BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Atresia esophagus merupakan kelainan kongenital yang ditandai
dengan tidak menyambungnya esophagus bagian proksimal dengan
esophagus bagian distal. Atresia esophagus dapat terjadi bersama fistula
trakeo esophagus, yaitu kelainan congenital dimana terjadi persambungan
abnormal antara esophagus dengan trachea.
Atresia esophagus meliputi kelompok kelainan kongenital terdiri dari
gangguan kontinuitas esophagus dengan atau tanpa hubungan dengan
trachea. Terdapat 86 % kasus terdapat fistula trachea esophageal distal, 7%
kasus tanpa fistula, sementara 4% kasus terdapat fistula trakheo esophageal
tanpa atresia, terjadi 1 dari 2500 kelahiran hidup. Bayi dengan atresia
esophagus tidak mampu untuk menelan saliva dan ditandai dengan jumlah
saliva yang sangat banyak dan membutuhkan suction berulangkali.
Kemungkinan atresia semakin meningkat dengan ditemukannya
polyhidramnion. Selang nasogastrik masih bisa dilewatkan pada saat
kelahiran semua bayi baru lahir dengan ibu polyhidramnion sebagaimana
juga bayi dengan mucus berlebihan, segera setelah kelahiran untuk
membuktikan atau menyangkal diagnosa. Pada atresia esophagus selang
tersebut tidak akan lewat lebih dari 10cm dari mulut (konfirmasi dengan
rontgen dada dan perut ).
Angka keselamatan berhubungan langsung terutama dengan berat
badan lahir dan kelainan jantung, angka keselamatan bisa mendekati 100%,
sementara jika ditemukan adanya salah satu faktor resiko mengurangi angka
keselamatan hingga 80% dan bisa hingga 30-50% jika ada dua faktor resiko.
Atresia esophagus merupakan kelainan kongenital yang cukup sering
dengan insidensi rata-rata sekitar 1 setiap 2500 hingga 3000 kelahiran hidup.

Ventilator adalah suatu alat bantu pernafasan ventilasi mekanik yang

dapat memberikan tekanan positif pada jalan nafas sampai ke alveoli paruparu melalui ETT yang terpasang pada jalan nafas pasien. Ventilator adalah
suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses
ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
Tujuannya

adalah

mempertahankan

pertukaran

gas

dengan

meminimalkan kerusakan paru-paru, meminimalkan usaha nafas yang berat,

dan mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien.
Hal ini didasarkan pada studi sekitar 40 % CPAP merupakan kontra
indikasi (misalnya obstruksi saluran cerna, NEC std II). Kelainan anatomis
yang tidak memungkinkan pemberian nasal CPAP (atresia choana, LPG
schisis).
Hal yang sama juga ditemukan RSAB HARAPAN KITA bahwa dari
166 bayi yang dirawat diruang nicu periode bulan Januari sampai Mei 2012
terdapat 3 bayi dengan diagnosa atresia esophagus.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Tujuan Umum
Untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian melalui pendekatan
perawat yang holistik.
2. Tujuan Khusus
Menerapkan asuhan keperawatan pada bayi dengan kasus TEF yang
menggunakan

bantuan

ventilator

melalui

pendekatan

proses

keperawatan melalui langkah-langkah sebagai berikut:

a. Pengkajian fisik, psikologis, sosial bayi dengan TEF yang
menggunakan ventilator.
b. Identifikasi masalah yang timbul pada bayi dengan kasus TEF yang
menggunakan ventilator dan merumuskan diagnosa keperawatan.
2

c. Pembuatan rencana keperawatan sesuai dengan masalah yang

ditemukan.
d. Melakukan intervensi keperawatan
e. Melakukan evaluasi
f. Mempersingkat lama perawatan di rumah sakit.
C. Lingkup bahasan.
Permasalahan yang luas mengenai kasus TEF dengan ventilator dan
kelompok membahas makalah hanya pada bayi K yang dirawat di ruang
kemuning selama 3 hari mulai tanggal 29 sampai 31 Mei 2012.
Pengkajian dilakukan mulai tanggal 29 Mei 2012 sampai dengan 31 Mei
2012 dengan masalah :

Masalah bersihan jalan nafas

Masalah pertukaran gas
Masalah nutrisi

D. Metode penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan makalah ini :

Studi kepustakaan dengan mengambil beberapa literatur yang

berhubungan dengan asuhan keperawatan bayi dengan TEF yang

menggunakan ventilator.
Studi kasus yang merupakan pengamatan langsung diruang kemuning
RSAB Harapan Kita.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri dari :
3

BAB I : Pendahuluan
Memuat latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode
penulisan, sistematika penulisan disusun untuk memberikan
gambaran pada isi makalah ini.
BAB II :Tinjauan Teori
Berisikan tinjauan teoritis yang terdiri dari definisi, patofisiologi,
etiologi,

manifestasi

managemen

asuhan

klinis,

konsep

keperawatan,

asuhan

keperawatan,

pengkajian

intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi, dan daftar

pustaka.
BABIII :Tinjauan kasus
Merupakan uraian asuhan keperawatan pasien dengan TEF yang
menggunakan alat bantu nafas ventilator. Terdiri dari ; pengkajian,
analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, dan evaluasi.
BABIV:Pembahasan Kasus
BAB V:Penutup
Kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI
4

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Atresia Esophagus
1.1 Definisi
Athresia Esophagus adalah perkembangan embrionik abnormal
esophagus yang menghasilkan pembentukkan suatu kantong (blind
pouch), atau lumen berkurang tidak memadai yang mencegah
perjalanan makanan atau sekresi dari faring ke perut.
Athresia berarti buntu, Athresia Esophagus adalah suatu keadaan
tidak adanya lubang atau muara buntu, pada Eshopagus. Pada
sebagian besar kasus Athresia Esophagus ujung Esophagus buntu,
sedangkan pada sampai 1/3 kasus lainnya Esophagus bagian
bawah berhubungan dengan Trakea setinggi karina (disebut sebagai
Athresia Esophagus dengan fistula). Kelainan lumen esophagus ini
biasanya disertai dengan fistula trakeoesofagus. Atresia esofagus
sering disertai kelainan bawaan lain, seperti kelainan jantung,
kelainan gastrointestinal (atresia duodeni, atresia ani), kelainan
tulang (hemivertebrata). Atresia Esofagus termasuk kelompok
kelainan kongenital terdiri dari gangguan kontinuitas esophagus
dengan atau tanpa hubungan persisten dengan trachea.
1.2 Patofisiologi
Janin dengan atresia seofagus tidak dapat menelan cairan amnion
dengan efektif. Pada janin dengan atresia esophagus dan TEF distal,
cairan amnion akan mengalir menuju trakea, ke fistula kemudian
menuju usus. Neonatus dengan atresia esophagus tidak dapat
menelan dan menghasilkan banyak air liur. Pneumonia aspirasi
dapat terjadi bila terjadi aspirasi susu atau liur. Apabila terdapat TEF
distal, paru-paru dapat terpapar asam lambung udara dari trakea
juga dapat mengalir ke bawah fistula ketika bayi menangis, atau
5

