C.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. R DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG RKPD RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Banjarbaru
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Madura/Indonesia
Status Material : Kawin (janda)
Tanggal masuk RS : 29 oktober 2008 jam.16.00 WITA
Ruang rawat : RKPD (ruang Dahlia 2)
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
Tanggal pengkajian : 30 oktober 2008
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sapta Marga RT.10/03 No. 78 Banjarbaru
Hubungan dgn klien : Menantu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Klien datang dengan keluhan kelemahan pada tangan sebelah kanan dan pada
kedua belah kaki.
2. Keluhan saat pengkajian
Keluarga klien mengatakan bahwa tangan kanan dan kedua belah kaki klien
masih tidak bias digerakkan, klien masih merasa pusing, dank lien tida bias
berbicara dengan jelas. Semua aktivitas klien selalu dibantu oleh anak dan
keluarga klien.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 29 oktober 2008, jam 15.00 WITA klien mendadak mengalami
kelemahan pada tangan sebelah kanan dan pada kedua kaki. Kemudian oleh
keluarga klien dibawa ke Rumah Sakit.
Tanggal 30 oktober klien masih tidak bias menggerakkan tangan kanan dan
kedua kakinya, klien juga masih merasa pusing dan tidak bias berbicara dengan
jelas.
4. Riwayat kesehatan masa lalu

Klin dengan riwayat hipertensi, pemeriksaan tekanan darah pernah mencapai

200 mmhg, klien sudah pernah mengalami kelemahan pada tangan sebelah
kanan dan kali ini adalah untukm yang keempat kalinya klien masuk rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Adik klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Keterangan : = laki-laki = meninggal = klg dg riwayat HT

= perempuan = klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
Kualitas : Compos mentis
Kuantitas :
- Respon buka mata : spontan membuka mata (4)
- Respon motorik : mengikuti perintah (6)
- Respon verbal : berorientasi dengan baik (5)
Jumlah : 15
Kesimpulan : klien sadar penuh
TD : 180/100 mmhg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 37C
Frekuensi napas : 24 x/menit
2. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
Bentuk mesosefal, simetris, distribusi rambut merata.
b. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil mengecil terhadap
rangsang cahaya.
c. Hidung
Secret tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bias membedakan bau.
d. Telinga
Simetris, tidak ada lesi, ada sedikit serumen dikanal.
e. Mulut
Gigi sebagian sudah copot, lidah sedikit kotor.
f. Leher
Tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada kaku kuduk.
g. Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Simetris,tidak ada benjolan atau lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi : tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

h. Pemeriksaan jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
j. Lengan dan tungkai
Tidak ada edema, rentang gerak terbatas, tangan sebelah kanan dan kedua kaki
tidak bisa digerakkan tanpa bantuan, infuse terpasang ditangan sebelah kanan.
Kekuatan otot : skala : 2 5
22
Keterangan: kekuatan otot dinilai dengan cara :
Derajat 5 : Kekuatan normal, seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan
tahanan maksimal.
Derajat 4 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat da juga
melawan tahanan ringa dan sedang dari pemeriksa.
Derajat 3 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat, tetapi
tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.
Derajat 2 : otot hanya dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan.
Derajat 1 : kontraksi otot minimal dapat terasa atau teraba pada otot
bersangkutan tanpa mengakibatkan gerakan.
Derajat 0 : tidak ada kontraksi sama sekali.

D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Kegiatan Dirumah Dirumah sakit
1

5. Pola makan :
- frekuensi
- Jenis diit
- Komposisi
- Napsu makan
- Porsi yg dihabiskan
Pola tidur :
- lama tidur siang
- lama tidur malam
Pola personal hygiene :
- mandi
- gosok gigi
- cuci rambut
Pola eliminasi :
a.BAB
-frekuensi
- konsistensi
- warna
b. BAK
- frekuensi
- warna
Pola aktivitas
3 x sehari
Nasi
Lauk pauk + sayur
Baik
Penuh

1-2 jam sehari

6-8 jam sehari

2 x sehari
1 x sehari
2 x seminggu

1 x sehari
Lembek
Kekuningan
3-4 x sehari
Kekuningan
Sebagian aktivitas klien dibantu oleh anak dan keluarga klien
3 x sehari
Bubur RG
Lauk pauk+sayur+buah
Kurang
dari porsi

