CTEV

(CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS)

PENDAHULUAN
CTEV(Congenital Talipes Equino Varus) disebut juga Congenital Club Foot
merupakan kondisi kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki. Kata Talipes
berasal dari bahasa Latin, kata talus yang berarti pergelangan kaki dan pes yang
berarti kaki. Kata equinus atau horse foot menggambarkan posisi jari-jari kaki
lebih rendah daripada tumit, karena tumit terangkat keatas. Sedangkan varus
berarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ekstremitas terputar menuju
garis tengah tubuh. Lebih sering ditemukan pada laki-laki , dapat terjadi pada satu
atau kedua kaki. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang
berkembang dibandingkan kaki lainnya. Kaki kanan lebih sering terkena daripada
kiri. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih
berat daripada kaki lainnya. Deformitas ini dapat juga menjadi suatu bagian dari
sindroma developmental generalisata.
Kondisi ini ditandai oleh beberapa komponen yaitu:
1. inversi (putaran kedalam) dan adduksi (deviasi kedalam) dari kaki depan.
2. varus dari calcaneus (tumit inversi).
3. equinus (plantar fleksi).
4. konstriksi jaringan disisi medial kaki.
5. otot-otot evertor disisi lateral kaki tidak berkembang.
6. otot betis tidak berkembang/atropi menyebabkan betis tampak kecil seperti
pipa
7. restriksi terhadap koreksi pasif.
Kaki dalam plantar flaksi dan inversi pada bayi yang baru lahir dan tidak dapat
dibawa keposisi dorsofleksi atau eversi menggambarkan CTEV.

ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori :
1. Faktor mekanik dalam uterus yaitu terjadinya tekanan intrauterin sehingga
kaki berada pada posisi equinovarus,selanjutnya mempengaruhi kecepatan
pertumbuhan tulang dan adaptasi otot dan ligamen
2. Defek

neuromuskular

karena

tekanan

intrauterin

atau

karena

maldevelopment seperti pada CP dan spina bifida.

3. Terhentinya perkembangan janin akibat :
-

Gangguan intrauterin

Pengaruh lingkungan berbahaya pada fase perkembangan

kaki dapat berupa virus,steroid,radiasi dll

4. Herediter : resiko terkena pada anak sebesar 10-25 % dari orang tua
dengan kelainan tersebut.
PATOFISIOLOGI1
Ada 2 fase perkembangan kaki yaitu :
-

Fase 1 : pertumbuhan fibula menyebabkan calcaneus berada pada posisi

equinovarus (posisi embrional)

Fase 2 : pada pertengahan bulan ketiga terjadi pertumbuhan tibia sehingga

talus terdorong dan kaki pronasi (posisi fetal)

Deformitas terjadi karena hubungan yang tidak normal antara tulang tulang
tarsal (pergeseran sendi talocalcaneonavicular) khususnya os navicular dan
calcaneus yang bergeser ke medial sekitar talus. Perubahan ini biasanya diikuti
oleh adaptasi bentuk tulang tulang tarsal dan jaringan lunak.
Beratnya deformitas yang terjadi tergantung dari besarnya pergeseran tulang,
sedangkan kekakuan jaringan lunak akan mempengaruhi respon terhadap terapi
Perubahan patologis pada tulang dan persendiannya
1. Talus : tidak banyak mengalami pergeseran karena tidak ada perlekatan
dari otot- otot. Pergeseran pasif ke arah equinus karena perlekatan dengan
calcaneus dan navicular, sehingga terjadi hambatan dorsofleksi dan
deformitas equinus menetap.
2. Calcaneus : terjadi deformitas karena kelainan posisi dimana tuberositas
posterior bergeser ke arah lateral sehingga terbentuk posisi equinovarus
dengan aksis panjang rotasi interna/ inversi dan plantarfleksi.
3. Navicular : permukaan artikulasi bergeser ke medial plantar berartikulasi
dengan kepala leher talus yang juga berdeviasi medial (sendi
talonavikular ). Navikular dapat bergeser sampai ke maleolus medial
karena

tarikan

ligamentum

calcaneonavicular

dan

ligamentum

tibionavicular.
4. Cuboid : terjadi pergeseran minimal sendi calcaneocuboid ke medial
sehingga terjadi adduksi mid forefoot.
5. Tulang kaki lain seperti cuneiforme dan metatarsal menunjukkan sedikit
perubahan yaitu deformitas adduksi forefoot dan bagian lateral kaki
menjadi konveks bentuk seperti bean shaped deformity.
Perubahan patologi pada jaringan lunak
Terjadi pemendekan/kontraktur otot tendon ligamen, kapsul sendi, kulit dalam
derajat yang bervariasi. Untuk lebih memudahkan, maka kaki dibagi menjadi 4
daerah kontraktur yaitu group posterior, medial plantar, subtalar dan plantar.
1. Kontraktur bagian posterior
Meliputi tendon achiles,kapsul tibiotalar, kapsul talocalcaneal, lig.talo
fibular . Hal ini akan menghalagi koreksi deformitas equinus dari sendi
ankle dan calcaneus.
3

