dominio transmembrana
hidrofbico y un dominio citoplsmico con actividad de
tirosina cinasa. La emisin de seales de receptor exige Lecturas adicionales
dimerizacin. A ltimas fechas se ha demostrado que el
ligando es un factor neutrofbico derivado de la lnea de Agarwal SK, Lee Burns A, Sukhodolets KE, Kennedy PA,
Obungu VH, Hickman AB, et al. Molecular pathology
clulas gliales (GDNF), pero an no se tiene la caracteof the MEN1 gene. Ann N Y Acad Sci 2004; 1014:
rizacin completa de la interaccin. A diferencia del gen
189-198.
MEN1, se ha identificado un nmero finito de mutaciones,
con correlacin estrecha entre genotipo y fenotipo, lo cual Ichihara M, Murakumo Y, Takahashi M. RET and neuroendocrine tumors. Cancer Lett 2004; 204(2): 197-211.
facilita la investigacin familiar. La mayora de los pacientes
con MEN2a presenta mutaciones en uno de los residuos Santoro M, Melillo RM, Carlomagno F, Fusco A, Vecchio
G. Molecular mechanisms of RET activation in human
cistena del dominio extracelular, particularmente en el
cancer. Ann N Y Acad Sci 2002; 963: 116-121.
cordn 634, lo cual, supuestamente, conduce a dimeriza-
RESUMEN
Casi todas las enfermedades de las glndulas endocrinas
son poco frecuentes, pero es importante reconocerlas
porque muchas son tratables.
Los pacientes se presentan con sndromes causados por
secrecin excesiva o por deficiencias en la secrecin de
hormonas, o bien, presentar aumento del tamao de la
glndula por un tumor o por hiperplasia. Este fenmeno
puede causar efectos de compresin y ser observado por
el paciente.
Para llegar al diagnstico final es de gran importancia integrar los datos clnicos, bioqumicos y anatomopatolgicos.
Algunos tumores endocrinos son de tipo familiar, incluido el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo
1 y 2, en donde se encuentran las combinaciones ya
conocidas. Ms del 20% de los feocromocitomas y de
los paragangliomas son familiares.
Lo ms probable es que la enfermedad endocrina autoinmunitaria se deba a la interaccin entre los aspectos
LECTURAS ADICIONALES
Adeghate E, Saadi H, Adem A, Obineche E. Diabetes Mellitus and Its Complications: Molecular Mechanisms, Epidemiology, and Clinical Medicine. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
Chrousos Ep, Tsigos C. Stress, Obesity and Metabolic Syndrome. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of
Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology, 9th edn,
Chapters 9, 10, 15, 16, 29. London:Mosby, 2004.
18
LA PIEL
474
475
489
490
ESTRUCTURA Y FUNCIN
NORMALES DE LA PIEL
Enfermedades neoplsicas
Resumen
Lecturas adicionales
496
506
507
Capa crnea de queratinocitos diferenciados que se desprenden de la superficie unos 28 das despus de haber
sido producidos.
Dermis
La matriz drmica conjuntiva, se compone principalmente de
colgeno de tipo I, adems de colgeno tipo III y fibras elsticas incrustadas en la sustancia fundamental (principalmente
cido hialurnico y condroitn sulfato). La dermis consta de
dos reas distintas; la dermis papilar es una capa superficial,
delgada, de fibras de textura laxa, con muchos nervios pequeos y capilares orientados en ngulo recto respecto de la
superficie de la piel. La dermis reticular subyacente es ms
slida, con fascculos gruesos de colgeno de tipo I, paralelos
a la superficie de la piel; en la dermis reticular se encuentran los anexos cutneos (glndulas sudorparas y unidades
ENFERMEDADES DE LA PIEL
(A)
475
(B)
Linftico
Clula de Langerhans
Capa crnea
Epidermis
Capa granular
Vaso
sanguneo
Dermis
Capa de clulas
espinosas
Glndula
sebcea
Capa basal
Msculo erector
del pelo
Conducto
sudorparo
Membrana
basal
Melanocito
Folculo piloso
Subcutis
Glndula sudorpara
ecrina
Figura 18-1. Diagrama de los diversos componentes de la piel normal (A) y detalle ampliado de la epidermis normal (B).
Figura 18-2. A) La tincin inmunohistoqumica para protena S-100 muestra melanocitos entre los queratinocitos basales de la epidermis. B) Clulas
dendrticas de Langerhans (se muestran con inmunohistoqumica teidas para antgeno CD1a) estn presentes en la epidermis.
476
LA PIEL
Trmino
Descripcin
Trmino macroscpico
Mcula o mancha
Ppula
Ndulo
Placa
Vescula
Ampolla
Pstula
Costra
Escama
Excoriacin
Liquenificacin
Prpura
Alopecia
Trmino microscpico
Acantosis
Hiperqueratosis
Paraqueratosis
Disqueratosis
Espongiosis
Edema intraepidrmico
Acantlisis
Liquenoide
Cuerpo citoide
ENFERMEDADES DE LA PIEL
Algunos trastornos inflamatorios no infecciosos no se localizan en la epidermis, sino en otros componentes de la piel,
como colgeno drmico, vasos sanguneos drmicos, estructuras apndices y tejido adiposo subcutneo. Estas enfermedades son menos importantes en trminos del conocimiento
esencial, aunque se analizarn brevemente algunos ejemplos
(pgs. 489 y 490).
Puntos clave
Dermatitis eccematosa:
es un patrn de reaccin, no una enfermedad especfica
puede ser hereditaria (como la atopia) o producto de
causas ambientales (p. ej., dermatitis de contacto)
aparece repentinamente o es crnica
puede complicarse con infeccin superpuesta
477
Subtipos clnicos
Generalidades
478
LA PIEL
ENFERMEDADES DE LA PIEL
479
Puntos clave
Psoriasis:
dermatosis frecuente que afecta a 1 a 2% de la poblacin
definitivamente tiene predisposicin gentica
se caracteriza por incremento del recambio epidrmico
presenta recadas y remisiones en su evolucin
Caractersticas clnicas
Figura 18-4. Dermatitis alrgica por contacto. En este caso, la paciente es
sensible al nquel de los broches de la ropa.
(A)
(C)
Ganglio linftico
(B)
Linfticos aferentes
Linfticos eferentes
Figura 18-5. Dermatitis alrgica por contacto. Esquema de la inmunopatogenia de esta reaccin de hipersensibilidad de tipo tardo. Las clulas de
Langerhans procesan antgenos (tringulos de color azul claro) aplicados en la superficie epidrmica. Durante el procesamiento, los antgenos se
modifican (tringulos de color azul oscuro), de modo que aumenta su inmunogenicidad antes de ser presentados a linfocitos T (discos de color verde)
(A). Los linfocitos T expuestos al antgeno, migran despus a los ganglios linfticos regionales, donde hay expansin clonal de clulas B, especficamente
sensibilizadas (B). La exposicin subsiguiente al antgeno resulta en emisin de seales qumicas que estimulan la proliferacin de linfocitos T
especficamente sensibilizados. Las molculas de adherencia celular permiten a estos linfocitos alojarse en el rea de epidermis nuevamente expuesta,
donde elaboran las citocinas de las cuales depende que se desencadene la dermatitis espongitica (C).
480
LA PIEL
Causas y patogenia
La causa y la patogenia de la psoriasis an no han sido definidas, pero una estrecha relacin con ciertos antgenos leucocticos humanos sugiere que la enfermedad depende, en parte,
de factores genticos. El riesgo es mayor con el antgeno
leucoctico humano (HLA) Cw6, si bien en los pacientes
con artropata psorisica la incidencia de HLA B27 es ms
elevada. La identificacin de los agentes que desencadenan
la psoriasis supone que se relaciona con factores ambientales, de modo que, en esencia, la causa de la psoriasis parece
multifactorial.
En una teora se propone que, en sujetos con predisposicin gentica, el dao endgeno o exgeno del estrato
crneo libera material antignico; sobreviene una respuesta
de autoanticuerpos que culmina con la formacin de complejos inmunitarios en el estrato crneo y activacin de la
cascada del complemento. Los componentes de la va del
complemento hacen las veces de factores quimiotcticos para
neutrfilos, que emigran hacia el estrato crneo y forman
microabscesos de Munro caractersticos.
ENFERMEDADES DE LA PIEL
481
En las placas establecidas se observa hiperplasia epidrmica, notoria por el recambio rpido de los queratinocitos;
si bien en la piel normal, tardan cerca de 28 das en atravesar
la epidermis antes de desprenderse, en la psorisica, dicho
recorrido tarda apenas tres das. Parece ser que el proceso
inflamatorio se relaciona con la liberacin de factores proliferativos que estimulan el crecimiento de la epidermis. De
hecho, en la superficie de queratinocitos de las placas se
incrementa la expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico, adems de que el ligando natural de dicho
receptor (factor transformador del crecimiento ) tambin
se ha detectado en la piel psorisica.
Otras dermatosis
psoriasiformes
La psoriasis es el ejemplo clave de la dermatosis que despliega un patrn de reaccin epidrmica psoriasiforme (caracterizado por alargamiento regular de las crestas interpapilares).
Algunas otras enfermedades cutneas muestran este modelo
morfolgico. Por ejemplo, cierto nmero de pacientes con
sndrome de Reiter presenta lesiones mucocutneas difciles
de distinguir de la psoriasis pustular, tanto en clnica como en
el estudio histolgico. La hiperplasia epidrmica psoriasiforme tambin se observa en algunos casos de eccema subagudo
y crnico (pg. 477), infecciones superficiales por dermatofitos (pg. 495) y en relacin con la micosis fungoides del
linfoma cutneo de clulas T (pg. 505).
Caractersticas Microscpicas
Caractersticas clnicas
482
LA PIEL
Causa y patogenia
Puntos clave
Lupus eritematoso:
trastorno autoinmunitario que predomina en mujeres
jvenes
relacionado con anticuerpos antinucleares y antiDNA
una variante predominantemente cutnea (DLE) y una
multisistmica (SLE)
Caractersticas microscpicas
ENFERMEDADES DE LA PIEL
483
Microscopia
Eritema multiforme
Esta dermatosis bastante frecuente, autolimitada, y a veces
recurrente, puede presentarse como mculas, ppulas y vesculas. La variante clsica empieza con lesiones maculopapulares eritematosas que evolucionan a lesiones en diana
con borde de color rojo y centro oscuro, con vescula (fig.
18-12). Los casos graves en que resulta afectada la boca y las
conjuntivas (sndrome de Stevens-Johnson) pueden resultar
mortales.
Son varios los factores que precipitan el eritema multiforme, al provocar una respuesta de la inmunidad celular. Los
desencadenantes son infeccin viral (p. ej., herpes simple),
infeccin bacteriana (en particular, Mycoplasma pneumo-
484
LA PIEL
18-1
La GVHD crnica sobreviene en el 10% de los receptores de trasplante de mdula sea homlogo. En la fase
crnica, aparecen lesiones cutneas y bucales semejantes a Lectura adicional
liquen plano. En ltima instancia, la piel muestra fibrosis
drmica notable con cambios esclerodermatosos semejantes Aractingi S, Chosidow O. Cutaneus graft-versus-host dio propios de la esclerosis sistmica progresiva.
sease. Arch Dermatol 1998; 134: 602-612.
ENFERMEDADES DE LA PIEL
485
Diversas enfermedades de la piel se relacionan con la formacin de vesculas o ampollas, ya sea por lesiones de origen
trmico, reacciones a picaduras o mordeduras de insecto,
reacciones farmacolgicas o por diferentes infecciones cutneas por virus, bacterias y hongos. Algunas de las dermatosis
inflamatorias ya descritas suelen causar vesculas y ampollas.
Por ejemplo, en la dermatitis eccematosa, el edema espongitico intraepidrmico puede ser suficientemente intenso como
para dar lugar a vesculas macroscpicas, y de modo similar,
muchos de los trastornos liquenoides (en particular el liquen
plano y el eritema multiforme) pueden causar ampollas que
reflejan daos de los queratinocitos basales que fijan la epidermis a la membrana basal y la dermis subyacentes.
El resto de esta seccin se enfoca en los trastornos vesiculoampollares primarios principales, a saber, pnfigo vulgar,
penfigoide ampollar y dermatitis herpetiforme. Estas tres
enfermedades adquiridas comparten una patogenia autoin-
(A)
(B)
Generalidades
Puntos clave
En los trastornos ampollares:
las ampollas suelen aparecer como consecuencia de una
lesin debida a calor, infecciones y reacciones farmacolgicas
los trastornos autoinmunitarios especficos se caracterizan por ataque de molculas de adherencia de clulas
epidrmicas
la localizacin especfica de la prdida de adherencia
celular y la coloracin inmunofluorescente permiten el
diagnstico preciso
Tonofilamentos de
hemidesmosoma
Desmosoma
Clula basal
Placa de
fijacin
Placa densa
subdesmosmica
Lmina lcida
Hemidesmosoma
Filamento
de fijacin
Lmina densa
(colgeno tipo IV)
Dermis
Fibrilla de fijacin
Fijacin microfibrilar
Figura 18-17. Diagrama de los mecanismos de que depende la adherencia epidrmica-epidrmica (A) y la adherencia epidrmica-drmica (B).
486
LA PIEL
Figura 18-18. Pnfigo vulgar. Las ampollas frgiles del pnfigo vulgar a
menudo se rompen y dejan erosiones superficiales.
Penfigoide ampollar
Trastorno crnico propio del anciano. Aun siendo una enfermedad rara, es ms frecuente que el pnfigo vulgar y de
evolucin ms benigna; las ampollas aparecen en el abdomen, las ingles y las superficies flexoras de las extremidades;
la afeccin bucal slo se observa en el 10% de los pacientes
y la de otras mucosas no es comn. Las ampollas propias
del penfigoide ampollar son de mayor tamao que las del
pnfigo vulgar; son ms resistentes al traumatismo (reflejo de
su localizacin subepidrmica) y no hay signo de Nikolsky.
Las lesiones pueden aparecer en piel previamente normal o
en mculas eritematosas y pruriginosas que preceden, por
semanas o meses, a la formacin de las ampollas.
En el penfigoide ampollar, los autoanticuerpos IgG se
dirigen contra un antgeno mayor, uno menor o ambos, de
los hemidesmosomas, que fijan clulas basales a la membrana
basal. Estos antgenos se localizan con complejos de integrina
6/4 y laminina que sufren daos colaterales cuando los
complejos inmunes activan el complemento, lo cual resulta
en quimiotaxis de eosinfilos y liberacin de proteinasa. Se
desconocen los mecanismos que desencadenan la formacin
de autoanticuerpos contra los antgenos del hemidesmosoma,
aunque se sospecha de factores similares a los implicados
en el origen del pnfigo vulgar (esto es, traumatismo, que-
ENFERMEDADES DE LA PIEL
487
En el penfigoide ampollar:
la ampolla subepidrmica contiene fibrina y eosinfilos
el techo de la ampolla consiste en epidermis de espesor
total
hay edema de la dermis superior
hay inflamacin drmica con linfocitos y eosinfilos (fig.
18-20)
la inmunofluorescencia directa muestra IgG lineal, C 3 o
ambos, en la unin dermoepidrmica (fig. 18-21B)
Figura 18-20. Pnfigo ampollar. En esta enfermedad, la cavidad de la
ampolla est debajo del espesor total de la epidermis. Ntense el nmero
considerable de leucocitos eosinfilos en la dermis y la ampolla.
(A)
(B)
(C)
Figura 18-21. Pnfigo vulgar. A) La inmunofluorescencia directa muestra un patrn en malla para gallinero de depsito de IgG en la epidermis. En el
dibujo destaca el sitio suprabasal de formacin de ampollas, con preservacin de la capa basal. B) Penfigoide ampollar. La inmunofluorescencia directa
muestra una banda lineal de depsito de IgG a lo largo de la zona de la membrana basal. El dibujo ilustra que la ampolla es subepidrmica; aun as, la
membrana basal permanece fija en la dermis, y forma el piso de la ampolla, lo cual no es obvio en el estudio histolgico sistemtico. Los eosinfilos a
menudo son el tipo de clula predominante en el infiltrado inflamatorio. C) Dermatitis herpetiforme. La inmunofluorescencia directa muestra grnulos
gruesos de IgA depositados en la dermis papilar. El dibujo muestra un foco separado de formacin de ampollas subepidrmicas relacionado con
infiltrado de neutrfilos polimorfonucleares.
488
LA PIEL
18-1
HISTORIA DE CASO
Dermatitis herpetiforme
Esta rara enfermedad crnica, con formacin de ampollas,
por lo general se presenta en etapas tempranas de la edad
adulta. La erupcin se caracteriza por agrupaciones de
ppulas y vesculas muy pruriginosas, que suelen aparecer
en codos y rodillas, con distribucin simtrica. Otros sitios
frecuentes son el cuero cabelludo, el cuello, los hombros y las
nalgas. Por el rascado y la excoriacin, es poco comn encontrar vesculas intactas; rara vez se forman ampollas grandes.
La dermatitis herpetiforme despierta particular inters
por su estrecha relacin con la enteropata sensible al gluten
(pg. 245); incluso el 90% de los pacientes con lesiones cutneas muestra evidencias histolgicas de dicha enteropata
18-1
HISTORIA DE CASO
489
INFLAMACIN DE LA DERMIS
Y EL SUBCUTIS
Generalidades
Los trastornos inflamatorios presentados hasta ahora se han
centrado en la epidermis, sin embargo, hay una gama de
enfermedades que afecta principalmente a los diversos componentes de la dermis o la grasa subcutnea; en el cuadro
18-4 se presenta un ejemplo para cada componente.
C uadro 18-4. Ejemplos de enfermedades inflamatorias que afectan
principalmente la dermis y el subcutis
Trastorno
Granuloma anular
Unidades pilosebceas
Acn vulgar
Vasculitis leucoctica
clsica (alrgica)
Grasa subcutnea
Eritema nodoso
490
LA PIEL
Unidades pilosebceas
Acn vulgar
La mayora de los adolescentes experimenta, en mayor o
menor grado, este frecuente trastorno inflamatorio de las
unidades pilosebceas de la cara y el tronco. A partir de la
pubertad, las unidades pilosebceas parecen particularmente
sensibles al incremento de las concentraciones de andrgenos
circulantes, efecto estimulador que favorece la produccin
de queratina en los conductos pilosebceos (que se taponan,
dando lugar a la formacin de comedones), mientras que el
incremento de la produccin de sebo provoca la dilatacin
qustica de la unidad restante. La colonizacin subsiguiente
por Corynebacterium acnes de las unidades taponadas puede
desencadenar una respuesta inflamatoria aguda. Con la ruptura de las unidades taponadas, distendidas e infectadas, se
liberan restos hacia la dermis, desencadenndose una intensa
reaccin granulomatosa de cuerpo extrao que suele sanar
con formacin de tejido cicatrizal.
TRASTORNOS INFECCIOSOS
Generalidades
La piel puede ser infectada por una amplia gama de microorganismos patgenos, algunos de los cuales, que producen
infecciones cutneas, como el dermatofito superficial que
causa el pie de atleta, son muy frecuentes, mientras que
otros son raros, y precisamente cules debe conocer el lector,
depender en gran medida de su ubicacin geogrfica. Como
quiera que sea, la combinacin de viajes areos econmicos y paquetes vacacionales para destinos remotos garantiza
que llegue a enfrentarse incluso con la ms extica de las
infecciones cutneas. La descripcin de las infecciones que
suelen encontrarse en regiones tropicales (p. ej., protozoarios
Tejido celular subcutneo
y helmintos) rebasa el objetivo de este texto, pero algunas se
describen en el captulo 19.
