Professional Documents
Culture Documents
@;
......
Formulir 2
BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
ITanggal Verifikasi :
Petugas Verifikasi :
I Petugas Entry :
Bukan Pekerja
U
U
u .................
Investor
D Mandiri
u . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemberi Kerja
0BRI
D Lainnya ........
0BNI
I IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
1 Nomor Kartu Keluarga
3 Nama Lengkap
LU-LU-I
5 Jenis Kelamin
6 Status Pernikahan
7 Alamat tempat tinggal
1 = Laki-laki; 2 = Perempuan
1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;
IRT I
RWLU
DesaiKelurahan
Kecamatan
I Kode Pas I
I I
I I I I I
KabupateniKota
8 Nomor Telpon
I -I
I No. HPI
9 Kewarganegaraan
u1
WNI; 2=WNA
Kebangsaan
IRp
I
I
Kelas Rawat:
I I
I I
14 No. NPWP
I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
I
I
I
I I
11 Nomor Passport
15 Alamat Email
16 Nama Faskes Tingkat Pertama
17 Nama Faskes Dokter Gigi
I
I
Kode Faskes I
Kode Faskes I
I I I I
I I
I I
2 Nama
I I I
I I I I I I
I I I
4 Jenis Kelamin
IRp.
6 Nomor Passport
I I I I I
I
I
I I I I I I I
I I I I I I I I I
I
I
I
I I I I I I
NPWP
1 = Laki-laki; 2 = Perempuan
I
I
I
I
I I I
I
I
I I I I
I
I
I
I
I I I I
I I I I
I
I
I
LU-LU-I
I I I I
I I I I I
I I I
U 1. Kelas I, 2. Kelas II , 3. Kelas Ill
I
I
I
Kelas Rawat:
I I I
I
I
I
I
I
I
I
I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
I
I Kode Faskes I
I IKode Faskes I
I I I I
I I
I I
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I LU-LU-I I I I I
NPWP I I I I
1 = Laki-laki; 2 = Perempuan
u
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I Rp.
I Kelas Rawat: U1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas Ill
I I I I I I I I I I
I
I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
I
I
I
I
I
I
I
I I I I I
I
I
I
I
I
I
I
I I I I I I I
Kode
Faskes
I
I
I
I
I
I
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I
I ' I I I I I I I I I I I I I IKode Faskes I I I I I I I I I
I
I
I
I
I
I
Pengisian Daftar lsian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada
kotak pilihan.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
: Nama petugas yang melakukan entry data
Petugas Entry
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan
:
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
Pembayaran iuran jaminan kesehatan
I. IDENTITAS PESERTA
1. NOMOR KARTU KELUARGA
2. NIK I KITAS I KITAP
3.
NAMA LENGKAP
4.
5.
6.
7.
STATUS PERNIKAHAN
ALAMAT TEMP AT TINGGAL
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
II.
2.
NAMA
3.
4.
Ill.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
:
:
:
:
:
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
Formulir 2
Hal212
Anak Kedua:
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 Nama
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I LlJ-LlJ-1 I I I I
1 =Laki-laki; 2 =Perempuan
NPWP I I I I I I I I I I I I I
4 Jenis Kelamin
IRp.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Kelas Rawat:
I I I I I I I I I I I I
I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
I I I I I I I I I I I I
IKode Faskes I I I I I I I I I
IKode Faskes I I I I I I I I I
I
I
I
--
Anak Ketiga:
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I LlJ-LlJ-1
1 =Laki-laki; 2 =Perempuan
NPWP I I I I I I I I I
4 Jenis Kelamin
IRp.
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I I I I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
Kelas Rawat:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I I I I I I I I I I I
I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)
I I I I I I I I I I I I
IKode Faskes I I I I I I I I I
IKode Faskes I I I I I I I I I
_j
I
I
I
I
I
I
I
I
''''''''''''''"""
... 201..
Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 em
Foto
lsteri/Suami
Ukuran 3 x 4 em
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3 x 4 em
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3 x 4 em
Foto
Anakke 3
Ukuran 3 x 4 em
( ........ .................................. )
ANAK KEDUA
1.
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
2.
3.
4.
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
5.
N PW P
JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR
KELAS PERAWATAN
6.
7.
8.
9.
10.
NOMOR PASSPORT
NOMOR POLIS ASURANSI
lsi
lsi
lsi
lsi
ANAK KETIGA
1.
NIK I KITAS
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
KITAP
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara I Kartu ljin Tetap
Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab
JENIS KELAMIN
N PWP
lsi
lsi
lsi
lsi