Tak menentu
5-6 jam sehari

Tidak dilakukan
Hanya berkumur-kumur
Tidak dilakukan

Mulai masuk RS sampai dikaji klien belum ada BAB

Saat dikaji klien sudah menggunakan DC untuk BAK, warna kekuningan.
Semua aktivitas klien dibantu oleh anak dan keluarga klien.
E. DATA PSIKOLOGIS
Keadaan emosi klien terkontrol, respon klien terhadap perawat dan hal lainnya
baik.
F. DATA SOSIAL
Klien berinteraksi dengan baik dengan perawat, keluarga maupun orang lain.
G. DATA SPIRITUAL
Klien dapat menerima keadaan dengan sedikit kecemasan terhadap
kemungkinan kecacatan dan klien berdoa memohon kesembuhan.
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Pemeriksaan kimia klinik :
- gula darah sewaktu
- Ureum

- Creatinin
- Cholesterol total
137 mg/dl
46 mg/dl
1,1 mg/dl
184 mg/dl
70-115 mg/dl
20-35 mg/dl
0,5-0,9 mg/dl
150-250 mg/dl
Pemeriksaan Hematologi :
-HB
- Jumlah leukosit
- LED
-Basofil
- Eosinofil
- Stab/batang
- Segmen
- limfosit
- Monosit
11,2 gr %
7000 /mm
55 mm/jam
0%
1%
2%
49 %
46 %
2%
12,0-16 gr %
5000-10.000 gr %
0-15 mm/jam
0-1 %
1-3 %
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
2.
1.
2.
3.
4.

Program therapy :
Lasix 1 gr (IV)
Piracetam 2 x 3 gr (IV)
Lancholin 2 x 1 gr (IV)
Efotax 2 x 1 gr (IV)

3. Diet yang diberikan : BB RG.

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1

3
DS : keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bias menggerakkan tangan
sebelah kanan dan kedua kakinya.
DO : -Rentang gerak terbatas, tangan kanan dan kedua kaki tidak bias
digerakkan.
- Aktivitas selalu dibantu
- Skala kekuatan otot :
25
22
DS : DO: - klien terlihat selalu dalam keadaan posisi telentang
- ada kelemahan pada tangan sebelah kanan dan kedua kaki.
DS : DO: klien tidak bisa berbicara dengan jelas Adanya hemiparise

Adanya hemiparise

Kerusakan area pembicaraan diotak Intoleran aktivitas

Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit

Gangguan komunikasi / bicara

III. PRIORITAS MASALAH
1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan hemiparise ditandai dengan aktivitas
selalu dibantu oleh keluarga, rentang gerak terbatas, anggota gerak knan tidak
bias digerakkan. Skala kekuatan otot : 2 5
22
2. Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
hemiparise ditandai dengan klien terus telentang ditempat tidur, ada kelemahan
pada tangan kanan dan kedua kaki.
3. Gangguan komunikasi / bicara berhubungan dengan kerusakan area
pembicaraan diotak ditandai dengan klien tidak bisa berbicara dengan jelas.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
1

3 Intoleran aktivitas berhubungan dengan hemiparise ditandai dengan aktivitas

selalu dibantu oleh keluarga, rentang gerak terbatas, anggota gerak knan tidak
bias digerakkan. Skala kekuatan otot : 2 5
22
Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparise
ditandai dengan klien terus telentang ditempat tidur, ada kelemahan pada
tangan kanan dan kedua kaki.

Gangguan komunikasi / bicara berhubungan dengan kerusakan area

pembicaraan diotak ditandai dengan klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
Tujuan : aktivitas dapat terpenuhi.
Kriteria hasil : dapat melakukan aktivitas secara bertahap.

Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil :
a. tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit.
b. Kebersihan kulit terjaga.

Tujuan : gangguan komunikasi dapat berkurang

Kriteria hasil : klien bisa berkomunikasi dengan baik. 1. Kaji kemampuan aktivitas
klien
2. Motivasi klien untuk beraktivitas
3. Latih gerak ROM
4. Kolaborasi untuk fisiotherapy

1.Berikan penjelasan tentang pentingnya menjaga kebersihan kulit.

2.Bantu klien mengubah posisi tidur setiap 2-4 jam.
3.Motivasi klien untuk melakukan aktivitas perawatan diri.
4.Observasi adanya tanda-tanda kerusakan kulit (lesi,kemerahan).
1. lakukan pembicaraan langsung secara pelan-pelan dan jelas.
2. Sediakan semua kebutuhan didekat klien
3. Berikan metode alternative mengekspresikan perasaan melalui
tulisan/gambar/ bahasa isyarat. 1. Tingkat kemampuan aktivitas klien dapat
diketahui.
2. mencegah kelemahan
3. Perbaikan pergerakan otot anggota gerak.

