ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. M DENGAN STROKE

DI ICU RSUD BANTUL
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. P
No RM
: 457857
Umur
: 47 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Plawikan, Jogonalan, Klatenl
Pekerjaan
: Buruh
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa
Diagnosa Medis
: PPOK
Tanggal MRS
: 9 Oktober 2007, jam 07.00 WIB
Tanggal Pengkajian
: 9 Oktober 2007, jam14.00 WIB
Sumber informasi : pasien & keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tampak sulit bernafas, retraksi dada (+), Terpasang ventilator SIMV +
PS, FiO2:75%, RR:16, PEEP: 5. HR: 157, TD: 117/76 mmHg, SaO2: 97, RR:
25x/m. Kesadaran: Apatis. Terpasang infus KA-EN 20 tpm, terpang DC.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien sesak nafas sejak hari selasa 9 Oktober 2007 jam
19.00 wib. Pasien dibawa ke RS pagi hari. Pasien tampak sulit bernafas, retraksi
dada (+), Terpasang ventilator SIMV + PS, FiO2:75%, RR:16, PEEP: 5. HR:
157, TD: 117/76 mmHg, SaO2: 97, RR: 25x/m. Kesadaran: Apatis. Terpasang
infus KA-EN 20 tpm, terpang DC.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit sesak nafas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga bahwa anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, jantung dan DM.
Genogram :

Ket :

= Laki-laki/perempuan ,

= pasien

= Meninggal dunia
= keturunan

= menikah
----- = tinggal serumah

C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GORDON (11 POLA)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga kesehatan merupakan sesuatu yang sangat penting dan
berharga.Pasien sering mengontrol penyakitnya ke dokter praktek.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : TB : 155 cm, BB : 48 kg, pola makan 3 x sehari dengan nasi +
sayur + lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, minum 6 - 7
gelas sehari.
Selama sakit: TB : 155 cm, BB : 45 kg, pola makan dan minum melalui sonde.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning, tidak
ada konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : BAB pasien terpasang DC urin (+) kuning jernih, bau khas.
4. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas ditempat tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Total score : 21

Ket : 0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan bantuan alat dan orang lain
4 = Tergantung total
5. Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.
Selama Sakit : Pasien tidak sadar
6. Pola Perseptual : pasien tidak sadar
7. Konsep Diri
Identitas diri : Gambaran diri : Ideal diri : Harga diri : Peran diri : 8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit pasien aktif melakukan hubungan suami istri selama sakit
istirahat total.
9. Pola peran Hubungan
Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa jawa,orang
terdekat dengan pasien adalah suami dan anak. Hubungan dengan keluarga,
tetangga dan lingkungan sekitar baik.
Selama sakit: pasien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga,tetangga dan
lingkungan sekitar karena tidak sadar.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu membicarakan
dengan suaminya.
Selama Sakit : -.
11. Sistem Nilai dan Kenyakinan
Sebelum Sakit : Pasien percaya dengan adanya tuhan, sakit merupakan suatu
cobaan dan peringatan dari tuhan. Kegiatan ibadah yang sering dilakukan
adalah sholat dan berdoa.
Selama Sakit : -

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran :
apatis
KU : Lemah

2. TTV : TD: 117/76 mmHg, N: 157 x/mnt, RR: 25 x/mnt, S: 37

3. Kepala :
Bentuk : Mesocepal
Rambut : Hitam
Kebersihan kulit kepala : Sedang
Keluhan yang berhubungan : Pusing
4. Mata :
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Bentuk bola mata : Bulat
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih
Alat bantu penglihatan : Tidak ada
Tanda-tanda peradangan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
5. Telinga :
Bentuk : Simetris
Alat bantu pendengaran : Tidak ada, pendengaran baik.
6. Hidung :
Bentuk : Simetris
Reaksi alergi : Tidak ada
Terpasang terpasang ventilator dan NGT.
7. Mulut :
Bibir : Coklat kehitaman, Pecah-pecah
Gigi : Kekuningan,ada karies gigi.
Mulut : Bau Tidak sedap
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada peningkatan tekanan vena jugularis
9. Dada:
Inspeksi Pergerakan dinding dada tak simetris kanan-kiri, retraksi dada (+),
ketinggalan gerak pada paru kiri saat bernafas, pursled-lip
Palpasi : tidak ada nodul dan lesi
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

