ASUHAN KEPERAWATAN STEVEN JOHNSON

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama
: Tn. X
Umur
: 30
Pekerjaan
: PNS
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri seperti panas terbakar.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami eritema, vesikel, bula dan terjadi purpura, berat badan menurun, sulit
menelan, tidak selera makan, nyeri tenggorokan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
3. Pengkajian pola fungsional
1) Pola nafas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
Saat dikaji
: Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
pernafasan.
2) Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7
gelas.
Saat dikaji
: Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan
yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan
minum air teh.
3) Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau
khas fese. BAK 4 7 kali sehari dengan warna
kuning keruh seperti teh.
4) Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
jarang tidur siang.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
juga siang tidak bisa tidur.
5) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
bantuan orang lain.

Saat dikaji

: Pasien tidak dapat bergerak bebas karena badanya

nyeri. Aktivitas sehari hari seperti mandi, makan,
BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
6) Personal higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji
: Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
hari.
7) Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien memilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji
: Pasien berpakaian dengan dibantu oleh keluarga.
8) Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat.
Saat dikaji
: Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut , suhu 36,4oC
9) Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman.
Saat dikaji
: Pasien merasa tidaknyaman karena badannya terasa
nyeri seperti terbakar.
10) Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan
bahaasa jawa dan Indonesia.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
sembuh.
11) Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji
: Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
12) Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
menjalankan sholat 5 waktu.
Saat dikaji
: Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
13) Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau
keluarga.
Saat dikaji
: Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincangbincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14) Belajar
Sebelum sakit : Pasien mngatakan tidak mengetahui tantang penyakit
sekarang.
Saat dikaji
: Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawat.

4.

1)
2)
3)
4)
5)

1)

2)

3)
4)
Inspeksi
5)
6)
7)

8)

9)

5.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Keadaan umum
: compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Suhu
: 370C
Respirasi
: 25 x/menit
Head to toe
Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit
: merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut
: tidak rontok
Warna rambut
: hitam
Kebersihan rambut : bersih
Warna kulit sawo matang, terdapat eritema.
Kepala
Inspeksi
: Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
Mata
Inspeksi
: Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
Telinga
: Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak
ada benjolan.
Hidung
Inspeksi
: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada benjolan.
Mulut
Inspeksi
: Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih,
mukosa lembab.
Leher
Inspeksi
: Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan
di leher.
Palpasi
: ada nyeri telan.
Paru
Inspeksi
: simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: getaran lokal femitus sama antara kanan dan
kiri
Auskultasi
: normal
Perkusi
: resonan
Abdomen
Inspeksi
: perut datar simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: tidak ada nyeri
Perkusi
: resonan
Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium:
Tidak ada pemeriksaan labor (selain biopsi) yang dapat membantu dokter dalam menegakkan
diagnosa.
b) Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang normal atau
leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih dapat mengindikasikan
kemungkinan infeksi bakterial berat.
c) Determine renal function and evaluate urine for blood.
d) Pemeriksaan elektrolit
e) Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.
f) Pemeriksaan bronchoscopy, esophagogastro duodenoscopy (EGD), dan kolonoskopi dapat
dilakukan.
g) Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis
h) Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosa.
B. Analisa data
No.
Tgl/ja
Data fokus
Etiologi
Problem
m
1.
Ds:
Inflamasi
Gangguan
Pasien mengatakan nyeri
dermal dan
integritas kulit
seperti panas terbakar
epidermal
Do:
Kulit terlihat kemerahan
Eritema
Terdapat bula dan terjadi
pupura
2.
Ds:
Kesulitan
Gangguan
Pasien mengatakan kesulitan
menelan
nutrisi kurang
saat menelan
dari kebutuhan
Pasien mengatakan tidak selera
tubuh
makan
Pasien mengatakan nyeri saat
menelan
Do:
Berat badan menurun
Pasien terlihat pucat dan lemah
3.
Ds:
Inflamasi pada Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
kulit
P: nyeri saat bergerak
Q: seperti terbakar
R: dikulit
S: 7
T: saat bergerak
Do:
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien tampak merengek
C. Diagnose keperawatan

1) Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan epidermal.
2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan.
3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit.
D. Intervensi keperawatan
No.
Diagnosa
1.
Gangguan
integritas kulit
yang berhubungan
dengan inflamasi
dermal dan
epidermal

Tujuan
Diharapkan inflamasi
dermal dan epidermal
berkurang
kriteria hasil :
Menunjukkan kulit dan
jaringan kulit yang utuh

Intervensi
Observasi kulit setiap hari
catat turgor sirkulasi dan
sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi.
Inspeksi kulit pasien
setiap pergantian tugas
jaga,dokumentasi kondisi
kulit dan laporkan setiap
perubahan keadaan.
Lakukan perawatan luka
pada kulit agar infeksi
tidak meluas dan untuk
mempercepat
proses
penyembuhan.
Ubah
posisi
pasien
minimal 2 jam dan ikuti
jadwal pengubahan posisi
yang dipasang disamping
tempat
tidur
Pantau
pengubahan posisi.

2.

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kesulitan
menelan

Setelah

Kolaborasi dengan tim

medis
dilakukan Kaji kebiasaan makanan

pemenuhan nutrisi selama yang disukai/tidak

3x24 jam dengan kriteria disukai.
hasil :

Berikan makanan dalam

Menunjukkan berat badan porsi sedikit tapi sering.

stabil.

Hidangkan makanan
dalam keadaan hangat.

Peningkatan berat badan

Kolaborasi dengan ahli

gizi.
3.

Nyeri akut
berhubungan
dengan inflamasi
pada kulit

Setelah

dilakukan Kaji

keluhan

perawatan pemenuhan rasa perhatikan

nyeri,

lokasi

dan

nyaman selama 3x24 jam intensitasnya.

dengan kriteria hasil :

Berikan

Klien melaporkan nyeri kenyamanan

berkurang.
Menunjukkan

tindakan
dasar

ex:

pijatan pada area yang

ekspresi sakit.

wajah rileks.

Pantau TTV.

Postur tubuh rileks.

Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

E. Implementasi keperawatan
No.
Tgl/ja
Diagnosa
m
1.
Gangguan
integritas kulit
yang
berhubungan
dengan inflamasi
dermal dan
epidermal

Implementasi
Mengobservasi kulit setiap hari catat turgor
sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya
yang terjadi.
Menginspeksi kulit pasien setiap pergantian
tugas jaga,dokumentasi kondisi kulit dan
laporkan setiap perubahan keadaan.
Melakukan perawatan luka pada kulit agar
infeksi tidak meluas dan untuk mempercepat
proses penyembuhan.
Mengubah posisi pasien minimal 2 jam dan
ikuti jadwal pengubahan posisi yang dipasang
disamping tempat tidur Pantau pengubahan
posisi.

2.

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kesulitan
menelan

Mengkolaborasi dengan tim medis.

Mengkaji kebiasaan makanan yang
disukai/tidak disukai.
Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi
sering.

Menghidangkan makanan dalam keadaan

hangat.
3.

Nyeri akut
berhubungan
dengan inflamasi
pada kulit

Mengkolaborasi dengan ahli gizi.

Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan
intensitasnya.
Memberikan tindakan kenyamanan dasar ex:
pijatan pada area yang sakit.
Memantau TTV.
Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai
indikasi.

F. Evaluasi
No.
1.

2.

3.

Tgl/ja
m

SOAP
S: pasien mengatakan tidak merasa nyeri seperti terbakar.
O: Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.
S: pasien mengatakan sudah tidak mengalami kesusahan menelan.
O: berat badan pasien dalam rentang normal.
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.
S: pasien tidak merasa nyeri lagi
O: pasien terlihat rileks
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.