TIROIDA ANATOMIE, FIZIOLOGIE

TIREOTOXICOZA
Dr. Dan Niculescu

TIROIDA - ANATOMIE

TIROIDA - ANATOMIE SI IMAGISTICA

TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA

Foliculi tiroidieni cu
coloid

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

- iodul: 66% din T4 si 58% din T3

- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg
- concentrare iod tiroida: ser= 30:1 (NIS, transport activ)
- aportul optim de iod: 150 g/zi adulti, 200 g/zi gravide

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR

TIROIDIENI

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

RECEPTORUL PENTRU TSH

INDICATORI DE EFICIENTA
NORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3

T4 liber

EFECTUL TISULAR

TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

FIZIOLOGIE
Secretia tiroidiana

Tisular

T4:T3= 14:1 la om

Creier- T4:T3= 1,17:1

T4:T3= 6:1 la soarece

Miocard- T4:T3= 2,25:1

Rata zilnica a prod.tiroidiene:

101 g T4 + 6 g T3
Conversia T4 T3 = 20 g T3

Rata absorbtiei:
T4 - 80%
T3 - 90%

Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715

Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSHului

TIROTOXICOZA
- Definitie

- Patogenie

- Clasificare

- Anatomie patologica

- Clinica

- Fiziopatologie

- Paraclinic

- Evolutie

- Diagnostic pozitiv

- Complicatii

- Diagnostic diferential

- Tratament

- Etiologie

- Prognostic

TIROTOXICOZA
Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si
paraclinice care rezulta din expunerea
tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

HIPERTIROIDISM
Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia
tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A
TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism:

Fara hipertiroidism:

- Boala Graves

- tiroidita subacuta

- tirotropinomul

- tiroidita postpartum

- sd. de rezistenta la hh. Tir

- tiroidita indusa de
medicamente (amiodarona)

- tumori trofoblastice (hCG cu

activitate TSH-like)

- iatrogen

- nodulul tiroidian toxic (sd.

Plummer)

- tirotoxicoza factitia (in boli

netiroidiene)

- gusa nodulara toxica

- struma ovarii (teratom cu

tesut ovarian functional)

- carcinom tiroidian folicular

metastazat

CLINICA TIROTOXICOZEI
SIMPTOME
- scadere ponderala cu apetit crescut
- palpitatii
- dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie
- hiperactivitate, iritabilitate
- tulburari de dispozitie, insomnie
- hiperdefecatie

CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala
- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie
- tegumente calde, fine, umede
- eritem palmar, onicoliza
- pierederea parului
- miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati
asiatici)
- psihoza

PARACLINIC

PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE
Boala

TSH

FT4/TT4

FT3/TT3

Hipertiroidism primar
T3 toxicoza

normal

Hipertiroidism subclinic

normal

Hipertiroidism secundar
(tirotropinom)

/ normal

Rezistenta la hh. tir.

/ normal

normal

PARACLINIC
RADIOIODOCAPTAREA

PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
Boala

RIC

Boala Graves

Aspect scintigrafic
Tiroida difuz marita
Tiroida marita
Arii calde/arii reci

Gusa multinodulara
hipertiroidizata
Tiroidita

Nu se vizualizeaza

Nodul toxic

Arie solitara calda,

restul tiroidei
inhibata

Tirotoxicoza factitia

/ normal

Nu se vizualizeaza

PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

Ecografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie

PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala

ATPO

Anti Tgl

Boala Graves 70-80% 30-50%

TRAb (stimulanti sau

blocanti)
70-100% (stimulanti)

PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE
- anemie normocroma
- neutropenie usoara
- limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta
- hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO, TGP- tratament
- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala,
hipersudoratie
- efecte inotrop, cronotrop pozitive
- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor,
retractie palpebrala
- crestere turn-over osos osteoporoza
- crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie
- creste receptorii LDLc scade colesterolul
-

COMPLICATII
- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica
- IC cu debit crescut
- casexie

CRIZA TIROTOXICA
CLINICA
febra (o manifestare cardinal)
agitaie, delir sau stupor
grea, vrsturi, icter
deshidratare
tulburri severe cardiovasculare:
- tulburri de ritm
- insuficien cardiac
- colaps

CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- substane de contrast iodate
- intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetic

CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot
diferenia criza tirotoxic ( furtuna tiroidian )
de o tirotoxicoz necomplicat

decizia de a trata criza tirotoxic trebuie

luat numai pe baza tabloului clinic.

TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI
1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea
sintezei hh. tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor

PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul este fiziopatologic
NU exista tratament etiologic (cauza
necunoscuta) DAR combatere stres, infectii
tratament patogenic: corticoterapie (doar in
oftalmopatie)
nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara
hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce
hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia
organismului)
prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele
severe poate duce la cecitate
remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres

2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu,
sedative)

Iodul in exces: KI/NaI sol

saturata, solutie Lugol, acid
iopanoic

Deriv. de imidazol

Carbimazol
Metimazol

Deriv. de tiouree

Propiltiouracil
(PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie

Dupa Williams, 2003

STRATEGIA TERAPIEI
Factori care tin de pacient:
Varsta pacientului
Sex: M/F, dorinta unei sarcini
Patologie asociata/stres/infectii
Preferinte
Factori care tin de boala:

Severitatea bolii
Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive
Prezenta/absenta complicatiilor
Marimea gusii

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA
Methimazol (Thyrozol)
Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt
Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
Durata totala a terapiei: 18-24 luni
Rata de remisie: 30-50%
RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii
Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP
Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA

nespecifice, prompte, agresive (risc vital)
O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica
PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80
mg/zi
KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS
Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
Dexametazona 2mg/6 ore
+/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore
(litemie!)
Fenobarbital
Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa
peritoneala/plasmafereza

BOALA GRAVES
Definitie:

TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care

asociaza:
Gusa difuza
sd. exoftalmic
mixedem pretibial
Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati
cea

mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele

neendemice cat si in cele endemice
Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

Forbes, Clinical Medicine ,1997

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

Williams, Textbook of Endocrinology, 2003

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

CLINICA
- proptoza (> 16 mm)
- hiperlacrimatie
- fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

CLINICAL ACTIVITY SCORE
durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor
retrobulbari, la privirea in sus)
durere retrobulbara
eritemul pleoapei
eritemul conjunctivei
edem palpebral
edem conjuctival (chemosis)
hiperemie + tumefierea carunculei
proptoza: cresterea cu 2 mm
scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic
(nu prin defecte corneene)
interesarea motilitatii oculare

CLASIFICAREA NOSPECS
Criteriu
1
O

numai
simptome senzaie de corp strin, hiperlacrimare,
(non-infiltrativ)
retracie palpebral

2
S

leziuni de esuturi
moi

edem palpebral,
conjunctival)

3
P

proptosis

protruzia marcat a globilor oculari

4
E

-diplopie,
afectarea muchilor
-asinergism
de
convergen,
extraoculari
oculofrontal i oculonazal

5
C

leziuni corneene

ulcer cornean

6
S

afectarea
optic

pn la cecitate

nervului

chemosis

(edem

PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

LS

LD
Sectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana:
hipervascularizatie

PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Tiroida difuz marita de volum ,captare crescuta

PARACLINIC
RMN ORBITAR
Coronal

Transversal

Hipertrofia musculaturii extrinseci a GO

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd.
exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomonici (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ecografie, scinti: gusa difuza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipertiroidismului
sd. anxios
feocromocitomul
neoplazii

Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb

gusa multinodulara hipertiroidizata
nodulul autonom
tiroiditele
tirotoxicoza factitia

ETIOLOGIE
Necunoscuta
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501

PATOGENIE
Autoimuna

BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

DZ tip 1
boala Addison
vitiligo
anemie pernicioasa
alopecia areata
miastenia gravis
boala celiaca
s.a.m.d.

PATOGENIA BOLII GRAVES

Predispozitie genetica: HLA

- crestere LTH, scadere LTS LB TRAb

stimulare recept TSH hipertiroidism

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Fibroblastul retroorbitar

TSH-R

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza
Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar
PG, LT
+

+
PPAR-

Tiazolidindione
Indometacin
Dexametazona

?
Prednison

Adipocit ce exprima TSH-R

Status tiroidian

Dezvoltare tesut adipos retroorbitar

ANATOMIE PATOLOGICA

Hiperplazie tiroidiana, foliculi hiperactivi cu celule inalte si coloid putin,

infiltrat limfoplasmocitar

FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Hipertrofie musc

Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA
DIPLOPIE
Compresie venoasa