10. Abdomen :
Inspeksi :Supel, simetris,
Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Suara lambung tympani
Auskultasi : peristaltik (+)
11. Genetalia :
Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan, tidak
ada bengkak, volume urine = 150cc.
12. Ekstermitas :
Tiadak ada odem, akral hangat
13. Kulit :
Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan
Integritas : Baik, tidak ada gatal, tidak ada bengkak, reaksi alergi
Turgor : baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam
Jenis Pemeriksaan dan Hasil
Selasa, 09/10/07 PH : 7,22 gr %
PCO2 : 1007 mmHg
PO2 : 61 mmhg
BE : 10.8 mmol/l
tCO2 : 46,3 mol/l
HCO3 : 43 mol/l
NA+ : 144 mmol/l
K+ : 38 mmol/l
Cl- : 103 mmol/l
tHB: 13,8 g/dl
SO2 : 88%

Normal
7,35-7,45
35-45
90-100
-2 - +2
22-26
51-67
20-35
4-8
4,0-5,0
150-450
36-46
< 150
17-43
0,6-1,1
< 220
< 200

Interprestasi
turun
N
R
Naik
naik

Hasi Rontgen /9-10-2007 :Emphysematous pulmo kanan, tampak perselubungan

pulmo kiri dengan penerikan mediastinum ke kiri, curiga KP dengan ateletaksis pulmo
kiri.

F. TERAPI
Hari/Tgl

Jenis terapi/jam

Cara
Pemberia
n

Dosis

Selasa, 9-10-2007
Cefotaxim/17.00, 05.00 wib
Metilprednison/10.00, 18.00, 02.00 wib
Ketorolac/13.00, 21.00, 05.00 wib.
Vit C/05.00 wib
Rabu, 10-10-2007 Cefotaxim/17.00, 05.00 wib
Metilprednison/10.00, 18.00, 02.00 wib
Ketorolac/13.00, 21.00, 05.00 wib.
Vit C/05.00 wib
Ambroxol/ 13.00, 21.00, 05.00 wib
Rifampisin/05.00wib
PZA/17.00, 05.00 wib
INH/ 05.00wib
Etambutol/05.00wib
Kamis, 11-10-2007 Cefotaxim/17.00, 05.00 wib
Metilprednison/10.00, 18.00, 02.00 wib
Ketorolac/13.00, 21.00, 05.00 wib.
Vit C/05.00 wib
Ambroxol/ 13.00, 21.00, 05.00 wib
Rifampisin/05.00wib
PZA/17.00, 05.00 wib
INH/ 05.00wib
Etambutol/05.00wib
Rabu, 10-10-2007
09.00
Manitol
Forsix
Lancolin
Metroklopamid
16.00
Manitol
17.00
Forsix
Lancolin
Metroklopamid
22.00
M anitol
01.00
Forsix
Lancolin
Metroklopamid

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

4x1g
2x125 mg
3x30 mg
1x1amp
4x1g
2x125 mg
3x30 mg
1x1amp
3x1amp
1x450mg
2x500mg
1x400mg
1x500mg
4x1g
2x125 mg
3x30 mg
1x1amp
3x1amp
1x450mg
2x500mg
1x400mg
1x500mg

Infus
IV
IV
IV
Infus
IV
IV
IV
Infus
IV
IV
IV

4x125mg
1amp/8jam
1amp/8jam
1amp/8jam
4x125mg
1amp/8jam
1amp/8jam
1amp/8jam
4x125mg
1amp/8jam
1amp/8jam
1amp/8jam

04.00

Manitol

Infus

4x125mg

G. ANALISA DATA
No
1.

DATA
PROBLEM
DO :
Kerusakan pertukaran gas
Pasien tampak sulit bernafas,
retraksi dada (+), Terpasang
ventilator SIMV + PS,
FiO2:75%, RR:16, PEEP: 5.
HR: 157, TD: 117/76
mmHg, SaO2: 97, RR:
25x/m, PCO2 : 1007 mmHg
PO2 : 61 mmhg
tCO2 : 46,3 mol/l
Hasi Rontgen /9-10-2007
:Emphysematous pulmo
kanan, tampak
perselubungan pulmo kiri
dengan penerikan
mediastinum ke kiri, curiga
KP dengan ateletaksis pulmo
kiri.

ETIOLOGI
Perubahan membran
kapiler-alveolar

2.

