You are on page 1of 2

Denpasar, 07 desember 2009

Nomor : 012/PKIII/STIKOM/WDS/XI/2009
Lamp : Hal
: Permohonan Perpanjangan Visa Ke IV
Kepada yth.
Kepala Kantor Imigrasi Provinsi Bali
Jl. DI Panjaitan
Di
Denpasar
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Lembaga
Alamat

:
:
:

Ida Bagus Suradarma, SE, M.Si


:
Pembantu Ketua III
STMIK STIKOM Bali
Jl. Teuku Umar No 222 Denpasar Bali

Sebagai Sponsor penjamin, dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Visa Ke IV


karena sedang Mengikuti program pendidikan perkuliahan Program Manajemen Informatika(D3)
di STIKOM Bali. Adapun data mahasiswa tersebut adalah :
Nama
Kewarganegaraan
No. Pasport
Pekerjaan
Universitas / Sekolah Tinggi
Jurusan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Erlicia Jorge Jeronimo Dias Marcal


Timor Leste
C0040142
Mahasiswa
STMIK STIKOM Bali
Manajemen Informatika(D3)
Jl. Pulau Riau No.1

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan keadaan yang sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun sebagai salah satu persyaratan,atas perhatian dan kerjasama
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pembantu Ketua III
STMIK STIKOM Bali

Ida Bagus Suradarma, SE, M.Si