Eritema nodoso
La piel sana es resistente a microorganismos patgenos,
Esta paniculitis se presenta como ndulos hipersensibles,
a menos que su integridad se ponga en riesgo o haya disde color rojo, que aparecen en la parte baja de las piernas
minuido la inmunocompetencia del husped. Los tipos de
y se resuelve lentamente, en un lapso de varias semanas.
infecciones que se describirn son:
La enfermedad, ms frecuente en mujeres, se relaciona con
infecciones (Streptococcus y Yersinia), enfermedad inflamatoinfecciones virales
ria intestinal crnica, sarcoidosis y algunos frmacos. La miinfecciones bacterianas
croscopia revela inflamacin crnica del tejido subcutneo,
micosis
en particular de los tabiques fibrosos que dividen la grasa
infestaciones por artrpodos
TRASTORNOS INFECCIOSOS
Infecciones virales
491
Puntos clave
Infecciones virales:
pueden ser la causa de un exantema de corta duracin,
normalmente vesicular
la infeccin puede ser abrumadora en pacientes inmunodeprimidos o con eccema
algunos virus tienen la capacidad de producir infecciones latentes, con reactivacin subsiguiente
algunos virus causan tumores, ya sea benignos o malignos
18-2
HISTORIA DE CASO
Es la causa de la tan frecuente erupcin vesicular aguda conocida como varicela, enfermedad muy infecciosa, propia de
LA PIEL
18-2
HISTORIA DE CASO
492
Tipo de HPV
HPV-1
HPV-2 (menos frecuente 1, 4 y 7)
HPV-3 (menos frecuente 10)
HPV-6 (menos frecuente 11)
HPV-16 (menos frecuente 18)
Verrugas plantares
Verrugas vulgares
Verrugas planas
Verrugas anogenitales
Verrugas anogenitales
con riesgo de transformacin neoplsica
TRASTORNOS INFECCIOSOS
493
Verrugas vulgares
Verrugas plantares
Microscopia
Verrugas planas
Estas verrugas carnosas con la parte superior plana, aparecen en las mismas reas que las verrugas vulgares, pero con
acantosis filiforme menos notoria. Estas lesiones tienden a
aparecer en sitios de traumatismo (fenmeno de Koebner)
y pueden formar grupos en reas de rascado.
hiperqueratosis y paraqueratosis
acantosis y papilomatosis epidrmicas irregulares
coilocitos vacuolados superficiales (queratinocitos infectados por HPV)
agrupacin de grnulos de queratohialino
infiltracin linfoctica (en proceso de regresin)
Verrugas anogenitales
La infeccin por HPV de la piel anogenital es comn en adultos jvenes con actividad sexual. Las lesiones van de ppulas
poco notorias, pequeas, a condilomas carnosos grandes. La
transformacin maligna es poco comn en el tipo de HPV 6
y en el 11, mientras que los tipos 16 y 18 se relacionan con
un riesgo importante de progresin (por displasia) a carcinoma de clulas escamosas invasivo. La infeccin perineal por
HPV es la principal causa de carcinoma de la regin anal y
de la vulva.
Las mujeres con condilomas perineales deben someterse
a frotis con regularidad porque suelen tener infeccin concurrente por HPV y displasia de la vulva y el cuello uterino
(pgs. 402 a 404).
Infecciones por poxvirus
Generalidades
494
LA PIEL
Bacteria
Cocobacilos
Staphylococcus aureus
Imptigo
Sndrome estafiloccico de la piel
escaldada
Furnculos y ntrax
Estreptococos
-hemolticos
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrosante
Micobacterias
Mycobacterium leprae
Lepra
Mycobacterium tuberculosis
Lesiones diversas
Mycobacterium marinum
Granuloma de la piscina
Espiroquetas
Treponema pallidum
Sfilis
Borrelia burgdorferi
Infecciones estafiloccicas
Imptigo
Esta lesin pigena superficial, aguda, de las capas epidrmicas superiores predomina en nios de corta edad; es una
especie de erupcin pustular en la cara o las extremidades,
con exudado de color oro y costras. El imptigo por lo general se debe a Staphylococcus aureus, aunque en ocasiones se
aslan estreptococos -hemolticos del grupo A.
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Infecciones bacterianas
Puntos clave
Infecciones bacterianas:
por lo general se deben a flora no residente
los microorganismos pigenos causan abscesos localizados o celulitis que se difunde con rapidez
las micobacterias causan infecciones crnicas importantes en todo el mundo, como la lepra
Generalidades
El gran nmero de bacterias comensales que coloniza la superficie cutnea slo adquiere importancia patognica ocasionalmente, pero las bacterias que no forman parte de la
flora residente y que en general se adquieren por contacto
con otras personas, son ms importantes. En el cuadro 18-7
se presenta un mtodo sencillo de clasificacin de las infecciones bacterianas ms frecuentes.
La erisipela es una infeccin de la dermis superficial, bien delimitada y que se propaga con rapidez. Los sitios preferentes
son las piernas y, con menos frecuencia, la cara. La celulitis
es una infeccin de la dermis y la grasa subcutnea menos
delimitada y situada en planos ms profundos.
TRASTORNOS INFECCIOSOS
Fascitis necrosante
Esta rara y excepcionalmente grave forma de celulitis se relaciona con necrosis de la piel, el subcutis, el tejido conectivo fascial y el msculo estriado subyacente; es en la pierna
y el perin donde se presenta habitualmente, y el escroto
puede resultar afectado (gangrena de Fournier). El estreptococo -hemoltico causante a menudo acta en relacin
con bacterias anaerobias, de ah la formacin de gas en los
tejidos profundos. Esta infeccin, que avanza rpidamente
y a menudo es mortal, requiere de tratamiento quirrgico
temprano y vigoroso.
495
Hongo (dermatofitos)
Epidermophyton spp.
Microsporum spp.
Tia de la cabeza
Trichophyton spp.
Micosis
Puntos clave
Micosis:
son frecuentes las infecciones superficiales que afectan
la epidermis o el pelo, as como las de las infecciones
de las uas
las micosis profundas afectan la dermis y la grasa subcutnea; son poco frecuentes en climas templados
Generalidades
Una amplia gama de hongos puede provocar infecciones de
la piel. El mtodo ms simple de clasificacin los divide en
dos grupos; el primero incluye hongos que infectan las capas
superficiales de la piel, adems de pelo y uas (cuadro 18-8),
en tanto que el segundo comprende las micosis profundas
que infectan la dermis y la grasa subcutnea (son raras en
climas templados y no se har ms referencia a ellas).
496
LA PIEL
Candidosis
Es una infeccin superficial frecuente por la levadura Malassezia furfur, un comensal unicelular, que slo muestra patogenicidad en caso de gemacin en condiciones hmedas y Figura 18-34. Escabiasis. Se observa un caro de la escabiasis (Sarcoptes
calientes. Las lesiones son manchas pequeas, con descama- scabiei) en el estrato crneo.
cin, hipopigmentadas o hiperpigmentadas, en el torso y la
parte alta de los brazos.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Puntos clave
Tumores cutneos:
casi todos son benignos
pueden surgir del epitelio de superficie, los anexos, los
melanocitos, las clulas neuroendocrinas y los constituyentes drmicos
la luz ultravioleta es el principal factor causal de casi
todos los cnceres cutneos
el conocimiento y la deteccin temprana de los tumores
cutneos mejoran los ndices de curacin
Los piojos son insectos chupadores de sangre cuya saliva desencadena una reaccin alrgica intensamente pruriginosa.
Tres especies de piojos causan diferentes modelos de infes- De todos los tejidos del cuerpo, la piel est ms directamente
expuesta al mundo externo y su pltora de influencias que la
tacin:
daan y que son mutagnicas. No sorprende que las neoplaPediculus humanus capitis infesta el cuero cabelludo; en sias de la piel sean frecuentes y como reflejo de las complejas
las escuelas suelen producirse brotes. El piojo y los tallos propiedades histolgicas de la piel, constituyan un grupo
de pelo que portan huevos fijos (liendres) son fcilmente muy variado. Los individuos con deficiencias de reparacin
identificables.
del DNA, como el raro trastorno hereditario llamado xeroPhthirus pubis infesta cualquier rea de pelo grueso, in- derma pigmentoso (pg. 506), muestran especial propensin
cluso el vello pblico, axilar y del tronco. La transmisin a mltiples tumores de la piel que afortunadamente son casi
por lo general se debe a contacto ntimo.
todos benignos; los malignos ms comunes (carcinoma de
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
497
clulas basales y carcinoma de clulas escamosas) por lo general se curan por escisin quirrgica simple; no obstante,
varios cnceres cutneos malignos pueden poner en peligro
la vida, el ms importante es el melanoma. Otros mucho ms
raros, como angiosarcoma, carcinoma de clulas de Merkel y
algunos linfomas malignos, tambin son enfermedades malignas de alto riesgo.
Como la piel es el tejido ms fcil de inspeccionar, casi
todos los tumores cutneos se detectan cuando son pequeos. De hecho, en las ltimas dcadas, la conciencia de los
beneficios de la deteccin temprana del cncer ha llevado
al tratamiento oportuno de los cnceres cutneos, hecho
que se refleja en una mejora constante de los ndices de
curacin.
Queratosis seborreica
Caractersticas tpicas:
tumor epidrmico frecuente y benigno
sobresale de la superficie cutnea
en general, pigmentado
predomina en sujetos de edad madura y ancianos
la aparicin repentina de gran nmero de lesiones suele
indicar cncer visceral (signo de Leser-Trlat)
Este tumor benigno de la epidermis es muy frecuente en
el tronco de individuos de edad madura o ancianos; generalmente se presenta como crecimiento pigmentado, bien
circunscrito, y superficie granular gruesa (fig. 18-35). A menudo sobresale totalmente de la superficie cutnea, como
si estuviera clavado en la piel. La aparicin repentina de
un nmero considerable de queratosis seborreicas puede ser
producto de neoplasias malignas internas; este fenmeno,
conocido como signo de Leser-Trlat, debe dar lugar a la
bsqueda de una posible enfermedad visceral maligna.
En el estudio histolgico, la queratosis seborreica consiste
en proliferacin de epitelio escamoso de tipo epidrmico,
con cierto grado de deterioro de la maduracin, de modo
que el nmero de queratinocitos epidrmicos de tipo basal aumenta desproporcionadamente, de ah que el trmino
papiloma de clulas basales se utilice como sinnimo. En
su forma ms frecuente, la proliferacin epitelial adopta un
patrn de crecimiento exoftico con muchos quistes llenos de
queratina (fig. 18-36). En clnica, estas lesiones generalmente
son inocuas, pues la transformacin maligna es excepcional.
Si la lesin causa problemas al paciente, se puede extirpar
mediante escisin simple, que es curativa.
Queratoacantoma
Caractersticas tpicas:
tumor epidrmico benigno
crter central lleno de queratina y bordeado por epitelio
escamoso en etapa de proliferacin
crecimiento inicial rpido, caracterstico, seguido de estabilizacin y regresin final
lesin muy semejante, en cuanto a histologa, del carcinoma de clulas escamosas bien diferenciado
Este ndulo cutneo hiperqueratsico surge sobre todo en la
piel expuesta a la luz solar y crece con rapidez; llega a medir
ms de 1 cm de dimetro en el transcurso de algunos meses.
La lesin es muy similar al carcinoma de clulas escamosas,
tanto en clnica como en el estudio histolgico. No obstante,
498
LA PIEL
Caractersticas tpicas:
rea de displasia epidrmica con paraqueratosis suprayacente
lesiones aisladas o mltiples en piel daada por la luz solar
sin tratamiento, algunas pueden llegar a convertirse en
carcinoma
Esta lesin surge en la piel expuesta en forma prolongada a la
luz solar (de ah el sinnimo de queratosis solar); es propia de
adultos de raza blanca. Empieza como una mcula pardusca o
eritematosa con descamacin, por lo general de menos de 1 cm;
las lesiones suelen ser mltiples. En el estudio histolgico, los
datos clave son los de la displasia epidrmica, que se manifiesta
por atipia nuclear relacionada con trastornos de la maduracin
epidrmica (fig. 18-37). Si bien no como parte de la lesin,
es caracterstico que la dermis muestre cambios degenerativos
notorios por los daos derivados de la exposicin prolongada a
la luz solar (actnico). Por definicin, no presenta crecimiento
invasivo del epitelio atpico, de hecho, su aparicin es la caracterstica tpica del inicio de un carcinoma escamoso.
Si no se tratan, algunas queratosis actnicas acaban evolucionando hacia carcinomas de clulas escamosas invasivos;
la forma de prevenir esto suele ser escisin, cauterizacin,
congelacin u otro tipo de tratamiento superficial. Ese tratamiento sencillo suele ser curativo, pero la queratosis puede
recurrir, adems de que podran surgir nuevas, de modo que
se recomienda someterse a revisin regularmente.
Carcinoma de la piel
Casi todos los carcinomas de la piel surgen en la epidermis,
que es el componente expuesto de modo ms directo a las
influencias mutagnicas del mundo externo. Los carcinomas
de los anexos cutneos son mucho menos frecuentes; se describen brevemente en las pginas 505 y 506. No obstante,
en el carcinoma de clulas basales comn (vase ms adelante), el origen del epitelio epidrmico o del de los anexos
no est claro.
Enfermedad de Bowen
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Esta neoplasia epitelial no emite metstasis, pero es localmente agresiva, por lo general se observa en piel expuesta a la luz
solar de individuos de raza blanca de edad madura o ancianos.
En su forma ms caracterstica, aparece como un ndulo un
poco brillante y nacarado, en ocasiones con ulceracin central
(lcera mordiente) (fig. 18-38). En otros casos, forma placas
de engrosamiento cutneo o coloracin rojiza, poco definidas,
con diseminacin lenta. En el estudio histolgico, las clulas
tumorales forman casi siempre cordones y ndulos irregulares,
a menudo con clulas tumorales caractersticas, perifricas y
en empalizada (fig. 18-39). El carcinoma de clulas basales
deriva su nombre de la semejanza histolgica de las clulas
tumorales con las clulas basales de la epidermis. Entre sus
variantes, se incluye una de diseminacin superficial y otra de
clulas fusiformes poco circunscrita (tipo morfea), que goza
de la mala reputacin de rebasar los bordes de la lesin manifiestos en clnica y su tendencia a recurrir localmente.
499
500
LA PIEL
Nevo melanoctico
El nevo melanoctico, tambin conocido como nevo o lunar, es una neoplasia melanoctica benigna que por lo general surge en la epidermis y a menudo se extiende a la dermis.
Se conocen muchas variantes de esta lesin, extremadamente
frecuente en razas blancas, pero aqu slo se describirn las
ms frecuentes y de mayor importancia clnica.
Nevo adquirido comn
En general:
es muy frecuente en sujetos de raza blanca
es una mcula o ppula hiperpigmentada, bien circunscrita, simtrica, pequea
es una proliferacin melanoctica que de la epidermis
pasa a la dermis (fig. 18-42)
con el tiempo, el componente epidrmico, y despus
todo el nevo, desaparecen
Los nevos melanocticos del tipo habitual son muy frecuentes en caucsicos, pero raros en razas de color. Al nacer,
generalmente no hay nevos (salvo los llamados nevos congnitos; vase ms adelante), casi todos surgen en la niez y
la adolescencia, aunque algunos, tambin en la edad adulta.
Despus de un periodo de crecimiento, el tamao y el aspecto del nevo se estabilizan, y luego de muchos aos se
observa prdida de la pigmentacin, disminucin del tamao
y finalmente, desaparicin, de manera que a edad avanzada,
otra vez no hay nevos o son escasos. Su importancia radica
en su efecto esttico y en el hecho de que cuando menos
la mitad de los melanomas cutneos (vase ms adelante)
surge en los nevos.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
501
Nevo de Spitz
Este tipo de nevo, ms frecuente en la niez y la adolescencia,
pero que tambin puede presentarse en etapas ms avanzadas
de la vida, es casi siempre un ndulo de color rojizo o del color
de la piel, simtrico, con predileccin por la cara y las extremidades. Su importancia radica en que, histolgicamente, es muy
similar al melanoma, fenmeno que puede llevar fcilmente
al diagnstico y tratamiento excesivos de esta lesin, esencialmente inocua. Se conocen variantes del nevo de Spitz, entre
otras, el pigmentado de clulas fusiformes (tambin conocido
como nevo de Reed) que, en su forma ms caracterstica, se
presenta como un ndulo muy oscuro, simtrico, pequeo,
que despierta sospechas clnicas de melanoma nodular (vase
ms adelante), presuncin que puede complicarse por los datos histolgicos ms bien alarmantes de este nevo exuberante
y densamente celular. Como quiera que sea, como el nevo de
Spitz clsico, el de Reed es inocuo.
Nevo congnito
Al nacer, cerca del 1% de los recin nacidos caucsicos tiene
un nevo melanoctico detectable en clnica, que a diferencia
de los nevos adquiridos, que suelen medir menos de 1 cm
Nevo azul
A diferencia de los tipos de nevo descritos hasta ahora, este
enigmtico tumor melanoctico parece surgir en la dermis,
ms que en la epidermis. Visto desde la superficie de la piel,
parece ligeramente azulado porque la pigmentacin se localiza en planos profundos de la piel y est cubierta por el tejido
cutneo suprayacente, normal y opaco (el cambio de color
resultante hacia azul se conoce como efecto Tyndall). En
contraposicin a casi todas las clulas nvicas intradrmicas,
algunos melanocitos de los nevos azules poseen dendritas
delgadas y producen activamente melanina.
Melanoma
Caractersticas:
el melanoma es un tumor maligno de melanocitos
cuando menos la mitad de estos tumores surge en un
nevo melanoctico
el tratamiento es principalmente quirrgico
la probabilidad de curacin est muy relacionada con el
grosor del tumor
502
LA PIEL
Tipo de melanoma
Sitio
Observaciones
Melanoma de diseminacin
superficial
Cualquier lugar
Melanoma nodular
Cualquier lugar
Lentigo maligno
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Las metstasis ocurren principalmente en ganglios linfticos regionales y pasan por el torrente sanguneo a una amplia
variedad de rganos. Las metstasis superficiales entre el tumor primario y los ganglios regionales, que probablemente
se producen por crecimiento de mbolos de tumor en vasos
linfticos, se conocen como metstasis en trnsito.
LUNAR SOSPECHOSO
Una mujer de 35 aos edad acudi con su mdico general
porque recientemente haba notado un lunar oscuro en la
parte alta del muslo que estaba creciendo y generaba una
ligera sensacin de ardor (fig. 18-46). El padre de la mujer
tena antecedentes de melanoma en la espalda, extirpado
dos aos antes.
18-3
HISTORIA DE CASO
503
portante su atipia citolgica y estructural, as como algo de inflamacin y fibrosis relacionadas. En los miembros de la familia con un nmero considerable de nevos anormales en clnica
y en el estudio histolgico, es notable el aumento de riesgo
de melanoma durante toda la vida, de modo que es esencial mantener una vigilancia estrecha. Cualquier cambio en
un nevo previamente estable hace sospechar un cambio maligno y exige extirpacin, de tal forma que se extirparn
muchos melanomas tempranos y se conseguir una notoria
mejora en la esperanza de vida de estos pacientes.
Cabe hacer notar que ciertos nevos displsicos, muy
similares, tambin se producen como lesiones solitarias en
individuos sin antecedentes familiares de melanoma, y que
en este contexto, el riesgo de melanoma apenas excede el de
la poblacin en general.
504
LA PIEL
Tumores vasculares
Hemangioma
Los hemangiomas de la piel son tumores benignos del endotelio especialmente frecuentes en la niez. Los hemangiomas capilares producen un nmero considerable de vasos
de pequeo calibre (fig. 18-48), en tanto que los cavernosos constan de espacios vasculares grandes y profundos. Los
hemangiomas congnitos grandes y planos suelen denominarse manchas en vino de oporto. Por el contrario, el llamado
hemangioma en fresa del recin nacido es una lesin elevada que suele crecer con rapidez y producir una lesin
exoftica desfigurante, pero que por lo general remite espontneamente despus de algunos aos, de modo que se
justifica un tratamiento conservador. El granuloma pigeno,
que es ms un hemangioma que un granuloma, produce un
ndulo rojizo de superficie hmeda por erosin de la epidermis suprayacente. Algunas de estas lesiones aparecen luego
de un traumatismo, y todava es tema de debate que sean
neoplasias verdaderas o proliferaciones endoteliales, locales,
reactivas, exuberantes.
ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Angiosarcoma
Glndula sudorpara
ecrina
Siringoma Hidradenoma
nodular Carcinoma
microqustico de anexos
Linfoma cutneo
Puede originarse en clulas T o B. El principal tipo de linfoma cutneo de clulas T, primario, es la micosis fungoide
(MF) (pg. 203). La etapa inicial de la MF, que puede durar
muchos aos, se caracteriza por la formacin de placas, muy
difciles de diferenciar (en clnica y en el estudio histolgico) de diversas enfermedades cutneas inflamatorias. La
penetracin de la epidermis por clulas T atpicas, monoclonales, constituye la caracterstica diagnstica esencial. La
etapa temprana de la MF en placas, va seguida de placas
induradas y, ms tarde, de lesiones y tumores nodulares.