DS :DO :
Pasien lemah
Pasien bedrest
Terpasang ventilator

Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
dengan kebutuhan,
kelemahan
menyeluruh dan tirah
baring

3.

DS :
Defisit perawatan diri
DO :
Tidak bisa melakukan self
care(mandi, berpakaian,
mandi)
Badan bau

kelemahan fisik

4.

DS :DO :
Terpasang infus, kateter,
NGT, ventilator sejak
9/10/07

Prosedur invasif

Intoleransi aktivitas

Resiko infeksi

H. PRIORITAS MASALAH
1). Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler-alveolar
2). Intoleransi aktivitas b/dKetidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan, kelemahan menyeluruh d
3). Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4). Resiko infeksi b/dprosedur invasif
I. ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
1.
Ketidak efektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan aliran jam, diharapkan suplai
darah ke otak terhambat aliran darah keotak lancer
dengan kriteria hasil:
- Nyeri kepala / vertigo
berkurang sampai dengan hilang
- Berfungsinya saraf
dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil

Intrvensi
NIC
Monitorang neurologis
1. Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran klien
3. Monitir tanda-tanda
vital
4. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
5. Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
6. Observasi kondisi
fisik klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas
dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian

8.

2.

Defisit perawatan diri:

Setelah dilakukan tindakan 1
makan, mandi, berpakaian, keperawatan selama 3x 24
toileting berhubungan
jam, diharapkan kebutuhan
kerusakan neurovaskuler mandiri klien terpenuhi,
2
dengan kriteria hasil:
- Klien dapat makan
dengan bantuan orang
lain / mandiri
- Klien dapat mandi de- 3
ngan bantuan orang lain
- Klien dapat memakai
pakaian dengan bantuan
orang lain / mandiri
4
- Klien dapat toileting
dengan bantuan orang
lain / mandiri
5

3.

Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1

berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24
kerusakan neurovaskuler jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi kontraktur 2
otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi
dalam program latihan
- Pasien mencapai
keseimbangan saat
3
duduk
4

oksigen
Anjurkan klien untuk
tetap memakai
oksigen selama
aktifitas dan tidur
Kaji kamampuan
klien untuk
perawatan diri
Pantau kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu dalam makan,
mandi, berpakaian
dan toileting
Berikan bantuan pada
klien hingga klien
sepenuhnya bisa
mandiri
Berikan dukungan
pada klien untuk
menunjukkan
aktivitas normal
sesuai
kemampuannya
Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan perawatan
diri klien
Ajarkan klien untuk
latihan rentang gerak
aktif pada sisi
ekstrimitas yang
sehat
Ajarkan rentang
gerak pasif pada sisi
ekstrimitas yang
parese / plegi dalam
toleransi nyeri
Topang ekstrimitas
dengan bantal untuk
mencegah atau
mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi
sesuai dengan
tahapan dan
kemampuan klien
Motivasi klien untuk
melakukan latihan
sendi seperti yang
disarankan
Libatkan keluarga

4.

Resiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan dengan
immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan
mengontrol resiko dengan
kriteria hasil :
- Klien mampu mengenali tanda dan gejala
adanya resiko luka
tekan
Klien mampu berpartisipasi dalam pencegahan
resiko luka tekan (ma-sase
sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).

untuk membantu
klien latihan sendi
1 Beri penjelasan pada
klien tentang: resiko
adanya luka tekan,
tanda dan gejala luka
tekan, tindakan
pencegahan agar
tidak terjadi luka
tekan)
2 Berikan masase
sederhana
- Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
- Gunakan lotion,
minyak atau
bedak untuk
pelicin
- Lakukan masase
secara teratur
- Anjurkan klien
untuk rileks
selama masase
- Jangan masase
pada area
kemerahan utk
menghindari
kerusakan kapiler
- Evaluasi respon
klien terhadap
masase
3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien
setiap 30 menit- 2
jam
- Pertahankan tempat
tidur sedatar
mungkin untuk
mengurangi
kekuatan geseran
- Batasi posisi semi
fowler hanya 30
menit
Observasi area
yang
tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum,
skrotum, siku,
ischium, skapula)