1.Klien dapat mengerti tentang pentingnya kebersihan kulit.

2.mencegah kerusakan integritas kulit.
3.supaya kebersihan kulit selalu terjaga
4.mengetahui dengan segera apabila ada tanda-tanda kerusakan kulit untuk
penanganan lebih dini.
1. Supaya antara klien dengan perawat/keluarga bias berkomunikasi dengan baik
dan tidak terjadi salah pengertian.
2. memudahkan klien dalam pemenuhan kebutuhan
3. memudahkan klien untuk mengkomunikasikan semua kebutuhannya.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
I.
Tanggal / jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
30-10-2008
Jam:10.00

Jam:10.30

Jam 11.00 Intoleran aktivitas berhubungan dengan hemiparise ditandai dengan

aktivitas selalu dibantu oleh keluarga, rentang gerak terbatas, anggota gerak
knan tidak bias digerakkan. Skala kekuatan otot : 2 5

22
Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparise
ditandai dengan klien terus telentang ditempat tidur, ada kelemahan pada
tangan kanan dan kedua kaki.

Gangguan komunikasi / bicara berhubungan dengan kerusakan area

pembicaraan diotak ditandai dengan klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
1. mengkaji tingkat kemampuan aktivitas klien.
2. memotivasi klien untuk beraktivitas.
3. melatih klien tentang gerakan ROM.
4. mengkolaborsika untuk fisiotherapy.

1. memberikan penjelasan tentang pentingnya menjaga kebersihan kulit.

2. membantu klien mengubah posisi tidur setiap 2-4 jam.
3. memotivasi klien untuk melakukan aktivitas perawatan diri.
4. mengobservasi adanya tanda-tanda kerusakan kulit.
1. melakukan pembicaraan langsung kepada klien secara pelan-pelan dan jelas.
2. memberikan metode alternative mengekspresikan perasaan melalui
tulisan/gambar/bahasa isyarat.
3. menyediakan semua kebutuhan didekat klien. S : Keluarga klien menyatakan
bahwa klien tidak bias melakukan aktivitas sendiri.
O : aktivitas dibantu oleh keluarga.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi lnjutkan

S:O : tidak terlihat ada tanda-tanda kerusakan kulit.

A : masalah teratasi
P : Intervensi lanjutkan

S:O : klien masih belum bias berbicara dengan jelas

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi lanjutkan
II.
Tanggal / jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
04-11-2008
Jam:09.00

Jam:09.15

Jam 11.00 Intoleran aktivitas berhubungan dengan hemiparise ditandai dengan

aktivitas selalu dibantu oleh keluarga, rentang gerak terbatas, anggota gerak
knan tidak bias digerakkan. Skala kekuatan otot : 2 5
22
Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparise
ditandai dengan klien terus telentang ditempat tidur, ada kelemahan pada
tangan kanan dan kedua kaki.
Gangguan komunikasi / bicara berhubungan dengan kerusakan area
pembicaraan diotak ditandai dengan klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
1. melatih klien tentang gerakan ROM.
2. mengajarkan dan menganjurkan untuk menggunakan sisi tubuh yang kuat
untuk menyokong sisi yang lemah

1. menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan kulit.

2. membantu klien mengubah posisi tidur setiap 2-4 jam.
3. mengobservasi adanya tanda-tanda kerusakan kulit.

1. melakukan pembicaraan langsung kepada klien secara pelan-pelan dan jelas.

2. memberikan metode alternative mengekspresikan perasaan melalui
tulisan/gambar/bahasa isyarat. S : Keluarga klien menyatakan bahwa klien sudah
bisa melakukan aktivitas yang ringan tanpa bantuan.
O : - aktivitas yang berat masih dibantu oleh keluarga.
- kedua kaki klien sudah bisa digerakkan.
A : masalah teratasi sebagian..
P : intervensi lnjutkan
S:O : tidak terlihat ada tanda-tanda kerusakan kulit.
A : masalah teratasi
P : Intervensi hentikan

S:O : klien masih belum bisa berbicara dengan jelas

A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan

Catatan : klien pulang pada tanggal 04 November 2008 atas permintaan

keluarga