2. Kontraktur bagian medioplantar.

Meliputi tendon tibialis posterior, lig. deltoid, kapsul talonavicular darn
lig. calcaneonavicular plantar. Fibrosis struktur ini akan mencegah migrasi
ke lateral dan depan navicular dan eversi calcaneus. Hal ini penting untuk
koreksi deformitas.
3. Kontraktur bagian subtalar.
Meliputi lig. talocalcaneal interosei, dan lig Y bifurkasi. Fibrosis ligamen
ini akan bertambah sesuai dengan pertambahan usia dan derajat varus.
4. Kontraktur bagian plantar.
Meliputi otot abduktor halusis, otot fleksor intrinsik jari- jari, plantar
aponeurosis. Menyebabkan terjadinya deformitas cavus.

KLASIFIKASI
Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok :
1. tipe ekstrinsik / fleksibel
kadang disebut juga tipe konvensional, mudah ditangani dan memberi
respon yang baik dengan terapi konservatif. Kaki dalam posisi
equinovarus akan tetapi fleksibel dan mudah dikoreksi dengan tekanan
manual.
2. tipe intrinsik / rigid
kaki lebih kaku, deformitas hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit
dengan tekanan manuil.
4

DIAGNOSA
Diagnosa CTEV ditegakkan dari tanda patognomonis klinis dan pemeriksaan
penunjang radiologis.
A. Tanda patognomonis
1. Kaki :

posisi equinovarus, kaki tampak lebih kecil dan padat

sisi medial konkaf sedangkan sisi lateral lebih konveks

membentuk bean shaped deformity

tuberositas posterior calcaneus sulit dilihat dan diraba

pada sisi lateral dorsum pedis terdapat tonjolan tulang talus

anterior.

maleolus lateral terletak lebih posterior dari maleolus

medial

tidak dapat dilakukan dorsofleksi penuh

pada dorsofleksi dan eversi kaki secara positif akan teraba

triceps surae dan tendon tibialis posterior yang teregang.

2. Ankle :
penebalan dan pemendekan ligamentum dan kapsul sendi di bagian
medial dan posterior sendi ankle.
3. Tibia :
Terjadi tibial torsi yang terjadi sekunder terhadap kaki
4. Lutut dan tungkai bawah :

Dapat hiperekstensi lutut saat anak mulai berjalan

Atropi otot gastrocsoleus sesuai dengan meningkatnya usia

B. Penilaian Radiologis
Pada saat kelahiran pemeriksaan klinis lebih memberi arti sedangkan pada
masa bayi (3 bulan) dimana tulang membentuk pusat osifikasi maka
penilaian radiologis lebih akurat dari pemeriksaan klinis.
Tujuan pemeriksaan radiologis :
1. menilai derajat subluksasi sendi talokalkaneonavikulare dan beratnya
deformitas sebelum terapi.
2. menilai perkembangan selama terapi non operasi
3. menganalisa bagian deformitas sebelum operasi dan untuk merencanakan

operasi yang sesuai.

4.menetapkan apakah setelah operasi kesegarisan dapat dipertahankan.
Tehnik pemotretan :
Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson
dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh roentgenogram
posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.
Cara : sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. untuk posisi AP, kedua
kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 diatas film.
Posisi lateral, kaki harus plentar fleksi 35 dan tabung sinar-x dipusatkan
pada pergelangan kaki dan hindfoot.
Posisi Anteroposterior :
a. Sudut talocalcaneal (Kite anteroposterior) : perpotongan aksis longitudinal
talus (garis pada pertengahan talus) dan aksis longitudinal calcaneus (garis
yang sejajar dengan tepi lateral calcaneus).
Menurut A Greenspan :
Normal 200 400 , pada CTEV < 200 karena varus dari hindfoot
Menurut Theodore :
Pada bayi normal : 300
b. Sudut talometatarsal pertama (TMIT) : perpotongan aksis longitudinal
talus dengan metatarsal.
Normal 00 - (- 200 ) , pada CTEV nilai positif atau > 150 karena
adduksi dari forefoot
Tulang tulang metatarsal normal mendekati paralelisme , pada CTEV
mendekati konvergensi ke arah posterior.
Posisi Lateral :
Sudut talocalcaneal ( Kite Lateral) :perpotongan aksis longitudinal talus (
garis yang melalui titik pusat bagian kepala dan badan talus ) dengan aksis
longitudinal calcaneus (garis yang melalui permukaan plantar , berhubungan
dengan tuberositas calcaneus dan bagian anterior yang cembung .
Normal 350 - 500

, pada CTEV < 350 karena equinus dari tumit.