Berikan manajemen
nutrisi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
- Monitor intake
nutrisi
- Tingkatkan
masukan protein
dan karbohidrat
untuk
memelihara keseimbangan
nitrogen positif
Berikan manajemen
tekanan
- Monitor kulit
adanya
kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab
pada kulit yang
kering dan pecahpecah
- Jaga sprei dalam
keadaan bersih
dan kering
- Monitor aktivitas
dan mobilitas
klien
- Beri bedak atau
kamper spritus
pada area yang
tertekan

J.CATAT PERKEMBANGAN
Dx Hari/Tgl/Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
1. Senin,8/10/07
Jam 14.00
08.00
Mengobservasi kondisi dan respon S :
Pasien mengatakan
pasien
Memonitor tingkat kesadaran pasien sudah tidak pusing,
tapi badan masih
Memberikan O2 nasal kanule 4
terasa lemas
ltr/mnt
O
:
Memberikan manitol 4x125mg
Kesadaran: CM
Memberikan injeksi IV :
Pasien tampak lemah
- Lancolin 1 amp/8jm
Pusing (-)
- Fursik 1amp/8jm
- Metroclopamid 1amp/8jm
Anggota gerak
Mengukur tanda-tanda vital
masih lemah
GCS: E;3, V;4, M;5
O2 nasal kanule
terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD : 90/60, N : 72
x/mnt, RR : 16
x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Selasa,9/10/07
Lanjutkan intervensi
Mengobservasi kondisi dan respon
08.00
pasien
Jam 13.50 WIB
Memonitor tingkat kesadaran pasien
S:
Memberikan O2 nasal kanule 4
Pasien mengatakan
ltr/mnt
tidak pusing dan badan
Membnerikan manitol 4x125mg
terasa enak
Memberikan injeksi IV :
O:
- Lancolin 1 amp/8jm
Kesadaran: CM
- Fursik 1amp/8jm
KU pasien membaik
- Metroclopamid 1amp/8jm
GCS : E : 4, V : 5
Mengukur tanda-tanda vital
M :5
O2 nasal kanule
terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD :100/70 mmHg,
N :7 8 x/mnt, RR :
20 x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan intervensi

2.

Rabu,10/10/07 Mengobservasi kondisi dan respon

07.45
pasien
Memonitor tingkat kesadaran pasien
Memberikan O2 nasal kanule 4
Jam 12.00 WIB
ltr/mnt
S:
Membnerikan manitol 4x125mg
Pasien mengatakan
Memberikan injeksi IV :
tidak pusing dan
- Lancolin 1 amp/8jm
badan terasa enak
- Fursik 1amp/8jm
O
:
- Metroclopamid 1amp/8jm
Kesadaran: CM
Mengukur tanda-tanda vital
KU pasien membaik
Pusing (-)
GCS: E:4, V;5, M;6
O2 nasal kanule
terpasang 3ltr/mnt
Obat injeksi masuk
/IV
TD:110/80 mmHg,
N:82x/mnt,
RR:24x/mnt, S:36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
Senin,8/10/07
Jm : 14.00
10.15
Mengkaji kemampuan untuk
S:O:
perawatan diri
Berpakaian dan
Memantau kebutuhan pasien untuk
mandi masih pada
alat-alat bantu dalam
kategori dengan
makan,mandi,berpakaian dan
bantuan alat dan
toileting
orang lain (nilai 3)
Memberikan bantuan pada pasien
Pasien bedrest
hingga pasien sepenuhnya mampu
mandiri
Belum bisa
Melibatkan keluarga untuk
mobilisasi
membantu latihan fisik
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
Selasa,9/10/07
10.20
Mengkaji kemampuan untuk
Jam 13.15
perawatan diri
Memantau kebutuhan pasien untuk S : O:
alat-alat bantu dalam
makan,mandi,berpakaian dan

3.

toileting
Berpakaian dan
Memberikan bantuan pada pasien
mandi pada ketegori
hingga pasien sepenuhnya mampu
bantuan orang lain
mandiri
(nilai 2)
Melibatkan keluarga untuk
A:
Tujuan tercapai
membantu latihan fisik
sebagian
P:
Rabu,10/10/07
Lanjutkan intervensi
10.10
Mengkaji kemampuan untuk
perawatan diri
Memantau kebutuhan pasien untuk Jam 12.15 WIB
S:alat-alat bantu dalam
O:
makan,mandi,berpakaian dan
Berpakaian dan
toileting
mandi pada kategori
Memberikan bantuan pada pasien
dibantu orang lain
hingga pasien sepenuhnya mampu