menerima ventilasi. Hal ini dapat menyebabkan perforasi gaster akut

yang sering kali mematikan. Trakea juga dipengaruhi oleh gangguan
embriologenesis pad atresia esophagus. Membran trakea sering kali
melebar dengan bentuk D, bukan C seperti biasa. Perubahan ini
menyebabkan kelemahan sekunder pada struktur enteroposterior
trakea atau trakeomalacia. Kelemahan ini akan meyebabkan gejala
batuk kering dan dapat terjadi kolaps parsial pada ekspirasi penuh.
Sekret sulit untuk dibersihkan dan dapat menjurus ke pneumonia
berulang. Trakea juga dapat kolaps secara parsial ketika makan,
setelah manipulasi, atau ketika terjadi refluks gas trakheoesofagus;
yang dapat menjurus kegagalan nafas; hipoksia, bahkan apnea.
1.3 Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui zat teratogen apa yang bisa
menyebabkan

terjadinya

kelainan

Atresia

Esofagus,

hanya

dilaporkan angka rekuren sekitar 2 % jika salah satu dari saudara

kandung yang terkena. Asteria Esofagus lebih berhubungan dengan
sindroma trisomi 21, 13 dan 18 dengan dugaan penyebab genetic.
Namun saat ini, teori tentang terjadinya atresia esophagus menurut
sebagian besar ahli tidak lagi berhubungan dengan kelainan genetik
perdebatan tentang proses embriopatologi masih terus berlanjut, dan
hanya sedikit yang diketahui.
1.4 Komplikasi yang lebih banyak pada TEF (Tracheal Esophagus
Fistula) yaitu :
1.
Pneumonia aspirasi dari saliva, repluk dari gaster
2.
Bersamaan dengan lesi terdapat kongenital heart disease,
3.

gangguan intestinal anomali, deformitas skeletal dan muskuler

Prematuritas

1.5 Manifestasi Klinis dari Atresia Esopaghus

1. Terdapat riwayat polihidramnion pada Ibu.
6

2. Bayi mempunyai sekresi oral dan faring yang berlebihan.

1.6Pemeriksaan Diagnostik
Pada kasus aspirasi paru merupakan penentu prognosis utama.
Sekali diduga adanya atresia esophagus, maka kegagalan untuk
memasukkan

suatu

kateter

ke

dalam

lambung

memastikan

diagnosis. Biasanya kateter tersebut akan berhenti secara tiba-tiba

pada jarak 10-11 cm dari garis batas atas gusi dan rontgenogram
yang dilakukan, memperlihatkan gambaran khas suatu esophagus
yang mengembang karena udara yang di dalamnya. Adanya udara
dalam abdomen menunjukkan adanya suatu fistula diantara trakea
dan esogfagus bagian distal. Jika dipergunakan bahan kontras,
maka bahan kontras tersebut haruslah bahan yang dapat larut air;
bila diberikan kurang dari 1 ml dengan pengawasan fluoroskopis
maka sudah cukup untuk memperlihatkan gambaran dari kantung
atas yang buntu. Kemudian bahan tersebut harus disingkirkan
kembali untuk mencegahnya masuk kedalam paru-paru dan
pneumonia kimia. Beberapa fistula tanpa kateter terhenti pada
tempat atresia. Fluoroscopy dan bronchoscopy, gambaran yang lebih
jelas. Dalam foto abdomen perlu dibedakan apakah lambung terisi
udara atau kosong, untuk menunjang diagnosa fistula tracheo
esophagus.
1.7Penatalaksanaan
Pengobatan atresia esopaghus merupakan keadaan darurat bedah.
Sebelum pembedahan penderita sebaiknya diletakkan dalam posisi
tertelungkup untuk mengurangi isi lambung mencapai paru-paru
serta isi dari kantong esopaghus bagian atas dikosongkan terus
menerus dengan penghisapan. Kadang-kadang keadaan penderita

memerlukan pembedahan yang harus dilaksanan secara bertahap :

yang

pertama

biasanya

dilakukan

pengikatan

fistula

serta

memasukkan sesuatu tuba gastrostomi untuk keperluan pemberian

makanan, dan yang ke dua melakukan anastomosis kedua ujung
esopaghus.
2. Ventilator
2.1 Ventilator adalah suatu alat bantu pernafasan ventilasi mekanik yang
dapat memberikan tekanan positif pada jalan nafas sampai ke alveoli
paru-paru melalui ETT yang terpasang pada jalan nafas pasien.
2.2 Tujuan :
a.Mempertahankan

pertukaran

gas

dengan

meminimalkan

kerusakan paru-paru
b. Meminimalkan usaha nafas yang berat
c. Mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien

2.3 Indikasi Ventilasi mekanik diberikan, bila :

a. Gagal CPAP (pada PEEP 8 dengan FIO2 > 40 %)
b. CPAP merupakan kontra indikasi (misalnya obstruksi saluran
cerna, NEC std II)
c. Kelainan anatomis yang tidak memungkinkan pemberian nasal
CPAP (atresia choana, LPG schisis)
2.4 Fisiologi pernafasan
Respirasi terdiri dari : Inspirasi : mengambil nafas&
Ekspirasi : mengeluarkan nafas
P a d a e k s p i r a s i karena elastisitas dinding dada, rongga dada
mengecil, tekanan dalam rongga dada meningkat, udara keluar paruparu.
Inspirasi adalah suatu proses yang aktif :

Paru-paru dan dinding dada merupakan struktur yang elastic, paruparu ditutupi oleh 2 lapis pleura (Parietalis dan viseralis) dan
diantaranya ada cairan (cairan intrapleura). Paru-paru mengikuti
kondisi dinding dada, jika dinding dada dibuka maka paru-paru akan
kolaps (menguncup).
Paru-paru dapat mengembang dan mengempis oleh : gerakan naikturun diafragma dan elevasi dan depresi (naik-turun) iga-iga untuk
meningkatkan dan menurunkan diameter antero-posterior rongga
dada. P a d a i n s p i r a s i t e r j a d i kontraksi otot-otot pernafasan ,
rongga dada membesar , tekanan dalam rongga dada menurun,
udara masuk ke dalam paru-paru.
Volume Paru-paru :
Volume Tidal adalah Jumlah udara yang masuk ke dalam paru-paru
Setiap inspirasi (jumlah udara yang keluar dari paru-paru setiap
ekspirasi).
Volume cadangan inspirasi (Inspiratory Reserve Volume , IRV)
adalah Jumlah udara yang masih dapat masuk ke dalam paru-paru
pada inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa.