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Citokine proinflamatorii

Limfocite sensibilizate

EVOLUTIE
complicatii: FiA, IC, casexia
autolimitata sub ATS:
hipertiroidismul: cca. 2 ani
oftalmopatia: 5 ani fibroza

Boala Graves
Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni

Remisie

Recidiva

(30-50%)

(50-70%)

I: 5-15 mCi

131

Reactii
adverse
majore
sau

Urmarire

ATS pana la

periodica

echilibrare

Chirurgie
sau

Boala Graves
ATS
Reactii adverse
Majore (<1%)

Minore
Rash/urticarie
Febra
Artralgii

CONTINUA ATS
Schimbare preparat

Agranulocitoza
Icter colestatic/hepatita
Sd. Lupus-like

OPRIRE IMEDIATA ATS

Antihistaminice

131

sau

Chirurgie

CHIRURGIA IN BOALA GRAVES

Recidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului
Eutiroidizare cu ATS
KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator,
+/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator
TIROIDECTOMIE TOTALA
Rata de succes: 98%
Rata de recurenta 2-5%

Complicatii Hipotiroidism: 6-75%

Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu
recurent, edem laringian, sangerare <4%

METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic

1. Igieno-dietetice/locale:

evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului

renuntare la fumat, purtare lentile fumurii

pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)

lacrimi artificiale, beta-blocante

2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)

3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10
sedinte, 2 Gy/sedinta)

4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm.

extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata

Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni

Glucocorticoizi oral/i.v
Radioterapie orbitala
Asociere

Remisie

Recidiva

Analogi de somatostatin

(30-50%)

(50-70%)

Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Urmarire

ATS

periodica

RA: cataracta cortizonica,

retinopatie de iradiere

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei

EVOLUTIA OFTALMOPATIEI FUNCTIE DE

TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI

CORTICOTERAPIA IN
OFTALMOPATIA GRAVES

- corticoterapie sistemic (continu): Prednison 1 mg/kgc/zi

- pulse therapy (administrare intermitent):
Metilprednisolon 500 mg/sptmn doz unic x 6 spt
250 mg/sptmn x 6 spt
- EFECT SINERGIC cu radioterapia

BOALA GRAVES IN SARCINA

Sarcina este posibila, DAR
SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in

patologie materno-fetala

STRATEGII TERAPEUTICE IN
COMPLICATIILE BOLII GRAVES
1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta
cardiaca
beta blocante
inhibitori ai enzimei de conversie
blocanti aldosteron/ angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai mari)
anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament

3. Casexie: vitamine

Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

Toata sarcina
scadere/oprire in T III

Trimestrul
I

Chirurgie (Trim.

II)

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

131

Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

Terapia tireotoxicozei
ATS pana la echilibrare

+ Terapia cardiotireozei
beta blocante
inhibitori ai enzimei de
conversie

I : 5-15 mCi

131

blocanti aldosteron/
angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai
mari)
anticoagulante

GUSA NODULARA TOXICA

- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: apathetic hyperthyroidism

GUSA NODULARA TOXICA

SCINTIGRAMA TIROIDIANA
GUSA NODULARA TOXICA

ETIOPATOGENIE
Excitarea subliminala prin TSH
Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH
suplim/exces de iod

Gusa endemica hipertirodizata

GUSA NODULARA TOXICA

TRATAMENT
1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)
2. terapia definitiv

CHIRURGICALA

131

- gusi mari

- gusi mici-medii

- gusi retrosternale

- risc anestezic si chirurgical

- suspiciune de malignitate
- efect cosmetic

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM

SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoz prin adenom
tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie
autonom.

CLINICA
- nodul tiroidian unic +
- sy si semne de tirotoxicoza

SCINTIGRAMA TIROIDIANA
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

ETIOLOGIE
- mutatii activatoare ale receptorului de TSH

NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitiv

CHIRURGICALA

131

CELULA FOLICULARA TIROIDIANA

TIROTOXICOZA
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE

volumului
sanguin total

creste
VTDVS

relaxarii
diastolice
contractilitatii

rezistentei
vasculare sistemice
frecventei
cardiace

creste volum
bataie
Scade
VTSVD
Creste
DC

IC cu debit crescut

IC cu DC scazut

Normal