Diagnosis, Patofisiologi dan

Pengobatan Malaria

Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI

FINASIM

Masalah Malaria di dunia dan

Indonesia

Masalah kesehatan global

Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100
negara terpapar malaria
Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia
dengan angka mortalitas 0,7-1,7 %
Program pemerintah untuk meningkatkan upaya
diagnosis dini dan pengobatan yang tepat
Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga
kesehatan
Malaria resisten obat semakin meluas 77
kabupaten
(158 kecamatan)

RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA

1978 - 2002

Etiologi

Malaria vivax
Malaria malariae
Malaria ovale
Malaria falciparum
Matualesi

Hospes Malaria

Hospes perantara :

Manusia
Vertebra lainnya

Hospes definitif
Nyamuk Anopheles

Etiologi dan Transmisi

Malaria disebabkan protozoa plasmodium
melalui gigitan nyamuk anopheles betina
4 spesies : Plasmodium falciparum, vivax,
malariae dan ovale
Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui
vektor dan induksi melalui transfusi darah,
suntikan, kongenital

Daur Hidup Parasit Malaria

Manusia
Dalam hati

Anopheles betina
Dalam kelenjar liur
Sporozoit

hipnozoit
skizo
n

skizon
ookista

merozoit

trofozoi
t
skizon
merozoi
t
makrogame
t
mikrogamet

Dalam
lambung

makrogamet
mikrogamet

Zigot (ookine

Patofisiologi
Infeksi malaria

SDM terinfeksi
SDM tidak terinfeksi

Splenic Immunology
Filtration Clearance
lolos

toksin

anemia

Lemah, lesu

skizon
*
merozoit
Monosit
Makrofag

kalikrein

kininogen
* Eritrosit ruptur

pirogen

kinin

Plasmodiu
m
falciparum

Plasmodiu
m vivax

Plasmodiu
m
ovale

Plasmodiu
m
malariae

Jumlah merozoit

40000

10000

15000

15000

Daur eritrosit

48 jam

48 jam

50 jam

72 jam

Daur dalam nyamuk

10 hari

8-9 hari

12-14 hari

26-28 hari

Daur praeritrosit

5,5 hari

8 hari

9 hari

10-15 hari

Muda ( bisa
menyerang
eri segala
usia)

Retikulosit

Retikulosit

Tua

9-14 hari

12-17 hari ;
6-12 bulan

16-18 hari ;
dpt lbh lama

18-40 hari ;
dpt lbh lama

Hipnozoit

Eritrosit yang
dihinggapi

Periode Inkubasi

MANIFESTASI KLINIK
Gejala yang khas : trias malaria, yaitu
menggigil, panas, dan keringat yang banyak.
Gejala dan tanda yang dapat ditemukan
adalah :
1.Demam
Demam periodik berkaitan dgn saat
pecahnya
skizon matang (sporulasi).
Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale) tiap
48 jam maka periodisitas demamnya setiap
hari ke-3

Malaria

kuartana

(P.malariae)

pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas

demamnya tiap 4 hari.
Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium :
menggigil (15 menit 1 jam), puncak
demam

(2 6 jam) dan berkeringat (2 4

jam).
2. Splenomegali , anemia, ikterus

Gejala dan Tanda klinis Malaria

Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat
Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal
Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu
di daerah malaria
Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria
Pernah menderita malaria
Riwayat mendapat transfusi darah
Pemeriksaan fisik :
Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali,
penurunan kesadaran

PATHOGENESIS
OF CEREBRAL MALARIA

CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :

Rosetting ( erythrocyte segregation )
Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )

IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitritoxide formation

MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL
PRESSURE: pediatric cases only
ENDOTOXIN MECHANISM

PATHOGENESIS MECHANISM :
ROSSETTING

PRBC

CYTOADHERENCE
MECHANISM
EP

PRBC

Knob
ENDOTEL

PATHOGENESIS MECHANISM
PRBC

Pf-EMP-1

ICAM-1

ELAM VCAM

CD-36

TSP
ENDOTHEL

ERYTHROCYTE INVASION
MEROZOIT

ANEMIA

RING
SCHIZONTS
BREAK UP

TROPHOZOIT

GPI
PHYSICAL
EFFECTS
IN HUMAN
ERYTHROCYTES

METABOLIC
EFFECTS OF
PARACYTES

KNOB, CYTOADHERENCE
DEFORMITY HILANG

MICROVASC.
OBSTRUCTION

GLUCOSE CONSUM.
HYPOGLYCEMIA
LACTIC ACIDOSIS

HYPOXIA
HYPOGLYCEMIA

CEREBRAL, RENAL, LUNG,

OTHER COMPLICATIONS

TNF

FEVER
HYPOGLYCEMIA

Diagnosis Laboratoris Malaria

1. Dengan mikroskop cahaya
a. Pemeriksaan hapus darah tebal
b. Pemeriksaan hapus darah tipis

2. ICT (Immuno Chromatographic Test)

3. PCR

Diagnosis Laboratoris Malaria

Pemeriksaan tetes tebal darah tepi:
(-)
= negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP
(+)
= positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP
(++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP
(+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP
(++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP
Hapusan tipis
Terutama untuk melihat jenis spesies
Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah
parasit/1000 eritrosit