Una variante del linfoma cutneo de clulas T, caracterizada
por enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia) y
afectacin de los ganglios linfticos y de la sangre, se conoce
como sndrome de Sezry. Tambin pueden surgir otros tipos
de linfoma, incluso de clulas B, o manifestarse en clnica,
en la piel, pero estos raros tumores rebasan el alcance de
este captulo.
Metstasis hacia la piel
Cabe recordar que los carcinomas de rganos internos pueden crecer o emitir metstasis hacia la piel. El cncer mamario suele afectar la piel por extensin local y diseminacin
linftica. Las metstasis cutneas de carcinoma renal son
especialmente importantes, pues por razones desconocidas,
emite metstasis casi siempre hacia la piel, a diferencia del
carcinoma de muchos otros rganos. Como el tumor primario del carcinoma renal puede no producir sntomas durante
un periodo prolongado, las metstasis, ms que el tumor
primario, suelen dar lugar a la primera manifestacin del
tumor.
505
Glndula sudorpara
apocrina
Unidad pilosebcea
Cilindroma
Carcinoma apocrino
Quiste infundibular (quiste
epidrmico)
Quiste tricofolicular
Pilomatricoma (tumor de Malherbe)
Tumor pilar (quiste triquilmico
proliferante)
Situadas principalmente en reas en que hay muchas glndulas apocrinas (axilas, ingles, lnea media de la espalda), estas
raras neoplasias son desconcertantes por su aspecto variable.
Los cilindromas ocurren en grandes nmeros en la piel de
Tumores de apndices cutneos
la cara (en general, en la frente) y el cuero cabelludo, pero
Es caracterstico que:
a diferencia de los siringomas de la cara, que no cambian de
tamao, estos tumores pueden crecer y formar masas desfiguformen un grupo muy heterogneo
rantes (tumor turbante). En el estudio histolgico, ciertas
casi todos sean benignos
islas adyacentes de clulas epiteliales pequeas, con poco esalgunos se relacionen con sndromes especficos
troma entre ellas, dan lugar a una especie de rompecabezas.
Los folculos pilosos y las glndulas sudorparas dan lugar Los carcinomas apocrinos son extremadamente raros.
a una extraordinaria variedad de neoplasias, casi todas benignas, cuya subtipificacin precisa suele ser de poca im- Tumores de la unidad pilosebcea
portancia, lo cual explica porqu normalmente se recurre a Los quistes epiteliales simples de la dermis o el subcutis,
designaciones generales como tumor benigno de glndula revestidos de una capa atenuada de epitelio escamoso essudorpara ecrina. La importancia de algunas variantes de- tratificado, a menudo se denominan quistes epidrmicos,
pende principalmente de la posible confusin con tumores pero estas lesiones no surgen de la epidermis, sino del infun-
506
LA PIEL
18-2
XERODERMA PIGMENTOSO
Y REPARACIN DEL DNA
El defecto bsico del xeroderma pigmentoso (XP), un trastorno hereditario raro, es la falla en la reparacin de daos
del DNA por escisin de nucletido. Este defecto revela los
devastadores efectos de los daos genticos que sufre la piel
de modo natural, pero que en individuos sanos se repara
con rapidez y eficacia, sin daos importantes en clulas y
tejidos. El hecho de que la luz solar induzca gran parte de
este dao se torna evidente por la fotosensibilidad extrema
de la piel en pacientes con XP y el aumento de aproximadamente 2 000 veces de la incidencia de cnceres cutneos,
incluidos carcinomas de clulas escamosas, carcinomas de
clulas basales y melanomas. Algunos de estos tumores malignos aparecen a temprana edad, incluso en la niez. La
distribucin de las lesiones refleja que la causa es la exposicin a la luz solar, pues la afectacin es ms grave en la cara
y el dorso de las manos, pero tambin en los brazos y las
piernas. En estos pacientes, el extenso dao de la piel y los
tumores mltiples a menudo requieren de procedimientos
quirrgicos mayores. Es obvio que evitar la exposicin a la
luz solar es esencial para el manejo clnico.
Los mecanismos moleculares base de esta rara enfermedad han despertado intenso inters entre los investigadores,
pues ha quedado claro que, en el mbito gentico, son varios los defectos que pueden dar lugar a efectos fenotpicos muy similares; hasta ahora se han identificado cuando
menos siete subgrupos de XP diferentes desde el punto
de vista gentico. Este hecho refleja que la reparacin por
escisin de nucletido no es propia de una sola enzima,
sino que es desencadenada por un complejo de mltiples
protenas; cada uno de los componentes de dicho complejo
tiene que funcionar adecuadamente para que la reparacin
por escisin de nucletido sea eficaz.
Si bien a primera vista el enlace entre genotipo (reparacin por escisin de nucletido defectuosa que resulta
en acumulacin de mutaciones inducidas por luz UV) y
fenotipo (aparicin de gran nmero de cnceres inducidos
por luz solar) parece sencillo, an quedan por resolver algunos dilemas interesantes. Por ejemplo, otra forma muy
rara de reparacin por escisin de nucletido defectuosa,
el sndrome de Cockayne, no se relaciona con un mayor
riesgo de cncer cutneo, paradoja manifiesta y ejemplo de
que los complejsimos mecanismos de reparacin del DNA
y sus efectos fenotpicos an no se conocen a fondo. En la
actualidad, un tema principal de interes en la investigacin
molecular del cncer.
LECTURAS ADICIONALES
507
LECTURAS ADICIONALES
McKee PH, Calonje JE, Granter SR. Pathology of the Skin, with
Clinical Correlations, 3rd edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
Weedon D. Skin Pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.
19
INFECCIONES
Sebastian B Lucas
Introduccin
Patogenia de las enfermedades infecciosas
Infeccin por VIH/sida
Infecciones bacterianas
Micosis
508
508
511
518
528
INTRODUCCIN
Las enfermedades infecciosas son producto de microorganismos vivos que invaden y daan la funcin de los rganos;
en general se les denomina microorganismos patgenos.
Los medios por los cuales dan lugar a las enfermedades son
variables casi infinitas. En los captulos previos se describieron las infecciones frecuentes, normales, de determinado
rgano, como neumonas bacterianas, hepatitis viral, gastritis
por Helicobacter y disentera bacteriana; aqu se describirn
algunas infecciones y parasitosis de mltiples sistemas que se
encuentran en todo el mundo, incluida Europa.
En la escala de las enfermedades humanas, las infecciones
son la causa ms frecuente tanto de los padecimientos, como
de la muerte. En pases industrializados con sistemas de salud
bien dotados, la enfermedad cardiovascular es la causa de
casi la mitad de las muertes, y el cncer de una cuarta parte
ms, en tanto que determinadas infecciones conforman gran
parte del resto. Sin embargo, muchas muertes se deben, en
ltima instancia, a una infeccin que complica el final de una
evolucin clnica (p. ej., bronconeumona despus de apopleja, sepsis por gramnegativos en pacientes con leucemia).
En pases con pocos recursos, donde vive la mayor parte de
la poblacin del mundo, las infecciones son las enfermedades
dominantes desde el nacimiento.
La lista de agentes infecciosos del ser humano es larga,
y sigue creciendo. Con las observaciones clnicas y las tcnicas epidemiolgicas mejoradas, los mtodos ms refinados
de aislamiento microbiolgico y, en la dcada de 1990, con
el advenimiento de la tecnologa molecular para identificar
RNA y DNA, se describieron nuevas enfermedades infecciosas (cuadro 19-1), las cuales no son entidades que ya existan
y sencillamente no se haban identificado. El ritmo al cual se
propagan las enfermedades infecciosas depende mucho de
circunstancias ambientales y sociales. El ejemplo extremo
es la infeccin por VIH/sida, que pas de ser una infeccin
limitada al frica central, en el decenio de 1970, a ser la
Parasitosis
Infecciones por helmintos
Choque sptico
Resumen
Lecturas adicionales
530
538
543
545
545
Ao en que
se identific
Agente
Enfermedad
1975
Cryptosporidium
Diarrea
1977
Legionella spp.
Neumona
1977
Ebolavirus
Fiebre hemorrgica
1982
Borrelia burgdorferi
Enfermedad de Lyme
1983
Helicobacter pylori
Gastritis
1983
VIH
Sida
1985
Microsporidios
Diarrea
1989
1994
HHV-8
Sarcoma de Kaposi
2003
Coronavirus
Neumona viral
(SARS)
toxina, pero un nmero considerable de microorganismos patgenos intracelulares activa al sistema inmunitario, que despus daa los tejidos del husped como un subproducto del
intento de eliminar al microorganismo, fenmeno denominado
inmunopatologa. Los mecanismos de reparacin del cuerpo,
que incluyen la formacin de tejido cicatrizal, pueden causar
al rgano, daos adicionales y a largo plazo.
Las infecciones se subdividen en las que atacan en el
momento de la primera presentacin o de presentaciones
repetidas, y las que entran a las clulas husped, donde permanecen latentes hasta que vuelven a surgir posteriormente
(infecciones latentes).
509
Subtipo
Microorganismo infeccioso/infeccin
Pigenas
Infecciones
intestinales
Regin/tejido
Infeccin
Micobacterias
Vas respiratorias
Virus de la influenza
Virus del sarampin
RSV (virus sincitial respiratorio)
Adenovirus
Coronavirus
M. tuberculosis (tuberculosis)
M. avium-intracellulare (infeccin atpica)
M. leprae (lepra)
Clostridios
Piel
Mucosas
Herpes simple
HPV
EBV (virus de Epstein-Barr)
Chlamydia
Vas genitales y
conjuntiva
Mycoplasma
Vas respiratorias
Virus de la hepatitis A, B, C
Espiroquetas
Intestino
Rotavirus
Actinomicetos
Sistema nervioso
central (SNC)
Poliovirus
Virus JC
Encefalitis por arbovirus
Herpes simple
Localizacin
Infeccin
Superficies de la piel
Dermatofitos (tia)
Mucosas
Candida albicans
Especies de Aspergillus
Subcutnea
Clulas B
EBV
Sistmicas
Cualquier rgano
CMV (citomegalovirus)
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Clulas T
510
INFECCIONES
Intraeritroctico, SNC
Plasmodium falciparum
Intestino
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
Hgado
Entamoeba histolytica
Hbitat
Infeccin
Toxoplasma gondii
Especies de Leishmania
Piel y sistmico
Especies de Leishmania
Hbitat
Infeccin
Especies de Schistosoma
Intestino
Cualquier rgano
Enfermedades hereditarias
primarias
Enfermedades adquiridas
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia variable
comn
Desnutricin
Extremos de edad
Cirrosis
Sndrome de Wiscott-Aldrich
Enfermedades
autoinmunitarias
Defectos hereditarios de la
funcin de los leucocitos
Diabetes mellitus
Defecto
Nmero reducido de
neutrfilos
polimorfonucleares
Explosin oxidativa
defectuosa en leucocitos (enfermedad
granulomatosa crnica)
Deficiencia de receptor
de interfern-
Defecto del
complemento
Defecto de clulas B
(produccin defectuosa
de IgG)
Deficiencia aislada de
IgA
Giardiasis intestinal
Inmunosupresin
externas e internas (como la conjuntiva, las vas respiratorias yatrognica (p. ej.,
y el intestino). Detrs de estas barreras fsicas hay complejos trasplante, esteroides)
sistemas de interaccin clular y sus secreciones, tales como
anticuerpos, citocinas y el sistema del complemento. No es
exagerado sealar que la mayor parte de estos sistemas de
511
Coito anal
Transmisin transplacentaria y perinatal de madre a hijo
Agujas contaminadas para drogas por va intravenosa
Transfusin de sangre y de sus productos infectados (p. ej.,
concentrados de factor VIII)
Lesin percutnea accidental con sangre infectada (p. ej., en
trabajadores de la atencin de la salud)
Amamantamiento de lactantes
19-1
PATOGENIA DE LA INFECCIN
POR VIH Y SIDA
En adultos, casi todas las infecciones se deben a que viriones del VIH atraviesan la mucosa cervicouterina, la del
pene y la rectal en lquidos corporales. El VIH tiene una
molcula de glucoprotena de superficie, gp120, que se une
al receptor CD4 de las clulas husped. Recientemente se
512
INFECCIONES
VIH
M-trpico
gp120
CCR5 CD4
Clula
dendrtica
CCR5 CD4
Clula T CXCR4
Clula T
infectada
Clula T
Diseminacin de VIH a
todo el sistema linfoide
Clula T
CXCR4
Clula T
CD4
Citlisis
513
Enfermedades
oportunistas
1200
1100
107
Fase latente
106
900
800
105
700
104
600
500
103
400
102
1000
300
200
101
100
0
0
3
12
Semanas
10
11
12
Aos
Tiempo
Figura 19-2. Evolucin temporal de la infeccin por VIH/sida sin terapia antirretroviral.
514
INFECCIONES
Rara
Infeccin por
VIH
Inmunidad
natural
Sin infeccin
Seroconversin
Fase latente de la
infeccin por VIH
Transmisin
a otros
Linfadenopata
generalizada
persistente
(PGL)
Pareja
sexual
constitucionales
Feto
Por la sangre
Enfermedades
oportunistas
sida
Muerte
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Infeccin bacteriana
El VIH destruye
Linfoma no Hodgkin
el sistema
Pneumocystis
inmunitario
CMV
Micobacteriosis
Infecciones virales
Citomegalovirus
Herpes simple
Virus JC
Molusco contagioso
Infecciones bacterianas
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium-intracellulare
Streptococcus pneumoniae
Infecciones por Salmonella no tifodica
Treponema pallidum (sfilis)
Micosis
Pneumocystis jirovecii
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Cryptosporidium parvum
Especies de Leishmania
Toxoplasma gondii
Microsporidios
Caractersticas anatomopatolgicas
de la infeccin por VIH/sida
Infecciones virales
Tiempo
Cuadro 19-13.
Citomegalovirus
Puntos clave
Citomegalovirus:
es una infeccin latente que se reactiva en la infeccin
por VIH/sida
infecta a clulas endoteliales y epiteliales
daa intestino, pulmones, retina y cerebro
515
Virus JC
Infeccin por poxvirus que produce mltiples ndulos pequeos, de color blanco, en la piel. En circunstancias normales, es frecuente en la niez, pero ms profusa en personas
con infeccin por VIH.
Infecciones bacterianas
516
INFECCIONES
Cryptosporidium
517
Se describi por vez primera en 1872; se trata de una peculiar proliferacin de clulas endoteliales que afecta la piel, las
mucosas, los ganglios linfticos y muchos rganos internos.
Aun cuando la infeccin por VIH incrementa considerablemente la frecuencia de KS, no necesariamente es un factor
para la aparicin de la lesin. En 1994, se encontr que el
herpesvirus humano de tipo 8 (HHV8) es el factor importante; se encuentra en todo el mundo, se transmite mediante
el coito y, de modo vertical, a los nios.
En todos los rganos, el KS (cap. 18, pg. 504) es una
lesin plana de color rojo (mcula en la piel) que despus se
engruesa y forma placas y ndulos infiltrativos de color rojo
(fig. 19-10); la masa da lugar a edema local importante (p.
ej., en el subcutis y los pulmones). En el estudio histolgico,
la lesin madura es un tumor de clulas fusiformes con eritrocitos entre las clulas tumorales endoteliales.
Linfoma
Los linfomas relacionados con VIH incluyen tumores de clulas B de alto grado (cap. 8, pg. 202) en sitios extraganglionares; son 100 veces ms frecuentes en personas infectadas por
VIH que en la poblacin normal y muchos se relacionan con
infeccin por EBV. El linfoma cerebral (pg. 318) se presenta con signos neurolgicos focales y confusin; en el estudio
anatomopatolgico hay una o ms masas tumorales en el cerebro; las clulas malignas invaden, a partir de las paredes de
los vasos sanguneos. En otros sitios, el tumor es una lesin
ulcerosa bucal o intestinal, con masas pulmonares y retroperitoneales. Un modelo histolgico frecuente es el linfoma de
alto grado de clulas B, similar al del linfoma de Burkitt.
Neoplasias de clulas escamosas de las mucosas
Figura 19-9. Enfermedad criptoccica del SNC: dentro de las sustancias
blanca y gris hay orificios stos son acumulaciones grandes de
Cryptococcus neoformans.
Las neoplasias de clulas escamosas intraepiteliales e invasivas del cuello uterino y el ano muestran una relacin causal
con infecciones por virus del papiloma humano (HPV) (pg.
418). Los afectados con coinfeccin por VIH corren un ries-
518
INFECCIONES
Muchas enfermedades oportunistas pueden afectar a los riones (p. ej., criptococosis, infeccin de los tbulos por CMV,
infeccin bacteriana pimica, tuberculosis, linfoma), pero
una entidad especfica es importante, la nefropata relacionada con VIH (HIVAN). En clnica, esta enfermedad se pre- INFECCIONES BACTERIANAS
senta con insuficiencia renal y sndrome nefrtico. El estudio
anatomopatolgico se caracteriza por glomerulosclerosis seg- Infecciones por micobacterias
mentaria focal (FSGS) e inflamacin intersticial con atrofia y
dilatacin de tbulos; parece ser producto directo del VIH, y Las micobacterias son bacilos grampositivos aerbicos con
es importante por ser una enfermedad oportunista limitada a pared celular gruesa y crea que suelen llamarse bacilos aci-
19-1
HISTORIA DE CASO
INFECCIONES BACTERIANAS
519
Tuberculosis
Datos epidemiolgicos
520
INFECCIONES
La lesin pulmonar se presenta en cualquiera de los lbulos, y por lo general es subpleural. La respuesta inflamatoria
inicial de leucocitos polimorfonucleares no puede contener a
Se acumulan
macrfagos
Crecen AFB
en macrfagos
los bacilos, cuando son fagocitados por los macrfagos derivados por los monocitos. En cuestin de horas, los bacilos se
transportan en clulas hacia los ganglios linfticos hiliares de
drenaje, y tanto en los pulmones como en los ganglios, aparece
la reaccin inflamatoria caracterstica (complejo primario; fig.
19-14). A simple vista, la necrosis de las lesiones es de color
amarillento, de modo que se denomina necrosis caseosa (parecida al queso) (fig. 19-15). No se han aclarado los factores
de los que depende esta necrosis, pero implican fenmenos
de hipersensibilidad de tipo tardo (cuadro 19-19) y coinciden
con positividad en la prueba cutnea para infeccin por M.
tuberculosis. En torno a la necrosis se forman granulomas, pro-
M. tuberculosis entra a
los alvolos pulmonares
AFB en vaso
[DTH]
Bacilemia
Pulmn, SNC,
rin, hueso
(CMI inadecuada)
(CMI adecuada)
TB miliar
Ganglios locales
Lesiones granulosas,
caseosas, pequeas
Necrosis con
caseificacin
COMPLEJO
PRIMARIO TB
Periferia
granulomatosa (CMI)
Curacin
Curacin
Ruptura hacia
la pleura
Pleuritis TB
Ruptura hacia
bronquios
Cicatriz fibrosa
Bronconeumona TB
Reactivacin
(o reinfeccin) posterior
TB PULMONAR
POSPRIMARIA
[DTH]
Necrosis con
caseificacin
[DTH?]
[CMI]
Licuefaccin
AFB en vaso
Diseminacin
limitada
Ruptura hacia
bronquios
Cavitacin
Infecta a otros
INFECCIONES BACTERIANAS
Macrfago
TNF
521
Clula NK
IL-12
Presentacin
de antgeno
IFN
MHC II
Linfocito T
auxiliar
CD4+
IFN
Receptor
Macrfago
IFN
Tuberculosis primaria
522
INFECCIONES
a 3 mm con una pobre reaccin granulomatosa. Es tpico que berculosis fibrocaseosa. Cierta cantidad de bacilos sale del
resulten afectados los pulmones. Si hay diseminacin menn- pulmn hacia ganglios locales y otros rganos internos, pero
gea, siempre sobreviene la muerte si no se trata.
mucho menos prominente que en la infeccin primaria.
