ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN RETINOBLASTOMA

Tanggal Praktek

: 15-17 Juni 2009

Tempat praktek

: Ruang Kartika 2 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

I. IDENTITAS DATA
Nama

: An. N.S

Nama Panggilan

: An. N

TTL

: Purwodadi/ 5 Juli 2004

No. RM

: 01 422782

Tgl masuk

: 10 Juni 2009

Tgl Pengkajian: 15 Juni 2009

Usia

: 4 tahun

Nama Ayah

: Tn. T

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SLTP

Nama ibu

: Ny. H

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Nglejok, Pelem Gabus, Grobogan, Purwodadi

II. KELUHAN UTAMA

Mata membesar dan kejang (rujukan RS YAP)
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
8BSMRS: mata kanan seperti mata kucing, tidak ada nyeri, diperiksakan ke dokter umum
dirujjuk ke Semarang didiagnosa sebagai tumor kemudian dirujuk ke RS.YAP, disarankan untuk
operasi tetapi kelurga menolak.2MSMRS:mata kanan semakin membesar, klien mengelluh
pusing, anak tidak mau makan dan minum, muntah 1-2x/hari.1HSMRS:anak semakain lemas,
tidak mau makan dan minum, dibawa ke RS YAP,selama dirawat anak kejang 5x.HSMRS: KU

menetap kemudian dilakukan cek darah dengan hasil hiponatremi, dilakukan CT scan, dari hasil
CT scan didapatkan bahwa terdapat metastase Intra Cranial, dirujuk ke RSS, di UGD kejang 1x
diberi diazepam.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a.
b.
c.
d.
e.

V.

a. Prenatal:
Ibu mengatakan tidak pernah periksa selama hamil, mual (-), muntah (-), Hiperemesis(-), Jantung
(-), Diabetes(-)
b. Perinatal dan Postnatal :
Lahir ditolong oleh bidan, spontan pada umur cukup bulan, langsung menangis, gerak aktif, BBL
tidak ditimbang
Penyakit yang pernah diderita : disangkal
Hospitalisasi / Tindakan operasi : pernah di rawat di RS Semarang dan DR.Yap dengan keluhan
yang sama
Injury dan kecelakaan : tidak ada
Alergi : tidak ada riwayat alergi
Imunisasi dan tes laboratorium :
Imunisasi :
BCG : umur 1 bulan
Polio : 1,2,3,4 : umur 2,4,6,8 bulan
DPT 1,2,3 : umur 2,4,6 bulan
Hepatitis B 1: 1x
Campak : umur anak 9 bulan
Imunisasi dilakukan di posyandu.
RIWAYAT PERTUMBUHAN
BBL :tidak ditimbang saat lahir, BB sekarang 14 kg, TB sekarang 105 cm
Menurut ibu anak tengkurap pada usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, berjalan 9 bulan.
Menggenggam 2 bulan, bicara lancar 12 bulan, tersenyum 4 bulan.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a.

Yang mengasuh

: ayah dan ibu

b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, akrab

c.

Hubungan dengan teman sebaya : baik, biasa bermain dengan teman sebaya, orang terdekat
adalah orang tua.

VII. RIWAYAT KELUARGA

a.

Sosial ekonomi

: anak tinggal bersama kedua orang tua, Keluarga klien termasuk tingkat

sosial ekonomi menengah ke bawah, bapaknya bekerja sebagai buruh, penghasilan per bulan
tidak terkaji, pembayaran menggunakan umum.
b. Lingkungan Rumah : rumah dengan dinding permanen, lantai ubin, memiliki WC, kamar mandi,
sumber air bersih berasal dari PAM.
c.

Penyakit keluarga : penyakit keganasan pernah diderita nenek dari pihak ayah

d. Genogram
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
Saat ini anak berada pada tahap perkembangan pra sekolah : tingkat perkembangan saat ini sulit
dikaji karena anak lemah, anak jarang berkomunikasi, menangis ketika lapar.
IX.
a.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Menurut ibu, kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang
sakit, dibawa ke Puskesmas atau Rumah sakit. Saat keluman awal muncul langsung diperiksakan
tetapi dulu disuruh operasi tidak mau.

b. Nutrisi
Saat ini anak tidak mau makan lewat oral, anak terpasang sonde, diit per sonde susu 100 ml/3
jam. Setelah sakit makin lama nafsu makan anak menurun.
c.

