Bronkopenumoni

a
Efa transiani
10310119

I. IDENTITAS
Nama : An. salsabila
Tempat dan Tanggal lahir : Bandar
lampung, 2 maret 2013
Umur: 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidosari, kecamatan Natar ,
lampung selatan
Masuk RS : 12 mei 2014

Identitas orangtua

Nama Ayah : Supri

Umur : 47 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan: Buruh
Nama Ibu: Sri
Umur : 39 tahun
Pendidikan: SMP
Pekerjaan:Ibu rumah tangga

Keluhan Utama
Sesak nafas

Keluhan tambahan
3 hari smrs, os batuk pilek dan
demam, dibawa ke bidan mendapat
parasetamol dan ambroxol
Os mengalami sesak nafas kemudian
di bawa ke ugd

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada penyakit serupa di keluarga
os

Genogram
.

Riwayat kehamilan:
Lahir kurang bulan
Ibu tidak mengalami sakit selama
kehamilan
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan
selama kehamilan hanya
mengkonsumsi vitamin-vitamin.
G4P4A0

Riwayat persalinan:
Panjang badan lahir : 48cm
Berat badan lahir : 1800 g
Persalinan normal dengan presentasi
kepala
Anak keempat dari empat
bersaudara
Persalinan ditolong oleh Bidan di
RSBAH
Anak lahir langsung menangis.

Riwayat makanan
Asi dan susu formula

Imunisasi:
Os belum mendapat imunisasi

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang os usia 0-3 bulan
Tidak mengikuti objek dengan matanya
Suka tertawa keras/ menangis keras
Terkejut terhadap suara keras
Bicara: tidak mengoceh spontan
Sosial: tidak membalas senyuman
Kesan: tumbuh kembang anak tidak sesuai
dengan usia

Riwayat Penyakit dahulu : os tidak

ada penyakit terdahulu
Sosial Ekonomi:
Penghasilan kedua orangtua Rp. 900
ribu perbulan
Anggota keluarga yang harus
dihidupi sebanyak 6 orang

Lingkungan:
Tipe rumah, sangat sederhana dengan
lingkungan padat penduduk
Ventilasi rumah tidak ada
Sinar matahari tidak masuk kerumah
Air yang digunakan berasal dari air
tanah
Di lingkungan os banyak asap
kendaraan

Analisis Sistem

1. Sistem kardiovaskular : Nadi teraba

lebih cepat
2. Sistem respirasi : nafas sesak,
batuk dahak tidak keluar
3. Sistem gastrointestinal : ada
mencret
4. Sistem muskuloskeletal : kulit
keriput

III. PEMERIKSAAN FISIS

A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum: tampak sakit
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital Sign :
HR
: 140x/menit, tidak teratur, teraba
kuat
RR
: 32 x/menit
Suhu
: 390 Celsius

4. Status Gizi:
Antropometris:
Berat Badan (BB) : 3,2 kg (umur 2 bulan)
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 59 cm
Lingkar kepala
: 34 cm (ukuran
lingkaran kepala anak berada dalam jalur
hijau , lingkar kepala normal berdasarkan
grafik Nelhaus)
Lingkar lengan atas
: 14 cm

Kesimpulan status gizi:

Gizi anak kurus menuruk z score (-3sd,-2sd)

B. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit: Turgor kulit menurun. Kulit secara keseluruhan tidak ada kelainan.
2. Kepala: Ukuran : Normocephal
3. Rambut : Hitam, keriting
4. Ubun-ubun : Menutup sempurna
5. Mata :
Palpebra : kedua mata tidak edema
Konjungtiva: tidak anemis
pupil : naik turun
Sklera : kedua mata tidak ikterik
Cekung : kedua mata cekung
Air Mata : +/+
6. Hidung : simetris, secret -/-, perdarahan -/7. Telinga : serumen -, liang telinga lapang, membrana timpani inta
8. Mulut : mukosa kering
lidah : sering menjulurkan lidah dari bayi
9. Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak sulit menelan
10. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tiroid
11.
Sendi : tidak nyeri

12. Dada:
a. Paru
Inspeksi :Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis
pada kedua lapang paru, retraksi (+).
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vocal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan = kiri
Auskultasi: Suara nafas Ronki basah+/+, Wheezing -/
b. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidakterlihat
Palpasi :iktus kordis teraba ada sela iga ke 5 sedikit medial dari linea
midklavukularis kiri. Tidak teraba penjalaran & getaran bising.
Perkusi : Batas kanan atas : SIC III linea parasternalis kanan
Batas kanan bawah : SIC III linea sternalis kanan
(pembesaran, normal SIC IV)
Batas kiri atas : SIC III linea parasternalis kiri
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis kiri
Auskultasi : Murmur (+), Gallop (-).

13. Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : idak ada nyeri
14. Ekstremitas:
Lengan
Tungkai
kanan kiri
Gerakan :
baik
baik
baik
Trofi :
normal
Tonus :
baik
Kekuatan :
baik
Klonus:
negatif
Refleks Fisiologis:
normal
Refleks Patologis:
negatif
M.sign :
negatif
Sensibilitas
:
baik
Tanda Rangsang Meningeal: negatif
Telapak tangan : garis simian crease

kanan kiri
baik

15. Anogenital
Anus tidak ada kelainan

IV. DATA LABORATORIUM

12 mei 2014
Hb : 14,96 gr/dl (normal : 12-16
gr/dl)
Trombosit : 104.000ui
Ht : 41 %
Leukosit: 12.000 ui
Kesan: data laboratoriun os nampak
normal