PENATALAKSANAAN
Penanganan CTEV tergantung pada derajat deformitasnya. Makin dini
penanganan hasil dan prognosisnya akan semakin baik. Dengan bertambahnya
umur anak, kelainan akan semakin nyata yang disebabkan adanya kontraktur otot
dan perubahan perubahan muskuloskeletal. 3 minggu pertama kehidupan
merupakan golden period oleh karena jaringan ligamen masih lentur.
Oleh karena kekambuhan mungkin terjadi walaupun setelah koreksi yang adekuat
maka program observasi jangka panjang diperlukan.
Tujuan pengobatan adalah memperbaiki kelainan dan mempertahankan dalam
posisi normal, mencegah deformitas tulang dan sendi lebih lanjut serta
meminimalkan kontraktur sampai pertumbuhan tulang berhenti.
Walaupun terapi konservatif angka keberhasilannya tidak terlalu tinggi, terapi
konservatif harus diberikan sebelum operasi dikarenakan terapi konservatif
membantu untuk strech kulit dan tendon sehingga memudahkan operasi, sekitar
15 50% penderita CTEV berhasil dengan terapi konservatif.
I. Terapi Konservatif
A. Manipulasi ( Fisioterapi)
Tujuan : meregangkan jaringan lunak yang kontraktur sehingga dapat memper
baiki hubungan yang abnormal diantara tulang-tulang tarsal serta memper
baiki arsitektur tulang.
Persyaratan : * dilakukan segera setelah lahir,sedini mungkin
* secara bertahap dan bersamaan pada semua komponen defor
mitas.
* tidak boleh dengan kekerasan, harus cukup kuat untuk dapat
merenggangkan jaringan yang kontraktur sampai diperoleh
koreksi yang meksimal.
Koreksi yang salah dapat menyebabkan

rocker bottom foot yaitu

hiperdorsofleksi forefoot sehingga permukaan plantar kaki menjadi konveks

(seperti kursi goyang)
Tehnik manipulasi :
1.triseps surae, kapsul posterior pergelangan kaki dan sendi sendi subtalar,
lig. calcaneofibular diregang / diperpanjang dengan menarik tumit kebawah
dan mendorong midfoot kearah dorsofleksi.
Hati hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Tahan 5
8

hitungan , lepas , ulangi 20x

2.otot tibialis posterior dan lig. tibiocalcaneal medial diregang dengan menge
versikan hindfoot dan midfoot.
3.kemudian memanjangkan jaringan lunak daerah plantar dengan mendorong
tumit dan forefoot keatas. Tahan 5 hitungan , lepas, ulangi 20x.
Setelah manipulasi dipasang above knee cast, diganti setiap 1 minggu. Setiap
pemasangan cast berikutnya didahului oleh manipulasi. Manipulasi streching
dan serial casting berlangsung 3 5 minggu. Setelah pemakaian above knee
cast selesai, dipakaikan posterior ankle foot orthosis dengan posisi kaki.
B. Splinting (Ortotik prostetik)
Pemakaiannya segera setelah manipulasi.
Ada 2 jenis / metode splinting yaitu :
- adhesive strapping tape
a. splint yang tidak rigid dan bersifat dinamik.
b. mudah dipakai ,saat ini jarang digunakan.
- plaster cast of paris
a. serial splint yang kaku.
b. dipergunakan untuk mempertahankan hasil koreksi dari manipulasi dan
operasi.
c. dipasang sampai dengan atas lutut dengan kaki dalam koreksi maksimal
dan lutut dalam fleksi.
Koreksi dapat digunakan setiap 1 2 minggu.
Penilaian hasil koreksi
Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2 3 bulan pengobatan dengan evaluasi
klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah :
Kaki plantigrade
Minimal varus
Dorsofleksi dengan keterbatasan ringan
Forefoot sedikit abduksi dan cukup lentur
Tidak ada peningkatan deformitas