Cairan
Anak minum 5-6 gelas sehari, air putih, teh dan kadang-kadang susu. Saat di RS cairan I
VD51/2S untuk hidrasi. Kebutuhan Cairan=1200cc/hari.

d. Aktivitas
Aktivitas saat di rumah nonton TV, membaca atau bermain dengan temannya. Aktivitas terbatas
di tempat tidur. Semua aktivitas dibantu.
e.

Tidur dan Istirahat

Selama di RS, anak bisa tidur pulas, waktu anak tidur tidak pasti.

f.

Eliminasi
BAB teratur 1 x sehari, tetap selama sakit pola BAB berubah, selama dirawat di RSS anak BAB
1x ,. BAK 6-7 kali sehari, lancar dan tidak ada keluhan.

g. Pola Hubungan

Klien dekat dengan ayah dan ibunya. Saat sakit anak ditunggu oleh kedua orang tua,nenek dan
paman.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu tidak suka memaksa anaknya melakukan sesuatu. Ibu mengikuti keinginan anaknya, selama
tidak membahayakan diri anak.
i.

Kognitif dan persepsi

Mata kanan menonjol dan membesar, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa dan
Indonesia.

j.

Konsep diri
Menurut ibu anak tidak masalah dengan penampilan dirinya.

k. Seksual dan menstruasi

Klien berjenis kelamin laki-laki, umur 5 tahun 3 bulan
l.

Nilai
Tidak terkaji.

X.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Keadaan umum

Tingkat kesadaran : Composmentis

Nadi : 92 X /menit

Suhu : 37,20C RR : 24X /menit

Respon nyeri : anak mengatakan kepala pusing

BB : 14 kg TB : 105 cm LLA : 13 cm LK : 48 cm LD : 51,5 cm
Status gizi: baik
b. Kulit : Kulit bersih, akral hangat, turgor baik, kapilari refill < 2 detik
c.

Kepala : bentuk mesocepal, kulit kepala bersih

d. Mata : pupil anisokor 5mm/3mm,reaksi cahaya -/+

e.

Telinga : bersih, serumen -/-

f.

Hidung : bersih, tidak ada sekret, bentuk normal, tidak ada perdarahan.

g. Mulut : terdapat stomatitis

h. Leher : JVP tidak meninggi, tidak ada bekas operasi
i.

Dada : tipe pernapasan thoracoabdominal, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, Tidak
ada nyeri dada dan penggunaan otot-otot tambahan.

j.

Paru : perkusi sonor, vesikuler +/+, tidak ada bunyi nafas tambahan.

k. Payudara : bersih, puting simetris.

l.

Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan

m. Abdomen : turgor baik, abdomen supel, BU (5-10 X /mnt), limpa SI

n. Genitalia : jenis kelamin laki-laki, testis +/+
o.

Anus dan rectum : tidak ada haemorroid dan edema.

p. Musculoskeletal : kekuatan otot baik, kesan eutrofi, terpasang infus pada tangan kiri.
q. Neurologi : GCS : E4M4V5, Refleks fisiologis positif di keempat ekstremitas
XI.

Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Tangga 15 Juni 2009
Hb
9,8 gram/dl

(13-17)

AL

11,13 x 103/ul (5-11)

Segment

54,1%

(36-66)

Lymp

28,1%

(22-40)

Mono

0,5%

(4-8)

PLT

314 x 103/ul

(150-450)

BUN

8,2 mg/dl

(7-18)

CREAT

0,43 mg/dl

(0,6-1,3)

CK

424 U/L

(38-174)

CKMB

54,3 U/L

(0-10)

Tgl 16-06-09

Program terapi :
Tanggal 15 Juni 2009
Phenytoin 2 x 35 mg
Tanggal 16 Juni 2009
Vincristin IV 0,7mg
Cyclophosphamid IV 560 + MESNA 60% 300mg
Ondansentron 3 mg/kali

Tanggal 17 Juni 2009

Phenytoin 2 x 35 mg
Ondansentron 3 mg/kali
Doxorubicin 9,5 mg

tunda karena CK,CKMB tinggi

XIII .ANALISA DATA

NO

Tanggal

DATA

1.

20/04/09

2.