Diagnosis Malaria Berat

Ditemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu
keadaan berikut :
Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma)
Anemia berat (Hb<5 g/dl atau hematokrit < 15) pada hitung
parasit > 10.000/ul
Gagal ginjal akut
Udema paru/ARDS
Hipoglikemia
Renjatan
Perdarahan spontan atau disertai KID
Kejang berulang
Asidosis
Makroskopik hemoglobinuria
Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun)
Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl)
Hiperpireksia
Kelemahan otot/gangguan neurologis
Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat
pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Pengobatan Malaria
Klasifikasi Biologi Obat Malaria
1. Skizontisida jaringan primer:
Proguanil, pirimetamin
2. Skizontosida jaringan sekunder:
Primakuin
3. Skizontisida darah:
Kuinin, klorokuin, amodiakuin

4. Gametositosida:
Primaquin (V, F, M, O)
Kuinin, klorokuin, amodiakuin (V,
M, O)
5. Sporontosida:
Primakuin, proguanil

Pengobatan

P falciparum
lini pertama : Artesdiaquin
(Amodiaquin,Artesunat) 8 tab 3
hari tambah primaquin 3 tab
lini kedua
:
Kina + primaquin
P vivax/ovale
Lini I : Artesdiaquin (Amodiaquin,Artesunat) 8
tab 3 hari tambah primaquin 3 tab +
primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari
Lini II : Kina + primaquin 3 tab +
primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari

Pengobatan kombinasi

Bila sudah ada studi tentang pola resistensi

Bila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidak
dianjurkan untuk digunakan
Tujuan kombinasi untuk menghambat resistensi
dan melindungi potensi obat antimalaria
Kombinasi rasional:
- cara kerja obat dan mekanisme resistensi
berbeda
- batas efektivitas obat minimal 75%

Derajat resistensi parasit aseksual

P.falcifarum terhadap obat skizontisida
darah
:
Respon
Derajat
Keterangan
Pengobatan

Resistensi

Sensitif

Hilangnya semua parasit aseksual dari

darah perifer dalam waktu 7 hari dihitung
setelah hari pertama minum obat, tanpa
rekrudesensi

Resisten

R1

Hilangnya semua parasit aseksual dari

darah perifer seperti halnya S, tetapi
selalu ada rekrudesensi dalam kurun
waktu 28-42 hari

R2

Penurunan yang jelas (75% atau lebih)

dari jumlah parasit aseksual dalam darah
perifer, tetapi tidak pernah hilang sama
sekali

R3

Tidak ada perubahan yg berarti (<75%)

atau jumlah parasit bertambah dibanding
jumlah parasit aseksual darah perifer

Pengobatan kombinasi P.
falciparum
1. Resisten K3 <25% & SP1 <25%
K3-SP1-P1
2. Resisten K3 >25% & SP1 <25%
SP1-P1-Kina7
3. Resisten K3 <25% & SP1 >25%
K3-P1-T/D7
4. Resisten K3 >25% & SP1 >25%
Kina7-P1-T/D7
Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2)
SP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1x
P1=Primakuin 3 tab 1x
Kina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hari
T/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hari

Pengobatan kombinasi P. vivax

1. Resisten K3 <25%
K3-P14-T/D7
2. Resisten K3 >25%
Kina7-P14-T/D7
Keterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hari

Pemantauan Pengobatan

Gagal obat dini (early treatment failure)

Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat
H-2 hitung parasit >Ho
H-3 hitung parasit > 25% Ho
H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panas
Gagal obat kasep (late treatment failure)
a. Late clinical and parasitological failure
H4-28 terjadi gejala malaria berat
masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam
b. Late parasitological failure
Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14,
21, dan 28 tanpa demam

Pengobatan malaria berat

1.
2.

3.

4.

Tindakan umum/suportif
Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring
Pengobatan simtomatik
Antipiretik
Bila kejang diberi antikonvulsan
Antimalaria
Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan
dalam
500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai
penderita dapat minum obat
Mengatasi penyulit/komplikasi
Malaria serebral
Anemia berat
Hipoglikemia
Renjatan
Gagal ginjal akut

Pengobatan Pencegahan
1. Klorokuin Basa 5 mg / kg BB / minggu
2. Doksisiklin 1.5 mg / Kg BB / hari :
Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 %
Maksimal untuk 3 bulan
Kontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil
Diberikan 1 minggu sebelum berangkat ke daerah endemis s.d
4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis malaria