Volume cadangan ekspirasi (Expiratory Reserve Volume, ERV) adalah

Jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paruparu melalui kontraksi otot ekspirasi, setelah ekspirasi biasa.
Volume residu (Residual volume , RV) adalah Jumlah udara yang
masih tinggal di dalam paru-paru setelah ekspirasi maksimal.
Komplians Paru-Paru dan Dinding Dada
Sifat

dapat

antara

perubahan

perubahan

diregang

tekanan

volume
saluran

( compliance). P e r b a n d i n g a n
paru-paru

udara

(dV/dP)

dengan

satuan

menggambarkan

kemudahan diregangkan (komplians) jaringan paru-paru dan dinding

dada. K o m p l i a n s t e r g a n t u n g p a d a v o l u m e u d a r a dalam
paru-paru.
Komplians

disebabkan

oleh

serabut

elastik

j a r i n g a n p a r u - p a r u d a n tegangan permukaan cairan yang

melapisi alveolus (surfaktan).

Pertukaran gas dalam paru-paru

G a s b e r d i f u s i d a r i a l v e o l i k e d a r a h m e l i n t a s i membran
alveolo kapiler yang terdiri dari :

Epitel pulmonalis
Endotel kapiler
Lapisan cairan permukaan alveolus

K a p a s i t a s d i f u s i p a r u - p a r u b e r b a n d i n g l a n g s u n g dengan
ukuran membran alveolo kapiler (luasnya) dan berbanding terbalik
dengan ketebalannya dan sebanding dengan perbedaan tekanan
parsial antara alveolus dan darah.

10

2.5 Menurut prinsifnya ventilator dibagi tiga type yaitu:

a. Volume Cycled Ventilator.
Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator
adalah

perubahan

pada

komplain

paru-paru

pasien

tetap

memberikan volume tidal yang konsisten.

b. Pressure Cycled Ventilator
Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan
tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini,
katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif.
Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru-paru,
maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada
pasien yang setatus paru-parunya tidak stabil, penggunaan
ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
c. Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan
waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu
11

inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah

napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.
2.6 Mode-Mode Ventilator.
Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan
menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin
ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode mode
tersebut adalah sebagai berikut:
a. Mode Control.
Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu
pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya
masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea.
Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan
ke pasien pada frekuensi dan volume yang telah ditentukan pada
ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali
inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas
tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri
bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi),
tekanan dalam paru-paru meningkat dan bisa berakibat alveoli
pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah:
CR

(Controlled

Respiration),

CMV

(Controlled

Mandatory

Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation).

b. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized
Intermitten Mandatory Ventilation.
Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang
seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan
mandatory

diberikan

pada

frekwensi

yang

di

set

tanpa

menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi

sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya.
Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya
disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan

12

sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada

pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal
sehingga masih memerlukan bantuan.
c. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure
Suport
Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan
atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak
cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus
mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk
memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.
d. CPAP : Continous Positive Air Pressure.
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan
diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.
Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis
dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari
ventilator.
2.7 Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan
otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi
tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru-paru, sedangkan
fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan

ventilasi

mekanik,

ventilator

mengirimkan udara dengan memompakan ke paru-paru pasien,

sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan
tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam
rongga thorax paling positif.
2.8.Efek Ventilasi mekanik
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang
kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac
output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis
13

(misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa

mengakibatkan hipotensi.
Darah yang lewat paru-paru juga berkurang karena ada kompresi
microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju
atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila
tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu, bila
volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan
lebih besar dari 40 cm H2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output
(curah jantung), tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.
Adapun efek pada organ lain yakni akibat cardiac output
menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal
dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax
darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial
meningkat.
2.9 Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)
I. Pada paru-paru
a. Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis,
emboli udara vaskuler.
b. Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
c. Infeksi paru-paru
d. Keracunan oksigen
e. Jalan

nafas

buatan:

king-king

(tertekuk),

terekstubasi,

tersumbat.
f. Aspirasi cairan lambung
g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h. Kerusakan jalan nafas bagian atas
II. Pada sistem kardiovaskuler
Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya
aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada
pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

14

III. Pada sistem saraf pusat

a. Vasokonstriksi cerebral
Terjadi karena penurunan tekanan CO 2 arteri (PaCO2) dibawah
normal akibat dari hiperventilasi.
b. Oedema cerebral
Terjadi karena peningkatan tekanan CO 2 arteri diatas normal
akibat dari

hipoventilasi.

c. Peningkatan tekanan intra kranial

d. Gangguan kesadaran
e. Gangguan tidur.
IV. Pada sistem gastrointestinal
a. Distensi lambung, illeus
b. Perdarahan lambung.
V. Gangguan psikologi
Prosedur Pemberian Ventilator
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru-paru
pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman
standar.

15

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan
dengan ventilator adalah:
a. Identitas pasien ;
Nama, jenis kelamin, nomor rekam medis, tanggal lahir, nama ibu,
nama ayah, agama, tanggal pengkajian, usia bayi saat ini, diagnose
medis, alamat.
b. Riwayat Maternal :
Jumlah gravid, masa gestasi, ada kelahiran meninggal, abortus, lahir
prematur, adanya pendarahan pervagina, konsumsi rokok, alcohol,
dan obat-obatan, penyakit penyerta ibu selama kehamilan, riwayat
ANC.
c. Riwayat Persalinan :
Cara lahir, Apgar score, antroprometri, warna dan kondisi air
ketuban, kesulitan selama proses persalinan.
d. Riwayat masuk Rumah Sakit :
Riwayat bayi selama masuk rumah sakit sampai dilakukan
pengkajian.
e. Riwayat Penyakit Sekarang
f. Pemeriksaan Neonatus :
Sistem neurosensori :
Kesadaran, respon terhadap nyeri, gerakan, tangisan, kejang,
fontanel kepala menonjol / cekung, lingkar kepala, reflek rooting
dan sucking.
16

Sistem cardiovaskuler :
Tekanan darah, pengisian kembali kapiler, denyut arteri, femoralis
kanan / kiri, akral pada ekstremitas, adakah oederma.

Sistem pernafasan :
Frekuensi nafas, memakai alat bantuan pernafasan, saturasi
oksigen, adanya retraksi dada, nafas cuping hidung, adanya
merintih saat ekspirasi, adakah sianosis, adakah secret.
Setting ventilator meliputi:
1. Mode ventilator
CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
CPAP (Continous Possitive Air Presure)
2. FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
3. PEEP: Positive End Expiratory Pressure
4. Tidal volume
5. Time inspiration (TI) dan time expiration (TE)
6. Frekuensi Rate
7. Flow Rate

Sistem pencernaan (makanan, cairan dan elektrolit) :

Diet, berat badan masuk, berat badan saat ini, adanya muntah,
residu,

kondisi abdomen, lingkar perut, cara minum.

Buang air besar : keadaan anus, keluaran mekoneum, frekuensi

buang air besar, konsistensi faeces, bising usus.