Tuberculosis pulmonar posprimaria
Fenmeno de Koch
Es la forma caracterstica de la tuberculosis pulmonar del adulto, y enfermos que son la fuente de infeccin por M. tuberculosis,
tienen TB manifiesta. La patogenia se debe a la reactivacin
de una lesin previa, a reinfeccin con un nuevo bacilo, o infeccin por M. tuberculosis por vez primera, proporciones que
dependen de las circunstancias ambientales. Del 5 al 10% de
quienes tienen lesiones primarias pulmonares curadas, presentar reactivacin en etapas ms avanzadas de la vida, con
frecuencia precipitadas por un cambio del estado inmunitario
(cuadro 19-20). Los pacientes se presentan con tos, a menudo
con hemoptisis y, en general, se sienten enfermos. La radiografa
de trax suele revelar sombras en la zona superior, y a veces,
tambin cavitacin.
Las caractersticas anatomopatolgicas se describen a
continuacin. Normalmente, las lesiones se ubican en el
vrtice del pulmn, sitio de una siembra previa de infeccin. La neumona granulomatosa necrosante es agresiva, y es
clave que el material necrtico muestre licuefaccin. Si ste
se comunica con una va respiratoria, los restos necrticos se
expulsan con la tos, junto con gran nmero de AFB, proceso
que deja una cavidad en el pulmn, revestida de inflamacin
granulomatosa (fig. 19-18); en la periferia se observa un revestimiento fibrtico, y la lesin entera se denomina tu-
Con el tratamiento antituberculoso apropiado, la mortalidad por tuberculosis pulmonar del adulto es menor al 10%,
y si bien la inflamacin granulomatosa desaparece, las cavidades y el tejido cicatrizal persisten. La terapia antituberculosa
dura varios meses, pero si no se cumple con tratamiento
completo, la infeccin podra renovarse, y, lo que es peor,
apareceran cepas de M. tuberculosis resistentes a frmacos.
Es importante detectar y tratar la enfermedad lo antes
posible, pues el revestimiento de la lesin cavitada pulmonar
es una rica fuente de bacilos que pueden infectar a otros. Una
complicacin es la hemoptisis masiva, dado que la inflamacin puede erosionar una arteria bronquial. El riesgo a largo
plazo es la colonizacin de la cavidad por un aspergiloma
(vase ms adelante).
Diagnstico de la tuberculosis
19-2
HISTORIA DE CASO
INFECCIONES BACTERIANAS
523
TUBERCULOSIS EN UN PACIENTE
SIN HOGAR USUARIO DE DROGAS
POR VA INTRAVENOSA
Un varn de 35 aos de edad, de raza blanca y desempleado, viva en un portal de Londres; se saba que se inyectaba
herona con regularidad. No se le vio durante varios das,
hasta que la polica lo encontr desplomado en la banca
de un parque. Su comportamiento era incoherente, de
modo que fue llevado a la comisara, donde inicialmente
se pens que estaba intoxicado por herona, pero cuando
a la maana siguiente su nivel de conciencia haba empeorado y era obvia la respiracin rpida y superficial, fue
llevado al hospital.
Estaba muy delgado. La radiografa de trax mostr nodularidad fina difundida, de modo que el diagnstico diferencial fue de enfermedad pulmonar bacteriana o tuberculosa. La presin arterial era de 80/55 mmHg. En una muestra
de esputo se observaron muchos AFB en la coloracin de
Ziehl-Neelsen. El estudio toxicolgico de la sangre demostr
huellas de metabolitos de herona, pero esta informacin
no era suficiente para explicar el estado mental del sujeto.
Debido a su estilo de vida y probable infeccin tuberculosa,
tambin se efectuaron anlisis de sangre para infecciones
por VIH y por virus de la hepatitis B y C; result negativo
para VIH, pero positivo para HCV y HBV.
Se inici terapia antituberculosa por va intravenosa
y oxgeno mediante mascarilla. Pareci mejorar, dado el
incremento de la pO2 en la sangre y de la presin arterial,
pero al quinto da de tratamiento, se present insuficiencia
respiratoria y despus, asstole. Pese a medidas de reanimacin, emprendidas a pesar del riesgo de tuberculosis para los
trabajadores de la atencin de la salud, el hombre muri.
INFECCIONES
19-2
HISTORIA DE CASO
524
Puntos clave
Lepra:
se produce por Mycobacterium leprae
es la causa ms frecuente de neuropata perifrica
se caracteriza por infeccin de los nervios perifricos y
la piel
INFECCIONES BACTERIANAS
Bacilos de la
lepra en el
organismo
525
Inmunidad
innata
Infeccin de piel
y nervio
Autocuracin
Lepra
temprana
Lepra
lepromatosa
Lepra
limtrofe
Lepra
tuberculoide
Carga de
bacilos
+++
+/++
+/0
Inmunidad
medida por
clulas
++
Anticuerpos
contra
M. leprae
++
526
INFECCIONES
Manejo
lepra. En los individuos con invalidez de largo plazo por neuropata, la intervencin quirrgica plstica puede ser beneficiosa (p. ej., transferencia de tendn); con el cuidado adecuado,
es posible evitar la ulceracin de los pies anestesiados.
INFECCIONES BACTERIANAS
527
Sfilis primaria
(4 a 6 semanas)
Sfilis secundaria
Transmisin
placentaria
Recada
Sfilis latente
(2 aos)
60%
40%
Sfilis terciaria
Gomas
(5 aos)
Sfilis cardiovascular;
GPI (10 a 15 aos)
Asintomtica
persistente
Sfilis
congnita
Tabes dorsal
(20 aos)
Sfilis
Infeccin sistmica causada por Treponema pallidum que se
transmite principalmente por contacto sexual (sfilis venrea)
y, con menos frecuencia, por la placenta (sfilis congnita).
El microorganismo es una espiroqueta de 4 a 14 m de
longitud y 0.2 m de dimetro, imposible de cultivar (fig.
19-28). Invade de manera directa la mucosa del pene y la
vulvovaginal, y en ese sitio se forma la lesin primaria, el
chancro. En el transcurso de horas, luego de la infeccin,
las espiroquetas se diseminan por los linfticos y el torrente
sanguneo y se produce linfadenopata reactiva. A partir de
entonces, la secuencia de la enfermedad es impredecible,
pero una proporcin de los pacientes presentar sfilis secundaria y terciaria, con enfermedades clnicas bien determinadas (fig. 19-29).
Caractersticas clnicas y anatomopatolgicas
528
INFECCIONES
Si bien las caractersticas histopatolgicas de las lesiones primarias y secundarias estn bien definidas y por lo general las
espiroquetas son evidentes, la piedra angular del diagnstico
es el estudio serolgico. Las pruebas de deteccin son la
reagina plasmtica rpida (RPR) y las del Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL), con las cuales se detectan autoanticuerpos y son inespecficas; las pruebas especficas son
la valoracin de hemaglutinacin treponmica (TPHA) y la
prueba de inmovilizacin treponmica (TPI).
MICOSIS
Casi todos los hongos son saprfitos que viven en el suelo,
de modo que el ser humano est constantemente expuesto
a infecciones, en particular por las vas respiratorias; algunos
hongos potencialmente patgenos, como Candida, tambin
forman parte de la flora humana normal. En la naturaleza
suelen crecer en un micelio compuesto de clulas ramificadas
y alargadas de 5 a 10 m de ancho, llamadas hifas; en el ser
humano, pueden cambiar su morfologa de crecimiento y
formar levaduras con clulas redondeadas.
Candida
Candida albicans forma parte de la flora normal de la boca y
el intestino, y aproximadamente el 10% de las mujeres tiene
la infeccin en la vagina. La enfermedad clnica es frecuente,
y se precipita por una amplia gama de defectos inmunitarios
(cuadro 19-22). Las infecciones superficiales ms frecuentes
comprenden la boca, la vagina y el esfago. El hongo prolifera en el epitelio escamoso y lo invade, causando irritacin e
incluso ulceracin locales. A simple vista, las mucosas estn
engrosadas y plidas (fig. 19-30). En el estudio histolgico,
Candida se caracteriza por formar tanto hifas como levaduras
en el tejido (fig. 19-31).
Diabetes
Uso de anticonceptivos orales
Embarazo
Neutrfilos polimorfonucleares insuficientes
Defectos de fagocitos
Terapia anticncer y de trasplante
Leucemia
Enfermedad por VIH
En infecciones graves, se observa diseminacin hematgena de Candida, particularmente en pacientes con leucemia, y es causa de choque sptico. Los principales rganos
afectados son rin, hgado, pulmones, cerebro y meninges.
Hay mltiples abscesos pequeos en cada una de las agrupaciones de levaduras.
Aspergillus
Hay muchas especies de Aspergillus en el ambiente, de las
cuales, A. flavus es el hongo patgeno ms frecuente. La infeccin ocurre por inhalacin, pero slo sobreviene enfermedad clnica si las defensas contra la infeccin son deficientes
o si hay alguna anomala estructural en los pulmones. En el
cuadro 19-23 se indican los tres patrones clinico patolgicos
principales de la aspergilosis.
El aspergiloma es una masa de hifas del hongo que crece
en cavitaciones pulmonares que se comunican con las vas
areas; no invade el pulmn. La causa de la cavidad es casi
siempre tuberculosis previa. La enfermedad se presenta con
tos y hemoptisis, y el nico tratamiento curativo es la reseccin de la cavidad.
MICOSIS
529
Micetoma
Es una micosis subcutnea provocada por ciertos hongos
ambientales y que se contrae por lesin, a travs de la piel,
principalmente en pases tropicales. Es una infeccin crnica de tejidos blandos que se disemina gradualmente con
hinchazn y disfuncin de la extremidad afectada. Hay abscesos y fibrosis profundos, senos que drenan a travs de la
piel y osteomielitis, si resulta afectado el hueso subyacente
(fig. 19-33). Hay salida de granos visibles de hongos por los
La aspergilosis broncopulmonar es una reaccin inmunitaria de tipo 3 (de antgeno-anticuerpo) que tiene lugar a
travs del epitelio bronquial y que reacciona a los antgenos
micticos en las vas respiratorias. En clnica, los pacientes
sufren asma y, en ltima instancia, bronquiectasias. Las vas
respiratorias estn taponadas con moco y eosinfilos, la mucosa est edematosa e inflamada. La aspergilosis invasiva ocurre en pacientes con agotamiento de leucocitos neutrfilos,
por ejemplo, en el caso de las leucemias y en quienes reciben
quimioterapia contra el cncer. La enfermedad se manifiesta con insuficiencia pulmonar, infiltrados en la radiografa
del trax y choque sptico. La infeccin es necrosante, con
agrupaciones grandes de hifas de Aspergillus que invaden la
mucosa bronquial (fig. 19-32) y las arterias pulmonares, que
se trombosan; este cuadro da lugar a infarto pulmonar. La
diseminacin hematgena puede afectar a otros rganos y
provocar reas de necrosis.
Figura 19-33. Micetoma del pie: hinchazn y senos con secrecin.
530
INFECCIONES
senos cutneos, que se pueden reunir y revisar directamente mente agentes carcinognicos, ms bien parecen actuar como
al microscopio para hacer el diagnstico.
promotores de tumor o dar lugar a inmunosupresin.
PARASITOSIS
Las enfermedades parasitarias se deben a infeccin por protozoarios (microorganismos unicelulares), helmintos (gusanos)
y algunos artrpodos; van de rpidamente mortales a mrbidas durante largo tiempo a incidentales y asintomticas. Cerca de 20 gneros de protozoarios y 100 especies de gusanos
afectan al ser humano. Algunas infecciones son propias de
ste, pero hay otras zoonosis (infecciones de animales) en las
cuales el hombre resulta infectado accidentalmente, pero no
en etapas crticas del ciclo de vida del parsito. Slo una infeccin por protozoarios, Plasmodium falciparum, constituye
un importante problema de salud pblica para una tercera
parte de la poblacin del mundo; se estima que en frica
mata cada ao a un milln de nios.
Las enfermedades parasitarias no son sinnimo de las
enfermedades tropicales, que incorporan los resultados naturales de la pobreza, el hacinamiento y la desnutricin, as
como la falta de agua potable y de eliminacin adecuada de
excretas. En pases industrializados, muchos parsitos son
endmicos pero escasos, como ameba y quiste hidatdico,
y al contrario, por ejemplo, Toxoplasma gondii y Enterobius
vermicularis. Cada ao, una quinta parte de la poblacin
mundial vuela a pases distantes, de modo que quienes visitan zonas endmicas puedan regresar a su pas de origen con
parsitos, recin adquiridos, antes de que finalice el periodo
de incubacin, que se manifiestan clnicamente en casa.
Puntos clave
Paludismo:
infeccin transmitida por un mosquito
endmico en regiones tropicales, pero en los viajeros
puede presentarse en cualquier lugar
Plasmodium falciparum slo infecta los eritrocitos
causa anemia por rotura de eritrocitos
causa paludismo cerebral (coma) con mortalidad considerable
El principal y ms patgeno tipo de paludismo del ser humano, es el causado por Plasmodium falciparum. Esta enfermedad alguna vez fue endmica Europa, pero en el Reino Unido
ahora se importan aproximadamente 2 000 casos al ao,
con un ndice de letalidad cercano al 1%. En los trpicos,
particularmente en frica y el sudeste de Asia, ms de 2 mil
millones de personas viven en zonas de riesgo de paludismo.
Cerca del 90% de las muertes por paludismo ocurre en el
frica subsahariana.
En zonas paldicas, se nace con inmunidad mediada por
anticuerpos maternos contra la infeccin; a partir de ese
momento, en reas de transmisin regular, los nios son los
principales afectados (el paludismo es una importante causa
de mortalidad infantil en los trpicos) y los sobrevivientes
adquieren inmunidad, cuya naturaleza no es bien entendida.
Hacia la adultez, los episodios clnicos de infeccin son poco
frecuentes, a menos que la persona pierda su inmunidad al
emigrar de una zona endmica. Por el contrario, los visitantes (p. ej., turistas europeos) de reas paldicas carecen de
inmunidad y, a menos que reciban profilaxis antipaldica,
estn propensos a infectarse. Los caractersticas clnicas del
paludismo se detallan en el cuadro 19-24 (vase tambin la
fig. 19-34).
PARASITOSIS
531
Choque, edema
pulmonar
Produccin de TNF
Activacin inmunitaria
Esplenomegalia
tropical
Eritrocito
parasitado
Ruptura
Anemia
Secuestro en
vasos profundos
Obstruccin de
la microcirculacin
Placenta
Desnutricin
fetal
Esplcnicas
Acidosis
Gluconeognesis
Flujo sanguneo intestinal
Cerebro
Hipoglucemia
Coma
Choque endotxico
Muerte
Un mosquito anofelino es el vector del paludismo. Los parsitos se multiplican en el hgado (sin efectos clnicos), y
despus, por ciclos de divisin intraeritrocticos (esquizogonias) y rotura de eritrocitos. El periodo de incubacin es de
unas dos semanas, pero puede prolongarse.
Anatoma patolgica y patogenia del paludismo
El paludismo es una infeccin intraeritroctica. Como resultado de la rotura de eritrocitos en la fase de esquizogonia, se
presenta anemia hemoltica; la concentracin de hemoglobina
a menudo disminuye a menos de 5 g/dl. Los ndices de parasitemia pueden ser hasta del 50% de los eritrocitos circulantes;
los trofozotos son visibles como anillos pequeos, acompaados de una ligera cantidad de pigmento hemozona, de color
pardo oscuro (figs. 19-35 y 19-39). Este pigmento es producto
del metabolismo de la hemoglobina por el parsito.
El hgado y el bazo muestran agrandamiento moderado y
son de color oscuro; el color se deriva de la acumulacin del
pigmento hemozona en los macrfagos, fagocitado a partir
de eritrocitos rotos (fig. 19-35). La hiperplasia de macrfagos
explica parte de la organomegalia, adems de la congestin de
los vasos de pequeo calibre y sinusoides. La hiperglucemia,
532
INFECCIONES
RBC
parasitado
Clulas endoteliales
Regulacin ascendente de
molculas de ICAM-1 por el TNF-
Trofozoto
en anillo
Produccin de protuberancias
en la superficie de eritrocitos
Estasis de
la microcirculacin
El paludismo agudo se diagnostica mediante examen microscpico del frotis de sangre. El tratamiento requiere de uno o
ms antipaldicos a los cuales el parsito no sea resistente (la
resistencia a los frmacos ms econmicos, como la cloroquina, es cada vez ms comn). En Reino Unido, los pacientes
con recuentos altos de parsitos en la sangre a menudo se les
realiza exanguinotransfusin.
Leishmaniasis
Grupo de enfermedades causadas por protozoarios del gnero Leishmania. Con pocas excepciones, stas son zoonosis
(los huspedes principales son caninos y pequeos mamferos) y la transmisin ocurre por la picadura de mosquitos
Phlebotomus papatasi o del gnero Lutzomyia, vectores de
la infeccin. La distribucin es tropical y subtropical, pero
incluye el litoral del Mediterrneo, razn por la que en Reino
Unido muchos casos sean importados por quienes viajan a
dicha regin.
19-3
HISTORIA DE CASO
PARASITOSIS
PALUDISMO IMPORTADO
Una mujer inglesa de 60 aos de edad pas dos semanas de
vacaciones en la costa oriental de frica y tom cloroquina
como profilaxis antipaldica slo mientras dur el viaje.
Dos semanas despus de regresar al Reino Unido, se sinti
indispuesta y febril. Mientras su mdico general diagnostic
influenza porque desconoca que haba estado en frica,
la mujer fue hospitalizada en coma, que se declar en el
transcurso de una maana. Una muestra de sangre obtenida
al llegar, mostr trofozotos de Plasmodium falciparum en
los eritrocitos (parasitemia de 30%) (fig. 19-39).
Se inici de inmediato la administracin de quinina
por va intravenosa, seguida de exanguinotransfusin, con
lo cual se redujo la parasitemia por paludismo a 1% en el
transcurso de dos das. No obstante, la mujer muri por
insuficiencia cardiorrespiratoria al tercer da, sin haber
recuperado el conocimiento. En la autopsia se encontr
que el hgado y el bazo se haban agrandado y tornado
de color oscuro; el corazn estaba flccido (pero no mos-
Se han manifestado tres grupos generales de enfermedades (cuadro 19-25). Desde el punto de vista morfolgico,
los parsitos son idnticos, pero la especie determina parcialmente el patrn de enfermedad. Todos son parsitos intracelulares y la infeccin es controlada por la inmunidad celular,
de manera similar a como sucede con la infeccin por M.
tuberculosis (fig. 19-16). Por ende, la infeccin por VIH/sida
modificar la patologa clnica de la leishmaniasis.
Los parsitos, conocidos como amastigotes durante su
ciclo de vida en el humano, miden 2 a 3 m y se dividen por
fisin binaria en los macrfagos.
La leishmaniasis cutnea es una enfermedad localizada
que sana por s sola; en el sitio de la picadura infectada se
forma una lcera. Los parsitos se multiplican y la respuesta
inflamatoria es necrosante; ms tarde se activa la inmunidad celular con respuesta granulomatosa, los parsitos son
controlados y eliminados y la lcera sana, con formacin
de tejido cicatrizal algunas semanas o meses despus de la
infeccin. El diagnstico se confirma al encontrar parsitos
533
Enfermedad
Parsito
L. brasilensis
Distribucin
Mediterrneo
Oriente Medio, Asia
Sudamrica y
Centroamrica
Sudamrica y
Centroamrica
frica, Asia,
Mediterrneo
534
INFECCIONES
La leishmaniasis mucocutnea es una variante de la leishmaniasis cutnea, causada de modo especfico por L. brasiliensis. En algunos pacientes hay diseminacin de la infeccin
cutnea hacia la unin escamomucosa, de manera caracterstica en los labios y la nariz. La inflamacin resultante puede
ser muy destructiva y causar desfiguracin acentuada por
necrosis del hueso, tejido blando y piel.
La leishmaniasis visceral (VL), tambin conocida como
kala azar, slo afecta a una pequea porcin de las muchas
personas infectadas por L. donovani; son personas que no
han generado una respuesta inmunitaria celular especfica,
suficiente como para suprimir la infeccin en un principio,
de manera que la VL representa un estado relativamente
anrgico y los parsitos se diseminan en todos los macrfagos
del sistema linforreticular. A este respecto, tiene un paralelo
con la infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes inmunosuprimidos. En clnica se observa hepatoesplenomegalia, linfadenopata, fiebre y caquexia,
con anemia y pancitopenia (cuadro 19-26). En los pacientes
infectados, el bazo puede pesar hasta 3 kg; de hecho, la VL
es una de las pocas causas de esplenomegalia masiva (cuadro 19-27). Como consecuencia tanto de la esplenomegalia
como de la afectacin de la mdula sea, se produce anemia
y citopenia (hiperesplenismo).