Bila respon baik, terapi konservatif dilanjutkan dengan Denis Browne splint
sampai penderita mampu berdiri. Dipakai selama 24 jam , dilepas beberapa menit
saat latihan pasif streching, mandi, ganti popok dan makan. Dapat dipergunakan
sebagai splint untuk mencegah rekuren, yang dipakai hanya saat tidur. Jika anak
sudah mulai berjalan dapat diberikan prewalker dan walker shoe clubfoot, yaitu
sepatu orthopedi dengan tarsopronator / outflare dengan outer later side heel 1/8
3/16 inch yang dibuat diatas alas yang keras. Fungsinya untuk merangsang
terbentuknya tulang tarsal, meregangkan tendon achiles dan mencegah disuse
atropi. Pemakaian Dennis Browne sampai usia 2 4 tahun. Radiologi dilakukan
secara berkala. Bila dalam 2 tahun setelah pemakaian sepatu tidak didapatkan
rekurensi, dapat dipakai sepatu biasa. Disamping itu orang tua tetap dianjurkan
melakukan latihan manipulasi setiap hari.

10

C.Sosial Medik
Memberi pengertian pada orang tua penderita mengenai :
-

Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila

tidak ditangani akan berakibat buruk.

Kemungkinan akan terjadi kekambuhan

D. Psikologis
Memberi pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan
memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila
ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan.
II. Terapi Operatif
Bila terapi konservatif tidak berhasil

setelah

3 bulan atau kambuh maka

dilakukan tindakan operasi.

Ada 2 pendapat :
Pendapat

yang sedini mungkin: ketika usia penderita minimal 3 6 bulan,

sesudah terapi yang diberikan sebelumnya masih menunjukkan rigiditas dan

deformitas.
Pendapat yang sebaiknya lebih lambat yaitu pada usia 9 12 bulan karena
komponen kaki sudah cukup besar, anatomi sudah cukup jelas dan operasi dapat
dilakukan dengan mudah.
Paska operasi penderita di casting selama 6 minggu, buka dan dipasang kembali
selama 6 minggu lagi dengan dicganti tiap minggu. Dilanjutkan dengan
pemakaian Dennis Browne Splint selama 2 -3 tahun.

PROGNOSA
CTEV bila diterapi sejak bayi baru lahir angka keberhasilan mendekati 50%.
Deformitas sebagian besar dapat diperbaiki walaupun demikian keadaan ini tidak
dapat sempurna tetapi kaki dapat berfungsi secara fungsional. Deformitas dapat
terulang lagi walaupun telah dilakukan terapi yang adekuat sedini mungkin.
Setelah

terkoreksi

masih

diperlukan

observasi

jangka

panjang

untuk

mempertahankan koreksi yang tercapai sampai pertumbuhan tulang berhenti.

11

RINGKASAN
CTEV(Congenital Talipes Equino Varus) disebut juga Club Foot merupakan
kondisi deformitas bawaan pada kaki dan pergelangan kaki. Lebih sering pada
laki laki, dapat terjadi pada satu atau dua kaki dan bisa menjadi bagian dari
suatu sindrom developmental generalisata.
Etiologi pasti belum diketahui,ada beberapa teori berhubungan dengan faktor
mekanik uterus, defek neuromuskuler, terhentinya perkembangan janin dan faktor
herediter.
Diagnosa ditegakkan dari tanda patognomonik klinis dan pemeriksaan penunjang
radiologis.
Terapi dimulai sedini mungkin, 3 minggu pertama merupakan golden period.
Terapi dimulai dengan terapi konservatif. Bila ada kemajuan terapi dilanjutkan
dengan Dennis Browne Splint sampai penderita berdiri. Jika sudah jalan diberi
prewalker dan walker shoe clubfoot. Bila dalam 2 4 tahun setelah pemakaian
sepatu koreksi tidak rekuren, dapat dipakai sepatu biasa. Disamping itu tetap
dilakukan manipulasi tiap hari.Bila terapi konservatif setelah 3 bulan tidak
beerhasil atau rekuren maka dilakukan operasi.
Walaupun koreksi telah berhasil, tetap dilakukan follow up klinis maupun
radiologis sampai pertumbuhan tulang telah berhenti.
Peran orang tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang
lama untuk diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi.

12

TINJAUAN PUSTAKA DAN ILUSTRASI KASUS

REHABILITASI PENDERITA DENGAN

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS

Oleh :
Junita Siusanti
NIP G3P006119

Pembimbing :
Dr. Eddy Sudijanto, SpRad

PROGRAM STUDI / SMF REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
2007

13