Sistem perkemihan :
Kondisi genitalia, adakah kelainan.
Buang air kecil : frekuensi BAK, produksi urine, keadaan urine.
Sistem integumen ;
Warna kulit, suhu tubuh, kebersihan kulit, integritas kulit, kondisi
tali pusar, turgor kulit.
Riwayat psikososial
17

Pengkajian meliputi persepsi orang tua terhadap kesehatan bayi

saat ini, harapan orang tua terhadap keperawatan, pengobatan,
biaya perawatan bayi, status bayi, kunjungan orang tua, dan
respon orang tua terhadap perkembangan kesehatan bayinya.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat
bentuan nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:
1. Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

berhubungan

dengan

peningkatan produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,
proses penyakitnya
3. Ketidakefektifan
pengesetan

pola

nafas

ventilator

berhubungan

yang

tidak

tepat,

dengan

kelelahan,

obstruksi

selang

endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan
pemasangan selang endotracheal
6.

Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan

ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress

3. Perencanaan
1. Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

berhubungan

peningkatan produksi sekret

Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.

18

dengan

Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi napas tiap 2-3 jam dan kalau diperlukan.
b. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi
c. jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan.
d. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 - 37,5) o C
e. Monitor status hidrasi pasien
f Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara
clapping, fibrasi dan pustural drainage.
g.Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan
pengisapan.
h.Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan
tindakan.
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,
proses penyakitnya
Tujuan: Pertukaran gas kembali normal.
Kriteria hasil: Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
-PH (7,35 - 7,45)
-PO2 (80 - 100 mmHg)
-PCO2 (35 - 45 mmHg)
-BE (-2 - + 2)
-Tidak sianosis
Intervensi :
a. Cek analisa gas darah setiap 10 - 30 menit setelah perubahan
setting ventilator.
19

b. Monitor hasil analisa gas darah (blood gas) atau oksimeteri selama
c. periode penyapihan.
d. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi.
e. Monitor tanda dan gejala hipoksia
3. Ketidak

efektifan

pola

nafas

berhubungan

dengan

kelelahan,

pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal

Tujuan: Pola napas efektif.
Kriteria hasil:
Napas sesuai dengan irama ventilator.
Volume napas adekuat.
Alarm tidak berbunyi.
Intervensi
a. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 - 2 jam.
b. Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya.
c. Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi
tempat tidur sepanjang waktu.
d. Monitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat.
e. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff.
f. Masukan penahan gigi (pada pemasangat ETT lewat oral)
g. Amankan selang ETT dengan fiksasi yang baik.
h. Monitor suara dan pergerakan dada secara teratur.

4. Cemas pada orangtua berhubungan dengan kurang informasi penyakit

dan proses perawatan anaknya
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang
20

Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah,

kooperatif.
Intervensi keperawatan:
a. Lakukan komunikasi terapeutik.
b.Motivasi

orangtua

pasien

agar

mampu

mengekspresikan

perasaannya.
c. Berikan sentuhan kasih sayang dalam merawat bayi
d. Berikan support mental.
e. Berikan kesempatan pada keluarga dan orang-orang yang dekat
dengan klien untuk mengunjungi pada saat-saat tertentu.
f. Berikan informasi realistis pada orangtua sesuai tingkat pemahaman
klien.

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas sehubungan dengan

pemasangan selang endotracheal
Tujuan:
Tidak terjadi infeksi saluran napas s/d pemasangan selang ETT /
ventilator
Kriteria hasil:
Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
Warna sputum jernih.
Kultur sputum negatif.

Intervensi keperawatan:
a. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bauh sputum setiap kali
pengisapan.
21

b. Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan test sensitifitas sesuai

indikasi.
c. Pertahanakan teknik aseptik pada saat melakukan pengisapan
(succion)
d. Jaga kebersihan bag & mask.
e. Lakukan pembersihan mulut, hidung dan rongga faring setiap shitf.
f. Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 jam.
g. Monitor tanda-tanda vital yang menunjukan adanya infeksi.
h. Berikan antibiotika sesuai program dokter.

6. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera sehubungan dengan

ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress
Tujuan: Bebas dari cedera selama ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
Tidak terjadi barotrauma.
Intervensi keperawatan:
a. Monitor ventilator terhadap peningkatan secara tajam.
b. Yakinkan napas pasien sesuai dengan irama ventilator
c. Mencegah terjadinya fighting kalau perlu kolaborasi dengan dokter
untuk memberi sedasi.
d. Observasi tanda dan gejala barotrauma.
e.Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter
suction yang lunak dan ujungnya tidak tajam.
f. Lakukan restrain / fiksasi bila pasien gelisah.
g. Atur posisi selang / tubing ventilator dengan cepat.

22

BAB III
TINJAUAN KASUS
:
A. Pengkajian
Data Demografi
1. Identitas bayi
Nama bayi
No MR
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Tanggal masuk RS
Ruang rawat
Diagnosa medis

: By. K
: 80 49 06
: Jambi, 7 Mei 2012
: Laki laki
: 24 Mei 2012
: Kemuning
:NCB-SMK gestasi 40 Minggu AE,TEF

yang terpasang Ventilator.

Alamat
: Jambi
Tanggal pengkajian
: 29 Mei 2012
2. Identitas orang tua
Nama Ibu
Umur
Agama
Bangsa
Golongan darah
Pekerjaan

Nama Ayah
Umur
Agama
Bangsa
Golongan darah
Pekerjaan

: Ny E
: 26 tahun
: Budha
: Indonesia
: B (Rhesus +)
: Ibu Rumah Tangga

:
:
:
:
:
:

Tn F
28 Tahun
Budha
Indonesia
O+ (Rhesus +)
karyawan Swasta

3. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Riwayat antenatal

23

Ibu Antenatal secara teratur di bidan. anak pertama lahir

spontan, jenis kelamin Laki - laki, sekarang berusia 3 tahun dan
sehat. Selama hamil anak kedua ini, ibu tidak pernah mengalami
sakit dan selalu minum obat dan vitamin secara teratur, dan ibu
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, rokok, dan
alkohol.
Riwayat kelahiran
P1A0 hamil 40 minggu bayi laki laki,lahir tanggal 7 Mei
2012 jam 22 WIB,lahir secara spontan Apgar Score 9/10 bayi
ditolong oleh bidan di RS Theresia Jambi, dengan berat 2600
gram, lingar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm, lingkar lengan 11
cm, air ketuban berwarna jernih dalam jumlah banyak, tidak ada
lilitan tali pusat. Keadaan setelah bayi lahir bayi menangis kuat,
nafas spontan, warna kulit kemerahan, Therapi yang diberikan
tetes mata.