Leishmaniasis visceral
Leucemia mieloide crnica y mielofibrosis
Linfoma
Enfermedades por depsito, p. ej., enfermedad de Gaucher
Paludismo crnico por P. falciparum
Quiste hidatdico
Giardiasis
Puntos clave
Giardiasis:
se produce por Giardia lamblia
aparece como infeccin de la luz de la parte alta del
intestino delgado
no invade los tejidos
causa diarrea y absorcin intestinal deficiente
suele parecerse a la enfermedad celiaca
fcil de diagnosticar y tratar
La infeccin por Giardia lamblia es frecuente y cosmopolita; su importancia radica en que es una causa tratable de
la diarrea aguda y crnica, as como de prdida de peso. La
va de transmisin es fecal-oral, por ingestin de oocistos en
alimentos y agua (incluida el agua potable) contaminados por
heces de personas infectadas, as como por prcticas homosexuales. El ciclo de vida es vegetativo, con fisin binaria de
los parsitos en la luz de la parte alta del intestino delgado.
El microorganismo no invade tejidos. Los trofozotos miden
20 15 m; los quistes de las heces son de menor tamao.
Slo una minora de los pacientes con Giardia presenta
sntomas, que son dolor de abdomen y diarrea, de intensidad
variable; en algunos casos tambin se observan deficiencias
de absorcin. Los nios y quienes tienen deficiencia de IgA
son particularmente susceptibles.
Los parsitos se fijan en el borde en cepillo de los enterocitos del intestino delgado y pueden ser muy abundantes
(fig. 19-42). Las vellosidades intestinales pueden ser normales o estar achatadas, pero es raro que estn tan planas
e inflamadas como en la enfermedad celiaca. La patogenia
PARASITOSIS
535
Caractersticas clnicas
Puntos clave
Amebiasis:
producida por especies invasivas y no invasivas (benignas) diferenciadas de Entamoeba
causa proctocolitis con diarrea sanguinolenta
puede diseminarse hacia el hgado y causar absceso heptico
los sntomas intestinales y hepticos se parecen a los de
muchas otras enfermedades
es tratable y curable
Invasin de la mucosa
Ulceracin
Curacin
Perforacin
Peritonitis
Invasin venosa
Absceso heptico
Perforacin
Diseminacin hacia
la pleura
Peritonitis
Datos anatomopatolgicos
536
INFECCIONES
Trofozotos de Entamoeba
con eritrocitos fagocitados
Proteasas
Secretgogo Unin a
de mucina
lectina
Lisis de tejido
Amebaporo
Muerte celular
Clula epitelial del colon
(fig. 19-45), pero no inducen a una respuesta inflamatoria aguda. Es caracterstico que fagociten eritrocitos. Una diferencia
importante en la colonoscopia entre las lceras amebianas y las
de colitis ulcerosa y disentera bacteriana es que las amebianas
son focales, ms que una enfermedad difusa de la mucosa; por
el contrario, pueden imitar enfermedad de Crohn.
En el hgado, el absceso no contiene pus verdadero (esto
es, no hay acumulacin de leucocitos polimorfonucleares),
ms bien est formado de tejido heptico muerto, exudado
de lquido y fibrina, y sangre; por tanto, su textura es similar a la salsa de anchoas. Los abscesos miden 4 a 12 cm de
dimetro, con periferia irregular, necrtica (fig. 19-46). Los
trofozotos amebianos destruyen y fagocitan hepatocitos.
Patogenia de la amebiasis
Las amebas patgenas daan directamente los tejidos al secretar un ionforo llamado amebaporo (protena de 28 kDa),
el cual se libera despus de contacto directo con receptores
de las clulas husped y causa un orificio de 2 nm en la
membrana, a travs del cual puede escapar el contenido de
las clulas, as como iones (fig. 19-47). La clula muere y
puede ser fagocitada por los parsitos. Adems, estos ltimos
secretan proteasas hsticas que tambin permiten la invasin
Fagocitosis de la clula
y entran a las venas de pequeo calibre. La enfermedad amebiana no parece tener un componente inmunopatolgico, de
todas formas, hay algunos enigmas no resueltos; mientras
que los pacientes que reciben esteroides sufren enfermedad
grave, la amebiasis no es ms frecuente ni ms grave en personas con infeccin por VIH/sida.
Diagnstico y tratamiento
PARASITOSIS
Toxoplasmosis
Puntos clave
Toxoplasmosis:
la causada por Toxoplasma gondii se adquiere por consumir carne mal cocida o a partir de heces de gato
infeccin frecuente en todo el mundo
la infeccin primaria en general es asintomtica o se
presenta como una linfadenitis cervical
la infeccin latente puede reactivarse por inmunosupresin (p. ej., infeccin por VIH)
la toxoplasmosis reactivada causa lesiones cerebrales y
miocarditis
537
Ingestin de quistes u
oocistos de tejido
Linfadenitis
Diseminacin
Placenta
Feto
asintomtica
Portador crnico
de quiste
Ojo
Cerebro
Inmunosupresin
Retinitis
Encefalitis
Miocarditis
Encefalitis
Hidrocefalia
538
INFECCIONES
Esquistosomiasis
Puntos clave
Esquistosomiasis
se produce por los gusanos planos en la sangre S. haematobium, S. mansoni y S. japonicum
la enfermedad se debe a los efectos de los huevos depositados en los tejidos
provoca cistitis, enteritis y enfermedad heptica crnica
es causa frecuente de hipertensin portal en los trpicos
es causa frecuente de cncer de la vejiga urinaria en
zonas endmicas
Figura 19-49. Toxoplasmosis cerebral: ruptura de un quiste (izquierda)
con muchos parsitos pequeos que se diseminan por el cerebro.
Parsito
Localizacin
Efecto
Uncinarias
Intestino delgado
Erosin y sangrado
de la mucosa,
anemia normoctica
Ascaris
Intestino delgado y
grueso
Obstruccin
intestinal
Tricoffalos
Colorrectal
Disentera, anemia
Oxiuros
Apndice, colorrectal
Prurito perianal
Strongyloides
Intestino delgado
Diarrea
La cercaria
entra a la piel
Migracin
ectpica
El gusano madura
en el pulmn
Cualquier
rgano
Ndulo
inflamatorio
Depsito de
huevos
539
Dermatitis
Sndrome de
Katayama
(esquistosomiasis
aguda)
Figura 19-51. Schistosoma haematobium: huevos viables en una mucosa.
Inflamacin:
eosinofilia, granulomas
Cistitis
Hepatitis
Hematuria
Enteritis
Sangrado
Fibrosis
Fibrosis portal
Cncer
vesical
Hipertensin portal
Plipos
Ascitis
Hemorragia de
vrices
Esplenomegalia
Huevos en los
pulmones
Hipertensin
pulmonar
Figura 19-50. Secuencia de eventos clinicopatolgicos de la esquistosomiasis.
540
INFECCIONES
La anatoma patolgica en la esquistosomiasis proviene esencialmente de la reaccin del husped a los huevos del parsito. Los gusanos adultos no desencadenan reacciones porque
se envuelven en los antgenos de los eritrocitos del husped.
Los huevos slo viven tres semanas; aproximadamente la mitad se excreta y la mitad se mantiene en el cuerpo, y es en el
proceso de excrecin o retencin cuando causan el espectro
de enfermedad. La gravedad de la enfermedad depende de la
intensidad y la cronicidad de la infeccin. En los viajeros que
contraen esquistosomiasis, la enfermedad no es ni grave, ni
crnica, a diferencia de los que acumulan niveles de infeccin
por aos de exposicin (cuadro 19-32).
C uadro 19-32. Patogenia de la esquistosomiasis
Diagnstico y tratamiento
Figura 19-53. Schistosoma mansoni: infeccin heptica crnica con dos
granulomas circundados por anillos fibrosos concntricos e incremento
del tejido fibroso portal que los enlaza. (van Gieson.)
El diagnstico depende de la deteccin de huevos en muestras de heces u orina, o en biopsias de tejido. El estudio
serolgico para esquistosoma es especfico y til, pero sigue
siendo positivo luego de una terapia eficaz. El tratamiento
con praziquantel es estndar para todas las especies; mata a
los gusanos adultos, pero no afecta la reaccin del husped
a los huevos en los tejidos.
Enfermedad hidatdica
Puntos clave
Enfermedad hidatdica:
se debe a larvas del gusano plano Echinococcus granulosus
provoca quistes en hgado, peritoneo y pulmones
los quistes se comportan como una masa ocupativa
el diagnstico se confirma mediante estudios radiogrficos y aspiracin con aguja fina
se trata mediante intervencin quirrgica y quimioterapia
Echinococcus granulosus es una tenia muy comn, independientemente de la latitud; la endemia en Reino Unido es
baja, pero muy alta en frica y el Oriente Medio.
Es una zoonosis en la cual el ser humano se infecta accidentalmente y presenta la etapa qustica intermedia del ciclo
de vida de la tenia. Los huspedes definitivos son caninos,
con gusanos en el intestino y excrecin de huevos en las
heces. Los huspedes intermedios habituales son bovinos,
541
ovejas y camellos; cuando sus despojos, que contienen quistes, son comidos por perros, el ciclo de vida contina.
Los huevos de tenia ingeridos se incuban en el duodeno
y pasan al hgado por las venas porta; se desarrolla un quiste
hidatdico que, como crece a un ritmo de hasta 2 cm al ao,
su tamao final puede ser de 20 cm (fig. 19-54). Los huevos
tambin suelen llegar a otros rganos y dar lugar a quistes
(cuadro 19-33).
Anatoma patolgica
La forma del quiste hidatdico es similar en todos los rganos;
el parsito genera una membrana acelular laminada, de color
blanco, blanda, de 1 a 2 mm de grosor. Fuera de sta, el husped reacciona con una pared fibrosa que ayuda a contener el
quiste e impide que se rompa. Dentro de la membrana hay
una membrana germinal, delgada, de la cual brotan muchsimos esclex, que son las cabezas de las futuras tenias adultas (fig. 19-55). Los esclex tienen ventosas caractersticas
y un anillo de ganchillos curvos. A menudo, una membrana
de quiste genera quistes hijos internos, y toda la estructura
contiene gran cantidad de lquido acuoso incoloro.
El quiste acta como un tumor benigno en expansin. Al
cabo de muchos aos o decenios, sin tratamiento, los quistes
mueren y se colapsan, si bien puede producirse una ruptu-
Estrongiloidiasis
Puntos clave
Estrongiloidiasis:
se debe a Strongyloides stercoralis
infecta la mucosa intestinal
destaca entre los gusanos porque prolifera en el ser humano, con infeccin de por vida
causa diarrea
en caso de inmunosupresin puede diseminarse en el
cuerpo y precipitar choque sptico
542
INFECCIONES
Caractersticas clnicas
La infeccin puede ser asintomtica o causar picazn peridica en la piel. Si se incrementa la infeccin intestinal, causa
Asintomtica
Infeccin del
intestino delgado
Diarrea leve
Picazn cutnea
Inmunosupresin
Hiperinfeccin
Diseminacin visceral
Panenteritis
Pulmn
Neumona
Bacteriemia por
gramnegativos
Hgado
Hepatitis
Cerebro
Meningitis
Choque sptico
CHOQUE SPTICO
543
otros rganos y a menudo la infeccin se difundir con bacteriemia y despus septicemia (bacteriemia indica infeccin
bacteriana en la sangre sin enfermedad clnica importante,
mientras que septicemia tambin implica choque). Las bacterias grampositivas, algunas micosis sistmicas y el paludismo
grave por P. falciparum tambin inician procesos fisiopatolgicos similares al choque sptico por gramnegativos.
Patogenia
CHOQUE SPTICO
El choque es el resultado final de muchos procesos clnicos;
se define como la hipoperfusin de rganos clave, a tal grado
que su funcionamiento e integridad son puestos en riesgo;
puede ser reversible o irreversible (en cuyo caso, suele ser
mortal). Dado que la medicina moderna de hospital sostiene a pacientes enfermos que antes hubieran muerto sin ser
intervenidos, pues se practican operaciones importantes en
individuos de edad avanzada y muy frgiles, ms pacientes
reciben un trasplante de rgano con inmunosupresin subsiguiente; por otra parte, como las instalaciones de cuidados
intensivos han crecido, tanto en tamao como en complejidad, es cada vez mayor el nmero de pacientes con diversos
estados de choque. En esta seccin se aborda la patogenia de
un tipo de choque, el choque sptico (cuadro 19-35); ms
informacin al respecto en el captulo 6, pgs. 128 a 131.
C uadro 19-35. Clasificacin del choque: los cinco tipos principales
Etiologa
Las causas del choque sptico suelen ser infecciones por
bacilos gramnegativos que producen endotoxinas (de ah el
trmino de choque endotxico); se incluyen Escherichia
coli, Pseudomonas, Klebsiella y especies de Enterobacter. Al
principio, la infeccin se localiza en un rgano o cavidad,
como apendicitis, neumona o peritonitis despus de una intervencin quirrgica intestinal. Si las defensas del husped y
las intervenciones del mdico con frmacos antimicrobianos
y la reseccin quirrgica no pueden contener la infeccin,
los efectos inflamatorios sistmicos y de citocinas afectarn a
El choque causado por bacterias gramnegativas que producen endotoxina ha sido el ms estudiado. La endotoxina es
un componente estructural lipopolisacrido (LPS) de la pared celular externa de estos bacilos, que a diferencia de las
exotoxinas bacterianas (p. ej., la producida por Clostridium
perfringens, causante de gangrena tisular) son secretadas por
bacterias intactas, el LPS se libera conforme los bacilos se
desintegran. El mencionado componente incluye un cido
graso, txico, de cadena larga (lpido A), comn a todas las
bacterias gramnegativas, y una cadena de carbohidrato polisacrido variable que incluye los antgenos O, especficos de
cada especie. En las paredes de otras bacterias y hongos hay
molculas complejas parecidas al LPS.
El LPS se une a monocitos circulantes, macrfagos hsticos y a clulas endoteliales, y los activa, fenmeno que es,
obviamente, una adaptacin evolutiva de la defensa celular
contra la infeccin. El evento clave que convierte una infeccin local en choque sptico es la produccin progresiva
de TNF por macrfagos activados por LPS. El TNF hace
que los macrfagos y muchas otras clulas del cuerpo (p. ej.,
el hgado) secreten interleucina 1 (IL-1) que, dependiendo
de la concentracin, daa directamente los tejidos. A partir
de entonces, una serie en cascada de citocinas genera ms
interleucinas (IL-6 e IL-8) con la consiguiente produccin
de respuestas de fase aguda y xido ntrico (NO), pero puede activar al sistema de coagulacin e iniciar coagulacin
intravascular diseminada (DIC). El gasto cardiaco se reduce
debido a insuficiencia de bombeo; la resistencia vascular perifrica disminuye, hay perfusin insuficiente de los tejidos,
los capilares muestran filtraciones que resultan en edema de
tejidos y se daa la interfaz entre capilar y epitelio, crucial
en los alvolos pulmonares (fig. 19-58).
Las caractersticas del choque sptico pueden reproducirse mediante inyeccin de la endotoxina LPS sola.
Caractersticas clnicas
Como puede pronosticarse desde la perspectiva de la fisiopatologa, los aspectos clnicos del choque sptico incluyen fiebre,
hipotensin sistmica, necesidad creciente de oxgeno para
mantener la pO2 de la sangre, infiltrados en la radiografa de
trax, edema generalizado, insuficiencia renal oligrica e ictericia; cronolgicamente se observa una divisin en tres etapas.
Durante la fase inicial, los mecanismos compensadores normales del organismo mantienen el riego de rganos clave, evento
seguido de una fase progresiva en la cual la hipoperfusin de
los tejidos da lugar a insuficiencia de rgano, en particular cardiorrespiratoria, exacerbada por dao endotelial y filtracin de
lquido de origen txico; se produce acidosis metablica y cesa
el funcionamiento renal; los pacientes pueden recuperarse de
esta fase. Despus sobreviene la fase final e irreversible, cuando la lesin celular de rganos cruciales es demasiado grave
544
INFECCIONES
Caractersticas anatomopatolgicas
Bacteria
LPS
Macrfago
NO
Resistencia vascular
perifrica reducida
IL-1
TNF
Dao citotxico de
mltiples rganos
Clulas
endoteliales
NO
Il-6, IL-8
Respuestas de
fase aguda
Lesin endotelial
Filtracin de
lquido, edema
Coagulacin
activada, DIC
19-4
HISTORIA DE CASO
CHOQUE SPTICO
Una mujer de 67 aos de edad present estenosis mitral con
reduccin del gasto cardiaco. Unos 20 aos antes, se le haba
practicado una valvulotoma mitral para aliviarla, pero ahora
era necesario un remplazo valvular artificial definitivo. La
operacin result exitosa desde el punto de vista tcnico,
pero la paciente tard en despertar de la anestesia.
Dos das despus de la intervencin quirrgica, bajo
cuidados intensivos, la funcin respiratoria se deterioro y
fueron necesarias concentraciones de oxgeno y presiones
de ventilacin cada vez ms altas para mantener la pO2
en la sangre. La radiografa de trax mostr infiltracin
difusa. La presin arterial disminuy y se necesitaron dosis crecientes de inotrpicos para mantener la sistlica en
100 mmHg. Se obtuvieron hemocultivos a diario, y al
cuarto da del posoperatorio, se aisl un bacilo, Pseudomona gramnegativa. La paciente present insuficiencia renal
oligrica y, pese a la antibioticoterapia, muri por insuficiencia respiratoria siete das despus de la operacin.
En la autopsia, la vlvula mitral mecnica estaba
apropiadamente in situ, sin endocarditis superpuesta.
La corteza de los riones estaba plida y edematosa, caracterstica de la necrosis tubular aguda. Los pulmones
pesaban, estaban consolidados y su aspecto era mucoide,
con mltiples focos de color gris, de 1 a 2 mm. El hgado
19-4
HISTORIA DE CASO
LECTURAS ADICIONALES
545
que el cuidado intensivo moderno en s, que implica ventilacin con presin positiva, concentraciones altas de oxgeno
inhalado y poderosos frmacos txicos, entre otros, los intropos, puede acarrear la patologa del choque y reforzarla;
a menudo es difcil mantener un equilibrio entre tratamiento
insuficiente y excesivo.
RESUMEN
LECTURAS ADICIONALES
Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases, 2nd edn. EdinEn este captulo se resumen las caractersticas clinicopatolburgh: Mosby, 2004.
gicas y los aspectos epidemiolgicos de una gama de enfer- Herrington CS, Douek DC. Infection and disease: cause and
medades infecciosas que los mdicos enfrentan en Europa;
cure. J Pathol 2006; 208:131-138.
se incluyen infecciones por virus (en particular VIH y sus Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and
complicaciones), bacterias, hongos y protozoarios, y gusanos
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
parasitarios. Debido a los viajes y la creciente migracin, es
edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
importante conocer ciertas enfermedades que slo se ad- Timbury MC, McCartney AC, Thakker B, Ward KN. Notes
quieren fuera de Europa, as como las infecciones mundiaon Medical Microbiology. Edinburgh: 2002.