Rencana kemoterapi
20/04/09
Faktor risiko:

Faktor risiko:

MASALAH
Risiko cedera

Agen kimia:

Risiko infeksi

Prosedur inv
kronik, penin
lingkungan p

- Klien terpasang iv line di tangan kanan

sejak tanggal 14/06/09
- Penyakit kronik: Retino blastoma
- Terdapat luka stomatitis pada mulut
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko cedera dengan faktor risiko agen kimia: kemoterapi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko prosedur invasif, penyakit kronik, peningkatan
paparan lingkungan patogen

ETIOLOGI

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx

Rencana Keperawatan
Tujuan (NOC)

Intervensi (

1.

Risk control : drug use:

Manajemen Medikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien/
Tentukan obat yang dibutuhkan pasien sesuai re
keluarga dapat mengontrol faktor risiko cedera akibat penggunaan
Monitor efek samping obat
obat, dengan kriteria hasil:
Fasilitasi perubahan pengobatan bersama dokte
Pasien /keularga mengerti efek samping obat
Ajarkan pada pasien/keluarga metode pemberian
Pasien/keluarga menunjukkan perilaku pencegahan efek
samping
Ajarkan pada pasien/keluarga cara kerja dan efe
obat
Sediakan informasi tertulis untuk pasien/
Pasien/keluarga mampu memonitor faktor lingkungan yang pengobatan
meningkatkan resiko cidera
Tentukan ekibat pengobatan terhadap gaya hidu
Pasien/keluarga mampu melaporkan jika ada gejala efek samping obat Hubungi pasien/ keluarga post discharge plann
pengobatan pasien selama di rumah
Risk detection
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perawat
Administrasi Pengobatan
mampu mendeteksi risiko cedera akibat penggunaan obat, dengan Ikuti prinsip 6 benar dalam pemberian obat
kriteria hasil:
Verifikasi obat yang diresepkan sebelum obat di
Perawat dapat mendeteksi faktor resiko efek samping obat
Monitor kemungkinan alergi, interaksi, dan kontr
Perawat mampu memonitor perkembangan kondisi kesehatan klien Yakinkan bahwa obat yang akan diberikan belum
Perawat dapat berkolaborasi dengan profesi lain yang terkait dengan
Siapkan obat menggunakan alat dan teknik yan
obat-obatan
Monitor vital sign dan hasil laboratorium sebelum
Perawat mampu mengelola interval pemberian obat-obatan yang
Berikan obat sesuai dengan teknik dan rute
beresiko meninmbulkan efek samping
Gunakan protokol yang sesuai dalam pemberian
Dokumentasikan pemberian obat dan respon pa

2.

Kontrol Infeksi
Infection Control (Kontrol infeksi)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
mengontrol infeksi terjadi dengan kriteria hasil klien mampu :
Ganti peralatan perawatan pasien sesuai denga
Memonitor faktor resiko lingkungan
Isolasikan pasien dari terpaparnya penyakit men
Memonitor faktor resiko tingkah laku personal
Batasi pengunjung
Melakukan strategi kontrol resiko
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tan
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Mencegah paparan ancaman kesehatan
Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Melaporkan perubahan status kesehatan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindak
Memonitor perubahan status kesehatan
Gunakan Universal Precaution
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelin
Bersihkan kulit pasien dengan agen antibakteri
Status imun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, risiko infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasan
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressi
dapat
dikontrol
dan
status
imun
klien
meningkat
Tingkatkan intake nutrisi
Kriteria hasil :
Dorong intake cairan
Tidak ada tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
Tingkatkan istirahat
Tanda-tanda vital dbn
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
Suhu < 37,5oC
untuk melaporkan kepada tenaga kesehatan
RR: 20-30x/menit
Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara penc
HR: 4-7 tahun 60-110x/menit
Penkes tentang pengelolaan dan penyiapan mak
AL 5000-10.000 /ul
Klien memahami tanda dan gejala infeksi
Klien memahami cara-cara pencegahan infeksi
Proteksi terhadap Infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan loka
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kem
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesua
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan g
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
DX
1.