Riwayat penyakit sebelumnya

Bayi datang tanggal 24 Mei 2012 dari UGD rujukan RS
Theresia Jambi dengan diagnosa medis Dextro cardia, Colaps
Supra paru-paru kanan dengan suspek ateresia stenosis jejunum.
Selama di rawat di RS Theresia Jambi bayi terpasang CPAP,
therapi yang sudah diberikan Meronem 75 mg / 8 jam, Radin 0,2 ml
/12 jam, Nebulizer 2 x 0,5 Ampul Ventolin dan Bisolvon 3 tetes, bayi
terpasang Infus Dextrose 5 % dengan tetesan 10 cc/jam.
Saat datang bayi sesak retraksi Intercostal, nilai scor downe
7, Saturasi Oksigen 70 %, Bayi dilakukan Intubasi dengan ETT
nomer 3,5 kedalaman 10 cm kemudian disambungkan ventilator
24

dengan modus IMV seting Rate 40, PIP 18, PEEP 5, IT :0.5, ET :
5,5 (I/E 1:11), flow 10, FiO2 60%.
Riwayat penyakit sekarang
Keadaan bayi saat pengkajian tanggal 29 Mei 2012, kondisi
umum tampak sakit berat, terpasang alat bantu nafas ventilator
dengan modus IMV seting Frekuensi Rate 10 kali permenit, PIP 15,
PEEP 5, FiO2 21 %. IT :0.5, ET :5,5 (I/E 1:11), flow 10, Respon
monitoring SPO2 74 %, HR 156x/menit, suhu 37,5C, dengan suhu
inkubator 37C, Humidifkasi 60 %, terpasang Infus (longline) Total
cairan 150cc/kgBB/hari : N4D12% + Calcium Glukonas 10 % 4cc +
KCL 7,4 % 2 cc + Heparin 50 iu dalam 100 cc dengan tetesan 11.2
cc/jam, Aminosteril 6% dengan tetesan 6,3 cc/jam(3.5gr/kgBB/hari).
Bayi minum ASI/SF (Pregestimill) 4 x 1cc / GT, Muntah tidak
ada, kembung tidak ada, BB bayi 2869 gr.

4 Pemeriksaan fisik
Sistem Neurologi
Bayi sadar, rangsang nyeri (+), membuka mata spontan (+/
+), gerakan motorik kurang aktif, ubun ubun datar, tak ada kelainan
pada bentuk kepala dan kulit kepala, tidak kejang, lingkar kepala
34 cm .
Sistem Pernapasan
Pernapasan pasien dibantu dengan menggunakan ventilator,
ETT No 3,5 kedalaman 10 cm batas hidung dengan mode IMV
seting PIP 15, PEEP 5, RR 10 x / menit, Flow 10 liter/menit FiO 2
25

21%, IE ratio 1 : 11, IT 0.5, ET 5.5 respon monitoring SPO 2 74 %,

Riwayat Desaturasi, Terdengar ronchi dikedua paru-paru, slym dari
ETT putih kental banyak, Retraksi dada tidak ada, pernapasan
cuping hidung tidak ada, terdapat lendir di hidung dan di mulut
(hypersalivasi).
Sistem Kardiovaskuler.
Ekstermitas hangat, TD 92/53 (62) mmHg, HR 156 x/menit
Terdapat riwayat bradikardi, denyut nadi femoralis kanan dan kiri
sama kuat, kapilari refill 2 detik, Sianosis tidak ada.
Sistem Gastro Intestinal
Abdomen supel, tidak terdapat kembung, tidak terdapat
muntah,

bising

usus

ada,

bayi

terpasang

OGT, terdapat

gastrostomi, hypersalivasi, minum ASI 1 cc pergastrostomi, berat

badan saat ini 2869 gr, berat badan saat lahir 2600 gr.
Sistem integumen.
Akral teraba hangat, warna kulit pucat, turgor kulit kurang
elastis, terpasang long line didaerah axila kiri, tali pusat sudah
puput, bayi memakai diapers, terdapat gastrostomi.
Sistem Genita Urinari,
Jenis kelamin laki laki, rugae jelas, testis teraba, BAK
spontan warna kuning jernih, produksi urine 1,7 cc/kgBB/ jam.
Sistem Psikososial dan Ekonomi
Kedua orang tua sangat berharap anaknya dapat sembuh,
selama pengkajian dan selama anaknya dirawat tampak kooperatif
26

dalam mengikuti peraturan yang berlaku di RS, orang tua tampak

cemas dan selalu menanyakan perkembangan anaknya kepada
dokter dan perawat, Biaya ditanggung oleh pribadi.
5. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
AGD Tgl 29-05-2012 - Jam 06.00 wib.

Harga Normal

PH

: 7,43

(7,35-7,45)

PCO2

48 mmHg

(35-34)

PO2

25 mmHg

(75-100)

HCO3

: 33 mEq/L

(21-25)

BE

: +7,6 mEq/L

(-2,5-2,5)

Std. Bic

: 30 mEq/L

(24)

SaO2

(85-95)

BB

: 56 mEq/L

48%

(48)

Ket : darah diambil dari vena.

AGD Tgl 30-05-2012 - Jam 06.00 wib.

Harga Normal

PH

: 7,39

(7,35-7,45)

PCO2

53 mmHg

(35-34)

PO2

19 mmHg

(75-100)

HCO3

: 33 mEq/L

(21-25)

BE

: +6,6 mEq/L

(-2,5-2,5)

Std. Bic

: 29 mEq/L

(24)

SaO2

(85-95)

BB

: 55 mEq/L

32%

(48)

Ket : darah diambil dari vena.

AGD Tgl 31-05-2012 - Jam 06.00 wib.

PH

: 7,36

Harga Normal
(7,35-7,45)

27

PCO2

46 mmHg

(35-34)

PO2

29 mmHg

(75-100)

HCO3

: 26 mEq/L

(21-25)

BE

: +0,9 mEq/L

(-2,5-2,5)

Std. Bic

: 30 mEq/L

(24)

SaO2

(85-95)

BB

: 55 mEq/L

55%

(48)

Ket : darah diambil dari vena.