NDICE ALFABTICO
548
NDICE ALFABTICO
infeccioso, 125
mictico, 294
saculado, 123, 291, 294
sifiltico, 125
traumtico, 125
Aneurismales, quistes seos, 352, 353
Anexos, tumores de los, 505
Angelman, sndrome de, 39
Angina, 135
mesentrica, 253
Angiodisplasia, 253
Angiognesis, 71-2, 89
Angioinmunoblstico, linfoma de clulas
T, 203
Angiomas, 133
placentario, 133
suprarrenal, 467
Angiomatosis, bacilar, 133
Angiomiolipoma, 400
Angiosarcomas, 133, 154
cutneo, 505
heptico, 272
mamario, 436
Angiotensina, inhibidores de la enzima
convertidora de, 377
Angitis, 120
Angular, queilitis, 225
Anillo de sello, clulas en, 82, 83, 241
Ano, 257-8
Anogenitales, verrugas, 493
Anorquia, 438
Anorrectal, atresia, 245
Anosmia, 471
Anovulatorios, ciclos, 407
Anquilosante, espondilitis, 148, 359
Anquilosis fibrosa, 357
Antibiticos, colitis relacionada, 248
Anticonvulsivos, reacciones a, hiperplasia
paracortical, 190
Antidiurtica, hormona, 455
Antihistamnicos, 64
Antiinflamatorios, 65. Vase tambin No
esteroideos, antiinflamatorios
Antimembrana basal, enfermedad por
anticuerpos, 182
Antineutrfilo
anticuerpos citoplsmicos, 120, 121
antgeno citoplsmico, coloracin de,
120
Antioxidantes en la dieta, 242
Antirretroviral, terapia, 518
ntrax, 494
Artica
coartacin, 120
diseccin, 123-5
estenosis, 147, 148, 157, 158
incompetencia, 359
causas, 148
vlvula, 139
bicspide, 157
estenosis, 19, 157
Artico
aneurisma, 112, 123-5, 294
ateroma, 110
NDICE ALFABTICO
Aschoff, cuerpos de, 145
Ascitis, 258, 271
Asptica, meningitis, 297-8
Askanazy, clula, cambio de, 457
Askin, tumor de, 366
Asma, 44, 45, 160-1, 163-5, 172, 179, 477
bronquiolo, 164
Aspergillus flavus, 272, 528
Aspergillus sp. 150, 155, 156, 163, 165,
172, 297
Aspergiloma, 165, 179, 528
Aspergilosis, 161, 174, 179, 529
granulomatosa pulmonar, 179
modelos clinicopatolgicos, 529
traqueobronquial, 179
Aspiracin, neumona por, 230
Asteroides, cuerpos, 172
Astilla, hemorragias en, 150
Astrocitoma, 316
mdula espinal, 312
Astrocitos, 283
Astrocitosis, 284
Ataxia-telangiectasia, 97
Ateroembolia, 108
Aterognesis, interacciones celulares, 115-6
Ateroma, 135, 291, 395, 471
Ateromatosa
estenosis, 290-1
placa, 111, 135-6, 252
aorta, 110
arteria iliaca, 110
desarrollo, 111
formacin, 111
Ateroesclerosis, 50, 105, 108-13, 117-8,
123, 395
aspecto
macroscpico, 110
microscpico, 111
coronaria, 118
distribucin, 111-2
factores
patognicos, 114-5
de riesgo, 112-4
lesiones precursoras, 115
Atpica, hiperplasia
ductal, 425
lobulillar, 425
Atlantoaxoidea, luxacin, 359
Atleta, pie de, 495
Atpica, dermatitis, 477
Atpico, eccema, 44-5, 491
Atresia
duodenal, 245
esofgica, 230
larngea, 162
Atrofia, 19, 47
de vellosidades, 245, 246
Atrfica
gastritis, 210
lengua, 225
vaginitis, 402
Auerbach, plexo de, 244
Auricular, fibrilacin, 107
Auspitz, signo de, 480
549
, linfocitos, 23
Biliar
conducto, cncer de, 266
enfermedad, 266, 267
gastritis por reflujo, 236
vescula, 273, 274
funcin, 273
tumores, 274
Biliares, clculos, 61, 211, 266, 273-4
necrosis preductal, 275, 276
pancreatitis aguda, 275
Bilirrubina, encefalopata por, 303
Bilirrubinostasis, 263
Bilis, lagos de, 267
Biopsia, 92-3
Birbeck, grnulos de, 183
Blando, tejido
hemangiomas, 347
lesiones reactivas parecidas a tumor,
367-8
tumores, 363-8
benigno, 363
maligno, 363-7
Blastomicosis, 179
Boca, 221-8 candidosis,
225-6 infecciones
virales, 226 tumores,
227-8
Bocio, 456, 458
nodular no txico, 456
Borrelia burgdorferi, 344, 495
Borrelia vincentii, 222
Bouchard, ndulos de, 354
Bourneville, enfermedad de, 312
Bowen, enfermedad de, 498
Bradicinina, 66
Braquial, neuritis, 323
Brenner, tumor de, 411
Breslow, grosor de, 502
Brock, sndrome de, 177
Brodie, absceso de, 343
Bronceada, diabetes, 271
Broncocntrica, granulomatosis, 179
Broncognicos, quistes, 163
Bronconeumona, 176, 177, 180
Broncopulmonar, displasia, 164
Bronquial, biopsia, 77
Bronquiales, hamartomas, 182
Bronquiectasias, 163, 165, 172, 177, 180,
295
Bronquioalveolar, carcinoma, 185
Bronquiolitis, 171-2, 180
obliterante-neumona organizada, 169, 172
Bronquios, 159
tumores malignos, 80, 153
Bronquitis, 166
Brucelosis, 62, 325, 344
Brunner, glndulas de, 244
Bubnica, peste, 190
Bucal
candidosis, 225-6
cavidad, 221
epitelio, anormalidades del desarrollo
de, 225
550
NDICE ALFABTICO
NDICE ALFABTICO
Celiaca, enfermedad, 204, 207, 237, 245-6
anemia por deficiencia de hierro,
209
atrofia subtotal de vellosidades, 246
Clula a clula, adherencia, 89
Celular
bioqumica, 12-3
estructura, 11-2
lesin, 47, 48, 49, 50
muerte, 50-4
proliferacin, 16-7
Clulas, inmunidad mediada por, 521
Clulas B, linfoma de, 199-203
linfoma folicular, 199-201
tiroides, 461
Celulitis, 55, 494
Central, sistema nervioso, 280-321
anatoma aplicada, 280-1
anormalidades del desarrollo, 310-2
enfermedades desmielinizantes,
300-2
envejecimiento, 304-9
estructura, 280
funcin, 280
infeccin, 294-300 bacteriana,
295-7 caractersticas
clnicas, 294 factores de
riesgo, 294 investigaciones,
294 mictica, 297
oportunista, 295
sida y, 299
viral, 297-300
trastornos
por deficiencia, 303-4
metablicos, 302-3
del movimiento, 309-10
signos y sntomas clnicos, 281-2
tumores, 315-21
causa, 315
clasificacin, 315
extrnsecos, 318-9
familiares, 315
intrnsecos, 316-8
metastsicos, 319-21
Centriacinar, enfisema, 166, 167
Centrilobular, enfisema, 173
Cerebelosa, degeneracin paraneoplsica,
321
Cerebeloso, cono, 286
Cerebral
ataque isqumico, 108
atrofia, 286
corteza, 126 edema,
127, 286 embolia, 291
hemorragia, 118
infarto, 51, 118, 290-1
infeccin, 289
paludismo, 531, 532-3
toxoplasmosis, 519, 538
Cerebrales
contusiones, 287, 288
desgarros, 287
Cerebral (es)
absceso, 295, 296, 297
daos
por hipotensin, 293
por paro cardiaco, 291, 293
envejecimiento, 304
hemorragia, 125, 285, 287-8, 293
hinchazn, 286
hipertensin benigna, efecto en el, 118
lesin, datos epidemiolgicos de, 287
manifestacin arteriovenosa, 293
neocorteza, 283
riego arterial, 290
sntomas y signos de enfermedad, 281-2
sustancia blanca, 283
tumores, 347
zonas limtrofes arteriales, 293
Cerebrovascular, enfermedad, 111-2,
289-94
Cervical
espondilosis, 312, 314
mielopata, 314
Cervicouterino
cncer, programa de deteccin de, 90,
418-9
ectropin, 403
frotis, 404-6
Cetoacidosis, 468
Chagas, enfermedad de, 141, 230
Charcot, articulacin de, 355
Charcot-Leyden, cristales de, 165
Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de,
323
Chediak-Higashi, sndrome de, 60
Chernobil, 461-2
Chlamydia pneumoniae, 179
Chlamydia psittaci, 179
Chlamydia spp., 179, 359, 413-4
Chlamydia trachomatis, 179, 249, 324
Chlonorchis sinensis, 73
Chocolate, quistes de, 414
Choque, 109, 128-31, 466
anatoma patolgica de los tejidos, 131
clasificacin, 129, 543
consecuencias metablicas, 131
hipotensivo, 252
hipovolmico, 129-30
neurognico, 129
pulmn de, 131
sptico, 130, 302, 395, 531, 543,
544-5
sndrome de, complejo, 276
Churg-Strauss, sndrome de, 122, 182,
213
Ciantica, cardiopata, congnita, 157
Cicatriz hipertrfica, 74
Cicatrizacin
factores que afectan la, 75
fracturas, 75, 76
heridas cutneas, 73, 74, 75
primera intencin, 73, 74
segunda intencin, 73, 74, 75
Ciervo, asta de, clculo en, 398
Cifoscoliosis, 312
551
552
NDICE ALFABTICO
Cordoma, 352
Coriocarcinoma, 417
testicular, 439
Corneal, ulceracin, 324-5
Coroide, plexo, tumor, 318
Coronaria
arteria
angina, 135
angioplastia, anatoma patolgica de
la, 154
injertos de derivacin, anatoma
patolgica de los, 154
trombosis, 136
ateroesclerosis, 118
Coronavirus, 160
Corrosiva, lcera, 499
Cortical, hueso, 331
Corynebacterium acnes, 490
Corynebacterium diphtheriae, 162, 229
Coxiella sp., 150
Coxsackie, virus, 298, 369
virus A, 152
virus A21, 160
virus B, 141, 152, 469
Craneal
arteritis, 121
par, parlisis, 295, 297
Crneo, fractura, 287
Craneofaringioma, 318, 453-4
Crecimiento
factores de, 17, 61, 71-3, 98, 165, 240,
333 hormona del,
451
CREST, sndrome, 126, 180
Cretinismo, 456
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de, 7,
307-9, 509
resonancia magntica, 308
Cripta
absceso, 251
hiperplasia, 245, 246
Criptitis, 251
Criptococoma, 179
Criptococosis, 179, 297, 299
Criptognica
alveolitis fibrosante, 171
cirrosis, 271
fibrosis pulmonar, 170-2
neumona organizada, 172
Criptorquidia, 438
Criptosporidiosis, 249
infeccin por VIH/sida, 519
Cristalino, uvetis inducida por el, 325
Crohn, enfermedad de, 62, 191, 210, 231,
237, 249-51, 254, 257, 359
causas, 252
complicaciones, 250
datos histolgicos, 250
datos principales, 250
granuloma no caseificante, 250, 251
intestino delgado, 250
Cromatlisis de neuronas, 283, 284
Cromosomas, 30, 31
aneuploida, 33-4
NDICE ALFABTICO
deleciones, 36-7
desactivacin de X, 39
microdeleciones, 36-7
reordenamientos, 35
translocaciones, 34, 35
robertsoniana, 34, 35
tumores relacionados, 98
Crup, 162
Cryptococcus neoformans, 179
infeccin por VIH/sida, 516, 517
Cryptosporidium parvum en infeccin por
VIH/sida, 517
Cuello uterino, 403-6
enfermedad neoplsica, 403-6
infeccin, 403
neoplasia intraepitelial, 90, 404, 405
estadificacin, 404
trastornos no neoplsicos, 403
tumores, 405-6
estadificacin, 406
zona de transformacin, 403
Curling, lcera de, 238
Curschmann, espirales de, 165
Cushing
enfermedad de, 451, 464
sndrome de, 185, 451, 463, 464
lcera de, 238
Cutnea
enfermedad, injerto contra husped, 484
leishmaniasis cutnea, 533
Cutneo, histiocitoma fibroso, 504
D
De Quervain, tiroiditis de, 458
Dedos en palillo de tambor, 186
Degenerativa, artropata, 354-5
Delgado, intestino, lcera, 239
Demencia, 304-5
cuerpo de Lewy, 306, 310
multiinfarto, 306
vascular, 306
Dental
absceso, 60
caries, 222
quiste, 223
Dentgero, quiste, 224
Dentinognesis imperfecta, 339
Denys Drash, sndrome de, 398
Depsito, enfermedades por, 13, 271
Dermatitis, 477-8
alrgica de contacto, 477, 479
atpica, 477
de contacto, 402
eccematosa, 477, 485
frmacos y, 478
fotoalrgica, 478
herpetiforme, 213, 245, 487-8
irritante primaria, 477
Dermatofibroma, 504
Dermatomiositis, 369
Dermatoptica, linfadenitis, 190-1
Dermis, inflamacin, 489, 490
Dermoide, quiste, 318, 412, 442
Descamativa, neumona intersticial, 171
Descompresin
enfermedad por, 108
osteonecrosis por, 341
Desintegradas, clulas, 178
Desmielinizacin de nervios perifricos,
321-2
Desmielinizantes, enfermedades, 300, 301-2
Desmoglena, 3, 485-6
Desmoides, tumores, 258, 365
Desoxirribonucleico, cido, 30, 31
mecanismos de reparacin, 100-1
reparacin de errores de
coincidencia, 42
transcripcin, 40
Di George, sndrome de, 28, 204, 468
Diabetes
bronceada, 271
cardiopata isqumica y, 114
clasificacin, 468, 469
complicaciones, 468, 471
gangrena, 471
glomeruloesclerosis, 388-9
infecciones en, 471
macroangiopata, 471
microangiopata, 471
nefropata, 388, 389, 471
neuropata, 323, 355, 371, 471
retinopata, 325-6, 471
Diabetes inspida, 455
Diabetes mellitus, 109, 455, 468-71
tipo 1, 26, 469, 470
tipo 2, 18, 268-9, 470
Diafisaria, acalasia, 347
Diafragma, 160
Diafragmtica, hernia, 234
Diartrodiales, articulaciones, 353
Dientes, 221, 222-4
Dieta
cncer, 79
cardiopata isqumica, 114
Dificultad respiratoria del adulto,
sndrome, 108, 131, 169-71 180
anatoma patolgica, 170
complicaciones, 170
escenarios clnicos, 169
patogenia, 171
Difteria, 162, 229
Difusa
fibrosis pulmonar, 357
glomerulonefritis
membranosa, 380, 381, 382
proliferativa, 386
glomeruloesclerosis, 389
lesin axonal traumtica, 288, 289
Difuso, dao alveolar, 169
Dilatada, cardiomiopata, 142-3
Diseminada
coagulacin intravascular, 108, 128, 151,
169-70, 211, 395, 455, 466, 543,
545
encefalomielitis necrosante, 298
Disentera bacilar, 248
Disfagia, 230-1, 233
Disfuncional, sangrado uterino, 407
553
554
NDICE ALFABTICO
Entesopata, 359
Envejecimiento, 20, 21, 79, 109, 304-9,
326, 334
Eosinofilia, 213
Eosinoflica
gastritis, 237
neumona, 179
vasculitis granulomatosa, 122
Ependimarias, clulas, 283
Ependimoma, 317
mdula espinal, 312
mixopapilar, 317
Epidmica, conjuntivitis hemorrgica, 324
Epidemiologa, 78
Epidrmicos, quistes, 402
Epidermoide, quiste, 318
Epidermophyton floccosum, 495
Epididimoorquitis, 440
Epiglotis, 159
Epiglotitis, 162
Epilepsia, 289
Epispadias, 447
Epitelial, hemangioma, 133
Epiteliales barreras,
22 tumores, 81-2,
83
benignos, 81, 82
malignos, 82-3
ovricos, 410, 411, 412
Epitelioides, clulas, 62, 63
Epstein-Barr, virus de, 28-9, 155, 162,
229-30, 263
artritis reumatoide, 358
aspectos biolgicos, 194
deteccin, 194
hibridacin in situ, 195
inmunocitoqumica, 195
latencia viral, perfil de expresin del
gen, 194
linfoma, 194, 195-6, 517
de Burkitt, 195, 203, 532
de Hodgkin, 193, 195
trastorno linfoproliferativo
postrasplante, 195-6
Erisipela, 494
Eritema
crnico migratorio, 344, 495
indurado, 490
marginado, 145
multiforme, 226, 483, 485
nodoso, 490
Eritematosa, candidosis, 225, 226
Eritrocitos, trastornos, 207-11. Vase
tambin Anemia
deficiencia
cido flico, 210
vitamina B 12, 210
enfermedad de clulas falciformes,
207, 212, 382
policitemia, 207, 212
talasemia, 212
Eritroplasia, 226, 227
Eritropoyetina, 212-13
Erosiva, gastritis, 235
NDICE ALFABTICO
Espinal, mdula, 312-14
anatoma, 312
dao vascular, 314
degeneracin combinada subaguda,
303, 304
lesin, 313-14
lesiones transversas, 312, 313
sntomas y signos de enfermedad,
282
Espinales, msculos, atrofias, 371
Espiroquetas, infeccin por, 495
Esplenectoma, 207, 213
Esplenomegalia, 206, 207, 211, 357
diagnstico diferencial, 534
efectos clnicos, 206-7
leucemia mielgena crnica, 217
linfoma, 206
mielofibrosis idioptica crnica, 218
policitemia verdadera, 218
sndrome de esplenomegalia, 532
Espondilosis cervical, 312, 314
Espongiforme, encefalopata, 307, 509
Esponjoso, hueso, 331
Espontneo, aborto, 415
Espumosas, clulas, 111, 114
Esquistosomiasis, 249, 273, 384, 397, 538,
539-40
Estafiloccica, enterocolitis, 248
Esteatohepatitis, 268-9
Esteatosis, 50, 267-9
Estenosis
arteria renal, 112, 119
pulmonar, 157
subartica, 157
subgltica, 162
Esterilidad femenina,
472 masculina, 440,
471
Estmago, 234-44
anormalidades congnitas, 234
estructura, 234
funcin, 234
trastornos inflamatorios, 234-7
tumores
benigno, 240
carcinoide, 243
maligno, 240-4
neuroendocrino, 243
Estrangulacin del intestino, 253
Estrellada, clula, 72, 73
Estreptocinasa, 292
Estrs
cardiopata isqumica, 114
hipertensin, 119
Estriado, msculo, 368-72
actividad de ATPasa, 368
enfermedades de, 368-71
estructura, 368
tipos de fibra, 368
Estridor, 162
Estrgeno, receptor de, marcador predictivo en carcinoma mamario, 435
Estrongiloidiasis, 541, 542, 543
Ewing, sarcoma de, 93, 98, 351, 351, 366
cariotipo, 367
Extracelular, matriz, 68-70
Extradural, hematoma, 288
Extrnseca, alveolitis alrgica, 175
F
Facomatosis, 311-12
Factores de crecimiento, 17, 61, 71-3, 98,
165, 240, 333
Fagocitos, 22
Fagocitosis, 22, 58-9
Fagolisosoma, 59-60
Falciformes, clulas anemia de,
341-2 enfermedad de,
212, 382
atrofia esplnica, 207, 212
Falopio, trompa de, 410
Familiar
enfermedad tiroidea autoinmunitaria,
457
poliposis adenomatosa, del colon, 41,
97, 99, 240, 256, 258
retinoblastoma, 97, 348
sndrome
de cncer, 97-8
de nevo displsico, 503-4
Fanconi, anemia de, 210
Frmacos. Vase tambin frmacos especficos
enfermedades por
dermatitis, 478
enfermedad pulmonar, 181
nefritis tubulointersticial, 391, 392
neuropata, 323
reacciones a, 25
resistencia a mltiples, 177
Fas, dominio de muerte relacionado con,
53
Felty, sndrome de, 357
Femenino, sistema reproductor, 401-19.