HARI/
TANGGAL/
JAM
Senin,
15/06/09
08.00
11.00

14.00
16.00
18.00

21.00
24.00
06.00

Selasa,
16/06/09
09.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S: ibu mengatakan anak akan

Mengobservasi KU klien
dikemoterapi,sekarang merasa
Mengantar urin untuk cek pusing
elektrolit urin tampung
O:demam tidak ada (suhu 37,3oC),
Mengukur suhu,RR,HR
RR 28x/m, HR 100x/m, mual
(-), muntah (-), terpasang infus
KAEN 3A 8 tpm
A:risiko cedera dengan faktor
resiko rencana kemoterapi
P:Ambil
darah
untuk
pengecekan pre kemoterapi
Mengobservasi KU klien
S: ibu mengatakan anak masih
Mengukur suhu klien, RR, HR pusing
Mengambil
darah
untukO: demam tidak ada (suhu
pengecekan
37,2oC), RR 28x/m, HR
112x/m, mual (-), muntah (-)
A: masalah belum teratasi
P:Mengecek
rencana
kemoterapi
dan
mengecek
kepatenan infus
Mengukur suhu, RR, HR
S: Keluarga mengatakan An tidak
Memonitor istirahat klien
mual maupun muntah
Mengganti set infuse
O:demam tidak ada (suhu 36,7oC
Mengukur suhu, RR, HR
dan 36,8oC), RR 20x/m dan
Mengecek order pemberian
24x/m, HR 112x/m,
kemoterapi
mual (-), muntah (-), terpasang
infus D5 S 8 tpm ke-2,
istirahat/ tidur (+)
A: masalah belum teratasi
P:kelola pemberian kemoterapi
vincristin 1,8 mg dan
Cycloposhamid IV 560
mg+MESNA 60% 300mg
S:Keluarga mengatakan klien
Menyiapkan obat kemoterapi tertidur
untuk dioplos di instalasi tulip:O:klien terlihat lemah, S 36,8oC,
vincristin 1,8 mg dalam 10 cc RR 24x/m, HR 112x/m, IV line

11.00
12.00

13.00
13.45

16.
00
19.
00
21.
00
21.00
24.00
06.00

Rabu,
17/06/09
11.00
12.00

15.00
16.00
18.00

NaCl
paten, tetesan infus lancar
Melihat hasil px laboratorium Hb
9,8 gram/dl
pre kemoterapi
AL
11,13 x 103/ul
Mengukur suhu, RR, HR
Meyakinkan bahwa obat dan Segment
54,1%
pasien sudah benar dengan
Lymp
28,1%
mengikuti prinsip 6 Benar
Menggunakan UP
Mono
0,5%
Mengecek kepatenan iv line
PLT
314 x 103/ul
Mengelola pemberian inj.
A:masalah belum teratasi
Ondansentron 3 mg iv
P:Monitor
efek
samping
Memberikan inj. Vincristin 1,8
kemoterapi
mg dalam 10 cc NaCl per iv
Mengelola pemberian
Mengelola pemberian
Cycloposhamid
IV
560
Cycloposhamid IV 560
mg+MESNA 60% 300mg
mg+MESNA 60% 300mg
Mengukur suhu,RR,HR
Monitor pemberian
Cycloposhamid IV 560
mg+MESNA 60% 300mg
Monitor kepatenan infus
Mengecek obat kemoterapi

S: Ibu klien mengatakan dari tadi

anak tertidur
O:klien terlihat tertidur, obat
kemoterapi habis pukul 21.00,
diganti D51/2 ,S 37,3 N 113 RR
28
A:masalah belum teratasi
P:monitor
efek
samping
kemoterapi
Mengukur suhu, HR, RR
S:Ibu klien mengatakan tadi
Memonitor istirahat klien
klien muntah 1x
Mengobservasi efek samping O:Anak terlihat lemas, S 37oC dan
kemoterapi
37oC, RR 28x/m dan 26x/m, HR
Mengelola istirahat klien
106x/m dan 110x/m
Memberikan injeksi
A:masalah belum teratasi
ondansentron 3mg
P:Kelola
pemberian
Mengukur suhu, HR,RR
ondansentron 3 mg jika anak
Mengecek status untuk melihat muntah
rencana kemoterapi lanjutan
Monitor
efek
samping
kemoterapi
Memberika
injeksi
Ondansentron 3 mg
Mengukur suhu, HR, RR
Monitor
efek
samping
kemoterapi

S:ibu mengatakan klien merasa

lemas, muntah sebanyak 3x
O:S 36oC, RR 22x/m, HR
100x/m, anak terlihat lemas
A:masalah belum teratasi
P: monitor efek samping
kemoterapi