Tanggal 29 Mei 2012

CRP : 62.1 mg/dl

(0-6 mg/dl)

Elektrolit :
-Natrium: 138meq/l

(135-145 meq/l)

-Kalium : 3.3 meq/l

(3.5-5 meq/l)

-Khlorida:97

(96-108)

-Kalsium:10.6

(8.1-10.4)

Hemoglobin : 14.4 g/dl

(135-18)

Hematokrit

: 42 %

(40-54)

Trombosit

: 285.000/ul (150000-400000)

Lekosit

: 17500/ul

Darah tepi

Eosinofil

:3%

(0.3 %)

Segment

: 52 %

(56 %)

Limfosit

: 27 %

(45 %)

Monosit

: 18 %

(17 %)

(5000-11000)

SGOT

: 46

(31-34)

SGPT

: 49

(36-43)

28

Hasil cairan LCS:

-Protein : 20
-Glukosa:68
-Khlorida:118
-Jumlah sel: 2
Hasil kultur LCS (29/05/2012) : steri
Hasil kultur darah (pemeriksaan 24/05/2012): candida
Tanggal 30 Mei 2012
GDS : 52 mg/dl
Hasil ECHOCARDIOGRAFI :
Kesan : Tetralogi of fallot + Atresia Pulmonal + VSD
Hasil foto thorak :
Menunjukkan gambaran kateter terhenti pada tempat atresia.
6. Pengobatan dan Terapi
1. Ventilator dengan Modus IMV, seting PIP 15, PEEP 5 , RR 10 x /
menit, Flow 10 liter/menit FiO2 21%, IE ratio 1 : 11, IT 0,5 :ET 5,5
2. Total cairan :150cc/kgBB/hari (longline) :
- N4D12% + Calcium Glukonas 10 % 4cc + KCL 7,4 % 2 cc +
Heparin 50 iu dalam 100 cc, dengan tetesan 11.2 cc / jam, Amino
steril 6% dengan tetesan 6,3 cc / jam(3.5gr/kgBB/hari).
3. Therapi Antibiotik
- Bactesyn 200mg/12 jam/iv
- Mikasin 20mg/12 jam/iv
- Diflucan 15mg/24 jam/iv
4. Gastrostomy tgl 28 mei 2012 jam 14.00 wib untuk minum.
Program minum mulai 4 x 1 cc/ gastrostomy.
29

7. Analisa Data
N
O

DATA

30

MASALAH

DS: 1

DO: Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, Bersihan

ETT No 3,5 kedalaman 10 cm batas hidung, jalan nafas
dengan modus IMV seting PIP 15, PEEP 5 , tidak efektif
RR 10 x / menit, Flow 10 liter/menit FiO 2
21%, IE ratio: 1 :11, IT: 0.5, ET: 5.5 respon
monitoring SPO 74 %, Riwayat desaturasi,
Terdengar ronchi dikedua paru-paru, slym
dari ETT putih kental banyak, Retraksi dada
tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak
ada, terdapat lendir dari hidung dan di mulut

(hypersalivasi)
DS: -

Gangguan

DO: Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, pertukaran

monitoring RR 25x/menit, retraksi tidak ada, gas
sianosis tidak ada, hasil AGD: PH 7.43, PCO 2
84, PO2 25, HCO3 33, BE +7.6, O2 saturasi
48% terdapat slym banyak dan putih kental
3

terdengar ronchi di kedua paru-paru

DS: -

Resiko

DO: Abdomen supel, tidak terdapat kembung, pemenuhan

tidak terdapat muntah, bising usus ada, kebutuhan
terpasang OGT, terdapat gastrostomi, minum nutrisi kurang
ASI 4 x 1 cc pergastrostomi, berat badan saat dari
ini 2869 gr, berat badan saat lahir 2600 gr. kebutuhan
Terpasang

Infus

(longline)

150cc/kgBB/hari=

N4D12%

Total
+

cairan tubuh
Calcium

Glukonas 10 % 4cc + KCL 7,4 % 2 cc +

Heparin 50iu dalam 100 cc dengan tetesan

31

11.2 cc / jam, Amino steril 6% dengan tetesan

6,3 cc / jam(3.5gr/kgBB/hari). Hasil DX
52mg/dl
4

DS: -

Resiko

DO: Bayi terpasang ETT, OGT, longline, perluasan

Gastrostomy. CRP : 62.1 mg/dl, suhu 37,3 oC infeksi
dengan suhu inkubator 31C, akral hangat,
KD

candida,

Bayi

mendapat

therapy

Bactesyn 200mg/12 jam, Mikasin 20 mg/12

jam, Diflucan 15mg/24 jam.

8. Masalah Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguang pertukaran gas
3. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Risiko perluasan infeksi
Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi secret sekunder, adanya ETT, dan adanya lubang abnormal
antara Esopaghus dan trakea
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi lendir pada
jalan nafas
3. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan inadekuat intake nutrisi sekunder terhadap TEF
4. Risiko perluasan infeksi berhubungan dengan aspirasi sekunder TEF
Prioritas Diagnosa Keperawatan

32

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan

produksi secret sekunder adanya ETT dan adanya lubang abnormal
antara esophagus dan trakea.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi lendir
pada jalan nafas
3. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Inadekuat intake nutrisi sekunder terhadap TEF
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan
produksi secret sekunder adanya ETT dan adanya lubang abnormal antara
esophagus dan trakea.
DS :DO: Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, ETT No 3,5 ke dalaman
10 cm batas hidung, dengan modus IMV seting PIP 15, PEEP 5 , RR 10 x /
menit, Flow 10 liter/menit FiO2 21%, IE ratio: 1 :11, IT: 0.5, ET: 5.5 respon
monitoring SPO 74 %, Riwayat desaturasi, Terdengar ronchi dikedua paruparu, slym dari ETT putih kental banyak, Retraksi dada tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada, terdapat lendir dari hidung dan di
mulut (hypersalivasi).

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria hasil : Nafas spontan frekuensi 40-60x/menit, retraksi/cuping
hidung tidak ada, sianosis tidak ada, ronchi tidak ada.
Intervensi :

33

Observasi pernafasan
Auskultasi suara nafas paru kiri dan paru kanan
Observasi setting ventilator sesuai program
Lakukan tracheal toilet setiap 3 jam atau sesuai kebutuhan bayi

Implementasi :
Tanggal 29 Mei 2012 jam 07.00 14.00 wib

Mengobservasi pernafasan
Hasil ; RR 51x/menit, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi,
tidak ada sianosis
Melakukan auskultasi suara nafas paru-paru kiri dan kanan
Hasil : Suara ronchi ada pada paru-paru kiri dan kanan
Mengobservasi seting ventilator sesuai program dokter
Hasil : modus IMV seting PIP 15, PEEP 5 , RR 10 x / menit, Flow 10
liter/menit FiO2 21%, IE ratio 1 : 11, (IT 0.5 ET 5.5) sesuai program.
Melakukan tracheal toilet setiap 3 jam atau sesuai kebutuhan bayi
Hasil: lendir kental putih banyak setiap kali suction antara 2-3 jam.