Vase trastornos especficos,
rganos especficos
Femoral, cuello, fractura, 334
Fenilcetonuria, 303
Feocromocitoma, 466, 467
Fetal
muerte, 415
sndrome alcohlico, 15, 303, 310
Fetales, anomalas cromosmicas, 415, 416
Fetomaterna, incompatibilidad Rh, 303
Fibrinoide, necrosis, 52, 393
Fibrinoltico, sistema, 66
Fibrinosa, pericarditis, 153
Fibroademona, 423
Fibroadenomatosa, hiperplasia, 423
Fibroblastos, proliferacin, 71
Fibroides, 407, 409
Fibromas, 154
no osificante, 352
ovrico, 413
suprarrenal, 467
Fibromatosis, 365
Fibromuscular, displasia, 126
Fibronectina, 70, 89
555
556
NDICE ALFABTICO
tumor
seo, 337, 347
tenosinovial, 362
Gigantismo, 451
Ginecomastia, 185, 437
Gingivitis, 222
Gingivostomatitis herptica, 226
Glasgow, puntuacin del coma de, 289
Glaucoma, 326, 327
Gleason, sistema de, 445
Glioblastoma, 316-17
Gliomatosis menngea, 316
Gliosis, 284
Glomangioma, 133
Glomerular enfermedad,
377-89 ndice de
filtracin, 374
membrana basal, 378-9, 387
Glomerulares, complejos inmunitarios
subendoteliales, 377-8
Glomrulo, 5-6
engrosamiento de la membrana basal,
378, 379
formacin de semilunas, 378, 379
hipercelularidad, 378, 379
Glomerulonefritis, 27, 120, 229, 377-9,
384, 385
clasificacin, 379
crnica, 388
focal, 382, 383, 384-7
membranoproliferativa, 382
membranosa
difusa, 380, 381, 382
idioptica, 381-2, 387
mesangiocapilar, 382, 383
necrosante, 394
patogenia, 377-8
proliferativa difusa, 386
rpidamente progresiva, 385-6
semilunas, 385, 286, 287
Glomeruloesclerosis, 374
diabtica, 388-9
difusa, 389
focal, 380
segmentaria, 397
nodular, 389
Glmico, tumor, 133
Glucocorticoides, 463
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, deficiencia, 211, 303
Glucosaminoglucanos, 70
Gluten, enteropata sensible al, 245, 488,
489
Godete, signo de, edema con, 127
Gomas, 527
Goodpasture, sndrome de, 60, 182, 383,
385, 386, 387
Gota, 336, 359, 360
Gota de lgrima, poiquilocitos en, 215
Gotosa, neuropata, 392
Gramnegativos, neumona por, 176
Granjero, pulmn de, 25, 175
Granulacin, tejido de, 71
Granular, contrado, rin, 393
NDICE ALFABTICO
Hemangiomas, 133, 154
capilar lobulillar, 133
cavernoso, 272
cutneo, 504
epitelial, 133
tejido blando, 347
Hemartrosis, 359
Hematemesis, 230
Hematoenceflica, barrera, 281, 285
Hematologa, 4
Hematoma cerebral, 287-8
Hematopoyesis, 207
Hemocromatosis, 50, 72, 271, 360
Hemodilisis, 338, 363
Hemodinmico
edema pulmonar, 181
estrs, 115
Hemofilia, 39, 359
Hemoflica, artropata, 359
Hemoglobina, sntesis de, trastornos, 212
Hemoltica
anemia, 25-6, 118, 210-11
enfermedad, del recin nacido, 211
Hemoltico-urmico, sndrome, 211, 394,
395
Hemopericardio, 152
Hemoptisis, 181
Hemorragia
en astillas, 150
cerebral, 118, 125, 293, 294
pulmonar, 128, 181-2
serosa, 131
subaracnoidea, 293, 294
Hemorrgica, retinitis necrosante, 325
Hemorrgicas, enfermedades, 293
Hemorroides, 132, 257
Hemosiderosis, 50, 271
pulmonar, 182
Hemotrax, 186
Heno, fiebre del, 64, 161
Henoch-Schnlein, prpura de, 122,
383-4, 386, 490
Heptica
clula estrellada, 72, 73
encefalopata, 303
enfermedad de injerto contra husped,
484
Hepticas, duelas, 273
Hepatitis A, 263
alcohlica, 267
anemia aplstica y, 210
B, 263-4, 272, 382
C, 68, 263, 272, 344
crnica, 264, 265
halotano, 269
viral, 18, 263, 264
virus de, 263
virus C, 96, 199
Hepatoblastomas, 272
Hepatolenticular, degeneracin, 303
Hepatorrenal, sndrome, 270
Hepatoesplenomegalia, 358
HER2, marcador predictivo en carcinoma
mamario, 435
Hereditaria esferocitosis,
211 exostosis mltiple,
347 pancreatitis crnica,
277
Hereditarias, neuropatas
perifricas, 371
sensitivomotoras, 323
Hereditario, cncer colorrectal sin poliposis, 41, 42-3, 97, 256, 259
Hereditarios, trastornos. Vase Familiar;
trastornos especficos
Herencia no mendeliana, 39
Hermtica, unin intercelular, 126, 160,
281
Hernia
amigdalina, 286
diafragmtica, 234
hiatal, 231
impactada, 252
subfalcina, 286
supracallosa, 286
tentorial, 285, 286
Herpes
labial, 491
simple, 161, 179, 324-5, 403, 483
encefalitis, 297, 298
infeccin
cuello uterino, 403
pene, 515
queratitis, 324
virus, 226, 231-2
tipo 1, 491
tipo 2, 491
zoster, 161, 323, 492
Herpesvirus, 491-2
enfermedades cutneas relacionadas
con, 491
infeccin por VIH/sida y, 515
linfoma y, 8, 199
sarcoma de Kaposi y, 8, 504, 517
Herptica, gingivoestomatitis, 226
Hialina
arterioloesclerosis, 109
arterioesclerosis, 392, 393
membrana, enfermedad de, 164, 531
Hiatal, hernia, 231
Hidatdica, enfermedad, 163, 273, 540,
541
Hidatdicos, quistes, 353, 541
Hidatidiforme, mola, 416-17
Hidradenoma nodular, 505
Hidrocefalia, 286-7, 295, 298, 311
compensadora, 291
formas importantes de, 287
intermitente, 287
presin normal e, 287
Hidronefrosis, 395-6, 398
Hidropesa fetal, 211-12
Hidroslpinx, 414
Hierro
deficiencia, anemia por, 209, 210
sobrecarga, 271
Hgado, 260-73
557
558
NDICE ALFABTICO
diagnstica, 5-7
Histoplasma sp., 297
Histoplasmosis, 179
Hodgkin, linfoma de, 84, 191-3, 196-7
agotamiento de linfocitos, 193
anatoma patolgica microscpica,
192
aspectos histolgicos, 192-3
caractersticas clnicas, 192
celularidad mixta, 193
composicin celular, 193
esclerosis nodular, 193
ganglio linftico, 197
inmunohistoqumica, 197
linfoma difuso de clulas B grandes,
202
muchos linfocitos, 193
nodular con predominio de
linfocitos, 193
sistema de estadificacin de Ann
Arbor, 192
virus de Epstein-Barr y, 193, 195
Homeostasis, 47
Homnima, hemianopa, 453
Horner, sndrome de, 183
Howell-Jolly, cuerpos de, 207
Howship, lagunas de, 330
Hueso
anormalidades del desarrollo, 339-42
compacto, 331
cortical, 331
densidad, 334
destruccin, 333
enfermedades, 333-45. Vanse Hiperparatiroidismo; Metablica,
enfermedad sea; Osteomalacia;
Osteoporosis; Paget, enfermedad
de; Renal, osteodistrofia
esponjoso, 331
estructura, 330-1
funcin, 330-1
infeccin, 342-5
laminar, 331
masa
cambios con la edad, 334
factores que la determinan, 334-5
no laminar, 331
quistes, 352, 353
recambio, 332, 333
tumores, 345, 346, 347-53. Vase
tumores especficos
benignos, 345-7
malignos, 347-52
metstasis, 345
unidades modeladoras, 332
Humana, gonadotropina corinica, 185,
441-2
Humano, virus linfotrpico 1, y linfoma/
leucemia de clulas T, 199, 203
Humanos, papavovirus
B19, en artritis reumatoide, 358
virus JC, en infeccin por VIH/sida,
515
Huntington, enfermedad de, 44, 306,
307
Hrthle, clula, cambio de, 457
Hutchinson, peca de, 502
I
Ictericia, 270
Ictiosis vulgar, 44-5, 477, 506
Idioptica
enfermedad inflamatoria intestinal
crnica, 249-52. Vanse tambin
Crohn, enfermedad de; Ulcerosa,
colitis
glomerulonefritis membranosa, 381-2,
387
hemosiderosis pulmonar, 182
mielofibrosis, 218
esplenomegalia en, 206, 218
miocarditis, 142
pericarditis, 152
prpura trombocitopnica, 213
Ileales, tumores, 256
Iliaca, arteria, placa ateromatosa, 110
Imatinib, 218
Impactada, hernia, 252
Imptigo, 494
In situ, hibridacin, 93, 450
Inclusin, cuerpos de, 284
Incontinencia del pigmento, 39
Infarto, 105-6
cerebral, 51, 118, 290-1
datos generales del, 105
pulmonar, 181
renal, 51, 107
subendocrdico, 136
transmural, 136-8, 153
ventrculo izquierdo, 106
Infecciones, 508-545
bucal, 226
bucofaringe, 229
cerebral, 289
cuello uterino, 403
descubiertas recientemente, 508
huesos y articulaciones, 342-5
intestinal, 246, 248-9
intraocular, 324-5
mama, 421-2 neuropata
por, 323 patogenia, 508,
509, 510-1 piel, 490-6
pulmn, 175-9
sistema nervioso central, 294-300, 518
vas urinarias, 396-7
Infecciosa
endocarditis, 122, 139, 146, 149-2, 295
lesiones que simulan, 151
mononucleosis, 194, 229
hiperplasia paracortical, 190
linfocitosis, 214
rotura esplnica, 207
vasculitis, 122
Infeccioso, aneurisma, 125
Infecciosos, agentes, clasificacin, 509
Inflamacin, 54-71, 115
aguda, 54-60
NDICE ALFABTICO
cambios vasculares, 55
causas, 55
consecuencias, 60
fase celular, 56-60 flujo
sanguneo, 55-6
permeabilidad vascular, 56
secuelas, 60, 68
signos de, 55
crnica, 61, 62-3, 90
efectos sistmicos, 63-4
granulomatosa, 61-3
Inflamatoria
miositis, 369
respuesta, 54
mediadores, 64-8
Inflamatorias, enfermedades
esfago, 231-2
glndulas salivales, 228-9
hipfisis, 454
intestino, 249-52
mama, 422-3
ojo, 324
pene, 447
piel, 476-90
prstata, 443-4
subcutis, 489, 490
testculo, 439-40
vulva, 402
Inflamatorias, miopatas, 369
Inflamatorio, edema, 127
Informtica, 46
Infundibulares, quistes, 506
Injerto contra husped, enfermedad de,
273, 484
Injerto, rechazo de, 155
Inmviles, cilios, sndrome de, 163
Inmunidad innata, 22-3
Inmunitaria, tolerancia, 25-6
Inmunitarios, complejos, hipersensibilidad
mediada por, 25
Inmunitarios, pacientes con trastornos.
Vase tambin Inmunosupresin
infecciones, 510
virales del sistema nervioso
central, 299-300
micosis
pulmones, 179
sistema nervioso central, 297
tubo digestivo, 249
tuberculosis del esqueleto, 344
Inmunocitoqumicos, marcadores, 94
Inmunodeficiencia, 27-8, 273, 510
Inmunodeficiencia humana, virus, 177-8,
249, 323
cintica en fase latente, 512
encefalitis, 299, 518
enfermedad en nios, caracterstica,
518
hiperplasia folicular, 190
infeccin, 28
apoptosis, 18
linfopenia, 214
mielopata, 299
nefropata, 388, 518
terapia, 518
tumores, 517-8
linfoma, 517-8
neoplasias de clulas escamosas
de la mucosa, 517
sarcoma de Kaposi, 133, 504,
511, 517
Inmunofluorescente, tincin, 487
Inmunoglobulinas, 23, 24, 58-9
Inmunohistoqumica, 5, 6, 93, 94, 449,
450
Inmunologa, 4, 21-9
Inmunosupresin, 28-9, 155, 177, 179,
273. Vase tambin Inmunitarios,
pacientes con trastornos
aspergilosis, 179
causas, 510
infeccin, 509-10
linfoma, 196
osteomielitis, 342
postrasplante, 28-9, 195-6
Insulina, 468
resistencia a la, 114
sndrome, 269, 360
Insulinitis, 469
Insulinoma, 278, 470
Integrinas, 57, 70, 89, 485-6
Interauricular, tabique, defecto del, 157
Intercelular
comunicacin, 13
molcula de adherencia-1, 165, 531-2
Intermitente
claudicacin, 112
hidrocefalia, 287
Intersticial
fibrosis pulmonar, 169-72, 180
neumona, 170-1
Interventricular, tabique, defecto del, 157
Intervertebral, disco, prolapsado, 312,
314, 324
Intestinal, sistema, 244-57
anomalas congnitas, 245
divertculos, 245
estructura, 244
flora, alterada, 246
funcin, 244
gusanos nematodos, anatoma
patolgica, 538
infeccin, 246, 248-9
isquemia, 252-3
malformaciones vasculares, 253
malrotacin, 245
plipos, 254
trastornos adquiridos de la
motilidad, 253-4
tumores, 241-2, 254, 257
colon, 8, 43, 81-2
colorrectal, 254, 255-6, 258-9,
413
vasculopata, 252-3
Intestino
delgado, 244. Vase tambin Intestinal,
sistema
enfermedad inflamatoria crnica idio-
559
560
NDICE ALFABTICO
inmunocitoqumica, 216
linfoblstica T, 205
linfoctica crnica, 84, 201
esplenomegalia, 206
linfocitosis, 214
mieloblstica aguda, 84
mieloctica crnica, 84
mielgena crnica, 217, 218
anormalidad citogentica, 218
mieloide, 14
aguda, 215, 216
clasificacin, 216
crnica, 35-6, 367
relacionada con virus linfotrpico humano 1, 199, 203
Leucocitoclstica (alrgica), vasculitis,
490
Leucocitos
deficiencias de adherencia, 57
marginacin, 57
migracin, 57-8
Leucocitosis, 64, 213
Leucodistrofias, 302-3
Leucoencefalitis, 302
Leucoencefalopata, 299
Leucopenia, 213
Leucoplasia, 226, 227
por Candida, 225
Leucotrienos, 65, 165, 360
Lewy, cuerpos de, 306, 309-10
Leydig, clulas de, tumor de, 471
Libman-Sacks, endocarditis de, 151
Li-Fraumeni, sndrome de, 97, 99, 185,
348
Linfadenitis, 133, 190
dermoptica, 190-1
necrosante granulomatosa, 523
Linfadenopata, 177, 358
causas, 190
granulomatosa, causas, 191
hiliar, 172
Linfangiomas, 133, 154
Linfangitis, 133, 190
Linfticos, enfermedades de los, 133
Linfticos, ganglios
adenocarcinoma secundario, 8
enfermedades, 189-204
estructura, 189
funcin, 189
hiperplasia folicular,
190 paracortical,
190
linfadenopata reactiva, 190-1
linfomas, 191-204
de Hodgkin, 197
no Hodgkin, 198-204
metstasis, 432
reacciones
granulomatosas, 191
histiocticas, 190-1
tumores metastsicos, 204
Linfedema, 127
Linfoctica
gastritis, 237
miocarditis, 141
tiroiditis, 458
Linfocito, apoptosis relacionada con, 484
Linfocitos, 61
trastornos, 214
Linfocitosis, 214
Linfogranuloma venreo, 191, 249
Linfomas, 84, 155, 156, 159, 191-204,
382. Vase tambin Burkitt,
linfoma de
clulas asesinas naturales/clulas T
extraganglionar, 196
clulas B, 199-203
grandes, difuso, 196, 202
tiroideo, 461
clulas grandes, 204
clulas del manto, 98, 201-2
linfocitosis, 214
clulas T, 203-4
angioinmunoblstico, 203
del adulto, 203
tipo enteropata, 204, 245
cerebral, 318
clasificacin, 191, 192
difuso de clulas B grandes, 196, 202
tecnologa de disposicin de gen,
202
diseminado, afectacin mamaria, 437
extraganglionar
Helicobacter pylori y, 202
tiroiditis de Hashimoto, 202
folicular, 199, 200, 201
inmunocitoqumica, 199, 200
mdula sea, 200
frecuencia, 199
gstrico, 242-3
de clulas B, 199
Helicobacter pylori y, 199
hibridacin in situ fluorescente (FISH),
6
infeccin por herpesvirus 8 y, 199
intestinal, 257
linfoctico, 201
maligno, 191
mamario, 436-7
mediastnico de clulas B grandes, 205
mdula espinal, 312
nasal, 162
neuropata, 323
piel, 505
pulmonar, 186
relacionado con
VIH, 517-18
virus linfotrpico humano 1, 199,
203
tejido linfoide relacionado con la mucosa, 242, 243
virus
de Epstein-Barr y, 194, 195-6, 517
de hepatitis C y, 199
zona marginal, 242, 243
esplnico, 206
extraganglionar, 202
Linfopenia, 214
NDICE ALFABTICO
Linforreticular, sistema, 189-206. Vase
trastornos especficos, rganos
especficos
Lingual, tiroides, 462
Linitis plstica, 241
Lipomas, 83, 154, 363
Lipoprotenas, 112-13, 114
Liposarcoma, 84, 364
mamario, 436
mixoide, 367
Liquen
escleroso, 402, 447
plano, 226, 402, 481, 482, 485
pilar, 481
Liquenificacin, 477
Lobar, neumona, 175, 176
Lobulillar, hemangioma capilar, 133
Local, hipertensin venosa, 127
Localizado, edema, 127
Locomotor, sistema, 330-72. Vase
trastornos especficos, rganos
especficos
Looser, zona de, 335
Lumbar, puncin, 286, 294
Lunar. Vase tambin Nevo
sospechoso, 503
Lupus eritematoso, 226, 482-3
discoide, 482-3
Luteinizante, hormona, 451
Lyme, enfermedad de, 344, 495
M
Macroangiopata diabtica, 471
Macrfagos
en inflamacin crnica, 61
muerte bacteriana por, 59-60
Macular, degeneracin, relacionada con la
edad, 326
Madre, clulas, 13-4
Maffucci, sndrome de, 347
Mal del brinco, 299
Malabsorcin, 245-6, 467
Malassezia furfur, 496
Malherbe, tumor de, 506
Maligna
hiperpirexia, 370
hipertensin, 117, 118-19, 393
caractersticas clnicas, 118
retinopata, 325
meningitis, 319, 320
Maligno, tumor de la vaina de nervios
perifricos, 319
Mallory
cuerpos de, 50, 268
hialino de, 267
Mama, 420-37
anormalidades del desarrollo, 421
aspirado, proporcin ncleo-citoplasma, 10
cambio fibroqustico, 424, 425, 426
cncer, 99, 428-37
aspectos genticos, 436
proliferacin epitelial y, 425-6
cicatriz radial, 426, 427
561
562
NDICE ALFABTICO
hidatidiforme, 416-17
Molecular, patologa, 6
Molusco contagioso, 493, 494
en infeccin por VIH/sida, 515
Mnckeberg, arterioesclerosis de, 126
Monocitos, 61
Monoclonal, gammopata, de importancia
indeterminada, 220
Mononeuritis mltiple, 323
Mononeuropata, 322-4
Montaas rocosas, fiebre manchada de las,
122
Morfognesis, 14-15
Mosaicismo, 32-3
Motora, neurona, enfermedad de, 310,
371
Movimiento, trastornos, 309, 310
MSH2, protena, 42, 43
Mucocele
glndulas salivales, 228
labio inferior, 228
vescula biliar, 274
Mucociliar, escalera mecnica, 160
Mucocutnea
candidosis, 496
leishmaniasis, 533-4
Mucocutneo, ganglio linftico, sndrome
de, 122
Mucopolisacaridosis, 302
Mucormicosis, 297
Mucosa, pnfigoide de, 226
Mller, conductos de, 401
Mlleriana, hormona inhibitoria, 401
Mlleriano, tumor, maligno mixto, 410
Multiinfarto, demencia, 306
Mltiple
encondromatosis, 346-7
esclerosis, 300, 301
neoplasia endocrina, 336, 449, 467,
468, 472-3
tipo 1, 453, 472-3
tipo 2, 459, 466, 473
Munro, microabscesos de, 480
Muscular
atrofia, 310
biopsia, indicaciones para, 369
distrofia, 370-1
de Becker, 370