Mengukur suhu, HR,RR

S:keluarga mengatakan setelah
Monitor efek samping
disuntik obat tidak muntah
Memberikan
injeksi tetapi siang ini muntah 1 x
ondansentron 3 mg
O:klien terpasang iv line di tangan

21.00
24.00
06.00

kanaa D5 S 8 tpm, S 360C,

RR 22x/m, HR 100x/m
A:risiko cedera: agen
kimia(kemoterapi)
P: monitor efek samping
kemoterapi
Mengukur suhu, HR, RR
S:Mengecek kelancaran iv line O:infus D5 S paten, S 37,50C,
Memonitor istirahat klien
RR 28x/m, HR 120x/m,
Mengukur suhu, HR, RR
istirahat/ tidur (+)
A:risiko cedera: agen kimia
P:
Kaji kesiapan klien dan
keluarga terhadap pemberian
kemoterapi selanjutnya
CATATAN PERKEMBANGAN

NO.
DX
1.

HARI/
TANGGAL/
JAM
Senin,
20/04/09
08.00

09.00
11.00
12.00

15.00

18.00
20.30
21.00

IMPLEMENTASI

EVALUASI

S: ibu mengatakan anaknya

Mencuci tangan sebelum dan tidak mau makan, banyak
sesudah melakukan tindakan sariawan di mulut
kepada klien
O: demam tidak ada (suhu
Memakai sarung tangan dan 37,3oC), RR 28x/m, HR
masker
100x/m, mual (-), muntah (-),
Membersihkan dan mengganti terpasang infus KAEN 3A 8
linen tempat tidur klien
tpm.diit per sonde/3 jam
Memonitor kebersihan diri klien 100cc
Perawatan luka pada mata
A:risiko infeksi masih ada,
Mengobservasi area insersi iv masalah teratasi sebagian
line thd nyeri, kemerahan, danP:monitor tanda dan gejala
bengkak
infeksi lokal pada area insersi
Mengukur suhu, RR, dan HR
iv line maupun sistemik, ukur
Memonitor kerentanan klien VS tiap 6 jam, penkes tanda
terhadap infeksi
dan gejala infeksi beserta cara
Memonitor intake siang klien
pencegahannya
Mencuci tangan sebelum danS:ibu
menyatakan
paham
sesudah melakukan tindakan mengenai tanda gejala infeksi
kepada klien
dan cara pencegahannya
Memakai sarung tangan danO:suhu 37,4oC, RR 24x/m, HR
memakai masker
108x/m, ibu klien terlihat
Mengukur suhu, RR, dan HR
memperhatikan
dan
Menjelaskan pada ibu klien mengangguk-angguk
saat
bahwa
kemoterapi
dapat perawat memberikan Penkes
menurunkan daya tahan tubuh tentang infeksi, diit j.18.00
klien terhdap infeksi
dan 21.00 @ 100, klien masih
Menjelaskan tanda dan gejala terpasang iv line di kaki