Melakukan suction dari mulut dan hidung

Hasil : lendir putih kental berbusa banyak

Evaluasi
S:O : Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, RR 35x/menit,
retraksi tidak ada, sianosis tidak ada, SPO2 74 %, ronchi ada di
kedua sisi paru-paru.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi perawatan
Tanggal 30 Mei 2012 07.00-14.00 wib
S:34

O : KU bayi sadar, nafas on ventilator modus IMV rate 6x/menit,

PIP 12, PEEP 4, IT 0.5 ET 5.5 (I:E ratio = 1: 19), flow 10, FiO 2 21%,
SPO2 76 %, ronchi dikedua paru-paru, slym dari ETT putih kental
banyak, Retraksi dada tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada,
terdapat lendir dari hidung dan di mulut (hypersalivasi).
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P/Implementasi :

Mengobservasi pernafasan bayi

Hasil: RR 46x/menit, retraksi tidak ada, sianosis tidak ada, ronchi +/
+, SpO2 76 %
Melakukan suction dari hidung dan mulut
Hasil: lendir putih kental banyak berbusa
Mengatur posisi bayi dan kepala lebih tinggi
Hasil: Posisi tidur terlentang dengan tempat tidur bagian kepala
ditinggikan 30
Melakukan tracheal toilet
Hasil: Lendir banyak kuning kental
Melepas ETT/ extubasi sesuai program dokter
Hasil: ETT di lepas, bayi bernafas spontan, RR 59x/menit, retraksi
minimal, cuping hidung tidak ada, sianosistidak ada, SpO 2 70%
Evaluasi :
S:O : Bayi nafas spontan tanpa oksigen, RR 30x/menit, retraksi tidak
ada, sianosis pada ujung akral ada, SpO 2 69-70%.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan
Tanggal 31 Mei 2012 jam 07.00-14.00 wib
S :O : KU bayi sadar, nafas spontan tanpa oksigen RR 30x/menit,

35

retraksi tidak ada, sianosis ada, tangis ada kurang kuat, SpO 2 6075%, riwayat desaturasi s/d 43 %, OGT terpasang aspirasi udara
banyak, lendir dari hidung dan mulut putih kental banyak.
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P/Implementasi:

Mengobservasi pernafasan bayi

Hasil: RR 60x/menit, sesak tidak ada, sianosis ada, SpO 2 74%
Melakukan auskultasi suara paru-paru kiri dan kanan
Hasil: Ronchi +/+ pada kedua sisi paru-paru
Melakukan suction dari hidung dan mulut
Hasil: Lendir banyak putih kental
Mengatur posisi tidur bayi miring ke kanan dan kepala lebih
tinggi
Hasil: Posisi tidur bayi miring ke kanan dengan tempat tidur
bagian kepala ditinggikan 30

Memantau tetesan infus dan status hidrasi bayi

Hasil: bayi terpasang infus long line dibagian axila kiri dengan
cairan N4 D15 & CA glukonas 10 % 4 cc ++ KCL 7.4 % 2 cc +
heparin iu dalam 100 cc dengan tetesan infus 8.1 cc/jam,
Aminosteril 6 % dengan tetesan infus 6.3 cc/jam, intralipid 20 %
dengan tetesan 0.6 cc/jam.
Evaluasi tanggal 1 juni 2012:
S:O : ku by sadar, tangis kuat,napas spontan,RR 33 x /menit,sianosis
perifer ada, HR 162 kali permenit, saturasi oksigen 80%,slym putih
kental
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Sekresi tertahan/

akumulasi sekret ditandai dengan :

36

DS : DO: Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, monitoring RR 25x/menit,

retraksi tidak ada, sianosis tidak ada, hasil AGD: PH 7.43, PCO 2 84,
PO2 25, HCO3 33, BE +7.6, saturasi O 2 48% slym banyak putih kental,
terdengar ronchi di kedua sisi paru-paru.
Tujuan: Gangguan pertukaran gas tidak terjadi
Kriteria hasil: Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari: PH
(7,35 - 7,45), PO2 (80 - 100 mmHg/ arteri), PCO2 (35 - 45 mmHg), BE (
-2 - +2 ), Tidak sianosis, jalan nafas bersih.
Intervensi :

Observasi pola nafas

Monitor setting ventilator
Observasi posisi ETT dan breathing system
Auskultasi nafas
Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD
Lakukan tracheal toilet

Implementasi
Tanggal 29 mei 2012

Mengobservasi pengembangan dada bayi

Hasil: pengembangan dada simetris
Melakukan auskultasi suara nafas
Hasil: Suara nafas ronchi pada kedua sisi paru-paru
Mengobservasi seting ventilator
Hasil: seting modus IMV PIP 15, PEEP 5 , RR 10 x / menit, Flow 10
liter/menit FiO2 21%, IE ratio 1 : 11, (IT 0.5 ET: 5.5) sesuai program
Mengobservasi posisi ETT dan breathing system
Hasil: Posisi ETT difixasi 10 cm batas hidung, breathing sirkuit tidak
ada kondensasi.
Mengambil darah untuk cek AGD sesuai program dokter
Hasil: AGD di periksa setiap jam 6.00 wib
Melakukan suction dari hidung dan mulut dan tracheal toilet
37

Hasil: Lendir putih kental banyak

Evaluasi
S:O: Bayi bernafas dengan bantuan ventilator, RR 35x/menit, retraksi
tidak ada, sianosis tidak ada, SPO 2 74 %, terdengar ronchi di kedua
sisi paru-paru, slym banyak putih kental. Rencana cek AGD/24 jam.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan
Tanggal 30 mei 2012
S:O : KU bayi sadar, nafas on ventilator modus IMV rate 6x/menit,
PIP 12, PEEP 4, IT 0.5 ET: 9.5 (I:E ratio = 1: 19), flow 10, FiO 2
21%, SPO2 76 %, ronchi dikedua paru-paru, slym dari ETT putih
kental banyak, Retraksi dada tidak ada, pernapasan cuping hidung
tidak ada, Hasil AGD: PH 7.39, PCO 2 53, PO219, HCO3 33, BE
+6.6, saturasi O2 32 %.
A : Gangguan pertukaran gas
P/Implementasi:

Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil: suhu 37c/30.5c, RR 46x/menit, HR 158x/menit, TD
76/48 (58) mmHg, SPO2 74%.
Mengobservasi respon pasien terhadap seting ventilator
Hasil: Bayi tidur tenang, tidak ada desaturasi
Melakukan suction dan tracheal toilet sesuai kebutuhan bayi
Hasil: Lendir putih kental banyak
Melepas ETT/extubasi
Hasil: ETT dilepas kemudian bayi nafas spontan tanpa oksigen
Mengambil darah untuk cek AGD
38

Evaluasi:
S:O : Bayi nafas spontan tanpa oksigen, RR 30x/menit, retraksi tidak
ada, sianosis pada ujung jari ada, slym banyak putih kental, SPO 2
69-70%. Rencana cek AGD ulang post ekstubasi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan
Tanggal 31 mei 2012
S:O : KU bayi sadar, nafas spontan tanpa oksigen RR 30x/menit,
retraksi tidak ada, sianosis ada, tangis ada kurang kuat, SPO 2 6075%, riwayat desaturasi s/d 43 %, slym banyak putih kental. Hasil
AGD PH 7.36, PO2 46, PO2 29, HCO3 26, BE +0.9, saturasi O2
55%.
A : Gangguan pertukaran gas
P/Implementasi