de Duchenne, 370, 371
Musculoaponeurtica, fibromatosis, 365
Mutaciones, 40, 41-4
Mycobacterium avium-intracellulare, 178,
249, 519, 523-4
infeccin, 524
por VIH/sida, 523-4
patologa clnica, 524
Mycobacterium fortuitum, 178
Mycobacterium kansasii, 178
Mycobacterium leprae, 519, 525
Mycobacterium marinum, 495
Mycobacterium tuberculosis, 61, 177,
296, 344, 422, 495, 519,
521, 522
Mycoplasma pneumoniae, 172, 179, 323,
483
Mycoplasma sp., 359
N
Nacimiento, manchas de, 133, 504
Nariz, 159
trastornos, 160-2
Nasales, plipos, 161
Nasofaringe, 159
Nasolabial, quiste, 224
Nasopalatino, quiste, 224
Necrobiosis lipodica, 489-90
Necrosante
enterocolitis, 253
escleritis, 325
fascitis, 495
glomerulonefritis, 394
Necrosis, 18, 51-2 caseosa,
51, 52, 63 clula
satlite, 484 coagulativa,
51 colicuativa, 18, 51
fibrinoide, 52, 118, 393
grasa, 52, 276, 422
neuronal, 290
tubular, 389
Nefritis tubulointersticial inducida por
frmacos, 391-2
Nefroblastoma, 398
Nefrocalcinosis, 392, 467
Nefropata
analgsicos, 392
cambio mnimo, 379, 380
cilindros, 392
diabtica, 388, 389, 471
isqumica, 375
lupus eritematoso sistmico, 387, 388
perifrica, 322, 323-4, 357
reflujo, 120
relacionada con VIH, 388, 518
toxinas, 323
Nefrtico, sndrome, 373, 380
Negri, cuerpo de, 299
Neisseria gonorrhoeae, 343, 413
Neisseria meningitidis, 295
Neonatal diarrea, 248
hipotiroidismo, 303
neumona, 179
por aspiracin, 230
Neoplasia, definicin, 79
Nerviosa, vaina, tumores, 324
Neumocitos tipo I, 160
Neumoconiosis, 173
Neumona, 153, 163, 176, 295
aspiracin, 230
atpica, 179 bacteriana, 175-8
bronconeumona, 176, 177, 180
bronquiolitis obliterante-organizada,
169, 172 clulas
gigantes, 178
complicaciones, 177
descamativa intersticial, 171
NDICE ALFABTICO
eosinoflica, 179
estafiloccica, 178
gramnegativos, 176
intersticial, 170-1
aguda, 170
inespecfica, 171
lobar, 175, 176
neonatal, 179
por aspiracin, 230
organizada criptognica, 172
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179,
511, 515-16
Neumonitis
citomegalovirus, 515
hipersensibilidad, 175
Neumotrax, 163, 165, 167, 174, 186
Neural
molcula de adherencia de clula, 184
tubo, defectos del, 311
Neuritis braquial, 323
Neuroblastoma, 318
activacin de oncogn, 98
suprarrenal, 467
Neurodegenerativa, enfermedad, 18
Neuroectodrmicos, tumores, 366
Neuroendocrinas, clulas, 160
hiperplasia, 160
Neuroendocrinos, tumores, 238, 243
Neurofibrilar, maraa, 305
Neurofibromas, 319, 324
cambio maligno, 90
plexiforme, 319
suprarrenal, 467
Neurofibromatosis, 312
tipo 1, 99, 319
Neurognesis, 284
Neurognica, atrofia, 371
Neurognico
choque, 129
edema pulmonar, 181
Neurognicos, trastornos, 371
Neuroglia, 283
Neuromuscular
transmisin, trastornos, 371-2
unin, trastornos, 324
Neuronal, depsito, trastornos por, 302
Neuronas, 283
anormalidades, 284
cromatlisis, 283, 284
hipoxia, 283
transeccin axonal, 283, 284
Neuronofagia, 284
Neuropata
diabtica, 323, 355, 371, 471
gotosa, 392
inducida por frmacos, 323
lupus eritematoso sistmico, 323
paraneoplsica, 321, 323
paraproteinemia, 323
perifrica hereditaria, 371
reumatoide, artritis, 323
sensitiva motora hereditaria, 323
Neuroptica, artritis, 314
Neuroptica, artropata, 355
Neurosfilis, 527
Neutrfilos
leucocitosis de, 213
muerte bacteriana por, 59-60
Neutropenia, 213
Nevo, 500, 501
clulas fusiformes, pigmentado, 501,
503
congnito, 501
displsico familiar, 503-4
en fresa, 133, 504
melanoctico, 402, 500-1
de Reed, 501
de Spitz, 501
Nikolsky, signo de, 486
Niez, neoplasia durante la, 14, 15
No alcohlica, enfermedad heptica grasa,
268, 269
No bacteriana, endocarditis trombtica,
151
No esteroideos, antiinflamatorios, 235-6,
238, 240, 391-2
No Hodgkin, linfoma, 84, 198-204, 318
bucofarngeo, 230
causas, 199
citogentica, 198
deteccin de clonalidad, 198
diagnstico, 198-9
hueso, 351-2
inmunofenotipificacin, 198
leucemia
de clulas T del adulto, 203
linfoctica crnica, 201
linfoma
anaplsico de clulas grandes,
204
angioinmunoblstico de clulas
T, 203
de Burkitt, 98, 195, 202, 203,
437, 517, 530, 532
de clulas del manto, 201-2
de clulas T
del adulto, 203
tipo enteropata, 204
folicular, 199-201
linfoctico de clulas pequeas,
201
prolinfoctico de clulas T, 203
de zona marginal
extraganglionar,202
linfomas de clulas T, 203-4
micosis fungoide, 203
morfologa H y E, 198
perfil inmunocitoqumico, 198
sndrome de Szary, 203
No laminar, hueso, 331
No osificante, fibroma, 352
No txico, bocio nodular, 456
Nocturna, disnea, 134
Nodular
fascitis, 367, 368
glomerulosclerosis, 389
vasculitis, 490
Noruega, sarna, 496
563
564
NDICE ALFABTICO
Osteocondroma, 347
Osteodistrofia, renal, 337, 338, 375
Osteognesis imperfecta, 147, 339-40
tipo II, 41
Osteoide, osteoma, 345, 346
Osteomalacia, 335, 336, 337-8, 375
Osteomielitis, 342, 343
Osteonecrosis, 338, 341, 342
Osteonectina, 70
Osteopenia, 334, 335-6
Osteopetrosis, 340-1
Osteoporosis, 21, 333, 334, 335, 375
caractersticas clnicas, 334
datos anatomopatolgicos, 334
definicin, 334
factores de riesgo, 335
patogenia, 334-5
secundaria, causas, 335
tratamiento, 335
yuxtaarticular, 357
Osteosarcoma, 84, 347, 348-9, 350
Osteoesclerosis, 336, 338
Osteoesclertica, metstasis, 345, 446
Otitis media, 295
Ovario, 410-13, 471-2
metstasis hacia, 413
no metastsicos, quistes, 410
no neoplsica, enfermedad, aspectos
hormonales, 472
poliqustico, 407-8, 410, 472
tumores, 85, 410, 411-12, 413
aspectos hormonales, 472
Oxidacin-reduccin, equilibrio entre,
12-13
Oxgeno, radicales libres, generacin de,
21, 49
Oxitocina, 455
P
Paget, enfermedad de
mama masculina, 437
sea, 338, 339, 347-8, 351
engrosamiento del crneo, 339
pezn, 87-8, 430
Paget, sarcoma de, 338
Palmar, fibromatosis, 365
Palomitas de maz, clulas en, 193
Paludismo, 273, 382, 384, 530-3
anatoma patolgica, 531
caractersticas clnicas, 530
cerebral, 531, 532-3
diagnstico, 532
efectos crnicos, 532
eritrocitos, 532
hgado, 531
patogenia, 531, 532
secuelas, 531
secuestro, 531
tratamiento, 532
Panacinar, enfisema, 167
Panal, pulmn en, 170, 171, 172, 174-5,
183
Pancitopenia, 213
Pancoast, tumores de, 183, 323
Pncreas, 274-9
absceso, 276
calcificacin, 277
estructura, 274
funcin, 274-5
islotes de Langerhans, 26, 275
tumores, 132, 266-7, 277-8, 347
endocrinos, 277-8
Pancreatitis, 275-7
aguda, 108, 131, 275-76, 467
clculo biliar y, 275
caractersticas clnicas, 275
complicaciones, 276
mecanismos de defensa, 276
patogenia, 275-6
relacionada con clculo biliar, 275
crnica, 276, 277
hereditaria, 277
necrosis periductal, 275, 276
relacionada con alcohol, 275, 277
Paneth, clulas de, 244
Papilar, msculo, isquemia de, 147
Papiloma humano, virus, 162, 227, 402-3,
418-19, 447, 492-3
neoplasia cervical y, 418, 419
tipos, 16 y 18, 258, 418, 493
Papilomas
bronquial, 182-3
clulas
basales, 497
escamosas, 227, 233
epitelial, 81
larngeo, 81
mamario, 427
senos paranasales, 161
Papilomatosis larngea, 162
Papovavirus, 299
Paracetamol, sobredosis, 68, 269, 270
Paracortical, hiperplasia, 190
Paracrina, emisin de seales, 70, 71
Parainfluenza, virus, 160, 179
Paranasales
plipos, 161
senos, tumores de los, 161-2
Paraneoplsica
degeneracin cerebelosa, 321
encefalomielitis, 321
neuropata, 321, 323
Paraneoplsicos, sndromes
carcinoma de clulas renales, 399
pulmn, 185-6
Paraproteinemia, neuropata por, 323
Parsito, fisiopatologa, 530
Parasitosis, 530-43
Paratifoidea
fiebre, 246
hormona, pptido relacionado con la,
185
Paratiroides, glndulas, 467-8
Paratiroiditis autoinmunitaria, 468
Pardos, tumores, 336, 337
Parkinson, enfermedad de, 309, 310
Parkinsonismo, 309-10
Paro cardiaco, dao cerebral, 291, 293
Partida, glndula, 5
Parotiditis, 228-9, 297, 301, 344, 439, 469
Parotitis, 229
Parvovirus, 249, 344
anemia aplstica y, 210
Pasivo, tabaquismo, 165
Patau, sndrome de, 34
Peditrica, enfermedad por VIH, 518
Pedicelos, 283
Pediculosis, 496
Pediculus humanis corporis, 496
Pediculus humanus capitis, 496
Plvica, enfermedad inflamatoria, 413-14
Pene, 447-8
anormalidades congnitas, 447
enfermedades inflamatorias, 447
tumores, 447-8
Pnfigo, 226
vulgar, 485, 486, 487
Ppticas, lceras, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Pequeas, carcinoma de clulas, 83
bronquial, 80, 323
pulmonar, 183, 184
Pequeo calibre, vas respiratorias de,
enfermedad de, 166-68
Pequeos, virus estructurados redondos,
249
Periapical absceso,
223 enfermedad,
223 quiste, 223
radiotransparencia, 223
Pericardio
enfermedades, 152-3
tumores, 153-4
Pericarditis, 152, 153, 357-8
caractersticas clnicas, 152
causa, 153
fibrinosa, 153
idioptica, 152
tuberculosa, 153
Pericelular, fibrosis, 268
Perifrica, vasculopata, 111-12
Perifricas, neuropatas, 322, 323-4, 357
Perifrico, sistema nervioso, 321-4
Perifricos, nervios
degeneracin axonal, 284, 321
desmielinizacin segmentaria, 321-2
regeneracin, 321
Perinfrico, absceso, 397
Peridica, parlisis, 370
Periodontal, enfermedad, 222-3
Periodontitis, crnica, 222, 223
Peritoneo, neoplasias, 258
Peritonitis, 257-8, 276, 414
Periventricular, encefalitis, 298
Permeable, conducto arterioso, 157
Perniciosa, anemia, 210, 236
Persistente, tronco arterioso, 157
Petequias, 150, 213
Peutz-Jeghers, sndrome de, 254
Peyer, placas de, 244
NDICE ALFABTICO
Peyronie, enfermedad de, 365
Phthirus pubis, 496
Pick, enfermedad de, 307
Pie de atleta, 495
Piel, 474-507. Vase tambin trastornos
especficos, estructuras
especficas
adherencia de capas de clulas, 485
apndices, 402
enfermedades, 475-89
neoplsicas, 496-507
benignas, 497-8
estructura, 474, 475
funciones, 474
heridas, cicatrizacin, 73, 74, 75
infecciones, 490-6
bacterianas, 494, 495
micticas, 495, 496
virales, 491-4
infestaciones, artrpodos, 496
lesiones premalignas, 498
metstasis hacia, 505
modelos de reaccin epidrmica, 476
espongitico, 477-9
liquenoide, 481-3
psoriasiforme, 479-81
vesiculoampollar, 485-9
patologa, glosario terminolgico, 476
trastornos inflamatorios no infecciosos,
476-90 dermis,
489, 490 subcutis,
489, 490
Pielonefritis, 397
Piemia, 153
Pigmentada, sinovitis vellonodular, 362
Pigmentado, nevo de clulas fusiformes,
501, 503
Pilar, tumor, 506
Pilomatricoma, 506
Pilosebcea, unidad, tumores, 505-6
Pilosos, folculos
neoplasias, 505
tumores, 506
Piojos, 496
Pionefrosis, 398
Pirexia, mecanismos de, 63. Vase tambin
Maligna, hiperpirexia
Pirofosfato de calcio, enfermedad por
depsito de, 360-1
Pirosis, 230-1
Pitiriasis versicolor, 496
Placenta, desprendimiento prematuro,
128, 395
Placentaria, enfermedad, 415
Planas, verrugas, 493
Plantar, fibromatosis, 365
Plantares, verrugas, 493
Plaquetas, 213
factor activador de, 64, 165
Plasmacitoma solitario, 220
Plasmtica
proteasa, cascadas de, 65-7
vasculosis, 109
Plasmticas, clulas, mastitis con, 422
565
566
NDICE ALFABTICO
NDICE ALFABTICO
Rhabdovirus, 299
Rhesus D, antgeno, 211
Rhinosporidium seeberi, 161
Richter, sndrome de, 201
Rickettsias, infeccin por, 496
Rinitis, 161
Rinofima, 506
Riones, 373-95 choque
sptico, 545 endotelio
fenestrado, 126
enfermedad, 374, 375-6. Vanse tambin
Glomerular, enfermedad; Renal,
enfermedad; Renal, insuficiencia
poliqustica, 376
enfermedades vasculares, 392-5
glomrulo, 5, 6
granular contrado, 393
hipertensin
benigna y, 118
maligna y, 118, 119
infarto, 51, 107 infartos
corticales, 106 isquemia,
110, 465 necrosis
fibrinoide, 118
poliarteritis, 122
trasplante, 338, 394
trombosis de arterias, 118
tbulos, enfermedades que afectan los,
389-92
tumores, 87, 398-400
benignos, 400
malignos, 213, 398, 399, 400
Rinoscleroma, 161
Rinosporidiosis, 161
Rinovirus, 160
Robertsonianas, translocaciones, 34, 35
Roger, enfermedad de, 157
Rokitansky-Aschoff, senos de, 274
Roth, manchas de, 325
Rubola, 15, 179, 263, 301, 310, 344, 469
S
Saculados, aneurismas, 291, 294
cerebral, 125
Salivales, glndulas, 228-9
lesiones inflamatorias, 228-9
mucocele, 228
tumores, 229
Salmonella paratyphi, 246
Salmonella sp., 342, 359
Salmonella typhi, 246
Salpingitis, 410, 414
Salpingo-ooforitis, 414
San Luis, encefalitis de, 299
Sangrado uterino disfuncional, 407
Sangunea, transfusin, reacciones, 25
Sanguneo, frotis
anemia
deficiencia de hierro, 209
megaloblstica, 210
esferocitosis hereditaria, 211
leucemia
hemoltica microangioptica, 211
mieloide aguda, 216
567
568
NDICE ALFABTICO
NDICE ALFABTICO
meningitis, 296
pericarditis, 153
prostatitis, 443
Tuberculosis, 51, 52, 62-3, 161-2, 174,
191, 248, 257, 296-7, 325, 397,
413, 519-24
anrgica, 523, 524
columna vertebral, 344
datos epidemiolgicos, 519, 520
diagnstico, 522
esqueleto, 344
fibrocaseosa, 522
hipfisis, 454
huesos y articulaciones, 344
infeccin por VIH/sida, 522-3
mama, 421
mdula espinal, 312
miliar, 177-8, 273, 521, 523
patogenia, 521
primaria, 521
caseificacin de ganglio linftico, 521
pulmonar, 177, 178, 180
caractersticas clnicas, 177-8
posprimaria, 521, 522
reactivacin de lesiones, 522
secuencia, 520
suprarrenales, 466
vas urinarias, 440
Tuberosa, esclerosis, 154, 312
Tuboovrico, absceso, 414
Tubular, necrosis, 389
Tubulointersticial
dao, 374
nefritis, 389-92
inducida por frmacos, 391-2
Tumoral, factor de necrosis, 53-4
Tumorales, genes supresores, 98, 99
p53, 54, 70
Tumores. Vase tambin rganos especficos, tumores especficos
anaplsico, 81
ano, 258
apndice, 257
benigno, 80-1
cambio maligno, 90
corazn, 153-4
efectos clnicos, 91
epitelio, 81-2
esfago, 233
estmago, 240
hgado, 272
hueso, 345-7
laringe, 162
mama, 427-8
piel, 497-8
pulmn, 182-3
rin, 400
tejido blando, 363
tejido conectivo, 83
vas urinarias, 400
bucofarngeo, 230
clula germinal, 84
clasificacin, 80-5
por grados, 94-5
569
blando, 363-8
conectivo, 83-4
hematopoytico, 84
linfoide, 84
testculo, 440-3
timo, 205
tiroides, 458-62
vagina, 403
vaina nerviosa, 324
vascular, 133
vescula biliar, 274
vas urinarias, 398-400
vulva, 402
Turner, sndrome de, 34, 39, 158, 311,
401, 421
Tyndall, efecto, 501
U
lceras
aftosa, 226
corneal, 324-5
corrosiva, 499
Cushing, 238
duodenal, 238, 467
esofgica, 238
gstrica, 238
intestino delgado, 239
ppticas, 237-40
crnicas, 238
sitios poco comunes, 239-40
Ulcerosa, colitis, 90, 251, 252, 254, 257,
267, 359
Ultravioleta, radiacin carcingena, 96
Uncinarias, infestacin por, 209
Unicamerales, quistes seos, 352
nico, nucletido, polimorfismos de,
44-5
Uremia, 153, 323
Urmico, edema pulmonar, 181
rico, cido, cristales, 360
Urinarias, vas
enfermedades, 395-8
infeccin, 396-7
obstruccin, 395-6
tumores, 398-400
benigno, 400
maligno, 398-400
Urinarios, clculos, 397-8
Uterino
cuello. Vase Cuello uterino
sangrado, disfuncional, 407
Uvetis, 325, 358-9
inducida por el cristalino, 325
V
Vacunacin
contra la rabia, 301
contra la varicela, 301
Vacuolada, mielopata, 299
Vagina, 402-3
tumores, 403
Vaginal, adenosis, 402-3
Vaginitis atrfica, 402
Vlvula
570
NDICE ALFABTICO
plana, 493
plantar, 493
vulgar, 493
vulvar, 402
Vertebral, osteomielitis, 343
Vertebrales, fracturas por aplastamiento, 334
Vesicoureteral, reflujo, 396, 397
Vibrio cholerae, 246
VIH/sida, infeccin por, 11-19. Vanse
tambin Adquirida, sndrome de
inmunodeficiencia; Inmunodeficiencia humana, virus
frica, 519
caractersticas
clnicas, 513
epidemiolgicas, 511
datos patolgicos, 514-18
enfermedad neurolgica, 518
enfermedades
oportunistas, 514
piel, 518
renales, 518
evolucin temporal, 513
infecciones
bacterianas, 515
por protozoarios, 517
virales, 514-15
leishmaniasis, 534
micosis, 515-16
Mycobacterium avium-intracellulare,
523-4
patogenia, 511, 512, 513
presentacin, 514
progresin, 514
sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511,
517
toxoplasmosis, 537-8
tratamiento, 518
tuberculosis, 522-3
Vincent, infeccin de, 222
Viral
artritis, 344-5
encefalitis, 297, 298
hepatitis, 18, 263, 264
laringotraqueobronquitis, 162
meningitis, 297
miocarditis, 141
pericarditis, 152
Virales
enfermedades. Vase tambin
enfermedades especficas, virus
especficos
patogenia, 511
latencia, 194
infecciones, 509, 510
Visceral, leishmaniasis, 534