Bisa miring
mandiri
kekanan/kekiri
Melibatkan keluarga untuk
Bisa mengangkat
membantu latihan fisik
tangan
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
Senin,8/10/07
Jam: 14.00
11.35
Mengajarkan pasien untuk latihan S : rentang gerak aktif pada ekstremitas O :
Pasien masih bedrest
yang sehat.
Mengajarkan pasien ambulasi sesuai Belum mampu
dengan tahapan dan kemampuan
melakukan
pasien
mobilisasi
Memotivasi pasien untuk
Belum bisa miring
melakukan latihan pergerakan
kekanan/kekiri
sesuai instruksi
Daya tahan otot dan
Melibatkan keluarga untuk
sendi masih lemah
membantu pasien latihan sendi
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
Selasa,9/10/07
Jam 13.30
11.35
Mengajarkan pasien untuk latihan S: rentang gerak aktif pada ekstremitas O :
yang sehat.
Bisa miring
Mengajarkan pasien ambulasi sesuai
kekanan/kekiri
dengan tahapan dan kemampuan
Bisa mengangkat

pasien
Memotivasi pasien untuk
melakukan latihan pergerakan
sesuai instruksi
Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien latihan sendi

4.

tangan
Belum bisa duduk
A:
Tujuan tercapai sebagian
Belum bisa duduk
P:
Lanjutkan intervensi
Latih duduk ditempat
tidur

Rabu,10/10/07
11.05
Mengajarkan pasien untuk latihan Jam 12.30 WIB
rentang gerak aktif pada ekstremitas S : O:
yang sehat.
Mengajarkan pasien ambulasi sesuai Bisa miring
dengan tahapan dan kemampuan
kekanan/kekiri
pasien
Bisa mengangkat
Memotivasi pasien untuk
tangan
melakukan latihan pergerakan
Bisa duduk ditempat
sesuai instruksi
tidur
Melibatkan keluarga untuk
A:
membantu pasien latihan sendi
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
Senin,8/10/07
Jam:14.00
12.10
Memonitor kulit akan adanya
S:O:
kemerahan dan pecah-pecah
Memberikan penjelasan pada pasien Pasien masih bedrest
atau keluarga tentang resiko adanya Tidak ada tanda dan
luka tekan,tanda dan gejala luka
gejala resiko luka
teken,serta tindakan pencegahan
tekan
agar tidak terjadi luka tekan.
Tidak ada
Mengubah posisi pasien setiap 30
kemerahan
menit (2 jam)
TD:90/60 mmHg,
Mempertahankan tempat tidur
N:72x/mnt,
sedatar mungkin untuk mengurangi
RR:16x/mnt, S:36C
kekuatan geseran
Mengukur tanda-tanda vital
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Selasa,9/10/07 Memonitor kulit akan adanya
Jam 13.45
12.25
kemerahan dan pecah-pecah
S: Memberikan penjelasan pada pasien O :

 Pasien dapat
bergerak miring
kekanan/kekiri
Tidak ada tanda dan
gejala resiko luka
tekan
Tidak ada
kemerahan
TD;100/70mmHg,
N;78x/mnt,
RR;20x/mnt, S;36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Memonitor kulit akan adanya
Pertahankan intervensi
Rabu,10/10/07 kemerahan dan pecah-pecah
Jam 12.45 WIB
11.55
Memberikan penjelasan pada pasien S : atau keluarga tentang resiko adanya O :
luka tekan,tanda dan gejala luka
pasien dapat
teken,serta tindakan pencegahan
bergerak miring
agar tidak terjadi luka tekan.
kekanan/kekiri
Mengubah posisi pasien setiap 30
ditempat tidur
menit (2 jam)
Tidak ada tanda dan
Mempertahankan tempat tidur
gejala resiko luka
sedatar mungkin untuk mengurangi
tekan
kekuatan geseran
Tidak ada
Mengukur tanda-tanda vital
kemerahan
TD:120/80mHg
RR:24x/mnt,
N:80x/mnt, S;36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
atau keluarga tentang resiko adanya
luka tekan,tanda dan gejala luka
teken,serta tindakan pencegahan
agar tidak terjadi luka tekan.
Mengubah posisi pasien setiap 30
menit (2 jam)
Mempertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran
Mengukur tanda-tanda vital