Mengobservasi pernafasan bayi

Hasil : RR 60x/menit, retraksi tidak ada, sianosis ada. SPO 2

74%
Melakukan suction dari hidung dan mulut
Hasil: Lendir putih kental banyak dari hidung dan mulut lendir

berbusa.
Mengatur posisi tidur bayi
Hasil: Posisi tidur bayi miring ke kanan dengan tempat tidur
bagian kepala ditinggikan 30c

Evaluasi tanggal 1 Juni 2012

S:O : KU bayi sadar ,nafas spontan tanpa oksigen RR :33x/menit,

39

HR:162 x/menit, saturasi oksigen 80%, slym banyak putih

kental. Hasil AGD: PH7,36;PCO2 63 mmHg ;PO2 20 mmHg;
HCO3 36 mmHg, BE+8: saO2 70%
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
3. Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Inadekuat intake nutrisi sekunder terhadap TEF
ditandai dengan :
DS : DO : Abdomen supel, tidak terdapat kembung, tidak terdapat muntah,
bising usus ada, sudah terpasang OGT, terdapat

gastrostomi,

hypersalivasi, minum ASI 4 x 1 cc pergastrostomi, berat badan saat ini

2869 gr, berat badan saat lahir 2600 gr. terpasang Infus(longline)Total
cairan 150cc/kgBB/hari, N4D12% + Calcium Glukonas 10 % 4cc + KCL
7,4 % 2 cc + Heparin 50 iu dalam 100 cc dengan tetesan 11.2 cc / jam,
Amino steril 6% dengan tetesan 6,3 cc / jam(3.5gr/kgBB/hari). Hasil DX
52 mg/dl
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil: intake output seimbang, BB tidak turun >10%, hasil lab
Hb, elektrolit, Dx dalam batas normal.

Intervensi :

Lakukan pemeriksaan abdomen

Observasi tetesan infus
40

Timbang berat badan setiap hari

Beri minum sesuai program dokter melalui gastrostomy

Implementasi:
Tanggal 29 mei 2012

Melakukan pemeriksaan abdomen

Hasil: abdomen supel, area operasi gastrostomy tertutup kassa,
tidak ada perdarahan.
Mengobservasi tetesan infus
Hasil: infus N4D12% + Calcium Glukonas 10 % 4cc + KCL 7,4 % 2
cc + Heparin 50 iu dalam 100 cc dengan tetesan 11.2 cc / jam,

Amino steril 6% dengan tetesan 6,3 cc / jam(3.5gr/kgBB/hari).

Menimbang BB setiap hari
Hasil: BB ditimbang setiap jam 24.00 wib
Memberi minum sesuai program dokter melalui gastrostomy
Hasil: minum Asi/SF 4 x 1 cc.

Evaluasi tanggal 30 Mei 2012

S:O: Berat badan 2885gr, minum asi/sf 4 x 1cc/gastostomy, muntah tidak
ada, kembung tidak ada, abdomen supel, by terpasang infus
N4D12%Calcium gluconas10%4cc + KCL 7.4%2cc + heparin 50iu
dalam 100cc dengan tetesan infus 10,4c/jam, Aminoseril 6%
6,3cc/jam, lipid 1% 0.6cc/jam. Balance cairan +175,5cc/24 jam,
urine 3,3 cc /kgbb/jam. BAK ada, BAB ada.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Implementasi tanggal 30 mei 2012
Melakukan pemeriksaan abdomen
Hasil : abdomen supel, area gastrotomy tertutup kassa tidak ada

perdarahan
Mengobservasi tetesan infuse
Hasil : N4D12%+ Ca Glukonas10% 4cc+ Kcl 7,4% 2cc+ Heparin
50iu dalam 100cc dengan tetesan 10,4c/jam, Aminosteril 6%

41

dengan

tetesan

6,3cc/jam,

lipid

20%dengan

tetesan

0,6

cc/jam,terpasang long line di daerah axila kiri .

menimbang berat badan setiap hari
Hasil : 2885 gram
Memberi minum sesuai program
Hasil : Bayi minum ASI atau SF pregestimil 12 x 2.5 gastrostomy,

tidak ada muntah, tidak ada kembung, abdomen supel.

Menghitung urine output dan balance cairan
Hasil : Urine output 3.3 cc Kgbb/jam, balanc cairan + 175.5

cc/Kgbb/jam.
Melakukan pemeriksaan DX
Hasil : 52 Mg/dl

Evaluasi tanggal : 31 Mei 2012

S:
O : Bayi minum ASI 12 x 2.5 gastrostomy, muntah tidak ada kembung,
abdomen supel, BAB ada, BAK ada, Urine sebanyak 3.3 cc kgbb,
balance cairan + 175.5, berat badan bayi 2885 gram, bayi terpasang
infus long line di bagian axila kiri dengan cairan N4 D15 %CA
glukonas 10 % 2 cc + KCL 7.4 % 2 cc + heparin 50 iu dalam 100 cc
dengan tetesan infus 8.1 cc/jam, aminos steril 6 % dengan tetesan
infus 6.3 cc/jam, intralipid 20 % dengan tetesan 0.6 cc/jam, DX 29
mg/dl
A : masalah keperawatan tidak menjadi aktual.
P : pertahankan intervensi.
Implementasi tanggal 31 Mei 2012
Melakukan pemeriksaan abdomen
Hasil : abdomen supel, area gastrostomy tertutup kassa, tidak ada
pendarahan.

42

Mengobservasi tetesan infus.

Hasil : bayi terpasang infus long line dibagian axila kiri dengan
cairan N4 D15 & CA glukonas 10 % 4 cc ++ KCL 7.4 % 2 cc +
heparin iu dalam 100 cc dengan tetesan infus 8.1 cc/jam,
Aminosteril 6 % dengan tetesan infus 6.3 cc/jam, intralipid 20 %

dengan tetesan 0.6 cc/jam.

Menimbang bayi
Hasil : BB 2837 gram
Melakukan pemeriksaan DX
Hasil : DX 29 mgdl
Menghitung urine output dan balance cairan.
Hasil : urine output 4.5 cc, balance cairan + 116.3
Memberi minum
Hasil : Bayi minum ASI 12 x 5 cc melalui gastrostomy

Evaluasi tanggal 1 Juni 2012

S;
O : Bayi minum ASI 12 x 7 cc gastrostomy, tidak ada muntah, tidak ada
kembung, abdomen supel, ada BAK, ada BAB, urine sebanyak 5 cc
kgbb/jam balance + 65 cc/jam, bayi terpasang infus N4 D20 % + CA
gluconas 10 % 4 cc + KCL 7.4 % 2 cc + heparin 50 iu dalam 100 cc/jam
dengan tetesan 6.8 cc/jam,aminosteril 6% dengan tetesan 6.3 cc/jam,
intralipid 20 % 0.6 cc/jam, urine output 5 cc kgbb/jam, balance cairan
6.5 cc/jam, DX 31 mgdl%.
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Pertahankan intervensi

43

44

45

46

47

48