05.00
06.00

Selasa,
21/04/09
08.00

09.00
11.00

14.00
16.00
18.00
20.30

21.00
24.00
05.00
06.00

infeksi dan cara pencegahannya kanan

Meminta
keluarga
agarA:risiko infeksi masih ada
melaporkan pada perawat atauP:monitor tanda dan gejala
dokter jika timbul tanda dan infeksi lokal pada area insersi
gejala infeksi pada klien
iv line maupun sistemik, ukur
Memonitor diit sore klien
VS tiap 6 jam,ganti posisi IV
Mendorong klien untuk tidur/ line
istirahat
Mencuci tangan sebelum danS:sesudah melakukan tindakanO: demam tidak ada (suhu
kepada klien
36,7oC dan 36,8oC), RR
Memakai sarung tangan dan 20x/m dan 24x/m, HR
masker
112x/m,
Mengukur suhu, RR, dan HR
mual
(-),
muntah
(-),
Mengobservasi tidur klien
terpasang infus D5 S 8 tpm
Menyiapkan air hangat untuk ke di tangan kanan, istirahat/
mandi
tidur (+)
Mengganti posisi infus
A:risiko infeksi masih ada
Mengukur suhu, RR, dan HR P:dorong klien mandi, monitor
tanda dan gejala infeksi, ukur
VS tipa 6 jam
Mencuci tangan sebelum danS:Ibu mengatakan sonde terus
sesudah melakukan tindakan diberikan
kepada klien
O: S 36,8oC, RR 24x/m, HR
Memakai sarung tangan dan 112x/m,klien masih terpasang
masker
iv line ditangan kanan, tidak
Membersihkan dan mengganti ada nyeri, kemerahan ataupun
linen tempat tidur klien
bengkak, tetesan lancar, luka
Melakukan perawatan mata
bersih,terdapat
stomatitis
Memonitor mukosa mulut klien pada mulut
Mengobservasi area insersi iv A:risiko infeksi masih ada
line thd nyeri, kemerahan, danP:, monitor tanda dan gejala
bengkak
infeksi, ukur VS tipa 6 jam
Mengukur suhu, RR, dan HR
Menjelaskan pada ibu klien
bahwa
kemoterapi
dapat
menurunkan daya tahan tubuh
klien terhdap infeksi
Mengobservasi diit siang klien
Memonitor istirahat siang klien
Mencuci tangan sebelum dan S:sesudah melakukan tindakanO: S 37,7oC, RR 28x/m, HR
kepada klien
113x/m, iv line masih
Memakai sarung tangan dan terpasang di tangan kanan,
masker
istirahat siang (+), diit
Memonitor istirahat siang klien
terakhir j.21.00
Mengukur suhu, RR, dan HR
A:risiko infeksi masih ada
Melepas iv line
P: monitor tanda dan gejala
Memonitor diit
infeksi
lokal
maupun
Mendorong klien untuk istirahat sistemik, ukur VS tiap 6 jam

nalam
Mencuci tangan sebelum danS:keluarga mengatakan anak
sesudah melakukan tindakan sudah dipel
kepada klien
O:S 37oC dan 37oC, RR 28x/m
Memakai sarung tangan dan dan 26x/m, HR 106x/m dan
memakai masker
110x/m, tidur klien tenang
Mengukur suhu, RR, dan HR A:risiko infeksi masih ada
Memonitor istirahat klien
P:monitor tanda dan gejala
Menyiapkan air hangat untuk infeksi
lokal
maupun
mandi
sistemik, ukur VS tiap 6 jam
Mengukur suhu, RR, dan HR
Rabu, 22/04/09 Mencuci tangan sebelum danS:ibu mengatakan sariawan
sesudah melakukan tindakan masih ada
kepada klien
O:klien terlihat jalan-jalan, S
08.00
Memakai sarung tangan dan 36oC, RR 22x/m, HR 100x/m,
masker
mukosa mulut stomatitis,
Membersihkan dan mengganti tidak ada tanda dan gejala
linen tempat tidur klien
infeksi di tempat insersi infus,
11.00
Melakukan perawatan mata
diit terakhir jam 12.00
12.00
Melakukan oral care
A:risiko infeksi masih ada
13.00
Memonitor aktivitas klien
P:monitor tanda dan gejala
Mengukur suhu, RR, dan HR
infeksi
lokal
maupun
15.30
Memonitor diit siang
sistemik, ukur VS tiap 6 jam
16.00
Mendorong klien untuk istirahat
siang
Mencuci tangan sebelum danS:18.00
sesudah melakukan tindakanO: S 37,10C, RR 28x/m, HR
kepada klien
106x/m, klien terpasang iv
Memakai sarung tangan dan line di tangan kanan, tetesan
memakai masker
lancar, diit terakhir j.21.00
21.00
Mengukur suhu, RR, dan HR
A:risiko infeksi masih ada
24.00
Memonitor diit sore
P: monitor tanda dan gejala
05.00
infeksi
lokal
maupun
sistemik, monitor area insersi
06.00
iv line terhadap kemerahan,
nyeri dan bengkak, ukur VS
tiap 6 jam
Mencuci tangan sebelum dan S:sesudah melakukan tindakan O: S 37,50C, RR 28x/m, HR
kepada klien
120x/m, klien terpasang iv
Memakai sarung tangan dan line di tangan kanan, tetasan
memakai masker
D51/2 S 8 tpm lancar, tidur
Mengukur suhu, RR, dan HR
klien tenang
Memonitor istirahat klien
A:risiko infeksi masih ada
Menyiapkan air hangat untuk P: monitor tanda dan gejala
mandi
infeksi
lokal
maupun
Mengukur suhu, RR, dan HR
sistemik, monitor area insersi
iv line terhadap nyeri,
kemerahan dan bengkak, dan
kelancaran tetesan infus, ukur

VS tiap 6 jam