V. RINGKASAN DATA DASAR

A.ANAMNESIS
. Os batuk pilek demam 3 hari
smrs
. Os masuk ugd karna sesak
nafas
. Keluarga os tidak ada riwayat
yang sama

B. PEMERIKSAAN FISIS

-keadaaan umum : tampak sakit

- Kesadaran : compos mentis
- Vital sign

HR: 140x/menit, tidak teratur, teraba kuat

RR : 60x/menit
Suhu
: 38,20 Celsius
Tekanan darah: 120/80mmHg

jantung : teraba pembesaran batas kanan bawah

jantung, dan suara tambahan mur-mur +/+
-- Turgor kulit menurun
Telapak tangan : garis simian creasa
Pupil mata : naik turun
Lidah : sering menjulurkan lidah

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
px laboratorium:leukositosis
Ro thorak : bercak-bercak infiltrat
pembesaran jantung

VI. RENCANA PENGELOLAAN

: 02 1l/m2
IVFD ka.en 1B 6 gtt/mnt (makro)
Ceftriaxon 200mg/ hari
Sanmol drop 0,4cc/6 jam/hari
Salbutamol 3x0,5 mg
Nebu ventolin resp/6 jam
Dexametason 3x0,5 mg
Mucopet drop 2x3 tetes
Ro thorak

Muntah (+)
Batuk (+)
Flu (+)
O : KU = sakit
Kesadaran = CM
N= 140x/mnt
RR = 60x/mnt
S=38,20 c
A : bronkopneumonia
P : 02 1l/m2
IVFD ka.en 1B 6
gtt/mnt (makro)
Ceftriaxon 200mg/
hari
Sanmol drop 0,4cc/6
jam/hari
Salbutamol 3x0,5 mg
Nebu ventolin
resp/6 jam
Dexametason 3x0,5
mg
Mucopet drop 2x3
tetes
Ro thorak

demam (+)
Muntah (+)
Batuk (+)
Flu (+)
O : KU = sakit
Kesadaran = CM
N= 130x/mnt
RR = 39x/mnt
S=38,10 c
A : bronkopneumonia
P : IVFD ka.en 1B 6
gtt/mnt (makro)
Ceftriaxon 200mg/
hari
Sanmol drop 0,4cc/6
jam/hari
Salbutamol 3x0,5 mg
Nebu ventolin
resp/6 jam
Dexametason 3x0,5
mg
Mucopet drop 2x3
tetes
Zamer drop 1x cs

Muntah (-)
Batuk (+)
Flu (+)
O : KU = sakit
Kesadaran = CM
N= 140x/mnt
RR = 36x/mnt
S=38,40 c
A : bronkopneumonia
P : IVFD ka.en 1B 6
gtt/mnt (makro)
Ceftriaxon 200mg/
hari
Sanmol drop 0,4cc/6
jam/hari
Salbutamol 3x0,5 mg
Nebu ventolin
resp/6 jam
Dexametason 3x0,5
mg
Mucopet drop 2x3
tetes
Zamer drop 1x cs
Cek DL

S : sesak nafas (+)

15 mei 2014
demam (+)
S : sesak nafas (+)
Muntah (-)
demam (+)
Batuk (+)
Muntah (-)
Flu (+)
Mencret (+)
Batuk (+)
O : KU = sakit
Flu (+)
Kesadaran = CM
O : KU = sakit
N= 132x/mnt
Kesadaran = CM
RR = 40x/mnt
N= 140x/mnt
S=38,00 c
RR = 36x/mnt
A : bronkopneumonia
S=38,80 c
P :IVFD ka.en 1B 6
A : bronkopneumonia
gtt/mnt (makro)
P :IVFD ka.en 1B 6 gtt/mnt Sanmol drop 0,4cc/6
(makro)
jam/hari
Ceftriaxon 200mg/ hari
Salbutamol 3x0,5
Sanmol drop 0,4cc/6
mg
jam/hari
Nebu ventolin
Salbutamol 3x0,5 mg
resp/6 jam
Nebu ventolin resp/6 jam Dexametason 3x0,5
Dexametason 3x0,5 mg
mg
Mucopet drop 2x3
Mucopet drop 2x3 tetes
tetes
Zamer drop 1x cs
Zamer drop 1x cs

S : sesak nafas (+)

demam (+)
Muntah (-)
Batuk (+)
Flu (+)
Mencret (-)
O : KU = sakit
Kesadaran = CM
N= 140x/mnt
RR = 36x/mnt
S=39,00 c
A : bronkopneumoni
P :IVFD ka.en 1B 6
gtt/mnt (makro)
Sanmol drop 0,4cc/
jam/hari
Salbutamol 3x0,5 m
Nebu ventolin
resp/6 jam
Dexametason 3x0,
mg
Mucopet drop 2x3
tetes
Zamer drop 1x c
Cefotaxim 2x200m

18 mei 2014
S : sesak nafas (+)
demam (+)
Muntah (-)
Batuk (+)
Flu (+)
Mencret (-)
O : KU = sakit
Kesadaran = CM
N= 130x/mnt
RR = 36x/mnt
S=38,30 c
A : bronkopneumonia
P :IVFD ka.en 1B 6 gtt/mnt (makro)
Sanmol drop 0,4cc/6 jam/hari
Salbutamol 3x0,5 mg
Nebu ventolin resp/6 jam
Dexametason 3x0,5 mg
Mucopet drop 2x3 tetes
Zamer drop 1x cs
Cefotaxim 2x200mg
Gentamicin 1x15 mg
Rujuk RSAM

VI. DIAGNOSIS KERJA

BRONKOPNEUMONIA disertai vsd
dan down sindrom
VII. DIAGNOSIS BANDING
BRONKIOLITIS
TB

Terima kasih