TINGKATAN 4MPV TAHUN 2015

NAMA PENUH (HURUF BESAR):

Bidang Kegemaran :

No. Kad Pengenalan:

No. Surat Beranak:
Bangsa :
Agama:
Tarikh lahir :
Tempat Lahir :
Jarak rumah ke sekolah :
Kenderaan ke sekolah :
Persatuan & Kelab:
Unit Beruniform:
Permainan:
Rumah Sukan :
Sekolah Terakhir (Sebelum SMKDato Sagor) :
Terima Biasiswa : Ya / Tidak
:
Biasiswa Kecil Persekutuan / KWAMP
Kerja Luar
-membuat kajian
Pilih :
A/B/C/D/E
tempatan
A (Sangat Suka)
B (Suka)
Persawatan -enjin kereta / kapal
A/B/C/D/E
C (Sederhana)
terbang
D (Tidak Suka)
Penghitung -matematik
A/B/C/D/E
E (Sangat Tidak
an
Suka)
Sains
A/B/C/D/E
Daya pujuk -memujuk
A/B/C/D/E
Seni
A/B/C/D/E
Sastera
A/B/C/D/E
Muzik
A/B/C/D/E
Khidmat
-kerja amal
A/B/C/D/E
Sosial
Cita-cita : 1.
Hobi : 1.
2.
2.
3.
3.
Bahasa Pertuturan di rumah : Melayu / Banjar / Jawa / Semai / Mah Meri
Tinggi (Januari):
Tinggi (Oktober):
Berat (Januari):
Berat (Oktober):
Kecacatan (jika ada) :
Rabun Warna / Tangan / Kaki / Jari
Penyakit serius :
Lemah Jantung / Jantung Berlubang / Asthma /
Leukimia / Kanser
Nama Penuh Bapa :
Alamat :
Pekerjaan Bapa :

No. Telefon Bapa:

Gaji / Pendapatan Bapa:

Nama Penuh Ibu/Penjaga :

Alamat :
Pekerjaan Ibu/Penjaga :

No. Telefon Ibu/Penjaga:

Gaji / Pendapatan Ibu/Penjaga:

Anak ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7
Tahun kelahiran adik beradik :
Contoh : anak ke 7 daripada 7 adik
beradik
7
1998

daripada
1

adik beradik.
3